Ictericia en el RNBr. Jensen Marcel Castillo Lechado

Metabolismo de BilirrubinaPrimeras etapas del catabolismo de la Hg.

• La vida eritrocitaria en el RN es de 70 días aproximadamente.

• La primer etapa del catabolismo de la Hb se da por oxidación de un puente de metileno del anillo porfirina; el producto primario de la apertura del anillo: verdoglobina.

• A continuación el tetrapirrol queda libre como biliverdina y la globina es degradada por las proteasas celulares.

• Luego se reduce el puente de metileno central de la biliverdina que da lugar a bilirrubina.

Metabolismo hepático de la bilirrubina libre

• Las células reticuloendoteliales del hígado convierten la bilirrubina libre en monoglucurónido y diglucurónido de bilirrubina, siendo este último predominante. Los neonatos excretan mas MGB que los adultos.

• La reacción enzimática en virtud de la cual la bilirrubina libre se convierte en diglucurónido, más soluble, se conoce como desintoxicación o conjugación.

Etapas tardías del metabolismo de la Bilirrubina• Los M.O. intestinales convierten la mayor parte de

la bilirrubina de la bilis en urobilinógeno. Parte de éste es reabsorbido hacia la circulación portal. El resto que no es reabsorbido los M.O. lo convierten en estercobilina.

• La producción de Bilirrubina en el Neonato es de 6-8 mg/kg/día.

• El 80-90% de la bilirrubina proviene de la degradación de la Hb (destrucción de eritrocitos viejos o hemólisis) y el resto de las hemoproteínas (citocromos, mioglobinas) y eritropoyesis inefectiva Hay dos tipos de hiperbilirrubinemia según predomine la fracción: Directa o Indirecta.

Ictericia en el Recién Nacido• Hiperbilirrubinemia: Resulta por desbalance entre

la producción, conjugación y eliminación de la bilirrubina.

• Criterios de hiperbilirrubinemia

Incidencia

• Es uno de los síndromes neonatales más comunes, se presenta en 60-70% de recién nacidos a término y en el 80-85% de los pretérminos.

• 66% son por incompatibilidad de grupo ABO y 23% por incompatibilidad Rh.

• En Latinoamérica la incompatibilidad de grupo ABO es la más frecuente y de menor gravedad.

• En Nicaragua 83-86% es por incompatibilidad ABO y 7-14% por Rh y ambos tipos de incompatibilidades se presentan en el 4% del total de nacimiento.

Hiperbilirrubinemia de predominio indirecta

• Etiología

A. Factores de riesgo asociados con ictericia:

• Inmadurez del metabolismo de la bilirrubina.• Policitemia.• Hemólisis (isoinmunización Rh, ABO, esferocitosis hereditaria,

déficit de Glucosa 6 FDH) .• Prematurez• Inadecuada lactancia materna (deshidratación, ayuno).• Aumento de circulación enterohepática.• Trastornos metabólicos (hipotiroidismo, hipopituitarismo)• Ictericia familiar no hemolítica.• Hiperbilirrubinemia mixta (Galactosemia, Tirosinosis).

B. Factores de riesgo que aumentan la bilirrubina:

• Acidosis (pH <7.25),• Hipoalbuminemia <5g/100ml,• Asfixia,• Hipoglucemia,• Hipotermia (<35ºC),• Ayuno prolongado,• Drogas (oxitocina, diazepan)• Hemólisis.• Insuficiencia Respiratoria.

Manifestaciones ClínicasA. Los recién nacidos se impregnan de forma descendente y

clínicamente se puede aproximar.

B. Ictericia de aparición en las primeras 24 horas de vida (enfermedad hemolítica), en la primera semana (inmadurez metabólica, infecciones, hemorragia oculta), en la segunda semana (hepatitis neonatal, obsrucción de vías biliares).

C. Si hay palidez y/o hepatoesplenomegalia pensar en posible enfermedad hemolítica o infección.

D. Alteraciones neurológicas sospechar Kernicterus o infección del sistema nervioso central.

Exámenes• En la madre: Tipo y Rh, Coombs indirecto.• En el cordón: Tipo y Rh, Coombs directo,

bilirrubinas.• RN: Bilirrubinas, extendido periférico,

reticulocitos, Hb y HTO.

• Del 5°-.10° día de vida la bilirrubina desciende a 3mg/dl y persiste hasta el final de la segunda semana, en RNPr puede persistir por un mes o más.

Complicaciones• Kernicterus: Se produce cuando la bilirrubina indirecta libre

aumentada penetra la barrera hematoencefálica y se impregna en el Sistema Nervioso Central (Encefalopatía Hiperbilirrubinémica).

• Fases Clínicas de la Encefalopatía Hiperbilirrubinémica:

• Fase I: pobre succión, hipotonía, letargo, vómitos, llanto agudo.

• Fase II: 1-7 días, aumento del tono, espasticidad, opistótono, fiebre, convulsiones.

• Fase III: >7 días, hipotonía, sordera neurosensorial, encéfalopatía crónica, retardo mental, alteraciones del III par, mirada fija hacia arriba, PCI atetósica, muerte.

Tratamiento• Hiperbilirrubinemia en RN de término sanos

(niveles de bilirrubina total mg/dL):

• La fototerapia debe producir una disminución de 1-2 mg/dL de BT en primeras 4-6 horas.

• Indicaciones de exanguinotransufusión en RNPr por grupos de peso en gramos.

• Hiperbilirrubinemia en RNPr (Criterios terapéuticos) (Bilirrubina total mg/dl)

Efectos secundarios de fototerapia

• Daño retiniano• Alteraciones de peristalsis• Pérdidas insensibles aumentadas (10-40% más en

prematuros)• Aumento de la excreción fecal de sodio, nitrógeno y potasio• Pérdida de peso• Trombocitopenia• Disminución de riboflavina en sangre• Rash eritematoso• Niño bronceado• Apnea en neonatos de muy bajo peso• Hemoconcentración• Daño de ADN intracelular• Anormalidades en la producción de gonadotropinas• Priapismo• Hipocalcemia.

Cuidados de fototerapia• La distancia entre la fuente de luz y el paciente

debe ser de 50cm.• Cubrir ojos• Cambiar al paciente de posición cada 2 horas.• No usar cuando la bilirrubina directa sea mayor de

4mg/dl.• Incrementar de 20-30cc/k/día a los requerimientos

hídricos.

Exanguinotransfusión• Selección de la sangre: de preferencia menor de 72

horas de extraída.

• Usar sangre reconstituida en incompatibilidad de grupo inmediatamente que se recibe.

• Si la incompatibilidad es por Rh materno (-) y el neonato es Rh (+) escoger sangre total con Rh de la madre y del mismo grupo del RN.

• Si la incompatibilidad es de grupo sanguíneo (madre es del grupo O y el RN es grupo A,B, AB) se escoge: paquete globular, grupo y Rh de la madre, suspendido en plasma, tipo (Grupo Rh) del RN.

Exanguinotransfusión• Si existen ambas incompatibilidades: Madre

O (-) y el neonato es A,B,AB pero Rh (+) escoger paquete O Rh (-) suspendido en plasma Grupo Rh del RN o sangre entera O (Rh negativo) baja en hemolisina para realizar la exanguinotransfusión.

• La sangre reconstituida está preparada con paquete globular del grupo y Rh escogido suspendido este paquete en plasma del tipo (grupo y Rh) del neonato

Hiperbilirrubinemia de predominio directa

• Cuando la bilirrubina directa es>2mg/dl o del 10-20% de la bilirrubina total. Se produce por incapacidad de eliminar la bilirrubina conjugada o directa, puede involucrar al hígado, sistema biliar o intestino delgado.

• Etiología• Hepatitis• Viral: B,C , hepatitis de células gigantes, rubéola,

citomegalovirus, herpes, coxsakie, ECHO, Epstein-Barr.• Bacterianas: Treponema pallidum, Escherichia coli,

estreptococo del grupo B, listeria y otros agentes que den septicemia.

• Otros: toxoplasma gondii, tuberculosis.

• Obstrucción biliar: Atresia biliar, quiste del colédoco, hepatoma, páncreas anular, quiste hepático, quiste pancréatico, ileo meconial, alimentación parenteral, síndrome de bilis espesa, síndrome de Alagille.

• Alteraciones genéticas y errores congénitos del metabolismo:

• Síndrome de Dubin-Johnson, Síndrome de Rotor, Déficit de alfa -1 antitripsina, Galactosemia, Fructosemia, Tirosinemia, Nieman-Pick, Hipotiroidismo congénito, Síndrome de Gaucher, Glicogenósis tipo IV, Síndrome Cerebro Hepatorrenal, Porfiria eRitropoyética Congénita.

Clínica• La ictericia aparece después del 5to al 7mo día de

vida.• Coluria.• Heces pálidas (la persistencia de heces acólicas

es característica de atresia biliar o del quiste del colédoco).

• Hepatoesplenomegalia.

Exámenes• BHC y recuento de plaquetas, reticulocitos.• Bilirrubinas total y fraccionadas.• Transaminasas y fosfatasa alkalina.• Electroforesis de proteínas.• Alfa-1 antitripsina.• VDRL, anticuerpos para toxoplasma, citomegalovirus, Ags

HB.• Pruebas metabólicas en orina.• Cloruros en sudor.• Radiografía de cráneo AP y lateral y huesos largos.• Fondo de ojo.• Ultrasonido de hígado y vías biliares.• Biopsia de hígado.

Tratamiento• Depende de la etiología.• Restricción dietética en las enfermedades

metabólicas.• Tratamiento de las enfermedades infecciosas si

son tratables.• Cirugías, laparotomía con biopsia.

• Si está con alimentación parenteral control de triglicéridos si están >150mg/dL en recién nacido de término o >100mg/dL en recién nacido pre-término y reducir el aporte de los mismos

GRACIAS