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IAMCEST

Dr Ivan De Paz

Clase de Internos

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SINDROME CORONARIO AGUDO

Constelacion de sintomas clinicos compatibles con isquemia miocardica aguda

• IAMCEST- 1/3 • IAMSEST • ANGINA INESTABLE 2/3

Total

Parcial

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IAMCEST

• Ocurre cuando el flujo sanguineo hacia el miocardio es incapaz de satisfacer las demandas celulares, resultando en muerte celular (oclusion de las arterias coronarias)

• Un cuarto de pacientes que tienen IAM moriran a causa de este, la mitad de ellos dentro de la primera hora del inicio de los sintomas

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EPIDEMIOLOGIA

• Afecta a ♂ de mediana-avanzada edad• La incidencia en mujeres aumenta despues

de la menopausia• La edad promedio de una persona, teniendo

un primer IAM es de 65 ♂ y 70 ♀• 90% de pacientes con CHD tienen por lo

menos un factor de riesgo mayor– Tabaquismo - Dislipidemia– Htn - Diabetes– Obesidad - Hx familiar

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ETIOLOGIA

• CAD• Espasmo • Trauma• Diseccion aortica• Endocarditis• Embolo de valvula

protesica• Envenenamiento

por monoxido de carbono

• Cocaina• Arteritis• SLE• RA• Mixoma• Policitemia vera• Trombocitosis• anemia

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ANATOMIA DE LAS CORONARIAS

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ANATOMIA DE LAS CORONARIAS

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FORMACION DE LA PLACADieta rica en grasas saturadas y colesterol

?

Estria grasa

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RUPTURA DE LA PLACA

TROMBOSIS COMPLICANDO RUPTURA

2/31/3

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UA/NSTEMI:Partially-occlusive thrombus

(primarily platelets)

Intra-plaque thrombus (platelet-dominated)

Plaque core

STEMI:Occlusive thrombus (platelets,

red blood cells, and fibrin)

Intra-plaque thrombus

(platelet-dominated)

Plaque core

SUDDEN DEATH

UA = Unstable AnginaNSTEMI = Non-ST-segment Elevation Myocardial InfarctionSTEMI = ST-segment Elevation Myocardial Infarction

Structure of Thrombus Following Plaque Disruption

White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.

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Plaque rupture

Platelet adhesion

Platelet activation

Partially occlusive arterial thrombosis & unstable angina

Microembolization & non-ST-segment elevation MI

Totally occlusive arterial thrombosis & ST-segment elevation MI

White HD. Am J Cardiol 1997;80 (4A):2B-10B.

Pathogenesis of Acute Coronary Syndromes

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MANIFESTACIONES CLINICAS

• Ritmo circadiano• Molestia precordial similar a la angina clasica

pero que acontece con el reposo o con actividad menor a la usual

• Nauseas y vómitos• Debilidad profunda• Mareos, Diaforesis• Sensacion de muerte inminente• Presentaciones atipicas

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EXAMEN FISICO

• Ansioso • Signo de levine• Diaforesis y palidez de la piel• Sensacion de ahogo• Látidos ventriculares prematuros• Cambios en presion arterial• Fiebre• Ruidos cardiacos• Soplos y roces pericardicos

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CLASIFICACION

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Therapeutic goal: rapidly break apart fibrin mesh to quickly restore blood flow

ST-segment elevation MI Non-ST Elevation ACS* Non-ST Elevation MI

+ Troponinor + CK-MB

Consider fibrinolytic therapy, if indicated, or primary percutaneous coronary

intervention (PCI)

Therapeutic goal: prevent progression to complete occlusion of coronary artery and

resultant MI or death

Consider GP IIb-IIIa inhibitor + aspirin + heparin before early diagnostic catheterization

&/or

Braunwald E, et al. 2002. http://www.acc.org/clinical/guidelines/unstable/unstable.pdf.

Diagnostic Algorithm for Acute Coronary Syndrome Management

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ELECTROCARDIOGRAMA

Cara inferior: Coronaria derechaCara lateral: Circunfleja izquierdaCara anteroseptal: Descendente anteriorCara posterior: Circunfleja izquierda, coronaria derecha

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La isquemia aguda produce una corriente de lesión. Cuando predomina la isquemia subendocárdica (A) el vector ST resultante se dirige hacia la cara interna del ventrículo afectado y la cavidad ventricular. Por eso, las derivaciones situadas por encima registran una depresión de ST. Cuando la isquemia afecta a la capa ventricular externa (B) (lesión transmural o epicárdica), el vector ST se dirige hacia fuera. Las derivaciones situadas por encima registran una elevación de ST.

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ELECTROCARDIOGRAMA

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ELECTROCARDIOGRAMA

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ELECTROCARDIOGRAMA

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ELECTROCARDIOGRAMA

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ELECTROCARDIOGRAMA

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ELECTROCARDIOGRAMA

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ELECTROCARDIOGRAMA

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DIAGNOSTICO

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SCORE TIMI STEMI

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Intervencion percutanea coronaria

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Angiograma coronario Pre-Stent

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Angiograma coronario Post-stent

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Estreptoquinasa: si se administra en las primeras 2 hrs la mortalidad es de 5.5%, 2-4 hrs 6.5%, 4-6 hrs 9.6%, despues de 6 hrs 9%. Las hemorragias no fatales aparecen en el 7% y las fatales en el 0.5%.

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TROMBOLISIS EXITOSA

• Lavado enzimático • Arritmias de reperfusion (bigeminismo,

trigeminismo, TV no sostenida, bloqueo av transitorio)

• Descenso del ST mayor del 50% en los primeros 90 min del inicio de trombolisis (mas importante)

• Alivio del dolor

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TX ADJUNTO

• Oxigeno- durante 2-3 primeras hrs• Morfina• Nitroglicerina• Asa• Clopidogrel/prasugrel • Estatinas• Heparina no fraccionada vs LMWH• Inhibidores de Gp IIb/IIIa• Beta bloqueadores• Ieca

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PREVENCION

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ID Y ENSEÑAD A TODOS

GRACIAS POR LA ATENCION