Intervencion de enfermeria aplicando nanda nic/noc

INTERVENCION DE ENFERMERIA APLICANDO NANDA NIC/NOC EN

EL SINDROME CORONARIO AGUDO (SICA).

Lic. Luis Enrique Meza Alvarez.

Enfermero Intensivista UCI – HNDAC.

SINDROME CORONARIO AGUDO (SICA).

• El Síndrome Coronario agudo es un término operacional referido a una variedad de síntomas clínicos compatibles con isquemia miocárdica con un sustrato fisiopatológico común: La ruptura de placas ateromatosas vulnerables o de alto riesgo.

• Infarto Agudo de Miocardio (con Segmento ST elevado o deprimido).

• IMA (con Onda Q o sin Onda Q).• Angina Inestable.

INFARTO MIOCARDIO AGUDO (IMA):

• El (IMA) es el término empleado para descubrir la necrosis miocárdica irreversible (Muerte celular) que tiene a consecuencia de la disminución brusca o la interrupción total del flujo sanguíneo coronario a un área específica del miocardio.

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FISIOPATOLOGIA (IMA): • Los tres mecanismos

primarios responsables de la reducción aguda del aporte de oxígeno al miocardio son:

• Trombosis Arterial Coronaria.

• La Fisura o Hemorragia de placa.

• El Espasmo Arterial Coronario.

SINTOMAS:

• Dolor torácico o epigástrico severo de origen no cardiaco con características de isquémico cardiaco;– Compresión central/subesternal.– Sensación de presión u opresión,

calambre, quemazón, sensación de angustia.

– Indigestión inexplicada, eructos, dolor epigástrico.

– Dolor irradiado a cuello, hombro, espalda o uno o ambos brazos.

• Disnea asociada.• Nauseas o vómitos asociados.• Diaforesis asociada.

SINTOMAS:

Consideraciones especiales:• Las mujeres presentan cuadros atípicos

más frecuentemente que los hombres.• Los pacientes diabéticos pueden

presentarse con cuadros atípicos por disfunción autonómica.

• Pacientes ancianos pueden tener síntomas atípicos tales como debilidad, síncope, stroke o trastorno de conciencia.

CRITERIOS DE DIAGNOSTICO:

• Se realiza fundamental por dos de tres de los criterios siguientes:

1. CRITERIO CLÍNICO:• Dolor Pre cordial.

2. CRITERIO ELECTROCARDIOGRAFICO:

CRITERIO ELECTROCARDIOGRAFICO.

INFARTO O NECROSIS (Zona de Infarto). Presencia de Onda Q Patológica.

LESION: (Zona de Lesión). Elevación del Segmento ST.

ISQUEMIA: (Zona de Isquemia). Presencia de onda T invertida.

3. CRITERIO ENZIMATICO:

PRESENCIA DE ENZIMAS CARDIACAS:

• TROPONINA T: Alta especificidad para Injuria Cardiaca . Pico 3horas VN: 0,2 ng/ml. •CPK MB: Pico 6 – 8 horas. VN: < 25 u/l.

TRATAMIENTO:

Tratamiento Farmacológico:

• TRATAMIENTO FIBRINOLITICO (Trombólisis):

• CATETERISMO CARDIACO:

• CIRUGIA CARDIACA (BYPASS).

• INTERVENCION DE ENFERMERIA APLICANDO NANDA NIC/NOC EN EL SINDROME CORONARIO AGUDO (SICA).

DX. ENFERMERIA RESULTADO ESPERRADO (NOC)

COD.00132Dolor Agudo R/C la transmisión y percepción de impulsos cutáneos, viscerales, musculares o isquémicos secundarios a la isquemia miocárdicaEvidenciado por: -Fascie de dolor .-Escala 8/10. -FR=24 por minuto. -Ansiedad .-PA (Hipotensión o Hipertensión).-FC incrementada.

Dominio 4: Conocimiento y Conducta de Salud.Clase Q. Conducta de la Salud.Código 01605Control del Dolor.

Definición: Acciones personales para controlar el dolor.

INTERVENCION DE ENFERMERIA (NIC).

INTERVENCIONES. ACTIVIDADES

Asistencia en la analgesia controlada por el paciente2400 Manejo de la medicación2380

Manejo del dolor1400

Manejo de la medicación.2380 Manejo del dolor.1400

-Valoración exhaustiva del dolor.-Observar clases no verbales de molestias especialmente en los que no pueden expresarse verbalmente.-Asegurarse que el paciente reciba los analgésicos correspondientes-Observar efectos de la medicación-Determinar el impacto e la experiencia del paciente en la calidad de vida-Utilizar método de valoración adecuado que permita el seguimiento de los cambios en el dolor.-Proporcionar información acerca de causas de dolor, tiempo de duración, etc. – Control de Fx. ambientales.-Utilizar enfoque multidisciplinario en el manejo del dolor-Administración de analgésicos-Administración de Medicación EV-Manejo de la sedación.-Medidas de confort.

INDICADORES DE EVALUACION (NOC).

Control de dolor. Cod.1605Indicadores:160504 Utiliza medidas de alivio no analgésicas.160511 Refiere dolor controlado.160509 Reconoce síntomas asociados al dolor.160507 Reconoce el comienzo del dolor.160501 Reconoce factores causales.160513 Refiere cambios en los síntomas o en localización del dolor.EscalaNunca demostrado a Siempre demostrado.

SIEMPRE DEMOSTRADO.

SUSTANCIALMENTE DEMOSTRADO

MODERADAMENTE DEMOSTRADO

LEVEMENTE DEMOSTRADO

NUNCA DEMOSTRADO

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Nivel de comodidad . Cod.2100Indicadores:210008 Control de dolor.210007 Nivel de independencia.210005 Relaciones sociales.210004 Entorno físico.210003 Bienestar Psicológico.210002 Control del síntoma.

EscalaNo satisfecho - Del todo satisfecho.

DEL TODO SATISFECHO

SUSTANCIALMENTE

SATISFECHO

MODERADAMENTE

SATISFECHO

LEVEMENTE SATISFECHO

NO SATISFECHO

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Cod.0024Perfusión tisular cardiopulmonar inefectiva R/C obstrucción de la arteria coronariaEvidenciado por: - Valor de Troponina > 0.02 ng/ml .- CPK elevado > de 25 U/ml - Diuresis menor a 30cc/hora. -Taquipnea. - Alteración del estado de conciencia. - Llenado capilar mayor a 2”. - Evidencia de arritmias.

Dominio 2: Salud Fisiológica.Clase E. Cardiopulmonar.Código 0405.Perfusión Tisular: Cardiaca.

Definición: Magnitud a la que la sangre fluye a través de la vasculatura coronaria y mantiene la función cardiaca.



Cuidados Cardiacos Agudos 4044.

Manejo de la disritmia 4090.

Manejo de Shock Cardiaco 4258.

Regulación Hemodinámica 4150.Cuidados Cardiacos Agudos 4044

Regulación Hemodinámica 4150

- Control y valoración de constantes vitales.- Documentación en registros de enfermería de los hallazgos del paciente.- Administración de medicación(*)- Control de hemorragias- Cuidados circulatorios.y uso de dispositivos de ayuda mecánica o invasiva.- Cuidados de Catéteres invasivos(*).- Mediciones de constantes .hemodinámicas e interpretación.- Documentación en registros de monitoreo.-Documentar cambios en la terapéutica y efectivizar su cumplimiento.- Manejo de hipovolemia.- Administración de medicación endovenosa (*).- Control y valoración de constantes vitales.- Documentación de la valoración del paciente.- Toma de muestras de sangre para calculo de parámetros hemodinámicos y oxigenatorios.- Administración de drogas inotrópicas(*).- Monitoreo de funciones vitales. - Asistencia en la colocación de CVC, línea arterial y Swan Ganz.



Cuidados Cardiacos4044Manejo del Shock Cardiaco4254Regulación Hemodinámica4150

Monitorización de signos vitales6680Regulación Hemodinámica4150

- Administración de oxigeno complementario. - Administración de vasodilatadores e inotrópicos

- Verificar la extracción de muestra para Exámenes de laboratorio: G - U - C, E+, enzimas

cardiacas. - Transporte de paciente a exámenes diagnósticos con monitoreo.- Toma de EKG e interpretación de hallazgos.- Monitorear constantes hemodinámicas en monitoreo invasivo o mínimamente invasivo.- Administración de fluidos.- Administración de drogas inotrópicas(*).- Controlar signos vitales.- Cuidados circulatorios.y uso de dispositivos de ayuda mecánica o invasiva.- Monitorear constantes hemodinámicas en monitoreo invasivo o mínimamente invasivo- Administración de fluidos.- Administración de drogas inotrópicas(*).


Perfusión Tisular Cardiaca Cod.0405.Indicadores040515 Frec. Cardiaca apical040516 Frecuencia del pulso radial040517 Presión sanguínea sistólica040518 Presión sanguínea diastólica0405511Angiografia coronaria.040510 Enzimas cardiacas040509 Hallazgos en EKG040503 Indice Cardiaco040502 Presión Enclavada Pulmonar040501 Fracción EyecciónEscala: Gravemente comprometido a no comprometido

GRAVEMENTE COMPROMETIDO

SUSTANCIALMENTE COMPROMETIDO

MODERADAMENTE COMPROMETIDO

LEVEMENTE COMPROMETIDO

NO COMPROMETIDO

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Perfusión Tisular Cardiaca Cod.0405.Indicadores:040506 Nauseas040505 Diaforesis profusa040504Angina040507 Vómitos

Escala: Grave a ninguno.

GRAVE SUSTANCIALMENTE GRAVE

MODERADAMENTE GRAVE

LEVEMENTE GRAVE

NINGUNO

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Efectividad de la bomba cardiaca. Código 0400.Indicadores:040012 Angina.040013 Edema Periférico.040014 Edema Pulmonar.040015 Diaforesis profusa.040010 Arritmia.040009 Ingurgitación Venas del cuello.

Escala Grave a Ninguno.


MODERADAMENTE GRAVE

LEVEMENTE GRAVE

NINGUNO

5 4 3 2 1


Efectividad de la bomba cardiaca. Código 0400.Indicadores:040020 Gasto Urinario.040008 Coloración de la piel.040019 Presión sanguínea diastólica.040003 Indice Cardiaco.040004 Fracción de eyección.040005 Intolerancia a la actividad.040006 Pulsos periféricos.040022 Equilibrio entre la ingesta y excreción en 24hrs.040012 Frecuencia Cardiaca.EscalaGravemente comprometido a No comprometido.





NO COMPROMETIDO

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Estado Circulatorio COD.0401Indicadores:040106 Presión Pulmonar Enclavada040105 Presión Venosa central.040101 Presión Arterial Media.040101 Presión arterial Sistólica.040127 Veloc.del pulso braquial derecho.040137 Sat.de 02.EscalaGravemente comprometido a No comprometido.





NO COMPROMETIDO

5 4 3 2 1


Estado Circulatorio COD.0401040120 Edema Periférico.040119 Injurg.venosa del Cuello.EscalaGrave a Ninguno


MODERADAMENTE GRAVE

LEVEMENTE GRAVE

NINGUNO

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Signos vitales Cod.0802Indicadores080204 Frecuencia Respiratoria080205 Presión Arterial sistólica080206 Presión Arterial Diastólica080209 Presión del pulso080208 Frecuencia Cardiaca apicalEscala

De Desviación Grave a -Sin desviación

DE DESVIACION GRAVE

SUSTANCIALMENTE DE

DESVIACION GRAVE

MODERADAMENTE DE

DESVIACION GRAVE

LEMEMENTE DE DESVIACION

GRAVE

SIN DESVIACION

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Codigo:00029Disminución del gasto Cardiaco R/C exceso de precarga y postcarga, secundario a la alteración de la contractilidad ventricular.

Dominio 2: Salud Fisiológica.Clase E. Cardiopulmonar.Código 0400.Efectividad de la Bomba Cardiaca.

Definición: Cantidad de sangre expulsada del ventrículo izquierdo por minuto para mantener la presión de perfusión sistémica.



Cuidados CardiacosCod.4040. Cuidados Cardiacos AgudosCod.4044.

Manejo del Shock cardiacoCod.4254. Regulación HemodinámicaCod.4150.

- Control y valoración hemodinámica.- Control y valoración de función pulmonar: Auscultación y Gasometría. - Balance Hídrico c/ 6 horas.- Mantener K+ 4 mEq/lt.- Preparación para CVC e instalación de SG o monitoreo mínimamente invasivo.- Dieta hiposódica y suplemento de K+.- Monitoreo FC (mantener de 50 a 60 x’).- Monitoreo Síntomas: broncoespasmo, lipotimia..- Monitoreo PAS ( 90 mm Hg).- Monitoreo síntomas: cefalea.- Interpretación de datos de laboratorio.- Manejo de la volemia.- Monitorización de líquidos y balance hídrico -Uso de bombas de infusión en EV- Adm. De terapia EV.- Cuidados de catéter venoso y arterial.- Monitorear constantes hemodinámicas en monitoreo invasivo o mínimamente invasivo.- Administración de fluidos.- Administración de drogas. inotrópicas(*).



Regulación HemodinámicaCod.4150. Cuidados Cardiacos Agudos4044.

- Manejo de electrolitos- Manejo de fluidos Ev.- Manejo del dolor.- Oxigenoterapia.- Monitorización de líquidos.- Valoración en identificación de arritmias.- Monitorización de funciones vitales.- Evaluar físicamente al paciente.- Valorar sat. De 02.- Movilización limitada del paciente.- Orientación al paciente sobre la limitación en sus actividades.(eliminación)- Instalar dieta asistida.



Cuidados Cardiacos4040. Manejo del ShockCardiaco4254. Regulación Hemodinámica4150.

- Control y valoración de constantes vitales.- Documentación de la valoración del paciente.- Toma de muestras de sangre para calculo de parámetros hemodinámicos y oxigenatorios.- Administración de drogas inotrópicas(*).- Monitoreo de funciones vitales - Asistencia en la colocación de CVC, línea arterial y Swan Ganz. - Administración de oxigeno complementario. - Administración de vasodilatadores e inotrópicos.- Verificar la extracción de muestra para Exámenes de laboratorio: G –U - C, E+, enzimas cardiacas. - Transporte de paciente a exámenes diagnósticos con monitoreo.- Toma de EKG e interpretación de hallazgos.- Monitorear constantes del paciente.- Valorar Sat. De 02.- Movilización limitada del paciente.- Orientación al paciente sobre la limitación en sus actividades.(eliminación).


Efectividad de la bomba cardiaca. Cod.0400Indicadores:040012 Angina.040013 Edema Periférico.040014 Edema Pulmonar.040015 Diaforesis profusa.040010 Arritmia.040009 Ingurgitación Venas del cuello.

Escala: Grave a Ninguno.


MODERADAMENTE GRAVE

LEVEMENTE GRAVE

NINGUNO

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Efectividad de la bomba cardiaca.Indicadores:040020 Gasto Urinario.040008 Coloración de la piel.040019 Presión sanguínea diastólica.040003 Indice Cardiaco.040004 Fracción de eyección.040005 Intolerancia a la actividad.040006 Pulsos periféricos040022 Equilibrio entre la ingesta y excreción en 24hrs.040012 Frecuencia Cardiaca.Escala Gravemente comprometido a No comprometido.





NO COMPROMETIDO

5 4 3 2 1


Estado Circulatorio Cod.0401Indicadores:040106 Presión Pulmonar Enclavada.040105 Presión Venosa central.040101 Presión Arterial Media.040101 Presión arterial Sistólica.040127 Veloc.del pulso braquial derecho.040137 Sat.de 02.

EscalaGravemente comprometido a No comprometido.





NO COMPROMETIDO

5 4 3 2 1


Estado Circulatorio Cod.0401040120 Edema Periférico.040119 Injurg.venosa del Cuello.EscalaGrave a Ninguno.


MODERADAMENTE GRAVE

LEVEMENTE GRAVE

NINGUNO

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Perfusion Tisular cardiaca Cod. 0405.Indicadores:040506 Nauseas.040505 Diaforesis profusa.040504Angina.040507 Vómitos.

Escala: Grave a ninguno.


MODERADAMENTE GRAVE

LEVEMENTE GRAVE

NINGUNO

5 4 3 2 1


Perfusion Tisular cardiaca Cod. 0405.Indicadores:040515 Frec. Cardiaca apical.040516 Frecuencia del pulso radial.040517 Presión sanguínea sistólica.040518 Presión sanguínea. diastólica.0405511 A angiografía coronaria.040510 Enzimas cardiacas.040509 Hallazgos en EKG.040503 Indice Cardiaco.040502 Presión Enclavada Pulmonar.040501 Fracción Eyección.EscalaGravemente comprometido a no comprometido





NO COMPROMETIDO

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Cod.0092Intolerancia a la actividad R/C disminución del GC y/o trastorno en la perfusión tisular miocárdica.Evidenciado por: -Arritmias -Dolor -Taquipnea -Falta de aire -Cansancio

Dominio 1: Salud Funcional.Clase A. Mantenimiento de la Energía.Código 0002.Conservación de la Energía.

Definición: Grado de energía necesaria para iniciar y mantener la actividad.



• Manejo de la EnergíaCod.0 180.

• Fomento del ejercicio.

• Entrenamiento de extensión

• Reposo Absoluto por 24 hrs.(Uso limitado del aseo).

• Consentimiento informado de la necesidad de mantenerse en reposo.

• Implementar Programa de rehabilitación (inicia a las 24 hrs. y finaliza a las 72 hrs.).

• Valoración de las actividades que demandan un menor VO2.

• Ofrecer opciones de actividades recreativas tranquilas; lectura, audición de música, manualidades, etc.)

• Cuidados cardiacos.



• Ayuda en el autocuidado.Cod.1800.

• Iniciar dieta líquida asistida y luego blanda presenciada.• Mantener al paciente en posición semifowler.• Valorar patrón respiratorio. • Auscultar los pulmones para detectar estertores y sibilantes. • Administrar de oxigeno de acuerdo a SatO2. • Movilización pasiva. • Ayuda con los autocuidados : baño, higiene, arreglo personal, eliminación.• Manejo de la energía.• Manejo ambiental y confort.


Conservación De la energía. Cod.0002Indicadores:000207 Nivel de Resistencia adecuado a la actividad,000203 Reconoce limitaciones de energía,EscalaNunca demostrado a siempre demostrado.

SIEMPRE DEMOSTRADO

SUSTANCIALMENTE DEMOSTRADO

MODERADAMENTE DEMOSTRADO

LEVEMENTE DEMOSTRADO

NUNCA DEMOSTRADO

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Tolerancia a la actividad Cod.0005.Indicadores:000506 Hallazgos en el EKG.00504 Presión arterial sistólica en respuesta a la actividad,00505 Presión arterial diastólica en respuesta a la actividad,00503 FR en respuesta a la actividad000501 St. De O2 en respuesta a la actividad,000507 Color de la piel,EscalaDe Gravemente comprometido a no comprometido.





NO COMPROMETIDO

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Autocuidado actividades de la vida diaria Cod.0300.Indicadores:030012 Cambia de posición solo.030009 Higiene bucal.030006 Higiene.030010 Realización del traslado.030001 Come.Escala:Gravemente comprometido a no comprometido.





NO COMPROMETIDO

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MUCHAS GRACIAS.

Health & Medicine

Intervencion de enfermeria aplicando nanda nic/noc