ANÁLISIS DEL CASO

PIO: Presión intraocular.

ECHAR UNA MANO, METER LA PATA

Planas Mirallas E1, De la Mata Pérez G2, Marco Gracia M3, Astorga Molina N1

(1,3MFyC, 2Oftalmología; 1,2Hospital Universitario Miguel Servet, 3Hospital Clínico Universitario “Lozano Blesa”; Zaragoza)

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Mujer de 46 años, sin antecedentes de interés.

Acude a consulta de Oftalmología de Urgencias por dolorocular desde hace 8 horas, con prurito, epifora y midriasisarreactiva en ojo derecho, con normalidad contralateral.Presión intraocular derecha: 35mmHg; izquierda: 12mmHg.Dudosa inyección ciliar, córnea clara, cristalino normal.Recibe colirios hipotensores y se dilata ojo izquierdo paravalorar retina, esperando la paciente fuera de la consulta.

El facultativo debe marchar por otra urgencia y otro médicoacude posteriormente. Encuentra a la paciente con ambaspupilas dilatadas, supone que ha recibido coliriosmidriáticos en ambos ojos para dilatar, tratándola comouveítis hipertensiva con alta domiciliaria, analgesia y másmidriáticos.

Cuando regresa el primer asistente recibe la informacióndel compañero e inmediatamente contacta telefónicamentecon la paciente para suspender tratamiento y revisarla esamisma tarde, pautándole colirios mióticos e hipotensores,como corresponde al tratamiento del glaucoma de cámaraestrecha.

DESCRIPCIÓN DEL PROBLEMA

Falta de instrucciónFalta de atención

Presión asistencialTrabajo “contrarreloj”

Atención en diferentes ubicaciones

Falta de atenciónExceso de suposición

Desconocimiento de datos previos

DIAGRAMA DE ISHIKAWA

¿Quéocurrió?

Síntomas (dolor, midriasis arreactiva, inyección ciliar) y signos (PIO 35mmHg) sugestivos de glaucoma de cámara estrecha en ojo derecho.

Se administran midriáticos en ojo izquierdo para valorar fondo de ojo.

El médico abandona la consulta.

¿Qué falló? Se diagnosticó y trató inicialmente basándose en suposiciones, sin conocer anamnesis ni exploración anteriores.

La paciente no advirtió en ningún momento que únicamente se habían administrado colirios midriáticos en un solo ojo.

Mala comunicación entre ambos médicos y con elpaciente.

¿Qué se hizo bien?

El segundo médico informó al primero del tratamiento prescrito.

El médico inicial avisó sin demora a la paciente para interrumpir tratamiento, revisarla inmediatamente y adecuar la medicación.

CONCLUSIONESMayor información al paciente respecto a las actuaciones y planes previstos para él.

Evitar la rutina y la automatización de ciertos actos, sin dar por hecho datos no conocidos.

No asumir pacientes de otros compañeros sin haber recibido breve resumen del caso, sospechas clínicas y plan.

Actuar con rapidez cuando se detecten errores que implican un riesgo inmediato.

MEDIDAS PARA MEJORAR

“El único error real es aquél del que no aprendemos nada”

Ausencia de comunicación médico-médicoNo se revisa historia previa

No hay un plan escritoNo se informa al paciente