Manejo de la Hipertensión Arterial en el Centro de Salud

Murcia 12 Junio 2015

Evaluación del DIAGNÓSTICODefinir las cifras de PA:

+ El diagnóstico de sospecha de HTA se debe realizar con tomas de P.A. x la enfermera. Tomas de P.A. x enfermera mejor que x médico.

+ El diagnóstico de confirmación de HTA es preferible con tomas de medidas domiciliarias: AMPA.

+ Cifras dxs en consulta: >140/90, 2 veces en cada visita separadas 2-3 minutos en el brazo identificado previamente como dominante (aquel con la P.A. más elevada), en 2-3 visitas (>20% de HTA aislada en la consulta).

+ Cifras dxs en autodeterminaciones en domicilio: > 135/85 tomadas mañana y noche (15% de HTA aislada en el domicilio).

Evaluación del DIAGNÓSTICO

Mensaje: LAS TOMAS DE CONFIRMACIÓNPARA EL DIAGNÓSTICO DE SOSPECHA DE

HTA LAS DEBE HACER ENFERMERÍA YCONFIRMAR SI ES POSIBLE CON AMPA O MAPA.

1/3 de los pacientes diagnosticados x tomas de P.A. realizadas x su médico NO SON HIPERTENSOS

(sobrecoste y sobretto.,…riesgos)

Evaluación del DIAGNÓSTICO

mediante AMPA

 

Clasificación HTA en la consulta, segúnlos niveles de Presión Arterial

ESH/ESC 2013

120

130

140

160

80

90

100

180 110

85

Normal

Normal alta

Hipertensióngrado 1

Hipertensióngrado 2

Hipertensióngrado 3

Óptimo

Clasificación HTA en la consulta, segúnlos niveles de Presión Arterial

ESH/ESC 2013

Cuando las PAS y PAD de un paciente corresponden a distintas categorías se aplicará la categoría de mayor grado a efectos de catalogar el RCV, actitud terapéutica,...

** En la HTA sistólica, una PRESIÓN DE PULSO o tensión diferencial > 50-55 mmHg debe considerarse un riesgo adicional de episodios cardiovasculares sobre todo en pacientes > 55 años

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: anamnesis+ Duración y cifras previas de TA

+ Indicios de HTA secundaria: - Antecedentes familiares de nefropatía (riñón poliquístico) - Sospecha nefropatía intersticial: infecciones urinarias de repetición, hematuria, abuso de analgésicos - Consumo de fármacos y/o sustancias: ACHOs, regaliz, carbenoxolona, gotas nasales, cocaína, anfetaminas, esteroides, AINEs, eritropoyetina, ciclosporina - Sospecha de feocromocitoma: episodios sudoración, cefalea, ansiedad y palpitaciones - Sospecha de hiperaldosteronismo: episodios de debilidad muscular y tetania

+ Factores de riesgo: - Antecedentes personales y familiares de HTA o enf CV - Antecedentes personales y familiares de dislipemia - Antecedentes personales y familiares de DM - Tabaquismo; alcohol - Hábitos alimentarios: grasas, sal - Obesidad + cantidad de ejercicio físico - Ronquidos: apnea del sueño - Personalidad

EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA: anamnesis

+ La HTA no complicada grte. es ASINTOMÁTICA.+ Síntomas de lesión orgánica: - Cerebro y ojos: cefalea, vértigos, alteración de la visión, AITs, déficit sensitivo o motor - Corazón: palpitaciones, dolor torácico, disnea, edemas - Riñón: sed, poliuria, nicturia, hematuria - Arterias periféricas: extremidades frías, claudicación intermitente

+ Tratamiento antihipertensivo previo: fármacos, eficacia, efectos adversos

Factores de riesgo que influyen en el pronósticoFactores de riesgo CARDIOVASCULAR Lesión Orgánica Subclínica ó DAÑO orgánico

Cifras de TAS y TAD HVIzq. en ECG (Cornell: R en Avl + S en V3> 28 mm en H y de 20 mm en M; Sokolov: S en V1 ó V2 + R en V5 ó V6 ≥ 35 mm)

Cifras de TA Diferencial (en ancianos) HVIzq. en ECOCARDIOGRAMA

Edad (V>55; M>65) Engrosamiento de la pared de la carótica ( grosor íntima/media carotída > 0,9 mm) o placa

Tabaquismo Velocidad de la onda del pulso carotideo-femoral > 12m/sg (índice precoz de rigidez arterias grandes)

Dislipemia: CT>190 ó LDL>115 ó HDL (V<40, M>46) ó TG> 150

Índice TA tobillo-brazo< 0,9

Glucemia en ayunas entre 102-125 Aumento ligero de la creatinina (V: 1,3-1,5; M: 1,2-1,4)

SOG anormal (intolerancia a la glucosa) Filtración glomerular estimada baja (fórmula MDRD: <60ml/min-1,73 m2 ó aclaramiento ceatinina por fórmula Cockroft-Gault < 60 ml/min)

Perímetro abdominal V>102; M>88 Oligoalbuminuria: 30-300 mgr/24 h ó cociente albúmina creatinina ≥ 22(V) ó ≥ 31 (M) mg/g de creatinina

Antecedentes familiares enf. CV precoz (V<55 años; M<65 años)

Diagnóstico de DM Enfermedad CV o nefropatía establecida

Glucemia al azar > 200 + clínica síntomas cardinales

Enf. CV: ictus isquémico, hemorragia cerebral, AIT

Glucemia basal > de 126 en dos ocasiones Cardiopatía: IAM, angina, revascularización coronaria, ICC

Glucemia > 200 tras SOG Nefropatía: nefropatía diabética, insuficiencia renal crónica, proteinuria (>300mg/24 h)

Tolerancia Alterada a la Glucosa: basal<126; tras SOG 140-199

Arteriopatía periférica

Glucemia Basal Alterada: basal ≥100 y <126; Retinopatía avanzada: hemorragia o exudados; edema de papila

Factores de riesgo que influyen en el pronóstico

INTERVENCIÓN HÁBITOS DE VIDAAbandono del tabaco

Moderación consumo de alcohol H < 30 grs etanol/día; M < 20grs

Restricción de Sodio - < de 5 grs/día- No añadir sal, evitar precocinados y aumentar alimentos cocinados naturales ricos en potasio- Más eficaz en negros, ancianos y nefrópatas.

Disminuye la P.A entre 2-8 mmhg.

Otras medidas dietéticas -Alimentos ricos en potasio- Dieta DASH (mejor MEDITERRANEA): frutas (4-5 raciones/día), verduras (mínimo 300 grs), productos lácteos desnatados, grasas poliinsaturadas (pescados) disminuye 8-14 mmhg

Reducción del peso Pérdida de 5 kgr se relacionan con disminución de aprox. 1 mmhg /kg de peso perdido

Ejercicio 30-45´mínimo 5 días a la semana se relaciona con disminución de P.A. entre 4 y 9 mmhg

Grupos de TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

Diuréticos Beta-bloqueantes

Calcioantagonistas IECA

ARA-II

Grupos de ANTIHIPERTENSIVOS

menos utilizados

Inhibidores de la renina (aliskiren)

Moduladores de los

receptores imidazólicos II: Moxonidina

Simpaticolíticos de acción central:

Clonidina, AlfametildopaVasodilatadores

arteriales: Hidralazina, Minoxidilo

Alfa-bloqueantes adrenérgicos periféricos:

Doxazosina

Grupos de TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

#Mensaje 1:

“Cualquier antiHTA es bueno, pero: 1) evitar BB y

tiazidas si riesgo de diabetes y

2) IECA/ARA II son de elección en DM”

“Retrasar inicio de fármacos en HTA grado 1 en

espera de modificación estilo de vida durante unos

meses, excepto en pacientes de alto riesgo

cardiovascular o con HTA grado II o III”

#Mensaje 1:

“Cualquier antiHTA es bueno, pero: 1) evitar BB y

tiazidas si riesgo de diabetes y

2) IECA/ARA II son de elección en DM”

“Retrasar inicio de fármacos en HTA grado 1 en

espera de modificación estilo de vida durante unos

meses, excepto en pacientes de alto riesgo

cardiovascular o con HTA grado II o III”

.

.

#Mensaje 2:

“Ningún grupo de antihipertensivos es más eficaz que

otro”

#Mensaje 2:

“Ningún grupo de antihipertensivos es más eficaz que

otro”

#Mensaje 3:

“Un antihipertensivo en monoterapia baja la PAS

entre 10 y 20 mmhg y la PAD entre 5 y 10 mmhg”#Mensaje 3:

“Un antihipertensivo en monoterapia baja la PAS

entre 10 y 20 mmhg y la PAD entre 5 y 10 mmhg”

ELECCIÓN DE ANTIHIPERTENSIVO: Individualización

Lesión Orgánica Subclínica

HVI IECA, AC, ARAAteroesclerosis asintomática AC, IECAOligoalbuminuria IECA, ARADisfunción renal IECA, ARA

Comorbilidad CV

Ictus previo CualquieraIAM previo BB, IECA, ARAAngor BB, ACICC Diuréticos, BB, IECA, ARA,

antialdosterónicosFA recidivante ARA, IECAFA permanente BB, AC no dihidropiridínicosIR/ proteinuria IECA, ARA, diuréticos del asa Arteriopatía periférica AC

Características del paciente

HTA sistólica anciano Diuréticos, ACSd metabólico IECA, ARA, ACDiabetes IECA, ARAEmbarazo AC, metildopa, BBRaza negra Diuréticos, ACSd protático Alfa bloqueantes

CONTRAINDICACIONES FÁRMACOSObligadas Posibles

Diuréticos tiazídicosGota Sd. Metabólico

Intolerancia glucosa

Embarazo

Betabloqueantes

Asma Arteriopatía periférica

Bloqueo AV grado 2-3 Sd metabólico

Intolerancia glucosa

Deportistas y pacientes físicamente activos

EPOC

AC (dihidropiridinas)Taquiarritmias

ICC

AC (verapamilo, diltiazen)

Bloqueo AV grado 2-3

ICC

CONTRAINDICACIONES FÁRMACOS

Obligadas Posibles

IECA

EmbarazoEdema angioneuróticoHiperpotasemiaEstenosis bilateral de arteria renal

ARA

EmbarazoHiperpotasemiaEstenosis bilateral de arteria renal

Diuréticos antialdosterónicos

Insuf. renalHiperpotasemia

COMBINACIONES DE FÁRMACOS

Diuréticos tiazídicos

ARA

Antagonistas del Calcio*

IECAS

Betabloqueantes*

Alfabloqueantes

* Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son los únicos que se pueden combinar con los betabloqueantes

COMBINACIONES DE FÁRMACOS

Diuréticos tiazídicos

ARA

Antagonistas del Calcio*

IECAS

Betabloqueantes*

Alfabloqueantes

* Los antagonistas del calcio dihidropiridínicos son los únicos que se pueden combinar con los betabloqueantes

#Mensaje 4:

“Hay combinaciones de antihipertensivos que son

sinérgicas y otras que no lo son tanto.

ANTE LA DUDA: Evitar utilizar combinaciones de

antihipertensivos no comercializadas.

• Evitar la combinación diurético-betabloqueante

• Evitar betabloqueante con CAA NO DHP

• No es sinérgica la combinación betabloqueante con

BSRAA, aunque puede estar justificado su uso en

pacientes con I.C. ó C.I.”

#Mensaje 4:

“Hay combinaciones de antihipertensivos que son

sinérgicas y otras que no lo son tanto.

ANTE LA DUDA: Evitar utilizar combinaciones de

antihipertensivos no comercializadas.

• Evitar la combinación diurético-betabloqueante

• Evitar betabloqueante con CAA NO DHP

• No es sinérgica la combinación betabloqueante con

BSRAA, aunque puede estar justificado su uso en

pacientes con I.C. ó C.I.”

Diferentes objetivos PA

Hasta donde bajar la P.A.?

Poblacióngeneral

Diabetes,lesión orgánica

ANCIANOS BEG YPAS >160

<140/90 *<140/85 <140-150/90Anciano fragil:

Individualizar más* SEH 2013

TEST DE MORINSKY

• Se considera cumplidor aquel hipertenso que responde de forma correcta a las siguientes 4 preguntas, mezcladas en la consulta de modo cordial:

1. ¿Olvida tomar alguna vez los medicamentos para su HTA?

2. ¿Los toma a la hora indicada?

3. Cuando se encuentra bien, ¿Deja de tomar su medicación?

4. Si alguna vez le sientan mal ¿Deja usted de tomarlas?

TEST DE HAYNES-SACKETT O CUMPLIMIENTO

AUTOCOMUNICADO

2 FASES:

• 1ª: Evitar pregunta directa. Introducir la siguiente afirmación “La mayoría de los pacientes tienen dificultad en tomar todos sus comprimidos, ¿Tiene usted dificultad para tomar los suyos?.

• 2ª: – Si se declara incumplidor se le considera con tal. – Si se declara cumplidor y está bien controlado se le

considera como tal. – Si se declara cumplidor y está mal controlado se intenta

averiguar los comprimidos tomados el última mes, mediante recuento de comprimidos, mirar receta electrónica,...

TEST DE HAYNES-SACKETT O CUMPLIMIENTO

AUTOCOMUNICADO

#Mensaje 5:

“Los pacientes quieren tener contentos a sus médicos.

Antes de modificar un tratamiento antihipertensivo

por ineficaz valorar si cumple o no el tto.”

#Mensaje 5:

“Los pacientes quieren tener contentos a sus médicos.

Antes de modificar un tratamiento antihipertensivo

por ineficaz valorar si cumple o no el tto.”

#Mensaje 6:

“Cuidado con bajar excesivamente la P.A. sobre todo

en ancianos y particularmente evitar bajar la PAD por

debajo de 70-80 mmhg en pacientes con cardiopatía

isquémica.”

#Mensaje 6:

“Cuidado con bajar excesivamente la P.A. sobre todo

en ancianos y particularmente evitar bajar la PAD por

debajo de 70-80 mmhg en pacientes con cardiopatía

isquémica.”