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Medicina basada en la evidencia
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Medicina Basada en la Evidencia
Dr. Cristian Díaz VélezMédico Epidemiólogo Clínico y Auditor Médico
Hospital Nacional Almanzor Aguinaga Asenjo. Chiclayo-Perú.
Facultad de Medicina de la Universidad San Martín de Porres-Filial Norte
Facultad de Medicina de la Universidad Católica Santo Toribio de Mogrovejo
¿Asistenciales tienen dudas?
• Cuando se nos pregunta:
– “Dos veces por semana”
– “Leemos libros y/o revistas médicas”
• Realmente:
– 60 veces por semana (dos veces por cada tres pacientes)
– Y solamente la absolvemos en el 30% de los casos
Covell, Uman y Manning. Ann Int Med 1985; 103: 596-9
• Copyright 2007
• ¿Cuándo se mando
a imprimir?
• ¿Cuándo estuvo
listo el borrador?
• ¿De que fecha
serán sus
referencias?
¿Qué hacer?
¿Qué es la MBE?
• El uso consciente, explícito y juicioso de
las mejores y actuales pruebas en la
toma de decisiones sobre el cuidado del
paciente individual*
• La integración de la mejor evidencia
científica con la pericia clínica y valoresdel paciente **
*Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes et al. BMJ 1996; 312: 71-2
**Haynes, Devereaux, Guyatt. ACP Journal Club 2002; 136: A11-4
Usos de la epidemiología Clínica.
Díaz-Vélez C. et al. clinical epidemiology and its relevance for public health indeveloping countries. "Current Topics in Public Health“.
Medicina actual, medicina clínica y
la epidemiología clínica
Díaz-Vélez C. et al. clinical epidemiology and its relevance for public health indeveloping countries. "Current Topics in Public Health“.
mejor atención de salud, y toma de decisiones correcta
EVIDENCIA PERICIA
VALORES
MBE
¿Experiencia versus evidencia?
¿Cómo se hace MBE?
1. Formular de manera precisa unapregunta a partir del problema clínico delpaciente.
2. Localizar las pruebas disponibles en laliteratura.
3. Evaluación crítica de la evidencia.
4. Aplicación de las conclusiones de estaevaluación a la práctica.
5. Evaluar nuestra efectividad y eficacia.
Formular de manera precisa una pregunta a
partir del problema clínico del paciente
• P: paciente
• I: Intervención
• C: comparación
• O: Outcome
Sensibilidad = a/a+c
Especificidad = d/b+d
Valor predictivo positivo = a/a+b
Valor predictivo negativo = d/c+d
Cociente de probabilidades (+) y (-)
Curva ROC
Enfermos Sanos
Positivo a b
Negativo c d
Evaluación crítica de la evidencia
Evaluación crítica de la evidencia
• Riesgo Relativo.
• Riesgo Absoluto.
• NNT (número necesario de pacientes a
tratar)
• Hazard ratio
Conocimientos en indicadores epidemiológicos de riesgo en estudiantes de medicina.
14
JERARQUIAS DE LA EVIDENCIA
Revisión sistemática / Meta-análisis de ensayos clínicos.
Ensayos clínicos aleatorios y controlados
Revisión sistemática de estudios observacionales.
Estudios de Cohortes
Estudios de casos y controles
Series de casos
Reporte de casos
Opinión experta,
Estudios fisiológicos
CA
LID
AD
DE
LA
EV
IDE
NC
IA
BAJA
ALTA
Sistema GRADEGrading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation
Calidad de la evidencia y fuerza de recomendación
Herramientas para al MBE
http://www.redcaspe.org/que-hacemos/herramientas/ CASPE:Critical Appraisalskill program,español
PubMed/Medline Via PICO
http://pubmedhh.nlm.nih.gov/
ASK MEDLINE
http://askmedline.nlm.nih.gov/ask/ask.php
La declaración STROBE
• Proporciona recomendaciones generales paraestudios observacionales descriptivos y analíticos.
• Se basan fundamentalmente en los tres tipos dediseños comunes: transversal, casos y controles ycohortes.
• La intensión principal de la declaración STROBE escomo se debe comunicar una investigación, NOCOMO DEBE LLEVARSE A CABO.
• Este instrumento puede ayudar en la planificación deestudios observacionales.
LECTURA CRITICA
¿Por que leemos la literatura médica?
• Para responder a un pregunta especifica relacionada con la actividad diaria
• Para estar al día
• Para revisar conocimientos adquiridos previamente
• Por diversión, leemos algo que nos interesa
• Para no sentirnos culpables
Shaughnessy, J Fam Pract 1994; 39: 489-499
Sin embargo no leemos todo lo que debiéramos
Número de revistas no leídas
poca
moderada
muchísima
Culp
abili
dad
Hay que leer pero no queremos volvernos locos, ni
sentirnos culpables
hacerlo de una manera especial
Critical Appraisal of medical literature -Lectura crítica
• Lectura:
– Leerlo
– como en toda lectura habrá cosas que no entendamos demasiado bien
• Critica:
– Nota, corrección o reprobación de algo
– Examen y juicio acerca de alguien o algo
Lectura crítica de artículos
El propósito de la lectura crítica es descubrir si el método y los resultados de la investigación son suficientemente validos para producir información útil.
¿Por que hacer lectura crítica?
• La calidad científica de los artículos deinvestigación es muy variada
• Información útil y aplicable a la práctica
• La lectura crítica es una técnica
• Aumenta la efectividad de nuestras lecturas
• Escala de niveles de evidencia
Para qué no nos engañen con los números
1%
como apareció, en el artículo
26
27
28
29
30
31
32
ADAS-cog S
core
Start End
Bandolier, June 1997, No. 40
donepezilplacebo
better
Efecto del tratamiento con donepezilo (14 semanas) en enfermedad de Alzheimer leve y moderada
Para qué no nos engañen con los gráficos
Efecto del tratamiento con donepezilo (14 semanas) en enfermedad de Alzheimer leve y moderada
10
20
30
40
50
60
70
ADAS-cog S
core
betterdonepezilplacebo
Start End
Bandolier, June 1997, No. 40 Como debería aparecer..!
0.5 1 2 5
Total 2.3 (1.3, 4.1)
Bhandari et al (n=332)* 1.8 (1.1, 3.0)
Clifford et al (n=100) 1.5 (0.6, 3.5)
Beckelman et al (n=1140) 3.6 (2.6, 4.9)
Bhandari M et al. CMAJ 2004; 170: 477-80
Resultados significativos
en favor del financiamiento
con fines de lucro OR (95% CI)
* Ajustado calidad y tamaño muestral
Ensayos clínicos financiados por intereses con fines de lucro tienden a favorecer la
droga/el dispositivo de estos intereses
P < 0.05 = $70% de la investigación
top es con fines de lucro
La Valores y preferencias del paciente ignorados
Evidencia ignorada
Evidencia sesgada y corrupta
Fin de la MBE
Qué podemos hacer?
• Usar las herramientas que nos provee la MBE
– Lectura crítica,
– Herramientas de búsqueda,
– Usar NNT, LR
– Generar nuestra propia evidencia
• Diseminar MBE
Lectura crítica de artículos
El propósito de la lectura crítica es descubrir si el método y los resultados de la investigación son suficientemente validos para producir información útil
Guyatt GH, Rennie D.
Users' guides to the medical literature
JAMA 1993;270:2096-7.
validez: claves técnicas
magnitud de los resultados
aplicabilidad a la práctica
Propósito de la lectura crítica
Validez Juicio de
valor
Conocimiento
de métodos y
técnicas de I. C.
Conocimiento
del tópico de la
investigación.
Establecer
Revisión crítica de un artículo científico
Título: De interés o útil
Autores: De prestigio
Resumen: Resultados
válidos y útiles
Lugar: Resultados
aplicables o contrastables
con su realidad
Material y métodos:
Calidad del diseño
Leer críticamente
el resto del artículo
Pasar
a
otro
artículo
No
No válido
Válido
Si
Si
Si
Si
http://www.cche.net/usersguides/main.asp
http://www.jamaevidence.com/
http://bmj.bmjjournals.com/collections/read.htm
http://www.spc.univ-lyon1.fr/lecture-critique/
http://www.poems.msu.edu/InfoMastery/
http://www.cebm.net/index.asp
http://www.ebm.med.ualberta.ca/ /
http://www.infodoctor.org/rafabravo/mbe.htm
![Medicina basada en la evidencia aide [recuperado]](https://img.pdfslide.es/doc/110x75/58ef7db61a28abb9178b462b/medicina-basada-en-la-evidencia-aide-recuperado.jpg)
