OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

2016

DEFINICION• Es el bloqueo del paso del contenido del

intestino a través del mismo

EDAD

SEXO

A. MECANICA

B. DINAMICA ILEO PARALITICO

CLASIFICACION I

OBSTRUCCIÓN MECÁNICA

• La obstrucción mecánica del intestino es la presencia de un bloqueo que dificulta gravemente el tránsito de su contenido o que lo impide por completo.

CLASIFICACION II

De acuerdo a su relación con la pared:•Extraluminal :Adherencias, hernias y enfermedad neoplásica

•Intraluminal : Íleo por cálculos, meconio, cuerpos extraños o estrechamientos

•Intramural : Enfermedad de Crohn, tumores, estenosis,

CLASIFICACIONOclusión mecánica.1. Estrechamiento del calibre: Se trata de

estenosis por engrosamiento de la pared intestinal de origen:

• a. Inflamatorio.• b. Traumático.• c. Vascular• d. Tumoral.

2. Obstrucción de la luz intestinal: puede ser causada por:

• a. Parásitos: (ASCARIS)

• b. Cálculos biliares (ÍLEO BILIAR)

• c. Fecalomas y otros cuerpos extraños (BEZOARES).

3. Obstrucción intestinal por adherencias y bridas.

• a. Congénitas.• b. Inflamatorias• c. Traumáticas• d. Neoplásicas.

4. Hernia Externa o interna

5. Vólvulos

6. Invaginación

7. Anomalías del desarrollo.

8. Compresiones extrínsecas causadas por neoplasias.

9. Por desequilibrio nervioso. (oclusión neurógena)

10. Íleo por inhibición. (paralítico o adinámico)

11. Íleo espasmódico dinámico.

12. Por obstrucción vascular.

13. Embolia o trombosis mesentérica

CLASIFICACCION TOPOGRAFICA

A. Del intestino Delgado.

a) Alta: desde duodeno hasta la 1ª asa yeyunalb) Baja: desde la 1 ª asa yeyunal hasta la

válvula ileocecal.

B. Del intestino Grueso

ETIOLOGÍA• Representa 20% de los ingresos quirúrgicos.

•Adherencias postoperatorias 75 %

• 300,000 casos• Quirúrgica• No quirúrgica

• Hernias : 2do lugar - 15- 20 %• Tumores malignos intramurales (raros) 10-

15%• Tumores malignos extramurales • Cuerpos extraños o parásitos• Obstrucción esofágica • Cáncer• Íleo litiásico• Enfermedad de Crohn• Vólvulus• Impactación fecal

FSIOPATOLOGIA1° Obstrucción2° Gas y Líquido3° Dolor cólico4° Diarrea5° Aumento de la presión intraluminal e intramural6° Reducción de la peristalsis7° Translocación bacteriana8° Isquemia intestinal9° Necrosis

Sintomatología:

Dolor abdominal, calambres.

Náuseas y vómitos.

Vómitos intestinal o fecal por crecimiento bacterianoDebilidad, mareos o desvanecimientos.

Oliguria o anuria.

Ruidos metalicos o peristalsis de lucha.

Borborigmos o silencio abdominal.

Plenitud abdominal y distención.

Fiebre.

Diarrea inicial.

Hemorragia rectal.

Constipación

Estreñimiento

Ausencia de flatos

FACTORES DE RIEZGO

ANTECEDENTES QUIRURGICOS

HERNIAS DE PARED ABDOMINAL

EDAD

Parálisis Cerebral Infantil

OBSTRUCCIÓN PARCIAL

• Náusea• Vomito• Distensión • Ruidos intestinales• Espasmo de sucusión

CLASIFICACIÓNa) Simpleb) Complicada

1. Alta: por arriba del ángulo de Treitz2. Media: del Treitz a la válvula ileocecal3. Baja: Colon

ALTA: ESOFAGO A TREITZ (ESOFAGO A DUODENO)

MEDIA: TREITZ A VALVULA ILEOCECAL (DELGADO)

BAJA: VALVULA ILEOCECAL AL ANO (COLON)

CAUSAS• Trastornos endocrinos; mixedema y

diabetes.• Infecciones crónicas; citomegalovirus• Enfermedad de Chagas; amiloidosis• Vasculitis; dermatomiositis• Lupus eritematoso sistémico• Esclerosis multiple y distrofia muscular

• Pérdida de peristalsis• Pérdida del transporte• Pérdida del complejo motor migratorio• Actividad contráctil espontánea e

incoordinada

CX´ • Inicio espontáneo o postoperatorio (peligroso)Agudo:• Náusea, vómito, dolor abdominal cólico,

Estreñimiento--- diarreaCrónico:• Distensión abdominal, crecimiento bacteriano

excesivo, malabsorción, diarrea y pérdida de peso

DX´• Perfil tiroideo• Anticuerpos antinucleares• Marcadores serologicos, estudios de

vasculitis; lupus• Manométria del intestino proximal y

distal• Biopsia intestinal• Radiografia con bario• Fluoroscopia• TAC

Signo del "remolino"(flecha).

OI secundaria a cáncer de colon ascendente (flecha blanca) con dilatación de ciego (flecha negra) e intestino delgado por incompetencia de válvula ileocecal.

OI secundaria a hernia externa

Cálculo impactado en íleon (flecha).

OI secundaria a enfermedad de Crohn que compromete el íleon distal (flecha).

TX´

Nutrición parenteral totalQuirúrgico hasta no estar certeramente seguros

del sitio de obstrucciónTratamiento bacteriano Cisaprida o metoclopramida

• Duodenectomía• Colectomía total• Colectomia

subtotal con anastomosis ileorrectal

• Resección radical con transplante

• Enterostomía o gastrostomia con sonda.

OBSTRUCCIÓN MECÁNICAAcumulación de liquido

y gas proximal

Flujo neto negativo

Absorción =disminuyeSecreción = aumenta

48 hrs =

la velocidad de entrada de agua

H2O,Na, Cl

desplazan al segmento obstruido

No hay salida

Distensión intestinal ( hiperosmolar)

PG

AparienciaEdematosa

“encharcada”

PARED

PERITONE

O

CX´• Aumento peristáltico• Duración de 3-5 min (obstrucciones altas)• 10-15 min (Obstrucción ileal distal)

• Traumatismo intestinal o edema • Intestino proximal distiende--- distal inmóvil (

Reflejo inhibitorio)

COMPLICACIONES• Estrangulación: Ocurre cuando un segmento

de intestino está ocluido en dos puntos por una lesión única, determinando una "asa ciega".

• Esta puede rotar sobre su eje, torciendo el mesenterio y las estructuras vasculares con compromiso isquémico consiguiente.

Pared edematiza

Hemorragias parietales

Trasudación de líquido al peritoneo.

Neumatosis

Oclusión del retorno venosoCompromiso del flujo arterial

1.-2.-3.-

Perforación del asa.

• En TC se puede observar el signo del halo o "tiro al blanco“; neumatosis intestinal y gas en las venas portales, todos ellos sugerentes de sufrimiento intestinal.

• Pueden verse hemorragias murales. El signo más específico es el asa aguzada o en forma de "pico”

ISQUEMIA MESENTÉRICA:

• La isquemia intestinal es la complicación más importante de la OI, ocurre con mayor frecuencia en cuadros de "asa ciega" ya descrita, hernias internas o externas e invaginación.

• Engrosamiento parietal con retención del contraste por compromiso del flujo venoso, asas que no captan contraste vascular cuando ya existe compromiso arterial, neumatosis intestinal, engrosamiento de los vasos mesentéricos o gas en éstos, ascitis y neumoperitoneo

Asas con pared edematosa, llenas de líquido, con retención del contraste y engrosamiento mesentérico.

• Oclusión del aporte sanguíneo de un segmento intestinal además de la obstrucción de la luz.

• Causa: • Banda de adherencia• Hernia• Vólvulo

• Características

• Acumulación de líquido y gas en asas obstruidas• Anormalidad en la motilidad• Consecuencias del bloqueo venoso:

• Extravasación del líquido corporal hacia el intestino y la pared intestinal

• Fuga de materiales tóxicos

• Consecuencias

Bacterias Elementos tóxicos

Rompimiento de la mucosa

Toxinas en circulación

Absorción en vasos intestinales

• Obstrucción en los extremos aferente y eferente de un asa.

• Es muy peligrosa por la tendencia a la progresión rápida hasta la estrangulación del aporte sanguíneo antes de que se presenten las manifestaciones clínicas.

• Casi nunca se produce la distensión extensa del intestino y tampoco la abdominal

• Casi nunca sufre estrangulamiento (vólvulo)

• Secuestro de líquido y electrolitos• Trastornos sistémicos son menores• Distensión progresiva, hasta la rotura• Ley de Laplace

• La presión necesaria para estirar las paredes de una víscera disminuye en proporción inversa al radio de la curvatura

• Por lo tanto, si la presión es la misma en todo el colon, la mayor distensión se produce la porción con el mayor radio, el ciego.

• Obstrucción intestinal aguda• Vólvulo alrededor de una adherencia mecánica

• Dolor abdominal súbito• Frecuencia y tipo cólico y periodos entre los episodios dolorosos

• Vómito y náusea• Mientras más distal sea la obstrucción, el material es más

fecaliode.• Falta de evacuaciones• Distensión abdominal

• Hallazgos de sensibilidad localizada que progresa hasta sensibilidad de rebote

• Fiebre • Taquicardia• Leucocitosis Compromiso de la

viabilidad intestinal

Dolor abdominal tipo cólicoCoincide con los impulsos peristálticosNo es localizado

Pérdida de la viabilidad intestinalDolor: molestia abdominal estable y generalizada

Con un punto local

Con sensibilidad de rebote

• Obstrucción postoperatoria temprana• Distensión abdominal: no aparente• Sensibilidad: ligera, con leve defensa muscular

voluntaria.• Percusión: ausencia de líquido• Auscultación: brotes intensos, agudos, anfóricos de

peristalsis• Frecuencia: depende de la localización del obstáculo

• OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

• Aumento de nitrógeno ureico y creatinina en sangre

• Hemoconcentración• Hiponatremia• Hipopotasemia• Densidad específica de orina: 1.025-1.030• Proteinuria y cetonuria ligeras.• Volumen urinario casi siempre aumenta

• Acidosis metabólica• Deshidratación• Inanición• Cetosis• Pérdida de secreciones alcalinas

• Dificultad respiratoria• Acidosis respiratoria

• OBSTRUCCIÓN MECÁNICA SIMPLE• Leucociosis

• 15 000-25 000/mm3 con predominio de PMN• 40 000-60 000/mm3 sugiere oclusión vascular

• Aumento de amilasa sérica

• Ingreso hospitalario• Laboratorio

• E.S.• Amilasa• Calcio • Fósforo• Magnesio• Ácido láctico

• Sonda nasogástrica• Reanimación• Rx AP, lateral, vertical abdominales, tórax

• Aire libre, gas intestinal, heces en colon, aire en recto

• Enema con bario• Obstrucción mecánica

• Enfermedad neoplásica y sospecha de metástasis

• Operación: en pacientes en buenas condiciones• Aspiración nasogástrica• Descompresión con sonda larga durante 3 días.

• Obstrucción mecánica simple• Operación en las primeras 24 horas• Descompresión con sonda nasogástrica• Rx de abdomen y tórax

• Colocación de catéter venoso• Sonda vesical (medición del gasto urinario)

• Hay 4 tipos de obstrucción• Estrangulación• Obstrucción de asa cerrada• Obstrucción de colon• Obstrucción mecánica simple inicial

• Anestesia general• Intubación endotraqueal• Anestesia local• Incisión amplia• Compromiso intestinal

• Resección intestinal con anastomosis términoterminal • Intestino atrapado en pelvis, colostomía o ileostomía

• Procedimientos quirúrgicos (5)

1. Procedimientos que no requieren abrir el intestino: lisis de adherencias, manipulación y reducción de intususcepción, reducción de hernia incarcerada.

2. Enterotomía para eliminar una obstrucción intraluminal: cálculos, bezoares

3. Resección de la lesión obstructiva o intestino estrangulado con anastomosis primaria

   

1. Anastomosis de derivación alrededor de una obstrucción

2. Formación de un estoma cutáneo proximal a la obstrucción: cecostomía (rara), colostomía transversa.

  

• Liquido peritoneal• Aspecto

• Sanguinolento: estrangulamiento• Pajizo: obstrucción simple

• Valoración de las asas estranguladas• Asa que recupera color y movimiento• Asa necrótica y sin movimiento

• Líquidos y electrolitos• Antibióticos• Descompresión gastrointestinal• Nutrición parenteral

El íleo se divide en tres tipos. • El más frecuente es el adinámico en el cual

disminuye o desaparece la inutilidad por la inhibición de la actividad neuromuscular normal.

• El íleo espástico se refiere a la contracción

intensa del intestino sin actividad propulsiva coordinada.

• El íleo isquémica es resultado del flujo sanguíneo bajo (isquemia no oclusiva) o de la oclusión vascular, en cuyo caso la inutilidad coordinada es imposible por la necrosis muscular.

íleo íleo espásticoespástico

intoxicación por intoxicación por metales metales

pesados (plomo) pesados (plomo) y en la porfiria.y en la porfiria.

La hiperactividad La hiperactividad incoordinada incoordinada del intestino del intestino

cólico o tipo calambrecólico o tipo calambre

íleo íleo adinámicoadinámico

se presenta despuésse presenta después de varias operacionesde varias operaciones

abdominalesabdominales

evolución postoperatoria evolución postoperatoria normalnormal

el intestino delgado el intestino delgado conserva su función; conserva su función;

esta es la base de la esta es la base de la alimentación alimentación

temprana por medio de unatemprana por medio de una yeyunostomía con sonda.yeyunostomía con sonda.

niñosniños

íleo íleo gástricogástrico

Dura Dura 2 días2 días

colónico entre colónico entre 3 Y 4 días3 Y 4 días

ingesta puede ingesta puede reanudarse reanudarse el 2 -3 díael 2 -3 día

postoperatorio,postoperatorio,

antes después de antes después de procedimientos con procedimientos con

invasión mínima.invasión mínima.

el íleo es el íleo es

prolongadoprolongadonecesario evaluar las necesario evaluar las

posibles causasposibles causas

metabólicas, metabólicas, sépticas, sépticas,

mecánicas o mecánicas o inflamatorias.inflamatorias.

Entre las causas metabólicas, Entre las causas metabólicas, el íleo farmacológicoel íleo farmacológico

por narcóticos es el máspor narcóticos es el más frecuentefrecuente

morfina y la meperidina morfina y la meperidina intravenosas, por analgesia intravenosas, por analgesia controlada por el pacientecontrolada por el paciente

e, incluso, por catéter e, incluso, por catéter epidural puede ocasionar epidural puede ocasionar

íleo prolongadoíleo prolongado

empleo de opiáceos empleo de opiáceos epidurales.epidurales.

limita

rse

a la

s pr

imer

as

limita

rse

a la

s pr

imer

as

24 h

oras

24 h

oras

bupivacaína sola brinda

bupivacaína sola brinda

analgesia adecuada.

analgesia adecuada.

LAS CAUSAS METABÓLICAS DEL ÍLEO INCLUYEN:

• Hipopotasemia• Hiponatremia • Hipomagnesemia. Las causas mecánicas incluyen:• Hematoma en la anastomosis

y dentro del mesenterio• Una fuga de la anastomosis o

una infección adyacente a la anastomosis o en el abdomen.

• La inflamación intraperitoneal y retroperitoneal, como la pancreatitis o peritonitis, prolongan el Íleo.

• Cualquier infección intraabdominal.

• Otras situaciones que contribuyen al íleo adinámico son: H

• Hematoma retroperitoneal

• Fracturas vertebrales• Fracturas costales y

pélvicas, Hematoma peripélvico.

CUADRO CLINICO

• No hay un periodo específico para la duración "normal" del íleo postoperatorio.

• En lugar de eliminar flatos y percibir hambre alrededor del 4 día postoperatorio

• Distensión abdominal persiste, hay timpanismo y ruidos intestinales dispersos y ocasionales.

• Es preciso identificar y corregir las causas metabólicas y tratables, como la anemia, sepsis, hiponatremia, hipopotasemia, hipomagnesemia

• hipoalbuminemia e hipoosmolalidad.

DIAGNOSTICO

• Exámenes radiológicos ayudan a establecer el diagnóstico diferencial entre el (leo postoperatorio y la obstrucción mecánica

• La enteroclisis es muy útil a este respecto. • En el íleo adinámico, algo de material de

contraste debe llegar al ciego después de 4 horas; si la columna de bario permanece estacionaria durante 3 a 4 horas, existe una obstrucción mecánica.

• Por lo general, la obstrucción mecánica postoperatoria responde a la descompresión con sonda larga.

TRATAMIENTO

• Con aspiración nasogástrica o drenaje por gastrostomía• Reposición dé electrólitos y nutrición parenteral, cuando es

prolongado. • Una sonda larga (Miller-Abbott o Kaslow) es útil si hay confusión

entre íleo y obstrucción. • También es muy útil una sonda de gastrostomía después de una

operación extensa, como lisis de adherencias y resección de fístula. La yeyunostomía por sonda (casi siempre se usa una sonda de látex núm. 12) proporciona una amplia latitud respecto al tipo y consistencia de dieta enteral.

• Los agentes estimulantes no son de mucho valor; se usaron como intento para acelerar el retorno de la actividad intestinal, e incluyen eritromicina (agonista de la motilidad), betanecol, vasopresina, metoclopramida y cisaprida.

• La hidratación y el apoyo nutricional permanecen como la base del tratamiento.

SIGNOS RADIOLÓGICOS EN LA OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

Obstrucción mecánica simple Gas en intestino• Asas grandes arqueadas en

patrón de escalera Menos del normal• Niveles de líquido en

intestino Precisos• Tumor Exudado peritoneal

Diafragma Ninguno• Un poco elevado;

movimiento libre

íleo adinámico • Gas abundante difuso en todo

el intestino

• Aumentado, diseminado en todo el colon

• Con frecuencia muy grandes del principio al fin

• Ninguno• Existe cuando hay peritonitis:

de otra manera no se presenta Elevad >; movimiento disminuido

OBSTRUCCIÓN INTESTINAL

OBSTRUCCIÓN U OCLUSIÓN INTESTINAL

• Detención completa y persistente del cont. intestinal punto largo del TD

• No es completa y persistente = suboclusión intestinal.

OBTRUCCION INTESTINAL

Clasificación topográfica

Del intestino delgadoAlta (del duodeno o del yeyuno)Baja (del íleon)

Del colonCon válvula íleocecal continente

(asa cerrada)Con válvula íleocecal

incontinente 

OBTRUCCION INTESTINAL

Clasificación por su anatomía, evolución y nivel

AltoEstómagoDuodeno

MedioYeyunoIleonColon derecho

BajoColon izquierdoSigmoidesrecto

Vómitos

Vómitos y distensión

Distensión

OBTRUCCION INTESTINAL

• Representa el 20 al 25% de todos los ingresossos a un servicio quirúrgico.

• Cada años se producen al menos 9,000 muertes por obstrucción intestinal

• 80% Intestino delgado• 20% Intestino grueso

• 35 a 40% Adherencias• 20 a 25% Hernias externas : Inguinales,

crurales, umbilicales o laparotómicas

ETIOLOGIA

ETIOLOGIA

AdherenciasNeoplasias

Hernias Enfermedad de Crohn

VolvuloIntususcepcionCuerpo extraño

FISIOPATOLOGÍA

Intraluminales cpo extrañosIntramurales tumoracionesExtrinseca adherencias

íleo paralítico parálisis M liso raro Qx Acodamiento asas añade fact obstr mecánica

íleo mecánico auténtica obstáculo

Compromiso vascular = obstrucción mecánica estrangulante

oclusión en asa cerrada= luz está ocluida en dos puntos

Liquido Gas

Deglutido ( N2 no se abs) (fermentación bacteriana)- CO2 (neutralización HCO3)

Secreción salivalGástrica Biliopancreática Intestinal

Isquemia Necrosis

Vomito reflejo R= distensión< Absorción

Pérdida de H2O y electrolitos

< K, Cl, Alcalosis

Deshidratación

Oliguria < GC Hipotensión

CUADRO CLINICOsíntomas y signos variables

Dependen:

1.Localización 2.Causa 3.Tiempo transcurrido inicio

Dolor

distensión

abdominal

vómitos

Ausencia emisión gases y heces

DOLOR

comienzo gradual

mal localizado

Cólico mecanica

contínuo íleo paralítico y estrangulada

Obstrucción colonica ( - ) intenso / ausente

VOMITOS•precoz ID alto biliogástrico o alimenticio

•tardío en ID bajo

•más tardío o ausente en IG fecaloideos

Exploración abd distendido y timpanizado

Estrangulada taquicardia, fiebre, leucocitosis, acidosis e hipersensinilidad abd

ILEO PARALITICO

• Deterioro motilidad

• Principal causa de morbilidad en px hospitalizados

Etiologia

reflejos simpaticos inducidos por estrés qx = dismotilitada

Liberacion de mediadoresR= inflamatoria

Efectos anestesicos o analgesicos

ID normaliza alas 24 h post laparotomia

•Gastrica 48 h

Colonica 3 – 5 dias

DIAGNÓSTICO

OBTRUCCION INTESTINALHistoria Clínica y Exploración física

• Fascies desencajada• Mirada inexpresiva• Ojos hundidos• Signo del pliegue positivo• Adelgazamiento marcado• Lengua seca• Hipotermia• Respiración superficial y acelerada• Extremidades frías• Piel seca• Oliguria• Meteorismo en aumento• Síndrome confusional Toxicidad

OBTRUCCION INTESTINAL

• INSPECCION• Abdomen meteorizado• Ondas peristalticas visibles

• AUSCULTACION• Ruidos hidroaéreos o Latidos cardíacos (Signos de Bayley)

• PALPACION• Chapoteo cuando el ciego esta distendido

• PERCUCION• Falsa ascitis

• TACTO RECTAL• Tumores o fecalomas

OBTRUCCION INTESTINAL

• LABORATORIOS• BH: Leucocitosis

• 15000 a 25000 mm3 PMN Estrangulada• 40000 a 60000 Causa vascular

• HEMATOCRITO: Elevado• EGO: Densidad aumentada, oliguria, cilindros

granulosos y hialinos• QUIMICA SANGUINEA: Urea y creatinina aumentada.

Lipasa y DHL altas estrangulación• ELECTROLITOS SERICOS: hiponatremia, hipocalemia,

hipocloremia, osmolaridad disminuida• GASOMETRIA ARTERIAL: acidosis metabolica

OBTRUCCION INTESTINAL

• RADIOLOGIA• Teleradiografia de torax PA y lateral Aire libre

subdiafragmatico• Placas simples de abdomen

• De cúbito Patrones gaseoso• De pie o de cúbito lateral Niveles hidroareos

• Estudio baritado con control de fluoroscopio• TAC