Patologia traqueal no tumoral

PATOLOGIA TRAQUEAL NO TUMORAL

INTRODUCCION

• Los procesos patológicos localizados en la tráquea son variados y pueden ocasionar complicaciones respiratorias graves por el trastorno obstructivo que provocan.

• Las patologías que pueden afectar a la tráquea las podemos agrupar en:

Patología tumoral. Infecciosa (tuberculosis, micosis, histoplasma, candida,

coccidiomicosis) aunque no es frecuente la localización traqueal de procesos infecciosos y generalmente se caracterizan por la formación de granulomas subagudos o crónicos, accesibles al diagnóstico endoscópico.

Complicaciones traqueales de la intubación. Traqueomalacia. Amiloidosis traqueobronquial. Traqueobroncopatía osteocondroplástica.

Broncología J. Castella Cap. 13, Pág. 157-162.

METODOS DIAGNOSTICOS PARA LA PATOLOGIA

TRAQUEAL

• BRONCOSCOPIA:Imprescindible para el estudio del aspecto macroscópico de la lesión y su estudio histológico.

• EXPLORACIONES RADIOLOGICAS Radiografía simple de la tráquea bien penetrada y tomografía.:

• PRUEBAS FUNCIONALES: Permiten cuantificar el grado de la obstrucción y su localización, limitación al flujo inspiratorio en las lesiones extratorácica y al flujo espiratorio en las intratorácica.

• PRUEBAS FUNCIONALES:


COMPLICACIONES TRAQUEALES POSTINTUBACION O

POSTRAQUEOSTOMIA

• La frecuencia de las complicaciones obstructivas secundarias a la ventilación mecánica (VM) es muy variable, desde un 0,5% hasta un 11,7%.

• En principio tienen más riesgo de complicaciones los pacientes de UCI con patología compleja e intubaciones traqueales prolongadas que los sometidos a ventilación asistida durante un corto tiempo (por ejemplo reanimación quirúrgica).

• Estas alteraciones secundarias al establecimiento de una vía aérea artificial (TOT o traqueostomía) pueden afectar a la laringe o a la tráquea.


Se distinguen 2 tipos de lesiones:

• COMPLICACIONES PRECOCES:• En forma de edema, disfunción y ulceraciones laríngeas.

• COMPLICACIONES TARDÍAS:• Consistentes en granulomas laríngeos o subglóticos, sinequias de cuerdas vocales, malasia traqueal, estenosis subglóticas y estenosis traqueales.

Estenosis traqueal postintubación

Estenosis traqueal postintubación en cuello de botella

• Las estenosis traqueales pueden localizarse a distintos niveles:

Factores que intervienen en la génesis de la estenosis traqueal:

• La presión del balón de neumotaponamiento constituye el principal mecanismo para formación de estenosis traqueal postintubación.

• La presión de perfusión capilar de la mucosa traqueal esta en torno a 20-30 mm Hg.

• Cuando la presión del balón es superior a esta, se produce isquemia de la mucosa, ulceración y condritis de los cartílagos traqueales.

• La posterior formación de tejido fibroso y de granulación conlleva a una estenosis traqueal progresiva.

• Otro mecanismo propuesto es el tiempo de intubación. No es necesario una intubación prolongada para el desarrollo de estas lesiones pudiendo aparecer tras solo 36 horas de intubación o incluso menos.

Localizaciones mas frecuentes de estenosis traqueales:

• Por encima del manguito hinchable: a causa de las frecuentes secreciones retenidas a este nivel.

• En el sitio del traqueostoma: por cicatrización anómala.

• A nivel del manguito: por excesiva presión de éste sobre la pared traqueal.

• En el extremo distal de la vía aérea artificial: por traumatismo continuado sobre la mucosa.

Manifestaciones clínicas:

• Dependen del grado de obstrucción que provoquen en la vía aérea del paciente.

• Se ha comprobado que la sintomatología aparece cuando la luz traqueal queda reducida a un 75% de su calibre normal.

• Este hecho explica la existencia de estenosis traqueales asintomáticas, difíciles de detectar si no se realizan exploraciones diagnósticas de modo sistemático en todo paciente que haya sufrido una intubación endotraqueal o traqueotomía prolongada.

• La sintomatología propia de una estenosis traqueal (disnea, estridor) puede aparecer a los días o meses de retirada la vía aérea artificial.

• La broncoscopía es el método diagnóstico más cómodo y eficaz en el descubrimiento precoz de las estenosis traqueales, así como para su control posterior.



• Permite definir y situar la lesión estenótica. En las estenosis agudas, sin grave compromiso ventilatorio para el paciente, los corticoides administrados por vía general o localmente y resecciones endoscópicas pueden ser útiles.

• La broncoscopía, repetida cada dos o tres semanas, permite seguir la evolución de estas lesiones agudas.

• En las estenosis cicatriciales se debe:• Medir la longitud y el diámetro de la obstrucción.• Además medir la distancia a puntos de referencia:

Carina traqueal.Cuerdas vocales.

• La valoración endoscópica del diámetro de la estenosis no es fácil; debe tenerse en cuenta que las dimensiones visualizadas con el fibroscopio varían ampliamente según la distancia a la que se encuentra el objetivo del objeto.

• Debe precisarse la facilidad con que el fibroscopio atraviesa la estenosis y si ello produce sensación disneica en el enfermo.

• En enfermos con traqueostomía y estenosis subglótica debe realizarse la exploración endoscópica a través del traqueostoma en sentido retrógrado, pero también desde arriba (por vía nasal u oral) para poder explorar la laringe y el extremo proximal de las estenosis.

• Siempre debe realizarse control endoscópico sistemático en los pacientes que han sido sometidos a intubación traqueal o traqueostomía, pero en la experiencia de los autores no es fácil debido a problemas de coordinación médica y de suficiente concientización del enfermo.

• En la actualidad parece bien demostrado que las lesiones laringotraqueales secundarias a la vía aérea artificial son muy frecuentes, pero que en su mayoría evolucionan favorablemente de forma espontánea, con excepción de las estenosis traqueales establecidas.

• Por ello, no es posible pronunciarse sobre sí es conveniente la broncoscopía sistemática de éstos pacientes o es preferible limitar la exploración a los que presentan un mayor riesgo de desarrollar complicaciones:

Traqueostomías.Intubaciones prolongadas con

manguitos de alta presión.

TRAQUEOMALACIA

• Es el proceso patológico más llamativo entre las alteraciones de la dinámica traqueal.

• Consiste en una flacidez anormal de la pared traqueal que provoca una disminución importante del calibre durante la espiración y con la tos.

• El proceso puede afectar a toda la tráquea o ser localizado.

• Generalmente, la pared que se invagina es la posterior, pero en ocasiones puede producirse el colapso de las paredes laterales.

• Las variaciones en el calibre traqueal durante el ciclo respiratorio y con la tos, en el sujeto sano y en el enfermo, han sido cuantificados por varios autores.

• Una disminución de calibre traqueal hasta el 50 % se considera en el limite de la normalidad.

• Los grados de la traqueomalacia según la intensidad del colapso: Colapso de primer grado, entre el 50-75% con la tos.

Colapso de segundo grado, entre el 75-100% con la tos.

Colapso de tercer grado de casi el 100% con la espiración.

La traqueomalacia puede ser idiopática o secundario a distintos procesos:

a) Broncopatía crónica, en la cual el colapso puede afectar a toda la pared traqueal posterior.

b) Establecimiento de una vía artificial, con malacia localizada a nivel del manguito o el orificio de traqueostomía.

c) Neoplasias, caso en que la extensión del colapso depende de la fase evolutiva de la enfermedad.

Signos y síntomas de traqueomalacia

• Son inespecíficos y generalmente corresponden a los de una bronconeumopatía crónica; destaca la tonalidad “ronca” y la ineficacia de la tos.

• El diagnóstico de certeza debe hacerse con la radiología, la exploración funcional y la broncoscopía.

• La broncoscopía permite visualizar el prolapso de la pared posterior o de las paredes laterales de la tráquea con la espiración o con la tos.

• A menudo se puede observar una morfología anormal del calibre traqueal en reposo.

• Unas veces el diámetro transversal está aumentado, y los cartílagos forman una cúpula aplanada; esta forma va acompañada del colapso espiratorio de la pared posterior, que fácilmente llega a hacer contacto con las paredes anterior y laterales, así como de la flexión en línea quebrada de la carina traqueal.

• Otras veces se encuentra el aspecto de tráquea en desfiladero, con disminución del diámetro transversal y arcos cartilaginosos estrechos.

• En este caso, el colapso espiratorio se produce a expensas de una aproximación de las paredes laterales que llegan a contactar una con la otra.

• Con cierta frecuencia, la traqueomalacia se asocia con traqueobroncomegalia, es decir, con la dilatación de tráquea y bronquios principales, con aumento importante de sus diámetros transversales.

AMILOIDOSIS TRAQUEOBRONQUIAL

• La amiloidosis primaria broncopulmonar es una enfermedad de origen indeterminado.

• Se caracteriza por el depósito de sustancia amiloide en el árbol traqueobronquial o en el parénquima pulmonar, de forma localizada o difusa.

• Es una enfermedad rara, descrita por primera vez por Lesser en 1877.

• Esquemáticamente puede distinguirse entre la forma traqueobronquial y la parenquimatosa.• La clínica, la radiología y el pronóstico dependen de

la localización anatómica del material amiloide.

• La forma traqueobronquial es más frecuente que la parenquimatosa y tiene predominio por el sexo masculino.

• La sustancia amiloide se deposita en la submucosa de las paredes de la tráquea y grandes bronquios formando nódulos únicos y múltiples, de coloración amarillo rosada y con la mucosa superficial generalmente intacta.

Lesión exofítica que asienta sobre la carina. La superficie se halla parcialmente fraccionada y por su gran tamaño reduce considerablemente la luz de ambos bronquios fuentes. Cambios de coloración en la mucosa con áreas muy congestivas y aspecto general que la torna semejante a un carcinoma bronquial.

• El tamaño de las protrusiones es variable; se han descrito grandes masas polipoideas que pueden provocar obstrucción bronquial.

• La FBB permite establecer el diagnóstico de la amiloidosis traqueobronquial.

• El material obtenido con las pinzas de biopsia debe teñirse con Rojo Congo para poner de manifiesto el material amiloide.

• El microscopio con luz polarizada y la microscopía electrónica pueden ser útiles para la confirmación diagnóstica.

• Las biopsias de las lesiones amiloideas y en especial su resección endoscópica, indicada en algunos casos de amiloidosis traqueobronquial localizada, tienen un riesgo elevado de hemorragia.

• No se conoce terapéutica especifica, y la evolución de la enfermedad depende, en gran parte de su localización, es decir, de las complicaciones secundarias a la obstrucción bronquial que provoque.

• Se han descrito regresiones espontáneas comprobadas endoscópica e histológicamente.

TRAQUEOBRONCOPATÍA OSTEOCONDROPLÁSTICA

• Es una enfermedad rara y benigna que afecta la tráquea y grandes bronquios, de modo localizado o difuso.

• Se caracteriza por la existencia de islotes cartilaginosos u óseos en la submucosa, sin relación aparente con los cartílagos normales.

• La etiología, la patogenia y la historia natural de la traqueobroncopatía osteocondroplástica no están aclaradas.

• Para algunos autores podría representar la fase evolutiva final de la amiloidosis traqueobronquial.

• No se ha demostrado relación con el metabolismo de calcio y fósforo.

• El proceso suele descubrirse en la edad adulta, sin predominio de sexo.

• Puede cursar de modo asintomático y en estos casos, el diagnóstico es casual, ya sea con motivo de la practica de una TAC o broncoscopía, ya sea como hallazgo accidental de necropsia.

• Otra veces cursa con sintomatología, generalmente tos seca persistente, disnea, expectoración hemática o infecciones respiratorias de repetición.

• La tomografía traqueal es prácticamente diagnóstica en los casos de afectación traqueal difusa.

• El aspecto endoscópico es característico. La pared traqueal forma múltiples tumoraciones irregulares de consistencia dura, a veces apreciable al paso del fibroscopio.

• Estas formaciones afectan selectivamente las paredes anterior y laterales, y dejan libre la pared posterior o membranosa.

• Las lesiones pueden ser difusas o estar limitadas a un área del árbol traqueobronquial.

• La dureza de estas formaciones, su coloración blanquecina y el hecho de respetar la pared posterior permiten distinguirlas de otros procesos que puedan ocasionar imágenes endoscópicas similares (carcinomatosis, papilomas, fibromas).

• La biopsia de estos islotes cartilaginosos u óseos puede ser difícil, en especial si se utilizan las pequeñas pinzas del broncoscopio.

• Sin embargo, la alteración endoscópica y la imagen tomográfica se consideran suficientemente demostrativas, por lo que, no se justifica repetir la toma biopsias, si con la primera fibroscopia no se ha obtenido material útil para establecer el diagnóstico histológico.

• La repercusión funcional de estas enfermedades es variable, de acuerdo con el grado de disminución de calibre bronquial o traqueal.

• Según su localización predominante, determina un síndrome obstructivo extra o intratorácico.

• La evolución de la traqueobroncopatía osteocondroplástica es lenta, y su pronóstico depende de la extensión del proceso.

• No se conoce tratamiento especifico.

Gracias…

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