Pericardio.soplos.indicaciones quirúrgicas.2

Temas a Tratar

• Enfermedades del Pericardio• Diagnóstico diferencial de los

soplos cardíacos

• Indicaciones quirúrgicas en las valvulopatías

Enfermedades del Pericardio

Enfermedades del Pericardio

• Pericarditis Aguda.

• Taponamiento cardíaco.

• Pericarditis Crónica.

• Pericarditis Constrictiva.

Pericarditis Aguda

Definición:

Síndrome debido a inflamación del pericardio,

caracterizado por dolor toráxico , frotes

pericardicos y alteraciones electrocardiograficas.

Pericarditis Aguda: Causas

• Idiopáticas• Infecciosas• Radiación• Neoplasias• IAM• Trauma• Autoinmune• Drogas

• TraumaOtras:• Purpura TT Idiopático• Amiloidosis• Disección Aórtica• Uremia• Quilopericardio

Pericarditis Aguda:Presentación clínica

• Dolor Toráxico.

• Frotes Pericardicos (85%)

• Alteraciones ECG clásicas: Supradesnivel del

segmento ST en casi todas las derivaciones.

• Puede cursar con o sin derrame pericardico

• Trauma

Pericarditis Aguda:Presentación clínica

• Titulación de Troponinas:

• Es un sensible marcador de daño miocardico.

• Se obs en pacientes con pericarditis (49%).

• Niveles > 1.5 ug/L solo se ven en pacientes

con supradesnivel ST, con infección reciente.

ECG Pericarditis Aguda

• Normalización de los segmentos ST y PR.• Difusa Inversión de la onda T .• Normalización ECG, pero pueden persistir indefinidamente.

ECG Pericarditis Aguda

ECG Pericarditis Aguda:Dg diferencial con IAM

• Pericarditis ST difuso, cóncavo hacia arriba y no> 5mm.

• IAM cambios recíprocos del segmento ST.• La elevación del y los cambios de T no ocurren

simultáneamente en la pericarditis.• Los cambios del PR no son frecuentes en IAM.• Las ondas Q no se ven en la pericarditis.• La prolongación del QT favorece isquemia.

Alteraciones en el IAM

IAM Pared anterior en evolución

Rx Derrame Pericardico

• PE = Liquido pericardico.

• Flechas blancas =

Compresión del VD y AD

Pericarditis Aguda:Manejo

1. Evaluación clínica y de laboratorio ECG, Rx Torax, Test Tuberculina, Cultivos virales (faringe, deposiciones), factor reumatoide, serología toxoplasma, VIH, Eco 2D.

2. Pericardiocentesis ( purulenta, taponamiento), cultivo líquido pericárdico, hemocultivo, anticuerpos antinucleares, tilulación de brucelosis.

3. Biopsia pericárdica ( > 3 sem. sin etiología).

4. Tratamiento anti TBC si no es establecido el diagnóstico y el caso clínico lo amerita.

Pericarditis Aguda:Tratamiento

“Alivio del dolor, resolución de la inflamación y

del derrame pericárdico”. • AAS, Ketorolaco, paracetamol Indometacina o Ibuprofeno,

• Cox: Celecoxib

• Corticoides

Pericarditis recurrente:

• Pericardiocentesis

• Colchicina

Taponamiento Cardíaco

“ Es la obstrucción del flujo sanguíneo al corazón, debido a la acumulación de liquido intrapericárdico”

• Normalmente 50 ml líquido pericárdico.

• Acumulación rápida o lenta / Agudo o Crónico.

(200-250 cc / > 1000-1500 cc )

• Colapso circulatorio o ICC.

Comportamiento de la presión intrapericardica a la sobrecarga de volumen.


“ Restricción a la expansión diastólica de los ventrículos “

Fisiopatología:• Aumento presión AD y diastólica del VD.• Disminución de la FE por lo caída del débito

cardíaco.• Aumento de la FC.• Disminución de la PA ( * sistólica ).

Taponamiento CardíacoSíntomas :

• Disnea

• Ortopnea

• Sudoración

• Ansiedad e inquietud

• Confusión

• Dolor interescapular

• Dolor abdominal

• Oliguria

Signos :• Piel fría y viscosa• Taquipnea• Taquicardia• yugulares ingurgitadas• Hipotensión• PA diferencial reducida• Latido apexiano y Ruidos

cardíacos disminuidos• Hepatomegalia congestiva• Frotes pericárdicos• Matidez aumentada• Signo de Kussmaul +

Taponamiento CardíacoCausas :Hemopericardio: • Penetrante Cardíaca• Ruptura Cardíaca ( IAM, Cirugía, Sondas ) • Aneurisma Disecante• TAC en derrame pericárdico

Pericarditis Exudativa:• Infecciosas : TBC, Virales y Piógenas• No Infecciosas : LES; Urémica, S. Pericardiotomía, S. Dressler, TM, etc...


Diagnóstico:• Clínica.• Rx Tórax y/o Fluroscopia.• ECG• EcocardiografíaTratamiento Médico:

• Pericardiocentesis

• Pericardiotomía


Sospecha Clínica = IC de brusca aparición.• Post cirugía Cardiaca.• Manipulación de Catéteres.“ Aumento brusco de la silueta cardiaca con

campos pulmonares claros “• Pulso paradójico no es patognomónico ,

puede obs. en: crisis obstructivas, obesidad , embolia pulmonar.

Taponamiento Cardíaco:Alternancia Eléctrica

• Taponado

• Ecualización presiones

• Aspiración 600 ml

Pericardiotomía: T Balon Percutaneo

Pericarditis Constrictiva:

• Curvas de VD y VI

• Equilibrio de la presio-

nes diastólicas.

• Perfil también de la

miocardiopatía restric-

tiva y el taponamiento

cardíaco.

Angio TAC Tórax: Calcificación Pericardica

Pulso Paradojal:( Kussmaul )Efecto de la Respiración:

durante la inspiración hay una

caida de la presión intratoraxi-

ca e intrapericardica, causan-

do un incremento del retorno

venoso. Con aumento discreto

del tamaño del VD, por des-

plazamiento del tabique hacia

la izquierda.

Diagnóstico diferencial de los soplos cardíacos

Soplos CardíacosDefinición:

“Los soplos son vibraciones auditivas prolongadas variables en intensidad, frecuencia, calidad, configuración y duración”.

Mecanismos:•Flujo aumentado a través de las válvulas normales o anormales.•Disminución del calibre normal de la estructura.•Dilatación•Interposición de tabiques o membranas al flujo normal.

Focos de máxima auscultación e irradiación.

Términos:• Apex• B.Esternal D e I• c/espacio Inter-

costal• R. Subxifoidea• Inflow/Outflow• Otras áreas de

auscultación

Soplos CardíacosLa evaluación del paciente está dada por las características del soplo o de los soplos existentes, así como por la presencia de síntomas.Características de los Soplos:•Intensidad/Tono•Configuración•Cualidad

•Irradiación

•Momento en relación ciclo

•Duración

Soplos Cardíacos: Clasificación de Levine

Intensidad / Tono: Alto & Bajo• Grado I : Débil, se escucha con dificultad

• Grado II: Débil, se identifica inmediatamente

• Grado III: Moderadamente intenso

• Grado IV: Intenso / pueden ir con “Fremito”

• Grado V: Muy intenso, auscultado estetoscopio

• Grado VI: > Intenso, ausculta s/estetoscopioEl cambio de intensidad es de relevancia Dg.

No es siempre proporcional a la intensidad de la lesión

Soplos Cardíacos: Configuración o Formas

• Crescendo: Aumentando

• Decrescendo: Disminuyendo

• Crescendo-Decrescendo: Diamante

• Plateau: Sin cambio de intensidad.

Soplos Cardíacos: Duración, Irradiación, Momento

• Duración: Longitud en la sístole o diástole que el soplo ocupa.

• Irradiación: Dirección del soplo, que sigue a la del flujo sanguíneo.

• Momento o Ubicación: Del soplo en relación al ciclo cardíaco.

Soplos Cardíacos: Característica o Cualidad del Soplo

• Áspero o rudo• Retumbo• Rasguño• Gruñido• Soplante• Chirriante• Musical

Soplos Cardíacos: Momento o Ubicación o Timing.De acuerdo al ciclo cardíaco:• Soplos Sistólicos: Valor 2º R.• Soplos Diastólicos: Organicidad del soplo.• Soplos ContinuosDe acuerdo al foco de auscultación:• Focos clásicos• Maniobras

“El sitio de mayor intensidad no señala el foco de la lesión”.

Soplos Sistólicos

Soplo MesosistólicoAórtico y Pulmonar

• Se inician después del R1.

• Se elevan increscendo a un pico máximo.

• Termina justo antes del R2.

• Al mismo tiempo que cae la presión Ventricular y de las grandes arterias (Ao y Pul.)

Disociación de Gallavardin (1925)

Disociación de Gallavardin (1925)

CIA Ostium Secundum.

• Desdoblamiento RP.2

EII 2o. Sincrónico con

hendidura dícrota

• Soplo mesosistólico

después del R1.

Soplos vibratorios mesosistólicosniños sanos: Soplo de Still (1909).

Puro, carácter zumbante, de frecuencia media, deDuración relativamente breve y máxima auscultación alo largo del borde esternal izquierdo.

Fiebre

Soplo mesosistólico

Esclerosis Aórtica

Soplo Holosistólico o Pansistólico

Soplo Holosistólico o Pansistólico:Dirección de la regurgitación AI determina irradiación del soplo. Medial y hacia atrás * / Posterior y lateral de la AI **

*

**

HTP: Soplo Holosistólico: Insuficiencia Tricuspidea

Maniobra de Carvallo

Soplos Sistólicos Precoces

InsuficienciaMitral Aguda

Soplos Tardíos: Prolapso Válvula Mitral

PVM / N. Amilo

Soplos Diastólicos

Insuficiencia Aórtica

Estenosis Mitral

Insuficiencia Mitral: Rodada de Flujo

Soplos Mesodiastólicos por aumento de flujo:

a) CIV= Mitral. b) CIA= Tricuspide

Enfermedad Mitral y FA

Mixoma Auricular

Indicación quirúrgica de las valvulopatías

Indicaciones RVA en Estenosis Aórtica

• Claramente indicado en pacientes con síntomas cardíacos.

• Más controversial en los asintomáticos.

• En pacientes asintomáticos con estenósis Aó. severa o

moderada (Gradiente transvalvular > 30 mmHg), que vayan

a ser sometidos a By Pass coronario.

• En pacientes asintomáticos con estenósis Aó. severa que

vayan a ser sometidos a cirugía de otras valvulas o de la

aorta.

Recomendaciones para el reemplazo valvular Aórtico

Clase I: 1.Paciente sintomáticos con estenósis Aó.

severa.2. Pacientes asintomáticos con estenósis Aó

que van a cirugía cardíaca (coronaria, otras valvulas o aorta).

: Estenósis Aórtica


Clase II a:

1.Pacientes con estenósis moderada que van a cirugía cardíaca (coronaria, otras valvulas o aorta).

2. Pacientes asintomáticos con estenósis Aó severa y disfunción sistólica de VI o respuesta anormal al ejercicio ( Ej.hipotensión).



Clase II b:

Respuesta anormal al ejercicio(Ej.hipotensión)

• Episodios de Taquicardia Ventricular.

• Marcada hipertrofia VI(>15mm)

• Área valvular < 6 cm2.



Clase III:

Prevención de la muerte súbita en

pacientes asintomáticos, con ninguna de

las indicaciones antes descritas.


Indicaciones RVA en IAó

• Insuficiencia Aó. Crónica Severa con

síntomas cardíacos.

• Asintomáticas con disfunción VI en reposo,

marcada dilatación del VI o severa dilatación

del cayado Aó.


Clase I: 1.Paciente sintomáticos con FSVI conservada,

definida como FE normal (> 50%).2. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con

sisfunción VI Leve-moderada en reposo. (FE: 25% - 49%)3. Pacientes que van a CRVC, aórtica o de otra

valvulopatía.

: Insuficiencia Aórtica



Clase II a:

Paciente asintomático en FSVF normal (FE >

50), pero severa dilatación VI.

(FDVI > 75 mm o FSVI > 55mm) *

Clase II b:

1. Pacientes con severa disfunción VI (FE<25%)

2. Pacientes asintomáticos con FSVI normal en reposo (FE>50%) y dilatación VI progresión, cuando el grado de dilatación es M-S

(FDVI = 70 - 75 mm, FSVI = 50 - 55mm) *



Clase III:

Pacientes asintomáticos con FSVI normal en reposo (FE> 50%) y dilatación de VI no severa

(FDVI < 70 mm - FSVI < 50mm)

* Correlacionarlo con la estatura / masa corporal y sexo



Indicaciones Intervención Estenosis Mitral

• Se basa en los síntomas

• Presión AP

• Función VD

• Facilidad de efectuar Valvulopatía Mitral Percutánea (VMP)

Recomendaciones para VMP. Estenosis Mitral

Clase I:

Pacientes sintomáticos (CF: II, III o IV).

EM moderada - severa (área < 1.5 cm2), con válvula morfológicamente favorable para VMP, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.

Clase II a:

1. Pacientes asintomáticos con EM moderada - severa (área < 1.5 cm2) *, y válvula morfológicamente favorable para VMP, con HTP (PAP sistólica > 50 mmHg en reposo y > 60 mmHg ejercicio), en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.

2. Pacientes en CF III o IV, EM moderada - severa, (área < 1.5 cm2), con válvula rígida y calcificada, con alto riesgo quirúrgico en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.


Clase II b:

1. Pacientes asintomáticos con EM moderada - severa (área < 1.5 cm2) *, y válvula morfológicamente favorable para VMP, con FA de reciente inicio, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.

2. Pacientes en CF III o IV, EM moderada - severa, (área < 1.5 cm2)*, con válvula rígida y calcificada, que es candidato de bajo riesgo para cirugía, en ausencia de trombo en AI o IM moderada - severa.


Clase III :

Pacientes con EM leve

* Puede existir variabilidad en la medición del área valvular, es importante considerar el gradiente

transmitral, la PCP y la PAP


Recomendaciones para la reparación quirúrgica de la Válvula Mitral

Estenosis Mitral

Clase I :

Pacientes con CF III o IV, EM moderada - severa (área < 1.5

cm2)* y válvula morfológicamente favorable para la reparación

1. Al no disponer de VMP

2. Si hay trombo en AI a pesar del TAC.

3. Decisión de reparación o reemplazo en el acto quirúrgico


Estenosis Mitral

Clase II b:

Pacientes con CF I con EM moderada - severa (área < 1.5 cm2)* y válvula morfológicamente favorable para la reparación, que ha

presentado embolías recurrentes en TAC adecuado.


Estenosis Mitral

Clase III:

Pacientes con CF II - IV y EM leve

* Puede existir variabilidad en la medición del área valvular, es importante considerar el gradiente transmitral, la PCP y la PAP

Recomendaciones para el reemplazo quirúrgico de la Válvula Mitral

Estenosis Mitral

Clase I :

Pacientes con CF III - IV, EM moderada - severa (área < 1.5 cm2)* , que no son candidatos para VMP o reparación de la válvula mitral.

Clase II a:

Pacientes con CF III - IV, EM severa (área < 1 cm2)* , y HTP severa (PAP sistólica > 60 - 80 mmHg) en CF I -II, que no son considerados candidatos para VMP o reparación mitral.

Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral

• Los síntomas

• FE de VI, FSVI, FA e HTP

• En la mayoría de los casos la cirugía de elección es la reparación, siempre que la anatomía sea adecuada y exista experiencia.

• En asintomáticos, con IM severa y función VI normal , se puede plantear la reparación para preservar el tamaño y la función del VI.

• Asintomáticos con FA reciente o crónica con alta probabilidad de éxito en la reparación

Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severa

Clase I:

1. IM aguda sintomática posible de ser reparada.

2. Pacientes CF II, III o IV sintomáticos, con función VI normal ( FE > 60 % , VIFS < 45 mm)

3. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con disfunción VI leve (FE 50 - 60% y VIFS 45 - 50 mm).

4. Pacientes asintomáticos o sintomáticos con disfunción VI con moderada (FE 30 - 50% y/o VIFS 50 - 55 mm).

Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severa

Clase II:

1. Asintomático con función VI preservada y FA.

2. Asintomático con función VI preservada y HTP (PAP sistólica > de 50 mmHg reposo o > 60 mmHg ejercicio)

3. Asintomáticos con FE 50 - 60% y VIFS < 45 mm y aquellos con FE > de 60% y VIFS de 45 -55 mm.

4. Pacientes con disfunción VI severa (FE < 30 y/o VIFS > 55 mm , en los cuales es altamente probable preservar las cuerdas tendíneas.

Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: No isquémica severaClase II b:

1. Asintomático con IM crónica y función de VI preservada, en el cual es altamente probable la reparación exitosa de la válvula.

2. Paciente con PVM y función VI preservada, con arritmias ventriculares recurrentes a pesar del TM

Clase III:

Asintomático con función VI preservada donde existen dudas acerca de la factibilidad de una reparación exitosa.

Recomendaciones para la Cirugía de la Insuficiencia Mitral: Endocarditis infecciosa

1. Pacientes con riesgo de vida en IC congestiva o Shock cardiogénico, siempre que hayan expectativas razonables de éxito.

2. En paciente hemodinámicamente estables son las recomendaciones son más discutibles.

• Absceso del anillo aórtico.• Resistencia bacteriana a la antibioticoterapia.• Endocarditis micótica.• Infección no controlada• Endocarditis en prótesis valvulares• Disfunción protésica.

Criterios para la Selección Valvular

1. Preferible reparar que el reemplazo valvular.

2. Válvula mecánica mayor duración / mayor sangramiento por TAC. Necesidad per se de TAC.

3. Bioprótesis (porcino pericárdica) no TAC - menor duración por daño estructural ( > posición Aó).

4. Bioprótesis pericárdica mayor duración.

5. Bioprótesis mayor deterioro en adolescentes en crecimiento, insuficiencia renal en hemodiálisis e hipercalcemia.

6. Mujeres embarazadas o en edad fértil, desventaja válvula mecánica y bioprótesis de preferencia utilizar autoinjerto pulmonar (Ross) o homoinjerto Áó.

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