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Dr. Jorge Villegas Hospital de Urgencia Hospital de Urgencia
APAPInstituto Instituto
TraumatológicoTraumatológico
Planificación Estratégica en Planificación Estratégica en Lesiones de Cubierta Cutánea Lesiones de Cubierta Cutánea Complejas. Complejas. Parte 1Parte 1
Parte 2. Casos Clínicos.Parte 2. Casos Clínicos.
Un reconocimientoUn reconocimiento
Gran Quemado Gran Quemado Politraumatizado Politraumatizado Abdomen abierto Abdomen abierto Fascitis NecrotizanteFascitis Necrotizante
¿Que tienen en común estas lesiones?Que tienen en común estas lesiones?
Brecha cutáneaBrecha cutánea
Impacto sistémicoImpacto sistémico
InfecciónInfección
SepsisSepsis
Revisión BibliográficaRevisión Bibliográfica
Miles de citasMiles de citas
Debilidad metodológicaDebilidad metodológica
Tamaño de la muestraTamaño de la muestra
Carencia de Grupo de ControlCarencia de Grupo de Control
Ausencia de doble enmascaramientoAusencia de doble enmascaramiento
Escasa Evidencia Nivel IEscasa Evidencia Nivel I
Opiniones de ExpertosOpiniones de Expertos
Opiniones de Expertos. Problemas.Opiniones de Expertos. Problemas.
Escaso nEscaso n
Variedad de presentaciónVariedad de presentación
AprendizajeAprendizaje
Imitación MecánicaImitación Mecánica
Imitación Ilustrada Imitación Ilustrada
Base conceptualBase conceptual
ProblemaProblema
ExperienciaExperiencia
Análisis SistemáticoAnálisis Sistemático
Nueva Base conceptualNueva Base conceptual
Cada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anteriorCada nueva experiencia enriquece y modifica el conocimiento anterior
¿Cómo avanzar en ausencia de evidencia nivel I ?¿Cómo avanzar en ausencia de evidencia nivel I ?
¿ Cómo se aprende?¿ Cómo se aprende?
¿ Cómo se desarrolla el conocimiento?¿ Cómo se desarrolla el conocimiento?
EpistemologíaEpistemología
Filosofía de las cienciasFilosofía de las ciencias
Teoría del conocimientoTeoría del conocimiento
Espiral del aprendizajeEspiral del aprendizaje
¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I?¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I?
Base conceptual. Base conceptual. 11
AnatomíaAnatomía
HistologíaHistología
FisiopatologíaFisiopatología
InjuriaInjuria
Respuesta a la InjuriaRespuesta a la Injuria
InfecciónInfección
ReparaciónReparación
¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I?¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I?
Base conceptual. Base conceptual. 22
InflamaciónInflamación
SRISSRIS
NutriciónNutrición
InmunidadInmunidad
SepsisSepsis
FOMFOM
CicatrizaciónCicatrización
CélulasCélulas
MediadoresMediadores
¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I?¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I?
Base conceptual. Base conceptual. 33
CélulasCélulas
MediadoresMediadores
QueratinocitoQueratinocito
Reparación EspontáneaReparación Espontánea
RetracciónRetracción
Epidermización desde los bordesEpidermización desde los bordes
Mio fibrilla de colágenoMio fibrilla de colágeno
Rol ambivalente del tejido de granulaciónRol ambivalente del tejido de granulación
• Proliferación celularProliferación celular
• AngiogénesisAngiogénesis
ExuberanteExuberante
PálidoPálido
InfectadoInfectado
¿A que llamamos lesiones complejas de ¿A que llamamos lesiones complejas de cubierta cutánea?cubierta cutánea?
Lesiones SimplesLesiones Simples
Impacto localImpacto local
Reparables en un tiempoReparables en un tiempo
Reparables con un solo procedimientoReparables con un solo procedimiento
En trauma grave nada es En trauma grave nada es verdaderamente simpleverdaderamente simple
Complejas
Impacto SistémicoImpacto Sistémico Alto riesgo de complicacionesAlto riesgo de complicaciones Reparables en varios tiemposReparables en varios tiempos Reparables con mas de un procedimientoReparables con mas de un procedimiento
Impacto sistémicoImpacto sistémico
Varios tiemposVarios tiempos
Múltiples RecursosMúltiples Recursos
Muchas VariablesMuchas Variables
Elevada Tasa de IncertidumbreElevada Tasa de Incertidumbre
Círculos ViciososCírculos Viciosos
Círculos VirtuososCírculos Virtuosos
Plan EstratégicoPlan Estratégico
Selección de ProcedimientosSelección de Procedimientos
Secuencia. Oportunidad de Ejecución Secuencia. Oportunidad de Ejecución
Reducir la tasa de Incertidumbre. AnticiparReducir la tasa de Incertidumbre. Anticipar
¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I?¿Como avanzar en ausencia de evidencia nivel I?
Base conceptualBase conceptual
Información EspecíficaInformación Específica
Definición del ProblemaDefinición del Problema
PrincipalPrincipal
ComplementarioComplementario
EscenarioEscenario
Actores Actores
InteresesIntereses
Plan EstratégicoPlan Estratégico
FortalezasFortalezas
OportunidadesOportunidades
DebilidadesDebilidades
AmenazasAmenazas
Indicadores ProspectivosIndicadores Prospectivos
CompromisosCompromisos
Conjunto de acciones que, combinadas, Conjunto de acciones que, combinadas, apuntan a conseguir en el transcurso de un apuntan a conseguir en el transcurso de un período un resultado definidoperíodo un resultado definido
EstrategiaEstrategia
Circulo ViciosoCirculo Vicioso
NecrosisNecrosis
InfecciónInfecciónFalla de Falla de perfusiónperfusión
Circulo ViciosoCirculo Vicioso
No se repara porque está infectado No se repara porque está infectado
Está Infectado porque no se reparaEstá Infectado porque no se repara
Circulo ViciosoCirculo Vicioso
InfecciónInfección
DesnutriciónDesnutrición
Depresión InmunitariaDepresión Inmunitaria
SepsisSepsisFOMFOM
Definiendo el ProblemaDefiniendo el Problema
Las PreguntasLas Preguntas
¿Quién es nuestro paciente?Quién es nuestro paciente?
¿Cuál fue la lesión original?¿Cuál fue la lesión original?
¿Cuál ha sido la evolución?¿Cuál ha sido la evolución?
¿En que etapa se encuentra?¿En que etapa se encuentra?
•LocalLocal
•SistémicaSistémica
¿Cuál es su potencial reparativo?¿Cuál es su potencial reparativo?
¿Cuál es el nudo crítico?¿Cuál es el nudo crítico?
¿Cuáles son sus riesgos?¿Cuáles son sus riesgos?
¿Quién es nuestro Paciente?¿Quién es nuestro Paciente?
EdadEdad
Condiciones de vidaCondiciones de vida
Hábitos de vidaHábitos de vida
Condiciones de SaludCondiciones de Salud
TratamientosTratamientos
Estado NutricionalEstado Nutricional
DesnutriciónDesnutrición
ObesidadObesidad
HábitosHábitos
AlcoholismoAlcoholismo
TabaquismoTabaquismo
AdiccionesAdicciones
Co morbilidadesCo morbilidades
DiabetesDiabetes
EPOCEPOC
CardiovascularesCardiovasculares
TratamientosTratamientos
CorticoidesCorticoides
¿Cuál es su ¿Cuál es su Potencial Potencial
Reparativo?Reparativo?
¿Quién es nuestro Paciente?¿Quién es nuestro Paciente?
La lesión en traumaLa lesión en trauma
¿Qué tipo de energía?¿Qué tipo de energía?
¿Con que intensidad?¿Con que intensidad?
¿Cual fue el agente?¿Cual fue el agente?
¿Cual fue el mecanismo?¿Cual fue el mecanismo?
¿Por cuánto tiempo?¿Por cuánto tiempo?
ArrollamientoArrollamiento
4º Día4º Día
DesforramientoDesforramiento
Ruptura de perforantesRuptura de perforantes
Hematoma disecanteHematoma disecante
En grandes Traumas la lesión aislada de En grandes Traumas la lesión aislada de cubierta cutánea es excepcional cubierta cutánea es excepcional
DesforramientoDesforramiento
Fractura de pelvisFractura de pelvis
Sección de UretraSección de Uretra
Hospital J J Aguirre Sep. 1987Hospital J J Aguirre Sep. 1987
¿Cual es la lesión?¿Cual es la lesión?
¿Qué estructuras compromete?
¿En que etapa se encuentra?
¿Limpia. Contaminada. Infectada?
¿Tejido necrótico?
¿Tejidos viables utilizables en la reparación?
¿Cuales son las posibles complicaciones? ¿Cuales son las posibles complicaciones?
Sistémicas. Sepsis FOMSistémicas. Sepsis FOM
Locales. InfecciónLocales. Infección
NecrosisNecrosis
Falla de cicatrizaciónFalla de cicatrización
¿De que horizonte de tiempo disponemos?¿De que horizonte de tiempo disponemos?
PronósticoPronóstico
Las PreguntasLas Preguntas
¿De que recursos disponemos?
Las PreguntasLas Preguntas
Planta FísicaPlanta Física
Equipamiento Equipamiento
InsumosInsumos
DotaciónDotación
OrganizaciónOrganización
¿De que capacidades disponemos?
No es la flecha sino el indioNo es la flecha sino el indio
¿En que lugar de la curva de aprendizaje se ¿En que lugar de la curva de aprendizaje se encuentra el operador?encuentra el operador?
La Reparación es Operador DependienteLa Reparación es Operador Dependiente
InformaciónInformación
IndicaciónIndicación
EjecuciónEjecución
Las PreguntasLas Preguntas
Aseo QuirúrgicoAseo Quirúrgico
Eliminar el Tejido NecróticoEliminar el Tejido Necrótico
Proteger el tejido sanoProteger el tejido sano
¿Qué hacer con las áreas grises?¿Qué hacer con las áreas grises?
Depende de la condición del pacienteDepende de la condición del paciente
Depende de la experticia del operadorDepende de la experticia del operador
Manejo inicialManejo inicial
Romper el circulo viciosoRomper el circulo vicioso
Contener la infecciónContener la infecciónSuperar la fase anabólicaSuperar la fase anabólicaIniciar la etapa de síntesisIniciar la etapa de síntesisCerrar la heridaCerrar la herida
Temporal.Temporal.DefinitivaDefinitiva
¿Cuáles son los recursos para reparar?¿Cuáles son los recursos para reparar?
InjertosInjertos AutoinjertosAutoinjertos
HomoinjertosHomoinjertos
HeteroinjertosHeteroinjertos
Colgajos Musculares Sustitutos dérmicos?Sustitutos dérmicos?
Aspiración continuaAspiración continua
(Presión sub atmosférica(Presión sub atmosférica))
48 Hs.
48 Días
1984. Quemado 90% 1984. Quemado 90%
Escarectomía Escarectomía TangencialTangencial
Heteroinjerto Heteroinjerto
Cobertura temporalCobertura temporal
HomoinjertoHomoinjerto
AutoinjertosAutoinjertos
Cobertura mixta. Thi Thsiang modificadoCobertura mixta. Thi Thsiang modificado
Caída de la Epidermis Caída de la Epidermis homólogahomóloga
Crecimiento de la Crecimiento de la Epidermis autóloga Epidermis autóloga sobre la Dermis sobre la Dermis homólogahomóloga
4 meses4 meses4 días4 días
Nervio Tibial PosteriorNervio Tibial Posterior
¿Cuáles son las condiciones Necesarias ¿Cuáles son las condiciones Necesarias para reparar?para reparar?
¿Es necesario cultivo negativo?¿Es necesario cultivo negativo?
Ausencia de tejido necróticoAusencia de tejido necróticoBuena PerfusiónBuena PerfusiónBajo número de gérmenes por gramo de tejidoBajo número de gérmenes por gramo de tejido
¿Cual es el rol del injerto en la ¿Cual es el rol del injerto en la reparación?reparación?
Contener la InfecciónContener la Infección
Cerrar la brecha cutáneaCerrar la brecha cutánea
El queratinocito es un potente agente inmunitario inespecíficoEl queratinocito es un potente agente inmunitario inespecífico
Reparación con Injertos Reparación con Injertos ExpandidosExpandidos
Fasceitis Necrotizante Fasceitis Necrotizante
* Estreptococo B Hemolítico Grupo A* Estreptococo B Hemolítico Grupo A
Compromiso SistémicoCompromiso Sistémico
36 - 48 Hs.
Resección Hasta FasciaResección Hasta Fascia
Protegiendo los Tendones Protegiendo los Tendones ExtensoresExtensores
HomoinjertoHomoinjerto
Proteger tejido viableProteger tejido viable
Superar deterioro sistémicoSuperar deterioro sistémico
Resultado Inmediato
Resultado Funcional. Resultado Funcional.
3 Meses3 Meses
Necrosis Parcial del Recto Abdominal, Oblicuo Mayor, Oblicuo Menor y Transverso
Fascitis Necrotizante Secundaria a Fístula Digestiva
15º Día
Brecha cerrada
Injerto Expandido 1 x 3
Fístula Localizada
35º Día
Cierre Espontáneo
1 Año
Hernias Remanentes
Identificación de las hernias
Resección del Injerto
Preparación de Colgajos
Reparación con malla de Goretex
Resultado 6 meses
¿Cuando Cobertura Temporal?¿Cuando Cobertura Temporal?
Paciente inestable que no tolera trauma
de reparación definitiva
Extensión de la lesión incompatible con zonas donante disponibles
Inseguridad en la eficacia del aseo quirúrgico
Infección
¿Cuáles son las alternativas para la Reparación ¿Cuáles son las alternativas para la Reparación Temporal en lesiones Infectadas?Temporal en lesiones Infectadas?
Heteroinjerto de piel porcina frescoHeteroinjerto de piel porcina fresco
Heteroinjerto irradiado CriopreservadoHeteroinjerto irradiado Criopreservado
Homoinjerto irradiado CriopreservadoHomoinjerto irradiado Criopreservado
Cobertura Temporal. Propuesta de Cobertura Temporal. Propuesta de IndicaciónIndicación
Lesiones menores, bajo 10% de SCLesiones menores, bajo 10% de SC
Sin compromiso sistémicoSin compromiso sistémico
Por cuatro a siete días Por cuatro a siete días
Hasta asegurar la eficacia del Aseo Quirúrgico Hasta asegurar la eficacia del Aseo Quirúrgico
Heteroinjerto excepcionalmente Homoinjerto Heteroinjerto excepcionalmente Homoinjerto
Cobertura Temporal. Propuesta Cobertura Temporal. Propuesta de Indicaciónde Indicación
Lesiones de Extensión superior a 15% de SCLesiones de Extensión superior a 15% de SC
Pacientes Inestables con compromiso sistémicoPacientes Inestables con compromiso sistémico
Cobertura Temporal prolongada mayor de siete díasCobertura Temporal prolongada mayor de siete días
Homoinjerto Irradiado Homoinjerto Irradiado CriopreservadoCriopreservado
¿Cuando Sustitutos dérmicos?¿Cuando Sustitutos dérmicos?
No tienen indicación en lesiones infectadasNo tienen indicación en lesiones infectadas
Pueden jugar un rol en secuelasPueden jugar un rol en secuelas
¿Cuándo aspiración continua?¿Cuándo aspiración continua?
¿Presión Negativa (sub atmosférica)?¿Presión Negativa (sub atmosférica)?
¿¿V.A.C.® ?V.A.C.® ?
Herramienta complementariaHerramienta complementaria
Casos seleccionadosCasos seleccionados
Indicación de Tratamiento conservadorIndicación de Tratamiento conservador
En SíntesisEn Síntesis
Planificación Estratégica Planificación Estratégica
Evaluar un pacienteEvaluar un paciente
Establecer un pronósticoEstablecer un pronóstico
Intervenir el curso de la evoluciónIntervenir el curso de la evolución
Definiendo tipo de procedimientoDefiniendo tipo de procedimiento
Oportunidad de aplicaciónOportunidad de aplicación
Anticipando ComplicacionesAnticipando Complicaciones
Obteniendo ResultadosObteniendo Resultados
En ausencia de evidencia Nivel IEn ausencia de evidencia Nivel I
¿Cómo saber si estamos en el ¿Cómo saber si estamos en el camino correcto?camino correcto?
Indicadores ProspectivosIndicadores Prospectivos
Metas definidasMetas definidas
PlazosPlazos
CalidadCalidad
Costo efectividadCosto efectividad
CompromisosCompromisos
Gracias por su atenciónGracias por su atención
Mas tarde. Los casos ClínicosMas tarde. Los casos Clínicos
