Jordi Casanovas i FontJordi Casanovas i Font

HIPERPLÀSIA HIPERPLÀSIA BENIGNA DE BENIGNA DE PRÒSTATA PRÒSTATA

(HBP)(HBP)

HIPERPLÀSIA BENIGNA PRÒSTATAHIPERPLÀSIA BENIGNA PRÒSTATADefinicióDefinició

Augment benigne de massa glandular prostàtica, Augment benigne de massa glandular prostàtica, davant la presència d’hormones sexuals que apareix davant la presència d’hormones sexuals que apareix en l’edat adulta i es fa simptomàtica a partir dels 50 en l’edat adulta i es fa simptomàtica a partir dels 50 anys anys obstrucció a la sortida de l’orina.obstrucció a la sortida de l’orina.

Estimulació alfa-adrenèrgica de l’estroma Estimulació alfa-adrenèrgica de l’estroma fibromuscular de la uretra, coll de bufeta i m. llis de fibromuscular de la uretra, coll de bufeta i m. llis de pròstata pròstata contracció del m. llis a aquests nivells.contracció del m. llis a aquests nivells.

EpidemiologiaEpidemiologia* * El tumor benigne més freqüent en homes de >50 El tumor benigne més freqüent en homes de >50

anysanys70% Homes >70à tindran HBP70% Homes >70à tindran HBP25% d’ells tindran clínica prostàtica 25% d’ells tindran clínica prostàtica (350.000 a l’Estat Espanyol)(350.000 a l’Estat Espanyol)

* 1a causa de consulta urològica.* 1a causa de consulta urològica.* 2a causa d’ingrés per a intervenció quirúrgica * 2a causa d’ingrés per a intervenció quirúrgica (en (en

disminució)disminució)* Despesa * Despesa farmacològicafarmacològica en augment: en augment:

2922 milions el 1992 2922 milions el 1992 5663 milions el 19955663 milions el 1995

EpidemiologiaEpidemiologia

HIPERPLÀSIA

(Pes > 30g.)

PROSTATISME

(LUTS: IPSS > 7)

13.7%

2.7%

11.8%

15.2%6.4%

4%

22.3%

Estudi epidemiològicEstudi epidemiològic

andalús en homes >40anys, 1991andalús en homes >40anys, 1991

OBSTRUCCIÓ(Fluxe màx. < 15 ml/seg)

ClínicaClínica

Símptomes obstructiusSímptomes obstructius Símptomes irritatiusSímptomes irritatius

Dificultat i retard per començar a orinarDificultat i retard per començar a orinar

Raig feble Raig feble (“m’orino a les sabates”)(“m’orino a les sabates”)

Goteig al finalGoteig al final

Esforç i contractura abdominalEsforç i contractura abdominal

Sensació de buidatge incomplertSensació de buidatge incomplert

Incontinència per “vessament”Incontinència per “vessament”

PolaciúriaPolaciúria

DisúriaDisúria

NictúriaNictúria

Urgència miccionalUrgència miccional

Incontinència d’apremiIncontinència d’apremi

Clínica

Símptomes NO ESPECÍFICS ni d’HPB, ni d’obstrucció prostàtica,

ni tan sols de sexe masculí.

DIAGNÒSTIC DIFERENCIAL:

- Ca vesical in situ- Ca prostàtic.- Prostatitis crònica- Litiasi ureteral distal o vesical- Disfunció miccional neurògena

- Cisititis intersticial- Procesos imflamatoris pelvi-peritonials- Estenosi de coll de bufeta, d’uretra o de meat

- Disfuncions causades per fàrmacs- Palotogia ureteral juxtavesical

Barem internacional de símpt. prostàtics (IPSS)

1. Durant el darrer mes, quantes vegades hatingut la sensació de no haver buidat deltot la bufeta un cop ha acabat d’orinar ?

2. Durant el darrer mes, quantes vegades hahagut de tornar a orinar després de menysde 2 hores d’haver-ho fet abans ?

3. Durant el darrer mes, quantes vegades,mentre orinava, el raig se li ha tallat decop o intermitentment ?

4. Durant el darrer mes, quantes vegades liha estat difícil aguantar-se les ganesd’orinar ?

5. Durant el darrer mes, quantes vegades hanotat que orinant li sortia el raig fluix ?

6. Durant el darrer mes, quantes vegades hahagut d’apretar o esforçar-se per orinar ?

7. Durant el darrer mes, quantes vegades pernit s’ha hagut d’aixecar per orinar ?

Mai Un copde cada 5

Un copde cada 3

Un copde cada 2

2 cops decada 3

Gairebésempre

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

0 1 2 3 4 5

Cap Un cop Dos cops Tres cops Quatrecops

Cinc cops omés

0 1 2 3 4 5

Proves diagnòstiques Exploració física

Palidesa, taquipnea: insuf. renal Penis (anells fimòtics, estenosi meat uretral,...) Palpació (foses renals, distensió vesical, hèrnies) Tacte rectal (consistència, límits, regularitat,...)

Només es pot palpar la part posterior i lateral de la pròstata25% específic i 33% sensible

Sediment urinari (infeccions, hematúria)

Creatinini (10% hi ha insuf.renal: més risc complic.)

PSA ? (no demostrada eficàcia en evaluació inicial)

Ecografia: abdominal, o molt millor transrectalVolum (pes): 4/3 x R1 x R2 x R3 (N:10-15cm2 ò g.)

Tractament i control des d’AP

Actitud davant clínica suggestiva HBP a l’AP

1r descatar ITU: si n’hi ha: ttmt i re-avaluacióAnamnesiExploració física amb tacte rectalcreatininiPSAValorar residuu postmiccional

<50 anysTacte rectal sospitós de Neo

Símptomatologia greu (IPSS >19) Qualitat de vida afectada

Discordància clínica/exploracióTraumatismes o cirurgia previs

Creatinini > 2.5PSA>4

DERIVACIÓ UROLOGIA

Anamnesi

Expl. amb tacte rectal

Ecografia

Fluxometria

Estudi pressió/flux

SI

NO

No resposta al tractament

PSA. Significat i valor en HPB i N.pròstata

• Polipèptid sintetitzat només per les cels. prostàtiques

• FUNCIÓ: liquar coall seminal en petits pèptids que augmenten la motilitat dels espermatozous.

• Vida mitjana: 2-4 dies (esperar després tacte rectal)

• En sintetizen més les cèls. de la pròstata normal i hiperplàsiques que no pas les de la N. pròstata, però l’augment de vasos i mecanisme traumàtic i imflamatori de la neo fa que se n’alliberi més a la sang.

• En sèrum, la major part es troba en forma de PSA-1-antiquimiotripsina mentre que la forma lliure hi és minoritària

• El PSA augmenta amb l’edat a una velocitat normal de 0.5 mg/any

PSA en N. pròstata.Inconvenients

Si tall >4 mg/ml: sensibilitat baixa (74%), especificitat alta (91%)

Si tall > 3 mg/ml: sensibilitat puja a 80%, però especificitat baixa a 84%

Si tall >10 mg/ml específic del tot, però les neos descobertes, no per força estaran circumscrites a la glàndula

PSA. Paràmetres relacionatsDENSITAT DEL PSA: PSA / volum pròstata (0.52 x diàmetres en cm)

si < 0.15 sospita de Neo(((per evitar la necessitat, els costos i els possibles errors de mesura de l’ecografia):

VELOCITAT DEL PSA: si > 0.75 mg/ml/any sospita Neo.

RANGS ESPECÍFICS SEGONS EDAT- 40-49 anys: < 2.5 mg/ml.- 50-59 anys: < 3.5 mg/ml.- 60-69 anys: < 4.5 mg/ml.- 70-79 anys: < 6.5 mg/ml.

QUOCIENT PSA LLIURE/PSA TOTAL (menor proporció en N.pròstata)

si %PSA lliure < 25 alta sospita N. pròstata.

Algoritme diagnòstic de N. pròstata segons tacte rectal i PSA

TACTE RECTAL

SOSPITÓSNORMAL demanar PSA

BIÒPSIA PROSTÀTICA

PSA < 4 PSA 4-10 PSA >10

Vel.PSA<0.8 Vel.PSA > 0.8

%PSA lliure >25 %PSA lliure <25

Control anual

Control anual

Control anual

Cribratge SI / Cribratge NO Neo pròstata és relativament poc important com a causa de mort

prematura. 43% dels homes >50à. tindran N.pròstata, només un 13% tindran clínica, i només el 3% pot

morir-ne. Per cada home mort per N.pròstata, n’hi ha 300-400 que en tenen una d’oculta i moriran per

qualsevol altre motiu.

No estudis que demostrin quin és el ttmt més efectiu en quant a millora de la supervivència una vegada proves cribratge + ( placebo prostatectomia radical en quant a supervivència a 5 à.)

Efectes 2aris + despeses proves cribratge i ttmts. derivats. Sobrediagnòstic i sobretractament a causa de les proves de cribratge. No proves que diferenciïn N. latents de les que progressaran

No evidència d’afectació de la mortalitat del cribratge ni del ttmt.

Tractament de la HBP

TRACTAMENT MÈDIC -blocadors inhibidors de la 5--reductasa Altres:

Inhibidors aromatasa supressió estrogènica (testolactona, atamastane)

Fitoteràpia Antiandrògens, Progestàgens Reductors de colesterol

TRACTAMENT QUIRÚRGIC

Algoritme de tractament de la HBPRAO refractària a retirada de sonda.

ITU recidivants.

Litiasi vesical.

Hematúria macroscòpica recurrent

Grans diverticles vesicals

Insuf. renal 2ària a HBPCO

MPL

ICA

CIO

NS

CIRURGIA

SÍMPTOMES

Lleus

(IPSS<8)Moderatso Greus

SEGUIMENT TTMT. MÈDIC

TRACTAMENT MÈDIC

FITOTERÀPIA -BLOCADORS INHIB. 5--REDUCTASA

FITOTERÀPIA

Fitoesterols / citoesterols (derivats esteroidals) Usats només a Espanya, Alamenya, Itàlia,

França i el Japó Mec. d’acció desconegut (antiinfl.?, anti-estrogènic?)

Resultats bibliografia variats i contradictoris No hi ha dades fiables que en justifiquin la

utilitat.

FITOTERÀPIAPRINCIPI ACTIU

DOSI DIÀRIA HABITUALNOM COMERCIAL PVP / MES DE TTMT.

PIGEUM AFRICANUM

50mg----0---50mg

Neo-Urgenin 25 mg.

Pronitol 50mg.

Bidrolar 25mg.

Tebetane compuesto (associació)

Tuzanil 25mg.

2872

2570

2928

3368

2660

SERENOA REPENS

160mg-----0----160mg(abans dels àpats)

Permixon 80mg.

Sereprostat 80mg.

3514

3346

-BLOCADORS Relaxen les fibres del múscul llis prostàtic disminueix

la resistència uretral intraprostàtica. Efectes semblants de tots els -blocs, varien els efectes

2aris. (hTA, síncop, arítmies, congestió nasal, astènia, endormiscament)

Indic: alleujament simptomàtic (no indicis que redueixin les complic, no aturen el creixement ni la necessitat de IQ)

Temps de ttmt: mínim 6-12 mesos. Plantejar retirada progressiva (l’evolució de la HBP és

intermitent).

-BLOCADORSTipus b-bloc Nom comercial Dosi Efect.2aris Cost / mes

1-selectius d’acció curta

Prazosina

Alfuzosina

Indoramina

Alfetim2.5, Benestan 2.5Alfetim-R 5mg, Benestan-R 5mg.

1---1---11---0---1

+++

++

43274893

1-selelectius d’acció llarga

Doxazosina

Terazosina

Carduran, Progandol 2 i 4mg.

Deflox, Magnurol 2 i 5 mg.

2-8 mg.

1-10 mg.

+

+

2713-7000

1305-8220

1A-selectiu prostàtic

Tamsulosina Omnic 0.4mgUrolosin 0.4mg.

1---0---0 +/- 53785405

INHIB. 5--REDUCTASA (Finasteride)

PROSCAR® 5mg Dosi habitual: 5mg / dia. PVP mes de ttmt.: 5500 pts.

Inhibició pas TST DH-TST (androgen actiu a nivell prostàtic)

30% disminució de volum prostàtic (més eficaç en pròstates grans (>40 cm3), i poc eficaç en petites)

INHIB. 5--REDUCTASA (Finasteride)

Augment de flux urinari de 1.5 ml/seg. Dismució del 50% del valor previ del PSA. Pocs efectes 2aris ( en un 2%: disfunció erèctil,

dism.libido)

Més eficaç a llarg plaç que els -blocs 57% el risc de tenir una RAO 34% el risc de necessitar cirurgia

Inconv: no hi ha predictors de resposta individual

Criteris de selecció terapèutica

Valorar patologia associada i e.i. (p.e. en sexualment actius, millor -blocs)

Fer intervenir el pacient en l’elecció Pròstates grans: responen millor a Finasteride -BLOCADORS

temporalment i pal·liativament en disminució de símptomes en malalts pendents d’IQ

al retirar una sonda després d’una RAO en pacients amb risc alt de RAO (en altra cirurgia)

TRACTAMENT QUIRÚRGIC

Cirurgia oberta ( adenomectomia perineal, retropúbica o transvesical )

RTUP o resecció transuretral de pròstata (70-95% de totes)

Incisió transuretral de pròstata Alternatives no quirúrgiques

Dilatació prostàtica amb baló. Pròstesis intraprostàtiques (temporals o permanents) Hipertèrmia, termoteràpia, làser Electrovaporització transuretral, ultrasons focalitzats,...

RTUP La 2a IQ més freq. (1a: cataractes)

Escisió en fragments del teixit adenomatós fins arribar a la càpsula prostàtica, via endoscòpica, a través de la uretra.

Complic immediates: Sagnat imp.2-12% , hiponatrèmia dilucional 2%, perforació

capsular 1-5%, infecció

Complic tardanes: Retenció urinària 1-6%, esclerosi coll vesical 1-7%, estenosi

uretral 1-29%, incontinència urinària 1-2%, ITU 2-47%, epididimitis 1%, disfunció erèctil 14%, ejaculació retrògrada 75%.

A recordar de la HBP en AP

Sovint és poc simptomàtica, però 22% de les RAOs per HBP no havien consultat abans

25% dels homes amb pròstata gran tenen un poca clínica (IPSS<7), i en canvi un 33% tenen clínica irritativa o obstructiva amb mides relativament normals

procesos no prostàtics poden començar amb símptomes irritatius: diabetes, retenció hídrica, ICC, alt. psicosomàtiques, fàrmacs.

A recordar de la HBP en AP

Moltes SUBSTÀNCIES ens poden donar anormalitats de la micció: alcohol, cafè -estimulants, anticolinèrgics, Ca-antagonistes derivats mòrfics sedants, antidepressius, antiparkinsonians diürètics

A recordar de la HBP en AP

L’exploració física ha d’acabar amb un TACTE RECTAL, a valorar : Se: sensibilitat Ta: tamany Con: consistència Li: límits Mo: mobilitat

No cal esperar a demanar un PSA després d’una manipulació prostàtica (TR, eco transrectal,...)

A recordar de la HBP en AP

Les “2 cares del PSA” És una prova senzilla i barata que pot detectar càncers

latents. Pot conduir a exploracions i/o ttmts. innecessaris en

pacients amb alt. prostàtiques benignes o neoplàsies de pròstata de curs lent.

Si donem Finasteride: el PSA es redueix a la meitat per a interpretar-lo com cal, cal multiplicar-lo per 2 per vigilància N. pròstata, cal valorar densitat PSA (la

disminueix més en HBP que no pas en N.)