Kraepelin Psicosis irreversibles. DP 5PSICOSIS IRREVERSIBLES

1896 Divide la gran clase de los delirios crónicos sistematizados (Paranoia) en:

formas no alucinatorias (“no combinatorias”, para los franceses interpretativas) alucinatorias (Paranoias fantásticas)

1899 (6° edición) reagrupa “procesos demenciales” y “paranoias fantásticas” en DP

Paranoia en su acepción moderna cubre delirios crónicos no alucinatorios

Locura maniaco-depresiva absorbe las formas no disociativas de psicosis agudas, que manifiestan luego en su decurso una restitución ad integrum de la personalidad anterior. Configuración que va a dar vuelta al mundo y quedar como base del trabajo de conjunto de trabajos clínicos y psicopatológicos consagrados a las psicosis.

DP de Kraepelin está constituido alrededor de la distinción entre:

un síndrome basal caracterizado por el doblegamiento afectivo, la indiferencia, la apatía, la ausencia de iniciativa voluntaria, la desorganización del pensamiento y de la psicomotricidad y

síntomas accesorios variados (depresión, excitación, ideas delirantes, alucinaciones, síndrome catatónico, etc.) que especifican la forma clínica de la afección.

El síndrome basal define esta “demencia”. Para posibilitar el diagnostico que anticipe sobre la evolución ineluctable de la DP, detectando los primeros signos del síndrome basal en medio de la masa de síntomas secundarios que inicialmente y con frecuencia lo enmascaran.

CUADRO GENERAL DE LA ENFERMEDAD

En el interior de la DP hay tres diferentes formas: Hebefrenia, Catatonia y Demencia paranoide.

Trastornos psico-sensoriales: no está gravemente alterada. Los enfermos comprenden muy bien lo que pasa alrededor de ellos. Su orientación esta casi siempre conservada. Saben donde se encuentran, reconocen a las personas presentes y pueden dar la fecha del día. Solo en estados de estupor y de angustia intensa, la orientación puede estar más nítidamente alterada. Conservan de manera característica una perfecta conciencia, incluso durante el curso de un acceso de agitación intensa. El sentido de la orientación puede estar desordenado a causa de las ideas delirantes, es cuando se equivocan, citan lugares que visitaron, falsas fechas, pero porque las ideas delirantes son más poderosas que las señales otorgadas por la percepción. Datos otorgados por los sentimientos están con frecuencia perturbados a causa de la aparición de falsas percepciones que jamás faltan durante los accesos agudos o subagudos en el curso de la enfermedad. Tienden a desaparecer progresivamente para solo reaparecer de manera remarcada en ciertas fases de la evolución terminal. Ilusiones auditivas son las más frecuentes, vienen los falsos reconocimientos y las ilusiones cenestésicas con sensaciones de corrientes internas, de contactos y de influencia. Tienen al principio de la enfermedad una tonalidad desagradable e inquietan mucho. Más tarde son percibidas de manera bien diferente. Lo más probable es que no posean ningún sentido ni coherencia

Trastornos de la atención: está en muchos casos perfectamente conservada. Solo está trastornada en el curso de los estados de excitación o de estupor. La atención esta habitualmente alterada en estas fases, se observa una gran distractibilidad que vuelve imposible su mantenimiento bajo esas circunstancias. Lo que les falta es el interés, el anhelo o las motivaciones internas para dirigir su atención sobre los hechos del entorno. Si percibe su alrededor no se engancha, no busca aprehenderlo ni comprenderlo. En los estados de estupor profundo puede tornarse imposible despertar la atención del enfermo. A la inversa, algunas veces, observa furtivamente lo que

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Kraepelin Psicosis irreversibles. DP 5sucede en su habitación, sigue al médico de lejos, se da vuelta si lo llaman, mira para otra parte si se le quiere mostrar algo. Parece que aquí es el negativismo que frena la atención que acaba de despertarse.

La memoria está relativamente poco trastornada. Capaces de dar datos exactos y circunstanciales del pasado, recuerdan desde cuando están en el asilo, los conocimientos adquiridos en la escuela antes de que sobrevengan los estados de demencia. Las capacidades de observación están bien conservadas. En el transcurso de las fases de estupor profundo. El curso del pensamiento termina siempre por estar alterado. En casos más graves, se desarrolla un profundo desorden del lenguaje con una pérdida completa de toda lógica interna y la formación de neologismos. Casi siempre se encuentra en el interior del pensamiento estereotipia, fijaciones sobre ciertas representaciones que pueden además dominar todos, los pensamientos al punto que los mismos pobres giros reaparecen frecuentemente durante semanas y meses. Gusto pronunciado por las rimas, asociación de palabras por asonancias absurdas, juego de palabras groseras.

Más tarde las capacidades del juicio quedan gravemente perturbadas. Si deben elaborar nuevas experiencias quedan desfallecientes, no comprenden lo que sucede alrededor, no tienen idea de consecuencias previsibles. Tienen una opinión bastante inexacta de su propia situación y de su estado, les falta la posibilidad de comprender más en profundidad la gravedad de sus trastornos y la importancia de sus efectos.

Ideas delirantes: durables o transitorias. En los primeros momentos de la enfermedad presentan una tonalidad depresiva con temas hipocondríacos, de culpabilidad y persecución. Más tarde, agregan ideas de grandeza. Todas estas ideas quedan teñidas de incoherencia, con aspecto quijotesco que resulta del desarrollo precoz de un debilitamiento psíquico.

Estas ideas se modifican en su contenido por el abandono de ciertos temas, en provecho de otros nuevos. Hay nuevos elementos delirantes a pesar de haber algunas grandes ideas directrices. En la mayoría de los casos, el delirio, que es muy extravagante al principio, se desdibuja progresivamente hasta finalmente desaparecer. En el mejor de los casos ciertas ideas delirantes se mantienen.

Apatía emocional: perturbaciones intensas e impactantes. Al inicio de la enfermedad, estados de tristeza, de ansiedad, acompañado a veces de agitación. Los estados de euforia, hay que dar importancia a la instalación de un deterioro más o menos acentuado de la afectividad porque constituye lo esencial del desarrollo de la enfermedad. Desinterés por el entorno, el embotamiento de interés respecto de sus amigos, su familia, ya no experimentan más ni una verdadera alegría o una tristeza. Parecen pasar días enteros sin participar de la vida para terminar sumergidos en una oscura apatía o en una euforia sin sentido. Se vuelven cada día mas insensibles a maltratos corporales, es por ello que soportan posiciones incomodas, pinchaduras de agujas, sin el menor sufrimiento aparente. Esta total indiferencia se mantiene incluso en los cuadros terminales.

Trastornos de la voluntad: disminución de impulsos voluntarios, fundamental sobre todo en los estados terminales donde la voluntad es inexistente pero su alcance es desde el principio manifiesto. Perdida de todo deseo de ocuparse o de tener actividades, sentados durante horas en el mismo lugar, descuidando sus obligaciones, aunque en condiciones de trabajar de manera adaptada. Pueden aparecer paralelamente de manera durable o transitoria, impulsos a actuar que llegan hasta la agitación maniaca. Esta excitabilidad habitualmente se acompaña con una ligera modificación de impulsos a actuar durante el comportamiento general. Se ven cuando los pacientes rompen vidrios, pasan las piernas a través de las rejas de las ventanas, dar vueltas sillas y mesas, lastimarse, realizar tentativas graves de suicidio. Todos estos comportamientos aberrantes se desarrollan habitualmente de manera muy violenta y extremadamente rápida, a partir del momento en que surgen los impulsos que los provocan. No tienen, en ese momento, razones más o menos comprensibles para proceder de esa manera, actúan impulsivamente, sin predisponerse sobre el motivo que los empuja. Esta incapacidad para controlar tales impulsos se encuentra sobre la fase de excitación y muy a

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Kraepelin Psicosis irreversibles. DP 5menudo en las fases de estupor de la DP. Estas fases están dominadas por la obstrucción de la voluntad; cada impulso causado por ésta, se encuentra al mismo tiempo aniquilada por una fuerza contraria. Aparece así uno de los signos fundamentales de esta patología, el negativismo que se lo encuentra muy a menudo, aunque bajo diferentes configuraciones. Retorna esa resistencia inflexible contra toda modificación de la situación, contra toda administración alimentaria, todo esfuerzo por vestirse, aun en quedarse con los ojos cerrados, retener el excremento, orín y saliva, acurrucarse bajo las mantas, quedarse mudo y mantenerse inaccesibles a todas las invitaciones y todas las intervenciones. Las influencias externas nada pueden hacer sobre este negativismo. Puede suceder que impulsos internos logren quebrantarla. En general cuando estos impulsos lograron emerger una vez, ya no desaparecen tan pronto. Tienden a reaparecer en un intervalo más o menos corto. Se instalan así toda clase de estereotipias gestuales y actitudes que caracterizan el cuadro de la catatonia, o más tarde de verbigeraciones, y finalmente el manierismo. Actos como respirar, hablar, escribir, mantenerse parado, comer, no se desarrollan de manera espontanea, sino de una manera bien precisa. Su desarrollo es en cada momento idéntico, para un mismo enfermo y se perpetúa en él durante años con enorme tenacidad. En la DP un signo muy importante es la aparición de un automatismo de comando, que es posible que haya que relacionar con la alteración de la voluntad y la desaparición de las motivaciones y de las inhibiciones propias del individuo. Son dóciles en forma general y eminentemente influenciables. Se observa entre ellos una cantidad de estados de catalepsia que sobrevienen de repente, a veces hasta el fin de su vida, y a menudo una ecolalia y ecopraxia. Las capacidades para el trabajo del enfermo están sensiblemente alteradas. A cada instante es necesario estimularlos. Acceden a ocupaciones particulares o bizarras. A la realización de trabajos manuales o dibujos en el seno de las cuales se distingue, al lado de trazos que evidencian cierta habilidad técnica, la pérdida de sentido estético y la tendencia a producciones fuera de lo común. En los que tienen un don por la música, se observa una caída del sentido artístico que se manifiesta a través de sus producciones inexpresivas, deformadas o fantasiosas.

Trastornos somáticos

Hay que diferenciar una serie de signos mórbidos que pueden tocar al cuerpo y cuyas relaciones exactas con el trastorno fundamental no están aun totalmente esclarecidas. Los ataques son en la mayoría de sincopes o de convulsiones epilépticas que son aisladas en algunos enfermos y más frecuentes en otros. Convulsiones de algunos grupos musculares (cara, brazo) son más raros. Estos ataques son más frecuentes en mujeres. Los calambres y convulsiones ya habían aparecido durante la infancia. Se observo frecuentemente calambres, parálisis de tipo histérico, afonías, contracturas localizadas, embotamientos súbitos, etc. movimientos incesantes anormales de tipo coreicos “ataxia atetósica”. Generalmente, los reflejos óseo-tendinosos son exagerados; pupilas claramente dilatadas, en particular en estados de agitación; a veces desigualdades pupilares bastante marcadas pero variables, como un desorden bulbar. Trastornos motores, cianosis, edemas circunscriptos, dermografismo con todos los grados posibles; transpiración excesiva, aumento de secreción salival, la actividad cardiaca está sometida a grandes variaciones, la temperatura corporal algo baja, en las mujeres la menstruación son inexistentes o muy irregulares.

Aumento difuso del volumen de la tiroides, exoftalmia y temblor, espesura mixedematosa de la piel, en particular de la cara, en los otros miembros de la familia. El sueño está profundamente trastornado a todo lo largo de la evolución de la enfermedad. Pueden ir de la anorexia a la bulimia.

Diagnostico diferencial

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Kraepelin Psicosis irreversibles. DP 5Diferentes modalidades mórbidas con el mismo punto de partida, constituido por lesiones o desordenes al nivel de ciertas regiones cerebrales. El Diagnostico entre la DP y la parálisis general puede ser difícil cuando los signos somáticos de la parálisis faltan en un sujeto de mediana edad. Las manifestaciones psíquicas pueden asemejarse mucho, en la paralasis general pueden aparecer signos catatónicos. La declinación del espíritu es más rápida y mas masiva en la parálisis general, los desordenes se manifiestan en la comprensión, la orientación, la memoria y la capacidad de atención, mientras que contra toda previsión en la DP quedan preservados durante mucho tiempo, mientras que el embotamiento y la debilidad del juicio aparecen más temprano. La instalación de un mecanismo persistente refleja la eventualidad de una DP bastante probable, mientras que una disartria acompañada de trastornos de los reflejos pupilares y de la coordinación de los movimientos está del lado de una parálisis general.

Hay que dar importancia a la presencia de un negativismo y de estereotipias. No dan ninguna respuesta o respuesta aberrante, son capaces de sorprendernos con una narración coherente, realizar performances intelectuales de alto nivel. Falta evidente de una real participación afectiva, como el embotamiento y la indiferencia. En la amentia se ve a los enfermos seguir con intensa atención todo lo que pasa alrededor de ellos aunque no lo comprendan muy bien. El DD se encuentra con dificultad cuando se trata de distinguir el negativismo de los catatónicos la reticencia ansiosa de los epilépticos. En la catatonia no es tanto impulsivo como dominado por las ideas y las impresiones delirantes que terminan por translucirse en el discurso y los actos.

Lo que muestra el máximo de dificultades es la discusión entre el inicio de una DP y el primer acceso depresivo de una locura maniaco-depresiva. La instalación precoz de alucinaciones múltiples y de ideas delirantes insensatas, debe hacer sospechar una catatonia. Es esencial no confundir el negativismo de los catatónicos con la reticencia ansiosa y la inhibición que se encuentra en la locura maniaco-depresiva. El negativismo de los catatónicos, toda tentativa de movilización física se topa con una resistencia cérea. Esta resistencia puede transformarse en automatismos de comando. En la locura maniaco-depresiva, la resistencia surge desde el momento en que aparece la amenaza. Se constata el esbozo de movimientos comandados (mov de labios o dedos), en los catatónicos el impulso inicial puede interrumpirse rápidamente. La existencia de trastornos somáticos permite, en una primera aproximación, eliminar los estados de estupor paralítico. El negativismo aparente termina siempre por ceder al cabo de un momento, y se limita en general a un mutismo, a un rechazo por responder y a rechazar la alimentación. Es importante diferenciar los accesos maniacos de estados de excitación que pueden sobrevenir en DP. Los maniacos son menos lúcidos que los catatónicos, el discurso de los catatónicos esta más desprovisto de sentido, los maniacos conservan un mínimo de coherencia en sus desarrollos del pensamiento. En la catatonia los enfermos se apegan a ciertas expresiones, rozando la verbigeración. En el discurso de los maniacos incluso si es confuso, se puede encontrar cierta secuencia lógica. Las asonancias extrañas y monofórmicas entre ciertas silabas están a favor de la catatonia. En la manía el humor es exaltado. Alegre o colérico, mientras que es pueril, tonto, turbulento o indiferente en la catatonía. Las gesticulaciones del catatónico no tienen ningún objetivo, en la imperiosa necesidad de acción del maniaco tienen en su conjunto una significación que está en relación con el entorno. La necesidad de gesticulación de los catatónicos se limita a un espacio restringido, una parte de la cama por ejemplo, mientras que le maniaco busca en todas partes una ocasión de agitarse, persigue al médico. En la catatonia, los gestos tienen un carácter compulsivo y afectado, marcado manierismo como actos impulsivos, lo que se opone al comportamiento natural, sano. En la manía las percepciones, el pensamiento, la orientación están relativamente más trastornadas que en la catatonia, en la cual los afectos, el comportamiento y especialmente el lenguaje están alterados de manera bien especifica.

Los estados severos de excitación en el paralitico pueden parecer catatónicos, hay que dar toda su importancia a la profunda confusión en la que se encuentra el paralitico.

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Kraepelin Psicosis irreversibles. DP 5Las numerosas formaciones delirantes que aparecen en la DP dan lugar a menudo al diagnostico de paranoia.

Estos estados evolucionan siempre, en un periodo relativamente corto, hacia una simple debilidad claramente marcadas, o bien hacia una confusión en el curso de la cual no se puede hablar en lo mas mínimo de la existencia de un “sistema” ni de una continuidad en el interior de las ideas delirantes. En la paranoia misma, las ideas delirantes se desarrollan siempre de manera muy progresiva, en el curso de los años, mientras que en la DP se produce a menudo en pocos meses, paralelamente un humor excepcionalmente triste o ansioso, o aún brutalmente, por la instalación de múltiples ilusiones sensoriales. En un segundo plano en la paranoia con relación a las interpretaciones y las intuiciones delirantes. En la DP no muestran ninguna oposición, no experimentan ninguna necesidad de hacer corresponder su delirio con la visión del mundo que hasta ese momento tenían, el curso de su pensamiento es confuso e incoherente. En la DP las ideas delirantes desaparecen de múltiples maneras o son reemplazadas por otras. El comportamiento exterior, como las facultades mentales quedan rápidamente alteradas, se instalan manifestaciones de estereotipia, manierismos, a veces desordenes totales del lenguaje, llegando hasta neologismos. Se encuentran variaciones del estado mórbido, excitaciones ansiosas o eufóricas, estados de estupor, periodos de remisión total, mientras que en la paranoia evoluciona siempre de manera uniforme, están en estrecha relación con el delirio, solo aparece algún alejamiento cuando el tinte pasional de lo vivido se entorpece, pero nunca por abandono del delirio.

Los estados terminales de la DP pueden prestar a confusión con la imbecilidad. Se pueden poner en evidencia de buenas capacidades intelectuales anteriores en el conjunto es la relación que hay entre datos anteriores y las capacidades intelectuales actuales, que puede ayudar a la comprensión exacta de cada uno de los casos. Cuando se comprueba que anteriormente había adquirido conocimientos y capacidades de realización de las que parece actualmente totalmente desprovisto, se tratará entonces de que un proceso mórbido destructor se ha introducido en la vida mental.

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