MINISTERIO DE SALUD

Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y MáxilofacialDEPARTAMENTO DE CIRUGIA

Dr. Edwin J. Calderón FloresCirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

CMP: 23884 RNE:18918

HOSPITAL “LA CALETA”

Miembro de la Sociedad Peruana de Cirugía de Cabeza, Cuello y Maxilofacial

QUSTE LINFOEPITELIAL BENIGNO DE GLÁNDULA PARÓTIDA EN PACIENTE CON INFECCIÓN POR VIH

CASO CLINICO Y REVISION DE LA LITERATURA

RESUMEN:

El Quiste Linfoepitelial Benigno (QLB) o tumor de Godwin es un trastorno benigno y poco habitual que afecta a las glándulas salivales, fundamentalmente a la glándula parótida y que se ha asociado a la infección por VIH. La etiología esta en debate. Clínicamente se caracteriza por la presencia de una tumoración elástica no dolorosa, de crecimiento progresivo. El QLB es una entidad a tener en cuenta en el diagnóstico diferencial de las masas cervicales en pacientes infectados por el VIH. Las modalidades de tratamiento incluyen tratamiento conservador (con terapia antirretrovirall de gran actividad), drenaje percutáneo a repetición con aguja fina, radioterapia, escleroterapia y la cirugía. 

Se presenta el caso de un QLB en un paciente infectado con VIH, localizado en la glándula parótida izquierda y una revisión de la literatura.

DESCRIPCION DEL CASO CLINICO

Acude al Servicio de Cirugía de Cabeza, Cuello y Máxilofacial del Hospital “La Caleta” de la Ciudad de Chimbote-Ancash-Perú en enero del 2015 un paciente varón de 39 años de edad, con infección por VIH referido por el CERITSS (Centro de Referencia de Infecciones de Trasmisión Sexual) para evaluación de una tumoración de 6 meses de evolución ubicado en cola de parótida izquierda, asintomático y de crecimiento progresivo. A la exploración clínica, se observa una tumoración esférica de 5 cm. de diámetro de consistencia blanda, superficie lisa, con piel suprayacente tensa pero sin cambios tróficos, bordes definidos, no doloroso y móvil (Fig. 1A, y 1B). Se diagnóstica clínicamente tumor quístico de cola de parótida izquierda de EAD. En la biopsia aspiración con aguja fina se obtuvo contenido quístico de color amarillo pajizo reportado como negativo para malignidad. La ecografía mostró una imagen quística, de paredes delgadas, con contenido denso. Se realiza protocolo prequirúrgico y se programa enucleación de lesión en cola de parótida izquierda (Figs. 2, 3, 4, 5 y 6). Se envía la pieza operatoria (Fig. 7) al Departamento de Anatomía Patológica y Laboratorio Clínico del Hospital “La Caleta”-Chimbote. El informe anatomopatológico es reportado como compatible con QUISTE LINFOEPITELIAL (Fig. 8).

Figura 1A.

Figura 1A y 1B. Tumoración esférica de 5 cm. de diámetro de consistencia blanda, superficie lisa, con piel suprayacente tensa pero sin cambios tróficos, bordes definidos, no doloroso y móvil..

Figura 1B.

Figura 2. Marcaje clásico de la incisión.

Figura 3. Disección por planos hasta evidenciar la lesión.

Figura 4. Disección de la lesión.

Figura 5. Revisión de hemostasia.

Figura 6. Cierre de herida operatoria por planos.

Figura 7. Pieza operatoria.

Figura 8. Informe anatomopatológico.

QUISTE LINFOEPITELIAL BENIGNO: REVISION BIBLIOGRAFICA

INTRODUCCION

El QLB es una lesión benigna, poco frecuente, constituyendo el 5% de las lesiones benignas de glándulas salivales y son característicos de pacientes infectados por VIH. La etiología es desconocida y es más frecuente en mujeres afectando con más frecuencia a las glándulas parótidas. La infección por el VIH se ha asociado a diversas entidades que afectan a las glándulas salivales como son el linfoma, síndrome de Sjögren, sarcoma de Kaposi y el QLB. Clínicamente se caracteriza por la presencia de una tumoración elástica no dolorosa, de crecimiento progresivo. Con frecuencia pueden causar asimetría y deformidad facial. Las imágenes por ecografía es una buena modalidad diagnóstica, aunque la resonancia magnética y la tomografía computarizada suelen ser muy útiles. La biopsia aspiración con aguja fina sirve tanto de diagnóstico y con fines terapéuticos. Las opciones de tratamiento incluyen tratamiento conservador (con la terapia antirretroviral de gran actividad), drenaje percutáneo a repetición con aguja fina, cirugía, escleroterapia y radioterapia.

 

 

ETIOPATOGENIA:

Esta en debate. Las células infectadas por el VIH migran a las glándulas parótidas postulando dos teorias:

a)La "teoría obstructiva", afirma que la proliferación linfoide en la glándula parótida conduce a obstrucción ductal salival y la dilatación desarrolla un verdadero quiste.

b)La “teoría de la linfoproliferación reactiva” que se produce en los ganglios linfáticos intraparotideos; el epitelio glandular parótideo queda atrapado en los ganglios linfáticos normales, resultando en crecimiento quístico.

Los quistes posiblemente sean inducidos directamente por el VIH porque se han encontrado marcadores de replicación activa del VIH-1, como son la proteína p24 y copias del ARN viral (a veces 1.000 veces más altas que las concentraciones plasmáticas), en el seno de las células dendríticas reticulares de los folículos linfoides y su histología es similar a las adenopatías del síndrome poliadenopático persistente.

MANIFESTACIONES CLINICAS:La forma clínica habitual de presentación consiste en una tumoración blanda, elástica, no dolorosa, de crecimiento lento y progresivo, sin signos inflamatorios, varíando en tamaño de 0,5 a 5,0 cm, pueden ser únicas o múltiples, afectando una o ambas glándulas (50% de casos) (Fig. 9A y 9B) asociadas a adenopatías cervicales y pueden producir deformidad facial

Figura 9A y 9B: Afectación bilateral. Tumoración de 4 cm. de diámetro de consistencia blanda ubicada en la cola de parótida derecha y de 5 cm. en cola de parótida izquierda.

Figura 9A. Figura 9B.

DIAGNOSTICO POR IMÁGENES:Dentro de los estudios complementarios a realizar destacamos la TC, RM y ecografía; donde apreciaremos múltiples quistes parotídeos bilaterales asociados a adenopatías cervicales. Según distintos autores las imágenes de ecografía (Fig. 10), tomografía computarizada (TC) (Fig. 11) y resonancia magnética (RM) (Fig. 12) en pacientes VIH son patognomónicas, y no requerirían más estudios complementarios. En cualquier caso podríamos completar el diagnostico mediante biopsia aspiración con aguja fina (BAAF).

Figura 10. Ecografía de glándula parótida. Quiste unilocular de 3 cm. de diámetro. Figura 11. TC: corte axial

donde se aprecian lesiones quísticas bilaterales.

Figura 12. RM: se observa lesiones quísticas en ambas parótidas (flecha ancha y flechas estrechas).

HISTOPATOLOGIA:

La lesión está compuesta por uno o varios quistes llenos de líquido gelatinoso claro, tapizados por epitelio metaplásico escamoso o columnar y rodeados por un infiltrado linfoide, que contiene islotes de células mioepiteliales (Fig. 13 y 14). El componente linfoide tiene las mismas características que se observan en las adenopatías de la infección por VIH menos avanzada, es decir, hiperplasia o fragmentación folicular, con agrandamiento de los centros germinales. 

Figura 13. Cavidad quística conteniendo células epiteliales descamadas, tapizada de epitelio y abundante tejido linfoide en la capsula. H-E 200x.

Figura 14. Epitelio escamoso tapizando la cavidad quística y tejido linfoide rico en linfocitos localizado en el tejido conectivo subepitelial. H-E 400x.

DIAGNOSTICO:

Se realiza sobre la base de: una historia clínica completa, exploración física, imagenología y biopsia aspiración con aguja fina (Fig. 15)

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL:En lesiones unilaterales con sialocele, quiste branquial del primer arco, carcinoma adenoide quístico y tumor mixto benigno. En lesiones bilaterales con sialosis, sarcoidosis, lupus eritematoso sistémico, y el síndrome de Sjogren. El tumor de Warthin y el linfoma pueden ser uni o bilaterales; sin embargo, el linfoma es generalmente sólido.PRONOSTICO:Debe seguirse la evolución de cerca por la posibilidad de desarrollar linfoma no Hodgkin, sarcoma de Kaposi y carcinoma adenoide quístico o linfoepitelioma.

Figura 15. Biopsia aspiración con aguja fina.

TRATAMIENTO

Las opciones de tratamiento incluyen:Terapia conservadora. La terapia antirretroviral de gran actividad (TARGA) proporciona respuestas parciales.Drenaje y aspiración percutánea con aguja fina. Los quistes pueden ser drenados hasta dos veces por mes, pero hay una tasa de recurrencia 100%.Cirugía. Puede ser parotidectomia superficial, parotidectomia parcial y enucleación.Radioterapia. A bajas dosis añade morbilidad a una patología benigna (xerostomía, inducción de lesiones neoplásicas, etc.) y los resultados obtenidos con dicho tratamiento han sido parciales. Escleroterapia. Con bleomicina y OK-432 han mostrado resultados prometedores pero faltan mas datos clínicos para recomendar su uso.

La cirugía ofrece el mejor resultado cosmético para estos pacientes.

COMENTARIOEl QLB es una entidad a tener en cuenta por el Cirujano de Cabeza, Cuello y Maxilofacial en el diagnóstico diferencial de masas cervicales, en pacientes con infección por VIH.

WEBGRAFIA:http://www.medscape.com/viewarticle/766015http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC3377388/http://scielo.isciii.es/scielo.php?pid=S0212-71992006000500007&script=sci_arttexthttp://www.jaypeejournals.com/eJournals/ShowText.aspx?ID=5094&Type=FREE&TYP=TOP&IN=_eJournals/images/JPLOGO.gif&IID=392&isPDF=YES

http://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1130-05582009000300010

http://www.revista.fcm.unc.edu.ar/Suplenento.2014/pdfs%20individuales%20resumenes%20de%20POSTERS/167.pdf

http://www.educasida.es/sites/default/files/Mir%C3%B3n_manif%20ORL_art_nov2006.pdfhttp://www.jcda.ca/article/b28http://synapse.koreamed.org/DOIx.php?id=10.3904/kjm.2015.88.1.106&vmode=PUBREADER

AGRADECIMIENTOS:

Al paciente PRL que tuvo la gentileza de haber consentido el uso de sus imágenes para divulgar este documento científico. Al Dr. Ivan Rodas Huerta que realizo el estudio anatomopatológico de la pieza operatoria.

Chimbote los espera

…muchas gracias