Recomendado salud mental 29 págs. ok

Trabajos DistinguidosColección

Se

rie Salud MentalSalud Mental

e s u n a p u b l i c a c i ó n d e l a S o c i e d a d I b e r o a m e r i c a n a d e I n f o r m a c i ó n C i e n t í f i c a ( S I I C )

Dirección, Comité de Expertos, Fuentes Científicas......................3

Artículos distinguidos

A - Tratamiento Farmacológico de losAdolescentes con Trastorno por Déficitde Atención e HiperactividadPhilip Hazell, SIIC........................................................................ 4

Informes seleccionadosReseñas seleccionadas

1 - Un Signo Neural de Anorexia Nerviosaen el Sistema de Recompensa EstriatalVentralFladung A, Grön G, von Wietersheim Jy colaboradoresAmerican Journal of Psychiatry 167206-212, 2010................ 9

2 - Recomendaciones Consensuadasde la International Society for BipolarDisorders (ISBD) para el Monitoreode la Seguridad de los Tratamientosdel Trastorno BipolarNg F, Mammen O, Berk M y col.Bipolar Disorders 11(6):559-672, Sep 2009............................ 10

3 - Los Comprimidos de Olanzapinade Disolución Oral Mejoran Rápidamentelos Síntomas de Excitación en la FaseAguda del Primer Episodiode Esquizofrenia: Estudio Abiertoy ProspectivoHori H, Ueda N, Nakamura J y col.World Journal of Biological Psychiatry10(4-3):741-745, 2009................................................................ 15

4 - Efecto de la Duloxetina a Corto y LargoPlazo sobre los Síntomas FísicosDolorosos en Pacientes con Trastornode Ansiedad Generalizada: Resultados deTres Estudios ClínicosBeesdo K, Hartford J, Wittchen H y col.Journal of Anxiety Disorders 23(8):1064-1071, Dic 2009..... 17

5 - Efectos de la Atomoxetina sobre elTrastorno por Déficit de Atención eHiperactividad en el Contexto de la ClínicaPediátrica: Estudio NaturalistaBakken R, Paczkowski M, Kelsey D y col.Current Medical Research and Opinion24(2):449-460, 2008.................................................................. 18

Novedades seleccionadas

6 - La S-Adenosil-Metionina Podría Disminuir laAgresividad de los Pacientes EsquizofrénicosStrous R, Ritsner M, Weizman A y col.European Neuropsychopharmacology19(1):14-22, Ene 2009............................................................ 20

Volumen 12, Número 4, Abril 2010

Conexiones TemáticasLos artículos de Trabajos Distinguidos, Salud Mental, pueden seraprovechados por otras especialidades. A continuación se citanlas comprendidas en esta edición:

Artículos, númerosEspecialidades

7 - Ventajas de los Antipsicóticos AtípicosRelacionadas con la Capacidad de los SujetosEsquizofrénicos para Conducir AutomóvilesBrunnauer A, Laux G, Zwick SEuropean Archives of Psychiatry andClinical Neuroscience 259(8):483-489, Dic 2009.......... 21

8 - Un Estudio no Debería Incluir más Hipótesisque las que Pueden Evaluarse en FormaAdecuada según su Diseño (Enseñanzasdel Estudio CATIE)Kraemer H, Glick I, Klein DAmerican Journal of Psychiatry1661222-1228, Nov 2009.......................................................... 22

9 - El Dolor Físico Afecta el Resultadodel Tratamiento AntidepresivoLeuchter A, Husain M, Rush A y col.Psychological Medicine 40:239-251, 2010............................ 25

10 - Describen los Beneficios de la Olanzapinaen el Tratamiento del Trastorno BipolarLargo PlazoOkasha T, Kucukalic A, Treuer T y colaboradoresCurrent Medical Research and Opinion25(8):1889-1900, Ago 2009...................................................... 27

Contacto Directo..........................................................................29

Autoevaluaciones de Lectura, Respuestas Correctas.......................30

Atención Primaria................................................. A, 2, 4, 9Cardiología........................................................................ 2Diagnóstico por Imágenes................................................. 1Diagnóstico por Laboratorio............................................... 2Endocrinología y Metabolismo........................................... 2Educación Médica............................................................. 8Epidemiología........................................................... 7, 8, 10Farmacología................................... A, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 10Genética Humana.............................................................. 6Gerontología...................................................................... 2Medicina Familiar.......................................................... A, 9Medicina Farmacéutica...................... A, 2, 3, 4, 5, 6, 7, 8, 9Medicina Legal.................................................................. 7Neurología..................................................................... A, 1Nutrición............................................................................ 1Obstetricia y Ginecología.................................................. 2Oncología.......................................................................... 2Osteoporosis y Osteopatías Médicas............................... 2Pediatría................................................................... A, 2, 5Salud Pública.................................................................... 7Urología............................................................................. 2

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Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4Trabajos Distinguidos de Salud MentalISSN 1667-9105

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Sociedad Iberoamericanade Información Científica

Colección

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Trabajos Distinguidos

Salud Mental

Fuentes Científicas

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British Medical Journal (BMJ)Canadian Journal of PsychiatryCanadian Medical Association Journal (CMAJ)Chinese Medical Journal (CMJ)Clinical NeuropharmacologyClinical PsychologyClinical Psychology: Science and PracticeCurrent Opinion in NeurobiologyCurrent Opinion in PsychiatryDepression and AnxietyDrugsEuropean Archives of Psychiatry and Clinical NeuroscienceEuropean NeuropsychopharmacologyGeneral Hospital PsychiatryGerman Journal of PsychiatryInternational Clinical PsychopharmacologyInternational Journal of PsychoanalysisInternational PsychogeriatricsJornal Brasileiro de PsiquiatríaJournal of Anxiety DisordersJournal of Child and Adolescent PsychopharmacologyJournal of Clinical InvestigationJournal of Clinical PsychiatryJournal of Clinical PsychopharmacologyJournal of Geriatric Psychiatry and NeurologyJournal of Internal MedicineJournal of Nervous and Mental DiseaseJournal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry

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Registro Nacional de la Propiedad Intelectualen trámite. Hecho el depósito que establece la leyNº 11723. Los textos que en esta publicaciónse editan expresan la opinión de sus firmantes o delos autores que han redactado los artículosoriginales. Trabajos Distinguidos/TrabalhosDestacados y Temas Maestros son marcas yprocedimientos internacionalmente registradospor la Sociedad Iberoamericana de InformaciónCientífica. Prohibida la reproducción total o parcialpor cualquier medio sin previa autorizaciónpor escrito de la Sociedad Iberoamericana deInformación Científica (SIIC).Impreso en Neuhaus S.A. Colombres 1065,Bs. As. Argentina.

SIIC, Consejo de Dirección:Edificio CalmerAvda. Belgrano 430, (C1092AAR),Buenos Aires, Argentina.Tel.: +54 11 4342 4901www.siicsalud.com

Rafael Bernal CastroPresidente

Directora PEMC-SIICRosa María Hermitte

Consejo SuperiorPrograma SIIC de EducaciónMédica Continuada (PEMC-SIIC)

Elías N. Abdala, Miguel Aievato,Arturo Arrighi, Laura Astarloa,Michel Batlouni, Pablo Bazerque,Carlos Bertolasi †, Alfredo Buzzi,Rafael Castro del Olmo, MarceloCorti, Carlos Crespo, ReinaldoChacón, Juan C. Chachques,Blanca Diez, Bernardo Dosoretz,Ricardo Drut, Juan Enrique Duhart,Miguel Falasco, Germán Falke,Pedro Figueroa Casas †, JuanGagliardi, Jorge García Badaracco,J.G. de la Garza, Estela Giménez,Vicente Gutiérrez Maxwell, AlfredoHirschon Prado, Rafael Hurtado,León Jaimovich, Silvia Jovtis †,Miguel A. Larguía, Antonio Lorusso,Néstor P. Marchant, Olindo Martino,Carlos Mautalén, Pablo Mazure,José María Méndez Ribas, AlbertoMonchablón Espinoza, OscarMorelli, Amelia Musacchio de Zan,Roberto Nicholson, DomingoPalmero, Omar J. Palmieri, RodolfoSergio Pasqualini, SantiagoPavlovsky, Jorge A. Pilheu †,Eduardo Pro, María Esther Río deGómez del Río, Gonzalo Rubio,Ariel Sánchez, Amado Saúl, ElsaSegura, Fernando Silberman, ArtunTchoulajman, Norberto Terragno,Roberto Tozzini, Marcelo Trivi,Máximo Valentinuzzi, EduardoVega, Alberto M. Woscoff, RobertoYunes, Ezio Zufardi.

Elías Abdala, Manoel Albuquerque, Enrique Alvarez, Haydée Andrés, José Luis Ayuso Gutiérrez, Enrique Baca,Demetrio Barcia Salorio, Luiz de C. Bechelli, Lucio Bellomo, Alberto Bertoldi, Julio Bobes García, RamónCacabelos, Dorgival Caetano, Carlos Calatroni, Helena Calil, José Eduardo Carreño Rendueles, LeonardoCasais Martínez, José Catri, Salvador Cervera Enguix, Marcelo G. Cetkovich-Bakmas, Eduardo CuencaFernández, Antonio Duarte, Rodolfo Fahrer, Patricio Fischman, Jorge García Badaracco, José Giner, LeonardoGoijman, Isaac Guz, Teresinha Fatima Hassan, Deitos, Juan J. Lopez-Ibor Jr., Néstor Marchant, Hugo Marietán,Andrea Márquez López Mato, Miguel Márquez, Miguel Angel Materazzi, Roger Montenegro, Amelia Musacchiode Zan, Jorge Nazar, Ramón Noguera Hosta, Alberto Ortiz Frágola, Jorge Paprocki, Jerónimo Saiz Ruiz, MarioSeguel Lizama, Hernán Silva, Jaime Smolovich, Carol Sonnenreich, Manuel Suárez Richards, Rafael Torres,Claudio Udina Abello, Marcio Versiani, Roberto Yunes, Sergio Zamora Delgado, Jorge Luis Zirulnik.

Comité de Expertos(en actualización)

Coordinación CientíficaDaniela Bordalejo

Dirección HonorariaAmelia Musacchio de Zan

Dirección CientíficaAlberto Monchablón Espinoza

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Sociedad Iberoamericana de Información Científica

Philip Hazell, Columnista ExpertoSociedad Iberoamericana de Información CientíficaFunción que desempeña: BMedSc, MBChB, PhD, FRANZCP, Cert Accred ChildPsychiatry (RANZCP), Conjoint Professor of Child and Adolescent Psychiatry ThomasWalker Hospital (Rivendell) Child, Adolescent and Family, Mental Health Service,University of Sydney, Sydney, AustraliaPágina del autor: www.siicsalud.com/dato/dat053/10123013a.htm

Características del trastorno por déficit de atencióne hiperactividad en la adolescencia

La prevalencia del trastorno por déficit de atención ehiperactividad (TDAH) disminuye entre la infancia y laadolescencia. Con frecuencia, esto es atribuido a lamaduración de los individuos. No obstante, la observación deuna disminución de la prevalencia puede resultar de loscriterios empleados para diagnosticar el trastorno. En unestudio longitudinal en el que se incluyeron 128 varones conTDAH se halló que al finalizar la adolescencia sólo el 40% delos participantes reunía los criterios para el diagnóstico deltrastorno. No obstante, la afección funcional continuó en el90% de los casos.1 Los datos relacionados con la demandade seguros médicos en los Estados Unidos muestran que

A - Tratamiento Farmacológico de los Adolescentes con Trastornopor Déficit de Atención e Hiperactividad

AbstractThe aim of the paper is to provide an update to a previouslypublished selective review of the recent literature on the phar-macology of attention-deficit/hyperactivity disorder (ADHD) inadolescents. About one half of children medicated for ADHD willcontinue to experience sufficient impairment during adolescen-ce to warrant the continuation of their treatment. A smallernumber of people with ADHD may require treatment for the firsttime in adolescence. The academic and social demands ofadolescence can exaggerate the impairment caused by attentionalproblems. Adolescents, more so than children, have activities inthe afternoon and evening that will tax their attentional abilities.Stimulant and non-stimulant medications are likely to be aseffective for adolescent patients as they are for younger children,provided treatment adherence is satisfactory. Long-actingmedications are preferred over immediate release compounds asthey provide better coverage of symptoms throughout the day.Patterns of comorbidity with ADHD change from childhood toadolescence and may require a shift in treatment strategy. Pickinga time to discontinue treatment should be a decision shared by theclinician and the patient. A negotiated trial off treatment followedby a review can avert premature discontinuation of treatment.

Artículo completo en inglés: www.siicsalud.com/dato/dat053/10123013i.htm

ResumenEl objetivo del presente artículo es brindar una actualización deuna revisión selectiva publicada con anterioridad sobre la far-macología del trastorno por déficit de atención e hiperactividad(TDAH) en adolescentes. Cerca de la mitad de los niños con TDAHque reciben tratamiento farmacológico presentarán la afeccióndurante la adolescencia, con una intensidad suficiente pararequerir la continuidad del tratamiento. Asimismo, una proporciónmás pequeña de los individuos con TDAH pueden requerir el iniciodel tratamiento durante la adolescencia. Las demandas académicasy sociales de la adolescencia pueden exacerbar el deteriorocausado por los trastornos atencionales. Además, en comparacióncon los niños, los adolescentes realizan más actividades querequieren el empleo de sus habilidades atencionales durante latarde y la noche. Es probable que los fármacos estimulantes y noestimulantes sean tan efectivos para el tratamiento de losadolescentes como lo son para el tratamiento de los niños, siempreque el cumplimiento terapéutico sea satisfactorio. Los fármacosde acción prolongada son preferidos frente a los de accióninmediata, ya que ofrecen un control sintomático superior a lolargo del día. Debe considerarse que los patrones de comorbilidadcon TDAH cambian desde la infancia hasta la adolescencia y pu-eden requerir la modificación de la estrategia terapéutica. Laelección del momento de interrupción del tratamiento debería serconjunta entre el médico y el paciente. La inclusión del paciente enla decisión de interrumpir el tratamiento, seguida por una reva-luación, puede ser útil para evitar una interrupción prematura.

durante la última década hubo un aumento de la frecuenciadel diagnóstico y tratamiento del TDAH en adolescentes.2-4

Además, el incremento proporcional fue algo superior en lapoblación femenina en comparación con la masculina.2,3 Esprobable que dicho aumento sea resultado delreconocimiento más adecuado del trastorno,4 de lacontinuidad del tratamiento administrado durante la infancia4

y de la disponibilidad de formulaciones de drogas más fácilesde utilizar.

Los individuos con TDAH pueden experimentar un deteriorofuncional mayor durante la adolescencia en comparación conla infancia debido al aumento de la demanda de habilidadesrelacionadas con el funcionamiento ejecutivo. En algunascircunstancias dicha demanda puede dejar al descubierto un

Artículo completo en inglés (full text), bibliografía completa,especialidades médicas relacionadas, producciónbibliográfica y referencias profesionales del autor.

Artículos distinguidos(http://www.siicsalud.com/main/expinv.htm)

Las normas de divulgación biomédica acotan las posibilidades de comunicación de los investigadores o los someten a rígidos esquemaseditoriales que, en oportunidades, limitan la redacción y, en consecuencia, la posterior comprensión de los lectores. SIIC invita a renombradosmédicos del mundo para que relaten sus investigaciones de manera didáctica y amena.Las estrictas supervisiones científicas y literarias a que son sometidos los Artículos distinguidos aseguran documentos de calidad, en temasde importancia estratégica.

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Colección Trabajos Distinguidos, Serie Salud Mental: Volumen 12, Número 4

déficit atencional que no era evidente durante la infancia. Lapresencia de comorbilidades en pacientes con TDAH es laregla. No obstante, el patrón de comorbilidades puedecambiar en la adolescencia, ya que aumenta la probabilidadde aparición de depresión, ansiedad, problemas de conductay abuso de sustancias. Además, los adolescentes con TDAHtienen una probabilidad más elevada que los adolescentes noafectados de fumar tabaco y marihuana, aunque lafrecuencia de consumo de alcohol no es significativamentesuperior.5

DiagnósticoLa mayoría de los adolescentes que sufre el subtipo

combinado de TDAH tendrá un diagnóstico definido desde lainfancia. En cambio, aquellos con el subtipo de TDAHpredominantemente inatentivo pueden solicitar atención porprimera vez durante la adolescencia. La consulta puede estarmotivada por la disminución del rendimiento académico o lapreocupación debido a la presencia de mal humor,irritabilidad o abuso de sustancias. Al igual que los niños, losadolescentes no informarán la totalidad de los síntomas deTDAH.6 Si el adolescente pasa mucho tiempo en suhabitación o fuera del hogar los padres tampoco podránbrindar información completa sobre el problema debido aque tienen una oportunidad limitada para observar laconducta de los hijos. Asimismo, los profesores del colegiosecundario tienen un contacto limitado con cada estudiante ypueden no estar al tanto de la existencia del problema. Porestos motivos, la información clínica debe ser ampliadamediante la utilización de una herramienta de evaluación dela conducta.

EficaciaEn general se considera que los psicoestimulantes son

menos efectivos en los adolescentes que en los pacientes másjóvenes. No obstante, la información es contradictoria. Enuna revisión sistemática se compararon los efectos delmetilfenidato de liberación inmediata sobre los resultados dela aplicación del Conners Hyperactive Index a los maestros ypadres en estudios realizados con menores de 13 años o de13 años en adelante.7 La magnitud del efecto (ME) de lainformación brindada por los padres y los maestros fue algosuperior para los adolescentes en comparación con los másjóvenes (información brindada por los maestros sobre losniños de hasta 12 años, 9 estudios con 335 participantes, MEaproximada 0.95, intervalo de confianza del 95% [IC95%]:0.70-1.10; información brindada por los maestros sobre losmayores de 12 años, 2 estudios con 59 participantes, MEaproximada 1.10, IC95%: 0.10-1.80; información brindadapor los padres sobre los niños de hasta 12 años, 7 estudioscon 281 participantes, ME aproximada 0.50, IC95%:0.15-0.85; información brindada por los padres sobre losmayores de 12 años, 2 estudios con 59 participantes, MEaproximada 0.60, IC95%: 0.24-0.96).

Desde 1996 se introdujeron en el mercado formulacionesnuevas de psicoestimulantes para el tratamiento de lospacientes con TDAH (véase Tabla 1 para conocer las fechasde aprobación por la Food and Drug Administration [FDA] delos EE.UU.). Existe información sobre la eficacia de algunosde dichos compuestos en los adolescentes. El Adderall®,una mezcla de sales de anfetaminas, es una formulaciónnueva del Obetrol, droga aprobada por la FDA para eltratamiento de los pacientes que deben cumplir un régimenalimentario. En noviembre de 2001 la FDA aprobó una

versión de liberación sostenida de la droga. En un estudiocontrolado y aleatorizado con 287 pacientes de 13 a 17 añosse administró una de cuatro dosis (10, 20, 30 o 40 mg/día)de Adderall® de liberación prolongada (LP) o placebo.8 Elgrupo que recibió 30 mg/día de Adderall LP® (n = 58)presentó la diferencia más elevada en comparación con elgrupo placebo en términos de índice de respuesta evaluadomediante la escala Clinical Global Improvement (n = 50)luego de cuatro semanas de tratamiento (70.7% vs. 26.9%,chi cuadrado no informado, p < 0.001).

En un estudio aleatorizado sobre el empleo de metilfenidato en formulación de sistema oral de liberación osmóticacontrolada (metilfenidato OROS, Concerta®) efectuado en177 pacientes adolescentes ambulatorios (edades entre13 y 18 años) se halló una disminución superior del puntajecorrespondiente a los síntomas de TDAH, según la opinióndel investigador, en el grupo que recibió la droga encomparación con el grupo placebo luego de dos semanas detratamiento (cambio medio -14.93 ± 10.72 vs. -9.58 ± 9.73,F1,158 = 11.21, p < 0.01).9 Los padres de los pacientes tambiénrefirieron una disminución sintomática superior en el grupotratado con la droga en comparación con el grupo control(cambio medio -140.00 ± 10.31 vs. -10.14 ± 100.00,F1,158 = 7.29, p < 0.01). De acuerdo con los resultados de laescala Clinical Global Impressions Improvement, el 52% delos participantes tratados con metilfenidato OROS presentómejorías superiores o muy superiores. Esto se verificó en el31% de los integrantes del grupo control.

En un estudio controlado y aleatorizado de diseño cruzadorealizado en varones de 16 a 18 años con TDAH yantecedentes de delitos o accidentes de tránsito se hallóque los participantes cometieron menos errores debidos a lafalta de atención en un circuito de manejo estandarizadodurante el día luego de recibir metilfenidato OROS a las 8 dela mañana en comparación con lo observado al administrarplacebo (cantidad media de errores 4.6 vs. 7.8, t = 30.06,p < 0.05).10

El Metadate CD® es un compuesto diseñado con el objetivode simular la acción bifásica de la administración de dostomas diarias de metilfenidato de liberación inmediata. En unestudio aleatorizado y controlado con placebo de tressemanas de duración realizado en 321 niños y adolescentes11

se halló que el Metadate CD® es superior en comparacióncon el placebo para reducir el puntaje del Conners 10-itemGlobal ADHD Index obtenido al aplicarlo a padres y maestros.El 81% (125 de 154) de los niños tratados con Metadate CD®

fue considerado con buena respuesta al tratamiento según elresultado de la escala Clinical Global Impression Improvementen comparación con el 50% (78 de 156) de los querecibieron placebo (chi cuadrado no informado, p < 0.001).El puntaje mínimo de la escala Clinical Global ImpressionImprovement (± EE) en los grupos tratados con MetadateCD® y placebo fue 2.4 ± 0.1 y 3.5 ± 0.1, respectivamente(p < 0.001). Al igual que lo observado para el Metadate CD®

el Ritalin LA® fue diseñado para liberar metilfenidato en eltorrente sanguíneo en forma bimodal. No obstante, no existeinformación disponible sobre su eficacia en los adolescentes.

El dexmetilfenidato (Focalin®) sólo contiene el isómero dfarmacológicamente activo del metilfenidato y fue creadocon el objetivo de disminuir la carga de droga, los eventosadversos y las interacciones farmacológicas. En un estudiosobre la prevención de las recaídas realizado en niños yadolescentes de 6 a 17 años (n = 75) que habían respondidoa seis semanas de tratamiento abierto con Focalin® se halló

6


que luego de una fase de interrupción de dos semanasde duración la cantidad de individuos que reunieron loscriterios de recaída según el resultado de la escala ClinicalGlobal Impression-Improvement fue inferior entre losasignados al tratamiento activo en comparación con los querecibieron placebo (6/35 [17.1%] vs. 24/39 [61.5%], chicuadrado no informado, p < 0.01).12 No existe informaciónespecífica para los adolescentes sobre la eficacia de lasformulaciones de Methylin® o de metilfenidato transdérmico.Hasta el momento, el metilfenidato transdérmico sólo fueaprobado por la FDA para su empleo en niños de 6 a12 años.

El inhibidor selectivo de la recaptación de serotoninaatomoxetina es la única droga no estimulante aprobadaespecíficamente para el tratamiento de los pacientes conTDAH. En un estudio realizado con 142 pacientes de 12 a18 años con TDAH y depresión comórbida se halló un índicede respuesta superior, definida como la obtención de 1 o 2puntos en la escala Clinical Global Impression, entre lospacientes tratados con atomoxetina en comparación con losque recibieron placebo luego de 9 semanas de tratamiento(33/69 [47.8%] vs. 12/67 [17.9%], p < 0.001).13 Tambiénse observó una disminución superior del puntaje mediode la ADHD Rating Scale luego de 9 semanas de tratamientoen aquellos pacientes que recibieron atomoxetina(-13.3 ± 100.0) en comparación con los que recibieronplacebo (-5.1 ± 9.9; p < 0.001). No se llevaron a caboestudios adicionales acerca del empleo de atomoxetinaexclusivamente en adolescentes, aunque en varios trabajosse incluyeron adolescentes. En un análisis de subgruposde los datos obtenidos en los adolescentes (atomoxetinan = 107, placebo n = 69) de seis estudios controlados yaleatorizados de diseño similar se halló que la cantidad depacientes que respondieron a la atomoxetina fue mayor encomparación con la cantidad de los que respondieron alplacebo. Dichos resultados se observaron al definir larespuesta como una disminución del 25% del puntaje de laADHD Rating Scale (61% vs. 35.4%, p < 0.01) o unadisminución de 2 puntos en la escala Clinical GlobalImpression (41.8% vs. 20.6%, p < 0.01). La tolerabilidad dela droga fue similar en niños y adolescentes.14 El envase de laatomoxetina incluye un alerta de seguridad relacionado conla posibilidad de aparición de tendencias suicidas ante suadministración. No obstante, la aparición de ideación oconducta suicida durante el tratamiento sólo se observó enuna cantidad reducida de pacientes preadolescentes.

En un estudio sobre el empleo del bupropión, unantidepresivo de la clase de las aminocetonas, realizado con24 adolescentes con TDAH y depresión comórbida se hallóque el 62% de los pacientes respondió al tratamiento, según

el resultado de la Clinical GlobalImprovement Scale for ADHD.15 Los autoresde un estudio cruzado a doble ciegorealizado con 15 pacientes de 7 a 17 añosinformaron que el metilfenidato y elbupropión fueron igualmente efectivos parareducir la sintomatología principal delTDAH.16 No obstante, dicha conclusión escuestionable, ya que la cantidad departicipantes fue insuficiente para demostrar«equivalencia».

En un estudio controlado y aleatorizadosobre el empleo del antidepresivo tricíclicodesipramina (ya no disponible en algunos

países) realizado con 62 pacientes, de los cuales 20 eranadolescentes, se halló que el 68% de los que recibieron ladroga presentaron una mejoría superior o muy superioren comparación con el 10% de los que recibieron placebo(p < 0.001) luego de 6 semanas de tratamiento.17 En unestudio realizado en 41 pacientes, 17 de los cuales eranadolescentes, con TDAH con comorbilidad con un trastornopor tics, también se halló que la desipramina provocó unadisminución significativamente superior de los síntomas deTDAH en comparación con el placebo luego de 6 semanas detratamiento.18 Además, en un estudio de interrupciónaleatorizado y controlado realizado con 23 niños yadolescentes el puntaje medio de la ADHD Rating Scale fuesignificativamente inferior luego de tres semanas deinterrupción de la nortriptilina en comparación con el placebo(31 vs. 21, t = 2.2, p < 0.05).19 Al final del estudio, el 69% delos pacientes asignados al tratamiento con nortriptilinapresentó una mejoría superior o muy superior según elpuntaje de la escala Clinical Global Impressions Improvementen comparación con el 22% de aquellos asignados demanera aleatoria para recibir placebo (chi cuadrado = 4.7,p < 0.05). No obstante, el empleo de antidepresivos tricíclicospara el tratamiento de los pacientes con TDAH fue restringidodebido a la probabilidad de eventos adversos cardíacosgraves.20 Si bien el inhibidor reversible de lamonoaminooxidasa moclobemida puede ser una alternativapotencialmente útil ante la administración de antidepresivostricíclicos, no existen estudios controlados sobre su efectividad.Los estudios controlados sobre el uso del agonista alfaclonidina se realizaron en niños pequeños y no existeinformación específica respecto de su empleo en adolescentes.

En un estudio abierto sobre la administración de quetiapinacomo complemento del tratamiento con metilfenidato OROSrealizado con 24 individuos de 12 a 16 años con TDAH ycomorbilidad con trastorno disocial y un nivel significativo deagresión, se halló una disminución significativa del puntaje dela Swanson, Nolan, and Pelham Checklist (SNAP) ADHD, de laADHD Rating Scale y de los parámetros de evaluación de laagresión luego de cinco semanas de administración dequetiapina (puntaje medio de la SNAP ADHD antes de laadministración de quetiapina 29.6 [15.4], luego dela administración de quetiapina 21.6 [14.2], t = 3.4, p < 0.01;puntaje medio de la ADHD Rating Scale antes de laadministración de quetiapina 32.7 [10.8], luego dela administración de quetiapina 19.4 [9.6], t = 6.1, p < 0.001).21

Las conclusiones sobre el beneficio del tratamientocomplementario con quetiapina para resolver los síntomasdel TDAH son limitadas por la naturaleza abierta y nocontrolada del estudio y por la presencia de un trastornocomórbido.

Tabla 1. Formulaciones de psicoestimulantes aprobadas por la Food and Drug Administration(FDA) de los EE.UU. para el tratamiento del TDAH desde 1996.

Droga

Adderall®

Concerta®

Methylin ER®

Metadate CD®

Adderall XR®

Focalin®

Ritalin LA®

Methylin® masticable

Focalin-XR®

Daytrana®

Componente activo

Sales mixtas de anfetamina

Metilfenidato

Metilfenidato

Metilfenidato

Sales mixtas de anfetamina

d-metilfenidato

Metilfenidato

Metilfenidato

Metilfenidato

Metilfenidato

Fecha de aprobación por la FDA

13 de febrero 1996

1 de agosto 2000

5 de septiembre 2000

3 de abril 2001

10 de noviembre 2001

13 de noviembre 2001

5 de junio 2002

15 de abril 2003

26 de mayo 2005

6 de abril 2006

7


Estrategias terapéuticasEl tratamiento de los adolescentes con TDAH requiere cierta

modificación de las estrategias empleadas en pacientes másjóvenes.22,23 Los adolescentes tienen un control superior delcumplimiento terapéutico en comparación con los pacientesmás jóvenes y existe una disminución de dicho cumplimientoa medida que aumenta la edad.24 El médico puedecontrarrestar la falta de adhesión al tratamiento al mostrarinterés sobre la experiencia del paciente respecto del TDAH ysu tratamiento. Además, la información sobre la demanda deseguros de salud correspondiente a los EE.UU. muestra que lacontinuidad del tratamiento es superior al administrarformulaciones de liberación prolongada de drogaspsicoestimulantes como Ritalin LA®, Concerta® y Adderall LP®

en comparación con la administración de compuestospsicoestimulantes de liberación inmediata.25

Durante la tarde y la noche los pacientes adolescentestienen actividades que demandan atención, como la tareaescolar, las actividades extracurriculares, un trabajo de mediotiempo o conducir un vehículo. En consecuencia, requeriránun tratamiento que les permita realizar dichas actividades. Elcálculo de la dosis de las drogas según el peso corporal es demenor utilidad en los adolescentes en comparación con losniños, ya que la dosis requerida puede presentar unavariabilidad elevada. A veces, los adolescentes con formasleves de TDAH requieren dosis de psicoestimulantes inferioresen comparación con las utilizadas durante su infancia.26 Ladisforia inducida por el tratamiento es más frecuente enlos adolescentes que en los niños más pequeños. Losadolescentes pueden ser más capaces de integrar susexperiencias subjetivas pero de todas formas se observaráfalta de cumplimiento del tratamiento a menos que seadministren dosis inferiores, se cambie el fármaco porformulaciones de acción prolongada que induzcan menossíntomas de rebote o se reemplace el fármaco por un agenteno estimulante.

El tratamiento estimulante durante la infancia nopredispone a la aparición de abuso de sustancias durante laadultez, pero no existen pruebas al respecto sobre eltratamiento estimulante durante la adolescencia.27 En unestudio realizado con estudiantes de Detroit, 21/89 (23%) delos que recibieron medicación estimulante refirieron quehabían sido abordados para vender, entregar o traficar susfármacos y 26/89 (29%) admitieron uso indebido deestimulantes.28 Más allá del asesoramiento sobre el uso dedrogas, este problema debería ser resuelto mediante elcambio del agente estimulante por una droga no estimulanteo por Concerta® que debido a su formulación no puede seradministrada fácilmente por vía intravenosa o nasal.29 Lainformación sobre el beneficio específico del tratamientofarmacológico para reducir los síntomas de TDAH enpacientes con comorbilidad con abuso de sustancias esambigua. En una revisión se informaron mejorías alentadorasde los síntomas de TDAH obtenidas en estudios abiertossobre el empleo de pemolina y bupropión. En cambio, en unestudio aleatorizado y controlado no se observaron ventajassignificativas al administrar pemolina en comparación con elempleo de placebo.30 En un estudio cruzado pequeño con16 adolescentes con TDAH en comorbilidad con trastornopor abuso de sustancias se halló que el tratamiento con unaformulación de metilfenidato de acción prolongada durantetres semanas provocó una disminución superior del puntajede las escalas SNAP-IV y Clinical Global Impression encomparación con el tratamiento con placebo.31 No se informó

una disminución concomitante del nivel de uso indebidode sustancias.

La aparición de depresión o ansiedad moderada a grave esuna indicación para interrumpir el tratamientopsicoestimulante. En ausencia de mejorías deberá iniciarse untratamiento dirigido a solucionar el trastorno comórbido.Una vez alcanzada la remisión de la ansiedad o la depresión yen presencia de afección relacionada con los síntomas deTDAH puede readministrarse el tratamiento psicoestimulanteen forma cautelosa. Como alternativa, el tratamiento puedecambiarse por un agente no estimulante. El tratamientopsicoestimulante puede continuarse en presencia dedepresión o ansiedad leves. En dichos casos las formulacionesde acción prolongada pueden ser mejor toleradas encomparación con las formulaciones de liberación inmediata,ya que su efecto termina de manera más gradual. Esto seasocia con una probabilidad inferior de síntomas de rebote.La aparición de síntomas psicóticos es una contraindicaciónpara el tratamiento psicoestimulante. Además, el tratamientocon psicoestimulantes o atomoxetina debería suspendersedurante los episodios de manía aguda, ya que se relacionócon la inducción de manía.32-34 La información disponiblepermite sugerir que la atomoxetina,35 la dexanfetamina36 y elmetilfenidato37 pueden emplearse de manera segura yefectiva entre los episodios maníacos para el tratamiento delos pacientes con TDAH en comorbilidad con el trastornobipolar. Si bien los medios de comunicación informaron unriesgo cardiovascular asociado con el empleo depsicoestimulantes, los datos al respecto son imprecisos. Apesar de no existir información a largo plazo, los estudiossobre los efectos cardiovasculares a corto plazo de las drogaspsicoestimulantes indican un aumento no significativo de lafrecuencia cardíaca y de la presión arterial en losadolescentes.38 No es necesario tomar precauciones más alláde la evaluación de rutina de la tensión arterial y de lafrecuencia cardíaca a menos que existan indicadores deenfermedad cardíaca preexistente.39

En adolescentes con sintomatología y afección mínima onula durante un año o más puede considerarse lainterrupción del tratamiento. No se informaron síndromesde interrupción asociados con la suspensión de ningúnpsicoestimulante o de la atomoxetina. No obstante, serecomienda interrumpir el tratamiento con atomoxetina en ellapso de semanas hasta que se disponga de más informaciónal respecto. En cambio, los pacientes con sintomatologíapersistente deben continuar el tratamiento. Entre laspreocupaciones clásicas se incluye la vergüenza socialrelacionada con la toma de la medicación fuera del hogar, ladificultad (generalmente entre los varones) para ganar peso,la supresión de la espontaneidad y la disforia provocadapor el tratamiento. Es útil que estos temas sean evaluadosentre el médico y el paciente y no entre el paciente y suspadres. Si el cambio del tratamiento no es adecuado, parasolucionar el problema puede hacerse un intento de interrumpirla medicación mediante el consenso con el paciente.

Algunos pacientes requerirán la continuidad del tratamientodurante la adultez. En ámbitos donde la prescripción depsicoestimulantes se restringe a los especialistas el acceso altratamiento es un problema. El TDAH no es considerado untrastorno importante en los servicios públicos de salud mentalde adultos y existen pocos psiquiatras que tratan a estospacientes en el ámbito privado. Una opción es derivar alpaciente a un psiquiatra con experiencia en el tratamiento deniños y adolescentes que además trate adultos. Otra

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posibilidad es reemplazar el tratamiento estimulante pordrogas no estimulantes que pueden ser prescritas por losmédicos generalistas. No obstante, sería preferible aceptarque el TDAH también afecta a los adultos, generalmente sepresenta en comorbilidad con otras entidades psiquiátricas ysu tratamiento tiene un lugar legítimo en el ámbito de losservicios públicos de atención psiquiátrica ambulatoria depacientes adultos.

ComentarioDesde la publicación de mi revisión anterior,40 otros autores

se hicieron eco de la importancia de involucrar a losadolescentes en las decisiones relacionadas con eltratamiento de su TDAH.41 Existe información de granaceptación sobre la persistencia del TDAH durante la vidaadulta. Esto indica la necesidad de evaluar el curso clínico delos adolescentes con TDAH y su transición a los servicios deatención de adultos.42 La presencia de TDAH durante lasdiferentes etapas de la vida se convirtió en un tema populardiscutido en conferencias y talleres. No obstante, aún existeuna brecha considerable entre la teoría y la práctica. Desde lapublicación anterior hemos visto un estudio controlado sobrela atomoxetina dirigido específicamente a los pacientesadolescentes con depresión comórbida, un estudiocontrolado sobre el empleo de metilfenidato de acciónprolongada en adolescentes con abuso de sustanciascomórbido y un estudio abierto sobre la administracióncomplementaria de quetiapina a adolescentes con trastornodisocial agresivo comórbido.13 La atomoxetina fue efectivapara el tratamiento de los síntomas principales del TDAH enadolescentes con depresión comórbida. Dicho hallazgo apoyami afirmación sobre la efectividad similar de las drogaspsicoestimulantes y no estimulantes para el tratamiento delos adolescentes o de los pacientes más jóvenes. Lainformación nueva destaca la necesidad de monitorear la

aparición concomitante de abuso de sustancias.28 No existeinformación convincente sobre la disminución del usoindebido de sustancias en adolescentes con TDAH quereciben tratamiento. El empleo de antipsicóticos atípicos paratratar el trastorno disocial agresivo comórbido es la terceraopción y se ve limitado por el riesgo de aumento ponderal ysíndrome metabólico. La aparición de trastornos emocionalesdurante la adolescencia, como la depresión y la ansiedad,puede requerir un cambio de estrategia terapéutica. Laatomoxetina es efectiva en pacientes adolescentes aun enpresencia de depresión, pero no provoca mejorías de lasintomatología depresiva.13 Por lo tanto se necesitarán otrostratamientos destinados a resolver la depresión. Existen pocasrecomendaciones sobre el momento y la forma másadecuados de interrumpir el tratamiento de los pacientes conTDAH durante de la adolescencia o luego de esta etapa. Esprobable que la mayoría de las interrupciones terapéuticassean iniciadas por los propios pacientes.24,25

Conflicto de intereses: El autor recibió honorarios en concepto deconferencista de parte de Pfizer (no relacionados con el contenidode este artículo) y financiación de Eli Lilly por su labor comoconferencista. Los empleadores anteriores y actuales del autorrecibieron remuneración por su participación en comités deasesoramiento, consultorías, conferencias e investigacionescomisionadas relacionadas con la atomoxetina de parte de Eli Lilly,en comités de asesoramiento, consultorías y conferenciasrelacionadas con el TDAH de parte de Jansen-Cilag, en comités deasesoramiento relacionados con el TDAH de parte de Shire y Novartisy en investigaciones comisionadas sobre el metilfenidato deliberación prolongada de parte de Celltech.

Recepción: 24/4/2009 - Aprobación: 15/5/2009

Copyright © Sociedad Iberoamericana de Información Científica (SIIC), 2010

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13. Atomoxetine ADHD and Comorbid Major Depressive Disorder Study Group,Bangs ME, Emslie GJ, Spencer TJ, Ramsey JL, Carlson C, et al. Efficacy and safetyof atomoxetine in adolescents with attention-deficit/hyperactivity disorder andmajor depression. J Child Adolesc Psychopharmacol 17:407-20, 2007.

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Informes seleccionadosAmplias reseñas y trabajos de extensión convencional seleccionados de la literatura médica universal, resumidos en una o dospáginas.Los textos se redactan en español en base a las pautas de estilo editorial de los resúmenes SIIC que sintetizamos en los siguien-tes principios: calidad literaria, brevedad, objetividad y fidelidad a las opiniones de los autores.

Reseñas seleccionadas1 - Un Signo Neural de Anorexia Nerviosa

en el Sistema de RecompensaEstriatal Ventral

Fladung A, Grön G, von Wietersheim J y colaboradores

University of Ulm, Ulm; University of Bonn, Bonn, Alemania; Universityof Vienna, Viena, Austria

[A Neural Signature of Anorexia Nervosa in the Ventral StriatalReward System]

American Journal of Psychiatry 167206-212, 2010

Es posible que la teoría de la dependencia de la inaniciónsea responsable del mantenimiento de la anorexianerviosa. Esto podría favorecer la creación de estrategiasterapéuticas más adecuadas.

La gran mayoría de los pacientes con anorexia nerviosapresentan un cuadro clínico caracterizado por delgadezextrema, amenorrea e hiperactividad. El trastorno se asociacon un índice de mortalidad elevado y, desafortunadamente,la eficacia del tratamiento farmacológico y psicológico esinsuficiente. Si bien la etiología de la anorexia nerviosa esdesconocida, se propone la importancia de la interacciónentre los mecanismos relacionados con el estrés y laalimentación. En este sentido, una de las características de larespuesta al estrés es la disminución de la ingesta calórica. Deacuerdo con la información disponible, la anorexia mental nose refiere a una disminución deliberada de la ingesta dealimentos ni depende de mecanismos de refuerzo. Enmodelos efectuados con animales de experimentación seobservó que los opioides endógenos favorecen la adaptacióna la inanición mediante la conservación de los nutrientes y ladisminución del índice metabólico. En pacientes con anorexianerviosa, la afección de dichos mecanismos puede resultar enla aparición de un síndrome de dependencia de la inanición.

Los opioides se encuentran involucrados en los mecanismosde adicción y recompensa. En sujetos con anorexia nerviosase observó un aumento de la actividad de los opioidesendógenos en el líquido cefalorraquídeo. Dicho hallazgocoincide con la importancia del sistema mesolímbico derecompensa relacionada con la enfermedad informada poralgunos autores. La activación del eje hipotálamo-hipófiso-suprarrenal en presencia de estrés resulta en un aumento dela actividad de las neuronas dopaminérgicas del áreategmental ventral que proyectan al estriado ventral. Esasneuronas son condicionadas por estímulos relacionados conlos procesos de recompensa. Otro hallazgo a destacar es quela secreción de dopamina en el estriado ventral es estimuladapor la secreción de cortisol vinculada al estrés y que dichosprocesos contribuirían a la aparición de dependencia de lainanición.

Se demostró que el aumento del nivel de opioides en elárea tegmental ventral coincide con un incremento de laliberación de dopamina en el estriado ventral. Si bien lainformación obtenida al respecto en seres humanos es muy

limitada, puede sugerirse que el sistema de recompensamesolímbico es importante para el mantenimiento de laanorexia nerviosa. De hecho, los pacientes con anorexianerviosa presentarían una afección de la funcióndopaminérgica y del sistema de recompensa. El presenteestudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la actividaddel estriado ventral en sujetos con anorexia nerviosa ante laexposición a imágenes de figuras femeninas con peso bajo,normal o elevado. Los autores sugirieron que la afección delsistema de recompensa del estriado ventral en presencia deanorexia nerviosa se vería reflejada en un patrón diferencialde actividad y no en una disminución de la capacidad derespuesta ante determinados estímulos.

Pacientes y métodosSe incluyeron 14 mujeres con diagnóstico de anorexia

nerviosa que recibían tratamiento ambulatorio o seencontraban internadas. Nueve de las pacientes padecían elsubtipo restrictivo de anorexia nerviosa, en tanto que lasrestantes presentaban conductas de tipo atracón/purga. Nose incluyeron pacientes con diagnóstico de bulimia nerviosa.El grupo de referencia estuvo integrado por 14 mujeres sanasde características similares a las pacientes en términos deedad, nivel educativo y lateralidad manual. Todas lasparticipantes fueron evaluadas mediante la Structured ClinicalInterview for DSM-IV (SCID) con el fin de detectar lapresencia de trastornos del eje I. Las preocupaciones respectodel peso corporal se valoraron mediante la escala EatingDisorder Examination. Las pacientes con anorexiapresentaron un índice de masa corporal significativamentemenor en comparación con el grupo control.

El paradigma de evaluación consistió en la exposición de lasparticipantes a 120 imágenes, generadas mediante unsistema computarizado, de la misma mujer desnuda condiferentes índices de masa corporal y en diferentes posturas.Las imágenes fueron clasificadas según el peso corporal bajo,normal o elevado de la mujer mostrada. Se solicitó a lasparticipantes que procesaran cada estímulo de un modoautorreferencial. Es decir, las participantes debían imaginarcómo se sentirían si tuviesen el mismo cuerpo que la mujerde la imagen. Dicho sentimiento de valoró mediante unaescala de 1 a 4. También se solicitó a las participantes laestimación del peso corporal de la mujer presentada. Laactividad cerebral de las participantes fue evaluada medianteresonancia magnética nuclear funcional (RMNf).

ResultadosNo se observaron diferencias significativas entre los grupos

en cuanto a la asignación de un peso corporal a las mujerespresentadas en las imágenes computarizadas. En cambio,ambos difirieron significativamente en lo que se refiere alsentimiento generado por dichas imágenes. En este sentido,las pacientes anoréxicas asignaron puntajes

Información adicional en www.siicsalud.com:otros autores, especialidades en que se clasifican,conflictos de interés, etc.

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significativamente más positivos a las imágenescorrespondientes a las mujeres con bajo peso. Asimismo,mostraron una mayor preferencia por estas últimas encomparación con lo observado ante la exposición a lasimágenes de mujeres con peso normal o elevado. Por elcontrario, las mujeres sanas evidenciaron preferencia por lasimágenes de mujeres con peso normal y no presentarondiferencias en cuanto al tiempo de reacción ante laexposición a las tres categorías de imágenes. En cambio, lasmujeres anoréxicas reaccionaron con mayor velocidad antelas imágenes correspondientes a las mujeres con sobrepesoen comparación con las correspondientes a mujeres con pesonormal o bajo.

La evaluación mediante RMNf indicó una interacciónsignificativa entre el grupo evaluado y el estímulo aplicado alconsiderar el sentimiento de las participantes y la estimacióndel peso de las mujeres presentadas. Dicho efecto significativotuvo lugar en el estriado ventral bilateral, especialmente alconsiderar el sentimiento de las participantes ante laexposición a mujeres con peso bajo o normal. En cambio, lacomparación de las imágenes de mujeres con sobrepeso frentea las de imágenes de mujeres con peso normal no arrojóresultados significativos al considerar el sentimiento de lasparticipantes o la estimación del peso.

Las mujeres con anorexia nerviosa presentaron un nivelsuperior de actividad en el estriado ventral al procesarimágenes de mujeres con peso bajo en comparación con loobservado ante la exposición a imágenes de mujeres conpeso normal. Asimismo, las mujeres sanas presentaron unnivel superior de actividad en el estriado ventral al procesarlas imágenes correspondientes a mujeres con peso normal encomparación con lo registrado ante la exposición a imágenesde mujeres con peso bajo.

El diagnóstico de anorexia nerviosa se asoció con unaumento de la actividad cerebral en respuesta a las imágenescorrespondientes a mujeres con peso bajo comparado con loobservado al mostrar imágenes de mujeres con peso normal.En cambio, la exposición de las participantes sanas aimágenes de mujeres con peso normal se asoció con unaactividad cerebral más elevada que la registrada ante laexposición a imágenes de mujeres con peso bajo. Dichohallazgo se verificó sólo en algunas regiones cerebrales.

DiscusiónLos hallazgos obtenidos en modelos efectuados en animales

de experimentación permiten sugerir que la anorexia nerviosase asocia con una alteración del patrón de actividad delsistema de recompensa del estriado ventral. La alteración serelaciona con la afección del procesamiento de estímulosvisuales asociados con la anorexia. De acuerdo con losresultados del presente estudio, las mujeres con anorexianerviosa presentan un aumento significativo de la actividaddel estriado ventral ante las imágenes de mujeres con bajopeso en comparación con lo observado ante las imágenes demujeres con peso normal. En cambio, las mujeres sanasmostraron un patrón inverso. No se registraron diferenciassignificativas entre ambos grupos en cuanto a la estimacióndel peso de las mujeres presentadas.

Las imágenes de mujeres de bajo peso provocaron el nivelmás elevado de actividad en el estriado ventral en las mujerescon anorexia. En cambio, la actividad máxima en el estriadoventral observada en el grupo de referencia se verificó ante laexposición a mujeres con peso normal. Dado que la actividadmáxima del estriado ventral no difirió significativamente entreambos grupos, no es posible afirmar que las mujeres conanorexia nerviosa presenten una disminución de la capacidadde respuesta del estriado ventral. Es más, la diferencia deactividad del estriado ventral ante las exposición a mujerescon peso bajo o normal fue inferior entre las mujeres sanas

en comparación con lo observado en caso de anorexianerviosa. Esto podría corresponderse con una diferenciacualitativa entre ambos grupos.

En coincidencia con los resultados de estudios previos, laspacientes con anorexia nerviosa respondieron de un mododiferente ante los estímulos según su relación con laenfermedad. De acuerdo con las teorías de dependencia dela inanición de los pacientes con anorexia nerviosa, sonimportantes las estructuras cerebrales moduladas por losopioides endógenos y la dopamina. De hecho, los opioidesendógenos y la dopamina presentan anormalidades en casode anorexia nerviosa. En el estriado ventral, la dopaminamodula el apetito, en tanto que los opioides regulan losaspectos hedónicos de las respuestas de recompensa. Segúnlo informado, los individuos que circunscriben el placer almantenimiento de la caquexia obtienen una experienciapositiva de la inanición. Esto puede observarse en lascomunidades de Internet a favor de la anorexia, en las cualesésta es el estilo de vida deseado. Es posible que el estímuloempleado en esta investigación haya inducido unaexperiencia positiva de inanición en las pacientes anoréxicas.

El presente estudio incluye diferentes limitaciones. Porejemplo, la cantidad de mujeres con anorexia nerviosa detipo restrictivo o con conductas de tipo atracón/purga fueinsuficiente como para evaluar las diferencias entre ambosgrupos. Además, los resultados obtenidos no permitenexplicar el papel fisiopatológico de la neurotransmisióndopaminérgica respecto de la enfermedad. Son necesariosestudios adicionales para esclarecer dichas cuestiones.

ConclusiónEn pacientes con anorexia nerviosa, el sistema de

recompensa ubicado en el estriado ventral presenta unaactivación diferencial relacionada con el procesamiento deestímulos asociados con la enfermedad. Es posible que lateoría de la dependencia de la inanición sea responsable delmantenimiento de la anorexia nerviosa. Esto podría favorecerla creación de estrategias terapéuticas más adecuadas.

Información adicional enwww.siicsalud.com/dato/resiic.php/112074

2 - Recomendaciones Consensuadas de laInternational Society for Bipolar Disorders(ISBD) para el Monitoreo de la Seguridadde los Tratamientos del Trastorno Bipolar

Ng F, Mammen O, Berk M y colaboradores

University of Adelaide, Adelaida; University of Melbourne, Melbourne,Australia; University of Pittsburgh School of Medicine, Pittsburgh, EE.UU.

[The International Society for Bipolar Disorders (ISBD) Consensus Guidelinesfor the Safety Monitoring of Bipolar Disorder Treatments]

Bipolar Disorders 11(6):559-672, Sep 2009

El monitoreo de los pacientes con trastorno bipolar debecumplir la función de detectar comorbilidades médicasy minimizar los eventos adversos de las drogas.

Los sujetos con trastorno bipolar presentan comorbilidadesmédicas, especialmente obesidad, enfermedadescardiovasculares y diabetes mellitus, que deben serconsideradas a la hora de aplicar un tratamiento. El monitoreode estos pacientes debe cumplir la función de detectar dichascomorbilidades y minimizar los eventos adversos de las drogas.Si bien existen parámetros de evaluación efectivos para

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detectar dichos cuadros, el control dista de ser satisfactorio. Aesto debe sumarse la ausencia de recomendaciones destinadasa orientar a los profesionales para el monitoreo adecuado delos efectos adversos graves de los fármacos generalmenteadministrados a los pacientes bipolares. Las recomendacionesvigentes fueron elaboradas por la American PsychiatricAssociation, la Child and Adolescent Bipolar Foundation, elNational Institute for Health and Clinical Excellence (NICE) y laCanadian Network for Mood and Anxiety Treatments(CANMAT). No obstante, estuvieron destinadas principalmentea valorar el tratamiento sintomático de los sujetos contrastorno bipolar.

La International Society for Bipolar Disorders (ISBD) destinóun grupo de trabajo a la preparación de recomendacionespara el monitoreo de los eventos adversos graves de losestabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicosempleados para el tratamiento de los pacientes con trastornobipolar. El objetivo fue permitir un control que favorezca laseguridad y costoefectividad del tratamiento y la detección yprevención de los efectos adversos de las drogas. Lasrecomendaciones fueron elaboradas para evaluar y prevenir losdesórdenes clínicos graves que pueden provocar o agravar losfármacos utilizados en los sujetos con trastorno bipolar.Asimismo, se prestó atención a las interaccionesfarmacológicas potencialmente graves. El objetivo de la ISBDfue brindar información sobre el monitoreo de la seguridad yde los eventos adversos graves asociados con la administraciónde las drogas más empleadas en caso de trastorno bipolar.

Formato de las recomendaciones de la ISBDLas recomendaciones elaboradas por la ISBD incluyen

parámetros básicos para el monitoreo de los pacientesbipolares definidos sobre la base de las comorbilidades clínicasmás prevalentes y los eventos adversos de los estabilizadoresdel estado de ánimo. Además, se incluyeron parámetrosadicionales a aplicar ante la administración de cada droga. Lasección de poblaciones especiales fue incluida para valorar eltratamiento en niños, adolescentes, embarazadas y ancianos yen caso de lactancia materna.

Monitoreo básico de los pacientes bipolaresLos sujetos con trastorno bipolar pueden presentar entidades

clínicas que aumentan la morbilidad, mortalidad ydiscapacidad y el costo del tratamiento. Las enfermedadescardiovasculares y sus factores de riesgo son muy prevalentesentre estos pacientes, quienes presentan un índice demortalidad elevado en comparación con la población general.El síndrome metabólico también tiene una alta prevalenciaelevada en los sujetos bipolares y su presencia es un indicadorde riesgo de diabetes tipo 2 y enfermedad cardiovascular. Deacuerdo con lo antedicho, debe preferirse la administración dedrogas con una baja probabilidad de provocar reaccionesadversas metabólicas y cardiovasculares. Asimismo, esimportante monitorear la aparición de eventos adversos yaplicar intervenciones adecuadas. El tratamiento psiquiátricopuede disminuir la mortalidad cardiovascular y general de lapoblación con trastorno bipolar. Por lo tanto, es necesariomonitorear la salud física a la hora de tratar a este grupo depacientes.

Recomendaciones de la ISBDAl inicio del tratamiento se recomienda medir la

circunferencia abdominal, el índice de masa corporal (IMC) y latensión arterial. Asimismo, debe efectuarse un hemogramacompleto, un hepatograma, obtenerse el perfil lipídico ymedirse el nivel de electrolitos, urea, creatinina y glucemia enayunas. También es recomendable valorar los antecedentesclínicos y la presencia de tabaquismo, consumo de alcohol,enfermedad cerebrovascular, hipertensión y diabetes. En

mujeres en edad reproductiva debe considerarse la posibilidadde embarazo e indicarse un método anticonceptivo y medidasde planificación familiar dada la posibilidad de teratogenia.Ante la dificultad de realizar los análisis en ayunas puedenefectuarse en condiciones de no ayuno siempre que serespeten parámetros predefinidos de evaluación.

Los resultados de los análisis mencionados son de granutilidad ya que permiten detectar enfermedades prevalentesen la población de sujetos bipolares. De este modo puedenrealizarse intervenciones efectivas y seleccionarse las drogas aadministrar según su perfil de eventos adversos. Serecomienda asesorar a los pacientes para que abandonen elhábito de fumar y el consumo de alcohol y lleven un estilo devida saludable.

Monitoreo adicional de los efectos adversos de las drogasLitio

La administración de litio puede provocar aumento ponderaly efectos adversos gastrointestinales, renales, neurológicos,endocrinos, cardíacos, dermatológicos y hematológicos. Acontinuación se discuten los eventos adversos más graves.

El índice terapéutico del litio es estrecho y una variaciónpequeña de su nivel sérico puede resultar en ineficacia otoxicidad, con consecuencias potencialmente irreversibles. Ladosificación adecuada, el monitoreo de los niveles séricos y de larespuesta y los efectos adversos, la educación del enfermo y sufamilia sobre la aplicación de medidas preventivas y la detecciónde signos tempranos de toxicidad son fundamentales.Asimismo, deben considerarse los factores de riesgo quepresentan los pacientes como la disminución de la excreciónrenal, la deshidratación y el consumo de otras drogas queinteractúan con el litio. El riesgo es aun mayor en los sujetosancianos o en quienes sufren síndromes neurológicos orgánicos.De todos modos, la administración de dosis efectivas mínimasde litio permite disminuir la probabilidad de toxicidad. Estaúltima debe detectarse con la mayor rapidez posible paraprevenir complicaciones mayores y tratarse como unaemergencia médica. Se recomienda guiar las decisionesterapéuticas sobre la base de la sintomatología ya que losniveles séricos pueden ser normales en presencia de toxicidad.

El monitoreo de la función renal es importante ya que el litiopuede provocar trastornos a este nivel. Por ejemplo, la drogapuede generar una afección renal crónica y progresiva debidaa nefropatía tubulointersticial o insuficiencia renal, entre otroscuadros. Además, la suspensión del tratamiento no garantizala reversión del deterioro. De todos modos, la mayoría de lospacientes que reciben litio no ven afectada su función renal. Eldaño irreversible generalmente tiene lugar en presencia decreatininemias elevadas. Sin embargo, el deterioro esgeneralmente lento y permite detectar la afección desde sucomienzo. Los factores de riesgo de deterioro renal por litioincluyen el tratamiento prolongado con dosis elevadas, lahipertensión y la diabetes, entre otros. La diabetes insípidanefrogénica (DIN) también es una complicación posible y semanifiesta con polidipsia y poliuria. Según lo informado, el litioes la causa más frecuente de DIN adquirida, especialmente enpresencia de tratamiento prolongado y administraciónsimultánea de otros psicofármacos. La interrupción deltratamiento puede asociarse con mejorías, aunque también seinformaron casos irreversibles de DIN. En general, la DINinducida por litio es benigna pero puede ser peligrosa ante ladepleción de fluidos. El monitoreo de este cuadro esimportante al administrar la droga.

El litio puede provocar hipotiroidismo, especialmente enmujeres y en presencia de autoanticuerpos tiroideos. Noobstante, la especificidad de estos marcadores no es elevadapara justificar su medición de rutina. Se recomiendamonitorear la función tiroidea en pacientes tratados con litioya que las consecuencias del hipotiroidismo son variadas y

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afectan al estado de ánimo. El litio también puede provocarhiperparatiroidismo. Esto resulta en un aumento de laresorción ósea y en hipercalcemia que puede producircomplicaciones renales, cardíacas, óseas y neurológicas. Anteel hallazgo de niveles elevados de calcio se recomienda reiterarla medición para confirmar la presencia de hipercalcemia. Elaumento de peso provocado por el litio puede afectar la saludde los pacientes y el cumplimiento terapéutico. Esto se verificaespecialmente en sujetos con sobrepeso al inicio deltratamiento.

El riesgo de toxicidad por litio aumenta ante laadministración concomitante de drogas que incrementan sunivel como los antiinflamatorios no esteroides, los diuréticostiazídicos y los inhibidores de la enzima convertidora deangiotensina. Se recomienda el monitoreo de la litemiadurante los primeros dos meses de tratamiento con la drogaadicional ya que el aumento del nivel de litio puededemorarse.

Al administrar litio se recomienda agregar la evaluación delnivel del calcio y de tirotrofina (TSH) a la batería inicial deestudios de rutina. Los pacientes con afecciones renales,cardíacas o tiroideas deberán ser derivados para su evaluaciónpor parte de especialistas. De este modo se determinará lanecesidad de efectuar evaluaciones adicionales.

La litemia debe solicitarse en estado estacionario y reiterarsehasta que dos mediciones consecutivas arrojen valores dentrodel rango terapéutico al administrar la misma dosis. Elmonitoreo de la litemia deberá reiterarse ante el cambio dedosis. La evaluación de los pacientes a largo plazo incluye elanálisis de la litemia y de la función renal cada 3 a 6 meses.Además, se recomienda evaluar el nivel sérico de calcio, TSH yel peso corporal a los 6 meses de tratamiento y luego con unaperiodicidad anual. Si se diagnostica hiperparatiroidismodeberá reconsiderarse la terapia con litio y derivar al pacienteal especialista en endocrinología. El control del estado deánimo puede ser subóptimo en caso de hipotiroidismo, quepuede ser subclínico. El enfermo debe conocer la importanciade evaluar la poliuria, cuya presencia requerirá un análisisadicional más exhaustivo de la función renal. La alianzaterapéutica es fundamental para lograr un monitoreoadecuado.

AnticonvulsivosEl valproato y la carbamazepina pueden provocar discrasias

sanguíneas, hepatotoxicidad y teratogenia. Además, lacarbamazepina se asoció con la aparición de hiponatremia yefectos adversos dermatológicos. En cambio, el valproatopuede provocar síndrome de ovarios poliquísticos, aumento depeso, pancreatitis aguda y encefalopatía hiperamoniémica. Lalamotrigina produce efectos adversos dermatológicos graves ypresenta interacciones farmacológicas con el resto de lasdrogas.

Entre las discrasias sanguíneas provocadas por lacarbamazepina se incluye la leucopenia, la agranulocitosis y laanemia aplásica. La leucopenia se observa generalmentedurante los primeros 3 meses de tratamiento y se resuelve consu interrupción. En cambio, la agranulocitosis y la anemiaaplásica son infrecuentes pero su inicio es más rápido eimpredecible. Por lo tanto, las evaluaciones de laboratorio derutina no son de mucha utilidad para detectar estos cuadros.Se recomienda tener presente la posibilidad de su apariciónpara detectarlas oportunamente y advertir al paciente sobrelos signos de alarma. El valproato puede provocartrombocitopenia, aunque los cuadros graves que generan

hemorragias significativas son infrecuentes. En general, loscuadros revierten al cesar el tratamiento.

Tanto la carbamazepina como el valproato pueden generarun aumento benigno de enzimas hepáticas. No obstante,ambas drogas se asocian con la aparición de hepatitisidiosincrásica. La carbamazepina es un inductor enzimático y elaumento de las enzimas hepáticas que ocasiona no tiene unarelación clara con el daño hepático. Se sugirió que el aumentode 2 a 3 veces del nivel de alanina aminotransferasa es unindicador de hepatitis provocada por drogas. Dado elcomienzo rápido de la afección hepática inducida por drogas,la utilidad del monitoreo de la función del hígado es limitada.Por lo tanto, debe prestarse atención a los síntomas clínicos dehepatitis. La hepatitis inducida por carbamazepina es unaentidad infrecuente mediada por mecanismos inmunológicos,aparece durante las primeras etapas del tratamiento y seresuelve ante su interrupción.

El valproato provoca con frecuencia un aumentoasintomático del nivel de enzimas hepáticas. No obstante,también puede ocasionar daño hepático. La hepatitisprovocada por el valproato se presenta generalmente durantelos primeros 3 a 6 meses, aunque puede aparecer luego deaños de tratamiento. Esto es especialmente notorio en niñosmenores de 2 años que reciben otras drogas. El efecto seríaidiosincrásico y estaría mediado por la droga o susmetabolitos. Su presentación clínica más frecuente secaracteriza por una disminución del nivel de vigilia, ictericia,vómitos, hemorragias, anorexia o edemas.

Tanto la carbamazepina como el valproato y la lamotriginapueden provocar síndromes mucocutáneos cuya clasificaciónaún es debatida. Sin embargo, debe considerarse la posibilidadde aparición de eritema multiforme, síndrome de Stevens-Johnson, necrólisis epidérmica tóxica y combinaciones dealgunos de estos cuadros. Tanto el síndrome de Stevens-Johnson como la necrólisis epidérmica tóxica pueden ocasionarla muerte del paciente, aunque afortunadamente su apariciónes infrecuente. La mayoría de los casos se presentan durantelos primeros días de tratamiento. En cambio, las erupcionesbenignas son más frecuentes, especialmente al administrarlamotrigina, que debe ser titulada con precaución para evitarla aparición de efectos adversos dermatológicos. Esto esespecialmente importante ante la administración concomitantede valproato ya que inhibe su metabolismo.

El valproato y la carbamazepina pueden disminuir ladensidad mineral ósea y favorecer la aparición de osteoporosis.Estos cuadros aparecerían debido a la aceleración delmetabolismo de la vitamina D, a la disminución de la absorciónintestinal de calcio o a la aparición de hiperparatiroidismosecundario, entre otros mecanismos. La escasez deinformación al respecto impide elaborar recomendaciones parael monitoreo de la salud ósea de los sujetos bipolares quereciben estabilizadores del estado de ánimo. No obstante, sesugirió la utilidad de la densitometría ósea, de la medición delnivel de vitamina D, hormona paratiroidea, calcio y fósforo ydel asesoramiento de los pacientes destinado a cumplir unadieta adecuada y realizar ejercicio físico.

La hiponatremia se asoció con la administración decarbamazepina y el cuadro clínico depende de su gravedad yduración. La hiponatremia aguda es una emergencia médicaya que puede ocasionar edema cerebral, entre otrascomplicaciones. En cambio, la hiponatremia crónica permiteque el organismo se adapte y la hiponatremia leve esasintomática pero puede provocar una afecciónneurocognitiva. En general, la carbamazepina ocasionahiponatremia crónica y asintomática. El cuadro es másfrecuente en pacientes ancianos, mujeres en edadreproductiva y enfermos con insuficiencia renal. La detección yel monitoreo de la hiponatremia son fundamentales ya que elcuadro puede agravarse. En presencia de hiponatremia


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crónica, el tratamiento debe ser gradual ya que de otro modopuede aumentar el riesgo de desmielinización osmótica.

El incremento ponderal se asoció principalmente con laadministración de valproato, aunque también puedeobservarse al emplear carbamazepina. Asimismo, el valproatopuede provocar síndrome de ovarios poliquísticos, aunque supresencia requiere descartar otros factores causales como lahiperprolactinemia y la disfunción tiroidea. La importancia delsíndrome de ovarios poliquísticos radica no sólo en cuestionescosméticas sino en la posibilidad de infertilidad y desórdenesmetabólicos. Son necesarios estudios adicionales paracorroborar la reversibilidad del cuadro sugerida en algunostrabajos.

La pancreatitis aguda es una reacción idiosincrásicainfrecuente relacionada con la administración de valproato. Elcuadro es más frecuente en niños pero no se relacionaría conel sexo, la duración del tratamiento y los niveles séricos de ladroga. Debido a que puede provocar la muerte del paciente, laposibilidad de pancreatitis aguda debe tenerse presente encaso de dolor y distensión abdominal, vómitos o fiebre.

La encefalopatía hiperamoniémica inducida por el valproatoes infrecuente pero potencialmente fatal y puede presentarseen ausencia de hiperamoniemia. En general aparece en días asemanas de iniciado el tratamiento aunque puede observarseuna vez transcurridos meses o años. La presentación clínica esvariada e incluye afección cognitiva, confusión, disminucióndel nivel de conciencia, irritabilidad y agitación, entre otrossíntomas. Algunos autores recomiendan monitorear los nivelesséricos de amoníaco ante la aparición de síntomasneurológicos.

En cuanto a las interacciones farmacológicas de estas drogas,se destaca que el valproato puede aumentar los niveles delamotrigina mediante la inhibición de su metabolismohepático. Esto resulta en un aumento del riesgo de síndromede Stevens-Johnson, aun en presencia de terapia concomitantecon inductores enzimáticos. Por lo tanto, se recomienda iniciarel tratamiento con el 50% de la dosis de lamotrigina ante laadministración concomitante de valproato. La eficacia de losanticonceptivos puede verse disminuida al administrarsesimultáneamente carbamazepina debido a la inducción de sumetabolismo hepático.

La ISBD recomienda tener en cuenta la posibilidad de eventosadversos graves y reacciones idiosincrásicas al realizar laevaluación clínica de los sujetos tratados con anticonvulsivos.Además de los análisis de laboratorio básicos, se sugiereevaluar los antecedentes hematológicos y hepáticos de lospacientes. Asimismo, se recomienda monitorear la apariciónde irregularidades menstruales durante la administración devalproato cada tres meses el primer año y luego conperiodicidad anual. En presencia de oligomenorrea ohiperandrogenismo deberá realizarse una ecografía pelviana.El monitoreo cardiovascular es similar al aconsejado enpacientes tratados con antipsicóticos atípicos. Al administrarcarbamazepina se recomienda realizar un control delaboratorio de rutina mensual durante los primeros tresmeses seguido por un control anual. Los pacientes deben seradvertidos sobre la necesidad de consultar inmediatamenteante la aparición de eventos adversos dermatológicos.

Las recomendaciones para preservar la salud ósea sonimportantes al administrar carbamazepina o valproato.Asimismo, los sujetos con mayor riesgo deben ser evaluadosmediante densitometría. La determinación de los nivelesséricos de las drogas debe realizarse en al menos dosoportunidades durante la primera etapa de tratamiento paradefinir la dosis óptima para cada paciente. La carbamazepinaes un inductor enzimático y aumenta su propio metabolismoy el de otras drogas. Esto debe considerarse a la hora deevaluar el estado clínico de los enfermos. El empleo delamotrigina requiere advertir a los pacientes sobre la

posibilidad de reacciones dermatológicas y la importancia de laconsulta médica inmediata ante la aparición de síntomassospechosos.

Antipsicóticos atípicosLas recomendaciones se enfocan al tratamiento con

aripiprazol, olanzapina, quetiapina, risperidona y ziprasidona.La cuestión más importante a considerar al administrar estasdrogas es el riesgo de efectos adversos metabólicos y cardíacosy de hiperprolactinemia. Los efectos adversos metabólicos delos antipsicóticos atípicos incluyen el aumento de peso, lasdislipidemias, la diabetes y, en menor medida, la hipertensiónsecundaria al incremento ponderal. La probabilidad deaumento de peso es máxima al administrar olanzapina,intermedia al emplear risperidona y quetiapina y baja ante laadministración de aripiprazol o ziprasidona. Si bien puedenobservarse dislipidemias y diabetes mellitus en ausencia deincremento ponderal, el riesgo relativo es similar al de esteúltimo para las diferentes drogas. La administración deantipsicóticos atípicos puede provocar cetoacidosis diabética yestado hiperosmolar hiperglucémico. La aparición de diabetesse relacionaría con factores predisponentes subyacentes ypuede ser reversible o no.

Los antipsicóticos atípicos también tienen efectos adversoscardíacos asociados con la afección miocárdica o contrastornos en la repolarización. Asimismo, es posible observaralteraciones autonómicas como la hipotensión ortostática. Lamiocarditis y la miocardiopatía son entidades infrecuentes peropotencialmente fatales, especialmente al administrarclozapina. La prolongación del intervalo QT corregido (QTc)aumenta el riesgo de taquiarritmias ventriculares, comotorsades de pointes, con consecuencias graves. El sertindol y laziprasidona son los agentes que más riesgo de prolongacióndel intervalo QTc ocasionan. En general, las torsades depointes se observan en presencia de otros factores de riesgode arritmias como el sexo femenino y las enfermedadescardíacas estructurales. Se recomienda evaluar el riesgo deprolongación del intervalo QTc y evitar la administración deantipsicóticos atípicos proarrítmicos en caso de riesgo elevado.Algunos autores recomiendan la realización deelectrocardiogramas de rutina, aunque su utilidad escuestionada.

Los antipsicóticos pueden generar hiperprolactinemia debidoal antagonismo de los receptores dopaminérgicos D2. Elcuadro puede ser sintomático y caracterizarse por la apariciónde irregularidades menstruales y galactorrea, entre otrossíntomas. Además se propuso que a largo plazo lahiperprolactinemia puede generar tumores hipofisarios ycáncer de mama. La risperidona es el agente atípico quemayor riesgo de hiperprolactinemia ocasiona. Laadministración de dosis altas de olanzapina y de ziprasidonatambién puede provocar hiperprolactinemia aunque menosacentuada en comparación con lo observado ante el empleode risperidona.

En general, los antipsicóticos atípicos tienen un perfilhematológico favorable salvo la asociación entre laadministración de clozapina y la aparición de agranulocitosis.Los efectos adversos extrapiramidales pueden ser provocadospor los antipsicóticos atípicos aunque en menor medida encomparación con lo observado al administrar agentes típicos.Las drogas que más síntomas extrapiramidales producen sonlas que tienen mayor afinidad por los receptores D2, es decir, larisperidona, la ziprasidona y el aripiprazol. La velocidad deaumento de la dosis y los factores individuales tambiéndeterminan el riesgo de síntomas extrapiramidales. El eventomás grave de este tipo es la distonía aguda grave de las víasrespiratorias, pero es un suceso infrecuente. La mayoría de lasdistonías tienen lugar durante las primeras 24 a 48 horas detratamiento y la administración de anticolinérgicos resultaefectiva para solucionar estos cuadros.

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Con excepción de las precauciones necesarias ante laadministración de clozapina, no existen recomendacionesadicionales para el monitoreo de los pacientes tratados conantipsicóticos atípicos más allá de los parámetros de rutina yamencionados. La administración de clozapina es infrecuente ensujetos bipolares. No obstante, si se administra deben tomarselas precauciones necesarias y monitorear la aparición decomplicaciones cardíacas, metabólicas y hematológicas.

Los autores recomiendan la evaluación mensual del pesocorporal durante los primeros tres meses de tratamiento seguidapor un control trimestral hasta el final del tratamiento. Latensión arterial y la glucemia deben evaluarse cada tres mesesdurante el primer año y luego con periodicidad anual. En cuantoal perfil lipídico, se recomienda su evaluación a los tres meses deiniciado el tratamiento y luego con intervalos de un año. Lospacientes diabéticos pueden evaluarse de manera adecuadamediante la determinación de la hemoglobina glucosilada. Enpresencia de factores de riesgo metabólico o cardiovascular elmonitoreo deberá ser más estricto. La evaluación de la historiaclínica y los antecedentes familiares sirve para estimar el estadocardíaco de los pacientes. En caso de prolongación del intervaloQTc se recomienda evitar la administración de ziprasidona. Lapresencia de factores de riesgo de arritmias implica la necesidadde un monitoreo cardiológico más minucioso. Los síntomassugestivos de hiperprolactinemia indican la necesidad de medirel nivel de prolactina plasmática y disminuir la dosis o cambiar deagente si el cuadro no se revierte.

Poblaciones especialesNiños y adolescentes

La administración de estabilizadores del estado de ánimo aniños y adolescentes requiere la consideración de lasparticularidades farmacocinéticas y farmacodinámicascaracterísticas en este grupo etario. Los niños menores de 10años pueden presentar un aumento del metabolismo hepáticode las drogas y, en consecuencia, requerir dosis más elevadas.Los mecanismos relacionados con este hallazgo no son clarospero se sugiere un nivel elevado de actividad de las enzimas delcitocromo P450. Asimismo, los niños presentan un contenido deagua corporal mayor que los adultos con el consiguienteaumento del volumen de distribución de las drogas. Lafarmacocinética del litio no difiere significativamente en los niñosde los adultos, aunque su vida media disminuye debido alaumento del índice de filtración glomerular. Esto implica lanecesidad de administrar dosis más elevadas de la droga,aunque se recomienda comenzar el tratamiento con dosis bajas.

Los niños en edad preescolar tienen un riesgo más elevado deefectos adversos al recibir psicofármacos en comparación con losniños más grandes y los adolescentes. Se recomienda prestarespecial atención a la aparición de efectos adversos cognitivos ysedación ya que pueden afectar el desempeño escolar. Losanticonvulsivos y la hiperprolactinemia pueden afectar al tejidoóseo. Además, es posible observar síndrome metabólico. Sedesconoce el efecto de las drogas sobre el crecimiento y lamaduración cerebral. Según lo informado, el litio puedeprovocar enuresis y la hepatitis inducida por valproato es másfrecuente en niños pequeños que en poblaciones de mayoredad. La administración de antipsicóticos a los niños yadolescentes puede asociarse con un riesgo mayor de síntomasextrapiramidales, hiperprolactinemia, sedación, aumentoponderal y efectos adversos metabólicos. La hiperprolactinemiapuede ser difícil de detectar debido a la escasez de síntomas quepresentan los niños. No obstante, sus consecuencias sonpotencialmente graves e incluyen el riesgo de osteoporosis ycáncer de mama.

Se recomienda el empleo de estabilizadores del estado deánimo con precaución en niños y adolescentes. Además, debenelegirse agentes con un perfil favorable de efectos adversos alargo plazo. La comunicación con el paciente y la familia y elmonitoreo semestral mediante evaluaciones de rutina son

cuestiones fundamentales al administrar valproato oantipsicóticos atípicos. La administración de valproato ocarbamazepina puede requerir medidas para la protección de ladensidad ósea.

Embarazo y lactanciaA la hora de evaluar el tratamiento farmacológico de las

mujeres con trastorno bipolar durante el embarazo y el períodode lactancia deben considerarse los riesgos y beneficios de cadacaso en particular. El litio es teratogénico y provoca efectosadversos neonatales como la toxicidad y la depresiónneurológica. Por ejemplo, el riesgo de anomalía de Ebstein es 20a 40 veces superior en los niños expuestos al litio durante la vidaintrauterina en comparación con la población general. Suexcreción en la leche materna se caracteriza por niveles bajos yuna frecuencia limitada de complicaciones neonatales, aunquela información al respecto es escasa.

El valproato y en menor medida la carbamazepina puedenprovocar malformaciones graves. La exposición al valproato seasoció con la aparición de anomalías del tubo neural ymalformaciones cardíacas, entre otras, especialmente ante elempleo de dosis elevadas. También se informaron desórdenescognitivos a largo plazo y trastornos del espectro autista enniños expuestos al valproato durante la vida intrauterina. Losefectos adversos de la carbamazepina son menos frecuentespero es necesario contar con información adicional al respecto.Según lo informado, la administración de acido fólico disminuyeel riesgo de anomalías del tubo neural y puede ser beneficiosapara reducir la probabilidad de este tipo de malformación alemplear carbamazepina. La American Academy of Pediatricsconsidera que la administración de valproato o carbamazepinaes compatible con la lactancia materna.

La utilización de lamotrigina podría asociarse con la apariciónde malformaciones como hendidura palatina y desórdenes delneurodesarrollo. El embarazo se asocia con un aumento de ladepuración de la lamotrigina y con la necesidad de incrementarla dosis. Hasta el momento no se informaron efectos adversosrelacionados con la lactancia materna ante la administración delamotrigina.

La información respecto del uso de antipsicóticos atípicosdurante el embarazo es limitada. Según lo informado, laolanzapina aumenta el riesgo de bajo peso al nacer y dederivación a unidades de cuidado intensivo neonatal. Noobstante, no es posible definir una relación causal. Del mismomodo, la información sobre los efectos de la administración deantipsicóticos atípicos durante la lactancia es escasa. En generalno se informaron efectos adversos al respecto. Sin embargo, serecomienda evitar la utilización de clozapina y, en menormedida, olanzapina durante la lactancia debido al riesgo deeventos adversos graves. Es de utilidad efectuar un monitoreoclínico y de laboratorio para detectar efectos adversos de lasdrogas en los lactantes.

La decisión de administrar tratamiento farmacológico duranteel embarazo y la lactancia debe tomarse junto con las pacientesy sus familiares de acuerdo con los riesgos y beneficios de cadacaso. Según lo informado, la suspensión de la terapiafarmacológica se asocia con recaídas que tienen consecuenciassobre la salud de los niños. La planificación del embarazo es unaestrategia útil para minimizar los riesgos de desestabilización dela enfermedad y de la exposición del niño a las drogas.Asimismo, el empleo de métodos anticonceptivos efectivos esfundamental a la hora de prevenir embarazos en mujeres contrastorno bipolar en edad reproductiva.

Adultos mayoresLos adultos mayores presentan un riesgo más elevado de

eventos adversos farmacológicos debido a cuestionesfarmacocinéticas y farmacodinámicas relacionadas con la edad.En general, la vida media de las drogas es más prolongada y el

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volumen de distribución es menor para las drogas hidrofílicaspero aumenta en caso de sustancias lipofílicas como losanticonvulsivos. La depuración de las drogas es menor debido ala disminución del flujo sanguíneo hepático y renal y delvolumen y metabolismo hepático. Además, al verse afectada lacapacidad de unión proteica puede aumentar la cantidad dedroga libre en plasma. Los cambios farmacodinámicos resultanen la aparición de eventos adversos ante la administración dedosis menores en comparación con las habituales.

Debido a los factores mencionados, la dosis de litio requeridapor los ancianos es menor que la correspondiente apoblaciones más jóvenes. Asimismo, la disminución de ladepuración del litio aumenta la probabilidad de eventosadversos y toxicidad. A esto debe sumarse la frecuencia elevadade polimedicación, que aumenta el riesgo de interaccionesnocivas. Por lo tanto, se recomienda ajustar la dosis en estapoblación de pacientes. También debe considerarse que losancianos presentan una mayor predisposición a padecer efectosadversos como sedación, fatiga y afección neurológica ycardíaca, entre otros.

La depuración de la carbamazepina, el valproato y lalamotrigina se encuentra disminuida en la poblaciónanciana. Esto se relaciona con un aumento de la frecuencia deeventos adversos, que pueden observarse ante la exposición adosis menores de las drogas en comparación con lo observadoen individuos más jóvenes. La carbamazepina puede provocarmareos, ataxia y trastornos cognitivos que favorecen laconfusión y las caídas. La osteopenia y la osteoporosis tambiénse asocian con el tratamiento con carbamazepina o valproato enpacientes ancianos. Otros efectos adversos problemáticos enesta población son los cardiovasculares. En este sentido sedestaca que la carbamazepina puede provocar bradiarritmiaspor lo cual es necesario efectuar un monitoreoelectrocardiográfico. La dosis debe ser menor en comparacióncon la empleada en poblaciones más jóvenes. La administraciónde valproato requiere el monitoreo de los parámetros decoagulación si el paciente recibe aspirina y anticoagulantes.Debido a la disminución de la depuración de la droga, lafracción libre en plasma es elevada y la medición de los nivelesséricos puede subestimar la exposición al agente activo. Al igualque el valproato, la lamotrigina tiene un perfil favorable deeventos adversos.

Los ancianos también son más susceptibles a los efectosadversos de los antipsicóticos atípicos. Se recomienda evaluar laaparición de prolongación del intervalo QTc si se administraziprasidona ya que los ancianos presentan más factores deriesgo de dicho efecto adverso. Si bien se sugirió un aumentodel riesgo de afección cerebrovascular no es posible estableceruna relación causal. También se halló un incremento de lamortalidad en ancianos tratados con antipsicóticos atípicos y laFood and Drug Administration realizó una advertencia alrespecto.

Se recomienda elegir la droga a administrar según la condiciónmédica del paciente y el perfil de efectos adversos delcompuesto. Es necesario vigilar la aparición de toxicidad ante laadministración de litio. Esto incluye la afección cardíaca, al igualque se observa ante la administración de carbamazepina. Eltratamiento a largo plazo con valproato o carbamazepinarequerirá mantener un estilo de vida saludable que promueva lasalud ósea. También puede considerarse la administración devitamina D y el monitoreo mediante densitometría.

Consideraciones prácticasLa implementación de las recomendaciones elaboradas por la

ISBD requiere un sistema de atención comprometido con elcuidado de los enfermos. Los psiquiatras son responsables de lacomunicación de las decisiones terapéuticas y de los riesgos deltratamiento a los pacientes. No obstante, el monitoreo de laseguridad del tratamiento puede ser realizado por personal

menos especializado con el objetivo de maximizar la utilizaciónde recursos. El empleo de registros médicos computarizadospuede ser de utilidad para tener presente la necesidad demonitoreo, que deberá ser pautado en forma clara yresponsable. La aparición de un efecto adverso relacionado conla administración de una droga requiere que el profesionalrevalúe los riesgos y beneficios del tratamiento y realice loscambios y las derivaciones necesarias. Ante la imposibilidad derealizar un monitoreo adecuado se recomienda elegir las drogascon el menor riesgo de yatrogenia posible. Asimismo, debenaprovecharse los recursos externos como la colaboración de lafamilia y de los cuidadores de los pacientes.

ConclusionesLa ISBD elaboró recomendaciones para el monitoreo de la

seguridad del tratamiento con el propósito de brindar recursospara los profesionales a cargo de los pacientes con trastornobipolar. La aplicación de las recomendaciones deberá adaptarsea las características de cada contexto de atención. No obstante,la utilización de un sistema de monitoreo clínico bien definido esclave para brindar un tratamiento adecuado y seguro.


3 - Los Comprimidos de Olanzapina deDisolución Oral Mejoran Rápidamentelos Síntomas de Excitación en la Fase Agudadel Primer Episodio de Esquizofrenia: EstudioAbierto y Prospectivo

Hori H, Ueda N, Nakamura J y colaboradores

University of Occupational and Environmental Health, Kytakyushu, Japón

[Olanzapine Orally Disintegrating Tablets (Zyprexa Zydis®) Rapidly ImproveExcitement Components in the Acute Phase of First-Episode SchizophrenicPatients: An Open-Label Prospective Study]

World Journal of Biological Psychiatry 10(4_3):741-745, 2009

La presentación de comprimidos de disolución oralde olanzapina es una alternativa efectiva para eltratamiento de los pacientes esquizofrénicos que cursanuna fase aguda de la enfermedad, especialmente enpresencia de síntomas de agitación.

Los cuadros de agitación psicomotriz son frecuentes yrequieren una intervención urgente ya que suponen un riesgofísico para el profesional y los pacientes. Además, afectan larelación terapéutica y el bienestar del enfermo. Los pacientespsicóticos que presentan cuadros de agitación y excitaciónaguda deben recibir tratamiento de inmediato. En muchos casosse administran antipsicóticos por vía intramuscular como elhaloperidol o la levomepromazina. No obstante, la utilización dela vía intramuscular supone desventajas como ser consideradacoercitiva, la disminución del cumplimiento terapéutico a largoplazo debido a la aparición de efectos adversos como lossíntomas extrapiramidales con los antipsicóticos convencionales.En estudios previos se informó que la formulación líquida derisperidona resulta eficaz y bien tolerada en sujetos con cuadrosagudos de esquizofrenia. Dicha eficacia se relaciona con suefecto sobre el sistema dopaminérgico.


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La olanzapina es una droga de primera línea para eltratamiento de los pacientes con esquizofrenia, posee un efectoantipsicótico potente y una baja incidencia de efectos adversos.En diferentes estudios se demostró que la olanzapina esadecuada para el tratamiento agudo de los individuos conesquizofrenia que presentan cuadros de excitación, agitaciónpsicomotriz y agresividad. Existe una formulación de olanzapinaen comprimidos de disolución oral que posee las mismaspropiedades farmacológicas que la convencional. No obstante,permite una absorción más rápida y una detección plasmáticamás temprana de la droga. De acuerdo con lo antedicho, loscomprimidos de disolución oral de olanzapina serían adecuadospara el tratamiento agudo de los sujetos esquizofrénicos quepresentan cuadros de excitación y agitación psicomotriz. Esteestudio se llevó a cabo con el objetivo de evaluar la eficaciaclínica de los comprimidos de olanzapina de disolución oral enpacientes que presentan cuadros agudos de esquizofrenia.Se prestó especial atención a los síntomas de excitación yagitación psicomotriz y al cumplimiento terapéutico.

Pacientes y métodosSe incluyeron 53 pacientes de 17 a 73 años que reunían los

criterios para el diagnóstico de primer episodio de esquizofreniasegún el Manual Diagnóstico y Estadístico de los TrastornosMentales, cuarta edición (DSM-IV), sin antecedentes de abuso odependencia de alcohol o drogas. Un total de 27 participanteseran del sexo masculino. Todos recibieron monoterapia con10 mg/día de olanzapina en forma de comprimidos dedisolución oral. La dosis se adecuó según la respuesta clínica delos pacientes y sólo se permitió el agregado de lorazepam alesquema terapéutico, lo que tuvo lugar en el 21% de los casos.

Los pacientes fueron evaluados mediante la Positiveand Negative Syndrome Scale-Excited Component(PANSS-EC: excitación, hostilidad, conducta alucinatoria,falta de cooperación y pobre control de impulsos) y laPANSS-Complementary Items (PANSS-CI: ira, dificultad parapostergar la gratificación, inestabilidad del humor). Elcumplimiento terapéutico y la aceptación del tratamiento sevaloraron mediante la escala Nursing Assessment of MedicationAcceptance (NAMA). Para evaluar la aparición de síntomasextrapiramidales se empleó la Drug-Induced Extra-PyramidalSymptoms Scale (DIEPSS). La respuesta al tratamiento se definióen presencia de una disminución de al menos el 30% delpuntaje de la PANSS-EC.

ResultadosCompletaron la investigación 48 pacientes (90.5%). Luego de

28 días de estudio el 71.6% de los participantes presentórespuesta al tratamiento. Las dosis medias de olanzapina alinicio y al final del estudio fueron 13.0 ± 4.6 y 14.0 ±5.9 mg/día, respectivamente. Los puntajes de la PANSS-EC y dela PANSS-CI disminuyeron significativamente luego de 3 díasde tratamiento con los comprimidos de disolución oral deolanzapina (19.1 ± 4.8 el día 0 a 9.2 ± 5.1 el día 28).En cuanto al puntaje de la escala NAMA, su disminución fuesignificativa dentro de los primeros 7 días de tratamiento(de 11.3 ± 4.1 el día 0 a 7.9 ± 2.9 el día 28). Los puntajes de laDIEPSS al inicio y al final del estudio fueron 0.5 ± 1.5 y0.2 ± 0.6, respectivamente. Luego de 28 días de tratamientose verificó un aumento significativo del peso corporal, el índicede masa corporal y de los niveles plasmáticos de triglicéridosy colesterol. Por último, no se verificaron cambios enla glucemia.

DiscusiónDe acuerdo con los resultados obtenidos, la administración de

comprimidos de disolución oral de olanzapina resulta en unamejoría rápida de los síntomas de excitación y agitaciónpresentes en pacientes con cuadros agudos de esquizofrenia.

Asimismo, se verificó una disminución del puntaje de la escalaNAMA que coincidió con el alivio sintomático. Es decir, lautilización de olanzapina resultó en una mejoría delcumplimiento terapéutico y del cuadro clínico de excitación.

Los hallazgos coinciden con lo informado en otrasinvestigaciones donde la administración de olanzapina resultóen una disminución significativa de la agitación durante unperíodo de seguimiento de 24 horas. Puede sugerirse que laolanzapina es una droga adecuada para el tratamiento de lospacientes que presentan cuadros de agitación aguda.

En un estudio realizado en 2007 se halló que la administraciónde 20 mg/día de comprimidos de disolución oral de olanzapinaes eficaz y segura en caso de agitación psicomotriz grave.Dicha eficacia tuvo lugar durante las primeras 6 horas detratamiento. En otro trabajo, la mejoría estadísticamentesignificativa provocada por el tratamiento con olanzapina severificó mediante las escalas PANSS-EC y Clinical GlobalImpression-Severity (CGI-S) desde las primeras 2 horasposteriores a la administración. Asimismo, los síntomaspositivos mejoraron 24 horas luego de iniciado el tratamiento.Escobar y col. (2008) sugirieron que la monoterapia conolanzapina en caso de psicosis y agitación aguda resulta útil enlos servicios de emergencia. Según lo observado por Hatta y col.(2008), la mejoría de los cuadros de agitación aguda resultaequivalente al administrar comprimidos de disolución oral deolanzapina o solución oral de risperidona. No obstante, elempleo de olanzapina se asoció con un mejor perfil de eventosadversos. Además, la elección de los comprimidos dedisolución oral de olanzapina puede facilitar el tratamiento ymejorar su cumplimiento debido al modo de administración.Dicho hallazgo coincide con los resultados del presenteestudio obtenidos al aplicar la escala NAMA. Dado que elcumplimiento terapéutico es una cuestión importante al tratarpacientes esquizofrénicos ya que afecta el éxito del tratamiento,el empleo de comprimidos de olanzapina de disolución oralpuede ser de gran utilidad. Esto se debe a que mejora laaceptación al permitir un tratamiento efectivo con pocoseventos adversos y una vía de administración simple y discreta.

La administración de olanzapina no provocó un cambio delpuntaje de la escala DIEPSS. Por lo tanto, el tratamiento noprovocó la aparición de síntomas extrapiramidales. No obstante,generó un aumento significativo pero moderado del pesocorporal, el índice de masa corporal y el nivel plasmático decolesterol y triglicéridos luego de 4 semanas de tratamiento.Debe destacarse que en un estudio reciente se observó que loscomprimidos de disolución oral de olanzapina provocan menorincremento ponderal en comparación con la formulación oralclásica. Es posible que esto se deba a la disminución delperíodo de interacción de la olanzapina con los receptoresserotoninérgicos 5-HT2C y 5-HT3 en el tracto gastrointestinal.El presente estudio fue abierto y observacional y se realizóen una población escasa y heterogénea de pacientes.Son necesarios ensayos adicionales aleatorizados y a dobleciego efectuados en poblaciones más numerosas quepermitan corroborar los resultados obtenidos.

ConclusiónLa olanzapina es una droga eficaz y bien tolerada para el

tratamiento de los individuos esquizofrénicos que cursan unafase aguda de la enfermedad. Dicha eficacia se verificóespecialmente en lo que respecta a la agitación y laexcitación psicomotriz. Además, el empleo de comprimidosde disolución oral de olanzapina puede mejorar elcumplimiento terapéutico.


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4 - Efecto de la Duloxetina a Corto y Largo Plazosobre los Síntomas Físicos Dolorosos enPacientes con Trastorno de AnsiedadGeneralizada: Resultados de Tres EstudiosClínicos

Beesdo K, Hartford J, Wittchen H y colaboradores

Technische Universitaet Dresden, Dresde, Alemania; Community ResearchGroup, Cincinnati, EE.UU.

[The Short- and Long-Term Effect of Duloxetine on Painful Physical Symptoms inPatients with Generalized Anxiety Disorder: Results from Three Clinical Trials]

Journal of Anxiety Disorders 23(8):1064-1071, Dic 2009

El trastorno de ansiedad generalizada se asocia con lapresencia de síntomas físicos dolorosos de diferentegravedad. El tratamiento con duloxetina a corto y largoplazo provoca una mejoría de dichos síntomas.

Si bien el trastorno de ansiedad generalizada (TAG) es una delas alteraciones psiquiátricas observadas con mayor frecuencia enel ámbito de la atención primaria, los pacientes no siempre sondiagnosticados y tratados de manera adecuada. Esto podríadeberse a que la ansiedad es un síntoma referido sólo por el13% de los sujetos con TAG que solicitan atención médica.En cambio, es habitual que los pacientes informen síntomassomáticos, especialmente dolor (35%). La cronicidad y lanaturaleza de los síntomas que presentan los sujetos con TAGse asocian con una afección significativa del desempeño social,laboral y familiar y con una utilización elevada de los recursosde salud.

La asociación entre el TAG y los síntomas físicos dolorosos seinformó en diferentes estudios. De hecho, se sugiere que el dolores un síntoma específico de dicho trastorno que tieneconsecuencias negativas significativas como la disminución de lacalidad de vida y el aumento de la discapacidad y de la utilizaciónde servicios de salud, entre otras. Por lo tanto, resulta necesariocontar con una estrategia para el tratamiento de los pacientesque presentan TAG y dolor.

La duloxetina es un inhibidor selectivo de la recaptación deserotonina y noradrenalina que resulta útil para el tratamiento delos individuos con TAG. Asimismo, la droga es eficaz en caso dedolor asociado a entidades como la neuropatía diabética, lafibromialgia y la depresión. En estudios recientes se informó quela administración de duloxetina es efectiva para aliviar lossíntomas somáticos y la gravedad del dolor en caso de TAG. Enla presente investigación se analizaron los resultados obtenidosen tres estudios clínicos con el objetivo de obtener informaciónsobre las características de los síntomas dolorosos que presentanlos pacientes con TAG y su modificación ante la administraciónde duloxetina.

Pacientes y métodosSe incluyó la información obtenida en estudios multicéntricos,

aleatorizados, a doble ciego, controlados con placebo y en faseIII. Los estudios 1 y 2 fueron a corto plazo, tuvieron una duraciónde 10 semanas y se llevaron a cabo en un total de 840 pacientes.Los participantes del estudio 1 recibieron una toma diaria de60 o 120 mg de duloxetina o placebo. En el estudio 2 seemplearon dosis flexibles de 60 a 120 mg/día de duloxetina oplacebo. En el estudio 3 participaron 887 pacientes, se analizó laprevención de recaídas a largo plazo y se incluyó un período detratamiento abierto con 60 a 120 mg/día de duloxetina. Aquellossujetos que respondieron al tratamiento durante la fase abiertafueron distribuidos en forma aleatoria para recibir duloxetina oplacebo durante el período de continuación. Cada una de dichasfases tuvo 26 semanas de duración. Además, se incluyó unperíodo de interrupción y seguimiento de 3 semanas de

duración. En todos los casos, el objetivo fue evaluar la eficacia yla seguridad de la administración de duloxetina en caso de TAG.La respuesta al tratamiento se evaluó mediante la HamiltonAnxiety Rating Scale (HAMA) y la escala Clinical GlobalImpressions of Improvement (CGI-I).

Se incluyeron sujetos de 18 años como mínimo que reunían loscriterios para el diagnóstico de TAG incluidos en la cuarta edicióndel Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales(DSM-IV). Dicho diagnóstico se llevó a cabo mediante la MiniInternational Neuropsychiatric Interview (MINI). Los pacientesdebían presentar un cuadro de gravedad al menos moderada deacuerdo con el puntaje de la escala Clinical Global Impressions ofSeverity (CGI-S). También se aplicó la subescala de ansiedad de laHospital Anxiety and Depression Scale (HADS) y la Covi AnxietyScale (CAS). Además, se empleó la Raskin Depression RatingScale (RDR) con el fin de asegurar el predominio de los síntomasde ansiedad frente a los síntomas de depresión. Por último, eldolor se evaluó mediante seis escalas analógicas visuales (EAV).

ResultadosSe incluyó una muestra de 1 727 pacientes. El puntaje medio

inicial de la EAV correspondiente al dolor general, a las cefaleas ya la dorsalgia fue 32.9, 26.7 y 28.5, respectivamente. Asimismo,se obtuvo un puntaje medio de 26.6, 27.5 y 37.1 puntos alevaluar el dolor de hombro, la interferencia con las actividadescotidianas y la duración del dolor durante la vigilia,respectivamente. De acuerdo con lo observado en los estudios 1y 2, el tratamiento con duloxetina provocó una mejoríasignificativa del puntaje de todas las EAV en comparación con laadministración de placebo (p < 0.01 a < 0.001). Los sujetos querecibieron duloxetina mostraron una reducción de al menos30% en cada una de las escalas de dolor (p < 0.001). Dichoshallazgos coincidieron con lo observado durante la fase abiertadel estudio 3 (p < 0.001).

Los participantes de los estudios 1 y 2 que alcanzaron larespuesta o la remisión del cuadro de TAG presentaron unamejoría superior de todos los parámetros de evaluación aplicadosal inicio en comparación con los pacientes que no alcanzaron larespuesta o la remisión.

Los resultados del estudio 3 indicaron cambios del puntaje delas escalas de evaluación del dolor numéricamente superiores enpresencia de respuesta o remisión. Tanto los pacientes quealcanzaron la remisión o la respuesta como aquellos queno alcanzaron la remisión presentaron cambios significativos delpuntaje de las escalas de evaluación del dolor. Esto no se verificóen ausencia de respuesta al tratamiento.

Durante la segunda fase del estudio 3 se observó que lospacientes que habían respondido al tratamiento y recibieronplacebo presentaron un aumento medio de 5.2 a 8.7 puntos alaplicar la escala de evaluación del dolor. En cambio, en aquellosque continuaron el tratamiento con duloxetina se registró unavariación de -1.6 a 0.6 puntos. En esta etapa se observarondiferencias significativas entre los pacientes que recibieronduloxetina o placebo al aplicar las seis escalas (p < 0.02 ap < 0.001). El empeoramiento del dolor fue mayor entre lossujetos que presentaron una recaída durante la segunda etapadel estudio 3. En presencia de recaídas se verificó un aumentodel puntaje correspondiente al dolor independientemente de quese hubiera administrado duloxetina o placebo. Si bien dichoincremento fue superior entre los pacientes que recibieronplacebo, la diferencia entre ambos grupos no resultósignificativa. Debe destacarse que el puntaje correspondiente aldolor observado al inicio de la segunda fase del estudio 3 fuesuperior entre los sujetos que presentaron recaídas encomparación con los pacientes sin recaídas. Además, losparticipantes que respondieron al tratamiento y no sufrieronrecaídas durante la fase de continuación habían presentado unadisminución significativamente superior del nivel de dolordurante la fase abierta de estudio.

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DiscusiónLos resultados obtenidos permiten afirmar que el dolor físico

forma parte del cuadro clínico que presentan los pacientes conTAG y puede tener diferentes niveles de gravedad. En estoscasos, la administración de duloxetina resulta más efectiva queel placebo para disminuir el dolor luego de un período breve detratamiento. En cambio, su interrupción se asocia con unagravamiento del dolor, especialmente en presencia de unarecaída del cuadro de TAG. Asimismo, la mejoría de lossíntomas dolorosos es menor en ausencia de respuesta oremisión del cuadro de TAG. Si bien los pacientes incluidos enel presente análisis no fueron seleccionados según la intensidaddel dolor, dicho síntoma fue significativo. Puede sugerirseentonces que el dolor es un componente habitual e importantede los cuadros de TAG. La asociación entre los síntomas físicosdolorosos y el mencionado trastorno observada en la presenteinvestigación coincide con lo hallado en estudios anteriores.Según lo informado, el TAG es el trastorno de ansiedad quemás se asocia con la presencia de dolor en diferentesregiones corporales.

La administración de duloxetina provocó una disminuciónclínicamente significativa del dolor que se vio reflejada en unamagnitud de efecto considerable, especialmente a largo plazo.Concretamente, los participantes del estudio 3 querespondieron al tratamiento con duloxetina y recibieronplacebo durante la fase de continuación tuvieron unaprobabilidad significativamente mayor de recaer encomparación con los pacientes que continuaron con la droga.En cambio, la continuidad del tratamiento con duloxetina nose asoció con un empeoramiento de los síntomas. Puedesugerirse que entre los pacientes con TAG, el dolor puedereaparecer ante una recaída. Esta podrá prevenirse alcontinuar el tratamiento con duloxetina. Además, lospacientes tratados con duloxetina presentaron cuadros dedolor de menor intensidad en comparación con los sujetosque recibieron placebo. Dicho hallazgo fue especialmentenotorio en ausencia de recaídas.

Los resultados de este y otros estudios permiten sugerir quelos síntomas de dolor físico son independientes de otrossíntomas de ansiedad característicos del TAG. No obstante, lamejoría del dolor puede asociarse con una respuesta sostenidadel cuadro de TAG. Asimismo, los pacientes que presentaronrespuesta o remisión del TAG lograron una mejoría superiordel cuadro de dolor en comparación con los sujetos que noobtuvieron respuesta ni remisión. En este último caso, lamejoría de los síntomas de dolor fue significativamentesuperior al administrar duloxetina en comparación conplacebo. Puede afirmarse que la administración de duloxetinase asocia con una disminución del dolor a pesar de la ausenciade respuesta al evaluar los síntomas del TAG. Este hallazgocoincide con lo informado en estudios previos sobre laindependencia entre los efectos de la duloxetina sobre el dolory sobre la ansiedad. Es posible que la falta de respuesta altratamiento a largo plazo al evaluar los síntomas del TAG seasocie con la ausencia de mejorías de los síntomas de dolor.Estos pacientes requerirían una terapéutica más específica.

La eficacia de la duloxetina para el tratamiento de los sujetoscon TAG también se demostró en investigaciones anteriores.Los resultados obtenidos permiten sugerir que los pacientescon TAG que reciben duloxetina durante 9 a 26 semanaspresentan una disminución significativa de los síntomas físicosde dolor. Dicha mejoría continúa al prolongarse el tratamiento.En cambio, su interrupción se asocia con un empeoramientosintomático. Entre las limitaciones del presente trabajo semenciona la utilización de datos obtenidos en tres estudiosdiferentes y su análisis conjunto, la ausencia de diversidadétnica y la exclusión de los pacientes con comorbilidades del ejeI en las poblaciones evaluadas. Esto limita la generalización delos resultados.

5 - Efectos de la Atomoxetina sobreel Trastorno por Déficit de Atención eHiperactividad en el Contexto de la ClínicaPediátrica: Estudio Naturalista

Bakken R, Paczkowski M, Kelsey D y colaboradores

Eli Lilly and Company, Indianápolis, EE.UU.

[Effects of Atomoxetine on Attention-Deficit/Hyperactivity Disorder in ClinicalPediatric Treatment Settings: A Naturalistic Study]

Current Medical Research and Opinion 24(2):449-460, 2008

La administración de atomoxetina resultó en una mejoríasignificativa de los síntomas del trastorno por déficit deatención e hiperactividad independientemente de lapresencia de comorbilidades o de los antecedentesterapéuticos de los pacientes.

Según estimaciones efectuadas en los EE.UU., la prevalenciadel trastorno por déficit de atención e hiperactividad (TDAH) enla población pediátrica oscila entre el 3% y el 10%. Más aun, esel trastorno neuroconductual crónico más frecuente entre losniños en edad escolar y su diagnóstico es más habitual en lapoblación femenina. La sintomatología cardinal del TDAHconsiste en hiperactividad, déficit de atención e impulsividadque resultan en una conducta desadaptativa y en una afecciónfuncional que en la mayoría de los casos persiste durante laedad adulta (> 60%). También es frecuente observarcomorbilidades entre el TDAH y los trastornos de ansiedad, ladepresión, el trastorno oposicionista desafiante, el trastorno deconducta, los trastornos del aprendizaje y los trastornos por tics.

La presencia de TDAH supone un costo elevado relacionadocon el uso de servicios de salud, aun desde el período anterior aldiagnóstico. Según lo informado en el National Institute ofMental Health Multimodal Treatment Study of ADHD, lafarmacoterapia y su combinación con la terapia conductualresultan superiores en comparación con la aplicación aislada dela última para mejorar el cuadro clínico de los pacientes conTDAH. Las drogas más empleadas en estos casos son lospsicoestimulantes. No obstante, cerca del 30% de los sujetoscon TDAH no responde en forma adecuada a dichotratamiento. Asimismo, muchos profesionales prefieren evitar suadministración en horario vespertino debido a la posibilidad deaparición de insomnio.

El clorhidrato de atomoxetina es un agente no estimulanteque inhibe al transportador presináptico de noradrenalina enforma selectiva. Esta medicación resulta efectiva, segura y bientolerada al ser administrada a niños, adolescentes o adultos.Según se sugirió en un editorial publicado junto con el estudioADHD Observational Research in Europe (ADORE), lasrecomendaciones para la atención de los pacientes con TDAHdeben elaborarse sobre la base de los resultados obtenidos en

ConclusiónEl TAG se asocia con la presencia de síntomas físicos

dolorosos de diferente gravedad. El tratamiento conduloxetina a corto y largo plazo provoca una mejoría de esossíntomas. En cambio, su interrupción una vez alcanzada larespuesta se asocia con un empeoramiento del dolor. Puedesugerirse que los síntomas físicos dolorosos reaparecen anteuna recaída del TAG. Por lo tanto, la continuidad deltratamiento es importante en presencia de TAG y dolor.


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estudios controlados aleatorizados y en estudiosobservacionales. El presente ensayo abierto, longitudinal,prospectivo y de observación se llevó a cabo con el objetivo deobtener datos sobre la efectividad del tratamiento conatomoxetina durante un período de un año. El estudio fuenaturalista y la información se obtuvo según el cambio delpuntaje de la escala Physician Global Impression: ADHD Severity(PGI-ADHD-S), el progreso de los pacientes y la satisfacción delprofesional respecto del tratamiento.

Pacientes y métodosParticiparon niños y adolescentes de 6 a 17 años que

habían recibido el diagnóstico de TDAH y reunían losrequisitos para recibir tratamiento con atomoxetina. Ladecisión de administrar el fármaco, las características deltratamiento y la cantidad de consultas de seguimientodurante la investigación estuvieron a cargo de cadaprofesional. Es decir, la realización del estudio no interfiriócon la atención clínica habitual de los pacientes con TDAH.

La efectividad global del tratamiento se valoró mediante laescala PGI-ADHD-S, que fue aplicada al inicio y en al menosuna siguiente oportunidad. Dicha escala permitió evaluar lagravedad sintomática. También se valoró la presencia decomorbilidades, las terapias farmacológicas previas oconcomitantes, la proporción de pacientes que presentabancontrol sintomático durante los diferentes momentos del díay el cumplimiento terapéutico. Otros parámetros evaluadosfueron los cambios conductuales y la duración del control delos síntomas. La satisfacción del profesional con eltratamiento con atomoxetina se evaluó mediante la escalaPhysician Global Assessment of Satisfaction. Por último, sedestaca que la presente investigación no fue diseñadacon el objetivo de evaluar la seguridad y la tolerabilidadde la atomoxetina.

ResultadosLos participantes tenían una media de edad de 11 años y eran

en su mayoría del sexo masculino (72.2%). Sólo el 29% de lospacientes no presentaba comorbilidad con otras entidades.Los antecedentes familiares de TDAH (54.2%), depresión(42.4%), ansiedad (24.4%) y otros trastornos psiquiátricosfueron frecuentes. De hecho, sólo el 23.3% de los participantesno tenía antecedentes familiares de enfermedades psiquiátricas.Los padres de los pacientes refirieron problemas relacionadoscon el desempeño escolar de los niños (86.8%), su conducta enel hogar (51.7%) y la presencia de eventos adversos provocadospor el empleo de otros fármacos (39.9%) para el tratamientodel TDAH. Al ingresar al estudio, 411 pacientes (65.6%)utilizaban otro agente farmacológico para el tratamiento delTDAH y 190 (30.3%) manifestaron que los seguirían utilizando.La mayoría de los profesionales que participaron seespecializaban en psiquiatría infanto-juvenil.

La duración media del tratamiento fue de 21.2 semanas,aunque algunos pacientes lo continuaron durante un períodomás prolongado. Las consultas tuvieron lugar cada 69.7 díasen promedio. La dosis media diaria de atomoxetina al inicio deltratamiento fue 44.1 mg (1.04 ± 0.30 mg/kg/día).Dicha dosis aumentó a 51.8 mg en la segunda consulta(1.20 ± 0.40 mg/kg/día). En la mayoría de los casos (83.1%), lamedicación se administró en una toma diaria por la mañana.

Al inicio del estudio se incluyeron 627 pacientes. De ellos,435 (69.4%) acudieron a una consulta adicional luego del iniciodel tratamiento con atomoxetina. La interrupción deltratamiento se debió, en orden decreciente de frecuencia, afalta de eficacia (n = 77), aparición de eventos adversos(n = 72), conflictos personales (n = 14) e incumplimientoterapéutico (n = 6), entre otras razones.

La administración de atomoxetina provocó una disminuciónsignificativa de la gravedad del TDAH. Esto se verificó al aplicar

la escala PGI-ADHD-S, cuyo puntaje promedio inicial y finalfue 4.09 ± 0.89 y 3.2 ± 1.19, respectivamente (p < 0.001).La disminución del puntaje de dicha escala fue significativa encada consulta (p < 0.001). No obstante, la mejoría fue superiorentre los pacientes con cuadros inicialmente más graves(p < 0.001). En general se observó un control sintomáticodurante el día y la noche (59% a 69%) y el efecto deltratamiento no se relacionó con la presencia de comorbilidades(p < 0.05). La mejoría sintomática también resultó significativaentre los pacientes con antecedentes de múltiples tratamientos,con cuadros más graves o que habían sufrido los efectosadversos de otros fármacos (p < 0.05). En la mayoría de loscasos (77% a 100%), los trastornos comórbidos mejoraron o nose modificaron ante la administración de atomoxetina. Engeneral, los profesionales refirieron conformidad con eltratamiento con atomoxetina. Por último, al menos el 40% delos padres informó un progreso terapéutico y cerca del 80%consideró que sus hijos presentaban una mejoría o la ausenciade modificaciones de su trastorno comórbido.

DiscusiónEn coincidencia con lo informado en estudios anteriores, la

atomoxetina resultó efectiva para disminuir la gravedad de lossíntomas de TDAH tanto en niños como en adolescentes. Lamejoría sintomática fue significativa a pesar de la presencia decomorbilidades o los antecedentes terapéuticos y se verificóespecialmente en los participantes con cuadros del trastornomás graves. Cerca de dos tercios de los pacientes lograron elcontrol sintomático durante el día y la noche, al igual que seinformó en investigaciones previas. Los hallazgos obtenidospermiten sugerir que la atomoxetina no empeora los cuadroscomórbidos que presentan los pacientes con TDAH, queincluyen trastornos de ansiedad, depresivos y del aprendizaje.Esto es importante para la práctica clínica ya que dichos cuadrosinfluyen sobre los síntomas de TDAH y se presentanfrecuentemente.

La limitación principal del presente estudio fue su naturalezaabierta y observacional. La ausencia de un grupo placeboimpidió la identificación de los pacientes que mejoraron debidoa factores no relacionados con la administración deatomoxetina. No se incluyeron métodos específicos paraestimular la participación en la investigación, cuyo diseñonaturalista se asoció con un índice de abandono elevado.

El 66.2% de los participantes que interrumpieron eltratamiento debido a la ausencia de eficacia recibía una dosisbaja de atomoxetina. No obstante, en la práctica clínicahabitual, muchos pacientes no presentan una respuestaterapéutica óptima debido a la posibilidad de interacción entrediferentes terapias. Por último, las características del estudioimpidieron evaluar cuestiones como la relación entre la eficaciade la atomoxetina y la respuesta a otros tratamientos o laopinión de los maestros de los niños acerca de la mejoría delcuadro clínico. Sería de utilidad contar con estudios donde secompare la opinión de los docentes con la de los padres y losmédicos sobre la mejoría del cuadro clínico de los niños conTDAH que reciben atomoxetina. Los resultados obtenidos enla presente investigación son generalizables a la prácticaclínica habitual.

ConclusiónLa administración de atomoxetina resultó en una mejoría

significativa de los síntomas de TDAH independientemente de lapresencia de comorbilidades o los antecedentes terapéuticos delos pacientes.


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Novedades seleccionadas

6 - La S-Adenosil-Metionina Podría Disminuir laAgresividad de los Pacientes Esquizofrénicos

Strous R, Ritsner M, Weizman A y colaboradores

European Neuropsychopharmacology 19(1):14-22, Ene 2009

Muchos pacientes esquizofrénicos responden de manerainadecuada al tratamiento farmacológico. Esto se observa apesar de la elevada disponibilidad de antipsicóticos efectivos. LaS-adenosil-metionina (SAM-e) tiene una distribución generalizadaen el cuerpo humano y es sintetizada durante el metabolismonormal de la metionina principalmente en el tejido hepático. Sufunción primordial es donar grupos metilos que son adicionadosa las catecolaminas, los fosfolípidos y los ácidos grasos, entreotros compuestos. Debe destacarse la importancia de la SAM-een la metilación de fosfolípidos, como la fosfatidiletanolamina,ya que determina la fluidez de las membranas, entre otrosfactores. Asimismo, el metabolismo normal de la SAM-e esfundamental para el mantenimiento de la mielinización.

La SAM-e existe como fármaco desde hace unos 20 años en elmercado europeo y también es comercializada en los EE.UU. yotros países del mundo. El compuesto atraviesa la barrerahematoencefálica y su administración por vía oral se asocia conun aumento de sus niveles en el plasma y el líquidocefalorraquídeo. Además, la administración de SAM-e se vinculacon un aumento de los niveles del ácido homovanílico y delácido 5-hidroxiindolacético en el líquido cefalorraquídeo. Entrelas indicaciones de su empleo se incluye la depresión, elenvejecimiento, la osteoartritis, las migrañas y las enfermedadeshepáticas y gastrointestinales. De acuerdo con lo informado endiferentes estudios, la administración de SAM-e es eficaz en casode depresión como monoterapia o en combinación conantidepresivos. Su efecto se relacionaría con el aumento de laactividad serotoninérgica y dopaminérgica y con la regulación dela expresión genética.

Los autores propusieron la utilidad de la SAM-e para eltratamiento de los individuos esquizofrénicos en términos deagresividad. Según lo observado en estos pacientes, existe unarelación entre la conducta agresiva y la disminución de laactividad de la enzima catecol-O-metiltransferasa (COMT)asociada con la presencia del polimorfismo 158met. Por lo tanto,el aporte de metilos mediado por la administración de SAM-epodría afectar la expresión y la actividad de la COMT y disminuirla conducta agresiva en pacientes esquizofrénicos portadores delalelo 158met. El objetivo del presente estudio aleatorizado, adoble ciego y controlado con placebo fue evaluar el efecto de laadministración de SAM-e sobre la sintomatología de los sujetoscon esquizofrenia que poseen la variante hipoactiva de la COMT.En segundo lugar, se valoró el efecto de dicho tratamiento sobreotros parámetros clínicos.

Participaron pacientes esquizofrénicos crónicos de 18 a 70 añoshomocigotos para el polimorfismo de baja actividad de la COMT.Todos los sujetos recibieron su tratamiento habitual durante larealización de la investigación. Durante la primera semana deestudio se administró placebo. En ausencia de cambiossignificativos de la sintomatología negativa objetivada mediantela Scale for the Assessment of Negative Symptoms (SANS), losparticipantes fueron distribuidos aleatoriamente para recibirSAM-e o placebo. La dosis final máxima de SAM-e fue de 800mg/día. Durante el estudio se monitoreó la aparición de eventosadversos o deterioro clínico.

La evaluación clínica se efectuó cada 2 semanas mediante laaplicación de la Positive and Negative Syndrome Scale (PANSS),la Overt Agression Scale (OAS) y la Life History Agression Scale(LHA). Además se valoró el peso corporal y la calidad de vida.Este último parámetro se objetivó mediante la Quality of LifeScale (QLS). Para evaluar el funcionamiento neurocognitivo seaplicó la Mindstreams Computerized Cognitive Test Battery. Losefectos adversos se evaluaron mediante la Barnes Akathisia Scale(BAS), la Simpson Angus Scale (SAS) y la Abnormal InvoluntaryMovements Scale (AIMS).

El cumplimiento terapéutico se valoró mediante ladeterminación de SAM-e. Además, dicha determinación seutilizó para correlacionar los niveles de SAM-e con losparámetros clínicos y la respuesta al tratamiento. También semidieron los niveles plasmáticos de noradrenalina y dopamina.Por último, se llevó a cabo la genotipificación del codón 158 delgen de la COMT para identificar a los pacientes portadores de lavariante hipoactiva de la enzima.

Se incluyeron 12 hombres y 6 mujeres de 27 a 65 años quefueron divididos de manera aleatoria para recibir SAM-e oplacebo. Cada grupo estuvo integrado por 9 pacientes. Debedestacarse que un paciente que recibió SAM-e presentóirritabilidad y debió abandonar el estudio. Por este motivo losautores decidieron interrumpir la investigación antes de loplaneado. No obstante, la irritabilidad no fue grave y la asociacióncausal entre su aparición y la administración de SAM-e no pudoestablecerse. Todos los participantes continuaron su tratamientocon antipsicóticos típicos o atípicos, benzodiazepinas,anticolinérgicos o estabilizadores del estado de ánimo.

No se observaron diferencias significativas entre ambos gruposal inicio del estudio al aplicar las escalas de evaluaciónpsiquiátrica. De acuerdo con el análisis post hoc efectuado, eltratamiento con SAM-e se asoció con una mejoría significativadel puntaje de la OAS, de la escala Clinical Global Impression-Severity (CGI-S) y de la QLS en comparación con placebo.Asimismo, la administración de SAM-e se asoció con una mejoríasuperior del puntaje de la escala CGI-Improvement respecto delplacebo. No se observaron diferencias significativas entre ambosgrupos al evaluar el puntaje de las escalas PANSS, CalgaryDepression Scale (CDSS), BAS, SAS y AIMS.

Los niveles plasmáticos de SAM-e, dopamina y noradrenalinafueron evaluados al inicio y luego de 8 semanas de estudio.Dichos niveles no difirieron de manera significativa entre losgrupos al inicio. Luego de 8 semanas de estudio se observó unaumento significativo de las concentraciones de SAM-e ynoradrenalina únicamente entre los pacientes tratados conSAM-e. No se verificó lo mismo respecto del nivel de dopamina.La concentración plasmática de SAM-e se correlacionópositivamente con el nivel de agresión evaluado mediante laOAS. No se registró un empeoramiento del funcionamientocognitivo entre los sujetos que recibieron SAM-e. De hecho, losgrupos no difirieron de manera significativa al respecto. Sólo lasmujeres tratadas con SAM-e presentaron una mejoría de lossíntomas depresivos. Por último, mientras que en los hombresque recibieron SAM-e se registró una disminución del nivelplasmático de dopamina, las mujeres presentaron un aumento.Dicho patrón fue inverso en los pacientes que recibieron placebo.

Los resultados obtenidos indican que la administración deSAM-e se asocia con una disminución de la agresividad y deldeterioro de la calidad de vida de los pacientes esquizofrénicos.A la hora de interpretar estos hallazgos debe considerarse que eltamaño del estudio fue pequeño debido a que se suspendió enforma temprana por la aparición de irritabilidad en uno de losparticipantes. Es posible que dicho cuadro se relacione con laexistencia de un trastorno bipolar subyacente ya que en un


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trabajo anterior se observó viraje maníaco ante la administraciónde SAM-e. Asimismo, en estudios previos se informó que laSAM-e puede empeorar la sintomatología psicótica. Sonnecesarias investigaciones adicionales que permitan evaluar elresultado del empleo de dosis más bajas de SAM-e encomparación con las utilizadas en el presente estudio.

No es posible definir el mecanismo de acción de la SAM-easociado a los efectos verificados en esta investigación. Noobstante, se postula la importancia del efecto de la SAM-e sobrela neurotransmisión adrenérgica, serotoninérgica ydopaminérgica. Asimismo, el efecto clínico de la administraciónde SAM-e podría guardar relación con su acción sobre lafluidez de las membranas plasmáticas que resultaría enla normalización de la función celular. Es interesante destacarque en estudios previos se informó la asociación entre procesosalterados relacionados con el funcionamiento de los fosfolípidosde membrana y la esquizofrenia. Otra hipótesis vinculada con lafisiopatología de la esquizofrenia propuesta en otros trabajos esla de la transmetilación. Dicho proceso se relacionaría con laactividad de la SAM-e. Aún no queda claro si la normalizaciónde los niveles de SAM-e puede mejorar las manifestacionesclínicas asociadas con la esquizofrenia. El papel terapéutico de laSAM-e podría relacionarse con la modulación de la metilacióndel ADN ya que en muchos trastornos mentales el cuadro clínicoestaría influenciado por cambios de la expresión genética. Laadministración de SAM-e podría ser de utilidad para eltratamiento de la alteración del estado de ánimo que presentanlos pacientes esquizofrénicos, especialmente las mujeres. A suvez, la mejoría del estado de ánimo se asociaría con una mejoríade la calidad de vida.

Entre los mecanismos propuestos para explicar la agresividadde los sujetos con esquizofrenia se incluye el aumento de laneurotransmisión catecolaminérgica. Además, los polimorfismosgenéticos relacionados con la neurotransmisiónmonoaminérgica también podrían afectar las conductasagresivas. De hecho, se informó un aumento de la agresividadde los pacientes esquizofrénicos en presencia de unpolimorfismo del gen de la COMT que resulta en la síntesis deuna enzima hipoactiva. Dado que la SAM-e incrementa laactividad de dicha enzima debido al aporte de grupos metilos,los individuos que poseen la enzima hipoactiva tendrían unamayor predisposición a presentar agresividad y podríanbeneficiarse con la administración de SAM-e. Es decir, lospacientes esquizofrénicos homocigotos para el alelo 158metdel gen de la COMT obtendrían beneficios de la utilización deSAM-e.

El tratamiento resultó bien tolerado y no afectó elfuncionamiento cognitivo. La tolerabilidad se asoció con que nohubo disminución del umbral convulsivo, aparición dehipotensión ortostática ni aumento de los niveles de prolactina.La administración de la droga provocó efectos adversos,generalmente transitorios y leves, de índole gastrointestinal. Noobstante, debe considerarse la posibilidad de aparición de virajemaníaco, anafilaxia, mareos, insomnio y cefaleas.

Entre las limitaciones de este trabajo se incluyen la cantidadreducida de pacientes, la escasa duración y la participaciónexclusiva de enfermos con un determinado genotipo. Sonnecesarios estudios adicionales para obtener conclusionesdefinitivas. De todos modos, se sugiere que la SAM-e puede serde utilidad en términos de agresividad y calidad de vida parapotenciar el tratamiento antipsicótico. La droga tendría efectossobre la metilación del ADN que afectarían la expresión dediferentes genes relacionados con la esquizofrenia. Laidentificación de alelos candidatos como el COMT 158metpodría permitir el diseño de estrategias terapéuticas adecuadasa las necesidades y características clínicas de cada paciente.


7 - Ventajas de los Antipsicóticos AtípicosRelacionadas con la Capacidad de los SujetosEsquizofrénicos para Conducir Automóviles

Brunnauer A, Laux G, Zwick S

European Archives of Psychiatry and Clinical Neuroscience259(8):483-489, Dic 2009

De acuerdo con lo estimado en un estudio realizado enCalifornia, el 43% de los pacientes esquizofrénicosambulatorios de mediana edad o mayores conducenautomóviles. Dicho hallazgo coincide con lo observado en otrainvestigación efectuada en Alemania. La conducción deautomóviles es importante para la autonomía de los pacientes.No obstante, la esquizofrenia se asocia con una afecciónneurocognitiva y psicomotora que puede tener lugar aunantes de la aparición de los síntomas psicóticos y durante losperíodos de remisión. También es posible que los sujetoscon desórdenes cognitivos y psicomotores vean afectado sudesempeño interpersonal, social o profesional.

La información epidemiológica disponible indica que lospacientes esquizofrénicos ambulatorios tienen un riesgosuperior de sufrir accidentes de tránsito en comparación conlos sujetos sanos. Asimismo se observó que el tratamiento conantipsicóticos atípicos brindaría ventajas en comparación conlos agentes típicos en términos de habilidad para el manejo deautomóviles. De todos modos, resulta importante asesorar a lospacientes respecto de los efectos de las drogas administradas.

La conducción de automóviles es una actividad compleja. Esnecesario evaluar el efecto del tratamiento antipsicótico sobrelas funciones psicomotoras y la capacidad de anticipación delos pacientes que conducen vehículos. No obstante, laevaluación en la vía pública está prohibida por cuestiones deseguridad y medicolegales. En este sentido resulta útil elempleo de simuladores computarizados de manejo, aunque losestudios realizados mediante su utilización son muy escasos.Esta investigación se llevó a cabo con el objetivo de evaluar lasfunciones psicomotoras relacionadas con el manejo deautomóviles en pacientes esquizofrénicos internados querecibieron el alta para continuar el tratamiento antipsicótico enforma ambulatoria.

El presente estudio clínico y naturalista se efectuó en 80pacientes esquizofrénicos de una media de 32.6 ± 9.8 años.Todos estaban internados, recibían monoterapia antipsicótica ytenían licencia de conducir. La evaluación se efectuó antes derecibir el alta para continuar el tratamiento en formaambulatoria. En total, 40 sujetos recibían amisulprida oquetiapina, 20 recibían flupentixol y 20 eran tratados conhaloperidol. Las características del tratamiento fueron definidaspor el profesional tratante.

Los síntomas psicopatológicos se valoraron mediante la BriefPsychiatric Rating Scale (BPRS). Para evaluar la presencia desíntomas extrapiramidales se aplicó la Extrapyramidal SymptomScale (EPMS). La información sobre el desempeño psicomotorde los pacientes fue recabada mediante el Act & ReactTestsystem (ART 90) y el Wiener Testsystem (WTS). Losparámetros evaluados incluyeron la percepción visual, eltiempo de reacción, la tolerancia al estrés, la concentración y lavigilia. Dichos parámetros permiten predecir el desempeño alconducir automóviles. La percepción visual se valoró medianteel Tachistoscope Test (TT15). Además, cada paciente debíaresponder preguntas sobre situaciones típicas relacionadas conla conducción de vehículos.

La reactividad y la tolerancia al estrés se evaluaron medianteel Reactive Stress Tolerance Test (RST3). La evaluación sedividió en tres fases, cada una incluyó la presentación de 180estímulos con diferente color, tono y luminosidad. Durante laprimera, segunda y tercera fase, los estímulos se presentaron aintervalos de 1.58, 0.95 y 1.07 segundos, respectivamente.

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El simulador incluyó botones, palancas y pedales que lospacientes debían activar con sus manos y pies segúncorrespondiese. La concentración se evaluó mediante elFlexibility and Attention Test (FAT). También se aplicóel Vigilance Test (VIGIL).

El simulador de manejo estático FT-SR 200 se empleó parasimular la respuesta de los pacientes ante diferentes posiblessituaciones durante la conducción de automóviles. El simuladorincluyó una pantalla y efectos de audio. Antes de iniciar laevaluación se permitió a los participantes familiarizarse con elsimulador durante 5 minutos. Luego, se presentaron diferentessituaciones de riesgo.

En primer lugar se evaluó el desempeño psicomotor general.El 45% de los pacientes obtuvo resultados favorables en laevaluación de la capacidad de manejo. En cambio, el 35%presentó una afección grave del desempeño psicomotor ya quefalló en más del 40% de las pruebas. Los sujetos tratados conantipsicóticos atípicos obtuvieron mejores resultados encomparación con aquellos que recibieron haloperidol o flupentixol.

Los pacientes en tratamiento con flupentixol o haloperidolpresentaron diferencias significativas en comparación con lossujetos que recibieron amisulprida o quetiapina al analizar losparámetros psicomotores. La evaluación del estado de alertaresultó favorable para los pacientes tratados con amisulprida encomparación con aquellos tratados con haloperidol o flupentixol.Lo mismo se verificó al comparar a los individuos que recibieronquetiapina frente a los tratados con haloperidol. Asimismo, laadministración de este último se asoció con un resultadodesfavorable en términos de concentración en comparación conlo observado ante el empleo de amisulprida o quetiapina.

La evaluación mediante el simulador de manejo indicó undesempeño significativamente más favorable para los pacientestratados con amisulprida en comparación con aquellos querecibieron haloperidol o flupentixol. Lo mismo se observó alcomparar a los sujetos tratados con quetiapina frente a lospacientes que recibían haloperidol. Por último, las pruebas quedemandaban una mayor velocidad de procesamientopsicomotor y de integración de estímulos acústicos y visuales secorrelacionaron en forma moderada con el desempeño en elsimulador de manejo.

La probabilidad de sufrir accidentes de tránsito de los pacientesesquizofrénicos podría ser elevada debido a la disfuncióncognitiva y psicomotora asociada con la enfermedad y con losefectos adversos de los antipsicóticos. Los resultados obtenidospermiten indicar que una proporción significativa de losindividuos esquizofrénicos estabilizados desde el punto de vistaclínico no cumplen con los criterios de seguridad a la hora deconducir vehículos, debido a la afección de las funcionespsicomotoras. La administración de antipsicóticos atípicos(amisulprida, quetiapina) brindó cierta ventaja en comparacióncon el uso de agentes típicos (flupentixol, haloperidol) al evaluarla habilidad de conducción de vehículos. Además, el empleo deun simulador de manejo computarizado resultó adecuado paravalorar la capacidad de conducción de vehículos en pacientesque reciben psicofármacos.

Los hallazgos coinciden con lo informado en estudios previos,en los cuales hasta el 30% de los pacientes esquizofrénicos encondiciones de recibir tratamiento ambulatorio presentabanuna afección psicomotora grave en relación con la conducciónde vehículos. En el presente trabajo, el 45% de losparticipantes no mostró una afección significativa y presentóaptitud para conducir vehículos. En cambio, hasta el 40% delos sujetos presentó una afección moderada. En estos casos,resulta adecuado asesorar a los pacientes sobre los riesgos desufrir accidentes de tránsito relacionados con el tratamientofarmacológico.

Esta investigación incluye limitaciones como la imposibilidadde determinar la causalidad de los efectos del tratamiento.Además, los pacientes no fueron aleatorizados y sólo se

incluyeron aquellos individuos aptos para recibir eltratamiento. Esto impidió la exclusión de un sesgo deselección. Sólo se incluyeron sujetos tratados con una soladroga. Dada la frecuencia elevada de politerapia, la muestrade pacientes evaluada puede no resultar representativa de lapoblación atendida en la práctica clínica.

La administración de antipsicóticos atípicos se asoció con unaafección menor en comparación con el empleo de agentestípicos. Concretamente, el tratamiento con amisulprida yquetiapina, drogas con una afinidad baja por los receptores5-HT2A, se relacionó con un desempeño superior al evaluar laatención selectiva en comparación con los pacientes querecibieron agentes con afinidad elevada por dichos receptores.Según lo informado, la administración de dosis bajas deamisulprida no afecta significativamente el desempeñopsicométrico, en tanto que el empleo de dosis elevadas sóloprovocaría una afección leve. Asimismo, la administración dequetiapina tendría un efecto positivo sobre el desempeñocognitivo en comparación con la utilización de haloperidol.

Puede sugerirse que el tratamiento con antipsicóticos atípicossería ventajoso en términos de desempeño psicomotor encomparación con el empleo de antipsicóticos típicos. Dichasuperioridad se verificó especialmente al evaluar el nivel deconcentración y alerta de los pacientes (sobre todo conquetiapina). Estos hallazgos coinciden con lo informado enestudios anteriores. Los resultados obtenidos permitenproponer que la administración de antipsicóticos atípicosbrinda ventajas a la hora de evaluar la capacidad deconducción de vehículos de los pacientes esquizofrénicos.

El manejo de vehículos es una conducta compleja desde elpunto de vista cognitivo que puede ser importante para eldesempeño social o laboral de los pacientes esquizofrénicos.Asimismo, los simuladores de manejo son herramientas útilespara evaluar de un modo seguro el efecto de lospsicofármacos sobre la capacidad de los individuos paraconducir vehículos. Son necesarios estudios adicionales paraobtener conclusiones definitivas acerca del efecto de losantipsicóticos sobre la habilidad de conducción de lospacientes esquizofrénicos.


8 - Un Estudio no Debería Incluir más Hipótesisque las que Pueden Evaluarse en FormaAdecuada según su Diseño (Enseñanzas delEstudio CATIE)

Kraemer H, Glick I, Klein D

American Journal of Psychiatry 1661222-1228, Nov 2009

Es necesario evaluar retrospectivamente el diseño de losensayos clínicos aleatorizados para identificar limitaciones yprevenir la interpretación errónea de los resultados. Estetrabajo se llevó a cabo con el objetivo de discutir laslimitaciones del estudio Clinical Antipsychotic Trials inIntervention Effectiveness (CATIE). El propósito de los autoresfue que cada profesional, paciente o responsable de elaborarlas normativas médicas pudiera obtener conclusiones propiasal analizar la información y, además, poder generar cambiosfavorables en el diseño de los ensayos clínicos aleatorizadosque se efectúen en el futuro.

El estudio CATIE fue financiado por el National Institute ofMental Health (NIMH) con el objetivo de comparar la eficaciarelativa de los antipsicóticos atípicos frente a los agentestípicos. Dado que la esquizofrenia es una entidad prevalentecon consecuencias graves para los pacientes, sus familias y la

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sociedad, dicho objetivo resulta importante. Además, si bien elcosto de los antipsicóticos atípicos es más alto en comparacióncon el de los agentes típicos, no existen investigaciones conmetodología adecuada que permitan comparar la eficacia deambos tipos de drogas. El CATIE fue el estudio de mayormagnitud realizado hasta el momento en pacientes conesquizofrenia.

En general se informa que el estudio se llevó a cabo en 1 493pacientes con esquizofrenia, reclutados en 57 centros, quefueron distribuidos para recibir olanzapina, perfenazina,quetiapina, risperidona o ziprasidona. La población fueclasificada según la presencia o ausencia de discinesia tardía ydividida en cohortes de acuerdo con su reclutamiento anterior oposterior a la inclusión de la ziprasidona entre las drogasevaluadas. Esto resultó en la generación de cuatro grupos depacientes que no fueron distribuidos en forma aleatoria pararecibir uno de los cinco fármacos. En cambio, la selección fueentre diferentes drogas en cada grupo. Debe considerarse queen 12 de los centros de estudio se reclutaron grupos de 15 omenos pacientes. Estos grupos fueron analizados en formaconjunta. En el resto de los casos, la cantidad media de sujetospor grupo fue 28. Sólo en dos centros se reclutaron 60 y 87sujetos, respectivamente. Además, en cada centro había algúngrupo sin pacientes. Es decir, si bien la población evaluada puedeparecer numerosa, la cantidad real de participantes resultó bajaen comparación con la requerida para efectuar un análisisadecuado.

El estudio CATIE se realizó con la intención inicial de compararlos antipsicóticos más nuevos y costosos frente a los agentes másantiguos y económicos. No obstante, el diseño indica que elobjetivo fue evaluar cuestiones relacionadas con la eficacia de losantipsicóticos atípicos y su superioridad frente a los agentestípicos. Debe destacarse que las propagandas que mencionan lasventajas de un antipsicótico atípico y su promoción en el mercadopueden influenciar la práctica clínica. Además, las comparacionesdirectas entre las drogas son escasas ya que no se requieren parasu autorización por parte de la Food and Drug Administration.No obstante, se necesitan ensayos de gran magnitud paraevaluar la seguridad y el beneficio relativo de los fármacos.

En el estudio CATIE no se evaluaron todos los antipsicóticostípicos disponibles. La inclusión de la perfenazina se relacionócon la posibilidad de administrar dosis bajas y disminuir el riesgode efectos adversos extrapiramidales en comparación con elhaloperidol. Además, no se aconsejó el empleo de este último alos investigadores ya que los pacientes rechazarían laparticipación en el estudio. Otro tema a considerar es que lossujetos con discinesia tardía no deberían recibir un antipsicóticotípico y por lo tanto tendrían que ser excluidos si el objetivo eracomparar los agentes típicos frente a los atípicos. Sin embargo,la exclusión de los pacientes con discinesia tardía limitaría lageneralización de los resultados al comparar la eficacia relativade los diferentes antipsicóticos atípicos.

La inclusión de la ziprasidona tuvo lugar una vez iniciada lainvestigación y efectuada la distribución aleatoria de casi la mitadde los pacientes. Por otra parte, la propuesta de más de unahipótesis compromete la solidez de los resultados ya querequiere la adecuación del diseño del estudio. Si bien no esposible obtener conclusiones definitivas, el diseño del estudioCATIE sólo sería adecuado para efectuar una comparación entrela olanzapina, la quetiapina y la risperidona. En cambio, laexclusión de los pacientes con discinesia tardía entre los querecibieron perfenazina y la inclusión de la ziprasidona luego de laaleatorización limitan su comparación frente a las demás drogas.Un estudio no debería incluir más hipótesis de las que puedanevaluarse en forma adecuada según el diseño. En este caso, laexclusión de los pacientes con discinesia tardía y de laziprasidona como opción terapéutica hubiese resultado en unacomparación adecuada y equilibrada entre cuatro drogas. Por lotanto, debe escogerse entre evaluar pocas cuestiones

importantes mediante un diseño optimizado o valorar muchostemas de un modo inadecuado.

El CATIE se diseñó para analizar la superioridad de una drogaen comparación con otra. Es decir, el estudio fue desuperioridad, no de equivalencia. Un estudio de superioridadexitoso resulta en un intervalo de confianza de 95% para eltamaño del efecto y no contiene el cero. Si esto ocurre, elresultado se describe como «estadísticamente significativo conun nivel de dos colas de 5%». En este tipo de investigación, eldiseño será adecuado siempre que la probabilidad desuperioridad sea mayor del 80% (poder). La ausenciade superioridad estadísticamente significativa no significaráque las drogas comparadas sean equivalentes. En cambio,generalmente es un indicador de la potencia inadecuada delestudio. Por lo tanto, no será posible obtener conclusionesdefinitivas sobre el efecto terapéutico de una droga.

Un estudio de equivalencia se encuentra bien diseñado si, anteuna magnitud de efecto real nula, la probabilidad de que elestudio sea exitoso es mayor del 80%, para dar un ejemplo. Siel resultado es equivalente desde la óptica clínica lo podrá ser ono desde el punto de vista estadístico. Además, un resultadoestadísticamente significativo puede o no ser equivalente desdeel punto de vista clínico. En este caso, el diseño inadecuadoarrojará un resultado no significativo desde el punto de vistaestadístico y no equivalente desde la óptica clínica.

Los estudios de equivalencia en general requieren unapoblación significativamente mayor que los de superioridad parala obtención de resultados exitosos. El estudio CATIE incluyó undiseño desequilibrado, numerosos parámetros de evaluación yuna cantidad insuficiente de pacientes para lograr que elproyecto fuera el adecuado para un estudio de equivalencia. Enconsecuencia, cualquier resultado informado como nosignificativo desde el punto de vista estadístico podría deberse aldiseño inadecuado. Por ejemplo, la comparación entre laperfenazina y la ziprasidona arrojó una diferenciaestadísticamente no significativa. Este hallazgo no deberíainterpretarse como equivalencia de efecto terapéutico entreambas drogas, al igual que otros hallazgos similares.

En el estudio se informó la superioridad estadísticamentesignificativa de la olanzapina en comparación con la quetiapinay la risperidona. No obstante, muchas de las interpretaciones delos resultados del CATIE se elaboraron sobre la base dehallazgos no significativos desde el punto de vista estadístico. Apesar de lo antedicho, el empleo de olanzapina disminuyómientras que el de perfenazina aumentó en la práctica clínica.Debe considerarse que la decisión de utilizar un diseño deestudio de superioridad resulta sensata dado su objetivo. Noobstante, la comunicación de los intervalos de confianzahubiera resultado más informativa que la sola indicación de losresultados en términos de significación estadística. Resultaimportante que los estudios que se realicen en el futuro arrojendatos claros sobre su objetivo de definir la superioridad o laequivalencia de dos tratamientos. De este modo será posibleinterpretar los resultados de un modo más coherente.

El estudio CATIE se llevó a cabo en sujetos de 18 a 65 añoscon diagnóstico de esquizofrenia que habían sufrido más de unepisodio de la enfermedad y no poseían contraindicaciones pararecibir el tratamiento evaluado. En cambio, en los ensayosefectuados por las compañías farmacéuticas se aplican criteriosde inclusión y exclusión estrictos que impiden la participación deuna cantidad significativa de pacientes que son atendidos en lapráctica clínica. Esto limita la generalización de los resultados. Sepiensa que los pacientes seleccionados para el CATIE podríanbrindar resultados más apropiados para la toma de decisionesclínicas.

Una característica acertada del diseño del CATIE fue suestructuración como estudio multicéntrico. Este diseño tienecomo ventaja la posibilidad de generar una población numerosade participantes y obtener resultados con mayor posibilidad de

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generalización. La clasificación de los pacientes en grupos segúnel centro donde reciben atención fue necesaria ya que los gruposreclutados difirieron entre sí, al igual que el modo deadministración del tratamiento y las características de losinvestigadores. Los ensayos multicéntricos involucraninteracciones entre el tratamiento y el lugar donde es aplicado,entre otras. Si dichas interacciones no se consideran al analizarlos resultados pueden obtenerse conclusiones erróneas con elconsiguiente aumento del riesgo de falsos positivos y negativos.

Para tener en consideración las interacciones mencionadas serequiere que en cada centro se incluya una cantidad suficientede participantes. Esto no se logró en el estudio CATIE. Se sugiereque en el futuro, la realización de estudios multicéntricos incluyala consideración de la cantidad de participantes reclutados encada lugar elegido. En el caso de la investigación mencionada,dicho objetivo hubiese requerido que el diseño incluya menosdrogas, menos grupos de clasificación y la inclusión de centrosde estudio con una cantidad suficiente de pacientes, o lacombinación de las posibilidades anteriores.

En el estudio CATIE fue necesario dividir a los participantesdebido al diseño multicéntrico y a la inclusión de la perfenazina yla ziprasidona. Esto afectó la potencia estadística y la precisióndel trabajo. No obstante, algunos autores consideraron que lainvestigación debió incluir una clasificación aun mayor deacuerdo con el sexo, la edad o los antecedentes terapéuticos delos pacientes, entre otras. Sin embargo, realizar clasificacionesinnecesarias resulta en la disminución de la precisión y lapotencia del estudio.

La necesidad de estratificación debería estar determinada porlas variables que influyen sobre el efecto del tratamiento. Detodos modos, el tamaño de la muestra puede no ser el adecuadopara realizar esa estratificación, entre otras cuestiones. El estudioCATIE no incluyó una división de los participantes más allá de lanecesaria de acuerdo con su diseño. No obstante, el análisispost hoc de sus resultados indicó la necesidad de clasificar a lospacientes según sus antecedentes terapéuticos. Esto deberíatenerse en cuenta a la hora de efectuar ensayos en el futuro.Dada la ausencia de información que señale la importancia de laedad, el sexo o el origen étnico de los pacientes sobre losresultados del tratamiento, la exclusión de dichas variables declasificación resultó adecuada.

Si bien los investigadores y revisores sugieren que losparticipantes deberían ser clasificados según los parámetrosevaluados al inicio del estudio a pesar de que no influyan sobrelos resultados terapéuticos, dicha práctica conlleva un costoelevado. La clasificación y la consideración de dichos parámetrosal efectuar el análisis debe ser efectuada en presencia deun fundamento teórico y una justificación empírica. Estosfundamentos y justificaciones deberían obtenerse deinvestigaciones previas. De este modo, el diseño del estudiopermitirá evaluar la interacción entre diferentes factores quepueden afectar los resultados terapéuticos.

La inclusión de múltiples parámetros de evaluación en ausenciade un análisis adecuado aumenta la posibilidad de obtenerresultados falsos positivos. De todos modos, aunque el análisissea adecuado y se incluya una cantidad elevada de pacientes, noresulta simple determinar la veracidad de los resultados. En elestudio CATIE se incluyó un parámetro principal de evaluación,seis medidas específicas de eficacia y 41 parámetros deevaluación de la seguridad del tratamiento. No obstante, elanálisis no se adecuó a la multiplicidad de parámetros.

Al informar múltiples parámetros en forma separada y noconsiderar su interacción resulta imposible determinar quétratamiento es preferible para cada paciente. No obstante, en lainvestigación se incluyó un único parámetro que integró laopinión de los profesionales y los pacientes acerca de la eficacia,la seguridad y la tolerabilidad del tratamiento: el tiempotranscurrido hasta la interrupción debida a cualquier causa. Sinembargo, la ausencia de un protocolo que indique de qué modo

debe interrumpirse el tratamiento y la responsabilidad delprofesional para tomar dicha decisión produce la aparición deun efecto dependiente del investigador y del centro de estudio.

En el CATIE, cerca del 50% de los abandonos se debieron a ladecisión del paciente y no se relacionaron específicamente conla falta de utilidad de la droga. Es decir, dichas interrupcionespodrían no reflejar un fracaso terapéutico sino otro factor como,por ejemplo, la disconformidad con la participación en elestudio. Si bien podría haberse efectuado un análisis desupervivencia que permita diferenciar los casos de abandonodebido al fracaso terapéutico de aquellos motivados por otrosfactores, dicho análisis hubiese modificado los resultados demanera significativa.

El estudio CATIE tuvo un objetivo ambicioso: comparar losantipsicóticos atípicos entre sí y frente a un agente típico. A estodebe sumarse el agregado de un nuevo antipsicótico durante elcurso de la investigación en un grupo de pacientes heterogéneoy en ausencia de pautas para la toma de decisiones. El trabajoincluyó una cantidad elevada de drogas, grupos de clasificación,centros de estudio y parámetros de evaluación. En cambio,algunos grupos incluyeron pocos participantes. En el futuro sedeberá considerar que al diseñar un estudio deben tenerse encuenta cuestiones que puedan ser evaluadas en forma óptimacon el fin de que las conclusiones sirvan para orientar otrasinvestigaciones y la práctica clínica.


9 - El Dolor Físico Afecta el Resultadodel Tratamiento Antidepresivo

Leuchter A, Husain M, Rush A y colaboradores

Psychological Medicine 40:239-251, 2010

Se estima que más del 50% de las consultas médicas sonmotivadas por la presencia de diferentes tipos de dolor.Asimismo, hasta el 40% de la población general refiere dolorcrónico. La depresión puede ser una causa o una consecuenciadel dolor físico. De hecho, las regiones cerebrales involucradasen la modulación de los componentes afectivos del dolor y delestado anímico son similares y muchos sujetos con depresióninforman la presencia de dolor. La prevalencia de dolor entrelos individuos depresivos se encontraría influenciada por elcontexto de evaluación. En este sentido, los pacientes quereciben tratamiento en el ámbito de la atención primariatendrían una mayor probabilidad de referir dolor, aunque losinformes al respecto son heterogéneos. De todos modos, laelevada prevalencia de dolor físico entre los sujetos condepresión mayor permite afirmar que dicho síntoma es una delas características principales del trastorno.

La presencia de síntomas físicos dolorosos puede afectar enforma negativa los resultados del tratamiento antidepresivo.Dichos síntomas afectan el desempeño laboral y aumentan lautilización de los recursos de salud. Por ejemplo, en un estudioefectuado en pacientes depresivos que recibieron duloxetina oplacebo se informó una asociación entre la disminución de laprobabilidad de remisión y la presencia de dolor físico. Debeconsiderarse además que el tratamiento de los síntomas físicoses más difícil que el abordaje de los síntomas emocionales quepresentan los sujetos depresivos.

El estudio Sequenced Treatment Alternatives to RelieveDepression (STAR*D) resulta adecuado para esclarecer larelación entre la presencia de síntomas físicos dolorosos y elresultado del tratamiento de los pacientes con depresiónmayor. Según informaron previamente los autores, el 77% delos participantes de dicha investigación, que presentaban

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depresión mayor, tenían síntomas físicos dolorosos. En elpresente análisis se evaluó la respuesta terapéutica de losparticipantes del estudio STAR*D que recibieron citalopram.Concretamente, se comparó la respuesta al tratamiento enpresencia y ausencia de síntomas físicos dolorosos en el ámbitode la atención primaria o psiquiátrica. Además, se valoró elefecto de los factores demográficos y de las enfermedadesfísicas sobre los resultados del tratamiento.

El estudio prospectivo STAR*D se llevó a cabo con el objetivode definir qué tratamientos eran más efectivos en caso de unainadecuada respuesta antidepresiva en pacientes ambulatorioscon depresión mayor sin síntomas psicóticos. El presente análisisse efectuó con los datos obtenidos durante la terapia concitalopram de 2 876 sujetos en el contexto del estudio STAR*D.Los pacientes tenían entre 18 y 75 años y reunían los criteriospara el diagnóstico de depresión mayor no psicótica. Todospresentaban un cuadro de moderada gravedad (puntaje mayoro igual a 14) según la 17-item Hamilton Rating Scale forDepression (HAMD17). El tratamiento se administró en diferentesámbitos especializados o no ubicados en los EE.UU.

Al inicio del estudio se evaluaron las característicasdemográficas y los antecedentes psiquiátricos de los pacientes.Además, se aplicó la Cumulative Illness Rating Scale (CIRS), laHAMD17, el 16-item Quick Inventory of DepressiveSymptomatology (QIDS-C16) y el QIDS self-report (QIDS-SR16).Otros cuestionarios utilizados fueron el Psychiatric DiagnosticScreening Questionnaire (PDSQ) y el 30-item Inventory ofDepressive Symptomatology (IDS-C30). La presencia de dolor sedeterminó mediante la aplicación del ítem correspondiente a lasquejas somáticas del IDS-C30. En cada consulta se evaluó laaparición de eventos adversos y se aplicaron el QIDS-C16 y elQIDS-SR16.

En el STAR*D se utilizó el citalopram como tratamiento inicial.Su elección se efectuó sobre la base de su perfil favorable deseguridad, su forma simple de administración y la ausenciarelativa de síntomas relacionados con su interrupción, entreotras variables. El objetivo del tratamiento fue alcanzar laremisión del cuadro depresivo. Con dicho fin se administrarondosis de citalopram de 20 a 60 mg/día de acuerdo con lanecesidad de cada paciente. Los participantes fueron evaluadosa las 2, 4, 6, 9 y 12 semanas de estudio. Los pacientes quealcanzaron la respuesta y la remisión (QIDS-C16 ≤ 5) del cuadroclínico pudieron ingresar en una fase de seguimiento de 12meses de duración, pero aquellos que no lograron la remisióniniciaron una nueva etapa de tratamiento aleatorizado. Laseguridad del tratamiento se evaluó de acuerdo con la apariciónde efectos adversos. El parámetro principal de evaluación fue elpuntaje de la HAMD17. En segundo lugar se aplicó el QIDS-SR16

y la Frequency, Intensity, and Burden of Side Eûects Rating Scale.Los participantes eran en su mayoría del sexo femenino y tenían

alrededor de 40 años en promedio. En general, los pacientespresentaban depresión mayor crónica moderada a grave. Lamedia de la duración del episodio depresivo fue mayor de 2 años.Además, los sujetos presentaban un promedio de 6 episodiosdepresivos anteriores. El promedio del puntaje en la HAMD17 fue21.8 (desviación estándar 5.2). El 60% de los pacientes recibíatratamiento en ámbitos especializados en psiquiatría.

El dolor físico se observó en el 80% de los casos. Si bien másde un tercio de los participantes refirieron dolor leve, al menosel 25% manifestó que el dolor estaba presente la mayoría deltiempo y el 20% indicó que el dolor interfería con sudesempeño.

La presencia de dolor se asoció con el sexo femenino, elmenor nivel educativo, el desempleo y la falta de seguromédico. Asimismo, la proporción de pacientes con dolor fuemayor entre los que recibieron tratamiento en el ámbito de laatención primaria. La gravedad de los síntomas depresivos y lafrecuencia de comorbilidades con otros trastornos del eje Ifueron superiores en presencia de dolor. De hecho, se observó

una relación entre la gravedad del dolor y la gravedad de ladepresión. También se registró una asociación entre lossíntomas físicos de dolor y el puntaje de la CIRS. Los pacientescon síntomas físicos dolorosos de mayor intensidad refirieronuna cantidad superior de afecciones clínicas y una enfermedadde mayor gravedad en comparación con los sujetos sin dichossíntomas. Las enfermedades clínicas más frecuentes entre lospacientes con dolor físico involucraron la afecciónmusculoesquelética, neurológica, gastrointestinal,genitourinaria, hematopoyética y respiratoria. El nivel de dolorno influyó significativamente sobre el riesgo de suicidio. Noobstante, el dolor se asoció con una mayor probabilidad depadecer depresión ansiosa, melancólica o atípica y con lapresencia más frecuente de comorbilidades psiquiátricas.

Los participantes que no presentaban dolor alcanzaron larespuesta y la remisión más rápidamente en comparación conlos pacientes que refirieron dolor físico. Dicha diferencia no serelacionó con el tratamiento administrado. No obstante, debedestacarse que los sujetos con síntomas físicos dolorosospresentaron una probabilidad superior de sufrir efectos adversosrelacionados con la administración del citalopram. Al finalizar eltratamiento con esta droga se observó una asociación entre lossíntomas físicos dolorosos y la menor probabilidad de respuestay remisión del cuadro depresivo. En cambio, los síntomas físicosdolorosos se asociaron con una mayor probabilidad depresentar sintomatología depresiva grave. Por último, se destacala asociación entre la menor probabilidad de la existencia desíntomas físicos dolorosos graves, la raza blanca y el sexomasculino. La consideración de dichas variables no modificó laasociación entre la presencia de dolor físico y los resultadosterapéuticos desfavorables aunque le restó importanciaestadística.

De acuerdo con los resultados obtenidos, los pacientesdepresivos con síntomas físicos dolorosos tienen una menorprobabilidad de alcanzar la respuesta o la remisión encomparación con aquellos que no presentan dolor. Además, laprobabilidad de mejoría disminuye a medida que aumenta lagravedad del dolor. Debe destacarse que la asociación entre lossíntomas físicos dolorosos y el resultado del tratamientoantidepresivo no dependieron únicamente de la gravedad de ladepresión porque los síntomas persistieron a pesar de realizarlos ajustes por el nivel inicial de depresión.

Puede sugerirse que la presencia de síntomas dolorosos enpacientes con depresión es un indicador de resistencia altratamiento antidepresivo.

Los resultados obtenidos permiten indicar que si bien existenmecanismos neurobiológicos asociados con la evoluciónterapéutica desfavorable de los pacientes con depresión mayor,los factores psicosociales también tienen un papel importante alrespecto. Como ya se destacó, el tratamiento de los sujetos condolor físico no fue menos intensivo en comparación con elempleado en los pacientes sin dolor. Es decir, las diferenciasregistradas entre los participantes con dolor físico o sin él no serelacionaron con las características del tratamiento. La mayoríade los pacientes con dolor físico continuó con la terapia pese aque, en general, estos sujetos presentan una tolerabilidadinadecuada. De todas formas, la falta de una evaluación directadel cumplimiento terapéutico no permitió la obtención deconclusiones definitivas al respecto. Es posible que los pacientesdepresivos con síntomas físicos dolorosos presenten unamotivación más elevada para continuar el tratamientoantidepresivo en comparación con aquellos sin dolor físico apesar de la aparición de eventos adversos.

Entre las características de los sujetos con depresión y síntomasfísicos dolorosos que afectan los resultados terapéuticos seincluyen la ansiedad y los síntomas atípicos y melancólicos. Aesto debe sumarse la mayor cantidad de comorbilidades clínicasde diferente índole que podrían aumentar la frecuencia deansiedad somática. De acuerdo con lo informado en estudios

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previos, los pacientes con síntomas físicos dolorosos presentanuna probabilidad significativamente inferior de respuestaterapéutica ante la administración de inhibidores selectivos de larecaptación de serotonina en comparación con lo observado enausencia de síntomas físicos dolorosos.

Resulta interesante evaluar si la asociación entre la evolucióndesfavorable y el dolor físico es específica para este síntoma otambién es válida al considerar otros síntomas somáticos. Segúnlos resultados de trabajos anteriores, dicha relación seríaespecífica para el dolor. El tratamiento antidepresivo puede serde utilidad en presencia de dolor, especialmente al administrardrogas con efecto noradrenérgico o mixto. Si bien los síntomasfísicos dolorosos no se incluyen entre los criterios diagnósticosde depresión, es posible que se asocien con la probabilidad demejoría sintomática. No obstante, en investigaciones previas seinformó que sólo los síntomas físicos dolorosos más graves sonlos que interfieren con la recuperación de los pacientes condepresión.

Entre las limitaciones de este estudio se menciona que lapresencia de síntomas físicos dolorosos se determinó medianteuna herramienta de evaluación poco validada. En segundolugar, el tratamiento sólo involucró la administración decitalopram y no se evaluó el efecto de antidepresivos conmecanismos de acción diferentes. De todas formas, los autoresconcluyen que los pacientes con depresión mayor y síntomasfísicos dolorosos tienen una alta probabilidad de presentar unaevolución desfavorable al recibir un inhibidor selectivo de larecaptación de serotonina como el citalopram en comparacióncon los sujetos depresivos que no padecen dolor físico. La causade la evolución desfavorable sería multifactorial y no seexplicaría únicamente al considerar la presencia y la gravedaddel dolor.


10 - Describen los Beneficios de la Olanzapinaen el Tratamiento del Trastorno BipolarLargo Plazo

Okasha T, Kucukalic A, Treuer T y colaboradores

Current Medical Research and Opinion 25(8):1889-1900,Ago 2009

El trastorno bipolar (TBP) se caracteriza por la alternancia deepisodios de manía o depresión con períodos subsindrómicos yse lo ha clasificado en dos tipos, I y II: en el TBP I, los picosmaníacos son más acentuados y los episodios depresivos menosgraves; en el TBP II, por el contrario, la depresión es máspronunciada y los picos maníacos más leves. Se calcula que el90% de las personas con un único episodio maníaco sufriránuna recurrencia, por lo que los autores consideran esencial eltratamiento farmacológico a largo plazo. Las drogas utilizadaspara este fin incluyen a los estabilizadores del estado de ánimotradicionales (como el litio, la carbamazepina y el valproato), losmás nuevos (como la lamotrigina) y los antipsicóticos atípicos(como la olanzapina). Los investigadores sostienen que elprincipal objetivo del tratamiento a largo plazo es el de mantenerla remisión de los síntomas y los objetivos secundarios sonmejorar la calidad de vida y el desempeño social.

Este fue un trabajo prospectivo a gran escala que estudió elresultado del tratamiento del TBP en pacientes de EuropaOriental y Central, Medio Oriente y Africa. Se centró en el uso deolanzapina porque, al momento del inicio de la investigación, erael único antipsicótico atípico aprobado para tratar la maníabipolar. El objetivo fue comparar a largo plazo (9 meses) losresultados del tratamiento con olanzapina y sin ella en un

ambiente no controlado. Los participantes fueron seleccionadosen clínicas de internación y ambulatorias.

Se trató de un estudio de cohorte prospectivo y observacionalque se dividió en dos fases: la primera, a corto plazo, evaluó losresultados a los 3 meses de tratamiento (que se hallanpublicados); la segunda, a largo plazo, continuó la investigaciónpor 6 meses más. Los pacientes fueron seleccionados entreenero de 2004 y junio de 2005, en 75 diferentes sitios en lospaíses de Bosnia-Herzegovina, Eslovaquia, Eslovenia, Turquía,Arabia Saudita y Egipto.

Los participantes cumplían los criterios del DSM-IV para eldiagnóstico de TBP, e iniciaban tratamiento (o cambiaban deplan farmacológico) debido a un episodio maníaco o mixto. Selos dividió en dos grupos de acuerdo con la decisión médica deiniciar tratamiento con olanzapina (tanto en monoterapia comoen combinación con otras medicaciones) o con un fármacodiferente. En función de facilitar la práctica clínica, los pacientespodían cambiar de tratamiento durante cualquier estadio de lainvestigación.

Se realizaron evaluaciones en la fase inicial en las semanas 1, 2,3, 6 y 12. En la fase siguiente, a los 5, 7 y 9 meses: se registró encada una el plan de medicación, el peso, el estado clínico y losefectos adversos que pudieran sufrir los participantes. La calidadde vida y el desempeño social fueron evaluados sólo en eltratamiento a largo plazo. Se utilizó la escala Clinical GlobalImpressions Severity scale for overall symptoms of bipolar illness(CGI-BP-S) para valorar la respuesta a la terapia: el estado delpaciente se midió del 1 (normal, sin patología) al 7 (enfermedadmuy grave). Otras escalas empleadas fueron la Young ManiaRating Scale (YMRS), que evalúa 11 síntomas de manía conpuntajes de 0 a 60, y la Hamilton depression scale, 5-itemversion (HAMD-5), que valora 5 síntomas de depresión ycontabiliza del 0 al 18. Se definió respuesta clínica ante lareducción en la CGI-BP-S en 1 punto si el puntaje basal era de2, 3 o 4, y de 2 puntos si éste era mayor de 4. Se consideróremisión sintomática ante un puntaje del CGI-BP-S menor de4 cuando el basal era mayor de 4 o menor que el inicial si ésteera inferior a 4. Para evaluar la calidad de vida se utilizó elEuropean Quality of life instrument (EQ-5D).

Se investigó la presencia de los siguientes efectos adversos:distonías, acatisia, parkinsonismo, discinesias tardías, sedación,fallas mnemónicas y dificultades en la concentración, mareos,problemas gastrointestinales, temblor, disfunción sexual, poliuriao nicturia, insomnio y trastornos menstruales. También fueregistrada la existencia de intentos de suicidio y fallecimientosocurridos durante el estudio.

Se compararon las diferencias entre los dos grupos utilizandola prueba exacta de Fisher (para variables categóricas) y la pruebat de Student (para variables continuas). Los puntajes basales deuna lista de covariables seleccionadas a priori se ajustaron porfactores de confusión. Las covariables incluyeron edad, sexo,país de origen, duración de los síntomas de bipolaridad, cicladorápido, presencia de síntomas psicóticos, internación durante el añoprevio al estudio, otras medicaciones antimaníacas y el CGI-BP.

Participaron 899 pacientes, de los cuales 894 fueronseleccionados para el análisis. A 569 de ellos se les administróolanzapina inicialmente mientras que a 325 se les indicó otramedicación. Un porcentaje similar de ambos grupos completó elestudio (olanzapina: 87.5%, sin ella: 85.8%) y proporcionóinformación evaluable (olanzapina: 60.6%, sin ella: 66.8%).Las razones más comunes del abandono del estudio fueron:pérdida en el seguimiento, decisión del paciente y cambio delpsiquiatra tratante.

Al comienzo, ambos grupos de pacientes sufrían manía bipolarmoderada a grave. El 31.8% del grupo con olanzapina y el39.1% del restante grupo habían sido diagnosticados con TBPhacía 10 o más años. La mayoría de los sujetos no habían tenidoun episodio depresivo en los últimos 12 meses.

En general, los pacientes tratados con olanzapina fueron más

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jóvenes, presentaban TBP por menos tiempo y sus puntajes de laHAMD-5 eran mayores que los de los sujetos que no recibieronese fármaco. En cambio, la proporción de pacientes internados alcomienzo del estudio fue mayor en el grupo no tratado conolanzapina.

Al comienzo de la investigación la mayoría de los participantesse hallaba polimedicado: el 97.8% tenía indicado unantipsicótico, el 74.5% un estabilizador del estado de ánimo y el4.8% un antidepresivo. Al 19.6% se le recetó un solo fármacoen monoterapia: 22.1% del grupo con olanzapina y 15.1% delotro grupo. La mayoría de los pacientes de ambos gruposcambiaron al menos una medicación durante el estudio, peromenos sujetos del grupo con olanzapina cambiaron de grupo(con olanzapina: 54.9%, sin ella: 73.7%).

Las dosis medias diarias utilizadas en monoterapia y encombinación con otros medicamentos (al inicio y a los 9meses, respectivamente) fueron: olanzapina 15.8 ± 5.5 mg,11.3 ± 4.8 mg; risperidona 3.7 ± 1.7 mg, 2.7 ± 1.3 mg;haloperidol 16.0 ± 8.2 mg, 13.9 ± 6.7 mg; clorpromazina245.6 ± 135.8 mg, 50 mg (sólo 1 paciente); litio 960.9± 283.9 mg, 981.1 ± 341.5 mg; ácido valproico 1 035.6± 371.6 mg, 1 022.1 ± 392.2 mg, y carbamazepina 622.7± 306.2 mg, 583.3 ± 265.7 mg.

Al finalizar el estudio, no se hallaron diferencias significativasentre los grupos en los puntajes de la CGI-BP-S, YMRS yHAMD-5 cuando los participantes fueron analizados según sugrupo de tratamiento incial. El odds ratio de pacientes quetuvieron buena respuesta a la terapia en el grupo conolanzapina (93.2%) comparado con el grupo sin ella (91.6%)fue de 1.26. El odds ratio de sujetos que presentaron unaremisión sostenida en el grupo con olanzapina en comparacióncon el otro grupo fue de 1.47. Pero cuando se ajustó porfactores de confusión como cambios en el plan farmacológico yabandono del estudio, se observó que los puntajes de CGI-BP-S,YMRS y HAMD-5 (p < 0.001) mejoraron más en el grupotratado con olanzapina que en el grupo sin esta medicación, yesta diferencia se registró en la mayoría de las visitas. Tambiénse observó que los pacientes que recibieron olanzapinamostraron una respuesta más temprana que los del otro grupo.Ambos grupos revelaron mejorías en sus capacidades laborales,y en la valoración de la calidad de vida.

A los 9 meses, los efectos adversos informados con mayorfrecuencia en los dos grupos fueron sedación, fallas en lamemoria y la concentración, temblores y disfunción sexual. Elgrupo con olanzapina tuvo más probabilidades de presentar unaumento de peso superior al 7% del inicial. El incrementoponderal promedio fue de 3.1 kg, mientras que en el otro gruporesultó de 2.0 kg.

Hubo 8 intentos de suicidio en el grupo con olanzapina y 5 enel restante. Durante el estudio ocurrieron 3 fallecimientos: 2 porsuicidio (uno en cada grupo) y otro por insuficienciacardiorrespiratoria en el grupo con olanzapina.

Luego de ajustar los resultados por cambios en el tratamientoy el abandono de los participantes, los pacientes tratados conolanzapina presentaron valores menores en las escalas utilizadaspara medir la gravedad del TBP que los del restante grupo. Sibien los dos grupos tuvieron una frecuencia similar de efectosadversos, los sujetos tratados con olanzapina presentaron unaumento de peso significativo. Los autores concluyen que lainclusión de la olanzapina en el tratamiento de esta enfermedadresulta beneficiosa. Sin embargo, debido a la alta prevalencia deterapias combinadas, aclaran que los resultados favorables nopueden adjudicarse sólo a dicha droga.

Los hallazgos de este estudio de 9 meses de duración sonconsistentes con la información sobre el tratamiento en faseaguda (3 meses) y con un trabajo similar realizado en EuropaOccidental: la principal mejoría en los síntomas del TBP ocurreen los primeros 3 meses de tratamiento y ésta puedemantenerse por otros 6 meses. Sin embargo, los autoresadvierten que debido a que la población comenzó el estudio

con síntomas de depresión leve, la mejoría en los puntajes deHAMD-5 con olanzapina y sin ella no puede ser interpretadade manera concluyente.

Los investigadores manifiestan que, en este trabajo, en lospacientes tratados con olanzapina se observó mejoría másrápidamente y tuvieron más probabilidades de lograr la remisión,de acuerdo con la CGI-BP-S.

Se observó que con el tratamiento los pacientes mejoraron surendimiento laboral y la satisfacción con su vida, pero no sucapacidad para mantener relaciones o vivir de maneraindependiente. Los autores lo adjudican a que el rendimientolaboral es más fácil de mejorar y evaluar que la capacidad demantener relaciones sociales para las cuales, además, 9 mesesresultarían pocos para realizar cambios en ese aspecto.

A pesar de que el número de efectos adversos disminuyódurante el estudio en los dos grupos, los pacientes tratados conolanzapina presentaron un mayor incremento de peso. Elaumento ponderal es frecuente durante el tratamiento conestabilizadores del estado de ánimo y antipsicóticos atípicos enlos sujetos con TBP. Por lo tanto, los autores señalan que losmédicos deberían estimular a sus pacientes a que tomenmedidas preventivas, como mantener una dieta saludable yrealizar ejercicio físico.

Los investigadores destacan que los estudios prospectivosobservacionales tienen la ventaja de presentar criterios deinclusión más amplios y un seguimiento del paciente en suambiente natural. Si bien los estudios aleatorizados controladosson esenciales para establecer la eficacia de los nuevostratamientos, los trabajos de observación proveen una visión másrealista de cómo estas terapias actúan en condicionesambientales menos rigurosas y, por lo tanto, permiten aplicar susconclusiones a la práctica clínica.

Los autores reconocen que la falta de aleatorización y de dobleciego puede haber generado sesgos de selección y deobservación, respectivamente. De hecho, se comprobó un sesgode selección, que en este caso reflejaría la práctica clínica diariaen estas regiones, en el hecho de que el grupo tratado conolanzapina fue en promedio más joven, tenía un menorporcentaje de pacientes internados, un menor tiempo de cursode enfermedad y una mayor gravedad de los síntomas dedepresión en comparación con el restante grupo. Estascaracterísticas, señalan los autores, pueden haber favorecido lamejor evolución de dicho grupo; por ejemplo, es razonableasumir que los pacientes ambulatorios diagnosticados hacemenos tiempo con TBP deben estar menos gravemente enfermosy tendrán más probabilidades de mantener adecuadas relacionessociales, un mejor ambiente familiar, más capacidad para trabajary mejor control de su sintomatología. Las características de esteestudio permitieron a los médicos valorar el tipo y dosis demedicación de acuerdo con su evaluación de cada paciente, loque refleja mejor la práctica clínica diaria, y puede haber influidoen el alto índice de adhesión de los participantes y en los buenosresultados observados tras los tratamientos.

Los autores concluyen que este estudio indica la utilidadde la olanzapina en el tratamiento de pacientes con TBP deEuropa Central y Oriental, Medio Oriente y Africa. Si bien losresultados no pueden atribuirse a la olanzapina en monoterapia,dada la alta frecuencia de combinaciones con otra medicación,la falta de aleatorización, doble ciego y control con placebo, seobservó que los pacientes con olanzapina en su planfarmacológico presentaron una evolución más favorable queaquellos que no incluyeron dicha droga, pero tuvieron un mayoraumento de peso. Aunque la muestra de participantes de esteestudio pueda no ser representativa de toda la población deestas regiones, éste es el primer trabajo que obtuvo datossobre el tratamiento del TBP en áreas donde la informaciónresulta escasa.


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Biomedical Sciences, 3220, Melbourne, Australia

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Human Behavior at UCLA, CA 90024-1759, Los Angeles, California, EE.UU.

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Respuestas Correctas

Señale la opción correcta sobre laactividad del estriado ventral enpacientes con anorexia nerviosa:

A) Aumenta ante la exposición a imágenes de mujeres con peso normal.B) Disminuye ante la exposición a imágenes de mujeres con peso normal.C) Aumenta ante la exposición a imágenes de mujeres con peso bajo.D) Disminuye ante la exposición a imágenes de mujeres con peso bajo.

¿Cuál de los siguientes parámetrosdebe evaluarse al inicio deltratamiento de los sujetos bipolares?

A) Circunferencia abdominal.B) Tensión arterial.C) Hepatograma, electrolitos, urea y creatinina.D) Todas son correctas.

Señale la opción correcta sobre laadministración de olanzapina encaso de esquizofrenia:

A) Es una droga eficaz y bien tolerada en pacientes que cursan una fase aguda.B) Es eficaz en presencia de agitación y excitación psicomotriz.C) Su administración puede mejorar el cumplimiento terapéutico.D) Todas son correctas.

¿Qué efecto tiene la duloxetinasobre el dolor asociado al trastornode ansiedad generalizada?

A) Ninguno.B) Lo disminuye sólo a largo plazo.C) Lo disminuye sólo a corto plazo.D) Lo disminuye a corto y largo plazo.

Señale la opción correcta sobrela utilidad de la atomoxetina parael tratamiento de los pacientescon TDAH:

A) Sólo es útil en pacientes sin comorbilidades.B) No es útil en pacientes que recibieron otros tratamientos.C) Provoca una mejoría sintomática significativa.D) Todas son correctas.

TD NºRespuestasFundamentacionesOpción

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D

D

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Aumenta ante la exposición aimágenes de mujeres con peso bajo.

Las mujeres con anorexia nerviosa presentan un aumento significativode la actividad del estriado ventral ante las imágenes de mujeres con pesobajo en comparación con lo observado ante las imágenes de mujerescon peso normal.

Todas son correctas.Al inicio del tratamiento se recomienda medir la circunferencia abdominal,el índice de masa corporal y la tensión arterial. Asimismo, debe efectuarseun hemograma completo, un hepatograma, obtenerse el perfil lipídico ymedirse el nivel de electrolitos, urea, creatinina y glucemia en ayunas.

Todas son correctas.La olanzapina es una droga eficaz y bien tolerada para el tratamiento delos pacientes esquizofrénicos que cursan una fase aguda de la enfermedad.Dicha eficacia se verificó especialmente en la agitación y la excitaciónpsicomotriz. Además, puede mejorar el cumplimiento terapéutico.

Lo disminuye a corto y largo plazo.El trastorno de ansiedad generalizada se asocia con la presenciade síntomas físicos dolorosos de diferente gravedad. El tratamientocon duloxetina a corto y largo plazo provoca una mejoría de dichossíntomas.

Provoca una mejoría sintomáticasignificativa.

La administración de atomoxetina resultó en una mejoría significativade los síntomas de TDAH independientemente de la presencia decomorbilidades o los antecedentes terapéuticos de los pacientes.

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Recomendado salud mental 29 págs. ok