Relajantes Musculares

Comenzamos por definir; primero ya no hablamos de fármacos relajantes de acción central, desde el inicio cuando hablábamos de relajantes musculares lo dividíamos en: bloqueadores musculares o relajantes que actúan a nivel de placa motora y los de acción central que es lo que vamos a ver hoy. ¿Qué cambió? 1.- ya no damos en clases los bloqueantes musculares porque es un tema específico de anestesiología. Cuando hablamos de relajantes musculares de acción central asumimos que todos los fármacos que estudiaremos en este tema son de acción central… NO! Eso no es así. Desde que aparecieron unos relajantes periféricos se llaman antiespastico o espasmolíticos. (No se puede utilizar ese término: relajantes de acción central… NO!) Porque como veremos hay 2 fármacos: el DANTROLENO Y LA TOXINA BOTULINICA que son de acción a nivel periférico. Los demás son de acción central: el DIAZEPAM, etc. La mayoría de los que vamos a ver son centrales, el efecto que vamos a ver que es relajante del musculo esquelético es porque tiene que llegar a sinapsis o a neuronas centrales pero ya le di dos excepciones el DANTROLENO y la TOXINA BOTULINICA que ejercen un efecto relajante musculo-esquelético periférico no tienen efecto a nivel central puede ser que a dosis toxicas pero no es la idea.

Si comenzamos hablando de fármacos antiespastico o espasmolíticos, ¿Qué es espasticidad y en que enfermedades creen que pueden utilizar los fármacos que vamos a ver hoy? Un ictus, apoplejía o accidente cerebro vascular o cualquiera que tenga hipoxia y que curse con hemiplejia o apoplejía por un tiempo o toda su vida en un paciente que va a ser candidato para relajantes musculares. En el tétano puede ser útil porque hay que atacar el foco de infección (virus) que se trata más que todo con penicilina. Otra enfermedad que causa es esclerosis múltiple, o esclerosis lateral miotrofica, parálisis cerebral y las que vamos a llamar distonias segmentarias o focales; el paciente no va a estar espático todo, por ejemplo una distonia cervical mejor conocida como tortícolis, hemiparesia facial, blefarespasmo o cualquier causa de contractura segmentaria que se utilizara un espasmolítico. Espasticidad es: una lesión que se presenta en la motoneurona superior o de la vía descendente que no radica en el arco reflejo, es un problema central generalmente lo que se traduce en hiperexcitabilidad general de la medula espinal de la motoneurona alfa. Van a ver que muchos de los fármacos modifican el arco reflejo a pesar de que el problema no es de allí porque al modificar el arco reflejo del paciente mejora la espasticidad. Todos los fármacos que vamos a ver son espásticos o espasmolíticos de acción central salvo dos el DANTROLENO Y LA TOXINA BOTULINICA que son de acción periférica. La diferencia entre espasmolíticos o antiespasticos y antiespasmódicos es que espasmolíticos o antiespasticos es para musculo estriado o musculo esqueléticos y antiespasmódicos es para musculo liso.

Vamos a hablar un poco del DIAZEPAM, BACLOFENO, TIZANIDINA y de DANTROLENO y TOXINA BOTULINICA, de los otros hablaremos brevemente también podemos usar GABAPENTINA y PREGABALINA que fueron diseñados para anticonvulsivantes pero que también lo podemos utilizar como relajantes musculares. Glicina un aminoácido que no tiene el uso aprobado como relajante, es inhibitorio como el gaba y que puede usarse en trastornos de espasticidad. De los otros que

están acá RINUSOL solo me interesa que recuerden que es el único fármaco aprobado por DMA para la esclerosis lateral miotrofica, no cura la esclerosis lateral miotrofica (de las enfermedades que vemos aquí ninguna se cura, pero hay que darle al paciente calidad de vida) es el que se prefiere en pacientes con esclerosis lateral miotrofica; su efecto básicamente es inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios (glutamato, aspartato ) dentro de esa vía que vieron de motoneurona superior hacia alfa final, las motoneuronas que sean excitatorias o que liberen por exocitosis glutamato o aspartato realmente son el blanco de RINUSOL el mecanismo podemos resumirlo como inhibidores de la vía glutamaergica porque inhibe glutamato y en menor proporción aspartato.

Vamos a comenzar con TOXINA BOTULINICA ya que cambio la historia en relajante muscular (nombre comercial: BOTOX, DISPORT) es un fármaco de primera línea en tratamiento cosmetologicos sobre todo en las líneas de expresión lo que se conoce como arrugas, eso es en cuanto a cosmetología; en cuanto a los pacientes de neurología que están encamados con espasticidad y los pacientes que ahora reciben dosis de TOXINA BOTULINICA cada 3 o 4 meses que ya puede deambular o que va a estar sin espasticidad (recuerden que la espasticidad no es que el paciente va a estar solamente sin movilidad sino que también va a presentar dolor) les cambia completamente la calidad de vida; hay un antes y un después en el tratamiento de la espasticidad. ¿Qué es la TOXINA BOTULINICA? Es una toxina producida por una bacteria que es un bacilo anaerobio que se llama clostridium botulínico que produce una enfermedad que se llama botulismo, ajaaaa pero como les digo que es un fármaco para la espasticidad si es el veneno más mortífero y letal que existe? Pero eso depende de la vía de administración el botulismo se produce por vía oral y nosotros vamos a utilizar TB por otras vías: directamente en las fibras musculares, La fibra que quiero relajar; el efecto va a ser focalizado y segmentario y se admistra subcutáneo, intradérmico o intraglandular. El botulismo se produce por la ingesta de alimentos mal conservados (enlatados), causa parálisis respiratoria ocasionando la muerte del paciente. Porque el paciente se muere de parálisis respiratoria, que causa la parálisis? ¿Qué hace a nivel molecular? ESTA CLASIFICADO COMO FÁRMACO QUE INHIBE LA LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA, INHIBE LA LIBERACIÓN DE ACETILCOLINA MAS NO BLOQUEA RECEPTORES POST-SINAPTICOS. NO ES ANTIMUSCARINICO! ES ANTICOLINERGICO PORQUE INHIBE LA TRASMISIÓN COLINÉRGICA PORQUE INHIBE LA LIBERACION DEL NEUROTRASMISOR. PORQUE SI ESTA ES LA SINAPSIS, SE QUITA EL TERMINAL Y SE INHIBE LA EXOCITOSIS; ES DECIR, IMPIDE QUE SE LIBERE DESDE LA VESICULA PRE-SINAPTICA EL ACETILCOLINA. ESE ES EL MECANISMO DE ACCIÓN! La TB es un polipeptido de 2 cadenas, una pesada y una ligera y que de esas 2 moléculas; una la utiliza para adherirse a la vesícula y la otra para internarse en la vesícula; para esto necesita una molécula que se llama SINAPTOBREVINA sería el blanco. Entonces la TB tiene que llegar a la vesícula unirse a la SINAPTOBREVINA, estabiliza la molécula e impide que libere acetilcolina; es decir la unión TOXINA-SINAPTOBREVINA impide la exocitosis de acetilcolina. No hay exocitosis en la hendidura, Si no hay acetilcolina en la hendidura sináptica no va a tener acetilcolina para que actúe en el receptor post sináptico. ¿Por qué produce relajación muscular, porque se le quita la espasticidad? Porque la acetilcolina es el neurotransmisor para que se produzca el efecto contráctil para que se lleve a cabo el proceso acoplamiento miosina o actina-mioscina (un proceso que requiere calcio) pero

que finalmente la acetilcolina es el neurotransmisor en el proceso contráctil. Todo fármaco que inhiba la liberación de acetilcolina o que no le permita tener acetilcolina a nivel post-sináptico se va a comportar si es a nivel de musculo esquelético como un relajante muscular. Tiene un periodo de latencia y uno de eficacia. Un periodo de latencia (periodo que va desde que administra hasta que se ve el efecto) que puede ir máximo 7 a 10 días máximo 14 días. Ese efecto desaparece unos 3 o 4 meses. ¿En que utilizamos TB hoy en día? De elección en todas las distonia focales y segmentarias, en pacientes con distonias hemifaciales, con blefaroespasmo, con espasticidad localizada, en parálisis de músculos flexores o extensores que afecten al paciente se aplica la TB. NINGUNO DE LOS FARMACOS SUPERA LA EFICACIA DE LA TB. Es un fármaco de elección en el manejo de distonias focales o segmentarias, otro de los usos es por distonia muscular por ictus o acv, cuadro espástico por esclerosis múltiple, por esclerosis lateral miotrofica por parálisis central, en estrabismo (primer uso en oftalmología por estrabismo), también se utiliza en acalasia, el año pasado la aprobó el DMA para migraña, hiperhidrosis axilar e hiperhidrosis palmo-plantar etc.

La hiperhidrosis palmo-plantar o axilar que es un cuadro que se caracteriza porque el paciente siempre tiene las manos sudadas, está en un clima frio pero igual suda. La hiperhidrosis no se cura, se controla! ¿Porque la TB controla la hiperhidrosis? Eso mismo que hace a nivel de musculo esquelético…. lo va hacer a nivel de glándula sudorípara si recuerdan lo q pasa en un paciente atropinizado en un paciente intoxicado con órganos fosforados los efectos colinérgicos usted lo atropinaza para revertir los efectos seco, loco, rojo…. eso ustedes ya se lo saben ese seco cuando usted lo atropiniza o le bloquea los receptores muscarinicos ….bueno aquí no estamos bloqueando lo receptores M ,pero estamos impidiendo la liberación de acetilcolina a nivel de glándulas exocrinas en este caso sudoríparas por eso controlamos la hiperhidrosis axilar y plantar igual la latencia es lo mismo q para cualquier uso va a tener una latencia de 7 a 14 días y luego el paciente tiene q estarse infiltrando cada 3 o 4 meses, no la cura, la toxina botulínica se acumula? Prg… no! Se degrada, q ha pasado, si bien no hay problema q se acumule, el problema es al revés por la formación de autoanticuerpos antitoxina han pasado muchos años de experiencias, hoy día estamos viendo pacientes de cosméticos, la paciente a los 2 meses están inconformes, q antes le duraba mas y después de poco tiempo ya tiene arrugas……al haber autoanticuerpos va a haber tolerancia eso hace q aparezcan mas serotipos de A a G..Hay 7 hasta ahora pero la q se utiliza es la A, pero ya se empezó a utilizar la G pero todavía en estudios,,,efectos adversos casi nulos… dosis adecuadas y personal adecuado no deber ninguna complicación del botox, las complicaciones del botox es por mala técnica en el sitio y en la dosis, los efectos adversos en dermocosmeticas son del personal q la inyecto, toxina botulínica es escasamente toxica, (aunque sea un veneno mortal) q puede ver usted? Parálisis facial, puede haber disfagia cuando la colocan muy cerca del cuello, disfonía asústese porq quiere decir q aso algo y los más común es ptosis palpebral o efectos spok o efecto spok (cuando se le inyecta demasiado botox y la paciente tiene la cara estiradisimaaa) es un botox mal puesto o de mala técnica…

DIAZEPAM, BACLOFENO,,, diantroleno DIAZEPAM no tenemos mucho q decir ya lo han visto es una bezodiazepina, q vieron como hipnótico, sedante, antiepiléptico, anticonvulsivante ese mismo es un excelente relajante muscular de acción central es decir q no todas las benzodiacepinas se

usan como relajante muscular, solo DIAzepam se han ensayado otras benzodizepinas pero los efectos no han sido muy buenos, entonces realmente esa es la q se reserva como relajante m. como toda benzodiacepina ya se saben el mecanismo de acción es un efecto GABA q es un facilitador de GABAa y q su efecto GABA a q su efecto GABAa se traduce en hiperpolarizante, incremento de la conductancia del CLORO y q tiene un efecto inhibitorio si siempre q actuemos sobre GABAa o GABAb o donde haya GABA estamos haciendo un efecto gabamimeticos o agonista GABA va a causar un efecto inhibitorio pero du efecto mayormente es sobre GABAa espinal, donde produce el efecto relajante es sobre medula específicamente cual va hacer el problema de DIAZEPAM como relajante muscular la SEDACION la dosis q le produce buena relajación siempre es sedante, eso es lo q complica el uso. Si bien no van a ver muy poco el uso de DIAZEPAM, y si bien es baratísimo es un relajante excelente.. Pero q es lo q hace q no usemos mucho el DIAZEPAM?? EL EFECTO SEDANTE, también crea dependencia pero más SEDANTE,, lo q implica q si usted va a tratar un paciente con una tortícolis, futbolista q haga una contractura muscular con DIASEPAM lo tiene q incapacitar con el reposo.. POR SEDACION … no se utiliza DIAZEPAM a diario ni de primera línea porq la dosis antiespastica es SEDANTE tengo q comenzar con 4mr e ir incrementando hasta 60mr nadie los aguanta sino acostado… se utiliza en pacientes encamados, en pacientes en los q usted crea q necesita de un efecto relajante sedante ansiolítico.

BACLOFENO cambia porq es un medicamento q surge como relajante no es causal, como el diazepam gabapentina q se usan solo como anticonvulsivantes….. BACLOFENO estructura similar a los gabamimeticos y su mecanismo es un gabamimetico q actúa sobre receptores GABA b, las benzodiacepinas sobre gaba a y baclofeno sobre gabab pero en general es como si le diéramos gaba como no le podemos dar GABA le damos baclofeno usted ve la molécula de baclofeno es como si le estuviera dando GABA, si le estoy dando gaba al paciente químicamente es idéntica al gaba voy a tener un efecto similar al del gaba, es decir baclofeno fue diseñado para tener un función sobre gaba b y q es lo q pasa? Hiperpolariza, el axón en general hiperporaliza la sinapsis va a tener un aumento en la conductancia de potasio, si usted aumenta la conductancia de potasio usted a nivel encefálico y espinal eso se va a traducir en disminuye la entrada de calcio al terminal sináptico, si tenemos menos calcio q necesitamos para el efecto contráctil y por lo tanto la exocitosis, entonces de alguna manera prevalece el efecto inhibitorio porque estoy inhibiendo el efecto excitatorio, entonces en general aumenta la conductancia de potasio, hay hiperpolarizacion esa mayor excitación se traduce disminuye entrada de calcio para la sinapsis y disminuye el calcio en la terminal tengo menos calcio para q se lleve a cabo la exocitosis en este caso la q me interesa la q estoy inhibiendo es la exocitosis de neurotransmisores excitatorios glutamato, aspartato, acetilcolina etc.. Central y periférico pero en este caso es mas central porque baclofeno actúa a nivel central, encéfalo y medula.. pero no solo eso hace q baclofeno sea un excelente relajante sino q después se supo q además de tener efectos GABA inhibidor , inhibe la liberación de sustancia p, entonces también es analgésico generalmente el paciente espástico y mucho dolor por eso el paciente tiene mucho alivio con baclofeno pero si el fármaco q estoy usando inhibe la sustancia p y produce analgesia espinal es un mecanismo q se potencia y por eso baclofeno es muy útil en la mayoría de los cuadros espásticos se usa de primera línea en esclerosis múltiple ictus y en muchos cuadros de espastis cerebral (eso es lo q entendí).. En lo q hay espasticidad severa

básicamente por ese mecanismo el relajante muscular importante espasmolítico y el analgésico inhibidor de la liberación sustancia p.

qué ventajas tiene BACLOFENO con respecto al DIAZEPAM? Q es menos sedante!! Y con respecto a DaNTROLENO q no lo hemos visto menos debilidad muscular por estos fármacos previo a la toxina b. ya hablamos.. Pero antes de tener la T.B. estos eran los fármacos q se utilizaban se sigue utilizando porque no todos pueden utilizar a la toxina b. en una tortícolis o en un espasmos muscular, estos son útil por la razón costo beneficio, entonces si lo comparo con DIAZEPAM (baclofeno), es tan efectivo como DIAZEPAM pero menos sedante si lo comparo con DANTRENO es tan efectivo como dantroleno pero produce menos debilidad muscular eso es sumamente útil porq dantroleno SU PRINCIPAL PROBLEMA ES UN EXCELENTE ANTIESPASTICO PERO LUEGO LA DEBILIDAD MUSCULAR NO DEJA Q EL PACIENTE DIAMBULE entonces eso ya es contradictorio de alguna manera porq cuando usamos eso es porq queremos quitar la espasticidad el paciente por supuesto tenemos q aliviarle el día, q no esté todo el día acostado con un cuadro desagradable… repito baclofeno ofrece una gran ventaja antes del diazepam q tiene menos efectos sedante y menos debilidad muscular la dosis no nos metemos con eso, produce síndrome de retiro, no se debe retirar de forma brusca sino de forma progresiva..¿Q es un síndrome de rebote? Cuando usted utiliza un betabloqueante el rebote es q le va a causar una crisis de lo ya estaba … TIZANIDINA es un congénere de clonidina, así como la vimos en anestésicos locales, dijimos q clonidina se uso como antihipertensivo pero hoy día ya no se usa para eso para eso los anestesiólogo se la robaron para ellos no solamente ellos la industria f. lo vio como un excelente blanco para analgesia espinal y no solamente eso sino como relajante muscular pero la dosis relajante de la clonidina es muy equipotensor por aparece tizanidina q es un congénere de c. potente relajante muscular con escasos efecto hipotensor ya q tizanidina no surge como un hipotensor para un antihipertensivo no! Tizanidina es un molécula q diseña la industria f. como relajante claramente buscando una molécula q se parezca a la clonidina pero q no sea hipotensor y q tengo mayor efecto analgésico espinal relajante muscular, es un agonista alfa 2 central, igual q cloninida con una actividad importante de analgesia espinal, inhibe la liberación de sustancia p, es muy importante por su efecto antiespastico, inhibe la descarga pre y post sináptica sumado a la trasmisión a nivel espinal, q significa q inhiba la trasmisión nociceptiva en medula espinal? Eso es analgesia!! De la misma manera q hacemos con clonidina, baclofeno a nivel espinal no solamente el efecto inhibitorio prevalente cuando administramos un fármaco q contenga gaba y además el efecto analgésico…. Por último DANTROLENO … de tipo de acción central DIAZEPAM, BACLOFENO, TIZANIDINA mencionamos también al algo q gabapentina, pregabalina, glicina.. Solo 2 de acción periférica toxina b, Y DANTROLENO!

Dantroleno derivado de la hidantoína similar a la fenitoina, un análogo de la hidantoina con un potente efecto relajante muscular periférico va actuar disminuyendo la liberación de calcio del retículo sarcoplasmicos es decir su efecto no central estamos viendo q es musculo esquelético. Como actúa el DIANTROLENO? No se conoce bien donde está el receptor, cual es la molécula q va a bloquear DANTROLENO para inhibir el proceso contráctil, si hablamos q actúa sobre nivel esquelético si e efecto es periférico estamos q de alguna manera similar a lo q hace toxina b. tengo

q inhibir la transmisión colinérgica para q haya relajación muscular pero no es el mismo mecanismo q utiliza la toxina DANTROLENO tiene un mecanismo distinto tiene un mecanismo intracelular y es exactamente donde se almacena el calcio intracelular en el retículo sarcoplasmico, si usted tiene el retículo este, debe tener un sitio por donde ese calcio se intercambie al citoplasma y al interior de la vesícula y ese canal de calcio hoy sabemos q tiene nombre se llama receptor de reanodina ese sitio es el blanco o talde de DANTROLENO repitooo!! Si sabemos q para q se produzca el proceso contráctil en musculo esquelético necesita acetilcolina y para q igual finalmente para q haya el acoplamiento excitación contracción actina miosina para eso usted necesita calcio, sin calcio no se lleva a cabo el proceso contráctil ese calcio esta donde dentro de las vesículas dentro del retículo sarcoplasmicos para q se produzca el proceso contráctil tiene q haber calcio activador, o calcio q se libere del retículo y salga al citoplasma el sitio por donde sale es el canal de calcio pero ese canal tiene afinidad por una molécula o un alcaloide q se llama rianodina q es una planta y esa planta permitió describir el receptor de rianodina y ese receptor es el blanco es decir si yo les pido cual es el mecanismo de acción del DANTROLENO bloquea receptores de rianodina en la membrana de los retículos sarcoplasmicos al bloquearlos impide la salida del calcio desde sus depósitos hacia el citoplasma por lo tanto va a inhibir el proceso de contracción del musculo esquelético.. EFECTOS ADVERSOS DEBILIDAD MUSCULAR ES EL MAS COMUN, HEPATITIS ,.. Tiene un uso puntual q nunca deben olvidar en anestesiología mas es hipertermia maligna es un cuadro familiar hereditario en el cual durante toda la vida el paciente secuestra calcio en sus retículos s, lo cual el paciente no sabe, ni usted como medico lo sabe, ni el anestesiólogo tampoco y se va a enterar el día cuando vaya a cirugía por q el activador es la anestesia general, los anestésico g. inhalatorios son los q van hacer q ese paciente q tiene hipertermia maligna y q nunca lo sabia en el momento en el q usted le coloque halotano (anestésico gral) o un bloqueante neuromuscular, intubarlo y colocarle el tubo endotraqueal para colocarlo en ventilación mecánica va hacer un cuadro de hipertermia maligna q significa? Quien lo tenga lo q hace es secuestrar calcio cuando vaya a cirugía por una apendicitis o cualquier causa y le coloquen un bloqueante neuromuscular o anestésico general inhalatorio eso funciona como disparador, todo el calcio secuestrado se libera en ese momento y el paciente por supuesto va hacer un cuadro de espasticidad severo, contracción severa hipertonía, hipertermia q puede llegar a 45º y acidosis láctica por lo tanto se puede morir! Pero porq no se muere muchas veces? Porq está en pabellón, entubado por eso no se muere y tiene una vía por donde le inyectan DANTROLENo endovenoso 1mgr repitiendo hasta 10mgr lo q le salva la vida ese es el principal uso de DANTROLENO PORQ dantroleno ya saben como actúa, si estuviera en otro lado se muere, es un cuadro letal…. No es un caso frecuente, pero nunca SE debe dejar tener DANTROLENO EN PABELLON O EN UCI…………