ACIDO TRANEXAMICOCASALES, ALEJANDRAAPENDINO, JUAN

HEMOSTASIA• PROCESO DINAMICO • COMPONENTES: • ENDOTELIO Y SUBENDOTELIO• PLAQUETAS Y CELULAS SANGUINEAS • FACTORES PROPIOS DE LA COAGULACION• FIBRINOLISIS

FASES DE LA HEMOSTASIA

• Hemostasia primaria • Hemostasia secundaria • Fibrinólisis • Cicatrizacion

CRONOLOGÍA DE LA FORMACIÓN DEL TAPÓN HEMOSTÁTICO

FASES DE LA COAGULACIÓN

FASES DE LA COAGULACIÓN

INHIBIDORES DE LA COAGULACIÓN Y SUS FUNCIONES MAS IMPORTANTES

EVALUACIÓN CLÍNICA Y ANALÍTICA •Evaluación Clínica• Historia de sangrado desproporcionado al desafío• Examen físico completo

• Equimosis, petequias, etc.• Hiperbilirrubinemia (asoc. Con déficit de Vit.K)

•Evaluación Hemostática Básica• Hb• Recuento Plaquetario• TP• TTPK• Fibrinógeno (Clauss)

ORIENTACIÓN DIAGNOSTICA

ÁCIDO TRANEXÁMICO

ACIDO TRANEXAMICO: GENERALIDADESEl mecanismo de acción del AT, es mediante el bloqueo reversible y competitivo de los receptores de lisina en las moléculas de PLG, impidiendo la unión de éste a la fibrina. Lo anterior reduce la activación del PLG a PL con lo cual se inhibe la degradación de la fibrina, favoreciendo así la hemostasia secundaria.

Farmacocinética: vida media de 80 min. Después de la primera hora, 30% de la dosis administrada se excretó en la orina; y después de 24 horas se excretó el 90%. La administración oral de AT en dosis de 10 a 15 mg/kg de peso corporal, alcanza una media máxima de concentración plasmática a las 2 a 3 horas de su ingestión; no afectándose por alimento.

El AT se acumula en los tejidos y se difunde rápidamente al fluido articular y la membrana sinovial, donde alcanza concentraciones similares al plasma. Traspasa la placenta hacia el feto y está presente en la leche materna, pero en concentraciones 100 veces menores que en el suero. En estudios toxicológicos no se revelaron efectos teratogénicos. En concentraciones terapéuticas (5 a 10 m/L), la unión a proteínas plasmáticas es mínima (3%), lo que representa una alta afinidad por el PLG. Su eliminación ocurre por vía renal,

CONTRAINDICACIONES ABSOLUTAS

En la actualidad, se consideran contraindicaciones absolutas para el uso de AT: • 1) Trombosis venosa o arterial aguda,• 2) Hematuria macroscópica originada en el tracto urinario superior,• 3) Hemorragia subaracnoidea excepto tratamiento “ultraprecoz” con AT

previo a la intervención neuroquirúrgica del aneurisma y • 4) Uso de concentrados complejo protrombina en dosis alta y repetidasAdemás debiera tenerse precaución en el uso de AT, durante el uso de estrógenos con otros factores protrombóticos.

ACIDO TRANEXAMICO Y CIRUGÍA HEPÁTICA.Los estudios que fueron incluidos analizan los antifibrinoliticos ( ac aminocaproico, acido tranexamico y aproteinina) entre ellos y con placebos. Se identificaron 23 estudios con un total de 1407 pacientes que reunían los criterios de inclusión.

• Los estudios muestran que tanto la aproteinina como el acido tranexamico reducen significativamente los requerimientos de transfusión de GR durante el trasplante hepático. La aprotinina, además, reduce significativamente los requerimientos de PFC en el intraoperatorio.

• El metaanalisis no demostró que los antifibrinoliticos aumenten el riesgo de trombosis de la vena hepática, eventos tromboembólicos o aumento de la mortalidad durante el trasplante hepático.

ACIDO TRANEXAMICO EN OBSTETRICIAEMBARAZO: AT no presenta pruebas de teratogenicidad o de otros efectos secundarios tanto en la madre como en el feto; evidenciados epidemiológicamente, por tanto no habría contraindicación para su uso durante el embarazo en caso de existir hemorragias.

PARTO: En un metaanálisis del año 2011, se valoraron las evidencias disponibles sobre la eficacia y seguridad del AT para el control de hemorragias durante el embarazo y para la prevención y tratamiento de hemorragias posparto. Se revisaron 34 artículos publicados entre 1976 y 2010. La mayoría eran estudios observacionales o informes de casos que corroboraban que el AT se administró con éxito para la prevención y el tratamiento de hemorragias obstétricas. Se informó de embolismo pulmonar en dos casos; no obstante, no fue posible confirmar ni excluir la probable influencia del AT en estos episodios.

En la actualidad se encuentra en curso el WOMAN TRIAL (World Maternal Antifibrinolytic), el cual es un estudio randomizado, a doble ciego, en que se compara AT versus placebo controlado en 15.000 mujeres con hemorragia posparto. Los resultados principales incluyen la muerte materna e histerectomía, lo que tendría un gran impacto, particularmente en países con mortalidad materna aumentada.

ACIDO TRANEXAMICO Y GINECOLOGIAEn la actualidad existe consenso para uso de AT en tres situaciones de particular interés en ginecología:• I. Tratamiento médico en menstruación abundante y/o

prolongada en que se descartó la causa uterina y/o sistémica.• II. Hipermenorrea con uso dispositivo intrauterino (DIU)• III. Prevención de hemorragia en cirugía de cérvix.

• El sangrado menstrual excesivo (SME) es un tipo de sangrado uterino anormal, que se caracteriza por la presencia de flujo vaginal rojo proveniente de la cavidad uterina en forma regular, pero excesivo en cantidad (mayor a 80 ml) y/o duración (mayor a 7 días)• De hecho se han caracterizado alteraciones endometriales, en que existiría una

afectación primaria de los mecanismos reguladores locales de la “hemostasia” endometrial en sí misma, en que la menstruación no se autolimita. Dicho trastorno denominado por algunos autores, como disfunción endometrial se produce en forma secundaria a: • I) Reducción en la producción local de vasocontrictores como endotelina 1 y

prostaglandina F2a,• II) Aumento en la producción local de vasodilatadores como prostaglandina E2

y prostaciclina (PGI2) y/o• III) Lisis acelerada del coágulo endometrial por una producción excesiva de

activador del plasminógeno• En 2009, la FDA aprobó el uso clínico del AT. La dosis recomendada es de 1,5 a

4 gramos/día, distribuido en 3 a 4 tomas, por los primeros 3 a 5 días del inicio de la menstruación, reduciendo el sangrado en 40% a 60%

• El tejido cervical, al igual que el tejido uterino, tiene altas concentraciones de activador del plasminógeno, lo que explica el efecto positivo del AT en estudios sobre conización. De manera similar, los agentes antifibrinolíticos pueden ser importantes en intervenciones como legrados e histerectomías. Este es el fundamento para el tratamiento con AT en pacientes con trastornos de la coagulación sometidas a cirugías ginecológicas.

ACIDO TRANEXAMICO Y NEUROCIRUGÍA

• En una revisión que incluyo 10 ensayos con un total de 1904 participantes que investigaron el efecto de los antifibrinoliticos en pacientes con HSA, se demostró que reduce el riesgo de resangrado aunque no mejora la supervivencia ni las posibilidades de ser independientes en actividades cotidianas.• Se concluye que los pacientes con HSA no deben recibir tto antifibrinoliticos

de manera sistemática. Los resultados sobre el tto a corto plazo son alentadores pero no concluyentes; se necesitan ensayos aleatorios adicionales que evalúen el tto antifibrinolítico a corto plazo para evaluar su efectividad.

Este estudio aleatorizado y controlado se llevó a cabo en 274 hospitales de 40 países. Se asignó de manera aleatoria a veinte mil doscientos once (20.211) pacientes traumatizados adultos con o en riesgo de presentar un sangrado significativo, dentro de las 8 horas de producida la lesión ya sea a ácido tranexámico (dosis de carga de 1g en 10 min, luego infusión de 1g en 8 h) o placebo correspondiente.El principal criterio de valoración fue la muerte en el hospital dentro de las 4 semanas luego de la lesión y se describió mediante las siguientes categorías: sangrado, oclusión vascular (infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y embolia pulmonar), falla multiorgánica, trauma craneoencefálico y otros.

• Diez mil noventa y seis (10.096) pacientes fueron asignados a ácido tranexámico y 10.115 a placebo, de los cuales, se analizó 10.060 y 10.067, respectivamente. La mortalidad por todas las causas se redujo significativamente con ácido tranexámico (1.463[14,5%] del grupo de ácido tranexámico frente a 1.613 [16,0%] del grupo de placebo• En líneas generales los resultado del crash 2 demuestran que El riesgo

de muerte debido al sangrado se redujo significativamente (489[4,9%] frente a 574 [5,7%]; riesgo relativo 0,85, CI de 95% 0,76‐0,96; p = 0,0077).• Por lo que, en base a estos resultados, el uso de ácido tranexámico

debería ser considerado en pacientes traumatizados con sangrado.  

• Los resultados de los trabajos publicados en esta revisión, tanto en cirugía de protesis de cadera, como en revisiones de protesis de rodilla y escoliosis de columna sugieren que la aplicación de AT disminuyen el sangrado como la necesidad de transfusión.• Se compara la eficacia de la utilización via tópica o intraarticular, la

cual también demostró disminuir el sangrado pero con un efecto dosis dependiente.• En cuanto a las pautas de dosificación, los estudios en cirugía

protésica, sugieren dosis de 10 a 25 mg/kg en en una 2 o 3 dosis EV. Sin embargo los estudios que han evaluado dosis son heterogéneos.

ACIDO TRANEXÁMICO Y CIRUGÍA CARDÍACA

Tras la publicación de Mangano et al. y el estudio Blood Conservation Using Antifibrinolytics in a Randomized Trial (BART) en el que se comparaba aprotinina, AT y AEAC, se observó que los pacientes del grupo aprotinina tenían una mayor mortalidad en los 30 primeros días del postoperatorio.Como consecuencia de lo anterior y de las recomendaciones de la FDA, la aprotinina ha dejado prácticamente de emplearse. El AEAC tiene un mecanismo de acción similar al AT, es seguro y eficaz pero es 10 veces menos potente que el AT y se utiliza poco en nuestro medio.

El principal problema de la utilización del AT reside en las numerosas pautas y en las diferentes dosis de administración, que varían de un artículo a otro.

De las guías clínicas consultadas, la guía americana no recomienda una dosificación concreta de AT en CC. La guía de manejo de sangrado perioperatorio de la Sociedad Europea de Anestesiología habla de una dosis inicial de AT de hasta 25 mg/kg, pudiendo repetirse la dosis inicial o continuar con una perfusión de 1-2 mg/kg/h, pero estas dosificaciones no son específicas para CC. El trabajo de Leal-Noval et al. es el único que recomienda una dosis concreta en CC (dosis inicial de AT de 30 mg/kg seguida de la infusión de 16 mg/kg hasta el final de la cirugía y 2 mg/kg en el circuito de CEC), y esta dosis es la utilizada en el estudio BART.

A nivel clínico es suficiente un 80% de la inhibición de la actividad de t-PA, es decir, serían suficientes concentraciones plasmáticas de AT de 10-15 mg/l para el control de la fibrinólisis, y estas concentraciones se consiguen con dosis bajas de AT. La administración de dosis altas de AT, por ejemplo la dosis empleada en el estudio BART, para conseguir una inhibición de la fibrinólisis del 100%, no ha demostrado una disminución de las necesidades de transfusión y sí un incremento en la aparición de efectos secundarios, fundamentalmente convulsiones. Esto ha hecho que en los 2 últimos años muchos autores aconsejen las dosificaciones más bajas posibles para evitar la aparición de convulsiones.Los mecanismos de las convulsiones en relación con el AT son multifactoriales. El AT cruza la barrera hematoencefálica cuando esta está comprometida, uniéndose de forma competitiva dosis dependiente a los receptores tipo A del ácido gamma aminobutírico con lo que se produce una disminución de la actividad inhibitoria y un incremento de la excitación neuronal.

MUCHAS GRACIAS.