Seminario vasculitis 2015 -Síndromes de vasculitis de vasos pequeños, medianos y grandes

Seminario: Síndromes de Vasculitis vasos pequeños, medianos y grandes

Dra. Dulce María Rivero Arias

Asesor: Dr. José Antonio Buenfil

Vasculitis

• No son una enfermedad única

• Primarias, secundarias

• Asociadas a diversos padecimientos infecciosos, neoplásicos o autoinmunes como lupus, artritis reumatoide

Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2015.

Dra. Rivero CRAIC Mty

Overview of and approach to the vasculitides in adults. PA Merkel autor, E Matteson editor en jefe, en UpToDate. Revisión de la literatura actualizada a noviembre de 2015. Dra. Rivero

CRAIC Mty

Vasos pequeños

• Reclasificadas Conferencia Consenso Chapel Hill 2 grupos:

– Asociadas a ANCA (anti-neutrophil cytoplasmic antibody)

• Pauciinmunes, depósitos mínimos, GMN rápidamente progresiva

– Vasculitis por complejos inmunes

• Enfermedad antimembrana basal glomerular, vasculitis por IgA, vasculitis asociadas a enfermedades sistémicas (LES, disproteinemias, crioglobulinemias, infecciones crónicas)

Tarzi R, Harper L. Small vessel vasculitides. Systemic vasculitides. Elsevier 2013, p. 138 – 146. Dra. Rivero CRAIC Mty

Vasculitis asociadas a ANCA

• Granulomatosis con poliangeítis (GPA, antes granulomatosis de Wegener)

• Poliangeítis microscópica (MPA)

• Granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA, antes síndrome de Churg-Strauss)

– Ambos sexos

– Cualquier edad, 55 – 70 años


Vasos pequeños : etiología y patogénesis

• Desconocida + fuerte asociación clínica con autoanticuerpos tipo ANCA: dirigidos PR3 o MPO --- mediadores de daño endotelial

• Contribución de células T: curso crónico y recurrente, disminución y disfunción de células T

• Factores epigenéticos (expresión de PR3 en superficie de neutrófilos, polimorfismos CTLA4, PTPN22)

• Fármacos: propiltiouracilo, minociclina, penicilamina

• Patología: inflamación y necrosis de capilares, arteriolas y vénulas, riñón glomérulo, GMN focal y segmentaria


VP: datos clínicos (GPA, MPA) • Generales: malestar general, síntomas

compatibles con resfriado, fatiga, pérdida de peso

• Síndrome pulmonar – renal: vasculitis sistémica grave

• GPA sistémica: limitada + daño renal, pulmonar, GMN.

• GPA limitada: vías aéreas superiores

• MPA: no formación de granulomas, GMN y enfermedad pulmonar rápidamente progresiva


• Hipereosinofilia con infiltración tisular por eosinófilos, vasculitis y formación de granulomas

• Incidencia de 2.4/millón/año

• Asma y rinitis alérgica preceden el desarrollo de vasculitis

• Involucro pulmonar, cardiovascular y GI

VP: datos clínicos (EGPA)


Diagnóstico

• BHC: leucocitosis, trombocitosis, anemia, aumento de PCR y VSG. Eosinofilia periférica en EGPA, aumento IgE.

• EGO: proteinuria, cilindros de eritrocitos

• ANCA: PR3-ANCA GPA sistémico, MPO-ANCA para MPA

Tratamiento

• Reconocimiento y manejo temprano

• Profilaxis para PCP

• Esteroides (densitometría), ciclofosfamida (fertilidad en adolescentes), azatioprina (neoplasias cutáneas)

• Inducción de remisión con prednisolona, ciclofosfamida o rituximab en v. grave, rituximab en recaídas, recambio de plasma en vasculitis grave (hemorragia pulmonar, falla renal)

• EGPA: esteroides

Pronóstico

• Mortalidad del 80% a 2 años en caso de no reconocerse a tiempo

• Supervivencia de 70 a 80% a 5 años, muerte temprana r/c infección

• Factores de mal pronóstico: edad avanzada, hemorragia pulmonar y enfermedad renal grave

• Mayor riesgo para enfermedad cardiovascular

• Toxicidad por fármacos


Crédito de la imagen: http://ifesyg.lebest.my/vasculitis-leading-to-renal-failure.php Dra. Rivero CRAIC Mty

Vasculitis de vasos pequeños asociadas a complejos inmunes

• Antes síndrome de Goodpasture, rara (1/millón/año), mas frecuente afectación renal exclusiva.

• Pronóstico r/c función renal: pobre pronóstico renal para quienes requieren diálisis.

• Tratamiento con dosis altas de esteroides y ciclofosfamida, plasmaféresis para la remoción de autoanticuerpos

Enfermedad anti membrana basal glomerular

• Depósitode IgA, más común en niños, cualquier edad pero más menores de 5 años.

• Rasgos clínicos: exantema (nalgas, extremidades inferiores), artralgia, GI: diarrea sanguinolenta y dolor abdominal, GMN.

• Diagnóstico se basa en sospecha clínica y confirmación por biopsia (cutánea o renal), presencia de semilunas importante factor pronóstico

• Autolimitada, alivio sintomático, tratamiento inmunosupresor en pacientes con involucro renal.

Vasculitis por IgA (PHS)

• Considerar causas infecciosas: Hep B o C, HIV, endocarditis bacteriana subaguda (tratamiento causa subyacente)

Vasculitis secundarias asociadas a complejos inmunes


• vasculitis afectación cutánea exclusiva es más frecuente

• Afectación visceral de vasculitis: r/c enfermedad serológicamente activa, complemento bajo y anticuerpos anti DNA ds.

• Tratamiento de vasculitis visceral: inmunosupresión de inducción similar a VAA.

LES:

• Dos tipos: monoclonales y mixtas

• Monoclonales: síntomas de hiperviscosidad y trombosis; mixtas se asocian más con vasculitis, estados inflamatorios crónicos como hepatitis y e. reumáticas.

• Artralgias, mialgias, púrpura palpable (vasculitis cutánea)

• Activación de vía clásica del complemento por complejos inmunes (C3 normal, C4 bajo)

• Diagnóstico: biposia renal o de piel

• Tratamiento: depende de causa subyacente: hepatitis, linfoma, discrasias de células plasmáticas.

• Mixtas: rituximab + corticoesteroides / azatioprina + CE, plasmaféresis .

Vasculitis por Crioglobulinas:


Vasculitis de vasos medianos

Poliarteritis nodosa

Enfermedad de Kawasaki



• Arterias de mediano calibre (viscerales y sus ramas), arterias de cualquier tamaño

• No involucra arteriolas, capilares ni vénulas

• No utilizar PAN para involucro de vasos de mediano calibre que tengan positividad para anticuerpos ANCA – Seropositividad para PR3 o MPO ANCA incompatible con PAN

– Arteritis necrotizante de arterias de pequeño y mediano calibre en las VAA

– Nomenclatura según Consenso de Conferencia de Chapel Hill 2012

Hewins P. Medium vessel vasculitis. Systemic vasculitides. Elsevier 2013, p. 146 – 150. Dra. Rivero

CRAIC Mty

Poliarteritis nodosa

• Enfermedad poco frecuente

• Previo: asociación con productos sanguíneos contaminados, importante continuar el cribado de antigenemia para HB

• Asociación con otras enfermedades: HIV, HepC, leucemia de células peludas, FMF

Epidemiología y patogénesis

• Presentación adultos aproximadamente 50 años, niños aproximadamente 8 años

• Síntomas constitucionales, músculo-esqueléticos, dolor abdominal, mononeuritis multiplex en adultos

• Involucro renal y pulmonar mas sugestivo de AAV

• Elevación de marcadores inflamatorios , complemento normal, crioglobulinas normales

• Confirmación: arteritis necrotizante no granulomatosa (biopsia de piel, nervio o músculo) o microaneurismas por angiografía convencional

Diagnóstico

• Con base en gravedad: logar remisión, prevenir la muerte, disminuir toxicidad

• Corticoesteroides, ciclofosfamida

• Se puede añadir Azatioprina como mantenimiento en pacientes en remisión

• No evidencia de efectividad de rituximab como en las AAV.

Tratamiento

Hewins P. Medium vessel vasculitis. Systemic vasculitides. Elsevier 2013, p. 146 – 150. Dra. Rivero CRAIC Mty




Enfermedad de Kawasaki

• Afectación de coronarias, niños de 5 años o menores, mayor en niños de ascendencia japonesa (más de 120/100,00 vs. 8-10/100,000

Epidemiología

• Respuesta inmunitaria aberrante a infección en un hospedador susceptible

• Patrón estacional (invierno y primavera)

• Desarrollo de aneurismas al día 25, desaparición al resolver inflamación aguda (estenosis)

• Susceptibilidad genética: polimorfismos asociados al procesamiento de señales por células B

Patogénesis

• EK “completa” fiebre por lo menos 5 días, 4 o más de los 5 criterios diagnósticos establecidos

• Presentación incompleta en 15% de los casos: tratamiento en fiebre por 5 días o más + 2 a 3 criterios clínicos con hallazgos laboratorio compatibles PCR ≥ 30 mg/ L, ESR ≥ 40 mm/1 hr)

• Ecocoardiografía con dilatación de o aneurismas coronarios: casos atípicos o incompletos, alta sensibilidad para AAC, seriada a las 2,6 y 8 semanas

Diagnóstico

• IGIV dentro de los primeros 10 días de los síntomas disminuye el desarrollo de AAC a un 4% (más tarde menos efectivo, aún beneficio)

• Dosis única de 2 g/kg, monitorear sobrecarga de líquidos

• Repetir en caso de resistencia , criterios de predicción no aplicables fuera de Japón, así como la adición de CE al tratamiento

• Baja mortalidad (0.01 a 2%), seguimiento a largo plazo por ateroesclerosis

Tratamiento

Hew

ins P. M

ediu

m vessel vascu

litis. Systemic vascu

litides. Elsevier 2

01

3, p

. 14

6 –

15

0.




Vasculitis de vasos grandes

Arteritis de Takayasu

Arteritis de células gigantes


• Causas reumáticas de aortitis: espondiloartropatías seronegativas, artritis reumatoide y enfermedad de Behcet.

• GCA y TA: anormalidades histológicas similares, inflamación granulomatosa

• Difieren en edad de inicio y estructuras afectadas

–GCA: arterias temporales y ramas extracraneales de la carótida. Asociación con PMR

–TA: aorta y sus ramas principales, estenosis, oclusión dilatación, aneurismas

Hashmi TM, Cardy CM, Carruthers D. Large vessel vasculitides. Systemic Vasculitides. Elsevier 2013, 151 – 155. Dra. Rivero CRAIC Mty

• GCA más común de las vasculitis, mayores de 50 años. Incidencia en Europa reportada entre 7 y 29/100,000 + 50 a., 2:1 M:H.

• Edad media TA 30 años, ascendencia asiática. Incidencia mundial 2.6 casos/millón de habitantes.

• Etiología TA, GCA: desconocida, factores genéticos y ambientales.

Epidemiología

• Pobremente comprendida para ambas enfermedades

• Panarteritis focal, infiltrado linfocitos, macrófagos y CGM-- granulomas

• TA: destrucción de la lámina elástica y media muscular, formación de aneurismas, cicatrización y proliferación íntima: estenosis.

• GCA: CD de las paredes del vaso, participan en el reclutamiento, activación y retención de linfocitos T en la pared del vaso, daño a la lámina elástica interna.

Patogénesis


Arteritis de células gigantes

• Inicio insidioso

• Síntomas r/c arteritis: cefalea, dolor de cuero cabelludo más común 50 – 70% pacientes

• Pérdida de visión consecuencia más grave

• Poco frecuente complicación neurológica o involucro de arterias intracraneales

• Sintomas extracraneales: ramas principales de la aorta, afectación subclínica, hallazgo por PET, 10 a 15% detectable

• Constitucionales: letargo, malestar general, pérdida de peso, fiebre de bajo grado

• Síntomas musculoesqueléticos

Arteritis de Takayasu

• Fase inflamatoria: predominio de síntomas sistémicos (fatiga, malestar, pérdida de peso, artralgia, mialgias, fiebre bajo grado), evolución a fase de oclusión vascular síntomas isquémicos

• Criterios diagnósticos para enfermedad estenótica, no asisten al diagnóstico temprano.

• Síntomas vasculares:

• Claudicación de extremidades, pulsos ausentes o disminuidos. Hipertensión presente en la mayoría de los pacientes. Subclavia: síncope, síntomas neurológicos.

• Soplos audibles: subclavia, braquial, carótida, arterias abdominales.

Manifestaciones clínicas:




• GCA: neuralgia del trigémino, migraña y otras causas de cefalea, enfermedades de columna cervical, ateroesclerosis, AIT.

• TA: GCA, coartación aórtica, displasia fibromuscular

Diagnóstico diferencial

• Marcadores inflamatorios elevados característicos de ambas, trombocitosis, anemia normo normo.

• Imagen: angiografía estándar de oro TA y GCA extracraneal, rara vez necesaria.

• PET, angioTAC, angio-resonancia, ultrasonografía duplex de alta sensibilidad permiten diagnóstico de enfermedad pre-estenótica, monitoreo de la actividad de la enfermedad

• Biopsia arterial: TAB es el estándar de oro para la GCA, biopsia negativa 29% no descarta la enfermedad, positiva hasta 2 a 4 s. después de iniciar CE.

Estudios

• Dosis altas de CE en forma temprana, 1 mg/kg/día tanto en GCA como en TA, mejoría a las 24 a 72 horas del manejo

• Pulsos de metilprednisolona para pacientes con GCA y síntomas visuales

• Inmunosupresión: MTX en casos refractarios de GCA, azatioprina y MTX en TA, inhibidores de FNT (no en GCA)

• Aumento de riesgo CV: manejo estricto de HTA, dislipidemia y MEV.

• Revascularización: estenosis arterial irreversible en TA, angioplastría transluminal percútanea.

Manejo

• Mortalidad: aumentada en GCA en los primeros 4 meses, complicaciones vasculares (IAM, ACV)

• TA: curso impredecible, progresión lenta, factor mal pronóstico HTA grave. Supervivencia de 80% a los 10 años.

Pronóstico


• Dificultad en la diferenciación , amplia sobreposición entre los fenotipos clínicos y serológicos

• Suceso poco frecuente, tratamiento prolongado vs vasculitis cutánea frecuente

• Síntomas iniciales más frecuentes: artralgias, mialgias, exantema cutáneo

• Producción de anticuerpos contra múltiples antígenos del citoplasma del neutrófilo

Vasculitis por medicamentos / Lupus inducido por medicamentos (DIL/ DIV)

Wiik A. Drug-induced vasculitis. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 35 - 39 Dra. Rivero CRAIC Mty

Vasculitis por medicamentos / Lupus inducido por medicamentos (DIL/ DIV)

Wiik A. Drug-induced vasculitis. Current Opinion in Rheumatology 2008, 20: 35 - 39

Evidencia de asociación con DIV/DIL se ha demostrado para los siguientes fármacos: Biológicos bloqueadores de FNTα, carbamazepina, clorpromazina, etosuccimida, hidralazina, isoniazida, metimazol, metildopa, minociclina, penicilamina, fenitoina, procainamida, propiltiouracilo, quinidina, sulfazalina.


Rasgos clínicos sugestivos de una vasculitis sistémica

• No algoritmo diagnóstico único: heterogeneidad clínica

• Sospechar tempranamente: potencial de daño

– Pacientes con enfermedad multisistémica

– Síntomas constitucionales en combinación con evidencia de daño a órgano banco o disfunción multiorgánica

• Prevenir el retraso en el diagnóstico: familiarizarse con los diagnósticos diferenciales





Perlas para el diagnóstico clínico de vasculitis

Datos sugestivos que facilitarán la sospecha al abordar a un paciente


Diagnóstico diferencial en lesiones descamativas de los dedos

• Dermatitis por contacto

• Dermatomiositis

• Psoriasis

• Vasculitis


ERITEMA PERIUNGUEAL Y VASCULITIS Dra. Rivero CRAIC Mty


Hunder GG, Arend WP, Bloch DA, Calabrese LH, Fauci AS, Fries JF, Leavitt RY, Lie JT, Lightfoot RW Jr, Masi AT. The American College of Rheumatology 1990 criteria for the classification of vasculitis. Introduction.Arthritis Rheum. 1990;33(8):1065.


Como regla general: Las vasculitis de vasos pequeños casi siempre afectan la piel, las de mediano calibre la afectan en menor proporción y las vasculitis de gran calibre casi no afectan la piel.

PRESENTACIÓN CLÍNICA



¿De qué depende la forma de las lesiones en una vasculitis cutánea?

a. Afección de dermis superficial: Petequias, púrpura palpable, exantema maculopapular.

b. En dermis profunda: Vesículas, urticaria, lesiones en “astilla”, pequeñas lesiones necróticas.

c. En tejido celular subcutáneo: Livedo, eritema nodoso, lesiones ulceradas, necrosis cutánea





PRESENTACIÓN CLÍNICA Vasos Grandes Medianos Pequeños

Claudicación de extremidades

Presión arterial asimétrica

Ausencia de pulsos

Soplos

Dilatación aórtica

Nódulos cutáneos

Úlceras

Livedo reticularis

Gangrena digital

Mononeuritis múltiple

Microaneurismas

Púrpura

Lesiones vesiculobulosas

Urticaria

Glomerulonefritis

Hemorragia alveolar

Hemorragias en astilla

Granulomas necrotizantes cutáneos

Escleritis/epiescleritis/ uveítis

Síntomas constitucionales: fiebre, pérdida de peso, fatiga, artritis/artralgias SON COMUNES A TODAS LAS VASCULITIS



• Afección multisistémica

• Alteraciones del sedimento urinario en ausencia de infección urinaria

• Hipertensión arterial de inicio brusco o reciente

• Una sinusitis crónica o infiltrados pulmonares nodulares en un paciente

gravemente enfermo

¿Cómo sospechar de vasculitis si no hay lesiones cutáneas?



• Cefalea y/o pérdida brusca de la visión.

• Episodios de isquemia o infarto vascular cerebral o

medular en un paciente joven.

• Vasculopatía retiniana en ausencia de diabetes o

hipertensión.

¿Cómo sospechar de vasculitis si no hay lesiones cutáneas?



Los 3 datos mas fuertemente sugestivos de vasculitis son:

• Mononeuritis múltiple.

• Púrpura palpable.

• Combinación de involucro a varios órganos en particular riñón-pulmón.



• El síntoma más específico de la ACG es la claudicación de la mandíbula.

• Dolor de reciente inicio localizado por arriba del cuello

en una persona >60 años sugiere la posibilidad de ACG. • La ACG es una causa común de fiebre de origen

desconocido en ancianos.

• La arteritis de Takayasu debe incluirse en el diagnóstico diferencial de una mujer joven que se presenta con cardiomiopatía

Vasculitis de grandes vasos grandes


• La PAN clásica, respeta los pulmones

• El desarrollo de mononeuritis múltiple en ausencia de Diabetes o lesiones por compresión, sugiere fuertemente la presencia de vasculitis (Poliarteritis nodosa, Granulomatosis de Wegener, Síndrome de Churg Strauss, Crioglobulinemia).



• Periodos prolongados de pie exacerban la vasculitis cutánea dependiente de gravedad.

• Púrpura palpable recurrente en un adulto a menudo indica una vasculitis por crioglobulinas

• Una disminución desproporcionada de los niveles de C4 es un hallazgo importante para sospechar fuertemente el diagnóstico de Crioglobulinemia.

Vasculitis de vasos pequeños


Vasculitis de grandes

vasos

en pxs >50 años < 50 años

Arteritis granulomatosa

Arteritis cels

gigantes

Arteritis

Takasayu

Vascultis mediano vasos

Vasculitis de pequeño vasos

PAN Enf

Kawasaki

ARTERIAS

ARTERIOLAS

CAPILARES

COMPLEJOS INMUNES PAUCI-INMUNE

Crioglobulinas en sangre y vasos

Vascultis

crioglobulinémica

Depósitos de IgA

en paredes de los

vasos

LES ó AR

Goospasture (anti MBG)

Henoch Scholein Vascutlits Lúpica o

reumatoidea

Eosinofilia con

Asma y granulomas

Granulomas

sin asma

Vasculitis sin

asma o

granulomas

Poliangitis Microscópica

Granulomatosis Wegener Churg-Strauss

VENULAS

VENAS


Ideas finales

"A. gigantea Aldabra Giant Tortoise" by Childzy at en.wikipedia - Transferred from en.wikipedia using CommonsHelper.. Licensed under CC BY-SA 3.0 via Commons -

• Ciertos tipos de vasculitis, son más comunes en determinados grupos de edad

• La presencia de mononeuritis múltiple nos obliga a un estudio profundo del paciente en busca de vasculitis necrotizante sistémica

• Sus manifestaciones clínicas dependen del calibre del vaso afectado, órganos afectados, comorbilidades (asociación con padecimientos autoinmunes, neoplasias, infecciones)

• No existe una sola prueba diagnóstica altamente sensible y/o específica: orientación con base en estudio dirigido (imagen, biomarcadores, EF)


Health & Medicine

Seminario vasculitis 2015 -Síndromes de vasculitis de vasos pequeños, medianos y grandes