NEUROLOGA

NEUROFISIOLOGA DEL DOLORDicente:Gnesis CedeoTERCER AOGRUPO #12

SIGNOS Y SNTOMAS FUNDAMENTALES EN LA ANAMNESIS NEUROLGICA

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DOLOR

DEFINICIN DEL DOLOR

La asociacin internacional para el estudio del dolor (IASP) plantea comodefinicin de dolor la siguiente:

El dolor es una experiencia sensorial y emocionaldesagradable relacionada con un dao tisular real o potencial, y descrita entrminos de dicho dao

LaAsociacin Internacional para el Estudio del Dolor, conocida por sus siglas en inglsIASP(International Association for the Study of Pain) es unaorganizacin internacional cuyo objetivo principal es elevar el nivel de formacin en el campo deldolor, por lo cual se cre un ComitAd Hocsobre Currculo para lasFacultades de Medicinaen noviembre de1985.Define el dolor como una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con lesin hstica real (actual) presente o potencial o en trminos de la misma.

Del latin : doloris, dolere (sufrir, en origen ser golpeado)

Elumbral del dolorse define como la intensidad mnima de un estmulo que despierta la sensacin dedolorPuede variar significativamente dependiendo de cada individuo.

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CARACTERSTICAS DEL DOLOR

Localizacin:Es la parte del cuerpo donde se localiza el dolor. Ejemplos: dolor de cabeza (cefalea), dolor torxico, dolor abdominal, etc.Tipo:Segn las sensaciones que tiene el paciente. Ejemplos: punzante, opresivo, lacerante, clico, etc.Duracin:El tiempo desde su aparicin.Frecuencia:Es el nmero de veces que ha ocurrido el dolor de similares caractersticas.Intensidad:Generalmente cuando es el primer dolor suele ser intenso ofuerte, pero cuando se ha repetido varias veces en el tiempo, se puede cuantificar.Irradiacin:Es el trayecto que recorre el dolor desde su localizacin original hasta otro lugar.Sntomas acompaantes:Comonuseas,vmitos,diarrea,fiebre, temblor, etc.Signos acompaantes:Sudoracin, palidez, escalofros, trastornos neurolgicos, etc.Factores agravantes:Son las circunstancias que aumentan el dolor, por ejemplo tras la ingesta, determinados movimientos, etc.Factores atenuantes:Son las circunstancias que disminuyen el dolor, por ejemplo el descanso, posiciones corporales.Medicamentos:Quecalmano que provocan el dolor.

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TIPOS DE DOLOR

Dolor rpido y lento La sensacin de dolor con frecuencia es calificada enforma confusa como rpido o lento, dependiendo del tipo de fibra que conduceal impulso y de la rapidez con la cual se registra conscientemente la seal. Eldolor rpido, a menudo denominado dolor agudo o punzante, generalmente setransmite al SNC por medio de fibras tipo A delta. Estas fibras finalmente excitanfibras del haz espinotalmico lateral que van directamente al ncleo VPL deltlamo en el lado contrario. A partir de este sitio, las fibras de tercer orden se proyectanhacia la corteza cerebral donde presentan una organizacin somatotpicay una localizacin exacta. La organizacin somatotpica implica que cada pequeaporcin de la corteza sensorial recibe informacin proveniente de una zonaperifrica distinta. Una persona puede localizar un dolor en forma precisa si estcapacitada para determinar exactamente dnde se origina. El dolor lento, confrecuencia denominado dolor urente, es transmitido al SNC por medio de fibrastipo C de dimetro pequeo. Despus de penetrar en la mdula, estas fibras estimulanlas neuronas del haz espinotalmico lateral las cuales envan fibras colaterales ala formacin reticular del tallo cerebral. Las fibras de la formacin reticular se proyectanen forma difusa hacia el tlamo, hipotlamo, y probablemente a otras reastambin; posiblemente son las que dan origen al componente emocional del dolor.Las seales de dolor que siguen esta ruta son de difcil localizacin.

Dolor Agudo: Estmulo mecnico o trmicoSe percibe 0,1 s despus del estmulo doloroso (inmediato despus de la activacin del nocirreceptor).Duracin menor de 6 meses, con lesin tisular acompaante.Desaparece cuando la causa que lo origin llega a trmino.Dolor til: nos ayuda a realizar el diagnstico etiolgico.Consecuencia de dao somtico superficial(no hay dao visceral).Desaparece con la curacin de la lesin.Sinnimos: dolor intenso, punzante, elctrico.Ej.: pinchar un dedo, quemadura aguda, descarga elctrica.

Dolor Crnico:Estmulos qumicos, a veces mecnicos o trmicos persistentes.Aparece 1 s o mas despus de la lesin.Su intensidad aumenta lentamente y puede persistir hasta por 1 mes, an sanando la lesin aguda.Duracin mayor de 6 meses.Persiste an cuando la causa haya desaparecido.Dolor intil.Destruccin de tejidos profundos con mucho sufrimiento.No es bien localizado.Piel y tejidos profundos.Sinnimos: pulstil, nauseoso, crnico.Ej.: enf. Crnica cuya evolucin es en brotes.a) Dolor causado por el tumor. Se debe a infiltracin o compresin sobre determinadas estructuras (huesos, plexos, races, nervios perifricos, vsceras).b) Dolor causado como resultado de la terapia (postciruga, postquimioterapia, postradioterapia).c) Dolor no relacionado con el cncer.

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Dolor Perifrico, cutneo o superficial:Se produce por la estimulacin de la superficie del cuerpo por accin de estmulos externos. En una experiencia cotidiana.Provocado por estmulos trmicos, mecnicos, elctricos y qumicos. Todos los padecemos a lo largo del da, en cualquier momento, pero con corta duracin (me he pinchado...me he quemado...qu calambrazo..etc).Bien localizado, de rpida aparicin.

Dolor Central o profundo:Procede de msculos y tendones u rganos profundos.Va desde el dolor leve al muy intenso.Es difuso, vago, mal localizado. Seala con la palma de la manoVa desde la profundidad a la periferiaUn ejemplo es el dolor visceral que suele acompaarse de manifestaciones neurovegetativas. EJ: Clico Nefrtico.

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Dolor Epigstrico en Apendicitis Aguda

DOLOR REFERIOPO

Dolor percibido en una parte del cuerpo alejada del sitio donde se origina.

Mecanismo del dolor referido. La figura 48-5 muestrael mecanismo ms probable por el que se producen lamayora de los dolores referidos. En la imagen se observa quelas ramas de las fibras para el dolor visceral hacen sinapsisen la mdula espinal sobre las mismas neuronas de segundoorden (1 y 2) que reciben seales dolorosas desde la piel.Cuando se estimulan estas fibras, las seales de dolor procedentesde las vsceras viajan al menos a travs de algunas delas mismas neuronas que conducen esta informacin desdela piel, y la persona recibe la percepcin de que las sensacionesse originan en la propia piel.

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(gr. par, impropio; asthesis, sensacin, percepcin).(gr. dis = mal, con dificultad; asthesis, sensacin, percepcin)Aparece en la antigedad en gr. en elmdicoSorano, s. I-II d.C., aplicado a sensaciones anormales en elpechoen mujeres que dan de mamar(cosa que no dicen los diccionarios).

Laparestesiase define como la sensacin anormal de los sentidos o de la sensibilidad general que se traduce por una sensacin de hormigueo, adormecimiento, acorchamiento, etc., producido por una patologa en cualquier sector de las estructuras delsistema nervioso centraloperifricoEl entumecimiento y hormigueo son sensaciones anormales que se pueden producir en cualquier parte del cuerpo, pero son ms usuales en las manos, pies, brazos y piernas.Este fenmeno puede recibir otros nombres, como: prdida de sensibilidad, prdida de las sensaciones, sensacin de hormigueo y entumecimiento, adormecimiento o ardor, o prdida de la sensibilidad superficial y profunda.

Fisiolgicas: Se deben a posturas donde se presiona por mucho tiempo una extremidad ocasionando hormigueo. A mayor tiempo y fuerza sea la presin, de mayor duracin ser el hormigueo.

Parestesia: Cualquier sensacin anormal, espontanea o evocada, tras un estimulo desagradableDisestesia: Sensacin desagradable ante un estimulo normal, o incluso, sin ningn estimulo. Ejm: Al tocar un objeto suavemente, su textura se siente diferente a lo que debera y provoca una sensacin desagradable, un poco dolorosa.

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Punto de Valleix:cada uno de los puntos dolorosos a la compresin en el trayecto de un nervio afecto de neuralgia, que generalmente son aquellos en los que el nervio es ms superficial, y se denominan por la posicin que ocupan.Estospuntosse hallan:en la salida de los troncos nerviososen la travesa de los msculos con los filetes nerviosos que alcanzan lapiela nivel de ladisociacin intradrmica de las ramas terminalesen elpuntoen que los troncos nerviosos son muy superficiales.Si la estimulacin de uno de los puntos de Valleix determina dolor se lo denominara punto gatillo

Causalgia: (Del griego kausis, calor quemante,yalgos,dolor)osndrome causlgico. Sinnimo: sndrome de Weir Mitchell; termalgia.Sndrome caracterizado por una sensacinaguda urente conhiperestesiacutnea,ypor una alteracinespecial de lapiel, que se vuelve rojaybrillante con transpiracinlocal. La causalgia obedece ordinariamente a unaheridanerviosa. Se le atribuye tambinciertodolorde quemaznde las mucosas esofgicaygstrica.

HiperestesiaAumento anormal y doloroso de la sensibilidad tctil.Hiperalgiasensibilidad excesiva al dolor11

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Signo de DEJERINE:agravacin de los sntomas de radiculitis por la tos, estornudos y esfuerzos en la defecacinSigno de Djerine

Consiste en la aparicin de dolor cuando se realiza una maniobra de Valsalva: intento de exhalar el aire con la boca y nariz cerradas.

Maniobra de Lassgue

Con el paciente en decbito supino, se eleva la extremidad inferior afectada con la rodilla en extensin.La prueba es positiva si reproduce el dolor irradiado en el trayecto de L5 o S1 entre 30 y 60, mientras que se considera negativa si la localizacin del dolor es exclusivamente lumbar.

Maniobra de Bragard

Es igual que la maniobra de Lassgue pero con dorsiflexin del pie.Provoca un estiramiento de la rama del tibial posterior y del nervio citico

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Elsigno de Lhermitte(tambin conocido comofenmeno de Lhermitte)es el nombre que se le da a una sensacin breve del tipo descarga elctrica que ocurre al flexionar o mover el cuello. Esta sensacin se irradia por la columna, a menudo a las piernas, los brazos y ocasionalmente al torso.

Tlamo: Est formado por dos masas voluminosas situadas bajo los hemisferios cerebrales. Constituye la va de entrada para todos los estmulos sensoriales excepto el olfatorio. Est conectado con la corteza y filtra los estmulos que llegan a ella y es el centro donde residen las emociones y sentimientos.Sndrome talmico (Dejerine Roussy):Una rara condicin neurolgica en la cual un dao a la parte del cerebro que controla la sensacin (tlamo) resulta en dolor excesivo en respuesta a estimulacin leve o disminucin de la sensacin.Las extremidades y cara son las partes del cuerpo que son afectadas ms frecuentemente.14

Denominamos dolor psicgeno (funcional) al que no resulta de una estimulacin nociceptiva ni de una alteracin neuronal, sino de causa psquica (depresin, hipocondra, etc.) o de la intensificacin psicgena de un dolor orgnico, en este ltimo caso la intensidad del dolor es desproporcionada.

Analgognosia:

(del griego an-, privacin, algos,dolor;gnosis, conocimiento) (Pieron). Imposibilidad de localizar undolorque se acuse normalmente de reconocer su naturalezaysu causa y de reaccionar al mismo. Conceptos relacionados:asimboliaaldolor,hemiagnosiadolorosa. La analgognosia sobreviene en el curso de lesiones del lbuloparietal(sndrome parietal).15

CIRCUITO DE LOS IMPULSOS NERVIOSOS

SENSACIN

Receptores simples: neuronas con terminaciones nerviosas libresReceptores neurales complejos: tienen terminaciones nerviosas encapsuladas.Receptores de los sentidos especiales: clulas que liberan un neurotransmisor en neuronas sensitivas, lo que inicia el potencial de accin

SENSACINSuma de impresiones sensoriales como resultado de la estimulacin de estructuras especializadas llamadas receptores sensorialesESTMULOAgente fsico, qumico procedente del medio interno o externo capaz de activar un receptor sensorial, y as detectar las diferentes sensacionesRECEPTOREstructura especializada en la deteccin de un estmulo y transformarlo en una seal elctrica

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CLASIFICACIN DE LAS FIBRASTIPOPRESENCIA O NO DE MIELINA GROSORVELOCIDADDONDE ESTN?Tipo A ()Mielnica2-515-45 m/segFibras sensitivas y motoras de los nervios somticosTipo CAmielnica2-0.50.5-2m/segAutonmicas post-ganglionares y fibras sensitivas (50%)

D. de MerkelC. de PaciniT. de RuffiniC. de Meissnerrgano terminal del folculo piloso

Fibra ATerminaciones nerviosas libresTerminaciones nerviosas libresFibra A

Fibra C

El dolor originadoen receptores de la piel o del sistema musculoesqueltico inicia acciones queprotegen el cuerpo de eventos dainos. El dolor puede estar tambin asociado ainjurias fsicas, a los componentes del sistema nervioso central o perifrico; disfuncinmuscular como parte del control de la postura, o mecanismos psicosomticos quecontribuyen al control motor central desde el sistema nervioso.Los receptores del dolor estn localizados en muchos de los sistemas mayoresdel cuerpo. Hay numerosos receptores en la piel y el sistema musculoesqueltico loscuales pueden ser activados an por mnimos estmulos. Todos ellos son llamadosterminaciones nerviosas libres. Muchas sustancias activadoras del nociceptorhan sido identificadas, incluyendo la bradicinina, serotonina, iones de potasio,prostaglandinas, leucotrienos, neuropptido Y, interleucina-1 (IL-1), factores decrecimiento neuronal y la sustancia P. Estas sustancias son irritantes qumicos yactivadores de nociceptores. La sustancia P tambin funciona como neurotransmisoren las clulas del ganglio de la raz dorsal. Esta y otras sustancias pueden sertransportadas hasta terminaciones nerviosas perifricas va axonal y son liberadasen las terminaciones nerviosas, produciendo un incremento en la microcirculacinlocal y extravasacin del plasma; el trmino inflamacin neurognica es usadopara describir este fenmeno.

Las fibras nerviosas perifricas que llevan informacin sensitiva estn constituidaspor los axones de las neuronas aferentes hacia el asta posterior de la mdulaespinal. Estas fibras se pueden clasificar de acuerdo a su grosor, mielinizacin ypor ende, por su velocidad de conduccin.

Los nociceptores son terminaciones nerviosas libres deneuronassensitivas primarias, cuyos cuerpos neuronales se encuentran en losgangliosraqudeos.2Esto quiere decir que los nociceptores no estn rodeados de estructuras especiales, como es el caso de otros receptores sensoriales de la piel, como loscorpsculos de Pacinique detectan las vibraciones, o losdiscos de Merkel, que detectan la presin. Hay tres grandes clases de nociceptores: trmicos, mecnicos y polimodales. Todos ellos tienen en comn la existencia de umbrales de excitacin elevados, en comparacin con los receptores del tacto y de la temperatura normales. Esto implica que normalmente no se activan en ausencia de estimulaciones nocivas.

Dado que se trata de terminaciones nerviosas sin estructuras especiales, el trmino nociceptor se refiere tanto a la fibra nerviosa aferente como a su receptor. Los nociceptores se encuentran en muchostejidos corporalescomo lapiel,vsceras,vasos sanguneos,msculo,fascias,tejido conectivo,periostioymeninges. Los dems tejidos corporales apenas cuentan con terminaciones nociceptivas. Estos receptores transmiten la informacin a travs de fibras nerviosas que son clasificadas dependiendo de su dimetro y grado de mielinizacin en fibras A y C.

Estossistemas llevan informacin sensorial a varias partes del cerebro por va de lasdos divisiones del tracto espinotalmico: el tracto neoespinotalmico y el tractopaleoespinotalmico. El tracto neoespinotalmico conecta el tlamo con la cortezasomatosensorial y lleva impulsos nociceptivos rpidamente. Este sistema esresponsable de la sensacin punzante, bien definida, y la localizacin del dolor. Eltracto paleoespinotalmico lleva los impulsos nociceptivos a otras varias partesdel cerebro incluyendo la sustancia reticular activadora, el mesencfalo y granparte del sistema lmbico, terminando tambin en el tlamo. Estos impulsosresultan en respuestas reflejas suprasegmentales concernientes a la respiracin,circulacin, afecto, sueo, apetito, lbido y al sistema endocrino. Debido a laorganizacin multisinptica de este sistema, los impulsos nociceptivos son llevadosal cerebro ms lentamente y son percibidos como dolor sordo, profundo, quemantey pobremente localizado.19

NEUROFISIOLOGA DEL DOLOR

Los receptores de la temperatura y el dolor presentesen la piel y otros tejidos son terminaciones nerviosaslibres. Los impulsos dolorosos son transmitidoshacia la mdula espinal en fibras de tipo A delta deconduccin rpida y fibras de tipo C de conduccinlenta. Las fibras de conduccin rpida alertan al individuoante un dolor agudo inicial y las fibras de conduccinlenta son responsables del dolor quemanteprolongado. Las sensaciones de calor y fro tambinviajan a travs de fibras A delta y C.Los axones que entran en la mdula espinal desde elganglio de la raz posterior prosiguen hacia la punta dela columna gris posterior y se dividen en ramos ascendentesy descendentes (fig. 4-10). Estos ramos discurrenuna distancia de uno o dos segmentos de lamdula espinal y forman el tracto posterolateral deLissauer (fig. 4-10). Estas fibras de la neurona de primerorden terminan estableciendo sinapsis con clulasde la columna gris posterior, que incluyen clulas de lasustancia gelatinosa. Se cree que la sustancia P, un pptido,es el neurotransmisor en estas sinapsis.A continuacin los axones de las neuronas desegundo orden cruzan en direccin oblicua hacia ellado opuesto en las comisuras gris y blanca anterioresdentro de un segmento medular y asciendenen la columna blanca contralateral como el tractoespinotalmico lateral (fig. 4-10). El tracto espinotalmicolateral se ubica por dentro del tracto espinocerebelosoanterior. A medida que el tracto espinotalmicolateral asciende a travs de la mdula espinal seagregan nuevas fibras a la cara anteromedial del tracto,de modo que en los segmentos cervicales superioresde la mdula las fibras sacras son laterales y lossegmentos cervicales son mediales. Las fibras que conducensensaciones dolorosas estn situadas ligeramentepor delante de las que conducen la temperatura.Cuando el tracto espinotalmico lateral asciende atravs del bulbo raqudeo se ubica cerca de la superficielateral y entre el ncleo olivar inferior y el ncleodel tracto espinal del nervio trigmino. Ya est acompaadopor el tracto espinotalmico anterior y el tractoespinotectal; juntos forman el lemnisco espinal(fig. 4-10).El lemnisco espinal sigue ascendiendo a travs de laporcin posterior de la protuberancia (fig. 4-10). Enel mesencfalo se ubica en el tegmento por fuera dellemnisco medial. Muchas de las fibras del tracto espinotalmicolateral terminan estableciendo sinapsis conla neurona de tercer orden en el ncleo ventral posterolateraldel tlamo (fig. 4-10). Se cree que es aqudonde se aprecian las sensaciones dolorosas y trmicasprotopticas y se inician las reacciones emocionales.Los axones de las neuronas de tercer orden en elncleo ventral posterolateral del tlamo pasan entoncespor el brazo posterior de la cpsula interna y la coronaradiada para alcanzar el rea somestsica en la circunvolucin poscentral de la corteza cerebral (fig. 4-10). La mitad contralateral del cuerpo se representainvertida, con la mano y la boca ubicadas en la parteinferior y la pierna situada ms arriba y el pie y laregin anogenital sobre la superficie medial del hemisferio(vanse detalles en p. 312.) Desde aqu la informacines transmitida a otras regiones de la cortezacerebral para ser utilizada por las reas motoras y el rea de asociacin parietal. El papel de la corteza cerebralconsiste en interpretar la calidad de la informacinsensitiva a nivel de la conciencia.

Conduccin del dolor en el sistema nerviosocentralLas fibras aferentes para el dolor entran en la mdulaespinal, por ejemplo, en las races posteriores de unnervio espinal y terminan predominantemente en lascapas superficiales del asta gris posterior. El neurotransmisorexcitador principal liberado por las fibras Adelta y las fibras C es el aminocido glutamato. Lasfibras C tambin liberan sustancia P, un neuropptido.Mientras que el glutamato es un neurotransmisorlocalizado de accin rpida, la sustancia P tiene unaliberacin lenta, se difunde ampliamente en el astaposterior y puede influir en muchas neuronas.Las fibras de accin rpida para el dolor agudo ypunzante inicial estimulan las neuronas de segundoorden del tracto espinotalmico lateral. Los axonescruzan inmediatamente al lado opuesto de la mdulaespinal y ascienden hasta el tlamo, donde son conducidoshasta la circunvolucin poscentral sensitiva.Las fibras de accin lenta para el dolor quemante ysordo tambin estimulan las neuronas de segundoorden del tracto espinotalmico lateral en el asta grisposterior y ascienden con los axones de las fibras parael dolor de accin rpida. Sin embargo, actualmente secree que la mayor parte de las fibras lentas que ingresanen la mdula espinal toman parte en los relevosadicionales que involucran a varias neuronas en el astaposterior antes de ascender en la mdula espinal. Lallegada repetida de estmulos nocivos a travs de lasfibras C en el asta gris posterior durante la lesin graveda como resultado una respuesta mayor de las neuronasde segundo orden. Este fenmeno de estimulacinse atribuye a la liberacin del neurotransmisorglutamato desde las fibras C.El dolor de tipo rpido tiene una localizacin precisa.Por ejemplo, si una persona se golpea el pulgar conun martillo no existen dudas acerca del sitio en el quese ha producido la lesin. El dolor de tipo lento espoco localizado. Por ejemplo, un paciente con artrosisde la articulacin de la cadera slo puede localizar eldolor vagamente en el rea de la cadera y no en el sitiopreciso de la enfermedad. Esto puede ser explicado porel hecho de que las fibras para el dolor rpido asciendendirectamente por la mdula espinal en el tractoespinotalmico lateral, mientras que las fibras para eldolor lento toman parte en mltiples relevos en el astagris posterior antes de ascender a los centros superiores.20