1. Manejo del ShockSptico en UrgenciasDr. scar Ortigosa AgustnS Urgencias Hospital Miguel Servet

2. Causas de mortalidadEnfermedadescardiovascularesAccidentes trficoTumores 3. ImportantemorbimortalidadShocksptico 4. Importancia y relevancia : Identificacin. Diagnstico sindrmico difcil:cuadro dinmicodistintos niveles de gravedad. Escasez de clnica y pruebas complementariasespecficas. Tratamiento eficaz en fases iniciales ( ensituaciones con shock establecido la mortalidadsupera el 50% en cualquiera de sus formas). 5. SHOCK Evolucin = TiempoNoxaInicial Preshock Shock FMO Muerte 6. Mortalidad: GENERAL 30% CARDIOGNICO 60 90%mortalidad tarda: 18% a 12 meses,25% a 24 meses, y 28% a 36 meses SPTICO 35 40% en un mes. HIPOVOLMICO variable 7. Clnica MAL ASPECTO, PALIDO,SUDOROSO, TAQUIPNEICOY A MENUDO CON PULSODEBIL Y RAPIDO 8. IDENTIFICACIN CLNICA RECONOCIMIENTO PRECOZ Clnica depende del estadio evolutivo 9. Presentacin clnica Shock1.- Hipotensin arterial: PAM < 60 mmHg PAS < 90mmHg < 100mmHg en HTA y > 60 aos en 40 mmHg de cifras habituales.2.- Disfuncin de rganos: oliguria, alteracin del nivelde conciencia, dificultad respiratoria...3.- Signos de hipoperfusin tisular: oliguria, piel fria,livideces , relleno capilar lento, acidosis metablica... 10. Taquicardia Taquipnea/bradipnea P pulso disminuida Mala perfusincutnea Presin Arterial Diaforesis Disminucin diuresis Alteracin deconciencia>90 x . 20 resp x. 90 x min Taquipnea Alteracion de status mental Significativo edema o balance lquidopositivo(>20ml/Kg en 24h) Hiperglicemia (>120mg/dl) en ausencia de diabetesVariables inflamatorias: glbulos blancos >12000 < 4000 ml glbulos blancos normales con >10% formasinmaduras Prot C reactiva plasmtica > 2 del valor normal Procalcitonina plasmtica >2 del valor normalLevyM,FinkM,MarshallJ et al,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS. 15. Definicin de sepsis severaSepsis asociada con disfuncin orgnica o hipoperfusintisularDisfunciones orgnicas Hipoxemia arterial (PaO2/FiO2 1,5 Plaquetas < 100000/ml Bilirrubina total >2 mg/dlHipoperfusin tisular Hiperlactacidemia (> 4 mmol/L)LevyM,FinkM,MarshallJ etal,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS.InternationalSepsis Definitions Conference. Crit.Care Med. 2003;31:1250-1256 16. Definicin de shock sptico Persistente hipoperfusin tisular en paciente con sepsissevera, con adecuada resucitacin con volumen sangre; inexplicable por otras causas.Hipoperfusin tisularHiperlactacidemia (> 4 mmol/L)Variables hemodinmicasHipotensin arterial (PAS < 90 mmHg, PAM< 65mmHg disminucin de PAS>40 mmHg)Surviving Sepsis Campaing 2008LevyM,FinkM,MarshallJ etal,SCCM/ESICM/ACCP/ATS/SIS.InternationalSepsis Definitions Conference. Crit.Care Med. 2003;31:1250-1256 17. Diagnstico Fundamentalmente clnico. Pruebas de laboratorio Pruebas de imagen 18. Clnica MAL ASPECTO, PALIDO,SUDOROSO, TAQUIPNEICOY A MENUDO CON PULSODEBIL Y RAPIDO 19. Pruebas de laboratorio Bsicas: hg , bq( con bilirrubina),hemostasia, equilibrio cido-base. PCR , Procalcitonina Lactato Hemocultivos Otros 20. Pruebas de imagen Rx de Trax , abdomen. Ecografa abdominal. TAC cerebral. 21. Campaa sobrevivir a lasepsis Se decidi la implantacin dedos paquetes de medidas: uno para llevar a cabo en lasseis primeras horas de evolucinde los pacientes con sepsisgrave (medidas para laresucitacin). y otro para las primeras 24 horas(medidas teraputicas deinstauracin precoz). 22. Campaa sobrevivir a lasepsisEl elemento fundamental es la rapidez en lainstauracin de las medidas teraputicas,lo que requiere previamente su deteccinprecozCada centro debe desarrollar un cdigo desepsis grave, que active una respuestaorganizada ante la aparicin de determinadasseales. 23. BUNDLES-BBBUUUNNNDDDLLLEEESSS---PPPPAAAAQQQQUUUUEEEETTTTEEEESSSS:::: 6666 hhhhssss1.- Determinacin de lactatos2.- Hemocultivos previos a antibiticos (!)3.- ANTIBITICOS de amplio espectro en menos de 1hora en pacientes de UrgenciasEn presencia de hipotensin:4.- Iniciar aporte de volumen (Cristaloides)5.- Vasopresores, segn respuestaSi HipoTA refractaria a volumen o lactacidemia > 36mg/dl (shock sptico):6.- Presin Venosa Central 8 mmHg.7.- SvO2 70% (SvcO2 65%):-In y/o transfusin Hts (si Htc < 30%) si SatVCO2 36mg/dl (shock sptico):6.- Presin Venosa Central 8 mmHg.7.- SvO2 70% (SvcO2 65%):-In y/o transfusin Hts (si Htc < 30%) si SatVCO2 >7700%% oo vveennoossoo mmiixxttoo 6655%%..Mejora estado mentalMejora de la perfusin perifricaLactato < 2 mmol/LitroGrado 1CFundamentos: En un estudio de centro unico, controlado y randomizado, la terapiatemprana orientada por objetivos demostro mejorar la sobrevida de lospacientes del departamento de emergencias que presentan shock septicoRivers E, Nguyen B, Havstad S,et al:Early goal-directed therapy in the treatmentof severe sepsis and septic shock N Engl J Med 2001; 345:1368 1377