LA SIGUIENTE PRESENTACIÓN TIENE VARIAS ANIMACIONES DE

CARÁCTER ACADÉMICO, POR LO CUAL SE SUGIERE BAJARLA

AL COMPUTADOR PARA VISUALIZARLA COMO PRESENTACIÓN DE

DIAPOSITIVAS

ENFOQUE INICIAL EN SCA

Omar Alexis Vila Campillo

IAM

Clínica

Bio

Marcadores (+)

EKG (Supra o

Q)

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DEFINICIÓN UNIVERSAL DEL INFARTO

Placa ateroma

DisbalanceMuerte súbita

Asociado a PCI

Asociado a RVM

Clínica

DIAGNÓSTICO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST

¿BIOMARCADORES?

EKG CUANTO ANTES!!!...

INFARTO

REVASCULARIZACIÓN

En el periodo siguiente a la oclusión coronaria es frecuente la aparición de fibrilación ventricular responsable de la alta mortalidad pre-hospitalaria

0 1 2 3 4 5 6 7 8 90

20

40

60

80

100

O´Doherty BMJ 1983;286:1405

Newby JACC 1996;27:1646

LETALIDAD GLOBAL: 38,0 % (36,6-39,3)

68,9 31 ,1

0 20 40 60 80 100

%

Extra-Hospitalaria Hospitalaria

Rev Esp Cardiol 2000; 53: Suple. 2: 71

ESTUDIO IBÉRICA

Necrosis

Lesión

Isquemia

EKG EN IAM CON ELEVACIÓN ST

EKG EN IAM CON ELEVACIÓN ST

DIAGNÓSTICO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST

Elevación de dos o más derivaciones contiguas

En V2-V3 ≥0.25 mV en hombres menores de 40 años ≥0.2 mV en hombres mayores de 40 años ≥0.15 mV en mujeres

DIAGNÓSTICO IAM CON ELEVACIÓN DEL ST

Elevación de dos o más derivaciones contiguas

En otras derivaciones ≥0.1 mV en ausencia de HVI o BCRIHH

Depresión del ST en V1-V3 Confirmado con elevación ≥0.1 mV de V7-V9

EKG EN IAM CON ELEVACIÓN ST

CASOS CLÍNICOS

• 67 años de edad• HTA desde hace

15 años• Dislipidémico• Dolor torácico

opresivo de 2 horas de evolución

Cambios Recíprocos!!!

Lesión subepicárdica anterolateral extensa(IAM con elevación del ST)

CASOS CLÍNICOS

• SIGNOS VITALES• TA 100/70• FC 90 LPM

• Estertores en el 1/3 inferior de ambos campos pulmonares, S3, no soplos, ansioso

KILLIP KIMBAL (KK)

CASOS CLÍNICOS

• 50 años de edad• Dislipidémico• Antecedente

familiar de enfermedad coronaria

• Dolor torácico opresivo de 4 horas

CASOS CLÍNICOS

• 87 años de edad• DM tipo 2 desde

hace 20 años• Molestia

epigástrica desde hace 6 horas

• Sensación de desvanecimiento pasajero

Lesión subepicárdica inferoposterior(IAM con elevación del ST)

Cambios Recíprocos!!!

Bradiarritmias!!!

PILAS!!!!!.....DISECCIÓN AÓRTICA:

• Clínica (Dolor espalda desgarrante y crisis hipertensiva)

• Mediastino ensanchado

• Soplo de Insuficiencia aórtica

• Signos de taponamiento cardiaco

• Diferencia de pulsos entre Miembros superiores

CASOS CLÍNICOS

• 30 años de edad• Fumador de 20

paquetes/año• Ax: Consumo de

drogas• Dolor de 3 horas

de evolución, retroesternal, severo

Oclusión del Tronco de la Coronaria izquierda

CASOS CLÍNICOS

• 29 años de edad• Empresario • Dolor torácico de 8

horas de evolución, que aumenta con la respiración, disminuye en decúbito prono

• Sin antecedentes personales

¿¿¿¿Infarto de Todo el Corazón????

Descenso del ST con elevación del PR

PERICARDITIS AGUDA

Pericarditis Aguda

• ST Cóncavo (Bandera)

• Elevación ST difusa

• NO cambios recíprocos

• No inversión T, ni Q

• Elevación PR en aVR con descenso en el resto

Infarto Agudo del Miocardio

• ST Convexo (Taza volteada)

• Elevación ST en una pared

• SÍ cambios recíprocos

• Puede invertir onda T y tener Q

• No cambios en el PR

Pericarditis Aguda

Dolor típico

Frote pericárdico

EKG

Derrame pericárdico

nuevo o más

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DIFERENCIALES DE ELEVACIÓN DEL ST

Hipertrofia Ventricular Izquierda

DIFERENCIALES DE ELEVACIÓN DEL ST

DIFERENCIALES DE ELEVACIÓN DEL ST

Hiperkalemia Severa (8.5)

CASOS CLÍNICOS

• 67 años de edad• Vicepresidente• Antecedente de

IAM hace 2 años y Bypass coronario

• Dolor torácico de 5 horas de evolución opresivo retroesternal

QRS 120 mSeg

Bloqueo Completo Rama izquierda

BLOQUEO COMPLETO RAMA IZQUIERDA

De novo Vs Antiguo:Comparar con EKG previos!!!!....

CRITERIOS SGARBOSSA

QRS 120 mSeg

IAM por Criterios de Sgarbossa

OTROS EQUIVALENTES DE ELEVACIÓN ST

Completo de Winter = Elevación ST

INFARTO

REVASCULARIZACIÓN

El riesgo de sangrado Intracraneal es BAJO comparado con el beneficio de la Fibrinolisis!!!....

Mayor de 65 años, menos de 70 Kg e HTA (180/110mmHg): 2.5% con rTPA

Sin ninguno de esos tres factores de riesgo: 0.25% con rTPA

Arteria abierta

Fibrinolítico

ASA Clopidogrel

Enoxa, HNF o Fondaparinux

CONTRAINDICACIONES FIBRINOLISIS

La edad NO CONTRAINDICA!!!!....

FIBRINOLÍTICO

ANTIAGREGANTES

ANTICOAGULANTES

¿SERÁ QUE REPERFUNDIÓ?

Reperfusión

No dolor

Arritmia

Descenso ST 50% en 60 mins

¿Y DESPUÉS QUE HAGO?

Isquemia, Reoclusión y Choque

ANGIOPLASTIA PRIMARIA

Anticoagulación

¿Enoxaparina?

HNFBivalirudina

Sólo según ESC. No por AHA

ANTIPLAQUETARIOS

CLOPIDOGREL

El único en Fibrinolisis

Doble dosis de carga (600mg) en PCI

En pacientes con contraindicaciones o no disponibilidad de Prasugrel y Ticagrelor

CLOPIDOGREL

No usar cuando se pueda usar Prasugrel o Ticagrelor por indicación y disponibilidad

PRASUGREL

Anatomía coronaria conocida (Paciente en hemodinamia)

Diabéticos

No haya recibido Clopidogrel

PRASUGREL

No usar en Fibrinolisis

No usar sin conocer anatomía coronaria

No usar en disfunción hepática moderada a severa

PRASUGRELCONTRAINDICADO en AIT/ACV previo

No recomendado en mayor de 75 años o menor de 60 kg

Clopidogrel previo

TICAGRELOR

SCA sin ST de riesgo intermedio o alto

IAM con ST que van a ir a PCI

Clopidogrel previo

Diabetes mellitus

TICAGRELORNo usar en Fibrinolisis

No usar dosis altas de ASA

No en ACV hemorrágico previo

No en disfunción hepática moderada a severa

ANTIPLAQUETARIOS

¿COMPENSAR O LLAMAR?

Extension / Isquemia

COMPLICACIONES DEL IAM

IAM

Arritmia

Fallo Cardiaco

Expansion / Aneurisma Infarto VD

Pericarditis

Mecánica Trombo Mural

IAM

Clínica

Bio

Marcadores (+)

EKG (Supra o

Q)

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Clínica

DIAGNÓSTICO IAM SIN ELEVACIÓN DEL ST

¿BIOMARCADORES?

¿MI PACIENTE TIENE UN INFARTO?

¿MI PACIENTE TIENE UN INFARTO?

¿MI PACIENTE TIENE UN INFARTO?

¿MI PACIENTE TIENE UN INFARTO?

DOLOR TORÁCICO

WISE 65% Mujeres!!...

PROBABILIDAD ESTIMADA

PILAS CON….

Mujeres Ancianos Diabéticos

ERC Demencia Síntomas gastrointestinales

GRACE

A: ASA los últimos 7 díasB: Biomarcadores PositivosC: Cambios en el EKGD: Duración (≥ 2 en ≤ 24 horas)E: Edad (≥ 65 años)F: Factores de riesgo (≥ 3)G: ArterioGrafía con estenosis (Mayor al 50%)

IAM

Clínica

Bio

Marcadores (+)

EKG (Supra o

Q)

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RIESGO A CORTO PLAZO

ANGINA CON CAMBIOS DINÁMICOS ST

ARTERIOGRAFÍA!!!!....

OTRO CASO PARA RECORDAR!!!....

Siempre hace EKG con y sin Dolor

Síndrome de Wellens: Arteriografía

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIALES

Anticoagulación

Enoxa

HFNFondaparinux

ANTICOAGULACIÓN

ANTIPLAQUETARIOS

TRATAMIENTO

Dolor, ansiedad

Morfina Titular Naloxona Atropina

SPO2 <95%, disnea o ICC

Oxígeno

Hiperglicemia Insulina Glucometría menor 200

Edema pulmonar Nitratos Cuidado con Sildenafil!!!...

TRATAMIENTO

Cigarrillo Dejar de Fumar

Atorvastatina 80mg

Independiente del perfil lipídico

Falla Cardiaca

Beta

bloqueadores IECA Espironolactona (FEVI

<40%)

Cuidado con KK > 2 al ingreso. Pero a TODOS al egreso

Tras el IAM, sobre todo cuando fracasa la reperfusión y es extenso se produce un dañino proceso de remodelado ventricular, determinante de disfunción ventricular