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El sobrediagnóstico es un efecto no deseado de la prevención secundaria y de la eficacia diagnóstica inducida por la tecnología. La introducción de la angiografía TAC para diagnosticar embolismo pulmonar és un ejemplo de ello. Los programas preventivos de cáncer de mama deben revisarse a luz de las evidencias de sobrediagnóstico inducido.
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Sobrediagnóstico A propósito del embolismo pulmonar y de la prevención del cáncer
de mama
[email protected]@gesclinvarela
Segunda Reunión del Triángulo RadiológicoMadrid, 9 y 10 de enero de 2014
Avances en Gestión Clínica (blog)
Jordi Varela
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Hoy en día se dispone de técnicas diagnósticas que pueden detectar casos subclínicos, pero se sabe que una parte de estas personas no habrían acabado desarrollando clínica, o lo habrían hecho con ritmos o formas poco relevantes.
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En un estudio prospectivo, al final del período natural de la enfermedad, el grupo de intervención debería mostrar la misma incidencia que el grupo control. La única diferencia entre ambos grupos debería ser que en el primero los casos se habrían detectado antes.
¿Cómo se calcula el sobrediagnóstico?
¿Cómo se traduce a la práctica clínica
A nivel individual es imposible, con el conocimiento actual, prever cuáles serán las personas sobrediagnosticadas.
Dos cuestiones previas
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Una técnica hace aumentar el número de casos, pero en cambio no se observan reducciones en la mortalidad.Se etiqueta un biomarcador o un factor de riesgo para que suene como si fuera una enfermedadHay cambios en la definición de una enfermedad, o reducción de los niveles de las pruebas, sin ninguna evidencia de que los beneficios de las novedades sean más grandes que los efectos negativos.
Signos de sobrediagnóstico (alarmas)
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¿Se trata de medir un factor de riesgo o un síntoma?¿Las etiquetas dejan clara la distinción?¿Quién ha definido los umbrales?¿En qué evidencias se han basado para hacerlo?¿La aparición de una nueva prueba detectará más casos?¿Se conoce el curso natural que seguirían los nuevos casos si no se hubiesen detectado?
Ante las sospechas de sobrediagnóstico
¿Qué preguntas se deberían hacer?
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A propósito del embolismo pulmonar
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Aumento de la incidencia +80%Mejora del pronóstico +35%Estabilidad mortalidad ajustada -3%Aumento de complicaciones de tratamiento +71%
Evolución de las principales variables 1998-2006 en EEUU
A propósito del embolismo pulmonar
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Descubrimientos casuales de embolismo pulmonar en estudios de angiografías con TAC con otras finalidades:
En pacientes ventilados mecánicamente 16%En pacientes ingresados > 80 años 17%En pacientes traumáticos 20%En estudios necrópsicos 60%
Más a favor de las tesis de sobrediagnóstico (1)
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Un estudio no randomizado (selección por criterio médico) de 192 pacientes con embolismo pulmonar subsegmentario, no encontró diferencias en las recurrencias ni en las complicaciones ni en la mortalidad entre el grup de 65 pacientes no tratados, respecto del grupo de 127 anticoagulados
Más a favor de las tesis de sobrediagnóstico (2)
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Estimar el riesgo con escalas de criterios clínicos (como Wells score*) combinado con niveles sanguíneos de Dimer-DReservar CTPA sólo para pacientes con riesgo intermedio o altoUtilitar algoritmos en la petición de CTPA que contengan información basada en el riesgo combinadoIndicar gammagrafía pulmonar de ventilación-perfusión (VQ scan) o de eco-Doppler para pacientes con bajo riesgoConsiderar la possibilidad de no anticoagular algunos pacientes con embolismo pulmonar subsegmentario
¿Qué se debería hacer para paliar el sobrediagnóstico?
A propósito del embolismo pulmonar
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A propósito del screening de cáncer de mama
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De cada 10.000 mujeres de 50 años invitadas al screening, 681 se diagnosticarán y, en este grupo, en los siguientes 20 años, el screening habrá evitado 43 muertes, pero habrá sobrediagnosticado a 129 mujeres.
Por cada 235 mujeres invitadas al screening, se evitará una muerte (se cree que con los datos más actuales esta cifra puede haber bajado a 180).Por cada muerte evitada se sobrediagnostican 3 mujeres.Cuando una mujer es diagnosticada en un programa de screening, la probabilidad de sufrir sobrediagnóstico es del 19%.
A propósito del screening de cáncer de mama
Datos que el comité de expertos de Lancet da por buenos
Otra manera de explicar los mismos datos
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Sobre efectividad en mujeres menores de 50 y mayores de 70
Sobre mayor fiabilidad de cálculo para el sobrediagnóstico
Sobre mejorar el screening para poder distinguir mejor la severidad de pronóstico
Profundizar más en la historia natural del carcinoma intraductal in situ
El programa de screening de UK aporta beneficios significativos y debe seguir
A propósito del screening de cáncer de mama
Recomendaciones generales del comité de expertos de Lancet
Recomendaciones de investigación del comité de expertos de Lancet
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El sobrediagnóstico es un efecto no deseado de la prevención secundaria y de la eficacia diagnóstica inducida por la tecnologíaEl fenómeno se conoce desde la perspectiva de la epidemiología, pero no consigue traducirse en acciones clínicas, donde aún prevalece el “cuanto antes mejor”Se debería investigar más el curso natural de los procesos subclínicosSe debe desarrollar una metodología más adecuada para estimar con más precisión el sobrediagnóstico específicoSe debe repensar la clínica a la luz de los riesgos del sobrediagnóstico
Conclusiones
