Preclampsia

Trastornos hipertensivos del embarazoJose Eduardo Hernandez AlvaradoObstetricia 803

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GeneralidadesTriada Letal5-10%

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ClasificacionesLa clasificacin del Working Group de los trastornos hipertensivos que complican el embarazo, describe cuatro tipos de enfermedad hipertensiva:1. Hipertensin gestacional: antes se llamaba hipertensin inducida por el embarazo. Si el sndrome de preeclampsia no se desarrolla y la hipertensin se resuelve a las 12 semanas despus del parto, se adopta el nombre de hipertensin transitoria.

2. Sndrome de preeclampsia y eclampsia.

3. Sndrome de preeclampsia superpuesto a hipertensin crnica.

4. Hipertensin crnica.

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Definicin Preeclampsia: Sndrome multisistmico de severidad variable, especfico del embarazo, caracterizado por una reduccin de la perfusin sistmica generada por vasoespasmo y activacin de los sistemas de coagulacin. Se presenta despus de la semana 20 de la gestacin, durante el parto o en las primeras dos semanas despus de ste. El cuadro clnico se caracteriza por hipertensin arterial 140/90 mmHg acompaada de proteinuria, es frecuente que adems se presente cefalea, acufenos, fosfenos, edema, dolor abdominal y/o alteraciones de laboratorio

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Indicadores de gravedad de la preeclampsia

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Preclampsia superpuesta a HT crnicaTodos los trastornos hipertensivos crnicos, cualquiera que sea su causa, predisponen a la preeclampsia y la eclampsia superpuestas.Una mujer con vasculopata crnica no diagnosticada antes, que se atiende por vez primera a las 20 semanas, tiene a menudo presin arterial dentro del lmite normal aceptado.

Durante el tercer trimestre, al tiempo que la presin arterial vuelve a su cifra hipertensora original, podra ser difcil definir si la hipertensin es crnica o inducida por el embarazo.

En algunas mujeres con hipertensin crnica, la presin arterial aumenta a cifras francamente anormales, por lo regular despus de las 24 semanas.

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Preclampsia superpuesta a HT crnica

Si esto se acompaa de proteinuria, se diagnostica preeclampsia superpuesta.

Esta ltima puede desarrollarse con frecuencia en etapas ms tempranas del embarazo que la preeclampsia pura.

La enfermedad superpuesta tiende a ser ms grave y muchas veces se acompaa de restriccin del crecimiento fetal.

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EtiopatogeniaLos trastornos hipertensivos de la gestacin tienen ms probabilidad de aparecer en mujeres que: Estn expuestas por vez primera a vellosidades corinicas. Estn expuestas a superabundancia de vellosidades corinicas, por ejemplo en presencia de embarazo gemelar o mola hidatiforme. Tienen enfermedad renal o cardiovascular preexistente. Presentan predisposicin gentica a la hipertensin que aparece durante el embarazo.

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EtiologaLos que se consideran importantes en la actualidad son los siguientes:1. Implantacin placentaria con invasin trofoblstica anormal de vasos uterinos.2. Tolerancia inmunitaria mal adaptada entre tejidos maternos, paternos (placentarios) y fetales.3. Mala adaptacin de la madre a los cambios cardiovasculares o inflamatorios del embarazo normal.4. Factores genticos, incluidos genes predisponentes heredados e influencias epigenticas.

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Invasin trofoblastica anormal

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Fisiopatologa

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Alteraciones renales

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Afectaciones cerebrales

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Dao fetal

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Aparicin de edema

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Prevencin primariaEn pacientes con alto riesgo (hipertensin crnica o enfermedad renal preexistente, diabetes mellitus pre-existente, enfermedades del tejido conectivo como lupus, trombofilia congnita o adquiridas, obesidad, edad mayor a 40 aos, embarazo mltiple y antecedente de preeclampsia)se recomienda:

El reposo en casa en el tercer trimestre y la reduccin del estrs. Administrar 75 a 100 mg de cido acetil saliclico va oral Uso de suplementos de calcio 1 gr al da, en embarazadas con factores de riesgo para pre-eclampsia con baja ingesta de calcio.

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Prevencin primaria

No se justifica el uso de heparina, diurticos y precursores de oxido ntrico como tratamiento preventivo de preeclampsia

En mujeres con hipertensin crnica que usan inhibidores de la ECA, y bloqueadores de los receptores de angiotensina y atenolol, debern suspenderse en el momento de diagnstico del embarazo y cambiarlos por metildopa, labetalol, hidralazina o nifedipino.

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Preclampsia leve

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TratamientoNo se recomienda la restriccin de sal como tratamiento de la preeclampsia, se recomienda el reposo relativo en las mujeres con preeclampsia leve.

En las pacientes con preeclampsia leve con cifras de tensin arterial de 150/100 mmHg o ms, se recomienda iniciar tratamiento con antihipertensivos, y de preferencia realizar su monitorizacin hospitalizada para ajustar dosis

En mujeres sin enfermedades concomitantes, la terapia antihipertensiva debe ser usada para mantener la presin sistlica entre 130-155 mmHg y presin diastlica entre 80-105 mmHg

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TratamientoY en mujeres con enfermedades pre-existentes (ej hipertensin crnica o diabetes) la terapia antihipertensiva debe ser usada para mantener las presiones sistlicas 130-139 mmHg y presiones diastlicas entre 80-89 mmHg

No se recomienda tratamiento farmacolgico antihipertensivo en pacientes con menos de 150/100 mmHg

Los antihipertensivos recomendados son Metildopa dosis 250-500 mg (hasta 2 gr por da), Hidralazina (60-200 mg/da). Labetalol dosis 100-400mg (1200mg al da), Nifedipina tabletas 10-20 mg (180 mg al da) o preparaciones de accin prolongada (120 mg al da).

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TratamientoEn las pacientes hipertensas manejadas con inhibidores de enzima convertidora de la angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril) o antagonistas de los receptores de angiotensina 1(losartn, telmisartn, etc) en el momento que se embarazan se debe cambiar el antihipertesivo

La paciente con preeclampsia leve, embarazo menor de 37 semanas, con presin arterial sistlica menor de 150 y diastlica menor de 100 mmHg, sin alteraciones bioqumicas (proteinuria menor de 1 gr y plaquetas mas de 150 000), sin datos de alteraciones del sistema nervioso central, sin datos de vaso-espasmo persistente y sin compromiso fetal se puede considerar estable y puede manejarse en consulta externa sin tratamiento antihipertensivo.

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TratamientoSe recomienda valorar a la paciente inicialmente, cada tercer da con el objetivo de mantener presin arterial diastlica de 90 mmHg, posteriormente se valorar el estado materno y fetal cada semana, con controles bioqumicos. Las pacientes con gestacin de 37 semanas o mayor, con preeclampsia leve se recomienda hospitalizacin para valoracin materna y fetal e interrupcin del embarazo. El manejo de la paciente con preeclampsia leve con embarazo de cualquier edad gestacional que se considere no estable (con sintomatologa de vasoespasmo, y alteraciones bioqumicas) se aconseja hospitalizar para valoracin materno-fetal. La terapia con corticosteroides para induccin de maduracin pulmonar fetal debe ser considerada en mujeres con presencia de preeclampsia entre las semanas 27 a 34 semanas de gestacin

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Criterios de interrupcin del embarazoLa interrupcin de embarazos pretrmino esta indicado cuando se presentan sntomas maternos de severidad (sntomas de vasoespasmo), cuando hay pruebas de laboratorio que indiquen disfuncin orgnica terminal o se deteriore el estado del feto.

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Criterios maternosHipertensin arterial de 160/110 o ms persistente a tratamiento antihipertensivo gasto urinario < 400 ml en 24 horasOliguria < 20 ml/horaDepuracin de creatinina < 50 ml/horaAumento de creatinina 1 mg/dlRecuento plaquetaro < 50.000/mm3 LDH > 1.000 UI/lAumento cido rico 1 mg/dl en 24 hrs. cido rico > 10 mg/dl. Datos sugestivos de inminencia de EclampsiaDatos sugestivos de Sndrome de HELLP.

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Criterios fetalesRestriccin en el crecimiento intrauterino

Oligohidramnios

Flujo umbilical diastlico invertido

Madurez pulmonar

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Resolucin del embarazoEl parto vaginal aun con condiciones cervicales desfavorables, se puede llevar a cabo, utilizando inductores de madurez cervical, siempre y cuando la paciente se encuentre con tensiones arteriales

En el tercer estadio del parto se puede usar la oxitocina de 5 a 10 unidades IV en casos de trombocitopenia o coagulopata

La ergonovina no debe usarse debido al riesgo cardiovascular

El tratamiento antihipertensivo se debe continuar durante el trabajo de parto con el objetivo de mantener la presin menor de 160/110 mmHg, sin disminuir las cifras diastlicas a menos de 80 mmHg ya que cifras menores comprometen la circulacin utero-placentaria.

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Preclampsia Severa

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Manejo de lquidosEl edema agudo pulmonar es una causa de muerte materna y se asocia con el manejo inapropiado de lquidos.

Pasar una carga con 250 cc de solucin cristaloide (mixta, fisiolgica o Hartmann) en 10 a 15 minutos y efectuar un control estricto de lquidos.

La restriccin de lquidos es recomendable para reducir el riesgo de sobrecarga en el periodo intraparto y posparto. Los lquidos totales deben ser limitados a 80 ml/hora o 1 ml/kg/hora.

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Tratamiento de HTA severaEl objetivo del tratamiento disminuir la presin sistlica < 160 mm Hg y la diastlica < 110 mm Hg.

La nifedipina administrada va oral o la hidralacina intravenosa o el labetalol en forma intravenosa o va oral pueden ser usados para el manejo agudo de la hipertensin arterial severa.

El sulfato de magnesio no se recomienda como un agente antihipertensivo, los diurticos se recomiendan solo en caso de edema agudo pulmonar e insuficiencia cardiaca.

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Prevencin de crisis convulsivas

El sulfato de magnesio es el frmaco de eleccin para prevenir la eclampsia en pacientes con preeclampsia severa principalmente si tienen factores de riesgo para eclampsia, no se recomienda en preeclampsia leve.

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Vas de interrupcin del embarazoLa interrupcin del embarazo debe realizarse hasta que la paciente se encuentre hemodinamicamente estable. La va de resolucin del embarazo depender de las indicaciones obsttricas no de la preeclampsia. Si se planea un parto vaginal y el cervix no tiene un puntaje de Bishop favorable, se pueden utilizar prostanglandinas para inducir la madurez cervical, lo cual incrementa el xito de un parto vaginal. En fetos menores de 32 semanas de gestacin la realizacin de cesrea es ms probable por condiciones cervicales desfavorables. En fetos mayores de 34 semanas en presentacin ceflica se debe de considerar el parto. Manejar el tercer periodo de trabajo de parto con oxitocina y evitar la ergonovina.

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Edad gestacional para la interrupcinSi el feto es menor de 34 semanas y las condiciones maternas y fetales lo permiten, la interrupcin del embarazo, puede ser retardada para iniciar corticoesteroides para madurez pulmonar fetal.

Despus de 24 horas se debe valorar si es candidata para manejo conservador.

El manejo conservador debe ser selectivo y efectuado en unidades de tercer nivel, ya que requiere vigilancia intensiva materno-fetal las 24 horas del da.

En fetos sin viabilidad fetal o con 34 SDG o mas se debe de interrumpir el embarazo

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Vigilancia fetalSe recomienda realizar prueba sin estrs (PSS) o perfil biofsico (PBF) una o dos veces por semana.Perfil biofsico fetal en caso de PSS no reactiva. Determinacin de liquido amnitico por ultrasonido una o dos veces por semana y clculo de peso fetal cada 15 das. La vigilancia fetal debe incluir la flujometra Doppler de la arteria umbilical cada 7 das. En caso de cambio en la condicin materno o fetal La vigilancia fetal en preeclampsia severa debe ser por lo menos diaria o ms frecuente.

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Eclampsia

Se denominan as las convulsiones similares a una crisis epilptica aparecidas en el contexto de una preeclampsia e hiperreflexia. Suponen un riesgo vital y pueden ocurrir antes, durante o despus del parto

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Sndrome HELLPLa abreviatura HELLP es proveniente del ingls basada en algunas de sus caractersticas:

Anemia hemoltica, (del ingls Hemolytic anemia)Elevacin de enzimas hepticas, (del ingls Elevated Liver enzyme)Trombocitopenia (del ingls Low Platelet count) y/o coagulopata de consumo.

Es un sndrome grave de comienzo insidioso, en el que pueden confluir diversas etiologas, pero que lo ms habitual es que aparezca en el contexto de una preeclampsia, aunque a veces no sea manifiesta an en el momento de su aparicin, y que suele acompaarse de dolor en epigastrio y/o hipocondrio derecho y malestar general.

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DiagnosticoLos lmites analticos para el diagnstico fueron establecidos por Sibai en:

1) plaquetas < 100.000

2) GOT >70 UI

3) LDH >600UI

4) Bilirrubina >1,2 mg/dL o esquistocitos en el frotis sanguneo.

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TratamientoEl tratamiento consiste en acabar la gestacin, como en toda preeclampsia, pero no antes de estabilizar el cuadro materno con:1. Tratamiento hipotensor iv como hemos descrito 2. Tratamiento anticonvulsivante ya que suele existir hiperreflexia, y para prevenirlas complicaciones neurolgicas y la eclampsia. 3. Tratamiento con corticoides a altas dosis (betametasona 12mg/12 h, dexametasona 10 mg/12 horas durante 48 horas si es preciso madurar el pulmn fetal, seguidos de metil-prednisolona (40mg/12 horas) si se debe prolongar el tratamiento con corticoides para evitar los peligros de las dosis repetidas de corticoides en el feto, ya que es metabolizada en una alta proporcin en la placenta.

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