Trastornos hipertensivos en el embarazo

TRASTORNOS HIPERTENSIVOS EN EL EMBARAZO

JESSICA RIVERA

LAURA CORREA

CARLOS BUSTILLO

GINECOLOGÍA ROTACIÓN A-5

UNIVERSIDAD DEL SINÚ – ELÍAS BECHARA ZAINÚM

SECCIONAL CARTAGENA

Atención Integral del Embarazo con Criterio de Riesgo - Edgar Rivas perdomo y Antonio Soto Yances

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PRECLAMPSIA


3La hipertensión en el embarazo como causa de morbilidad y mortalidad materna y fetal

Complicación medica más frecuente. Relación entre hipertensión –estado nutricional previo

Hipertensión única caracteristica comúnentre los trastornos, 5-15% asociado a proteinuria


4FISIOPATOLOGÍA

Semana 10-16 primera etapa de migración trofoblástica

Semana 16-22 segunda etapa de migración trofoblástica

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Las arterias espirales y utero-placentarias

tienen rica inervación drenergica

En la preeclampsia persiste esta inervasión

Niveles de norepinefrina 5 veces

más altos en pctes con preeclampsia

Norepinefrina inhibe producción de Pg12

sin afectar producción de TxA2

La placenta tiene receptores

adrenergicos (Pueden ser

estimulados por norepinefrina); Estos estimulan producción de progesterona placentaria

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DISFUNCIÓN ENDOTELIAL

Endotelio: Barrera mecanica entre medio vascular-

espacio intersticial

Endotelio y organos blancos más sensitivos en el embarazo por activacion cascada de inflamación

Pg12: vasodilatador

a TxA2:

vasocontrictor

a; se rompe

el equilibr

io a favor del

TXA2

Vasocontricción Aumento agregación plaquetaria Activación de la coagulación


7Óxido nítrico (NO) Gas hidro y liposoluble

Sintetizado aa L-arginina por acción NOS=óxido nítrico

sintetasa

NO activa guanidil ciclasa

Cataliza producción de GMPc* relajación musculatura lisa

En el embarazo, NOS 4 veces aumentada (animales-experimento) infusión de inhibidor del NOS HTA

*Monofosfato cíclico de guanidina

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*CID: Coagulación intravascular diseminada


9DEFINICIÓN

La Preeclampsia se define como la aparición de hipertensión y proteinuria después de la semana 20 del embarazo.

Se suele acompañar de edemas pero no es necesaria la presencia de éstos para ser diagnosticada.

Se pueden tratar los síntomas, pero sólo se cura con la finalización del mismo y si no se trata adecuadamente puede ser causa de graves complicaciones tanto para la mujer embarazada como para el feto


10EPIDEMIOLOGÍA

Complica 1/10 embarazos

Incidencia del 7% total de embarazos

Complican del 5-7% de todos los embarazos

En Colombia, según en información del DANE, la PREECLAMPSIA se constituye en la principal causa de mortalidad materna con más del 42% de fallecimientos atribuibles a esta causa; además, se asocia con una mortalidad perinatal cinco veces mayor.


11CLASIFICACIÓN


12MANIFESTACIONES CLÍNICAS


13EXAMEN FÍSICO


14DATOS DE LABORATORIO

Sirven para diferenciar la preeclampsia de la HTA crónica y la transitoria.

BUN

Creatinina >1,5mg%Calcio <12mg/dl en

24 hrsTransamin

asas séricas

elevadas

Acido úrico 24-28 : 3.02 y

4,03mg/dl 37-40: 4.4 y 5,28mg/dlElevación hemoglobinemia

y hematocrito


15DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

La Preeclampsia-eclampsia pueden imitar y ser confundida con muchas otras enfermedades, incluida la hipertensión crónica, enfermedad renal crónica, trastornos de vesícula biliar y páncreas, patologías inmunológicas o del colágeno (síndrome antifosfolípido) por lo que debe tenerse en cuenta siempre la posibilidad de preeclampsia ante cualquier mujer embarazada, más allá de 20 semanas de gestación.


16PLAN TERAPÉUTICO


17PLAN TERAPÉUTICO

Manejo de paciente ambulatorio.

De preferencia debe considerarse el manejo de la preeclampsia independiente de su severidad como patología hospitalaria, pero en algunos casos muy específicos se podría esperar hasta completar estudios que permitan clasificar el trastorno hipertensivo, soportar el diagnostico de preeclampsia y su clasificación.

Manejo farmacológico.

En pacientes con preeclampsia leve y embarazo pre término se debe tratar de llevar a la mayor viabilidad posible siempre que haya una buena respuesta al tratamiento, sin embargo debe interrumpirse si hay mala respuesta o mucho riesgo materno. En todo embarazo pre término con preeclampsia leve debe aplicarse esquema de maduración pulmonar cuando sean embarazos menores de 34 semanas de gestación con betametasona 12 mg intramuscular por 2 dosis con intervalo de 24 horas ente ellos. Por último la recomendación en estas gestantes es no dar tratamiento anti-hipertensivo y dar parto por cesárea solo por razones obstétricas


18PLAN TERAPÉUTICO PREECLAMPSIA LEVE


19PLAN TERAPÉUTICO PREECLAMPSIA SEVERA

Los objetivos del tratamiento son:

1. Evaluar la oportunidad de efectuar el parto lo antes posible, de acuerdo con la condición

fetal, dado que la enfermedad se resuelve con la finalización del embarazo.

2. Controlar la hipertensión arterial.

3. Prevenir las convulsiones.

4. Tratar la repercusión de la hipertensión arterial sobre órganos blancos: isquemia y hemorragia cerebral, necrosis centrolobulillar hepática, glomeruloendoteliosis, necrosis subendocárdica.



La terminación del embarazo es en ultimas el tratamiento curativo de la preeclampsia; no obstante, el objetivo final es prolongar la gestación lo suficiente como para alcanzar la madurez fetal sin que peligre la vida materna, fetal o neonatal.


21Plan terapéutico Preeclampsia Severa

El uso de drogas para el control de la presión arterial deberá contemplar: la inocuidad del fármaco para el feto, mantener el flujo sanguíneo úteroplacentario, cerebral y renal; evitando la caída brusca de los valores hipertensivos iníciales, los valores tensiónales sistólicos menores de 140-150 mmHg y los diastólicos por debajo de 90 mmHg.




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ECLAMPSIA


24ECLAMPSIA

Episodios nuevos de convulsiones durante el embarazo o posterior al parto.

Cuadros mas graves de la patología obstétrica.

Tasas de 1 en 2000 a 1 en 3000 partos en el mundo occidental.

La patogenia permanece discutible y se atribuye a coagulopatía y la deposición de fibrina.

Vasoconstricción es muy selectiva y la vasoconstricción cerebral puede ocurrir cuando la vasoconstricción periférica es menos evidente.


25CUADRO CLINICO

Cuadro de convulsiones y coma

Tres fases, seguido de coma

Fase de invasión(< 30 segundos)

Fase de contracción

clónica(15 a 20

segundos)

Fase de contracciones

clónicas(> 2 min)

Fase de coma(Al cesar la convulsión)


26ECLAMPSIA SEGÚN SEVERIDAD DEL COMPROMISO NEUROLÓGICO

Ecl

ampsi

a Tí

pica

- Uno o dos episodios de convulsiones tónico clónicos.- Embarazo >24 semanas.- No hay relajación de esfínteres.- No hay signos neurológicos de focalización.- Fondo de ojo: edema generalizado de la retina.

Ecl

ampsi

a Atípica

- Eclampsia de segundo trimestre (antes de la semana 24).-Eclampsia tardía post-parto.- Aparición súbita sin signos de inminencia.

Ecl

ampsi

a Complicada

- Edema cerebral- Hipertensión endocraneana.- Coma prolongado- Signos de lateralización neurológica.- Signos meníngeos.- Babinski +


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DX DIFERENCI

AL

Epilepsia

Encefalopatia Hipertensiva

Hemorragia subaracnoidea

Neurocisticercosis

Neurosis conversiva

Hiponatremia


28TRATAMIENTO

Soporte vital (vía aérea, constantes, vía intravenosa...)

Oxigeno húmedo por mascara nasal, a 6 L/min

Estabilizar la tensión arterial: Nifedipina sublingual cada 40 min hasta alcanzar una TAM de 100 mmHg. Se puede usar captopril sublingual o nitroprusiato de sodio.

Tratamiento anticonvulsivante con SO4Mg (4-6 g iv en 5-20 mm., y 1,5-2g/hora de mantenimiento para prevenir nuevas convulsiones, ajustando los niveles a 4,8-9,6 mg/dL de magnesemia, siendo necesario mantener los controles clínicos continuados.

Acabar la gestación en cuanto la situación clínica materna esté estabilizada y lo permita.


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SÍNDROME DE HELLP


30SÍNDROME DE HELLP

El nombre viene del acrónimo compuesto por la abreviación en ingles de los signos que lo caracterizan: hemólisis (HE) elevación de los enzimas hepáticos (EL), y bajo recuento de plaquetas (LP).

Síndrome grave de comienzo insidioso

Forma temprana de la preclampsia severa

Suele presentarse en un gestante antes de las 36 semanas

Mayor frecuencia en mujeres de raza blanca

Incidencia de un 2 al 12%

Incidencia mayor en multíparas


31CUADRO CLINICO

Epigastralgia, nauseas, vómitos en 30-90%

Al examen físico:

Dolor a la palpación en hipocondrio derecho (80% de los casos).

Edema o aumento de peso reciente (60% de los casos).

Hipertensión arterial es grave en un 50%, pero leve en un 30% e inexistente en un 20%.


32DIAGNOSTICO

HEMOLISIS

Equistocitos o equinocitos

Bilirrubinas > 1,2 mg/100cc

LDH > 600 UI

ENZIMAS HEPATICAS

Transaminasas GOT > 70 UI

LDH > 600 UI

Plaquetas

< 100.000/MLClasificación de

acuerdo al recuento de plaquetas

Clase I < 50.000/ml

Clase II 51.000 – 100.000/ml

Clase III 100.001 – 150.000/ml


33DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Hepatitis PTI

Gastroenteritis Sindrome Uremico Hemolitico

Litiasis Biliar Glomerulonefritis Aguda

Litiasis Renal Encefalopatia

Pielonegritis Apendicitis

Ulcera Gastrica Brote de LES

Trombocitopenia Idiopatica

Higado Graso del Embarazo


34TRATAMIENTO

La prioridad es asegurar y estabilizar la condición materna particularmente las anomalías de las coagulación.

El mismo manejo de la preeclampsia severa.

SIBAI recomienda dosis de carga de sulfato de magnesio de 6 gr y dosis de mantenimiento de 2gr/hora.

Labetalol 20-40 mg I.V 15 min/hora (max: 220 mg).

Nifedipina 10-20 mg V.O. 30 min/hora (max: 50 mg).

Transfusión de plaquetas si el recuento es < 40.000


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GRACIAS…

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