Trauma abdominal - conceptos generales y manejo quirúrgico

TRAUMATISMO ABDOMINAL

Sesión de Residentes de Cirugía General Viernes 17 de Mayo 2013Jorge Vásquez Del Aguila

¿Qué nos enseñan?

• La mejor operación para el paciente es un solo procedimiento definitvo. • La primera oportunidad de IQ es la mejor oportunidad para una reparación definitiva y reconstrucción.

Damage control…

Los pacientes politraumatizados tienen más posibilidades de morir de fallo metabólico que a fallo en

la cirugía para reparar sus lesiones.

Enfoque clásico

Damage ControlTrauma.org

ER→OR→ICU→OR→ICU

“… consiste en la finalización rápida de una operación luego del control del sangrado y contaminación que amenacen la

vida del paciente, seguida de la corrección de las anomalías fisiológicas y control definitivo…”

Cuando instituirlo?• pH < o = 7.2• HCO3 < o = 15 mEq/L• Tº central < o = 34º C• Transfusión > o = de 4L de CCHH o 5 L de sangre total.

• Necesidad > o = de 12 L de reemplazo de fluidos.

PRINCIPIOS DE LA CIRUGIA DE CONTROL DE DAÑOS

CONTROL DE LA HEMORRAGIA

CONTROL DE LA CONTAMINACIÓN

EVITAR DAÑOS POSTERIORES

ETAPAS 1 DCS

• Laparotomía • Identificar la fuente principal de sangrado. • Packing• Reparación rápida o resección • Drenar• Abdomen abierto• Correr!!!!

ETAPA 2: UCI

• 24 – 48 horas siguientes cruciales. • Corrección de los desórdenes metabólicos, hipotermia, coagulopatía.

• Soporte ventilatorio.• Identificar lesiones ocultas.

Etapa 3: CIRUGIA REPLANEADA

• Remoción de packings: (48-72 h)• Anastomosar lo no anastomosado. • Lavado profuso. • Cerrar el abdomen

MANIOBRAS

TRAUMATISMO HEPÁTICO


Conceptos Generales• Hígado: Órgano sólido más

afectado en los traumatismos penetrantes y segundo en los cerrados.• Lóbulo derecho: lesionado

más frecuentemente.• Lóbulo izquierdo: se asocia

a lesiones duodenales y pancreáticas

• La mayoría no presentan síntomas!.

• Si HDME Tc (de elección) si HDME eco-fast

Presentación x TC

• Laceración:• Lesión más

frecuente en el TH. • Imagen lineal

irregular de baja intensidad.

• Superficiales: < 3cm y Profundas > 3cm.

• Si se extienden hasta el hilio hepático d/c lesiones biliares.

Presentación x TC

• Hematomas subcapsulares:• Elíptica y convexos

hacia el hígado (esto los diferencia de la sangre perihepática).

• Hematomas intraparenquimatosos:• Hipodensos con

respecto al resto del parénquima.

Presentación x TC

• Hemorragia activa:• Extravasación

de contraste arterial o portal.

Presentación x TC

• Lesiones de las venas suprahepáticas:• Se ven como

hematomas o laceraciones en el trayecto de las venas suprahepáticas o la cava.

• 3,5v más probabilidad de lesión arterial.

• Requieren laparotomía urgente.

Clasificación

Grado VI

Tratamiento conservador• Tratamiento estándar. 75% casos• Se realiza en UCI. • Posibilidad permanente de cirugía y/o embolización.

• Criterios:• ESTABILIDAD HEMODINAMICA.• Ausencia de peritonismo que haga sospechar lesión

asociada (PVH, diafragma, páncreas, etc.) • El grado de lesión NO constituye criterio de indicación,

sino un criterio pronóstico de su éxito.

Tratamiento conservador - Resultados

• 80% de TH tto. Conservador.• Menor tasa de complicaciones, transfusión, infecciones y estancia hospitalaria.

• Índice global de fracasos 7,5%. • <50% se deben al hígado• >50% se deben a otras causas asociadas: lesiones de

víscera hueca, bazo, etc.

Tratamiento conservador – complicaciones

• La más frecuente bilioma• A partir de la 2da.

Semana. • Grandes

contusiones intrahepáticas.

• La mayoría drenaje percutáneo.

• Otras: abscesos, pseudoaneurismas, fístulas AV, hemobilia y estenosis de la VB.

Tratamiento quirúrgico• 80% hemostasia con coagulación, sutura y hemostáticos. • 60-70% se manejan evacuando la sangre.• 25% requiere control directo del punto de sangrado• 5% requieren reseccion o desbridamiento total de un

lóbulo

• 20% maniobras más complejas. • Primera maniobra: packing temporal Si no resulta• Segunda maniobra: Pringle. Si no resulta • Tercera maniobra: sospechar lesión de suprahepáticas y la

cava.

Tratamiento quirúrgico• SI traumatismo de alta velocidad o penetrante por arma de fuego:• Desbridamiento y

resecciones a demanda. • No se utilizan las

resecciones anatómicas, salvo cirujano experimentado (Y RAPIDO!).

• Tras resecar los fragmentos packing y damage control.-

Packing

• Maniobra más importante.• Ideal para cirujanos con poca experiencia –> permite derivar!.

• No introducir compresas dentro del parénquima o comprimir la cava.

• Cierre temporal y medición de la PIA.

• 48 – 72 h

Maniobra de Pringle

Una hora si HDME, si shock, 15 minutos.

Lesión de venas suprahepáticas• Forma más letal aunque infrecuente (2%) La mayoría fallece de hemorragia masiva o embolismo aéreo.

• Forma de presentación:• Hemorragia activa• Hematoma contenido en zona retrohepática.

• Tratamiento: packing y damage control. • No cesa con Pringle. • Otras: Compresión directa y reparación definitiva, shunt

cavo-cava, aislamiento vascular.

Lesiones penetrantes con orificio de entrada y salida

• Pueden lesionar todas las estructuras vasculobiliares intrahepáticas.

• Se pueden suturar ambos extremos y observar si se produce un hematoma expansivo:• NO seguimiento con

TC a d/c infección y fístula AV.

• SI taponamiento con cateter balon, packing y angiografia.

TRAUMATISMO ESPLÉNICO


Clasificación

I Y II: 50%

III: 24%

IV: 17%

V: 10%

• Grado 1 - Hematoma – Laceración

HEMATOMA subcapsular, no expansivo, < 10%superficieLACERACIÓN capsular, no sangra, < 1 cm parénquima

• Grado 2 - Hematoma - Laceración

HEMATOMA subcapsular, no expansivo,HEMATOMA intraparenquimatoso no expansivo,2 cm diámetroLACERACIÓN capsular, hemorragia activa, 1-3 cmprofundidad, no afecta vasos trabeculares

• Grado 3 - Hematoma - Laceración

HEMATOMA subcapsular > 50% superficie, expansivo.Ruptura hematoma con hemorragia.Intraparenquimatoso expansivo o > 2 cm diámetroLACERACIÓN > 3 cm profundidad, compromiso devasos trabeculares

• Grado 4 - Laceración

HEMATOMA parenquimatoso roto con hemorragiaLACERACIÓN compromiso vasos segmentarios odel hilio, con desvascularización mayor (> 25%bazo)

• Grado 5 - Laceración vascular

LACERACIÓN estallido esplénicoVASCULAR: Lesión hiliar con desvascularizacióndel bazo

Presentación Clínica

• Desde asintomático hasta shock.

• ALTO RIESGO DE LAPAROTOMIA O EMBOLIZACION SI:• Desvascularización o

laceración que afecta > 50%• Extravasación de contraste o

pseudoaneurisma > 1c m• Hemoperitoneo en 3 o más

espacios anatómicos:• Bolsa de Morrison• Subfrenico derecho e izquierdo• Periesplénico• Gotiera derecha e izquierda• Douglas

Tratamiento no operatorio• Tratamiento estándar si HDME. • Observación, reposo en cama, control Hto y TC evolutivos.

CRITERIOS:- Estabilidad hemodinámica. - No signos de irritación peritoneal- Transfusión de < o = 4 CCHH- No alteración de consciencia- Edad < 55 años- Traumatismo esplénico documentado.

Sartorelli KH, Frumiento C, Rogers FB, Osler TM. Nonoperative management of hepatic,splenic,and renal injuries in adults

with multiple injuries. J Trauma. 2000; 49; 56-62.

Embolización arterial

• Indicaciones:• HDME o respondedor• TE II – V, con

extravasación de contraste en forma de pseudoaneurisma, contraste intraparenquimatoso o intraperitoneal

• Fístula AV• Hemoperitoneo en 3 o

más cuadrantes.

• Lesiones grado I y II: 100% éxito. Otras: hasta 90%

Haan JM, Bochicchio GV, Kramer N, Scalea TM. Nonoperative management of blunt splenic injury: a 5-year experience. J

Trauma. 2005; 58: 492-498

Tratamiento quirúrgico• Estándar: esplenectomía total• Técnica utilizada:

• Acorde con la situación fisiológica del paciente.• Lesiones asociadas presentes• Necesidad de otros tratamientos (embolización pélvica,

drenaje de hematoma cerebral). • Pacientes con anticoagulación previa.

Esplenectomía total

Esplenectomía total

Procedimientos de conservación esplénica

• Indicados en• Traumatismos aislados del bazo• Ausencia de coagulopatía• NO lesiones hiliares ni destrucción masiva.

• Técnicas:• Esplenorrafia con agentes hemostáticos. • Esplenectomía parcial• Mallas

TRAUMATISMO PANCREÁTICO-DUODENAL


Estadísticas…

• Raro: 0,25 – 0,4 x 100 000.

• Localización de las lesiones:• Cabeza y cuello: 37%• Cuerpo: 36%• Cola: 26%• Múltiples: 3%• Afectación duodenal: 15 –

18%

• Mortalidad global: 5 – 30%

• Morbilidad: 50%

• Con frecuencia se asocian lesiones:• PVH: 38%• Hígado: 26 – 62%• Estómago: 19 – 40%• Colon: 25 – 29%• Bazo: 11%• SNC: 31%• VASOS

RETROPERITONEALES: hasta una 75%!!!!

Clasificación:

¿Qué hacer?

Importante: las lesiones p-d no son fáciles de reconocer!!

• Signos directos:• Observación directa de la lesión

• Hematoma o perforación duodenal

• Disrupción ductal• Transección completa del páncreas.

• Sección superior al 50% del espesor glandular

• Perforación central o contusión severa.

• Signos indirectos:• Bilis en el campo quirúrgico

• Focos de necrosis grasa• Edema retroperitoneal (más aún si aire o bilis)

• Hematoma retroperitoneal central, en la transcavidad de los epiplones o cara anterior del páncreas.

Lo mas importante…

“reconocer la existencia o no de rotura del conducto de Wirsung y la posible afectación duodenal..”

Ante la duda… COLANGIOGRAFIA TRANSCÍSTICA O POR PUNCIÓN VESICULAR.

1. Paciente crítico con hemorragia masiva y lesiones complejas: Damage Control

• En situación crítica.!!!• EXPLORACION SUPERFICIAL• DRENAJES• PACKING.

• Si la situación es tan grave que para conseguir la hemostasia se requiere una DPC …• Realizar la resección• Drenar• Reconstruir en un segundo tiempo.

2. Paciente estabilizado intraoperatoriamente: exploración y reparación de lesiones

• GRADO I y II:• 80% Hemostasia y drenajes aspirativos Sutura de

serosa duodenal y desgarros. En grados 2: plastias de protección.

GRADO III: transección distal

Páncreas:Pancreatectomía córporocaudal.

Duodenales: • sutura primaria y si

no, duodenoyeyunostomía en Y de Roux.

• Si es en la 3ra y 4ta porción: resección y anastomosis T-T.

• Si la lesión papilar Kher.

• Si lesiones > 50% circunferencia del duodeno, lesiones biliares o pancreáticas aociadas o tejidos edematososos exclusión pilórica.

• Grado IV: Transección proximal o lesión parenquimatosa de la cabeza. • Páncreas:

• Cierre del muñón pancreático y anastomosis del remanente distal a un asa en Y de Roux

• Pancreatectomía subtotal• Hemostasia local, drenaje y CPRE

posterior intentando prótesis. • Duodeno:

• Reparación primaria y exclusión pilórica

• Diverituclización duodenal (indicada si desvitalización de los tejidos del área antropilórica y duodenal): reparación duodenal, antrectomía, vagotomía, gastroyeyunostomía TT, Kher y duodenostomía en tubo.

• GRADO V: Lesiones masivas de duodeno y páncreas• DPC

• Excepcional• Mortalidad muy alta• Resección• Reconstrucción en un segundo tiempo.

Complicaciones• Fístulas• Pseudoquistes• Abscesos y necrosis infectadas• Estenosis duodenales• Hemorragias.

TRAUMATISMO DE INTESTINO DELGADO Y COLON


Conceptos básicos• Sólo se reparan luego de controladas las lesiones vitales.

• I. DELGADO:• X trauma directo: desde contusión hasta estallido. • X Desaceleración: en zonas fijas: Treitz y válvula ileocecal.

Sospechar lesión del delgado si:

Sospechar en un TC si…• Aire libre (hallazgo poco frecuente). • Abundante líquido libre, sin evidencia de lesión de víscera sólida.

• Engrosamiento de algún asa• Infiltración de grasa mesentérica• TC normal… no excluye!

Tratamiento quirúrgico:

• Damage control: cierre del intestino con grapas o cintas.

• Desbridamiento de zonas necróticas y sutura primaria.,

• SI PAAF regla del dos:• “siempre hay dos orificios,

entrada y salida”.

• Resecciones. • NO actuar sobre los

hematomas mesentéricos salvo sean expansivos. Si duda resección y anastomosis.

Traumatismo de colon• Generalidades…

• Si hay ruptura del anillo pélvico lesión anorrectal asociada en el 30-60%.

• Lesión simultánea de ciego y sigma se asocian al cinturón de seguridad.

Ciurgía- Sutura primaria EXCEPTO (Discutido).

- hTA persistente y necesidad de > 4CCHH- Retraso en IQ > 6 horas o peritonitis difusa- PAAF con grnades destrucciones de tejido- Intervención larga > 4 horas- Lesiones asociadas de más de 3 órganos- Hematoma retroperitonea

OJO: Los hematomas paracólicos deben explorarse para descartar lesión del colon.

FIN…

Health & Medicine

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