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CASO CLÍNICO PEDIATRÍA USO DE FLUCITOSINA
JESÚS PÉREZ MORALES FIR-2
HISTORIA CLÍNICA ¨ (18/3/13)18 horas de vida cianosis generalizada acompañada de convulsión ;po
clónicas de hemicuerpo izquierdo → trasladado a UCIN
¨ Laboratorio: ¤ Hematocrito:65,5% ¤ Leucocitos: 14190 /microL Plaquetopenia 82.000/microL ¤ Glucemia: 10 mg/dl; PCR: 0,5 mg/dl
¨ Actuación: bolo fenobarbital ; bolos de glucosa al 10%
¨ las 6 horas del ingreso presenta de nuevo crisis convulsiva movimientos clónicos de brazo y pierna derecha de 5 minutos de duración con desconexión del medio y revulsión ocular seguidos de movimientos de brazo y pierna izquierda. nuevo bolo de fenobarbital 10mg/kg
¨ nueva crisis iniciando perfusión de midazolam. a 1,5ug/kg/minuto. Se man;ene fenobarbital a dosis de mantenimiento.A las 72 horas se supende perfusión de midazolam
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
¨ E;ología←Tratamiento→Evitar daño cerebral. ¨ An;epilép;co
¤ Tipo de convulsiones ¤ Origen epilép;co ¤ Duración y gravedad
¨ Tratamiento agudo: ¤ An;epilép;co PB>PHT ¤ BNZ de acción corta dósis repe;das
¨ PB ¤ 75% metabolismo Hepá;co + Renal ¤ Semivida eliminación: larga. ↑ en RN ¤ Unión proteínas plasmá;cas 50% ¤ Dinicial: 15-‐45mg/kg Dmantenimiento:5mg/kg/d
TRATAMIENTO ANTIEPILÉPTICO
HISTORIA CLÍNICA
q (28/3/13) cuadro de sépsis se realiza punción lumbar. q (29/3/13) coincidiendo con pico febril presenta crisis convulsiva con m o v i m i e n t o s c l ó n i c o s e n hemicuerpo izquierdo e hipertonía de hemicuerpo derecho ,de una duración de segundos que se repite a la hora con un duración de minutos precisando bolo de fenobarbital
q (1/4/13) Resultados de micro (fluconazol)
q RMN: microabcesos cerebrales (anfotericina B)
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
q Se inicia Leve?racetam. Se suspende Fenobarbital por hepatotoxicidad q (23/4/13) nuevos dos crisis convulsivas con movimientos clónicos de pierna izquierda que se generalizan con mirada fija. Se reinicia PB. q (23/4/13)Pe;ción de Flucitosina.
¨ Analí;ca 19/4/13
HISTORIA CLÍNICA
PETICIÓN FLUCITOSINA
PETICIÓN FLUCITOSINA
Thompson GR, Cadena J, Patterson TF. Overview of antifungal agents. Clinics in chest medicine
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO
Ø Infecciones fúngicas invasivas causa común de mortalidad y morbilidad en RN. Generalmente por C.albicans
Ø Mortalidad es;mada por infección fúngica en RN es 25% mayor que por la bacteriana
Ø Alta morbilidad a corto-‐largo plazo. Ø SNC, impacto en el desarrollo neurológico importante.
EPIDEMIOLOGÍA INFECCIONES FÚNGICAS EN RN
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO POLIENOS: Anfotericina B MA: Unión ergosterol MB→ poros y muerte celular Lisis
Papel proinflamatorio. R: ↓ Síntesis Ergosterol o esteroles alterna;vos con ↓afinidad
Común en Aspergillus terreus, Scedosporium apiospermum, Scedosporium prolificans, Trichosporon spp, and Candida lusitaniae
Fc: ↑ U proteínas ↑t1/2
↓ penetración en LCR (meningi;s fúngica) RA: Nefrotoxicidad
Hay diversos estudios observacionales que sugieren ↓toxicidad en RN. Administración: fiebre, escalofríos, rigidez, mialgias, broncoespamos, náuseas y vómitos.
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO AZOLES
Ø TRIAZOLES: FLUCONAZOL, VORICONAZOL Ø IMIDAZOLES: MICONAZOL, KETOCONAZOL (limitada experiencia publicada)
MA: Unión citocromo P450 fúngico (CYP-‐dependent14-‐a-‐demethylase) Lanosterol→Ergosterol Diferencia de espectro y potencia: variabilidad afinidad enzima
RA: Incremento crea;nina y transaminasas (5% de los niños)1
Síndrome de Stevens-‐Johnson ↑ Interacciones (cisaprida, teofilina, ;azidas, cbz, pht…)
FC: Bd: 80% Eliminación urinaria inalterado: 60-‐70% Up:10%
Buena penetración ;sular t1/2 27-‐34h (una administración diaria) Infecciones por Candida y cryptococcus
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO EQUINOCANDIDAS: CASPOFUNGINA, MICAFUNGINA, ANIDULAFUNGINA MA: Inhibidores de 1,3-‐D-‐glucano sintasa
Enzima necesaria en la síntesis de la pared Fc: Pocos datos de farmacociné;ca, seguridad o eficacia en niños
Publicado en RN, series de casos no respondedores a AB y fluconazol. Caspofungina el más usado. ↑ U proteínas plasmá;cas, ↓ penetración en LCR Metabolización hepá;ca.
RA:
ANTIMETABOLITOS: FLUCITOSINA MA:
SÍNTESIS DNA
ENZ:citosina desaminasa Ac;vidad: Candida, Cryptococcus, Cladosporium, Phialophora, and Saccharomyces spp. Aspergillus spp Monoterapia alta tasas de resistencias
FC: Alta absorción vía oral(80-‐90%) ↑penetración ;sular. Más 95% eliminado
inalterado orina RA: Rash, diarrea, elevación transaminasas, supresión medula ósea.
TRATAMIENTO ANTIFÚNGICO
FC
5-‐FU
Ácido 5Fluorodeoxiuridilico
ENZ
PETICIÓN FLUCITOSINA
Allen UD, Society CP. An?fungal agents for the treatment of systemic fungal infec?ons in children Amphotericin B products. 2010;1–9.
PETICIÓN FLUCITOSINA
PETICIÓN FLUCITOSINA
¨ (9/5/13) RMN: “reducción del número de microabscesos nodulares hipercaptantes periventriculares, y de otras zonas de realce del parénquima cerebral algo más difusas, que indicaría mayor tendencia a la resolución. También existen menos alteraciones de señal en surcos de convexidad, también sugerente de disminución del componente meníngeo inflamatorio”
¨ Con;nua tratamiento AB+FC ¨ Traslado Cuidados Intermedios: Buen estado neurológico. ¨ (4/6/13) Alta:
HISTORIA CLÍNICA
Tratamiento: Fluconazol jarabe: 30 mg/24h Keppra jarabe: 70 mg/12 Fenobarbital jarabe: 9 mg/12h Vitamina D3, 6 gotas/24h Glutaferro, 0'4 cc cada 24 horas
HISTORIA CLÍNICA q (18/6/13) Suspende fluconazol, con;nua Leve;racetam. Exploración normal q (19/8/13) Consulta neurofisiología: EEG ac;vidad cerebral de caracterís;cas hipsarrítmicas, compa;ble con Síndrome de West:
q Espasmos infan;les q Trazo eléctrico hipsarrítmico q “Retraso desarrollo psicomotor”
q Incidencia 1/4.000 niños q Tratamiento: Vigabatrina y ACTH
q (20/8/13) Hospitalización: q Hipsarritmia y movimientos anormales q ACTH y RMN: “lesiones residuales de microabcesos cerebrales junto lesiones
sugerente de infección ac;va” q AB+FC q ACTH se suspende. Inicio con VGB q Tras 5 días desparece crisis. Nueva EEG presentado mejoría respecto el anterior q Exploración neurológica normal
HISTORIA CLÍNICA
HISTORIA CLÍNICA
q (20/9/13) Alta hospitalaria. q No presenta convulsiones y EEG no muestra patrón hipsarrítmico q AB+FC durante 24 días. Paso a fluconazol. q RMN: “...evolución hacia lesión granulomatosa organizada. No obstante no puede descartarse por imagen persistencia de ac;vidad infeccioso-‐inflamatoria” q Tratamiento
Fluconazol 200 mg/5ml suspensión: 45 mg (1,2 ml) cada 24 horas Vigabatrina: 100 mg cada 8 horas Leve;racetan 500 mg/5 ml solución: 1,1 ml cada 12 horas Glutaferro solución: 0,7 ml cada 24 horas Vitamina D3 gotas: 6 gotas cada 24 horas
q (23/9/13) EEG sin hallazgos de valoración patológica