Valoración de Técnica Quirúrgica para Instalación de Derivaciones de LCR en

2 Hospitales en México

Jaime Diegopérez Ramírez

Hospital de Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI

Antecedentes

La derivación de líquido cefalorraquídeo es un método estándar utilizado para el tratamiento de la hidrocefalia y para otras patologías como quistes y colecciones subdurales.

Gaskill SJ, Marlin AE. Hydrocephalus. En: Gaskill SJ, Marlin AE: Handbook of Pediatric Neurology and Neurosurgery. USA, Little Brown and Company 1993. Pp: 57-60.

Se ha mencionado que la técnica quirúrgica influye como factor de riesgo para la presentación de algún proceso infeccioso y aunque en la actualidad no hay una técnica ideal, se han detectado puntos clave que pueden ser evaluados y darnos la pauta para mejorar la calidad de los procedimientos quirúrgicos.

Kanev P,Sheehan J. Pediat Neurosurgery 20003; 39: 285.Choux M, Genitori L, Lang D, and Lena G. J Neurosurg 1992; 77: 875-80.

Planteamiento de problema

Aunque se conoce que en la literatura mundial el porcentaje de infección debe ser menor del 7%, en los hospitales citados se tiene una incidencia del 20% e incluso en algunos años del 30% de infección, por lo que es relevante conocer las causas para incidir en ellas y modificar la morbilidad postoperatoria.

PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA:

¿Como se lleva a cabo la técnica quirúrgica que se emplea al colocar una válvula de derivación ventrículo peritoneal en los pacientes operados en los Hospitales de Pediatría y Especialidades del CMN SXXI?

OBJETIVO:

Realizar una valoración de la técnica quirúrgica empleada en la colocación de válvulas de derivación de líquido cefalorraquídeo en las primeras 2 semanas del mes de Septiembre del 2005.

PACIENTES Y METODOS

Se realizó en forma prospectiva en el área de quirófano de los Hospitales de Especialidades y Pediatría del Centro Médico Nacional Siglo XXI del Instituto Mexicano del Seguro Social.

Estos hospitales brindan atención de tercer nivel, su área geográfica de influencia es el sur de la ciudad de México y los estados de Chiapas, Querétaro, Guerrero y Morelos.

Como medir

De acuerdo a una lista de cotejo revisada por un grupo de expertos en Neurocirugía e Infectología. Se evaluó con un estudio de sombra por personal de enfermería si la técnica fue buena o mala de acuerdo al número de transgresiones a la técnica “ideal”.

Criterios

Cada ítem que cumple con el ideal no tiene punto, los errores acumulan un punto por ítem.

Se asignaron 3 puntos malos a las transgresiones en:

– Tiempo quirúrgico mayor de 40 min.– Ausencia de cambio de guantes– Aseo cutáneo malo– Manipulación excesiva del sistema

Criterios

Las cirugías en las que se obtuvo un puntaje de errores que fuera mayor de 5, fueron catalogadas como procedimiento con mala técnica.

CRITERIOS DE INCLUSIÓN:

Pacientes sometidos a tratamiento quirúrgico para Derivación de LCR:– De ambos géneros.– De cualquier edad.– De cualquier enfermedad que requiera de

derivación de líquido cefalorraquídeo.

CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:

Los pacientes operados en turno nocturno

Cirugías en las que se identificara al evaluador.

EVALUACIÓN DE LA TECNICA QUIRÚRGICA EN INSTALACIÓN DE SISTEMA DE DERIVACIÓN DE LÍQUIDO CEFALORRAQUIDEO.

NOMBRE DEL PACIENTE: CAMA:

NÚMERO DE AFILIACIÓN: FECHA:

1. PREPARACIÓN PREOPERATORIA

2. IMPLANTACIÓN DE SISTEMA DE DERIVACIÓN DE LCR

3. TECNICA QUIRÚRGICA

PREPARACIÓN PREOPERATORIA

a) Valoración del estado clínico del paciente 0 ( ) NO se realiza 1 ( ) Si se realiza b) Problemas cutáneos localizados 0 ( ) Ausentes 1( ) Presentes.c) Rasurado previo 0 ( ) No se realizó 1 ( ) Si se realizód) Uso de antibióticos en las ultimas 72hrs. Anteriores a la

cirugía. 0 ( ) No se realizó 1 ( ) Si se realizó

IMPLANTACIÓN DE SISTEMA DE DERIVACIÓN DE LCR

a) Colocación por la mañana antes de otras cirugías 0 ( ) No 1 ( ) Si b) Neonatos y lactantes antes que niños 0 ( ) No 1 ( ) Si c) Numero de procedimientos realizados al día por el mismo

cirujano 0 ( ) menos de cuatro 1 ( ) mas de cuatrod) Tiempo de cirugía 0 ( ) de 20 a 40 min. 1 ( ) mas de 40 min.

IMPLANTACIÓN DE SISTEMA DE DERIVACIÓN DE LCR

e) Numero de personas en la sala de quirófano al momento de la cirugía

0 ( ) menos de 6 1 ( ) mas de 6f) Selección cuidadosa del tipo de sistema de DLCR 0 ( ) No se realizó 1 ( ) Si se realizóg) Apertura del sistema estéril posterior a la realización del

trepano 0 ( ) No se realizó 1 ( ) Si se realizóh) Probar el sistema de derivación de LCR con solución previo a

instalación 0 ( ) No se realizó 1 ( ) Si se realizó

TECNICA QUIRÚRGICA

a) Administración de antibióticos profilácticos 30 min. antes de la incisión

0 ( ) No 1 ( ) Si b) Colocación de dona cefálica 0 ( ) No 1 ( ) Si c) Levantamiento de hombros e hiperextensión de

cuello 0 ( ) No 1 ( ) Si d) Planear los sitios de incisión 0 ( ) No 1 ( ) Si

TECNICA QUIRÚRGICA

e) Asepsia con yodopovidona espuma sobre el área por trabajar por 10 min.

0 ( ) No 1 ( ) Si f) Antisepsia con yodopovidona solución sobre el área

trabajar 0 ( ) No 1 ( ) Sig) Secar con campo estéril 0 ( ) No 1 ( ) Si h) Cambio de guantes estériles 0 ( ) No 1 ( ) Si

TECNICA QUIRÚRGICA

i) Colocación de campos con técnica estéril 0 ( ) No 1 ( ) Si j) Colocación de platico aislante que incluye área

quirúrgicas desde cabeza, cuello y abdomen0 ( ) No 1 ( ) Si

k) Incisión de piel con bisturí en cráneo en forma de herradura o bastón y excluir otras 0 ( ) No 1 ( ) Si

l) Hacer trepano con trocar distante en uno o dos centímetros al sitio de incisión por retracción de la piel 0 ( ) No 1 ( ) Si

TECNICA QUIRÚRGICA

m) Incisión paraumbilical lateral transverso de 1 a 3 centímetros a nivel del abdomen

0 ( ) No 1 ( ) Si n) Tocar la válvula con las manos previo a su instalación 0( ) No 1( ) Si o) Inserción en una sola punción del catéter ventricular 0( ) No 1( ) Sip) Afrontamiento de heridas por planos (al menos 2 en cada

incisión) 0( ) No 1( ) Siq) Mantener herida cubierta 0( ) NO 1( ) Si

Resultados

PUNTOS MALOS EN EVALUACION

87654321

NÚ

ME

RO

DE

CIR

UG

IAS

EV

AL

UA

DA

S

10

8

6

4

2

0

HOSPITAL

2

1

Resultados

En el Hospital número “1” se evidenció que hubo una técnica incorrecta en 4/9 (44%) y en el Hospital “2” 11/15 (73%)

Cabe mencionar que en el segundo hospital de observó una mayor incidencia de cirugía realizada por residentes de menor grado.

Prueba de U de Mann-Whitney

9 10.50 94.50

15 13.70 205.50

24

9 9.94 89.50

15 14.03 210.50

24

9 9.94 89.50

15 14.03 210.50

24

9 8.56 77.00

15 14.87 223.00

24

HOSPITAL1

2

Total

1

2

Total

1

2

Total

1

2

Total

PREPPRE

IMPANT

TQX

TOTAL

NRangomedio

Suma deRangos

Estadísticab

49.500 44.500 44.500 32.000

94.500 89.500 89.500 77.000

-1.152 -1.444 -1.417 -2.170

.249 .149 .157 .030

.290a

.174a

.174a

.035a

Mann-Whitney U

Wilcoxon W

Z

Asymp. Sig. (2-tailed)

Exact Sig. [2*(1-tailedSig.)]

PREPPRE IMPANT TQX TOTAL

No corregido para empatesa.

Variable para agrupar: Hospitalb.

Conclusiones

La técnica de cirugía en los hospitales analizados en términos generales es inadecuada, aunque predomina la mala técnica en uno de ellos.

Se deben implementar medidas de control y monitoreo para mejorar la técnica quirúrgica.

Comentario

Dado que no era objetivo del estudio, no se realizó una evaluación del porcentaje de pacientes que presentaron infección relacionada con una u otra técnica pero preliminarmente el porcentaje fue similar al reportado previamente (20%) en Hospital 2 y del 12% en el Hospital 1