1. www.neurorgs.com - Unidad de Neurociruga RGSREVISIN Tratamiento de la hidrocefalia secundaria a hemorragia intraventricular en el prematuro. Revisin bibliogrfica P. Pulido-Rivas a, F.J. Martnez-Sarries b, M. Ochoa b, R.G. Sola aTRATAMIENTO DE LA HIDROCEFALIA SECUNDARIA A HEMORRAGIAINTRAVENTRICULAR EN EL PREMATURO. REVISIN BIBLIOGRFICA Resumen. Introduccin. La hemorragia intraventricular en los prematuros de poco peso tiene una incidencia actual de un 20%. El porcentaje de pacientes que van a desarrollar hidrocefalia secundaria a esta hemorragia es muy variable. En los ltimos 20 aos se han descrito diferentes tratamientos mdicos y quirrgicos para evitar que se produzca la hemorragia y que se desarro- lle una hidrocefalia. Desarrollo. En este trabajo se ha realizado una revisin bibliogrfica de los diferentes tratamientos para controlar y tratar la hidrocefalia. Desde el punto de vista mdico se ha comprobado que los tratamientos con frmacos como la acetazolamida o furosemida presentan ms desventajas que beneficios en cuanto a la capacidad para prevenir la hidrocefalia. Los tratamientos con fibrinolticos tienen un alto riesgo de provocar nuevas hemorragias, pero en los ltimos aos se ha reini- ciado su utilizacin combinada con drenajes ventriculares. En cuanto al tratamiento quirrgico de la hidrocefalia por la hemo- rragia, a pesar del riesgo de infeccin, es ms aconsejable el drenaje ventricular que la colocacin de reservorios subgaleales. En el momento actual, el mejor tratamiento definitivo para la hidrocefalia del prematuro continua siendo la derivacin ventri- culoperitoneal. El momento ms oportuno es cuando el neonato presente un peso superior a 1.500 g y el lquido cefalorraqu- deo tenga una cifra de protenas inferior a 200 mg/dL. Conclusin. El desarrollo neurolgico a largo plazo de estos nios depende principalmente de la gravedad de la hemorragia, pero se observa un peor pronstico en aquellos casos en los que exis- ten complicaciones derivadas de las revisiones de los sistemas derivativos valvulares. [REV NEUROL 2007; 44: 616-24] Palabras clave. Drenaje subgaleal Drenaje ventricular. Hemorragia intraventricular prematuro. Hidrocefalia posthemorragia ventricular. Reservorio ventricular. Vlvula ventriculoperitoneal.INTRODUCCIN Se ha realizado una revisin bibliogrfica de los diferentesLa hemorragia intraventricular (HIV) es una de las complica- tratamientos para controlar y tratar la hidrocefalia con sus indi-ciones ms graves y agudas que se pueden producir en los pre-caciones y complicaciones. Nuestra intencin es exponer las po-maturos de poco peso. Mientras que en la dcada de los 70-80 lasibles controversias existentes y ayudar a clarificar el tratamien-incidencia era del 40-50%, en los aos 90 se describe del 20%to de estos pacientes.[1]. Es ms frecuente en prematuros de menos de 28 semanas ysuele suceder en los cuatro primeros das posparto. Los avancesen las unidades de ciudades intensivos (UCI) neonatales hanETIOPATOGENIAconseguido una mayor supervivencia de los prematuros extre-La hemorragia intracraneal en los prematuros de poco peso ocu-mos, de manera que en los ltimos aos la supervivencia en pre-rre en la matriz germinal, que es un tejido especializado muymaturos de menos de 1.500 g es del 80% [2]. Pero, frente a esto, vascularizado, localizado en la regin subependimal ventrolate-la incidencia de HIV es ms elevada, por el mayor nmero deral a los ventrculos laterales. Con la hemorragia el tejido neuralprematuros de alto riesgo. En muchas ocasiones pueden serse ve afectado y es reemplazado por zonas de infarto, que poste-hemorragias silentes, por lo que muchos autores aconsejan rea- riormente evolucionan a pequeas cavidades qusticas con he-lizar eco-Doppler transfontanelar (EDT) a todos los prematuros mosiderina y gliosis [6].de menos de 34 semanas [3]. Clnicamente se sospecha cuandoEn la patogenia de la hemorragia intervienen diferentes fac-aparecen alteraciones en los signos vitales, con bradicardia o tores como las fluctuaciones del flujo sanguneo cerebral porapnea, brusca disminucin del hematocrito o crisis neonatales. alteraciones respiratorias, la hipotensin arterial, los incremen-El abombamiento de la fontanela, el incremento de permetrotos de la presin venosa central relacionados con partos traum-craneal o la dehiscencia de suturas hacen sospechar una hidro- ticos, el neumotrax o la presin ventilatoria positiva [7]. Otroscefalia aguda como complicacin de la hemorragia. El porcen- hechos que pueden influir son las alteraciones de los factores detaje de nios que van a desarrollar hidrocefalia secundaria a esta la coagulacin. La hiptesis es que en el prematuro la autorre-hemorragia es muy variable, dependiendo de los estudios (20- gulacin est pobremente desarrollada y la circulacin periven-70%), y un 15% de estos pacientes van a precisar sistemas de tricular es pasiva y dependiente de la presin de perfusin.derivacin permanente [4,5]. Fluctuaciones en la presin sangunea sistmica van al alterar el flujo sanguneo cerebral, lesionando los vasos de la matriz ger-Aceptado tras revisin externa: 27.02.07.minal, que son tanto ms vulnerables y frgiles cuanto menor esa Unidad de Neurociruga. b Unidad de Neuropediatra. Hospital Monteprn- la maduracin fetal [2].cipe. Boadilla del Monte, Madrid, Espaa. Factores predisponentes prenatalesCorrespondencia: Dra. Paloma Pulido Rivas. Unidad de Neurociruga. Hos-pital Monteprncipe. Avda. Monteprncipe, 25. E-28660 Boadilla del Monte Existen estudios que relacionan una menor incidencia de HIV(Madrid). E-mail: ppulido@neurorgs.com del prematuro cuando ste nace en un hospital con UCI neona- 2007, REVISTA DE NEUROLOGAtal, que si el prematuro nace en un hospital general y posterior-616 REV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624

2. www.neurorgs.com - Unidad de Neurociruga RGSHEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN PREMATUROSHanigan et al [18] defendieron la utilidad de la resonanciamagntica (RM) para determinar la extensin de las hemorra-gias, su mejor definicin y para valorar el tiempo transcurridodesde que se produjo, analizando el grado de degradacin de lasangre. Otro de los beneficios de los estudios de RM es la mejorprediccin del resultado neurolgico a largo plazo. En el traba-jo de Mirmiran et al [19] se demostraba la mayor sensibilidad yespecificidad de la RM para predecir parlisis cerebral en losprematuros frente a los resultados obtenidos con el EDT.HIDROCEFALIA POSTHEMORRAGIALas hemorragias grado III y IV, adems de sangre intraventricu-lar, presentan en un porcentaje elevado una hidrocefalia secun-daria. La hidrocefalia se produce por obstruccin de las vashabituales de reabsorcin y circulacin del lquido cefalorraqu-deo (LCR) por restos hemticos y detritus. La sangre produce,adems, una aracnoiditis qumica y reaccin fibrtica, princi-Figura 1. Ecografa cerebral correspondiente a un prematuro con hemo- palmente en la fosa posterior. La presentacin clnica de la hi-rragia grado IV.drocefalia puede ser aguda, subaguda o crnica. No necesariamente una dilatacin ventricular secundaria a lahemorragia significa un progresivo aumento de la presin intra-mente es trasladado a un centro que disponga de UCI. El trasla- craneal. En este sentido, por ejemplo, la dilatacin ventriculardo del prematuro intratero es un factor protector frente al desa-puede aparecer tambin como una hidrocefalia ex vacuo, porrrollo de hemorragia [2,4]. Otro factor que se ha relacionado esprdida de masa cerebral secundaria a infartos venosos o isque-el nivel de vitamina K, presentando los nios pretrminos unmia de la sustancia blanca periventricular. La diferenciacin de30-60% de los niveles del adulto [8]. Otros frmacos protecto-ambos tipos de dilatacin ventricular es importante, ya que si esres son el fenobarbital y los corticoides [9,10]. hipertensiva, s precisa tratamiento. En los pacientes con hidro-cefalia ex vacuo no se aprecia fontanela a tensin y el permetroFactores predisponentes posnatalescraneal no se modifica, por lo que es muy dudoso que precisenUna vez que el feto ha nacido, se han descrito diversos frmacosrealizar tratamientos derivativos. Sin embargo, lo habitual en lasy factores que pueden influir en disminuir la incidencia de las hidrocefalias secundarias a hemorragia prenatal es la presenciahemorragias. En el estudio de Perlman et al [11] sobre prematu- de fontanela a tensin, aumento de permetro craneal y dehiscen-ros intubados se demuestra una menor incidencia de hemorra- cia de suturas, acompaado de sntomas clnicos de vmitos, le-gias en los casos en que se mantenan sedados con pancuroniotargia, episodios de apnea y bradicardia [6,12] (Fig. 2).durante las 72 primeras horas tras el parto. La dilatacin ventricular puede comenzar en los primerosComo frmacos se han utilizado tambin la indometacina, das tras la hemorragia o presentarse de manera progresiva entrecon resultados muy variados. S se demuestra una disminucin de la primera y tercera semana. Volpe [4] ha establecido cuatrola incidencia de HIV, pero se ha observado tambin que por su grupos de tratamiento de la hidrocefalia, segn el tiempo de ins-efecto vasoconstrictor puede incrementar el riesgo de isquemiatauracin:cerebral, por lo que no se recomienda su uso profilctico [12]. Grupo A: dilatacin lentamente progresiva, que aparece a las cuatro semanas, requiere controles con EDT y, en la mayo- ra de los casos, se produce una detencin espontnea de losCLNICA Y DIAGNSTICOventrculos.El diagnstico se realiza por estudio EDT y se sigue la escala de Grupo B: dilatacin lentamente progresiva persistente, pos-Papile para tener una graduacin del tamao y extensin de laterior a las cuatro semanas, que no se detiene de forma es-hemorragia [13] (Fig. 1). Esta escala se ha utilizado tambinpontnea y requiere tratamientos alternativos.con fines pronsticos y de morbimortalidad [14]. Volpe [4] hace Grupo C: dilatacin ventricular rpidamente progresiva. Sereferencia a que el aumento del tamao ventricular medido en basa en un crecimiento rpido del permetro craneal, supe-estudios ecogrficos precede al aumento del permetro craneal. rior a 2 cm en una semana, con signos por EDT de hiperten-Por este motivo, muchos autores aconsejan la realizacin de es-sin intracraneal.tudios de flujo y medicin de resistencias mediante EDT [15]. Grupo D: hidrocefalia tarda, que puede aparecer a lo largo El EDT es un mtodo diagnstico rpido, no cruento, que sedel primer ao de vida.realiza en la misma UCI-neonatal, sin precisar traslados nisedacin. Permite determinar la localizacin, el tamao y laSe ha establecido una probabilidad de desarrollar hidrocefalia yextensin de la hemorragia y si existe hidrocefalia asociada. Sude incidencia de mortalidad segn el grado de hemorragia. Deutilidad tambin es importante en el seguimiento de estos pa- tal forma que en las hemorragias grado I la mortalidad, por lacientes. A pesar de utilizar las ventanas mastoideas para valorar propia hemorragia, es del 5% y la incidencia de ventriculome-la fosa posterior, tiene una serie de limitaciones para detectargalia es tambin del 5%. Para el grado II, la mortalidad ascien-hemorragias pequeas localizadas en ganglios basales y obs- de al 10% y el desarrollo de dilatacin ventricular es del 20%.trucciones del acueducto [16,17]. En las hemorragias grado III estos porcentajes son del 20 y 55%,REV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624 617 3. www.neurorgs.com - Unidad de Neurociruga RGSP. PULIDO-RIVAS, ET ALrespectivamente; mientras que en el grado IV, la mortalidad esdel 50% y la posibilidad de desarrollar hidrocefalia del 80% [4].Otras tcnicas, como la monitorizacin neurofisiolgica conti-nua con electroencefalograma de amplitud integrada, muestrande una forma ms precoz situaciones de hipertensin intracra-neal por hidrocefalia activa [20]. En un cierto porcentaje de nios la hidrocefalia puede sertransitoria, por lo que se ha intentado realizar tratamientos pre-ventivos para disminuir la produccin de LCR, favorecer la cir-culacin y el recambio del LCR, administrar sustancias fibrino-lticas que licuen el cogulo intraventricular, as como trata-mientos que mejoren la circulacin del LCR. Todo ello para evi-tar la implantacin de un sistema permanente de derivacin deLCR. A continuacin, analizaremos las diferentes medidas pro-puestas en la literatura cientfica.Tratamientos mdicosLa administracin de acetazolamida y la furosemida produce unadisminucin de la produccin de LCR. Estos frmacos se hanutilizado para disminuir la aparicin de hidrocefalia secundariaa la hemorragia. Tienen efectos secundarios como las alteracio-nes en el equilibrio cido-base, trastornos hidroelectrolticos, al-teraciones gastrointestinales, nefrocalcinosis y letargia [21]. Whitelaw et al [22] realizaron una revisin sobre la utiliza-cin de estos frmacos y concluyeron que no se recomendabanen prematuros por las mltiples complicaciones que puedenFigura 2. Tomografa axial computarizada craneal de neonato con hemo-producir y porque no reducen la probabilidad de precisar siste-rragia ventricular e hidrocefalia. Se puede observar la dehiscencia de las suturas como signo indirecto de hipertensin.mas de derivacin por hidrocefalia. El ltimo trabajo publicadosobre la utilizacin de estos frmacos es de Kennedy et al [23],quienes reafirman los resultados anteriores de poner en entredi- Punciones lumbarescho que disminuyan la posibilidad de precisar un shunt, adems Se postul que la extraccin precoz de LCR podra mejorar elde que se asocia con aumento de la morbilidad neurolgica. pronstico de los nios con hemorragia ventricular. La extrac- cin fsica del LCR que contiene sangre y protenas podra per-Agentes fibrinolticos intraventricularesmitir que las vas de salida y reabsorcin del LCR se reabran yEstudios experimentales con agentes fibrinolticos intraventri-favorezca una mejor circulacin. Esta misma extraccin de res-culares han demostrado una disminucin de la dilatacin ventri-tos hemticos y protenas podra prevenir las reacciones fibr-cular secundaria a hemorragia, por lo que tambin se han utili-ticas e inflamatorias y reducir el riesgo de desarrollar una hi-zado en neonatos. En otra revisin Cochrane, Whitelaw et al [24] drocefalia permanente. Artculos recientemente publicados re-analiz los estudios que aportan casos problema y casos con- frendan una mejora en el flujo sanguneo cerebral con la ex-trol, encontrando que hasta el ao 2000 slo un estudio cumplatraccin de LCR [27] y es quiz ms llamativo el aumento delestos requisitos. Los resultados mostraron que, en ambos gru-parnquima cerebral demostrado mediante RM tras el drenajepos, la necesidad de derivacin permanente fue la misma y, ade-de LCR [28].ms, se una el riesgo de resangrado [25].En 1985, Kkreusser et al [29] publicaron una revisin sobreNo se han publicado artculos posteriores a la revisin Co-16 nios con HIV, en 12 de los cuales se control la hidrocefa-chrane sobre la utilizacin sistemtica de agentes fibrinolticoslia y no fue preciso implantar sistemas de derivacin. En el mis-en la hemorragia del prematuro.mo ao, Anwar et al [30] informaron que las punciones lumba-Whitelaw et al [26] publicaron un nuevo proceso en 2003res (PL) constituan una solucin temporal, pero que no habautilizando como tratamiento fibrinoltico el activador tisular diferencia a largo plazo frente a la colocacin de shunt.del plasmingeno (r-TPA), combinado con drenaje e irrigacinEn la revisin Cochrane publicada en 2001, Whitelaw [31]terapia DRIFT (drenaje, irrigacin y tratamiento fibrinolti- analizaba cuatro estudios. Ninguno demostr un efecto signifi-co, en dosis de 0,5 mg/kg de r-TPA inyectado en un cattercativo del drenaje de LCR por PL, en cuanto a la necesidad deventricular frontal. Posteriormente, se realizaba irrigacin con derivacin. S se hace referencia a un 9% de meningitis en ununa solucin artificial de LCR a 20 mL/h, que se drenaba por estudio [32] sobre 157 nios, en el cual se conclua que las PLun catter colocado en el ventrculo contralateral. La irrigacinno se recomendaban en el tratamiento de la hidrocefalia posthe-se mantena durante unas 72-96 horas. Realizaban este trata- morragia.miento en un grupo de 24 pacientes: uno falleci y, de los res- Posteriormente, no se han publicado trabajos que defiendantantes, seis precisaron derivacin definitiva. El ndice de infec- la realizacin de las PL. Su indicacin sera exclusivamente encin fue del 8% y en dos pacientes se produjo una nueva hemo-aquellos casos en que existe un aumento de la presin intracra-rragia. Los autores consideraban que era un tratamiento alta-neal y est totalmente contraindicada la colocacin de sistemasmente agresivo e invasivo, pero con menor incidencia de hidro- de derivacin ventricular. No hay que olvidar que en estos nioscefalia hipertensiva.puede existir adems una hemorragia en fosa posterior que obs-618 REV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624 4. www.neurorgs.com - Unidad de Neurociruga RGSHEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN PREMATUROSvorios se realiza de forma peridica cada 48 horas o bien depen-diendo de las cifras de presin intracraneal [34,35]. En el estudio de Hudgins et al [36], serie muy amplia en laque se trataron de esta forma 149 nios, un 20% requiri revi-sin por obstruccin, atrapamiento ventricular e infeccin. Latasa de infeccin fue del 8% y hasta un 12% de fstulas de LCR.El 88% de los nios precisaron una derivacin definitiva. En el 2001, Richard et al [37] publicaron una serie de 64pacientes a los que se colocaron reservorios tipo Ommaya pararealizar extracciones peridicas de LCR. El porcentaje de infec-ciones fue del 21,8% y se describen dos fallecimientos relacio-nados con el propio reservorio. En nuestra opinin, la utilizacin de los catteres con reser-vorios tienen, adems de los riesgos de infeccin, obstruccin ydesplazamientos, otros posibles inconvenientes como es que laextraccin del LCR no es constante, sino cada 24-48 horas, conlo cual la presin intracraneal oscila [34]. La colocacin de unreservorio en el mbito craneal precisa realizar una diseccinsubcutnea amplia en nios en los que la propia hidrocefalia hadistendido el crneo y la piel, hacindola ms frgil, ms aun enlos prematuros que tienen una piel muy delicada y fina, que f-cilmente se puede erosionar. De ah el riesgo de este procedi-miento de provocar fugas de LCR tras repetidas punciones. Sipara evitar esto se realiza tunelizacin a espacio supraclavicu-lar, colocando el reservorio a distancia, se requiere una inter-vencin quirrgica con anestesia general, casi similar a la quese realizara para colocar una derivacin definitiva interna.Drenajes subgalealesOtro de los tratamientos temporales publicados para la hidroce-falia es la colocacin de los shunts subgaleales, que consistenen colocar un catter ventricular conectado a un reservorioRickman que drena en el espacio subgaleal, donde se ha dejadouna cavidad en la cual el lquido se acumula y se reabsorbe pos-teriormente. En el estudio de Sklar et al [38], 62 nios fuerontratados por este sistema, presentando un 10% de infecciones yun fallecimiento por infeccin subgaleal con necrosis de la piel.Figura 3. Resonancia magntica en proyeccin sagital. Se puede obser- 39 nios requirieron shunt permanente. Rahman et al [39] refi-var la distribucin de la sangre por el sistema ventricular, as como en la rieron que en algunos pacientes fue preciso puncionar la colec-fosa posterior, lo que contraindica la realizacin de punciones lumbares.cin por la tensin acumulada. Ambos trabajos defienden estetratamiento en prematuros de muy poco peso.truya la circulacin del lquido hacia el raquis y, por lo tanto, noEn 2005 se publicaron dos artculos sobre la utilizacin desera eficaz realizar la PL para extraer LCR (Fig. 3).esta tcnica. Tubbs et al [40] efectuaron una revisin de 170drenajes subgaleales colocados en 131 pacientes peditricos porPunciones ventriculares diversas patologas (hemorragias, tumores, infeccin valvular),Las punciones ventriculares estn indicadas en situaciones gra- de los que 28 presentaban hidrocefalia secundaria a hemorragiaves de incremento de la presin intracraneal en nios en los queventricular neonatal. Referan una incidencia de infecciones delno hay comunicacin entre los ventrculos y el espacio lumbar,5,9%, hemorragia intraparenquimatosa del 1,1% y fstulas deque estn inestables o que no toleran la posicin de decbito LCR del 4,7%.lateral. Tcnicamente se realiza con una aguja del calibre 23 a En el trabajo de Willis et al [41] se realizaba esta tcnica entravs de la fontanela, en la lnea media pupilar. Se pueden ex-seis nios con hidrocefalia poshemorragia. En cinco de ellostraer 10 cm3/kg en cada puncin. Las punciones se pueden repe-fue preciso colocar posteriormente una derivacin; cuatro de lostir cuantas veces sean necesarias. El inconveniente de esta tcni-seis pacientes desarrollaron infecciones (66,6%), uno del pro-ca es que se requieren perforaciones repetidas del crtex frontal,pio sistema subgaleal y los otros tres al convertir el sistema encon riesgo consiguiente de hemorragias o epilepsia [3]. una derivacin ventriculoperitoneal. Los autores hacen referen-cia a un porcentaje de infecciones global del 1% en las deriva-Catter con reservoriociones implantadas por otras etiologas y sin colocar previa-Para evitar las punciones ventriculares repetidas, algunos auto-mente un shunt ventriculosubgaleal, motivo por el que no acon-res prefieren la colocacin de un catter ventricular conectado a seja la utilizacin de este sistema.un reservorio subcutneo, tipo Ommaya, que permita realizar Sobre la utilizacin de esta tcnica, no creemos que sea muyextracciones peridicas de LCR [33]. La puncin de estos reser- aconsejable. Tiene la ventaja frente al catter con reservorio queREV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624619 5. www.neurorgs.com - Unidad de Neurociruga RGSP. PULIDO-RIVAS, ET ALno es preciso puncionar para evacuar el lquido, pero la disten- asin a la que se ve sometida la piel por el LCR estancado favo-rece los riesgos de infeccin y de fuga.Drenaje ventricularCon esta tcnica se pretende realizar una extraccin constantede LCR de las cavidades ventriculares, manteniendo una pre-sin intracerebral normal y estable. Uno de los principales in-convenientes es el riesgo de infeccin (10%) [42], adems de laobstruccin (Fig. 4).En 1987, Rodees et al [43] publicaron su experiencia sobrela colocacin de estos drenajes en la misma UCI neonatal, paraevitar el traslado a quirfano de estos prematuros en situacindelicada. Un 10% de los nios presentaron apnea cuando se in-sertaron los catteres, un 8% hemorragia y un 6% ventriculitis.La mortalidad de este estudio fue del 27%, aunque no se rela-bcionaba con el drenaje. El 70% de los 27 nios que sobrevivie-ron precisaron derivacin permanente.Otra serie publicada es la de Weninger et al [44], los cualesanalizaron 27 pacientes con hidrocefalia secundaria a hemorra-gia grado III y IV. Aconsejaban la tunelizacin subcutnea parareducir el riesgo de infeccin y consideraban que la cantidad delquido extrado deba ser de 10-15 cm3/kg, cerrando el drenajecuando se realizaban intervenciones sobre el beb que podranincrementar la presin intracraneal y producir un sobredrenaje.Recomendaban la utilizacin de antibiticos durante todo el tiem-po en que permaneciera el drenaje y la realizacin de segui-mientos peridicos del LCR con recuento celular y de cultivos yrecambios del sistema externo de forma peridica. Refirieron lanecesidad de reimplantar el drenaje por salida espontnea u Figura 4. Resonancia magntica axial antes (a) y despus (b) de la coloca-cin del sistema de derivacin. En el control posterior se observa, adems deobstruccin. El drenaje se mantena una media de 23 das y no la disminucin de la hidrocefalia, la reexpansin del parnquima cerebral.se hizo referencia a infecciones.Este mismo grupo [45] public una serie de 37 pacientes enun perodo posterior al trabajo previo. Referan un 5,4% de tasamo que el paciente aumente de peso corporal. En un prematu-de infeccin en esta serie e insistan en la importancia de conti-ro de muy poco peso (750 g) se colocaron tres drenajes durantenuar el tratamiento antibitico mientras se mantuviera el drenaje.un perodo de 45 das hasta que el neonato alcanz un peso deLa incidencia de infeccin referida en la bibliografa en los 1.550 g, momento en el cual se consider adecuado implantarltimos 25 aos oscila entre 0 [44,46] y el 10% [42,43,47]. Eluna derivacin definitiva, que no ha precisado ninguna compli-tiempo en el que permanece el drenaje vara entre 20 y 40 das. cacin ni revisin quirrgica tras tres aos de seguimiento.Otro de los puntos controvertidos es la utilizacin o no de anti-biticos profilcticos. Rodes et al [43], que no los utilizan, pre- Derivaciones ventriculoperitoneales o ventriculoatrialessentan una tasa de infeccin del 10%. Otra serie ms reciente Los sistemas de derivacin interna definitiva siguen siendo el[46] no refiere infecciones y no utiliza los antibiticos. Zingaletratamiento final de la hidrocefalia secundaria a HIV. Estos siste-et al [48] recomiendan la utilizacin profilctica de antibiticos, mas no se pueden implantar en la fase inicial de la hidrocefalia,si el drenaje va a ser por largos perodos de tiempo, aconsejan-por el alto ndice de obstruccin por la sangre o por complicacio-do vancomicina o teicoplanina. La manipulacin sobre el drena-nes debido al poco peso del prematuro y el riesgo de infecciones.je debe ser la menor posible y en cuanto a la colocacin del dre- La mayora de los trabajos publicados siguen refiriendo peo-naje en la propia UCI neonatal, puede indicarse en prematuros res resultados en el desarrollo neurolgico de los nios con HIVde alto riesgo en que los traslados estn contraindicados [49]. que precisaron una derivacin. Por este motivo, la mayora deFrente a los riesgos de infeccin de las otras tcnicas de dre- los centros son reacios a que se coloquen sistemas de derivacinnaje de LCR, la incidencia media de un 5% de infecciones es internos. Pero no hay que olvidar que los nios que desarrollanaceptable. Estamos de acuerdo en que es importante la tuneliza- hidrocefalia son los que presentan las hemorragias ms gravescin subcutnea, el mantenimiento de los antibiticos y los con-(grado IV). Por tanto, gran parte de esa falta de desarrollo es se-troles estrictos de la bioqumica y cultivos de LCR. En nuestra cundaria a la propia hemorragia y no al hecho de colocacin deexperiencia, en prematuros de muy poco peso, hemos realizadouna derivacin de LCR. Pero es real que, en caso de complica-los controles bioqumicos de LCR cada 48 horas en la primeracin de estas derivaciones, las sucesivas revisiones por infeccinsemana y posteriormente cada 24 horas. Cuando hemos obser-u obstruccin contribuyen al deterioro progresivo del prematuro.vado una tendencia a aumentar el recuento de clulas blancas se Dependiendo de los estudios y tratamientos aplicados en laha procedido a retirar el drenaje ventricular y colocar un nuevofase inicial de la hidrocefalia, as como de las complicacionessistema en el hemisferio contralateral; esto nos ha permitido surgidas durante estos tratamientos, en la bibliografa se puedeque el lquido se aclare de restos hemticos y protenas, as co- encontrar que entre un 10 y un 35% de nios con hidrocefalia620 REV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624 6. www.neurorgs.com - Unidad de Neurociruga RGSHEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN PREMATUROSTabla I. Series de ms de 10 casos publicadas en los ltimos 15 aos, en las que se han utilizado diferentes sistemas temporales para el control de lahidrocefalia del prematuro. No se incluyen series en las que se han utilizado varios sistemas y no estaban claros los resultados y complicaciones decada tcnica.AutoresPerodon TratamientoComplicacionesDerivacin Complicaciones del tratamiento definitiva de la derivacinLin et al 1992 [50]27 Drenaje ventricular100% 48% infeccin89% obstruccinWeninger et al 1984-1989 27 Drenaje ventricular40,7% revisiones63%1992 [44]25,9% infeccinSklar et al 1992 [38]62 Drenaje subgaleal1,6% fallecimientos 64% 10% infeccinMcCallum et al 50Catter con reservorio 17% infeccin1994 [51] 94% obstruccin6% fallecimientosRahman et al 1995 [39] 15 Drenaje subgaleal80%Cornips et al 1997 [46]1993-1995 14 Drenaje ventricularNo infecciones64%Levy et al 1997 [7]1980-1996 72Catter con reservorio3% infeccin100% 6,3% infeccin83% obstruccin16,6% fallecimientosPikus et al 1997 [52]1977-1987 19 Catter con reservorio 94%6,6%Hudgins et al 1998 [36]1988-1997 149Catter con reservorio 8% infeccin88% 12% fstulas 20% revisionesBerger et al 2000 [45] 1989-1997 37 Drenaje ventricular5,4% infeccin62% 5,4% obstruccin 5,4% fstulasHeep et al 2001 [53] 1994-1998 20 Catter con reservorio 25% 85%Richard et al 2001 [37]1993-1997 64 Catter con reservorio 21,8% infeccin 68% 40% diferentes complicaciones 3,1% fallecimientosReinprecht et al 1984-1999 76Drenaje ventricular 30% diferentes complicaciones 65%1,7% infeccin2001 [54] 45% obstruccinposhemorrgica, sta se va a resolver sin necesidad de colocar dos [55]. En nuestra experiencia, los sistemas ms sencillos yun sistema derivativo definitivo (Tabla I) [7,37,39,44-46,50-54].de menor perfil, como son las vlvulas neonatales unishunt, pre-En la revisin de Reinprecht et al [54] se analiz una serie sentan menos complicaciones.de 76 nios, de los cuales 42 precisaron derivacin. Colocaron En cuanto al momento oportuno para realizar esta interven-drenaje ventricular externo hasta que el nio estuviera en condi-cin, se aconseja que el prematuro tenga un peso mnimo deciones de recibir la derivacin o vlvula. La necesidad de deri- 2.000 g y el LCR presente unas protenas inferiores a 200 mgvacin fue del 66,7% y refirieron que su incidencia era menor[44] y el peso mnimo para realizar esta intervencin debe serque en las series en que se haba colocado catter con reservoriode 1.750 g. Sin embargo, otros autores han realizado los im-subcutneo. Adems, hacan referencia a otras series en que se plantes incluso con 1.000 g y no refieren por ello ms complica-coloc tambin drenaje ventricular, con una necesidad de shunt ciones [56]. Liechty et al [58] hacen referencia a una mortalidaden el 64 y 68% [43,46], mientras que en las series donde se uti- del 10% en nios con peso inferior a 1.500 g y un 11,8% deliz reservorio fue del 75-88% [36]. infecciones. La propia prematuridad del nio se considera unEl sistema a implantar preferido por la mayora de las publi-factor de riesgo de desarrollar ms infecciones y complicacio-caciones son las derivaciones ventriculoperitoneales (90%). Es-nes. Los trabajos de Taylor et al [56] informan que la derivacinte sistema tiene la ventaja de permitir dejar ms catter distal no debera implantarse antes de las cinco semanas de vida, porpara el crecimiento del nio, evitando las sucesivas revisiones. presentar mayor ndice de infecciones; no encuentran mayorEl peritoneo es una cavidad ms amplia y con menor riesgo de tasa de infeccin en relacin con poco peso.infeccin. La cavidad atrial se utiliza en aquellos casos en los Boop [6] apunta a un 13% de infecciones en las vlvulasque se contraindique la cavidad peritoneal [54]. colocadas en el perodo perinatal, frente al 3,7% de infeccionesEn cuanto al tipo de derivacin a implantar, las series songlobales en las derivaciones implantadas en cualquier edad.muy variadas. Desde los sistemas neonatales unishunt, la vlvu-Otro de los problemas que pueden presentar las vlvulas esla Hakin o la vlvula Pudenz, hasta las vlvulas programablesla compartimentalizacin del lecho ventricular, muy en relacinreferidas por algunos autores por sus mejores resultados, en con las infecciones, drenajes prolongados y el exceso de detri-cuanto evitan los hiperdrenajes [54] o los ventrculos colapsa-tus sanguneos [54]. Una de las soluciones a este problema pue-REV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624 621 7. www.neurorgs.com - Unidad de Neurociruga RGSP. PULIDO-RIVAS, ET ALTabla II. Series publicadas de neonatos con hidrocefalia secundaria a hemorragia intraventricular de prematuro, en las que se analiza la evolucin neu-rolgica de los pacientes.Autores nHemorragia Complicaciones Seguimiento Seguimiento Seguimiento de las grado IV de la derivacin globalmotor funciones superioresWeninger et al 1992 [44]23 26,08%43% normal30,4% normal 8,6% leve 30,4% leve 21,7% moderado17,4% importante 21,7% grave 21,8% graveResch et al 1996 [60] 40 32,5% 10% normal 25% leve 45% moderado 20% graveCornips et al 1997 [46] 14 28,57%78% normal28,5% normal 7,1% leve 21,4% leve 14,2% moderado28,5% importante 21,4% graveLevy et al 1997 [7] 41 43,9%6,3% infeccin 26,8% normal41,5% normal83% obstruccin12,2% leve19,5% importante16,7% fallecimientos 24,3% moderado39% grave 36,5% gravePikus et al 1997 [52] 19 100% 6,6% global0% normal 0 normal 10,5% leve21% leve 26,3% moderado78,9% grave 63,15% graveBerger et al 2000 [45]29 16,6% 31% normal24,13% normal 17,2% leve20,6% leve 10,34% moderado 41,3% grave 31% graveRichard et al 2001 [37] 45 6%15,5% normal 40,0% secuelas medias 26,6% secuelas graves 11,1% parlisis cerebralReinprecht et al39 20,5% 38,4% normal33,3% normal2001 [54]20,5% leves 30,7% moderado 23% moderado35,8% grave 18% graveTaylor et al [56] 36 33,3% 1 normal 4 moderado 2 importante 9 graveden ser las fenestraciones endoscpicas de las membranas intra-refieren unos mejores resultados si el shunt se coloca despusventriculares, mejor que colocar catteres adicionales, aunque de las seis semanas, pero las diferencias no son significativas.es frecuente que estas fenestraciones sea necesario repetirlas.En lo que s coinciden la mayora de los autores es en el riesgoNo existen series publicadas que hagan referencia al trata-de un peor desarrollo neurolgico en relacin con revisionesmiento endoscpico de la hidrocefalia del prematuro secundaria mltiples de las derivaciones, bien por obstruccin o por infec-a hemorragia, mediante ventriculostoma. El propio tamao delcin [60]. Nuestra experiencia en estas HIV no es muy extensa,prematuro es de por s un factor que limita la utilizacin de la pero creemos que es preferible que el prematuro tenga un pesotcnica, y los trabajos publicados de tratamiento endoscpico en superior a los 1.500 g para evitar los problemas de cicatrizacinnios de menos de un ao muestran un alto ndice de fracaso pory erosin de la piel. Hemos implantado las vlvulas una vez quela capacidad regeneradora del nio [58]. Un estudio publicadoel lquido se ha aclarado, en la bioqumica existan menos de 20en 2005 analizaba pacientes de menos de 2 aos con una tasaleucocitos y unas protenas inferiores a 200 mg. Para ello, algu-global de buenos resultados inferior al 60% [59], y se relaciona-nos nios han precisado previamente varios drenajes ventricula-ban mejores resultados en las hidrocefalias de causa obstructiva.res, pero con ello hemos conseguido no tener infecciones, obs-El momento correcto para colocar la derivacin tiene que trucciones ni complicaciones una vez que se ha colocado el sis-ser pues un balance entre los riesgos de mantener la hiperten- tema definitivo (Fig. 4).sin intracraneal y la menor probabilidad de complicacionespor la derivacin. Para Liechty et al [57], los nios a los cualesse les implant una derivacin en las primeras seis semanas pre- PRONSTICO A LARGO PLAZOsentaron un mejor desarrollo motor (no mental), en compara-En 1997, Picus et al [52] analizaron los costes producidos trascin con el grupo control al que se implant la derivacin des-el seguimiento de prematuros con hemorragia grado IV, enpus de las seis semanas. Otros autores, como Resch et al [60],nios nacidos entre 1977 y 1987; identificaron 52 pacientes, de622 REV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624 8. www.neurorgs.com - Unidad de Neurociruga RGSHEMORRAGIA INTRAVENTRICULAR EN PREMATUROSlos cuales sobreviven 19. Todos presentaron alteraciones moto- tores, los factores edad gestacional superior a 30 semanas, pesoras e intelectuales graves. Fueron tratados inicialmente con re- al nacer superior a 1.500 g y colocacin de la derivacin des-servorio y posteriormente vlvula. El nmero de revisiones depus de las 6 semanas, tienen mejor pronstico, aunque no haylas derivaciones fue de 0-27, con una media de 6,6. Un 79% diferencias estadsticamente significativas. En la tabla II se pue-tenan un desarrollo intelectual dos desviaciones estndares den observar los resultados en cuanto a desarrollo motor y laspor debajo de la media. Desde el punto de vista motor, un 63%funciones superiores de algunas series de pacientes con hidro-presentaba tetraparesia espstica acusada, y 11, crisis epilpti-cefalia poshemorragia [7,37,44-47,52,54,56,60].cas frecuentes. A la vista de los resultados a largo plazo, ade-ms de los costes elevados que supone, se plantea la necesidadde informar a los padres del pronstico a largo plazo antes de CONCLUSIONESdecidir si merece la pena realizar tratamientos mdicos agresi-El manejo de la hidrocefalia secundaria a hemorragia en el pre-vos en estos pacientes, lo que plantea un problema eticolegal di-maturo contina planteando serios problemas en cuanto al me-fcil de resolver. jor protocolo de tratamiento. Valorando los artculos publica- Segn Murphy et al [1], un 90% de los nios con hidrocefa-dos, el mejor tratamiento se consigue con los drenajes ventricu-lia poshemorragia presentan alguna discapacidad motora, en unlares. La probabilidad de precisar un sistema derivativo definiti-76% es moderada y en un 56% es grave. Muchos estudios refie- vo es del 65% de los casos. Las terapias combinadas de drenaje,ren un desarrollo neurolgico normal en nios con HIV, porcen- irrigacin y tratamientos fibrinoltico pueden ser una solucin,taje que oscila entre el 6 y el 29% [4]. En la revisin de Resch etsin olvidar la agresividad de la tcnica y sus riesgos. El trata-al [60], un 25% de los nios presentan un desarrollo normal a la miento definitivo es la implantacin de una derivacin ventricu-edad de 5 aos. No encuentran diferencias entre los resultados loperitoneal. El momento ms adecuado para realizar esta inter-valorados al ao y a los 5 aos. El 70% de los nios con hemo- vencin es cuando el neonato supere los 1.500 g, tenga ms derragia grado IV muestran graves alteraciones, mientras que encinco semanas de vida y el lquido presente unas protenas infe-los grados II-III el porcentaje disminuye al 37%. Para estos au- riores a 200 mg/dL. BIBLIOGRAFA 1. Murphy BP, Inder TE, Rooks V, Taylor GA, Anderson NJ, Mogridge N, et pardi D, et al. Comparison of findings on cranial ultrasound and mag-al. Posthaemorrhagic ventricular dilatation in the premature infant: natu- netic resonance imaging in preterm infants. Pediatrics 2001; 107: 719-27.ral history and predictors of outcome. Arch Dis Child 2002: 87: 37-41. 17. Counsell SJ, Rutherford MA, Cowan FM, Edwards AD. Magnetic res- 2. Tortorolo G, Luciano R, Papacci P, Tonelli T. Intraventricular hemor-onance imaging of preterm brain injury. Arch Dis Child Fetal Neonatalrhage: past, present and future, focusing on classification, pathogenesisEd 2003; 88: 269-74.and prevention. Childs Nerv Syst 1999; 15: 652-61. 18. Hanigan WC, Powell FC, Miller TC, Wright RM. Symptomatic intracra- 3. Frim DM, Scott RM, Madsen JR. Surgical management of neonatalnial hemorrhage in full-term infants. Childs Nerv Syst 1995; 11: 698-707.hydrocephalus. Neurosurg Clin N Am 1998: 9: 105-10.19. Mirmiran M, Barnes PD, Keller K, Constantinou JC, Fleisher BE, 4. Volpe JJ. Neurology of the newborn. 4 ed. Philadelphia: W.B. Saunders; Hintz SR, et al. Neonatal brain magnetic resonance imaging before dis-2001.charge is better than serial cranial ultrasound in predicting cerebral pal- 5. Kazan S, Gra A, Ucar T, Korkmaz E, Ongun H, Akyuz M. Hydro- sy in very low birth weight preterm infants. Pediatrics 2004; 11: 992-8.cephalus after intraventricular hemorrhage in preterm and low-birth20. Olischar M, Klebermass K, Kuleck M, Messerchmidt A, Weninger M.weight infants: analysis of associated risk factors for ventriculoperi-Progressive posthemorrhagic hydrocephalus leads to changes of ampli-toneal shunting. Surg Neurol 2005; 64: 77-81.tude-integrated EEG activity in preterm infants. Childs Nerv Syst 2004; 6. Boop FA. Posthemorrhagic hydrocephalus of prematurity. In Cinalli G, 20: 41-5.ed. Pediatric hydrocephalus. Milano: Springer; 2004. p. 121-31.21. Shinnar S, Gammon K, Bergman EW Jr, Epstein M, Freeman JM. Man- 7. Levy ML, Masri LS, McComb JG. Outcome for preterm infants with agement of hydrocephalus in infancy: use of acetazolamide and furo-germinal matrix hemorrhage and progressive hydrocephalus. Neuro- semide to avoid cerebrospinal fluid shunts. J Pediatr 1985; 107: 31-7.surgery 1997; 41: 1111-8.22. Whitelaw A, Kennedy CR, Brion LP. Diuretic therapy for newborn in- 8. Pomerance JJ, Teal JG, Gogolok JF, Brown S, Stewart ME. Maternally fants with posthemorrhagic ventricular dilatation [CD-Rom]. Cochraneadministered antenatal vitamin K1: effect on neonatal prothrombin ac-Database Syst Rev 2001; 1: CD002270.tivity, partial thromboplastin time, and intraventricular hemorrhage.23. Kennedy CR, Ayers S, Campbell MJ, Elbourne D, Hope P, Johnson A.Obstet Gynecol 1987; 70: 235-41. Randomized controlled trial of acetazolamide and furosemide in pos- 9. Morales WJ, Koerten J. Prevention of intraventricular hemorrhage inthemorrhagic ventricular dilation in infancy: follow-up at 1 year. Pedi-very low birth weight infants by maternally administered phenobarbi- atrics 2001; 108: 597-607.tal. Obstet Gynecol 1986; 68: 295-9. 24. Whitelaw A. Intraventricular streptokinase after intraventricular hem-10. Moise AA, Wearden ME, Kozinetz CA. Antenatal steroids are associ-orrhage in newborn infants [CD-Rom]. Cochrane Database Syst Revated with less need for blood pressure support in extremely premature2001; 1: CD000498.infants. Pediatrics 1995; 95: 845-50.25. Luciano R, Velardi F, Romagnoli C, Papacci P, De Stefano V, Tortorolo11. Perlman JM, McMenamin JB, Volpe JJ. Fluctuating cerebral blood G. Failure of fibrinolytic endoventricular treatment to prevent neonatalflow velocity in respiratory distress syndrome. N Engl J Med 1983; 309:post-haemorrhagic hydrocephalus. Childs Nerv Syst 1997; 13: 73-6.204-9. 26. Whitelaw A, Pople I, Cherian S, Evans D, Thoresen M. Phase 1 Trial12. Whitelaw A. Intraventricular haemorrhage and posthaemorrhagic hydro- of prevention of hydrocephalus after intraventricular hemorrhage incephalus: pathogenesis, prevention and future interventions. Semin Neo-newborn infants by drainage, irrigation and fibrinolytic therapy. Pedia-natol 2001; 6: 135-46. trics 2003; 111: 759-65.13. Papile LA, Burstein J, Burstein R, Koffler H. Incidence and evolution27. Soul JS, Eichenwald E, Walter G, Volpe JJ, Du Plessis AJ. CSF removalof subependymal and intraventricular hemorrhage: a study of infantsin infantile postemorrhagic hydrocephalus results in significant improve-with birth weights less than 1500 g. J Pediatr 1978; 92: 529-34. ment in cerebral hemodynamics. Pediatr Res 2004; 55: 872-6.14. Pinto-Martin J, Riolo S, Cnaan A, Holzman C, Susser MW, Paneth N.28. Hunt RW, Warfield SK, Wang H, Kean M, Volpe JJ, Inder TE. Assess-Cranial ultrasound prediction of disabling and nondisabling cerebral ment of the impact of the removal of cerebrospinal fluid on cerebralpalsy at age two in a low birth weight population. Pediatrics 1995; 5: tissue volumes by advanced volumetric 3D-MRI in posthaemorrhagic249-54.hydrocephalus in a premature infant. J Neurol Neurosurg Psychiatry15. Quinn MW, Ando Y, Levene MI. Cerebral arterial and venous flow-2003; 74: 658-60.velocity measurements in post-haemorrhagic ventricular dilatation and29. Kreusser KL, Tarby TJ, Kovnar E, Taylor DA, Hill A, Volpe JJ. Serialhydrocephalus. Dev Med Child Neurol 1992; 34: 863-9. lumbar punctures for at least temporary amelioration of neonatal post-16. Maalouf EF, Duggan PJ, Counsell SJ, Rutherford MA, Cowan F, Azzo-hemorrhagic hydrocephalus. Pediatrics 1985; 75: 719-24.REV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624623 9. www.neurorgs.com - Unidad de Neurociruga RGSP. PULIDO-RIVAS, ET AL30. Anwar M, Kadam S, Hiatt IM, Hegyi T. Serial lumbar punctures in 45. Berger A, Weninger M, Reinprecht A, Haschke N, Kohlhauser C, Pol-prevention of posthemorrhagic hydrocephalus in preterm infants. J Pe- lak A. Long-term experience with subcutaneously tunneled external ven-diatr 1985; 107: 446-50.tricular drainage in preterm infants. Childs Nerv Syst 2000; 16: 103-10.31. Whitelaw A. Repeated lumbar or ventricular punctures in newborns46. Cornips E, Van Calenbergh F, Plets C, Devlieger H, Casaer P. Use ofwith intraventricular hemorrhage [CD-Rom]. Cochrane Database Syst external drainage for posthemorrhagic hydrocephalus in very low birthRev 2001; 1: CD000216.weight premature infants. Childs Nerv Syst 1997; 13: 369-74.32. Ventriculomegaly Trial Group. Randomised trial of early tapping in47. Allan WC, Holt PJ, Sawyer LR, Tito AM, Meade SK. Ventricular dil-neonatal posthaemorrhagic ventricular dilatation. Arch Dis Child 1990;atation alter neonatal periventricular-intraventricular hemorrhage. Am65: 3-10. J Dis Child 1982; 136: 589-93.33. McComb JG, Ramos AD, Platzker AC, Henderson DJ, Segall HD.48. Zingale A, Ippolito S, Pappalardo P, Chibbaro S, Amoroso R. Infec-Management of hydrocephalus secondary to intraventricular hemor-tions and re-infections in long-term external ventricular drainage. J Neu-rhage in the preterm infant with a subcutaneous ventricular catheterrosurg Sci 1999; 43: 125-33.reservoir. Neurosurgery 1983; 13: 295-300.49. Finer NN, Woo BC, Hayashi A, Hayes B. Neonatal surgery: intensive34. Bass JK, Bass WT, Green GA, Gurtner P, White LE. Intracranial pres- care unit versus operating room. J Pediatr Surg 1993; 28: 645-9.sure changes during intermittent CSF drainage. Pediatr Neurol 2003; 50. Lin JP, Goh W, Brown JK, Steers AJ. Neurological outcome following28: 173-7.neonatal post-haemorrhagic hydrocephalus: the effects of maximum35. Maertzdorf WJ, Vles JS, Beuls E, Mulder AL, Blanco CE. Intracranial raised intracranial pressure and ventriculo-peritoneal shunting. Childspressure and cerebral blood flow velocity in preterm infants with post- Nerv Syst 1992; 8: 190-7.hemorrhagic ventricular dilatation. Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed51. McCallum JE, Turbeville D. Cost and outcome in a series of shunted2002; 87: 185-8.premature infants with intraventricular hemorrhage. Pediatr Neurosurg36. Hudgins RJ, Boydston WR, Gilreath CL. Treatment of posthemorrhagic1994; 20: 63-7.hydrocephalus in the preterm infant with a ventricular access device. 52. Pikus HJ, Levy ML, Gans W, Mendel E, McComb JG. Outcome, costPediatr Neurosurg 1998; 29: 309-13. analysis and long-term follow-up in preterm infants with massive37. Richard E, Cinalli G, Assis D, Pierre-Kahn A, Lacaze-Masmonteil T.grade IV germinal matrix hemorrhage and progressive hydrocephalus.Treatment of post-haemorrhage ventricular dilatation with an Omma-Neurosurgery 1997; 40: 983-9.yas reservoir: management and outcome of 64 preterm infants. Childs53. Heep A, Engelskirchen R, Holschneider A, Groneck P. Primary inter-Nerv Syst 2001; 17: 334-40. vention for posthemorrhagic hydrocephalus in very low birthweight38. Sklar F, Adegbite A, Shapiro K, Miller K. Ventriculosubgaleal shunts: infants by ventriculostomy. Childs Nerv Syst 2001; 17: 45-71.management of posthemorrhagic hydrocephalus in premature infants. 54. Reinprecht A, Dietrich W, Berger A, Bavinzski G, Weninger M, Czech T.Pediatr Neurosurg 1992; 18: 263-5.Posthemorrhagic hydrocephalus in preterm infants: long-term follow-39. Rahman S, Teo C, Morris W, Lao D, Boop FA. Ventriculosubgalealup and shunt-related complications. Childs Nerv Syst 2001; 17: 663-9.shunt: a treatment option for progressive posthemorrhagic hydroce-55. Gurtner P, Bass T, Gudeman SK, Penix JO, Philput CB, Schinco FP.phalus. Childs Nerv Syst 1995; 11: 650-4. Surgical management of posthemorrhagic hydrocephalus in 22 low-40. Tubbs RS, Banks JT, Soleau S, Smyth MD, Wellons JC III, Blount JP,birth-weight infants. Childs Ner Syst 1992; 8: 198-202.et al. Complications of ventriculosubgaleal shunts in infants and chil- 56. Taylor AG, Peter JC. Advantages of delayed VP shunting in post-dren. Childs Nerv Syst 2005; 21: 48-51. haemorrhagic hydrocephalus seen in low-birth-weight infants. Childs41. Willis BK, Kumar CR, Wylen EL, Nanda A. Ventriculosubgaleal shuntsNerv Syst 2001; 17: 328-33.for posthemorrhagiic hydrocephalus in premature infants. Pediatr Neu- 57. Buxton N, Macarthur D, Malluci C, Punt J, Vloeberghs M. Neuroendo-rosurg 2005; 41: 178-85.scopic third ventriculostomy in patients less than 1 year old. Pediatr42. Kreusser KL, Tarby TJ, Taylor D, Kovnar E, Hill A, Conry JA, et al. Neurosurg 1998; 29: 73-6.Rapidly progressive posthemorrhagic hydrocephalus. Treatment with 58. Liechty EA, Bull MJ, Bryson CQ, Kalsbeck JE, Jansen RD, Lemonsexternal ventricular drainage. Am J Dis Child 1984; 38: 633-7.JA, et al. Developmental outcome of very low birth weight infants re-43. Rhodes TT, Edwards WH, Saunders RL, Harbaugh RE, Little CL, quiring a ventriculo-peritoneal shunt. Childs Brain 1983; 10: 340-9.Morgan LJ, et al. External ventricular drainage for initial treatment of59. Etus V, Ceylan S. Success of endoscopic third ventriculostomy in chil-neonatal posthemorrhagic hydrocephalus: surgical and neurodevelop-dren less than 2 years old age. Neurosurg Rev 2005; 28: 284-8.mental outcome. Pediatr Neurosci 1987; 13: 255-62.60. Resch B, Gedermann A, Maurer U, Ritschl E, Muller W. Neurodevel-44. Weninger M, Salzer HR, Pollak A, Rosenkranz M, Vorkapic P, Korn A,opmental outcome of hydrocephalus following intra-periventricularet al. External ventricular drainage for treatment of rapidly progressive hemorrhage in preterm infants: short and long-term results. Childs Nervposthemorrhagic hydrocephalus. Neurosurgery 1992; 31: 51-8. Syst 1996; 12: 27-33. TREATMENT OF HYDROCEPHALUS SECONDARY TO INTRAVENTRICULARHAEMORRHAGE IN PRETERM INFANTS. A REVIEW OF THE LITERATURESummary. Introduction. The current incidence of intraventricular haemorrhage in low-weight preterm infants is 20%. Thepercentage of patients who are going to develop hydrocephalus secondary to this haemorrhage varies greatly. In the last 20years different medical and surgical treatments have been put forward to prevent both the occurrence of haemorrhage and thedevelopment of hydrocephalus. Development. In this study we review the literature on the different treatments used to controland treat hydrocephalus. From the medical point of view, treatment with pharmacological agents such as azetazolamide orfurosemide offers more drawbacks than advantages as far as their capacity to prevent hydrocephalus is concerned. Treatmentsinvolving fibrinolytic agents offer a high risk of triggering new haemorrhages but in recent years their use has been taken upagain in combination with ventricular drains. As regards surgical treatment of hydrocephalus due to haemorrhage, despite therisk of infection, it is more advisable to use ventricular drains than to introduce subgaleal reservoirs. At the present time, thebest definitive treatment for hydrocephalus in preterm infants is still the ventriculoperitoneal shunt. The most suitable time iswhen the weight of the newborn infant exceeds 1500 g and the cerebrospinal fluid offers a protein count above 200 mg/dL.Conclusions. The long-term neurological development of these children depends mainly on the severity of the haemorrhage,but poorer prognoses are observed in cases in which complications arise from the control examinations of the valve shuntsystems. [REV NEUROL 2007; 44: 616-24]Key words. Preterm intraventricular haemorrhage. Subgaleal drain. Ventricular drain. Ventricular post-haemorrhage hydro-cephalus. Ventricular reservoir. Ventriculoperitoneal valve.624 REV NEUROL 2007; 44 (10): 616-624