141116 auditoría en salud para una gestión eficiente

José L. Piscoya ArbañilJosé L. Piscoya Arbañil

Dr. José Leonardo Piscoya - ArbañilEmeritus Member, American College of Rheumatology N º 15143

Fellow American College of Physicians N° 046247Desarrolló el primer servicio público de AUDITORÍA MÉDICA en el Perú en 1991 (25 años)

Inició el primer Diplomado de Auditoría Médica en el Perú en 1999 (65 Diplomados a la fecha)

UNIVERSIDAD PERUANA DE CIENCIAS APLICADASPrograma Especializado en Gestión en Empresas de Salud

Lima, 14 de noviembre de 2016

GESTIÓN ESTRATÉGICA

DE LA CALIDAD Y

AUDITORÍA EN SALUD


AUDITORÍA EN SALUD PARA UNA GESTIÓN EFICIENTE

I. INTRODUCCIÓN A LA AUDITORÍA EN SALUDII. GESTIÓN EN SALUDIII. PRESENTACIÓN DE LOS RESULTADOS DE LA

AUDITORÍA MÉDICAIV. IMPACTO DE LA AUDITORÍA EN LA GESTIÓN EN SALUD


I. INTRODUCCIÓN A LA AUDITORÍA EN SALUDLunes 14 de noviembre de 2016

1. Error en Medicina2. Auditoría en salud; Marco Normativo3. Ubicación en la Estructura organizacional de la auditoría

en salud 4. El método


INTRODUCCIÓN A LA TERMINOLOGÍA*

Política de Calidad Gestión de la Calidad Planificación de la Calidad Organización para la Calidad Control de la Calidad Mejora de la Calidad Sistema de Calidad Manual de Calidad

* Gestión Estratégica de la Calidad en los Servicios Sanitarios – Jaime Varo

mailto:[email protected]



CRITERIOS ERRÓNEOS SOBRE LA CALIDAD*

Producto con Calidad es un producto de lujo La Calidad es intangible y no mensurable La clase de trabajo es diferente Creer que existe la economía de la Calidad La Calidad se origina en el departamento de

Calidad La Calidad depende de los profesionales sanitarios





DIAGRAMA DE LAS TRES CALIDADES*





LA FUNCIÓN DE PRODUCCIÓN HOSPITALARIA *






Error en Medicina*

5% adultos en atención ambulatoria: Un error al año

10% muertes por error (investigación post mortem)

6 a 17% errores diagnósticos por eventos adversos hospitalarios

pagos totales más altos de todos los reclamos

* http://www.npsf.org/2014


Error en Medicina*

Es posible mejorar del proceso diagnóstico

Imperativo moral, profesional y de salud pública

Revisión significativa del proceso diagnóstico

Compromiso generalizado de cambio en los profesionales de la salud, establecimientos de salud, pacientes y sus familias, investigadores y políticos

* http://www.npsf.org/2014


Mejorando el diagnóstico: modelo conceptual


¿Es posible mejorar el proceso diagnóstico?


Metas para reducir el error diagnóstico*

Equipo profesionales, pacientes y sus familias Mejorar educación y formación profesionalUso adecuado de soporte tecnológicoAprender de errores y “casi errores”

* Improving Diagnosis in Health Care


Entidades por mejora de la calidad *

Centers for Disease Control and Prevention (CDC)

Centers for Medicare & Medicaid Services (CMS)

Food and Drug Administration (FDA)

American Academy of Family Physicians (AAFP)

American Society for Clinical Pathology (ASCP)

The Joint Commission

* Improving Diagnosis in Health Care

José L. Piscoya Arbañil

¿QUO VADIS EDUCACIÓN MÉDICA?


100 000 pacientes mueren anualmente en USA por eventos adversos prevenibles.

5% a 10% de hospitalizados por errores (¿50%?)

47% residentes de Medicina Interna

34% un error mayor14.7% un error en tres meses

previos

EPIDEMIOLOGÍA DEL ERROR*

* JAMA, September 6, 2006—Vol 296, Nº 9


¿2010: Sistema de Educación Médica?¿Cien años de atraso?


7 FACTORES DE ÉXITO EN NHS


4 BARRERAS PARA EL CAMBIO EN NHS


¿Qué es Gobernanza Clínica? *

Sistema para mejorar práctica clínica

En “White Paper” Mecanismo nuevo,

amplio, para asegurar altos estándares de atención clínica en el NHS y mejora continua de los procesos

* GovVan Zwanenberg T, Harrison J. Clinical ernance in Primary Care


WHY IS THE ERROR RATE IN THEPRACTICE OF MEDICINE SO HIGH? *

* Leape, L.L. JAMA (ed. esp.), vol. 4, núm. 7, 1995


CICLO DE LA AUDITORÍA2009 UHBristol Clinical Audit Team – Version 3


CICLO DE LA AUDITORÍA*

* BMJ Publishing Group 2006

Observación dela Práctica

Comparar conEstándares

Implementar Cambios


Visión de la Auditoría

“Auditoría es el proceso crítico del cuidado de la salud, identificando deficiencias para proponer

soluciones” (Crombie I.K., 1993).


Evolución Histórica de la Auditoría Médica

1750 A.C. : Código de Hammurabi. 460 A.C. : Primum non nocere. 1848 : Muerte por cloroformo. 1854 : Florence Nightingale en Guerra de

Crimea. 1864 : Primera Comisión Investigadora sobre uso

de cloroformo (Reino Unido).


"PRIMUM NON NOCERE" "Primero no hacer daño“ "Sobre todo no hacer daño“ "Ante todo no hacer daño” "Primero que nada no dañar“ "Antes que nada no dañar”

La obligación de : no producir daño o mal, de prevenir el daño o el mal , de remover o retirar lo que esté haciendo un daño o un mal, de promover lo que hace bien.

BMJ 2000;320:725-26.

http://www.facmed.unam.mx/sms/seam2k1/ligas/bmj_2000_320_725-726.html




Código de Hammurabi

• Ley 218: Si un médico hizo una operación grave con el bisturí de bronce y lo ha hecho morir, o bien si lo operó de una catarata en el ojo y destruyó el ojo de este hombre, se cortarán sus manos.


Florence Nightingale

Enfermera inglesa Pionera de calidad Identificó procesos claves Guerra de Crimea Caso Escutari “[…]educar no es enseñar al hombre a

saber, sino a hacer” (Nightingale, 1873, p 576

,,,,,,,


https://auditoriamedica.wordpress.com/2009/02/05/calidad-de-la-atencion-en-salud-a-traves-de-la-auditoria-m


Evolución Histórica de la Auditoría Médica

1985 : Sociedad Internacional de Garantía de Calidad de la Atención Médica (ISQua)

1987 : Carol Lewis (OPS) Auditoría en Hospital Almenara.

1987 : JACHO (Joint Commision on Acreditation of Health Care Organizations).

1989 : White Paper “Working for Patients”.




Desarrollo de la Auditoría :Hitos Históricos en el Perú

1968-71 : Hospital General de Tacna. 1971 : Hospital General Base de Abancay. 1971 : Hospital “Manuel Núñez Butrón” (Puno). 1979 : Seminario Taller: “Auditoría Médica” CMP. 1987 : Carol Lewis en Hospital Almenara. 1991-99 : José Piscoya en Hospital Almenara 1999 - 09 : UNMSM doce Diplomados en UNMSM 2009 – 16 : José Piscoya: 65 Diplomados en AUDITORÍA MÉDICA


INICIO DE AUDITORÍA MÉDICA EN EL PERÚ


“Sé tantas cosas que no sé por donde empezar…”


Planificación de la auditoría*

PERMITE:

Evaluar y mejorar la atención al paciente y “hacer lo correcto”

Identificar y medir áreas de riesgo en los servicios

Crear una cultura de mejora de la calidad en el entorno clínico.

Educar basándose en la evidencia de buenas prácticas.

Mejorar la calidad y eficiencia de la asistencia sanitaria

Mayor satisfacción en el trabajo

* HQIP – Healthcare Quality Improvement Partnership


AUDITORÍA MÉDICA versus AUDITORÍA CLÍNICA*

AUDITORÍA MÉDICA: revisión crítica y sistemática del acto médico a

través de la Historia Clínica, realizada SÓLO

por médicos.

AUDITORÍA CLÍNICA: revisión de todos los aspectos del cuidado de los

pacientes por profesionales de la salud

(médicos y no médicos)

* A Practical Guide to Clinical Audit


Métodos comunes para inclusión de los usuarios del servicio en el proceso de auditoría clínica*

Recoger respuestas de usuarios: quejas, denuncias, etc.

Análisis de encuestas de calidad de atención en los servicios.

Entrevista con los usuarios del servicio.

Enfoque de grupos

Examen de los incidentes críticos.

Grupo de enlace en los servicios

* José Piscoya


Los cinco pasos para la Auditoría en Salud*Estadío I: PLANIFICACIÓN DE LA AUDITORÍA Paso 1:

a) Comprometer a prestadores, financiadores y usuarios

b) Determinar los tópicos de auditoría

c) Planificar entrega de resultados

¿Quiénes participan?

¿Cómo se benefician?

¿ Quien hace el seguimiento?

* Quality & Safety – A Practical Guide to Clinical Audit


Los cinco pasos para la Auditoría en Salud*

Estadío I: PLANIFICACIÓN DE LA AUDITORÍA Paso 2: Determinar los tópicos de la auditoría (Donabedian 1966)

A. ESTRUCTURA: recursos necesarios

(humanos y materiales) MOF, ROF

B. PROCESO: procedimientos y prácticas en

el acto clínico, incluye lo administrativo

C. RESULTADO: efecto de la atención, costos,

etc.



Priorizando los tópicos de auditoría*

Alto costo, volumen o riesgo para el personal o los usuarios

Evidencia de una amplia variación en la práctica clínica

¿El problema es mensurable contra las normas pertinentes?

¿Puede la auditoría mejorar los resultados de salud, así como el proceso de mejora continua?

¿Hay evidencia de un problema de la calidad (quejas o elevado porcentaje de complicaciones,

efectos adversos)?

¿El tema es pertinente a las iniciativas o prioridades nacionales o locales?

¿Cuántas posibilidades existen para la mejora, y cuáles son los beneficios potenciales de

la auditoría?

* Adapted from Ashmore, Ruthven and Hazelwood (2011a).



Estadío I: PLANIFICACIÓN DE LA AUDITORÍA Paso 3: Planificando la entrega del trabajo

A. Habilidades de liderazgo, de organización y gestión.

B. Habilidades de gestión de proyectos.

C. Habilidades de gestión del cambio.

D. Experiencia Metodología de la auditoría.

E. Habilidades de comunicación.

F. Habilidades interpersonales.




Estadío II: Selección de Normas y Criterios

Fuentes útiles para los estándares incluyen:

Normas locales

Guías de Práctica Clínica

Organizaciones que desarrollan

guías clínicas tales como NICE, SIGN,

Cochrane, CENETEC, NZGG, etc.




Estadío III: Midiendo lo actuado Paso 1: RECOLECCIÓN DE DATOS

Paso 2: ANÁLISIS DE DATOS

Paso 3: ELABORAR CONCLUSIONES

Paso 4:PRESENTACIÓN DE RESULTADOS



Estadío IV: PROPONIENDO MEJORAS *




Estadío V: SOSTENIBILIDAD



José L. Piscoya ArbañilJosé L. Piscoya Arbañil * Jordi Varela


1960 1970 1980 1990 2000 2010

The quality of medical careAvedis Donabedian 78 Desde 1989

Desde 1951

The Milbank Quarterly 66

Estructura Proceso Resultado

Tres pilares:

Tres instrumentos: 1. Acreditación de estructuras

(gubernamentales)2. Indicadores de proceso (más

habituales) 3. Indicadores de resultado (de

desarrollo siempre más complejo)

Dos modelos de evaluación: 1. The Joint

Commission norteamericana

2. EFQM europea Jordi Varela

Calidad

http://www.efqm.org/

José L. Piscoya ArbañilJosé L. Piscoya ArbañilJordi Varela

Lavado de manos

Check list

quirúrgico

Identificación de

pacientes

Registro de

incidencias

Seguridad del paciente

Construyendo una nueva cultura


1960 1970 1980 1990 2000 2010Calidad Protocolos Consenso Evidencia Seguridad

Jordi Varela

EstructuraProcesoResultadoJoint ComissionEFQM

AlgoritmosPautasClinical audit

DelphiGrupo nominalGrupo focal

Ensayo clínicoMetaanálisisOdds-ratioRevisión sistemática

CochraneCollaboration

Escalas evidenciaMétodo GRADEGuías Práctica ClínicaMétodo AGREE

ComunicaciónLavado manosIdentificaciónIncidenciasCheck list

Leapfrog GroupPaciente activoHuddle meetings

Instrumentos fundamentales para la gestión clínica


Auditoría Médica: Necesidad y Propósito*

1. FUNDAMENTOS PROFESIONALES: Los prestadores de servicios de

salud requieren identificar vacíos o deficiencias para plantear los

correctivos inferidos.

2. FUNDAMENTOS SOCIALES: Asegurar la calidad de atención a la

población y protegerlos de un cuidado inapropiado, sub óptimo o

riesgoso

3. FUNDAMENTOS PRAGMÁTICOS: Reducir las opciones de error en

cualquiera de sus formas, propiciando plena satisfacción del usuario

* * HQIP – Healthcare Quality Improvement Partnership


Propósitos de la Auditoría Médica*

1. PLANIFICAR ACCIONES FUTURAS, EN BASE A INFORMACIÓN

ACUMULADA EN PROGRAMA DE EVALUACIÓN, SUPERVISIÓN Y

MONITOREO

2. REGULATORIO: ASEGURAR LA MÁXIMA EFECTIVIDAD EN EL USO DE

LOS RECURSOS HUMANOS Y MATERIALES DISPONIBLES

3. VALORAR EFECTIVIDAD Y EFICIENCIA DE LOS PROGRAMAS Y

SERVICIOS DE SALUD



REQUISITOS de la Auditoría Médica*

1. ESTADÍSTICAS OPERACIONALES DE LOS HOSPITALES

a) Recursos hospitalarios: facilidades infraestructura, diagnóstico y

tratamiento, personal calificado.

b) Tarifario Hospitalario: Días de hospitalización, cirugías, altas, muertes,

ayuda diagnóstica. Etc.

c) Datos de Admisión: información de los pacientes, por ejemplo:

estadísticas de morbilidad, promedio de estadía, morbilidad post

operatorio, resultados de cirugías.



REQUISITOS de la Auditoría Médica*

2. Estandarización de colección y tabulación de estadísticas

3. Historia Clínica como fuente primaria: asegurar su correcto

diligenciamiento

4. Archivo de Historias Clínicas en funcionamiento y supervisión

permanente

5. Planificación e Investigación hospitalaria asume las

recomendaciones para los procesos de mejora



COMITÉ de Auditoría Médica*

1. Especialistas en Auditoría Médica.

2. Reuniones periódicas

3. Conformación

4. Asignación de tareas



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4



José L. Piscoya Arbañilhttp://www.intel.com/content/www/us/en/communications/internet-minute-infographic.html



Learning 3.0

Distributed (Cloud) computingExtended smart mobile technologyCollaborative intelligent filtering3D visualisation and interaction St

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014


Auditar la Calidad de Atención en Salud realizada al “Paciente H” con historia clínica número xxx123, a solicitud del Jefe de la Unidad de Gestión de la Calidad en Salud – Hospital público III-1 y emitir un informe, precisando conclusiones y recomendaciones.

ORIGEN DE LA AUDITORÍA(Estudiantes cuarto módulo Región fuera de Lima)


CONFIDENCIALIDADNO SON MODELOS, SON REFERENCIAS

TODOS LOS CASOS AUDITADOS HAN SIDO PRESENTADOS POR ESTUDIANTES – SE

MUESTRAN SIN MODIFICAR – Y SON FUENTE DE ENSEÑANZA APRENDIZAJE…PARA

MEJORAR


Gestante (8 meses) de 29 años, ingresa a hospital público III-1 con dolor abdominal tipo contracción, escotomas, cefalea, aumento de volumen de miembros inferiores, evolución 24 horas.

25/10/2012 – 22:30

Emergencia - MG

26/10/2012 – 7:00 28/10/2012- 23:00

Multigesta de 35 sem por FUR y 34.1 por ecografía.Amenaza de parto pretérmino, HIG, D/C preeclampsia

DB, CLNA, nifedipino, betametasona IM, Hma, G, U, C, AU, Proteinuria, H, TS, TC, Grupo y factor RH, recuento de plaquetas.

NPO, CFV, CSV, BH, ceftriaxona EV, metamizol, dextrosa 5%, hiperNA, NACL9%, kalium, aseo perineal, lactancia materna exclusiva, oxitocina.

DC, CFV, betametasona IM, monitoreo obstétrico, proteinuria 24hrs, nifedipino, ecografía

Dolor abdominal tipo contracción, Tb??? hipocondrio derecho, epigastrio tipo cólico, nauseas.

Signos, síntomas. Ex auxiliares.

DiagnósticoTratamiento

Plan de Trabajo

Emergencia- GO

GO-MG GO

Emergencia - GO

GO

MI: Médico InternistaMG: Médico GeneralGO: Gineco Obstetra

Hace 24 hrs. dolor abdominal tipo contracción, cefalea, escotomas, aumento de volumen en miembros inferiores, contracciones esporádicas.PA: 140/80 FC:82 FR: 20 T:36.7°C

Persiste cefalea, despierta REG, LOTEP, piel tibia elástica, mucosas húmedas, tórax MV audible ACP, RCRN, Mamas hiperpigment. AU:30, LCD, FCF:142, Evolución estacionaria.

Idem IdemNOTA PREOPERATORIA: Colecistitis crónica calculosa reagudizada.

27/10/2012 – 7:05

Emergencia

Idem

IdemPendiente proteinuria 24 hrs

GO

Dolor abdominal. Contracciones esporádicas Resto Idem al día anterior.

NPO: Nada por via oralTODO ES TEXTUAL DE HISTORIA CLÍNICA


29/10/2012 – 01:00

GO

29/11/2012 - 2:00 ???

Lisalgil, ketorolaco

GO GO

Exitacion, dolor intenso en herida operatoria cesarea,PA:80/50pulso filiforme, aposito de herida seco.

Shock, no responde a estímulos, intubada por anestesiologo, RCP, traslado a unidad de trauma shok emergencia con O2.

GO

Sindrome HELLP.

I/C a Medicina y Cirugía

Gestante (8 meses) de 29 años, ingresa a hospital público III-1 con dolor abdominal tipo contracción, escotomas, cefalea, aumento de volumen de miembros inferiores, evolución 24 horas.

Signos, síntomas. LaboratorioDiagnósticoTratamientoPlan de Trabajo

NOTA: La Historia Clínica, hasta esta fecha, existe una hoja adicional de Acta de Incautación por el Fiscal de Turno donde indica que el fallecimiento de la paciente fue el 01-12-2012 a las 11 a.m.

TODO ES TEXTUAL DE HISTORIA CLÍNICA


ANALISIS CUANTITATIVOANALISIS HISTORIA

CUANTITATIVASUBTOTAL - A 3SUBTOTAL - B 42SUBTOTAL - C 2SUBTOTAL - D 0

TOTAL SUMATORIA SUBTOTAL A + B + C + D

47

CALIFICACIÓN: 47ACEPTABLE IGUAL O MAYOR DE 112 PUNTOSPOR MEJORAR DE 90 - 112 PUNTOSDEFICIENTE MENOR DE 90 PUNTOS


HALLAZGOS

FALTA SELLO Y FIRMA DEL MÉDICO TRATANTE

TOSHIBA


NO SE CONSIGNA DIAGNÓSTICOS COMPLETOS NI PLAN DE TRABAJO.

NO FIGURA SELLO NI FIRMA DEL MEDICO TRATANTE.


NO SE CONSIGNAN FUNCIONES VITALES.

NO SE INDICAN DATOS COMPLETOS DEL MEDICO.

NO EXISTEN COMENTARIOS DE EXAMENES DE LABORATORIO.


NO INDICA HORA DE EVOLUCIÓN .

SE AGREGA DIAGNÓSTICO DE COLECISTITIS CRONICA Y NO EXISTE INTERCONSULTA A CIRUGIA

NO FIGURA FUNCIONES VITALES


OBSERVACIÓN Nº 01

SUMILLAPACIENTE CON DIAGNOSTICO DE HIPERTENSIÓN INDUCIDA POR LA GESTACIÓN CON MANEJO INICIAL NO ACORDE A GPC.

CONDICION

De acuerdo a la Historia clínica la paciente ingresa con los diagnósticos de HIG, D/C Pre-eclampsia, en los folios 21 y 22 correspondientes a la terapéutica no está indicado el uso de sulfato de magnesio como lo señala la NT de Emergencias obstétricas y neonatales a pesar de presentar signos y síntomas compatibles con Pre-eclampsia severa según la norma técnica de emergencias para la atención de emergencia obstétricas.


OBSERVACIÓN Nº 01

CRITERIO Guía de practica clínica para la atención de emergencias obstétricas y neonatales según nivel de capacidad resolutiva

CAUSA Desconocimiento del marco científico regulador

EFECTO Incremento de los riesgos y complicaciones del cuadro patológico,.


OBSERVACIÓN Nº 02

SUMILLA PACIENTE CON CUADRO CLÍNICO DE PRE-ECLAMPSIA NO DIAGNÓSTICADO DE ACUERDO A GPC.

CONDICION

De acuerdo a la Historia clínica del servicio de Emergencia – Gineco-obstetricia del Establecimiento de Salud III-1 (folio 11) paciente ingresa con cefalea, escotomas, dolor abdominal aumento de volumen de extremidades inferiores, hipertensión (140/80), reflejos +++/+++ y edemas +++/+++ no se consigna como diagnóstico de ingreso Pre-eclampsia.


OBSERVACIÓN Nº 02

CRITERIO

Guía de práctica clínica de Atención integral de Pre-eclampsia IMSS 020-09. 2009. México.Guía de práctica clínica para la atención de emergencias obstétricas según nivel de capacidad resolutiva MINSA 2007.



E : II-2R : B/R: BUENA PRACTICA

http://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=SNeYTqfabpIY0M&tbnid=o-C-jAkl7sT7jM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.slideshare.net/chinitabonita/ss-020-08eyr&ei=y5tUUrvdPPen4AP-nYD4Bw&bvm=bv.53537100,d.dmg&psig=AFQjCNEjMFRGHZ-KKABsaWnHMO-sytYJDQ&ust=1381362985802974


OBSERVACIÓN Nº 03

SUMILLA EXAMENES AUXILIARES INCOMPLETOS Y SIN MONITOREO NI VALORACIÓN DE LOS MISMOS.

CONDICION

De acuerdo a lo señalado en la historia clínica, en los resultados de los exámenes auxiliares (folio 31) figuran algunos resultados, pero no toda la batería que según la norma técnica de emergencias obstétricas y neonatales debe pedirse desde la evaluación inicial a toda gestante con el diagnostico de HIG y por falta de monitoreo laboratorial luego de cuatro días presenta resultados compatibles con Síndrome de HELLP y como lo señala la norma este cuadro tiene que ser manejado en UCI.


OBSERVACIÓN Nº 03

CRITERIOGuía de practica clínica para la atención de emergencias obstétricas y neonatales según nivel de capacidad resolutiva




OBSERVACIÓN Nº 04

SUMILLAEL REGISTRO DE LA HISTORIA CLÍNICA NO CUMPLE CON EL ESTÁNDAR ESTABLECIDO POR LA NORMA TÉCNICA.

CONDICION

De acuerdo al registro de Historia clínica se evidencia uso de abreviaturas, siglas, simbologías, enmendaduras. Así como también se aprecia la ausencia de datos en los registros de Evolución ninguna está firmada por el médico tratante (folio17,18) en algunas falta la hora, funciones vitales (folio 17, 18), codificación CIE 10, número de Historia clínica, número de cama, identificación del servicio, letra ilegible.


OBSERVACIÓN Nº 04

CRITERIONT Nº 022- MINSA/DGSP-V-02”Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, RM Nº 597-2006/MINSA, Lima 10 Octubre del 2008.




OBSERVACIÓN Nº 05

SUMILLA COLECISTITIS NO ES INDICACIÓN DE CESAREA.

CONDICION

De acuerdo a la Historia clínica en la hoja periodo expulsivo y partograma indica que la causa de la cesárea fue por colecistitis aguda (folio), sin embargo, según GPC indica como recomendación que la pacientes con colelitiasis sintomática deben ser manejadas conservadoramente hasta finalizar el embarazo y si requiriera cirugía es preferible hacerla en el segundo trimestre. Además no se evidencia examen ecográfico que corrobore tal diagnóstico.


OBSERVACIÓN Nº 05

CRITERIOGuía de Práctica Clínica Basada en la Evidencia – Colelitiasis, Seguro Social Salud, Proyecto ISS – ASCOFAME, Colombia.




CONCLUSIONES RECOMENDACIONES

TERCERO: Historia clínica no se ajusta a norma técnica 022 – V.02. (Referencia: Observación 4).

TERCERO: Al jefe del servicio de Gineco-obstetricia, se recomienda difundir cuales son las indicaciones de cesárea y los casos especiales con otras comorbilidades de manera inmediata. (Referencia: Conclusión 4).

SEGUNDO: Al director del Hospital H y Jefe de la Unidad de Gestión y Calidad; se les recomienda la socialización de la NT 022 de manera inmediata. (Referencia: Conclusión 3).

CUARTO: Colecistitis aguda no es indicación de cesárea (Referencia: Observación 5)

SEGUNDO: Exámenes auxiliares inoportunos y no acorde a las GPC (Referencia: Observación 3)

PRIMERO: Diagnóstico de ingreso no evalúa problema principal, manejo no

se ajusta a la GPC (Referencia: Observación 1 y 2).

PRIMERO: Al jefe del Servicio de Emergencia y de Gineco-Obstetricia se recomienda adaptar GPC en Hipertensión inducida por el embarazo, pre-eclampsia y síndrome de HELLP en un plazo de 6 meses (Referencia: Conclusión 1, 2 y 3).


• Ministerio de Salud, Norma Técnica Nº 022- MINSA/DGSP-V-01 ”Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado”, RM Nº 776-2004/MINSA, Lima 27 de Julio del 2004; actualización y modificación con RM N597-2006/MINSA, Lima 28 de Junio del 2006.

• Ministerio de Salud, Norma Técnica Nº 022- MINSA/DGSP-V-02”Norma Técnica de Salud para la Gestión de la Historia Clínica”, RM Nº 597-2006/MINSA, Lima 10 Octubre del 2008.

• Ministerio de Salud, Norma Técnica N° 021-MINSA/DGSP-V.03 “Norma Técnica De Salud De Categorías De Establecimientos Del Sector Salud” aprobado por la RM 546-2011 V.03.

• Ministerio de Salud, Norma Técnica N° 042-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica De Salud De Los Servicios De Emergencia. RM 386-2006/MINSA.

• Ministerio de Salud, Norma Técnica N° 018-MINSA/DGSP-V.01 “Norma Técnica del Sistema de Referencia y Contrareferencia de los Establecimientos del Ministerio de Salud”

• Ley N° 26842 “Ley General de Salud”.• Guía de practica clínica para la atención de emergencias obstétricas y

neonatales según nivel de capacidad resolutiva RM-695-2006/MINSA.• Guías SEN Actuación en el fracaso renal agudo Volumen 27. Suplemento 3 • 2007

REFERENCIAS BIBLIOGRAFICAS



En cuanto a la valoración de cada ítem se obtuvo los siguientes resultados: %

•Alcance y objetivo 22%

•Participación de los implicados 39%

•Rigor en la elaboración 0%

•Claridad y presentación 50%

•Aplicabilidad 8%

•Independencia editorial 33.3%

Evaluación Global de la Guía: Tiene 3 dominios con puntaje entre 30 y 60%.

Por lo cual esta Guía es Recomendable con modificaciones

Análisis AGREE II: GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA PARA LA ATENCION DE EMERGENCIAS OBSTETRICAS Y NEONATALES SEGUN NIVEL DE CAPACIDAD

RESOLUTIVARM-695-2006/MINSA


En cuanto a la valoración de cada ítem se obtuvo los siguientes resultados:

%

Alcance y objetivo 71%Participación de los implicados 65%Rigor en la elaboración 71%Claridad y presentación 74%Aplicabilidad 46%Independencia editorial 58%

ANÁLISIS AGREE II: GUÍA DE PRACTICA CLÍNICA DE ATENCIÓN INTEGRAL DE PRE-ECLAMPSIA EN EL SEGUNDO Y TERCER NIVEL

DE ATENCIÓN, IMSS 020-09. 2009. MÉXICO.

La presente GPC tiene 4 dominios con puntaje mayor 60%.

Por lo cual esta Guía Se Recomienda.

http://www.google.com.ar/url?sa=i&rct=j&q=&esrc=s&frm=1&source=images&cd=&cad=rja&docid=SNeYTqfabpIY0M&tbnid=o-C-jAkl7sT7jM:&ved=0CAUQjRw&url=http://www.slideshare.net/chinitabonita/ss-020-08eyr&ei=y5tUUrvdPPen4AP-nYD4Bw&bvm=bv.53537100,d.dmg&psig=AFQjCNEjMFRGHZ-KKABsaWnHMO-sytYJDQ&ust=1381362985802974


Análisis AGREE II: Guía de Práctica Clínica Basada en la Evidencia – Colelitiasis,

Seguro Social Salud, Proyecto ISS – ASCOFAME, Colombia.

En cuanto a la valoración de cada ítem se obtuvo los siguientes resultados:

%

•Alcance y objetivo 56%

•Participación de los implicados 44%

•Rigor en la elaboración 30%

•Claridad y presentación 69%

•Aplicabilidad 17%

•Independencia editorial 39%

La GPC es Recomendable con modificaciones,tiene 4 dominios con puntaje entre 30% y 60%

y un dominio con puntaje mayor de 60%.


LEY GENERAL DE SALUDNORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA EN SALUDNORMA TÉCNICA DE HISTORIA CLÍNICANORMA TÉCNICA DE GESTIÓN DE HISTORIA

CLÍNICA

MARCO NORMATIVO


LEY N° 26842, LEY GENERAL DE SALUD, 15/07/97

Art. 122º.- La Autoridad de Salud se organiza y se ejerce a nivel central, desconcentrado y descentralizado.

Art. 123º.- Entiéndase que la Autoridad de Salud de nivel nacional es el órgano especializado del Poder Ejecutivo que tiene a su cargo la dirección y gestión de la política nacional de salud y actúa como la máxima autoridad normativa en materia de salud.

MARCO NORMATIVO



Art. 38º.- Los establecimientos de salud y servicios a que se refiere el presente Capítulo, quedan sujetos a la evaluación y control periódicos y a las auditorías que dispone la Autoridad de salud a nivel nacional.La Autoridad de Salud de nivel nacional dicta lasnormas de evaluación y control y de auditoríacorrespondientes.

MARCO NORMATIVO



Art. 42º.- Todo acto médico que se lleve a cabo en un establecimiento de salud o servicio médico de apoyo es susceptible de auditorías internas y externas en las que puedan verificarse los diversos procedimientos a que es sometido el paciente, sean estos para prevenir, diagnosticar, curar, rehabilitar o realizar acciones de investigación.

MARCO NORMATIVO

José L. Piscoya ArbañilJosé L. Piscoya Arbañil Dra. Violeta Barzola92

NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD

NT Nº 029-MINSA/DGSP-V.01 FINALIDAD

Fortalecer la función gerencial de control interno Institucional a fin de promover la calidad, la mejora

continua en las prestaciones de los servicios de salud.

OBJETIVO

Establecer los principios, normas, metodologías y procesos para la realización de la auditoría de la calidad de atención en salud,

orientados a estandarizar el trabajo de los auditores en salud y a obtener resultados para la mejora de la calidad de atención

en los servicios de salud


LEY N° 27657, LEY DEL MINISTERIO DE SALUD 28/01/02Art. 2º.- De la naturaleza del Ministerio de Salud

El Ministerio de Salud es un órgano del Poder Ejecutivo. Esel ente rector del Sector Salud que conduce, regula y promuevela intervención del Sistema Nacional de Salud, con la finalidadde lograr el desarrollo de la persona humana, a través de la promoción, protección, recuperación y rehabilitación de su saludy del desarrollo de un entorno saludable, con pleno respeto delos derechos fundamentales de la persona, desde su concepciónhasta su muerte natural.

MARCO NORMATIVO


NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD

NTS Nº 029-MINSA/DIGEPRES. V.0215 de Julio del 2016Dirección General de Prestaciones de Salud -DGPSRM 502 – 2016/ MINSA

NT N° 029-MINSA/DGSP-V.0123 de Junio del 2005Dirección General de Salud de las Personas - DGSPRM 474 – 2005 / MINSA

Plan de Implementación de la NT de Auditoría de la Calidad de Atención en Salud 2007 - 2009RM 601– 2007 / MINSA

HITOS

REFERENTES PRODUCTO PUBLICADO

1991 NHS – CIR/USA - FELD FORMATO IPSS REV. IPSS / ANALES FMUNMSM

1992 + ASCOFAME /ISQUA AM CUANITATIVA FOLLETOS IPSS ALMENARA

1995 NORMAS ISO 9000 AM CUALITATIVA REV SOC PER. AUDIT MED


NT Nº 029-MINSA/DGSPE. V01 NTS Nº 029-MINSA/DIGEPRES. V02

I. FINALIDAD 1. FINALIDAD

Fortalecer la función gerencial de control interno institucional a fin de promover la calidad, la mejora continua en las prestaciones de los servicios de salud.

Contribuir a mejorar la calidad de atención en todos los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo del sector salud.

NORMA TECNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUD




II. OBJETIVO 2. OBJETIVOS

Establecer los principios, normas, metodologías y procesos para la realización de la auditoría de la calidad de atención en salud, orientados a estandarizar el trabajo de los auditores en salud y a obtener resultados para la mejora de la calidad de atención en los servicios de salud.

2.1. OBJETIVO GENERAL:Establecer los lineamientos técnicos y metodológicos para realizar la auditoría de la calidad de la atención en salud en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo, sean públicos, privados o mixtos.

2.2. OBJETIVOS ESPECÍFICOS:2.2.1. Actualizar el marco normativo de la auditoría de la calidad de la atención en salud en los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo del Sector Salud.2.2.2. Estandarizar los instrumentos para el procedimiento de auditoría de la calidad de la atención en salud.2.2.3. Promover la auditoría de la calidad de la atención en salud como herramienta gerencial de los servicios de salud que permita realizar procesos de mejora continua.


NORMA TECNICA DE SALUD DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE LA ATENCIÓN EN SALUDNT Nº 029-MINSA/DGSPE. V01 NTS Nº 029-MINSA/DIGEPRES. V02

III. BASE LEGAL 4. BASE LEGAL

-

3.1 Ley N° 26842, “Ley General de Salud” 3.2 Ley N° 27657 ,“Ley del Ministerio de Salud”3.3 D.S. 014-2002 SA, “Reglamento de Organización y Funciones del Ministerio de Salud”.

3.4 Ley N° 27813,”Ley del Sistema Nacional Coordinado y Descentralizado de Salud3.5 Ley N° 27867“Ley Orgánica de Gobiernos Regionales”3.6 Ley N° 27815, “Ley del Código de Ética de la Función Pública”3.7 R.M. N° 261-98-SA/DM, “Normas y Procedimientos para la Acreditación de Establecimientos de Salud y Servicios de Apoyo.

3.8 R.M. N° 768-2001-SA/DM, “Sistema de Gestión de la Calidad en Salud”3.9 R.M. N° 776-2004/MINSA, "Norma Técnica de la Historia Clínica de los Establecimientos de Salud del Sector Público y Privado“

3.10 Ley N°27927, que modifica la Ley N°27806 - Ley de Transparencia y Acceso a la Información Pública.




IV. ÁMBITO DE APLICACIÓN 3. ÁMBITO DE APLICACIÓN

La presente Norma Técnica es de aplicación en el ámbito nacional, en las entidades públicas y privadas del Sector Salud.

La presente Norma Técnica de Salud es de aplicación en todos los establecimientos de salud y servicios médicos de apoyo públicos, privados y mixtos del ámbito nacional, incluidos el Instituto Nacional de Enfermedades Neoplásicas – INEN, los del Instituto de Gestión de Servicios de Salud- IGSS, de los Gobiernos Regionales, de los Gobiernos locales, de Seguro Social de Salud-EsSalud, de las Fuerzas Armadas y de la Policía Nacional del Perú.



NT Nº 029-MINSA/DGSPE. V01VI. DISPOSICIONES GENERALES












NTS Nº 029-MINSA/DIGEPRES. V025. DISPOSICIONES GENERALES










VII. APLICACIÓN

Son responsables de la correcta aplicación de la presente norma las siguientes instancias o quien haga sus veces:

- Dirección General de Salud de las Personas.

- Dirección Ejecutiva de Calidad en Salud.- Direcciones Regionales de Salud/

Direcciones de Salud.- Direcciones de Red.- Dirección de los Establecimientos

de Salud.- Oficina o Unidad de Gestión de la Calidad.- Comité de Auditoria de la Calidad

de Atención en Salud.



NT Nº 029-MINSA/DGSPE. V01VIII. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS

8.1 Lode proyectos de mejora en los establecimientos de salud, en base alas debilidades halladas. s Establecimientos de Salud del Ministerio de Salud de diferente nivel de complejidad realizan las auditorias de la calidad de atención en salud, presentando los productos de auditoria (Plan de Auditoria de la Calidad de Atención, Reporte /Informe de resultados de auditorias, Plan de Capacitación, etc), según corresponda al nivel inmediato superior (RED / DISAS / DIRESAS); con organización de Comités de Auditoría hasta el nivel de Microrredes. En el caso de los Institutos Especializados los productos de auditoria, serán remitidos a la DECS-DGSP.

8.2 La RED / DIRESA / DISA respecto de la Auditoria a través de la oficina, unidad o área de calidad estructural o funcional, según corresponda, tiene a su cargo la elaboración de un plan de trabajo para difundir, impulsar y facilitar la implementación de la AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN SALUD. Asimismo, le corresponde la aprobación del Plan de Auditoria de la Calidad de Atención de las áreas del ámbito de su competencia y nivel de dependencia, la capacitación del personal, la verificación por muestreo de la calidad y contenido de los Reportes / Informes de Auditoria, en especial en lo referido a las conclusiones y recomendaciones emitidas, el seguimiento de las recomendaciones y de la implementación



NTS Nº 029-MINSA/DIGEPRES. V026. DISPOSICIONES ESPECÍFICAS






















7. RESPONSABILIDAD




IX. DISPOSICIONES FINALES 8. DISPOSICIONES FINALES

9.1 La presente norma técnica deberá ser revisada y actualizada cada dos años o antes de requerirse

9.2 Las disposiciones específicas en lo que corresponda, se podrán aplicar a otros establecimientos de salud públicos y privados de acuerdo a su organización y necesidades.

9.3 La Oficina de Calidad en entidades del estado, cuando el caso lo requiera solicitará a través de la Dirección del establecimiento la participación del Órgano de Control Institucional

9.4 En las Auditorias de Casos, con la finalidad de mantener la debida confidencialidad, se deberá utilizar una codificación AD-HOC que incluya el N° de Historias Clínicas y del personal involucrado, siendo el coordinador de auditoria el responsable de su administración.




X. ANEXOS 9. ANEXOS

Anexo Nº 1 Modelo de Informe de Auditoría de CasoAnexo Nº 2 Modelo de Reporte de Auditoria de la Calidad de AtenciónAnexo Nº 3 Instrumento para realizar la Auditoría de ProcesosAnexo Nº 4 Fichas e Instructivos referenciales para la realización de Auditoría Externa, de Hospitalización, de Emergencia y de Pacientes Fallecidos.



NT Nº 029-MINSA/DGSPE. V01

NTS Nº 029-MINSA/DIGEPRES. V02

X. ANEXOS 9. ANEXOS




NT Nº 029-MINSA/DGSPE. V01X. ANEXOS

NT Nº 029-MINSA/DGSPE. V02



NTS Nº 029-MINSA/DIGEPRES. V029. ANEXOS




X. ANEXOS 9. ANEXOS



Implementando el cambio con ISO 9000(NTP - ISO 10011 - 1, 1993) *

A. Objetivos y responsabilidades.B. Auditoría.

a) Inicio. d) No conformidades: mayor, menor.b) Documentos e) Solicitud de acciones

correctivasc) Hallazgos.f) Seguimiento.

* Propuesto en 1995 para realizar AUDITORÍA MÉDICA, por el Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil, publicado en el primer número de la Revista de la Sociedad Peruana de Auditoría Médica


Jerarquía de un sistemadocumentado de calidad

Guías de Práctica Clínica

Historia Clínica

Organización y funciones, Normas y Procedimientos

Documentos de Calidad

Manualde Calidad

Procedimientosdel Sistema de Calidad


ISO 9000 NT 029


Documentos de GestiónDeberán contar con los siguientes instrumentos de gestión

• Manual de Organización y Funciones• Manual de Procedimientos del Servicio de Emergencia• Guías de Práctica Clínica de los daños más frecuentes• Guías de los Procedimientos Asistenciales más frecuentes• Registro de Indicadores de producción y calidad• Registro de Emergencias en Triaje, Tópicos diferenciadas,

Sala de Observación, Sala de Operaciones de Emergencia• Registro de Complicaciones• Plan de Emergencia y Desastres del Establecimiento




ERROR EN MEDICINA *

Niño con pierna amputada por fractura de tibia, debido a aparato de yeso inadecuado.

Mujer de 32 años con Paraparesia luego de Anestesia.

Mujer lúpica de 25 años nefrectomizada luego de biopsia renal.

* Archivos Dr. José Piscoya 1991 - 2011


“No hay nada más difícil de planear, más dudoso de tener éxito, ni más peligroso de manejar que la creación de un nuevo orden

de las cosas …”

Niccolo Machiavelli“El Principe”


Norma Técnica de Salud para la gestión de la Historia

Clínica

Mancilla


Definición Historia Clínica

Documento médico legal en que se registra los datos de identificación y de los procesos relacionados con la atención del paciente en forma ordenada integrada, secuencial e inmediata de la atención que el médico u otros profesionales de salud brindan al paciente


NORMA TÉCNICA: DEFINICIONES

ACTO MEDICOEs toda acción o disposición que realiza el médico en el ejercicio de la profesión médica. Ello comprende los actos de prevención, promoción, diagnóstico, terapéutica y pronóstico que realiza el médico en la atención integral de pacientes, así como los que se deriven directamente de estos.


NORMA TÉCNICA: DEFINICIONESCarpeta Familiar

Es aquella que contiene datos referentes a la familia en su conjunto y a la vivienda en que reside; dentro de ésta se archiva la ficha familiar y las Historias Clínicas de todos los miembros de la familia



COMITÉ DE HISTORIA CLÍNICA Equipo de profesionales del área asistencial y administrativa, designados por la Dirección del establecimiento de salud. Tiene la responsabilidad de velar por la calidad del registro de la Historia Clínica y demás formatos, a través de la supervisión del cumplimiento de la Norma Técnica de la Historia Clínica



MÉDICO TRATANTEEs el profesional médico que siendo competente para manejar el problema del paciente conduce el diagnóstico y tratamiento. En aquel establecimiento en el que hubiere un grupo de médicos a cargo de la atención en internamiento, el médico tratante es aquel que atiende por primera vez al paciente a su ingreso en el servicio de hospitalización en tanto permanezca en este.



MÉDICO TRATANTECuando es trasladado a otro servicio o unidad, el médico tratante es aquel que asuma su tratamiento médico o quirúrgico. En ambos casos, en ausencia del médico tratante, corresponde al médico jefe del servicio o quien haga sus veces asumir dicha responsabilidad. Lo dispuesto no incluye a los médicos residentes por estar en fase de formación



CONSENTIMIENTO INFORMADOEs la conformidad expresa del paciente o su representante legal con respecto a una atención médica, quirúrgica o algún otro procedimiento, en forma libre, voluntaria y consiente, después que el médico u otro profesional de salud competente le ha informado de la naturaleza de la atención, incluyendo riesgos reales y potenciales, efectos colaterales y efectos adversos.


Contenido de la Historia ClínicaHistoria de consulta externa:

Información para identificar al pacienteFecha de consultaMotivo de la consultaHallazgosDiagnósticos y problemas ¿CIE 10?Tratamiento Identificación del personal que brindó la atención


Contenido de la Historia ClínicaHospitalización

Datos de Identificación Nota de ingresoAnamnesisOrdenes médicasEvolución médicaRegistro de enfermeríaEpicrisis


Organización del ArchivoArchivo Clínico: Lugar donde se conservan las historias clínicas en forma ordenada y accesible. Debe ser centralizado, dividido en un archivo activo y pasivoArchivo especial??Puede haber un archivo especial con autorización del Hospital: Historias que son potencialmente de implicancia médico legal o por las características de los usuarios. Pacientes con VIH, suicidio, homicidio, etc. ; pedidas por la Policía, Ministerio Público o el Poder judicial.


Organización del ArchivoArchivo activo

Conformado por HC de los pacientes que están recibiendo o han recibido atención el establecimiento de salud en los últimos 5 añosArchivo PasivoConformado por las HC de los pacientes que han fallecido y las historia de pacientes que no han concurrido al establecimiento por mas de 5 años. Permanecerán por un periodo de 15 años.


Organización del Archivo

Los establecimientos de salud que cuenten con menos de 10 000 H. Clínicas deben usar el método convencional

Los establecimientos que cuenten entre 10 000 y 100 000 HC deben usar el método dígito terminal simple

Los que cuenten con mas de 100 000 H Clínicas el método dígito terminal compuesto



Método dígito terminal simpleEs una modalidad del método de archivo dígito

terminal en el cual el archivo se divide en 100 secciones que comienza del 00 al 99 y las historias se archivan en la sección correspondiente a los dos últimos dígitos del número y en orden consecutivo. Es aplicable en archivos cuyo volumen de historias es mayor de 10,000 y menor de 100,000.



Método dígito terminal compuestoEs un método más complejo. Se divide al Archivo inicialmente en 100 secciones (00 – 99), cada una de las cuales a su vez se subdivide en 100 divisiones. Para archivar una historia clínica se toma como primer elemento los dos últimos números, los cuales constituyen su sección; luego se toman los dos números centrales y se ubica la división dentro de la sección correspondiente. Los dos primeros números sirven para ubicar el orden consecutivo que le corresponde dentro de la división respectiva.


Organización del Archivo El acceso solo es para el personal que labora en esa área En cuanto al manejo del archivo se debe promover un

sistema de citas para agilizar la atención El Encargado del área debe establecer con cuantos días

de anticipación se deben solicitar las historias para investigación

Las historias de pacientes egresados no se archivaran hasta que no sean completamente procesadas.


Periodo de conservación La depuración de historias debe ser un proceso

constanteDespués de 15 años de inactividad de la historia se

procederá a su destrucción selectiva y TotalPrevia a la destrucción total se debe realizar un

resumen de información mínima y básica.


Periodo de conservación

En el caso de depuración selectiva se conservarán los siguientes formatos:

1. Hojas de consentimiento informado2. Hojas de retiro voluntario3. Informes quirúrgicos y/o registro de partos4. Hojas de anestesia5. Informes de exámenes anatomopatológicos6. Informe de exploraciones complementarias7. Epicrisis8. Informe de necropsia


Periodo de conservación Proceso de destrucción selectiva: Primer nivel Debe ser avalado por el Comité de

Historias Clínicas de la Dirección regional de Salud Segundo y Tercer nivel Comité del

establecimiento de saludSe registra en un acta el numero de Historias depuradasEn caso de que el paciente demande atención de salud posterior a la destrucción de su HC, los formatos conservados serán los documentos que reinicien su HC con su numero original


Propiedad de la Historia Clínica

La Historia Clínica es de propiedad física del establecimiento de Salud

La información contenida en la Historia es propiedad del paciente

En casos que cese la actividad de un establecimiento. Qué se hace con las Historias?


Elaboración y RegistroEl registro y codificación del o los diagnósticos serán de

acuerdo al CIE 10Registro de procedimientos de acuerdo a la

identificación estándar según DS N024-2005-SAError en la HC se corrige con una línea con lapicero

rojo sobre el mismo y escribiendo el termino correcto por encima de la línea, anotando la fecha, firma y sello de la persona responsable de la corrección

Refrendar con sello y firma, las evaluaciones realizadas por residentes e internos


Uso Historia Clínica Proporcionar evidencia documentada sobre el curso de

la enfermedad y tratamiento del paciente Servir como base para el estudio y evaluación de la

calidad de la atención prestada al paciente Proporcionar información para usos de investigación y

docencia Contribuir al sistema de información proporcionando

datos para la programación, y evaluación de actividades de salud local, regional y nacional

Ayudar a proteger los intereses legales del paciente, del establecimiento de salud y del personal de salud


En Docencia e Investigación

Las historias solicitadas para fines de docencia e investigación deberán ser revisadas en los ambientes de la unidad de archivos, para lo cual establecerá y comunicará a los interesados los mecanismos para la solicitud, entrega y devolución de dichas historias.

La información obtenida de la Historia Clínica se consignará de forma anónima para salvaguardar la confidencialidad


Manejo

Para la atención a los usuarios, las Historias Clínicas deben ser solicitadas al Archivo por el personal que le corresponde

Las historias de consulta ambulatoria, deben ser devueltas el mismo día de la atención, con excepción de los pacientes que hayan sido hospitalizados.

Toda retención por causa justificada, debe ser reportada por escrito ese mismo día a la unidad de archivo, precisando el motivo y la fecha de devolución.


Manejo Las historias entregadas a los diferentes Departamentos o

Servicios para informes médicos que requieran de opinión especializada o para auditorías médicas, deberán ser devueltas al archivo en un plazo no mayor a 72 horas.

Toda historia que se retira del archivo para cualquiera de sus diferentes usos debe ser registrada en el formato que establezca el área o la unidad de registros médicos.

Está prohibido guardar Historias Clínicas en casilleros, escritorios, armarios o cualquier otro tipo de archivo personal


Manejo Al egreso del paciente hospitalizado, en un plazo no

mayor a las 48 horas , la Historia Clínica debe ser remitida al archivo para el procesamiento de la misma (compaginación, codificación, indización, etc.).

Las historias solicitadas por el Servicio de Emergencia deberán ser devueltas dentro de las 24 horas siguientes, salvo que el paciente permanezca en sala de observación o haya sido hospitalizado.

Los formatos de atención de emergencia deben ser incorporadas a la Historia Clínica.


Confidencialidad Historia Clínica

El paciente tiene derecho a que se le entregue a su solicitud copia de la epicrisis y de su Historia Clínica. (Ley General de Salud artículo 15º inciso i)

Todo usuario de los servicios de salud tiene derecho a exigir la reserva de la información registrada en su historia clínica con las excepciones que la ley establece ( Ley General de Salud)


Confidencialidad Historia Clínica

La información sobre el diagnóstico de las lesiones o daños en los casos de herida por arma blanca, herida de bala, accidente de tránsito o por causa de otro tipo de violencia que constituya delito perseguido de oficio o cuando existan indicios de aborto criminal, deberá ser proporcionada a la autoridad policial o al Ministerio Publico a su requerimiento. (Ley General de Salud artículo 25º y 30º)


Confidencialidad Historia Clínica Para la entrega de información a terceros, se debe contar

por escrito con la autorización del paciente. La autorización deberá incluir:

1.Nombre del hospital que debe brindar la información2.Nombre de la persona o institución que solicita la

información3.Nombre completo del paciente, DNI, Dirección4.Propósito para el cual se requiere la información5.Fecha de autorización6.Firma del Paciente, familiar responsable o

representante legal


Confidencialidad Historia Clínica El formato de autorización se conserva en la Historia

Clínica respectiva. Cuando se trate de un paciente fallecido la autorización

para acceder a la Historia Clínica será uno de los familiares directos (cónyuge, hijos, padres hermanos) y en ausencia de estos, los que la autoridad competente disponga.

El establecimiento de salud brindará copia o transcripción de la información de la Historia Clínica, cuando la autoridad judicial lo solicite


Calidad de la Historia Clínica

EL ANÁLISIS CUANTITATIVOEs la revisión de la Historia Clínica para comprobar su integridad y asegurar que se ajusta a la presente norma y a las establecidas por el Comité de Historias Clínicas del establecimiento o de la Dirección de Salud según corresponda. Es responsabilidad de la unidad de archivo realizar este análisis.


Calidad de la Historia Clínica

EL ANÁLISIS CUALITATIVO. Es la revisión de la Historia Clínica para asegurar que ésta

contiene datos suficientes para justificar el diagnostico, el tratamiento y el resultado final, que todas las opiniones estén debidamente fundamentadas; que no existan discrepancias ni errores.

Asimismo que el registro sea con letra legible, consignando el nombre, firma y sello del personal de salud que presta la atención. Es de responsabilidad del Comité de Historia Clínica correspondiente


Historia Clínica Informatizada Los establecimientos de salud podrán optar por el uso de

la Historia Clínica Informatizada, debiendo sujetarse a la presente norma.

El uso de soportes informáticos, ópticos o de cualquier otra naturaleza tecnológica, debe garantizar su autenticidad, integridad y conservación y conservación indefinida

El Sistema de Historia Clínica Informatizada debe estar acreditado por la Dirección regional de Salud o Dirección de Salud correspondiente


Historia Clínica Informatizada

El diseño, desarrollo e implementación de la Historia Clínica informatizada, debe tener en consideración el uso de los datos, procesos y metodologías estandarizadas a través de la Oficina de Estadística e Informática del MINSA (Directiva 001-2002 –OEI y Resolución Ministerial 608-2002-SA/DM del 27 de diciembre del 2002)


Historia Clínica Informatizada

El Sistema de Historia Clínica Informatizada deberá ser periódicamente auditado para garantizar la calidad de este documento.

La Historia debe contar con: Estructura de datos estandarizado Control de acceso restringido – Privilegio de accesos Sistema de copias de resguardo Registro informatizado de firmas de usuarios.(debe

ajustarse a lo establecido en la Ley Nº 27269 Ley de firmas y Certificados Digitales y su Reglamento)


Historia Clínica InformatizadaSimultaneidad de accesibilidadConfidencialidadRecuperabilidad Inviolabilidad de los datos que constituyen la HistoriaAdemásDebe soportar la auditoríaDebe permitir la secuencialidad de las atencionesDebe permitir la impresión


Disposiciones Finales

Las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de Salud serán las encargadas de elaborar el plan de implementación de la presente norma en los establecimientos de salud de su jurisdicción e incorporarlas en sus planes operativos. Así mismo al interior de cada establecimiento de salud público y no público, será el director médico o responsable de atención de salud quien cumpla esta disposición.


Disposiciones Finales La implementación de la presente norma debe estar

acompañada por actividades de capacitación e información al personal de los establecimientos de salud.

Las Direcciones Regionales de Salud y las Direcciones de salud serán las encargadas del seguimiento y monitoreo del cumplimiento de la presente norma

La Dirección General de Salud de las Personas a través de la Dirección de Servicios de Salud, se encargará de la difusión y supervisión del cumplimiento de la mencionada Norma Técnica


Auditoría Médica esEducación Médica

Continua


La paradoja de la información*

50% de los médicos consulta la Wikipedia

1,9 millones de visitas en cada una de las 100 páginas top en

temas de salud de la Wikipedia inglesa

4,2 millones en tuberculosis a 1,3 millones en acné

menos de un 1% han pasado un proceso formal de peer review

* Institute for Healthcare Informatics


Visión de sistema moderno y confiable:

a. En el hogar: consejos e información fácil y oportuna

b. En la comunidad: asesoramiento y tratamiento, médicos de familia

c. En el hospital: acceso rápido y eficiente

NHS: Temas de Impacto


Avances en Gestión Clínica - mayo 2013

La génesis interna de líderes

El papel de los administradores

Los comités como metodología de trabajo

Las compensaciones económicas

La selección de los profesionales


Medicina centrada en el paciente *

115 estudios y 34.444 participantes

concluye que la medicina basada en la preferencia de los pacientes

reduce el intervencionismoo quirúrgico y la práctica de los cribajes,

en favor de opciones más conservadoras

y en algunos trabajos sobre patologías específicas afirman que

estas reducciones pueden ser del 20%, o incluso superiores* Revisión Cochrane 2012


173

La presente Auditoría evalúa los servicios directamente relacionados con la atención de la paciente, con la historia clínica, e identifica los procesos considerados desde el ingreso por el Servicio de Emergencia en la fecha 05/08/2015 hasta el día 06/08/2015 (Fecha en que fallece la paciente).

ALCANCE DE LA AUDITORÍA


174

AUDITORÍA CUANTITATIVA

Evaluación de Calidad de Registro según Norma Técnica Nº 029-MINSA/DGSP-V.01

ResultadoBueno : Mayor-igual de 80%Por Mejorar: menor de 80%

RESULTADO: POR MEJORAR (45%)


METODOLOGÍA

175

1. Se tomó la historia clínica de un paciente atendido en un hospital público nivel II-1 (RENIPRESS).

2. Foliado y lectura de la historia clínica por el equipo auditor. 3. Revisión de documentación: Normas Técnicas de Salud del MINSA,.4. Búsqueda de Guías de Práctica Clínica (NICE, Sign, Clearinghouse)

relacionadas al diagnóstico clínico del paciente, bajo los siguientes términos: Enfermedades hipertensivas del embarazo, Preeclampsia severa, colapso materno, Hipertensive pregnancy diseases, maternal collapse.Se tomó en cuenta la GPC que es utilizada actualmente por losestablecimientos de salud del MINSA a nivel nacional.


5. Se basó en la pirámide de búsqueda 6S: GPC, se continuó con los resúmenes con evidencia (up to date, Dynamed plus, Best practice).

6. Se realizó el AGREE a 4 GPC, de la cual se excluyó a 01 GPC por encontrarse 01 solo dominio que superó el 60%.

7. Se priorizó en orden de importancia las “Observaciones”

8. Se planteó las conclusiones del caso.

9. Se planteó las Recomendaciones respectivas.

176

METODOLOGÍA


177

Paciente gestante de 43 años, ingresa al servicio de Emergencia de Gineco-Obstetricia de un Establecimiento de Salud Público II-1 (RENIPRESS), con tiempo de enfermedad 1 día, referida de Centro de salud por presentar aumento de presión arterial, cefalea, escotomas.

05/08/15 (11:11 hr) 05/08/15 (11:40 hrs)

EMERGENCIA SALA DE DILATACIÓN

P.A: 166/101 FC: 91 FR:24, T°:36°C, Peso 64 kg.Referencia de C.S.: P.A.Eleveda, cefalea, escotomas, visión borrosa. T.V: D:3cm B:80% MO:I

1. Gran multípara 38 6/7 “ss” x FUR y Eco (I° T)

2. Preclampsia severa3. Añosa

Cirujano General MT1

ANÓNIMO

05/08/15 (12:00 hr)

Gineco-obstetra MT2

Cuadro clínicoDiagnósticoPlan de TrabajoTratamiento

PA: 166/110 mmHg. “AREG, AREN, AREH, LOTEP”.AU:31cm, Feto: LCD, FCF: 140 x min, D: 3cm, AP: -4, I:80%, B:80%, paciente estable.

1.-Gran multípara 38 6/7 3.- “TPFL”2.-Preclampsia severa

No se cuenta con gineco obstetra de turno en emergencia, por lo que se comunica Gineco-obstetra de consultorio para evaluación y manejo.

Paciente en “FALLP”D.4 B:80%, E:-3 M:Integras

SALA DE DILATACIÓN

1. “NPO”2. “CFV +CSV”3. ClNa 9% 1000cc/ 10 UI Oxitocina

→ “PRN D-C”4. NaCl 9/00 x 80cc / 2amp Sulfato

de “Mg”. → Pasar 20min, luego a 25 ugx ´

5. Nifedipino 10mg V.O. PRN P.A6. PT: prtoeinas preeclampsia,

monitoreo fetal, control diuresis

Sulfato de magnesio según protocoloProbar parto vaginalI protocolo de preeclampsiaExpectativa armada


SS: Set preeclampsia y TAASNifedipino 10mg SL/STATAtención parto

MT: Médico Tratante Todo es textual de la historia clínica


178

05/08/15 (12:27hr)

Obstetriz

05/08/15 (12:30 hr)

Sala de PartosSala de Partos

PARTOGRAMAPrimer periodo:Espontáneo, normalSegundo periodo: Normal, sencillo, inducido. 5/08/2015 12:27Tercer periodo: Norma, Duncan, pérdida sanguínea 100cc dirigido. Se administra 10 UI oxitocina IM.Anexo: Placenta 15x20cm, peso:500gr, completa. Membrana: C. Cordón: 50 cm. Líquido amniótico 150cc claro.

1. “DB”2. ClNa 9% 1000cc +Oxitocina 10

UI XXXgt ‘3. ClNa 9% 80cc + 2 amp SO4Mg

XXV ugt ‘4. Nifedipino 10mg c/8hr VO5. Metildopa 500mg c/8hr VO6. PT: monitoreo PA, Balance

hidrico, sonda foley

Todo es textual de la historia clínica

Gineco-obstetra MT2

05/08/15 (13:00hr )

HOSPITALIZACIÓN

Se recibe Exámenes de Laboratorio: HTo:41%, Leuco: 11.100, Plaquetas: 240 000. Ex. Orina: Proteínas (++), Leucocitos (++) 25 30 /c, Creat: 0.78mg/dl, BT:1mg, BD: 0.2mg, TGP:26,TGO: 34. Ác.Úrico:6- 7mgSedimento: Leuco 25-30/c, Hematies 2-4/c, uratos amorfos, gérmenes abundantes

Iniciar ceftriaxona 2gr c/24hrsIdentificación del Recién

Nacido:Sexo: Masculino, Peso: 2860 grTalla: 49 cm, APGAR: 8, 9Capurro: 38 sem



MT: Médico Tratante


179



05/08/15 (20:10hr )

HOSPITALIZACIÓNHOSPITALIZACIÓNHOJA DE MONITOREO OBSTÉTRICO Post Parto13:00 hr: PA: 137/93, FC: 117x’13:45 hr: PA: 130/100, FC:114x’14:00 hr: PA: 140/100, FC:111x’14:30 hr: PA: 144/100, FC:100x’15:30 hr: PA: 130/100, FC: 92x’16:30 hr: PA: 140/100, FC: 98x’17:30 hr: PA: 130/100, FC: 94x’18:30 hr: PA: 140/100, FC: 98x’19:30 hr: PA: 160/100, FC: 96x’20:30 hr: PA: 70/50, FC: 90x’

Todo es textual de la historia clínica

HOSPITALIZACIÓN

Paciente presenta dolor en epigastrio y en región dorsal.

Permanece la PA elevada.

05/08/15 (19:30hr )

Gineco-obstetra MT3 Obstetriz

Puérpera de 8 ½ hr con Preclampsia severa. Paciente refiere dolor en epigastrio de regular intensidad. Plaquetas: 145 000, Orina Colúrica. PA:130/100. Palidez ++/+++. Abd:Útero contraído. G.E: escasos loquios. Evolución estacionaria.

05/08/15 (19:30hr )

Continuar “RP”. Suspender SO4Mg 6 hrs, por lo que ha pasado 13 gr en 8 hrs

05/08/15 (20:30hr )

Paciente presenta dolor precordial de regular intensidad. PA inestable,

baja a PA 50/30 mmHg.Se decide Referir a Hospital de Mayor Nivel. Se coordina con “SAMU”, responde que hospital II -2 lo acepta



180Todo es textual de la historia clínica

Paciente presenta pérdida de la conciencia y entra en 1º Paro Cardio

Respiratorio. Se coloca a paciente en superficie plana y se inicia RCP con apoyo del Equipo de Guardia. Se da Masaje Cardiaco, según

protocolo. Apoyo ventilatorio con AMBU, seguido

de Intubación Endotraqueal con tubo endotraqueal Nº7, sin complicaciones,

T.E. in situ

05/08/15 (21:00hr )

HOSPITALIZACIÓN Gineco-obstetra MT3

Se procede a RCP avanzada + Adrenalina (asistolia en monitor)Soporte Hemodinámico con Dopamina (Recuperación de ritmo cardiaco sin auscultación de la PA)Se continua con Inotrópicos (mejoría PA:70/30, Pulso:100x’.Pupilas Arreactivas)

05/08/15 (21:30hr )

HOSPITALIZACIÓN

Paciente presenta un 2do Paro Cardio Respiratorio. Se le realiza “RCP” Avanzado,

presenta mejoría y con aparición de pulso carotídeo, y tono cardiaco, con hipotensión

severa

Gineco-obstetra MT3

Soporte Hemodinámico Ventilación

06/08/15 (00:02hr )

Paro Cardiaco. Pupilas dilatadas, arreactivas, reflejos abolidos.

Se constata FALLECIMIENTO del paciente.




181

NORMAS TÉCNICAS UTILIZADASNTS N° 105 - MINSA / DGSP-V.01NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA

LA ATENCIÓN INTEGRAL DE SALUD MATERNA

NTS N° 022 - MINSA / DGSP-V.02NORMA TÉCNICA DE SALUD

PARA LA GESTIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

NTS N° 029 - MINSA / DGSP-V.01NORMA TÉCNICA DE AUDITORÍA DE LA CALIDAD DE ATENCIÓN EN

SALUD

NTS N° 042 - MINSA / DGSP-V.01

NORMA TÉCNICA DE SALUD DE LOS SERVICIOS DE

EMERGENCIA

NTS N° 021 - MINSA / DGSP-V.03NORMA TÉCNICA DE SALUD

“CATEGORÍAS DE ESTABLECIMIENTOS DEL SECTOR SALUD”


182

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA UTILIZADAS


183

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

SE OBTUVO MÁS DE 60% EN SOLO UN DOMINIO.NO RECOMENDADO


184


SE OBTUVO 60% EN MÁS DE 4 DOMINIOS.

MUY RECOMENDADO

NESTOR


185



MUY RECOMENDADO




MUY RECOMENDADO


187

HALLAZGOS


188

HALLAZGO N° 1

Paciente con Preeclampsia

severa manejado en un

establecimiento categoria II 1(Folio 6 - 9).


189

HALLAZGO N° 2

Se administró Sulfato de

Magnesio 13 g en 8 horas.(Folio 8).


190

HALLAZGO N° 3

No se realizó monitoreo de Reflejos Osteotendinosos, Frecuencia respiratoria y

estado de conciencia (Por 7 horas), en paciente que

recibía Sulfato de Magnesio. (Folio 8)


191

Se administró concurrentemente

Nifedipino y Sulfato de magnesio(Folios 26)

HALLAZGO N° 4


192

Atención en el Servicio de Emergencia, fué dado por Cirujano General en

lugar de Gineco Obstetra. (Folio 3)

HALLAZGO N° 5


193

HALLAZGO N° 6

Establecimiento de Salud nivel II-1, no cuenta con Gineco

Obstetra en el Servicio de Emergencia.

(Folio 6)


194

HALLAZGO N° 7

Paciente con Preeclampsia severa no se le prescribe Sulfato

de magnesio, al ingreso por emergencia

(Folio 3)


195

HALLAZGO N° 7

Paciente con Pre eclampsia severa,

recibió fluidos a una velocidad de infusión de

90 ml/h. (Folio 17)


196

HALLAZGO N° 8

Se limitó la duración de la segunda etapa de

labor de parto, al administrar Oxitocina.

(Folio 22)


197

HALLAZGO N° 9

Evoluciones sin sello de médico responsable(Folio 6,7,8).


198

Discordancia entre las notas del Médico y la

Obstetriz, en relación a las drogas utilizadas en

RCP avanzado (Adrenalina y etilefrina).

(Folios 9, 15 y 16)

HALLAZGO N° 10


199

USO DE ABREVIATURAS, SIGLAS, Y SIGNOS:

(Folio: 3,4,5,6,7,9,17.)

HALLAZGO N° 11


200

Letra poco legible

(Folio 4,5)

HALLAZGO N° 12


201

HALLAZGO N° 13

Falta CIE 10 : (Folios 1,3,5,6,7,8.9)


202

SUMILLA Atención en el Servicio de Emergencia es dado por Cirujano General, en paciente obstétrica en Hospital nivel II-1

CONDICIÓN Paciente con diagnóstico de Pre Eclampsia Severa, es atendido en el Servicio de Emergencia por Médico Especialista en Cirugía General. (Folio 3).

CRITERIO

CAUSA El Servicio de Gineco Obstetricia no pone en práctica el artículo 35 de la Ley General de Salud, Ley n° 26842.

EFECTO Paciente no recibe atención especializada de acuerdo a su patología

OBSERVACIÓN N.° 1

Norma Técnica de Salud 042 de Los Servicios de Emergencia

Norma Técnica de salud 021 de Categorización de Establecimientos de salud: Equipo mínimo requerido en emergencia de establecimiento II - 1 : Médico internista, Cirujano general, Ginecoobstetra, Anestesiólogo, Traumatólogo y Pediatra.


203

SUMILLA Paciente con Pre Eclampsia severa, NO es referida a un Establecimiento de mayor nivel de complejidad. (posterior a la atención del parto)

CONDICIÓN Paciente con diagnóstico de preeclampsia severa es atendida en un establecimiento con FONB, en lugar de FONE (Folio 7 al 10).

CRITERIO

CAUSAEl Servicio de Ginecoobstetricia no cumple con la norma técnica de salud para la atención integral de salud materna.

EFECTOPaciente con diagnóstico de preeclampsia severa no se beneficia de cuidados en un establecimiento de salud que reúne condiciones idóneas para la resolución de su patología.

OBSERVACIÓN N.° 2

NTS N° 105 - MINSA / DGSP-V.01

NORMA TÉCNICA DE SALUD PARA LA ATENCIÓN INTEGRAL

DE SALUD MATERNA


204

SUMILLA Paciente con Pre-Eclampsia severa, recibe dosis de Sulfato de Magnesio por encima de lo recomendado como tratamiento profiláctico de Eclampsia.

CONDICIÓN Paciente con diagnóstico de Pre Eclamsia severa, recibe 13 g de Sulfato de Magnesio en 8 horas . (Folio 8)

CRITERIO

CAUSA No se cumplio con la tasa de infusión del sulfato de magnesio indicado por el médico tratante.

EFECTO Paciente recibe Sulfato de Magnesio a dosis mayores a las recomendadas en GPC.

OBSERVACIÓN N.° 3

Diagnosis, Evaluation, and Managementof the Hypertensive Disorders of Pregnancy.


205

SUMILLA Se administra Sulfato de Magnesio sin monitoreo de Frecuencia respiratoria ni Reflejos osteotendinosos

CONDICIÓNDesde que se inició la administración de Sulfato de magnesio, transcurrieron 7 horas y 40 minutos sin monitoreo de frecuencia respiratoria y reflejos osteotendinosos. (Folio 8)

CRITERIO Dynamed

CAUSA Médico tratante no indica monitorización de signos (Frecuencia respiratoria y reflejos osteotendinosos) como parte del plan de trabajo.

EFECTO Se infunde Sulfato de magnesio sin monitorizar signos de sobredosificación temprana.

OBSERVACIÓN N.° 4


206

SUMILLA Se administra Nifedipino y sulfato de magnesio, en forma conjunta en dosis repetidas.

CONDICIÓN Se prescribe Nifedipino condicional a hipertensión severa junto con sulfato de magnesio en infusión.( Folio 17)

CRITERIO

CAUSA Se administran dosis repetidas de Nifedipino sin tener en cuenta interacción medicamentosa con Sulfato de magnesio.

EFECTO Paciente no recibe manejo adecuado

OBSERVACIÓN N.° 5

Dynamed


207

SUMILLA Establecimiento II - 1 NO cuenta con Gineco-obstetra de emergencia

CONDICIÓN La evolución realizada a las 11:40 horas del 05/08/2015, se menciona que no se cuenta con Ginecoobstetra de turno de emergencia. Folio 6

CRITERIO

CAUSA Incumplimiento de la norma técnica de salud 042 de los servicios de emergencia.

EFECTO Paciente no tiene beneficio de atención por especialista gineco-obstetra en el servicio de emergencia.

OBSERVACIÓN N.° 6

Equipo mínimo requerido en emergencia de establecimiento II - 1 : Médico internista, Cirujano general, Ginecoobstetra, Anestesiólogo, Traumatólogo y Pediatra (Norma Técnica de salud 042 de los servicios de emergencia.)


208

OBSERVACIÓN N.° 7

SUMILLAFalta de prescripción de sulfato de magnesio en paciente con preeclampsia severa y síntomas de severidad (cefalea ,escotomas)

CONDICIÓN Cirujano general prescribió en emergencia nifedipino sublingual, sin considerar sulfato de magnesio como parte del tratamiento de preclampsia severa.(Folio 3)

CRITERIO

CAUSA Paciente fué atendido en emergencia por cirujano general

EFECTOPaciente con preeclampsia severa, no recibió tratamiento especializado en emergencia según GPC.

Guideline: Hypertension in pregnancy: the management of hypertensivedisorders during pregnancy


209

SUMILLAPaciente recibe aporte de fluidos a una velocidad mayor a la recomendada por la GPC en las pacientes con preeclampsia severa.

CONDICIÓN Médico tratante le indica Cloruro de sodio + 10 UI oxitocina a una razón de 30 gotas por minuto (90 ml/hr) (folio 17)

CRITERIO

GPC Hypertension in pregnancy the management of hypertensive disorders during pregnancy

CAUSA El Servicio de Ginecoobstetricia no sigue las recomendaciones de la GPC.

EFECTO Se administra a la paciente una carga de volumen superior a la recomendada a un paciente con Preeclampsia severa.

OBSERVACIÓN N.° 8


210

SUMILLASe utilizó oxitocina, para acortar el segundo periodo de trabajo de parto en paciente con preeclampsia severa.

CONDICIÓN Médico tratante indica pasar oxitocina. (folio 17)

CRITERIO

Hypertension in pregnancy the management of hypertensive disordersduring pregnancy

CAUSA El Servicio de Obstetricia NO cuenta con GPC de Manejo de Enfermedades hipertensivas del embarazo.

EFECTO Paciente no recibe manejo adecuado según recomendaciones de GPC sobre manejo de Enfermedades hipertensivas del embarazo.

OBSERVACIÓN N.° 9


211

SUMILLA 95 % de las evoluciones en historia clínica, no cuentan con sello de médico responsable.

CONDICIÓN 5 evoluciones en historia clínica sin sello ni firma del profesional responsable de la atención.(folio 6, 7,8)

CRITERIO

CAUSA Personal médico que brinda atención a paciente, no cumple con la NTS Nº 022 para la gestión de la historia clínica. MINSA/DGSP. V.02.

EFECTO No es identificado el médico tratante.

OBSERVACIÓN N.° 10

Norma técnica 022 de salud de la gestión de la historia clínica


212

SUMILLA Letra ilegible, uso de siglas no convencionales y abreviaturas, falta de CIE 10.

CONDICIÓN Se registra en Folios (folio 3,5,6,7,8,17)

CRITERIO NTS Nº 022 para la gestión de la historia clínica. MINSA/DGSP. V.02.

CAUSA Incumplimiento de la Norma Técnica de Salud Nº 022.

EFECTO Paciente expuesta a interpretación de textos, y posterior manejo no óptimo de la enfermedad.

OBSERVACIÓN N.° 11


213

Paciente Gran multigesta de 38 semanas y Preeclampsia severa fué atendida en el servicio de Emergencia por Cirujano general, en lugar de Gineco Obstetra, incumpliendo la Norma Técnica n° 042 de los Servicios de Emergencia y Norma Técnica de salud 021 de Categorización de Establecimientos de salud.

Paciente con Preeclampsia severa fué atendida en un Establecimiento nivel II - 1, que no cuenta con médico especialista, y en la norma técnica de atención integral de salud materna recomienda su traslado a establecimientos de mayor complejidad (FONE).

Se administró a la paciente, Sulfato de Magnesio, a dosis mayor a las recomendadas por la Guía de práctica clínica (Manejo de los desórdenes hipertensivos del embarazo).

CONCLUSIONES

1

3

2


214

No se monitorizó frecuencia respiratoria ni reflejos osteotendinosos a la paciente que recibió infusión de Sulfato de magnesio.

No se consideró interacción medicamentosa de fármacos administrados (Nifedipino y Sulfato de magnesio), con riesgo de hipotensión.

El Establecimiento de salud categoría II-1, no contó con Ginecoobstetra de guardia, al momento del ingreso de la paciente al servicio de Emergencia, no cumpliendo la Norma Técnica de Salud 042 de los servicios de Emergencia.

CONCLUSIONES

4

6

5


215

Paciente con Preeclampsia severa, no se le prescribió Sulfato de Magnesio, al ingreso del servicio de Emergencia , como lo recomienda la Guía de práctica clínica de diagnóstico y manejo de desórdenes hipertensivos del embarazo . Paciente con Preeclampsia severa recibió fluidoterapia a una tasa de infusión superior a la recomendada por la Guía de práctica clínica.

CONCLUSIONES

7

8


216

CONCLUSIONES

Médico tratante indicó oxitocina, acortando la segunda fase de la labor de parto, procedimiento no recomendado por Guía de Práctica Clinica.

El 95% de las evoluciones en la historia clínica, no contaron con sello de médico responsable, no cumpliendo con la NTS Nº 022 para la gestión de la historia clínica.

La historia clínica contó con: Siglas , abreviaturas y falta de CIE-10, no cumpliendo la NTS Nº 022 para la gestión de la historia clínica

9

10

11


RECOMENDACIONES

217

Recomendación Responsable Plazo

Cumplimiento de la Norma Técnica n° 042 de los Servicios

de Emergencia.

Director del Hospital inmediat

o

Cumplimiento de la Norma Técnica N°105 de salud para la

atención integral de Salud Materna.

Jefe de Servicio de Obstetricia

inmediato

Adoptar una Guía de Práctica Clínica sobre manejo de

enfermedades hipertensivas del embarazo.


1 mes

1

2

3


RECOMENDACIONES

218

Recomendación Responsable Plazo

Revisar las interacciones farmacológicas de los principales fármacos utilizados en el servicio.


3 meses

Cumplimiento de Norma Técnica de salud n° 042 de los servicios de

Emergencia.

Jefe del servicio de Emergencia

Inmediato

Cumplimiento de la NTS Nº 022 para la gestión de la historia

clínica.

Jefe del servicio de obstetricia.

.

Inmediato

4

5

6



Dr. José Leonardo Piscoya Arbañil

[email protected]

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Celular movistar 999 920 948