Histora clínica y examen físico en pediatría final

HISTORA CLÍNICA EN PEDIATRÍA.Dra. Ivette Samara Chavarría Guido.

Residente 1er año de Pediatría.

UNIVERSIDAD NACIONAL AUTÓNOMA DE NICARAGUAUNAN-LEÓN

OBJETIVOS

Desarrollar habilidades en el método clínico que incursiona perspectiva diagnóstica, realización de diagnóstico diferenciales y finalmente la elaboración de un manejo terapéutico.

HISTORIA CLÍNICA

ORDENADA

DATOS Y CONOCIMIEN

TOSDETALLADA

ENFERMEDAD ACTUAL

Diagnóstico

Exámenes Complementarios

Examen Físico

Anamnesis

ELABORACIÓN DE LA HISTORIA CLÍNICA

Crear un ambiente armónico para el niño o niña. Disponer de un ambiente adecuado y el material necesario para un examen físico

completo de acuerdo al grupo etáreo. Utilizar lenguaje sencillo y comprensible. Realizar un interrogatorio preciso, ordenado y secuencial. Promover y motivar la participación del niño/a de acuerdo a su edad. Reiterar, dirigir o ampliar el interrogatorio a fin de ratificar o rectificar datos

inicialmente obtenidos. Respetar todos los aspectos éticos, presencia obligatoria de padres o enfermera.

Factores que intervienen en la comunicación no verbal.Lengu

aje del

cuerpo

Caracteres físico

s

Tacto

Artefactos

Factores

ambientalesRamos, I. y cols. Semiología Pediátrica. 2da Esdición. Mc Graw Hill Interamericana, Santiago.

PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

FILIACIÓN Datos Generales Fuente de información.

ANAMNESIS E INTERROGATORIO Motivo de la consulta y/o queja principal. Historia actual de la enfermedad. Antecedentes familiares y personales patológicos. Antecedentes gineco – obstétricos y perinatales. Hospitalizaciones anteriores Inmunizaciones

Anamnesis Arte de recordar. Actores principales: médico y paciente. Objetiva Se realiza en el momento en el que

ingresa el enfermo a la unidad

Motivo de consulta Breve descripción del paciente o de

uno de sus padres acerca de los síntomas o signos principales que motivaron la consulta.

Enfermedad actual

Progreso del padecimiento, orden y fecha de aparición de signos y síntomas.

Atención médica recibida, medicamentos suministrados tiempo, dosis y vía

Ramos, I. y cols. Semiología Pediátrica. 2da Esdición. Mc Graw Hill Interamericana, Santiago.

CARACTERIZACIÓN DE LOS SIGNOS Y SÍNTOMAS

Cronología fecha y hora de inicio Localización Duración Tipificación del dolor. Síntomas asociados. Cosas que lo mejoran. Cosas que lo agravan.

Antecedentes perinatales Prenatales Parto Postnatales Crecimiento y desarrollo. Antecedentes alimentarios. Inmunizaciones

Antecedentes patológicos

Ingresos anteriores. Infecciones. Accidentes Tratamiento quirúrgico.


PARTES DE LA HISTORIA CLÍNICA.

Examen físico Signos y síntomas de gravedad Examen segmentario Signos vitales Crecimiento y desarrollo. Estado nutricional. Impresión diagnóstica o diagnóstico presuntivo Plan de manejo y estrategia terapéutica Nombre del médico quien atiende y firma.

EXAMEN FÍSICO

Pre escolar

Biotipo. Estado General y nutrición. Sensorio. Motilidad espontánea. Facies Síndrome funcional respiratorio. Examen de órganos y sistemas.Lactante

Recién Nacido

Escolar

Adolescente


VALORES NORMALESFRECUENCIA RESPIRATORIA

<2 MESES:< 60rpm 2-11 MESES: < 50 rpm 1 AÑO A 4 AÑOS: <40rpm

PRESIÓN ARTERIAL

PESO IDEAL 3- 11 MESES: meses + 9/2 1-6 años: edad en años x 2 +8 6- 12 años: edad en años x 7 -5/2 7 – 12 años: edad en años x 3+3ASC: <10kg: peso kg x 4 + 9/ 100 >10kg: peso kg x 4 + 7/ kg + 90 > 20kg: peso kg x 2+40/100

PESO 5 meses duplican el peso de nacimiento.12 meses triplican el peso de nacimiento.

24 meses cuadriplican el peso de nacimiento.

Aumentan en TALLA:

1er Trimestre: 9 cm.

2do Trimestre: 7 cm.

3er Trimestre: 5 cm.

4to Trimestre: 3 ó 4 cm.

• Al año: aumenta 25 cm. (50% de la talla al nacer).

Al segundo año: aumenta 12 cm.(25% de la talla al nacer)

Incremento del PERÍMETRO CEFÁLICO:1er Trimestre: 2 cm/mes.2do Trimestre: 1 cm/mes. 6 meses: 0.5 cm/mes.

En relación al peso del cerebro adulto:A los 6 meses: 50 %A los 12 meses: 60 %A los 18 meses: 75 %

Empleando relaciones prácticas:

EXPLORACIÓN NEUROLÓGICA

Inspección general Exploración de cabeza, cara y cuello: PC, Fontanelas y pares craneales. Sistema músculo-esquelético: fuerza, sensibilidad y marcha Nivel psicomotor: comportamiento, actitud, lenguaje, capacidad de adaptación,

habilidad motora.

FONTANELAS

Anterior o bregma: cierra a los 2 años, unión de la sutura sagital con la sutura coronaria

Posterior o lambda: cierra a los 3 meses, unión del hueso parietal y occipital

Fontanela mastoidea: cierra a los 18 meses Fontanela esfenoidal: cierra a los 6 meses

ESCALA DE GLASGOW

REFLEJOS NEONATALES

Reflejo nasopalpebral: ambos ojos se cierran en respuesta a la percusión sobre el puente de la nariz.

Reflejo cocleopalpebral: un ruido fuerte produce pestañeo y sobresalto, por estimulación auditiva. Demuestra normalidad de la vía auditiva.

Reflejo de succión: mediado por núcleos sensoriales y motores del trigémino, aparece a las 8 – 13 semanas de gestación

Puntos cardinales (búsqueda): desaparece a los 3-4 meses de vida. Reflejo de prensión palmar: aparece a las 26 SG y desaparece a los 6 meses Reflejo de prensión plantar: desaparece 9-12 meses de vida

REFLEJOS NEONATALES

Reflejo extensión cruzada: desaparece entre 1-2 mes de vida Reflejo tónico del cuello: aparece a las 29 SG y desaparece 6-7 meses de

vida. Reflejo de moro: 28-30 SG aparece y desaparece a los 4-6 meses de vida. Reflejo de la marcha automática: aparece a las 34 SG y desaparece a 3-4

meses. Reflejo de escalera: aparece a las 36SG desaparece a los 12 meses de

vida

Índices básicos

Peso para la edad (P/E): refleja la masa corporal alcanzada en relación con la edad cronológica. Es un índice compuesto influenciado por la estatura y el peso relativo.

Talla para la Edad (T/E): refleja el crecimiento lineal alcanzado en relación con la edad cronológica y sus déficits. Se relaciona con alteraciones del estado nutricional y la salud a largo plazo (desnutrición crónica)

Peso para la talla (P/T): refleja el peso relativo para una talla dada y define la probabilidad de la masa corporal, independientemente de la edad. Un peso para la talla bajo es indicador de desnutrición y alto de sobrepeso y obesidad.

Índice de masa corporal para la edad (IMC/E): refleja el peso relativo con la talla para cada edad; con adecuada correlación con la grasa corporal. Su interpretación es similar a la mencionada para el Peso/Talla, pero con mas precisión.

Índices básicos

Motora: Ayuda a desarrollar el control de los

diferentes músculos del cuerpo, debido a la inmadurez neurológica en

las primeras semanas de vida.

Coordinación:Facilita la adaptación sensorio-

motrices ante objetos y situaciones donde se observa la coordinación de movimientos oculares y manuales

para alcanzar y manipular objetos, la habilidad para utilizar adecuadamente

la motricidad en la solución de problemas prácticos.

Social:Ayuda a desarrollar las reacciones del

niño/a ante la cultura del medio en que vive, la relación con la madre y

otras personas, capacidad para vestirse, alimentarse, jugar, etc.

Lenguaje:Desarrolla toda forma de

comunicación visible y audible, sean gestos, movimientos posturales, vocalización, palabras, frases u

oraciones, incluyendo la imitación y comprensión de lo que expresan otras

personas

DESARROLLO PSICOMOTOR

Hitos del DesarrolloÁrea Edad media Implicaciones para el

desarrolloMOTOR GRUESOCabeza firme, sentado 2 Interacción visualEmpuja para sentarse, no retraso de la cabeza

3 Tono muscular

Junta las manos en línea media

3 Autodescubrimiento

Se sienta sin soporte 6 Aumento de la exploraciónRueda de prono a supino

6.5 Riesgo de caídas

Camina solo 12 ExploraciónCorre 16 Mayor dificultad de supervisión


desarrolloMOTOR FINOToma cosas 4 Coordinación visual motoraTransfiere objetos de una mano a otra

5.5 Comparación de objetos

Prensión pulgar otro dedo

8 Explora objetos pequeños

Pasa páginas del libro 12 Aumento de la autonomíaGarabatea 13 Coordinación visual motoraConstruye torres de 2 cubos

15 Uso de objetos

Construye torres de 6 cubos

22 Requiere coordinación visual y motora gruesa y fina


desarrolloCOMUNICACIÓN Y LENGUAJESonríe en respuesta a cara

1.5 Participación social más activa

Balbuceo 6 Experimentación con sonidoInhibe en respuesta a no

7 Respuesta al tono

Dice mamá papá 10 Lenguaje expresivoSeñala objetos 10 Comunicación interactivaPronuncia primera palabra real

12 Comienza a etiquetar

Pronuncia frases de dos palabras

19 Comienzo de la gramatización

Hitos del Desarrollo

Área Edad media Implicaciones para el desarrollo

COGNITIVOFija la mirada 2 Ausencia de la permanencia del

objetoFija la mirada en propia mano

4 Autodescubrimiento

Entrechoca dos cubos 8 Comparación activa de objetosDescubre el juguete 8 Permanencia del objetoFinge juego egocéntrico 12 Comienzo de objeto simbólicoFinge juego con muñeca

17 Pensamiento simbólico

GRACIAS

EJEMPLO Historia clínica pediátrica Fecha: 05/03/2015 Emergencia Pediátrica Hora 10:05 am

Datos generales: Nombre: Yorlenys Espinal Edad: 5 años Sexo: femenino Raza: mestizo Fecha de nacimiento: 13 de marzo del 2010 Dirección: B° Coyolar Religión: evangélica Escolaridad: preescolar Información suministrada por: la madre del paciente Parentesco: madre

EJEMPLO

Motivos de consulta 1. fiebre , vómito, tos y dolor abdominal

Historia de la enfermedad actual La madre de la paciente refiere que su hija se encontraba en aparente buen estado de salud,

cuando inicia un cuadro clínico caracterizado por: Fiebre alta y persistente de 3 días de evolución medicada con analgésicos tipo acetaminofén, el cual no mejora el cuadro, además, vomito en arcada, de igual data de evolución, de 2 a 4 episodios en 24 horas el cual coincidía luego de la ingestión de alimentos, no medicado , de color normal, acompañado además de disnea, de igual data de evolución, sin predominio de horario, también acompañada de tos ,con esputo de color amarillo, y dolor abdominal, sin precisión de lugar , con meteorismo nocturno y también con el mismo tiempo de haber evolucionado, por lo cual refiere ingreso al hospital con fines diagnósticos y terapéuticos.

Antecedentes heredo-familiares:Padre: muerto de paro cardiaco. Madre: negado (25 años de edad, soltera, nivel escolar: bachiller, no trabaja y actualmente se encuentra en buen estado de salud) Antecedentes patológicos personalesNeonatal: negado Preescolar: negado Niñez: negado Vacunas recibidas:Anti polio: positivo Pentavalente: positivo Toxoide tetánico: positivo Hepatitis: positivo

Antecedentes hospitalarios:Negado Antecedentes personales no patológicos: Prenatales: embarazo tipo, natural (sin cesárea), realizado a los 19

años de la madre, con buen estado de salud y sin ningún tipo de complicaciones ni traumatismo durante el embarazo.

Perinatales: fue un parto sin complicaciones, realizado luego de sus nueve meses de embarazo, y el producto fue obtenido saludable, en buenas condiciones, de una forma natural sin la utilización de fórceps

Desarrollo Psicomotor: Motor fino: aprendió a escribir a los cinco años, sabe hacer figuras como

rectángulos, cuadrados, rayas además de q sabe escribir palabras. Motor grueso: aprendió a levantar objetos desde los 3 años de edad, realiza

varias actividades acorde a su edad, dejo el gateo a los 9 meses, etc. Lenguaje: posee un lenguaje fluido de más de 3 palabras, con buena

pronunciación de la r y la s . Social adaptativo: se relaciona muy bien con sus compañeros y amigos. Alimentación: dejo el seno al año, y sigue utilizando la leche en biberón Dentición: posee todas sus piezas dentarias, sin presencia de caries

Examen Físico:

Descripción General:posición: Paciente en decúbito supino

Orientado en las 3 esferas del sensorio, con ligera palidez de piel y mucosas, adecuada ventilación mecánica, coherente.

Fascie: la cara se encuentra simétrica presenta un estado de serenidad, estado de alerta y buen ánimo.

Signos Vitales:T.A:80/60 mmhg FR: 26 rsp/ min Temp.: 38.5 grados C

FC: 78Lat/min Talla: 111 Cms Peso (ideal): 43Lbs Peso (real): desconocido PULSO: 80

Piel: Color normo coloreado, presenta palidez, tiene un color uniforme, buena textura y buena

elasticidad. Fanera: Pelo: negro, crespo, no presenta alopecia. Uñas: presenta simetría, forma convexa, color

uniforme Cejas: normales Cabeza:

normo cefálica con buena distribución e implantación del pelo, no cicatrices, lesiones ni deformidades a nivel craneal.Cara:simétrica, según talla y peso, con piel homogénea, con leve palidez de piel y mucosas.Ojos:iris simétricos, móviles, escleras blanca y conjuntivas, no presenta cuerpos extraños en parpados, pupilas isocoricas,foto reactiva, saco lagrimal no inflamado.Nariz:Tabique nasal central, no muy permeables (presenta restos de esputos), no secreciones, ni aleteo nasal.Oídos:Presenta ambos pabellones auriculares, con buena implantación, no doloroso a la digito presión del trago, permeable no sangrado ni ningún tipo de secreciones.

Lengua: blanquecina, úvula central.Boca: Labios simétricos, pálidos, arcada dentaria completa, amígdalas en buen estado.Cuello: Cilíndrico, móvil, sin ingurgitaciones yugular, pulsos carotideos palpables, con buena forma e intensidad, sin adenopatías.Tórax: simétrico con buena expansión pulmonar, ápex en 5to espacio intercostal con línea media clavicular izquierda.

Corazón: Ruidos cardiacos regulares R1 y R2, no audibles, sin soplos.Pulmones: Buena expansión murmullo vesicular disminuido, frémito táctil normal sin estertores.Abdomen: Normal, plano, depresible, peritalsis positiva 3 en 5 minutos, no doloroso a la palpación.

Miembros superiores e inferiores: Simétricos, móviles, normo coloreados, no lesiones, ni ninguna otra patología, no crepitación, no acortamientoGenitales: no realizado

Tacto Rectal: no realizado

Examen de laboratorio: Glicemia.:214 Tipificación, hemograma, examen de la orina , PCR.

DIAGNOSTICO: Diabetes mellitus tipo 1 Neumonía adquirida

Healthcare

Histora clínica y examen físico en pediatría final