Embed Size (px)
DESCRIPTION
nuevos aco
Citation preview
Eficacia.Seguridad.
Manejo clínico.
El ictus se asocia a una considerable mortalidad: Cada año, 15 millones de personas sufren
un ictus en todo el mundo, de los que 5 millones mueren 1
Alrededor de 795.000 individuos padecen un ictus cada año en EEUU; el ictus es responsable de 1 de cada 18 muertes2
El ictus es una de las principales causas de discapacidad grave a largo plazo: Las discapacidades incluyen parálisis;
dolor; pérdida del habla y entendimiento; trastornos de la memoria, pensamiento y procesos emocionales3
El número absoluto de casos de ictus sigue aumentando en todo el mundo entre la población de edad avanzada1
2
1. WHO 2004 disponible en http://www.who.int/cardiovascular_diseases/en/cvd_atlas_15_burden_ictus.pdf; 2. Lloyd-Jones et al, Circulation 2009; 3. NINDS 2008 disponible en http://www.ninds.nih.gov/disorders/ictus/postictusrehab.htm#disabilities
3
La FA es responsable de ~15% de todos los ictus1–3
La FA no tratada conlleva un riesgo del 5% anual de primer ictus
Además Riesgo elevado de recurrencia: 12%
anual en pacientes con ictus previo4
La discapacidad tras un ictus relacionado con FA es mayor que tras un ictus no relacionado con FA5
La mortalidad, incluida la muerte precoz (a los 30 días) , es superior con un ictus relacionado con la FA que con un ictus sin FA (OR de FA frente a Sin FA = 1,84)5
1, Go et al, 2001; 2, Wolf et al, 1991; 3, Singer et al, 2008; 4, Hart et al, 1998; 5, Lin et al, 1996
73
58
36
3033
16 1611
0
10
20
30
40
50
60
70
80
Faseaguda
3meses
6meses
12meses
Dis
ca
pa
cid
ad
gra
ve
(%
de
pa
cie
nte
s c
on
ictu
s)
FA
Sin FA
Tiempo después del acontecimiento
de ictus
Tiempo después del acontecimiento
de ictus
4
Estimación del ictus recurrente en pacientes con y sin FA (p=0.0398)
0 2 4 6 8 10 12
2
4
6
8
10
Meses desde el episodio
Pro
bab
ilid
ad
acu
mu
lad
a d
e
recu
rren
cia
(%
)
Con FASin FA
0
1. Marini C et al, 2005; 2. Penado S et al, 2003.
Estudio italiano de base poblacional1
Estimación de ictus recurrente en pacientes sin anticoagular con y sin FA
(p<0.0001)
Estudio retrospectivo de cohorte española2
50
40
30
20
10
00 2 4 6
Años
Con FASin FA
Pro
bab
ilid
ad
acu
mu
lad
a d
e
recu
rren
cia
(%
)
51. Miyasaka Y et al, 2006; 2. Go AS et al, 2001.
Año
2.08 2.442.26
5.1
5.1
0
2
4
6
8
10
12
14
16
1990199520002005201020152020202520302035204020452050
Pacie
nte
s c
on
FA
(m
illo
nes)
5.42
11.7
15.2
4.34
9.4
11.7
3.33
7.5
8.9
2.94
6.8
7.7
8.4
10.2
3.804.78
10.3
13.1
5.16
11.1
14.3
5.61
12.1
15.9
5.6
5.9
2.66
6.1
6.7
Datos del Condado de Olmsted, 20061
(suponiendo un incremento continuo de la incidencia de FA)
Datos del estudio ATRIA, 20002
Datos del Condado de Olmsted, 20061
(suponiendo que no incremente más la incidencia de FA)
6
Tres objetivos: Control de la frecuencia
Control de la velocidad anormal de la frecuencia cardiaca
Control del ritmo Corrección de los
trastornos del ritmo sinusal.
Prevención del tromboembolismo.
Tratamiento antitrombótico.
1, Fuster et al, Circulation 2006; 2, National Collaborating Centre for Chronic Conditions, 2006; 3, Wyse et al, N Engl J Med 2002; 4, Van Gelder et al, N Engl J Med 2002; 5, Lip & Tse, Lancet 2007
7
Mejor cumplimiento
Mayor eficacia y seguridad
Menor impacto en la
vida diaria del paciente
Mejor CdV
Menos recursos humanos
Reducción de costes
administrativos
Menor posibilidad de
interacción con fármacos y alimentos
Pauta posológica simplificada sin restricciones en la alimentación, anticoagulación previsible y sin
necesidad de vigilancia periódica de la coagulación.
Pueden administrarse a dosis fijas
1. Ansell J et al, 2004; 2. Mueck W et al, 2007; 3. Mueck W et al, 2008; 4. Mueck W et al, 2008; 5. Raghavan N et al, 2009; 6. Shantsila E, Lip GY. 2008.
8 8
HNFAT
ORALDIRECTO
PARENTERALINDIRECTO
Xa
IIa
TF/VIIa
X IX
IXaVIIIa
Va
II
FibrinaFibrinogen
RivaroxabanApixabanEdoxabanBetrixaban HBPMAT
FondaparinuxAT
Adaptado de Weitz et al, 2005; Weitz et al, 2008
DabigatranAZD 0837
Los AVK inhiben la síntesis hepática de varios factores de la
coagulación
Farmacocinética
Stroke Prevention in Atrial Fibrillation:Understanding the New Oral Anticoagulants Dabigatran, Rivaroxaban, and Apixaban Tan Ru San,1, 2 Mark Yan Yee Chan,3 TeoWee Siong,1, 4 Tang Kok Foo,5 Ng Kheng Siang,6 Sze Huar Lee,7 and Ching Chi Keong1, 2. Thrombosis Volume 2012, Article ID 108983, 10 pages doi:10.1155/2012/108983
Indicaciones y posología.
Prevención primaria de tromboembolismo venoso en pacientes adultos sometidos a cirugía de reemplazo total de cadera y rodilla. Dabigatran : 220mg una vez al día ( 2 caps de 110mg) al día siguiente de la cirugía
o 110mg ( 1-4 horas después de la cirugía si se empieza el mismo día). Dosis 150mg / día ( 2 caps 75mg) en :
Insuficiencia renal moderada ( 30-50ml/min). Asocia inhibidores de la glicoproteina –P : amiodarona, quinidina o verapamilo ( 75mg /día). Edad avanzada ( >75 años).
Rivaroxaban: 10mg cada 24 horas ( dosis única) entre 6-10 horas tras cirugía. Apixaban: 2,5mg cada 12 horas entre 12-24 horas tras cirugía
Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular no valvular.
Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular no valvular.
Prevención del ictus y embolismo sistémico en adultos con fibrilación auricular no valvular. APIXABAN ( ARISTOTLE).
Granger CB, et all. ARISTOTLE Committees and Investigators. Apixaban versus warfarina in patients with atrial fibrillation. N Engl J Med. 2011;365:981-992
Tratamiento de la trombosis venosa profunda. R
Contraindicaciones. Insuficiencia renal.
Dabigatran ( insuficiencia renal grave AcCr<30). Insuficiencia hepática asociada a coagulopatía y
en cirrosis B y C Child. Rivaroxaban y apixaban.
Interacciones de significado clínico. Inductores de la gp-P: Rifampicina,
carbamacepina o fenitoina (↓ concentración). Inhibidores de gp-P ( ↑ concentración ):
Antimicoticos azólicos ( Ketoconazol, itraconazol, posaconazol) . Citocromo 3 A 4 . Contraindicados.
Ciclosporina y tacrolimus. Contraindicado dabigatran. Inhibidores de la proteasa VIH : Ritonavir .
Contraindicados Rivaroxaban y apixaban. Amiodarona, verapamil y dronedarona ( ↑ actividad
Dabigatran). Antiagregantes u otros anticoagulantes.
Elección del anticoagulante. Pacientes en FANV que deben permanecer con
AVK.
Elección del anticoagulante. Pacientes que deberían pasar de AVK a NACO.
Elección del anticoagulante. Pacientes que deberían comenzar con NACO.
Pruebas de coagulación.
APTT TP TT TE INR
AVK X X X
Dabigatran X X X
Rivaroxaban X X x
Apixaban X X
Monitorización del efecto anticoagulante. Test globales de coagulación ( APTT, TP, TT) Niveles pico ( 2-3h ) de la última toma. Niveles Valle, previo a la siguiente toma. Valorar AclCr.
Monitorización de Efectos adversos. Seguimiento 3- 6 primeros meses y posteriormente c/6-
12meses. Función renal : Dabigatran y Rivaroxaban.
Complicaciones hemorragicas.
Tipos de Hemorragia Leve Moderada Grave
REVERSIÓN ANTE CIRUGÍA.CIRUGÍA URGENCIA CIRUGÍA PROGRAMADA.
Riesgo hemorrágico. Función renal. Suspender y esperar 12
horas. Sopesar el riesgo hemorrágico
con la urgencia de intervención.
CCP, CCPA o FVIIar. ¡ OJO! Anestesia epidural o
espinal ( PL). Reanudar TTO tras Qx.
Abdominal o urológica ( no hemorragia activa por drenajes).
Buena hemostasia : 4-6h . Dabigatran : 75mg Rivaroxaban
10mg. Ileo: HBPM ( puente).
Transición entre anticoagulantes.
INR <= 2
Acr>50ml/min : 2 días antes de suspensión de dabigatrán.Acr 31-50 : 1 día antes de la suspensión.Acr< 30 : suspender dabigatrán y hacer APTT < 2 iniciar sintrom.
0-2h antes de suspensión.
Acr>30ml/m 12h tras suspensión dabigatrán.Acr<30ml/m 24h tras suspensión.
Iniciar 12 h de última dosis o 24h si terapéuticas
Acr >50ml/m iniciar a 12h de ultima dosis.Acr 30-50: 24h tras última dosis.Acr<30 : 48h tras última dosis.
INR<3HBPM y AVK al suspender Xarelto.Si Acr>50 a las 24-48heliminado Rivaroxaban.Si Acr 30-50 a 48h eliminado Rivarox .Mantener HBPM y AVK hasta INR estable.
Momento de suspensión de la bomba.
Perfusión a las 24 h de la última dosis Xarelto.
HBPM a 24h última dosis Xarelto.
