¿CÓMO LO REGISTRO?

DOCUMENTACION DE ENFERMERIADOCUMENTACION DE ENFERMERIA

DATOSDATOS

ACTIVIDADESACTIVIDADES

RESULTADOSRESULTADOS

INFORMAR DATOS

INFORMAR DATOS

ANORMALES

ANORMALES

INFORMAR DATOS

INFORMAR DATOS

ANORMALES

ANORMALES

HALLAZGOS HALLAZGOS SIGNIFICATIVOSSIGNIFICATIVOS

EVOLUCION Y

EVOLUCION Y

RESULTADOS

RESULTADOS

INFORME AL MEDICO CUALQUIER DATO QUE

SOSPECHE QUE PUEDA SER ANORMAL

DOCUMENTACION DE ENFERMERIADOCUMENTACION DE ENFERMERIA

- Adopción de un Modelo de Enfermería.- Reflejar todas las etapas Proceso Enfermería.- Descripción completa, concisa y actual del estado del paciente.- Observaciones, actividades y resultados obtenidos.- Instrumento útil de comunicación del equipo de salud.- Información necesaria para evaluar calidad de la atención y permitir realizar investigaciones.

La conducta de un individuo en la sociedad tiene implicancia en la vida social, su desarrollo pacífico y fructífero, contribuyendo a la subsistencia de la comunidad.

Las normas sociales son de diversa especie y jerarquía según sean las conductas que pretenden regular

Para los efectos de nuestro interés distinguiremos:

•Normas éticas o morales•Normas jurídicas o legales

IMPLICANCIAS ETICO -LEGALES DE LOS REGISTROS DE ENFERMERIA

• Las normas sociales:– La conducta del hombre en relación a sus semejantes,

orientan a lo que la sociedad entiende como“BUENO” en determinado lugar y tiempo.

– La infracción de las normas morales o éticas vigentestrae consigo “-REPROCHE SOCIAL-”; confronta alindividuo con “SU CONCIENCIA”.

– No es de carácter “ OBLIGATORIO “ respetar estasnormas.

NORMAS ETICO- MORALESNORMAS ETICO- MORALES

NORMAS JURIDICO-LEGALESNORMAS JURIDICO-LEGALES

Normas legales o jurídicas:Son similares a las normas sociales o morales en lo que se refiere a lo que la sociedad “CONSIDERA BUENO o DESEABLE” para su supervivencia.

El rasgo distinto es “ La obligatoriedad de ejecutar una conducta que esta impone ( Fuerza del Estado, Nación o País ) por “ LA FUERZA Y / O - REPARAR EL DAÑO que cause a otro su transgresión.

NORMATIVA ETICO-LEGAL DE LA NORMATIVA ETICO-LEGAL DE LA ENFERMERIAENFERMERIA

El ejercicio profesional de la Enfermería en la vida social, establece relación con los pares profesionales, pacientes, empleadores y la sociedad.Esta relación va a estar regida por normas de carácter ético- legal

La Enfermería se rige por el código sanitario, que establece la definición de la profesión en el MARCO MARCO

LEGALLEGAL que esta puede desenvolverse.

La enfermería en el plano Moral o Etico se rige por la conciencia frente a la sociedad y se refiere a los valores como:

- La honradez- La caridad - La misericordia y otros

NORMATIVA ETICO- LEGAL DE LA NORMATIVA ETICO- LEGAL DE LA ENFERMERIAENFERMERIA

CONCEPTO Registrar consiste en DEJAR

constancia de un hecho de tal forma que DESPUES de acaecido pueda ser posible TOMAR CONOCIMIENTO de él, aún sin la concurrencia de quienes participaron en su ejecución.

REGISTROS DE ENFERMERIAREGISTROS DE ENFERMERIA

El hecho de registrar una actividad de enfermería da como fruto un documento o un instrumento, en el que se asienta por escrito la actividad realizada. Desde el punto de vista legal este puede tener :•Consecuencias jurídicas.•Es un medio de prueba.Acredita la existencia de un hecho o circunstancia dentro de un juicio o procedimiento legal,en el que puede fundarse una sentencia o resolución que afecte al ejecutante del hecho.

NATURALEZA JURIDICA DEL REGISTRONATURALEZA JURIDICA DEL REGISTRO

Similar a la importancia legal, agregando la obligación de registrar, sustento auxiliar eficaz para el motivo central de la enfermería, o sea la conservación y recuperación de la salud.

IMPORTANCIA ETICA DEL REGISTRO IMPORTANCIA ETICA DEL REGISTRO DE ENFERMERIADE ENFERMERIA

DIGNIDAD HUMANA

DERECHO A LAINTIMIDAD

EL SECRETO PROFESIONAL

LA CONFIDENCIALIDAD

ANALISIS ETICO - LEGAL ANALISIS ETICO - LEGAL DE LOS REGISTROSDE LOS REGISTROS

Es aquello que JAMAS debe transcender

Exigencia ética Es el compromiso

Es la promesaEs el Pacto tácito

De no divulgar lo conocido

durante el desempeño de una profesión

SECRETO PROFESIONALSECRETO PROFESIONAL

Elementos a considerar

•Naturaleza de la enfermedad•Circunstancias

Derecho a controlar la información sobre él, a la autonomía, a la libertad personal respecto a su intimidad y privacidad,información dada al paciente, su valoración, diagnósticos

y evolución son “propiedad del paciente”.

LA CONFIDENCIALIDADLA CONFIDENCIALIDAD

“Es el aspecto de la intimidad del enfermo conocida a través de la actividad sanitaria”

CONTRIBUCION DE LOS REGISTROS AL DESARROLLO DISCIPLINARIO Y PROFESIONAL

Favorecerá al desarrollo la existencia de documentos con constancia de actividades realizadas

Pueden ser sometidos a análisis

y comparación

Posibilita el intercambio de información sobre

cuidados

Mejorando la calidad de atención

Desde el punto de vista moral y profesional la ausencia de registros puede entenderse como una falta por el equipo de salud que pone en cuestión si asume o no la responsabilidad de su actuación.

RESPONSABILIDAD RESPONSABILIDAD SOBRE NUESTRAS SOBRE NUESTRAS

ACCIONESACCIONES

RESPONSABILIDAD

•El derecho de los usuarios a tener una información por escritode todas las acciones que llevamos a cabo.•El derecho de los usuarios a la intimidad y confidencialidad•El secreto profesional•Obligación del equipo a trabajar desde una autonomía profesional•La obligación de asumir la responsabilidad de nuestras acciones•La obligación de contribuir al desarrollo profesional.

PERSPECTIVA ETICA

El equipo de salud tiene la responsabilidad

de lograr estrategias para alcanzar el objetivo general,

que es brindar una atención en la promoción, mantención

y prolongación de la salud en la población.

CALIDAD DE LOS REGISTROSCALIDAD DE LOS REGISTROS

• FECHA.• HORA.

• INICIAL PRIMER NOMBRE Y APELLIDO.• ESTAMENTO.

• FIRMA.

“EN EL CASO DE ALUMNADO CONSIGNAR LA CASA DE ESTUDIOS”

EXIGENCIAS DE UN BUEN REGISTROEXIGENCIAS DE UN BUEN REGISTRO

CARACTERISTICAS DE LOS REGISTROS

• PRECISO.•VERAZ.•OBJETIVO.•LEGIBLE.•CONTINUO.•BREVE•OPORTUNO.•ESPECIFICO.•CONCISO.

CONSIDERACIONES

•Consignar si el registro es tardío•No debe ser borrado

•Evitar usar siglas•Evitar dejar espacios entre líneas

Debe consignar aspectos clínicos relevantes del pacientey necesidades o situaciones alteradas

•Utilice lápiz adecuadoComplete los datos básicos del paciente

tan pronto como pueda•No se fíe de su memoria

Haga anotaciones objetivas sin emitir juicios de valor

Ej: Correcto: No va a la IglesiaIncorrecto: No es religioso

Evite términos que tengan una connotación negativaEj: “BORRACHO”

“DESAGRADABLE”

Formularios Hospitalarios

Registros y tratamiento diario

Registro y tratamientos

Registros de Enfermería

Registros de Prestaciones

Registro de Ingreso medico

Registros y Evolución Medica

Preparación Pre Operatoria

Protocolo Quirúrgico

Consentimiento informado

Recetas Especiales

Formularios GES

SOLICITUD DE INTERCONSULTA.

ORDEN DE HOSPITALIZACION.

CONSTANCIA DE PATOLOGIA GES.

INFORME PROCESO DIAGNOSTICO.

HOJA DAU. EXCEPCIÓN DE

GARANTÍA. CIERRE DE CASO.

Epicrisis Médica

Hoja de ingreso y egreso hospitalario

REGISTRE

Los datos de la valoración que observa.Las intervenciones que realiza el paciente a

su actuación y cualquier acción que usted lleve

a cabo según su respuesta.

Informe verbal I

La Sra.Jara ha tenido un habitual día malo, me esta volviendo loca con sus quejas y lamentos por el dolor de espalda. He hecho todo lo que he podido pero sigue gritando y eso que tiene a su marido siempre a su lado para cualquier cosa que necesite. Rx ha sido negativa. Hace dos semanas que dura esto. Espero que hagan algo por ella. Creo que es una hipocondríaca y esto no es una unidad de psiquiatría. Sus signos vitales son estables.

Informe verbal II

La Sra.. Jara parece tener otro día malo. Esta muy incomoda. Dice que la medicación para el dolor le provoca muy poco alivio, si es que le produce alguno. Su marido la apoya mucho e intenta ayudarle pero no parece efectivo. La Rx ha sido negativa. Debe ser realmente difícil permanecer aquí durante dos semanas, sin encontrar ninguna mejoría ni averiguar que es lo que tiene. Me gustaría que pudiéramos hacer algo más por ella, sus signos vitales son estables.

•La valoración de los datos básicos es sistemática y general, escoge la información sobre todos los aspectos del estado de salud del paciente.

•La valoración focalizada es especifica y su objetivo es reunir la información detallada sobre un problema o condición especifica.