08 Tobillo y Pie

Fracturas maleolares

Objetivos de estapresentación

Principios de la clasificaciónBiomecánica de la lesiónEvaluaciónTratamiento

ArticulaciónTobillo

Art. Chopart

Art. Lisfranac

Metatarsianos

Dedos3

Extensor común de losdedos

Extensor propio delhallux

Peróneoanterior

Peróneo lateralcorto

N. Peróneosuperficial

N. Peróneocomún

Peróneo laterallargo

N. Peróneocomún

Gastrocnemiolateral

Gastrocnemio medial

Sóleo

Tendón deAquiles

Plantardelgado

Peróneo laterallargo

Vasos tibialesposteriores

T. TibialposteriorT. Flexor común de losdedos

T. Propio delHallux

Plantardelgado

Músculopoplíteo

Paquete vasculonerviosopopliteo

Sóleo

Arteria tibial anterior

Arteria tibial posterior

Arteriaperónea

Flexor propio delhallux

Músculo tibialposteriorNervio tibial

Fracturas del tobillo

Fracturas intra-articulares

Lesiones de los tejidos blandos !!Fractura subcutáneaLos tejidos blandos no perdonan

–••

Lesión: hueso(s) y/o ligamento(s)–

Maleolo interno — complejo deltoideoMaleolo externo — ligamentos externosTubérculo anterior — ligamentos sindesmales anterioresTubérculo posterior — ligamentos sindesmales posteriores

1.2.3.4.

Fracturas del tobillo

Clasificación: Danis-Weber (AO)

A peroné infra-sindesmalB peroné trans-sindesmalC peroné supra-sindesmal

–––

Clasificación de Lauge-Hansen (terminología)

Supinación/pronación — posición del pie cuando rota a nivel de laarticulación subastragalina

Inversión (IR)/eversión (ER) — rotación del astrágalo alrededor deleje de la tibia

Adducción/abducción — movimientos de rotación del astrágaloalrededor de su eje longitudinal

Clasificación: Lauge-Hansen

Posición inicial del piesupinación o pronación rotura por tracción

Rotación del astrágalo plano transverso (adducción o abducción)rotación externa alrededor del eje tibial

–•®

–••

Supinación-Adducción / (A)

1) Lesión externaligamentosa fractura avulsion del peroné

2) Lesión internafractura impactación @ incisura!fractura vertical maleolo interno

••

Supinación-Rotación Externa/ (B)

1) tobillo antero externo

2) peroné distal

3) tobillo postero externo

4) lesión interna

1) Lesión externaligamentosa fractura avulsion del

peroné

2) Lesión internafractura impactación @

incisura!fractura vertical maleolo

interno

••

Pronación-Abducción (C1-2)1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior

3) fractura por flexión del peroné

La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné

Pronación-Abducción (C1-2)

1) lesión interna 2) rotura de la sindesmosis inferior

3) fractura por flexión del peroné

La membrana interósea lesionada hasta el nivel de la fractura del peroné

Supinación + Add

Pronación Rotación Externa (C1 o C3)

lesión interna

sindesmosis anterior

fractura por rotación del peroné

± sindesmosis posterior

Pronación Rotación Externa (C1 o C3)

1) lesión interna

2) sindesmosis anterior

3) fractura por rotación del peroné

4) ± sindesmosis posterior

Valoración

- Historia

- Exploración clínica

- Examen radiológico — AP, lateral, y proyecciones de la mortaja

Tratamiento conservador

Fracturas no desplazadasFracturas establesPaciente o extremidad ≠ cirugía

–––

Aisladas del maleolo externo

Indicaciones quirúrgicas

Fracaso de la reducción cerradaFracturas desplazadasFracturas inestables

–––

Planificación preoperatoria

Momento de la operaciónFactores del pacienteEstado de los tejidos blandos

–••

Planificación preoperatoria

Elección de los implantes

Posición del paciente

Accesos quirúrgicos

Secuencia de la reducción y fijación

Dificultades y riesgos

Si no lo puedes planificar, es que no lo puedes hacer

Posición del enfermo

Elección de la incisión

Nervio peroneo sup.

Nervio safeno

Principios de la Fijación

Maleolo interno

Maleolo externo

Maleolo posterior

Sindesmosis

Maleolo interno

Tornillo distal de esponjosa de 4.0 mm Perpendicular a la línea de fractura Compresión interfragmentaria

•••

Fracturas maleolaresMaleolo interno

Fractura verticalcompresión & sostén

Fragmento(s) impactados

Maleolo interno

Reducción anatómicaLongitudRotaciónMortaja

FijaciónCIF & neutralizaciónPlaca puenteFijación TS IM ??

–•••

–••••

Maleolo externo

Reducción anatómicaLongitudRotaciónMortaja

FijaciónCIF & neutralizaciónPlaca puenteFijación TS IM ??

–•••

–••••

Maleolo externo

Técnica antideslizante

Maleolo externo

Equivalente a la bimaleolar44-B2.1

No es necesaria: Reparación interna ligamentosa de rutina Explorar el lado interno si la reducción no es anatómica

Fracturas maleolaresMaleolo posterior

> 25-30% de la superficie articular> 2 mm de desplazamientoSubluxación posterior del astrágaloPara restaurar la estabilidad sindesmosis

••••

Fracturas maleolaresMaleolo posterior

Sindesmosis inestableSospecha de inestabilidad en una lesión “de riesgo”

Signos radiográficosEnsanchamiento del espacio interno > 4 mmEspacio tibio-peroneo > 5 mm

––

–••

Fijación trans-sindesmal (FTS)

Test de estrés intraoperatorioGancho o pinza distractora[ mobilidad del peronéDesplazamiento del astrágalo

en las Rx. en estrés rotacional

¿Sospechoso?Nike test – “hazlo”

–•••

–•

Tobillo Peroné deben reducirseSindesmosis

Tornillo(s) de posiciónNO tornillos de tracción/compresión

Image from Skeletal Trauma

Utilice 1 o 2 tornillos de 3.5 mm o 4.5 mm Fijación en 3 o 4 corticales Retirar la FTS antes del apoyo

•••

Cuidados postoperatorios

Inmovilización de protección & elevación→ Herida tapada @ 7-10 días

Férula removible & Movilización precozBota de yeso

Permitir la carga o no, según el tipo de lesión

––

Resumen

Lesiones intra-articulares (seguir los principios)Restaurar

La estabilidad y congruencia de las articulacionesFunción normal

––

••

Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles

Ruptura del tendón de Aquiles

Tendón de Aquiles es el mas largoNo tiene membrana sinovialMayor incidencia con la practica

football, volleyball, basketball,atletismo y tenisDeportistas mayores de 50 años

•••

CONSIDERACIONES

Predisponen: preparación insuficiente, condicionesgenerales bajas y presión para lograr el éxito.

Rupturas totales: generalmente en tendonesdegenerados.

Factores anatómicos: mal alineación de la extremidadinferior, pie hiperpronado y cavum; varus marcado delantepié.

Factores mecánicos: zapato inapropiado con alza detaco, absorción de choque inadecuado, errores deentrenamiento.

DIAGNOSTICO CLINICO

Sensación de cuchillazo en sitiode ruptura.

El dolor disminuye rápidamenteen la ruptura total, continua yaumenta en la parcial.

Incapacidad de caminar en lapunta del pie.

Hematoma y edema.Dolor a la presión.Prueba de Thompson positiva.

•••

Diagnostico Imágenes

Rx: AP y lateral son depoco valor.

Ecografía: para examendinámico, grosor y tamañodel tendón.

Resonancia magnética:es superior para ladetección de rupturasincompletas.

CLASIFICACION

A. Agudas A1. Totales A2. ParcialesB. Degenerativas B1. Totales B2. Parciales

ORDENES Y EXAMENESCOMPLEMENTARIOS

En caso de cirugía pedimosexámenes de sangre.EKG y valoración cardiorespiratoria

en mayores de 40 años.

ATENCION INICIAL

Vendaje almohadillado.Hielo local.Pierna en posición elevada.Analgésicos por vía oral.En lesión parcial que no va ser intervenida: yeso por

debajo de rodilla con pie en posición ligeramente equina

•••••

Fracturas maleolaresTRATAMIENTO

A1 y A2

1. ConservadorInmovilizar con férula por encima de rodilla,

tobillo en flexión plantar.Ecografía para ver afrontamiento de extremos,

si no es bueno tratamiento quirúrgicoA las tres semanas: Yeso por debajo de rodilla,

pie en equinoA la 8va semana, se saca el yeso, uso de

zapato con alza de 2 cm en el taco.

A1 y A2

2. Quirúrgico:Incisión medial.Aproximar extremos con

dos a cuatro hilos desutura de absorción contécnica modificada deBunnell, los bordes conhilos mas delgadoshacemos puntos simples.

B1 y B2

Siempre tratamiento quirúrgico:Si hay buenas condiciones de los bordes es igual a A1,

utilizando el tendón del plantar delgado como refuerzo.Si son malas las condiciones, usamos parte de la

aponeurosis del gemelo y reforzamos con el tendón plantardelgado.El postoperatorio es igual que A1 pero aumentamos 3

semanas de inmovilización.

Fracturas maleolaresRuptura del tendón de Aquiles

Inmovilizar con bota de yeso 20°flexión por 3 semanasLuego bota en posición neutra con

taco de marcha durante 3 semanas.Alza de 1 cm en el taco por un mes

y fisiatría.

A y B Técnica de Bosworth para la reparación de rupturaantigua del tendón de Aquiles. C. El tendón del plantardelgado se puede utilizar para reforzar.

E. Obtención de lengüeta aponeurótica del gemelo. F.Paso de lengüeta a través del tendón. G.Reforzamiento con el tendón del delgado plantar

Fracturas maleolaresArtrodesis del tobillo

Fx consolidada en posición viciosa

ANATOMIA DEL CALCANEO

TálamoSustentaculum Tali

Tuberosidad posteriorTuberosidad anterior

Articulación Calcaneo-Cuboidea

–•

––

VISTA LATERAL

VISTA MEDIAL

VISTA POSTERIOR

FUNCION DEL CALCANEO

TálamoReceptor cargadesde Tibia-AstrágaloRepartidor delas cargas alresto del hueso

–•

1. Brazo de palanca para Triceps2. Soporte vertical del peso3. Longitud columna lateral del

–––

2. Soporte vertical del peso delcuerpo transmitido a través de latibia, el tobillo y la articulaciónsubastragalina.

3. Soporte para mantener lalongitud de la columna lateral del pié.

FRACTURAS DEL CALCANEOEtiología

Caída de alturaProyección de abajo arriba

(Explosión)

––

Fra. primaria (Fra. separación)Por cizallamiento

Fra. secundaria (Fra. hundimiento)Por compresión

–•

ANATOMIA PATOLOGICAPalmer, Warrick y Bremmer

Fra. Primaria (Separación)ExtraarticularIntraarticular

TiposPretalámicaTranstalámicaRetrotalámica

–••

–•••

ANATOMIA PATOLOGICAEssex-Lopresti 1952

Fra. Separación (2 fragmtos)1. Antero-Interno ��Parte interna del Tálamo��Sustentaculum Tali��Tuberosidad anterior

2. Postero-Externo��Parte externa del Tálamo��Tuberosidad posterior

••

ANATOMIA PATOLOGICA

Fra. Primaria (Separación)ExtraarticularIntraarticular

–•

ANATOMIA PATOLOGICAEssex-Lopresti 1952

A. PeriféricasB. TalámicasC. Talámicas + Calcaneo-

Cuboidea

–––

Clasificacion de la AO

A. PeriféricasA.1. ExtraarticularA.2. Avulsión del sustentaculumA.3. Tuberosidad anterior(Intraarticular)

–•

B. TalámicasB.1. Faceta posterior (simple)B2. Faceta posterior (polifragmentaria)B.3. Seno del tarso y/o facetas media o ant.

–•

C. Talámicas + Calcaneo-CuboideaC.1. Fra. simple de ambasC.2. Una art. polifragmentaria o sinus tarsiC.3. Polifragmentaria ambas articulaciones

–•

CLÍNICO1.

DIAGNOSTICO

CLÍNICOIMÁGENES

Rx. Lateral y Axial del piéRx. Oblicuas de BrodenRx. AP del tobilloTAC - Axial

Longitud y Anchura del calcaneoArticulación calcaneo-cuboidea

TAC - CoronalArticulación Sub-Astragalina

1.2.––––

••

–•

DIAGNOSTICO

Fracturas maleolaresRx lateral y oblicua

Fracturas maleolaresRx axial

Fracturas maleolaresTomografía

A. LateralB. MediaC. Interna

( Sustentaculum tali)

–––

Líneas de Fractura

Clasificación por la TAC

Tipo II

Tipo III

– A B A C BC

IIIAB IIIAC IIIBC

Tipo IV (ABC)– A B C

FUNCIONALREDUCCION ORTOPEDICAQUIRURGICO

Reducción + Injerto subtalámico (Palmer) Reducción cerrada + FI percutaneaReducción + Fijación InternaReducción-Artrodesis de Stulz

–––••••

TRATAMIENTO

Restaurar

Altura, Longitud , Anchura y EjesOsteosíntesis estable

Reducción anatómica articulacionesPermite recuperar la función

–•

––

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA

1. Reconstrucción de la art. SA que protege el tobillo y adapta el piéa las superficies irregulares.

2. Restaurar la anatomía normal del calcáneo es esencial para elnormal funcionamiento del retropié.

OBJETIVOS DE LA CIRUGIA

Fractura del calcáneo

M 35 años–

Fracturas maleolaresIncisión

Fracturas maleolaresReducción

Fracturas maleolaresFractura del calcáneo

Fracturas maleolaresEstabilización

Las fracturas articulares del calcaneo son lesiones graves yde tratamiento difícil.

El tratamiento ortopédico y funcional no restaura la normalanatomía articular ni la morfología del talón.

La rigidez subastragalina, el ensanchamiento del talón y elpie plano post-traumático dificultan el uso del calzado y lamarcha.

CONCLUSIONES

El tratamiento quirúrgico es el único que puede restaurar laanatomía del retropié y llevar a una recuperación funcionalcompleta

Es necesario para asegurar el éxito, una técnica muyprecisa, con un control de la rehabilitación personalizado yuna selección adecuada del paciente.

CONCLUSIONES

Fracturas maleolaresFractura astrágalo

Luxación expuesta

Fracturas maleolaresRM

Angioresonancia

Fracturas maleolaresLuxación expuesta

M 25 años–

Luxación expuesta

M 25 años–

Luxación Chopart

Luxofx tobillo + lux metatarsoF 1 ortejo

Luxación metatarsofalangica 1 dedo

Fracturas maleolaresLuxación metatarsofalangica 1 dedo

Fracturas maleolaresFractura metatarsianos

Fractura metatarsianos

Fracturas maleolaresFractura metatarsianos

Fracturas maleolaresFascitis plantar

Fracturas maleolaresFasciotomia

Fractura falange

Fractura de la falange proximal 1 dedoM 35 años–

Fracturas maleolaresUña encarnada

Fracturas maleolaresTrauma atrición pie

Desarticulación Syme

Chopart

Lisfranac

Metatarsal

Niveles de amputación en Tobillo y Pie

Es una de las mejores de la extremidad

inferior.

Excelente fin de soporte de muñón y permite

una prótesis funcional más satisfactoria.

0,6 cm de la periferia de la articulación del

tobillo y que pasa por la cúpula del tobillo de

forma centralizada.

Menos útil en miembros isquémicos.

Desarticulación del tobillo (Syme)

Forma un buen muñóngracias a la almohadilladel talón.

Transmite la carga delpeso de manera eficaz.

Permite realizaractividades domésticassin necesidad deOrtesis.

Variaciones:

Amputación de Syme

Amputación a 1.3 cms de la articulación del tobillo.•

Desarticulación del tobillo (Syme modificada)

AMPUTACION DE SYME EN 2 TIEMPOS

Amputación de Boyd

Amputación a nivel articulación Chopart

Tendencia a la deformidad en equinovaro.

Se previene con Tenotomía Aquiles o Artrodeis (Roach y

McForlane).

Amputación a nivel articulación Lisfranc

No se la utiliza por la tendencia a deformidad en equino porperdida de las inserciones dorsiflexoras. •

Amputación transmetatarsal

Produce perdida del soporte y fuerza al despegue.

Indicada en diabéticos y traumas severos.

Gran colgajo plantar.

Referencia el 2o.

Resto siguiendo fórmula metatarsal.

Amputación transmetatarsal

Amputaciones de los rayos no interfierensignificativamente con la deambulación.

La A. lateral de dos o tres rayos proporcionaun soporte funcional del pie.

La eliminación de uno o más rayos centrales, parcial o totalmente se indica.

Amputación Ray

A. 1o y 2o son mal tolerados.•

Amputación dedos

A. 1o y 2o son mal tolerados.•

Amputación base de la falange proximal

Variaciones de colgajos

Posteromedial: 1 dedo.

Dorsal en forma de raqueta: 2-3-4

Lateral largo: 5 dedo

El 2o dedo aislado provoca H.Valgus.•

Amputación dedos

Desarticulación metatarsofalangica.

Amputación dedos

Radios 4o y 5o bien tolerados.

Contraindicado en procesos que afecten a metatars.

Amputación dedos/radios

Amputación dedos del pie

Malformaciones Congénitas

Pie protésico en el Himalaya

PIES PEDIÁTRICOSPie de carbono

Pies dinámicosPlantilla de chopart

Jefe del Servicio de Traumatología y Ortopedia Hospital IESS Dr Teodoro Maldonado CarboDirector del Postgrado Traumatología y Ortopedia Universidad de Guayaquil

miguelmite@gmail.com

Miguel'Mite

08 Tobillo y Pie

Documents

SemiologíA DE TOBILLO Y PIE

Semiologia pie y tobillo

06 Luxaciones Tobillo Pie

Patologia Ortopedica Pierna Tobillo Pie

Tobillo, pie y boveda plantar (1)

Tobillo y pie

10 Tobillo Pie

Lesion en tobillo y pie

Goniometria Rodilla Tobillo Pie

Biomecanica Del Pie y Tobillo

Tobillo, pie y_bóveda_plantar

Tobillo, pie y boveda plantar

1 2 3 TOBILLO PIE

Tobillo - Pie

Tobillo y Pie - Clinica Alemana de Santiago y Pie.pdf1 “Curso de Tobillo y Pie” 9 y 10 de Agosto 2007 PROGRAMA PRELIMINAR Jueves, 9 de agosto 08:30 a 08:50 Inscripciones 08:50

BLOQUEO DEL TOBILLO Y PIE

Anatomia Definitiva Tobillo y Pie

08.- Evaluaciones Articulares Del Tobillo y El Pie en El Adu

Biomecanica de Tobillo y Pie

Anatomia Del Pie y tobillo