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HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.
OFICINA DE CONTROL INTERNO
INFORME EJECUTIVO ANUAL
DE EVALUACIÓN AL SISTEMA DE CONTROL INTERNO
MECI VIGENCIA 2015
SAN JUAN DE PASTO
29 DE FEBRERO DE 2016
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CONTENIDO
1. Informe ejecutivo anual – fortalezas y debilidades
2. Encuestas MECI vigencia 2015 – DAFP
3. Informe Control Interno Contable 2015
4. Informe austeridad en el gasto 2015
5. Informe evaluación Institucional Por Dependencias 2015
6. Informe de seguimiento al sistema de peticiones, reclamos y
sugerencias correspondiente a la vigencia 2015
3
INTRODUCCION
El Hospital Universitario Departamental de Nariño, en la vigencia 2015 estuvo inmerso dentro de grandes retos para dar cumplimiento al Plan de Desarrollo, en su último año, lo cual hizo que se refuercen sus estrategias de acción de tal forma
que contribuyan al logro del objetivo misional y al cumplimiento de los objetivos institucionales. Cabe resaltar que esta entidad ha sido reconocida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social como uno de los hospitales públicos ejemplo no
solo para Colombia sino para América Latina, siendo referente de varias instituciones de salud en el país y recientemente obtuvo la Certificación de calidad del Sistema Integrado de Gestión HSEQ, certificaciones ISO 9001 - Gestión de
calidad, ISO 14001 - Gestión Ambiental y OHSAS 18001 - Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo, que garantizan la implementación de Sistemas Integrados de
Gestión (SIG). El Sistema de Control Interno de la Empresa Social del Estado Hospital Universitario
Departamental de Nariño, está compuesto por normogramas, planes, procedimientos y mecanismos de verificación y evaluación, igualmente contempla planes de acción, mapas de riesgos, entre otros; la oficina de Control Interno
acompaña el desarrollo de las actividades al interior de la Entidad. La evaluación tiene como propósito determinar el impacto y desarrollo del sistema de Control Interno en el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales.
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1. INFORME EJECUTIVO ANUAL DE CONTROL INTERNO
ANALISIS CUALITATIVO FORTALEZAS Y DEBILIDADES
FORTALEZAS
La ESE Hospital Universitario Departamental de Nariño, como Hospital Acreditado
en los servicios de salud, otorgado por el ICONTEC y el Ministerio de la
Protección Social, además ha obtenido los reconocimientos en:
- Inclusión de Hospital Universitario Departamental de Nariño en el Ranking
2015 de las mejores clínicas y hospitales de América Latina, por parte de la
Revista América Economía Intelligence, el HUDN se ubica en el puesto 32 de
América Latina y en el 2º lugar entre instituciones públicas de salud de
Colombia.
- El HUDN obtuvo Mención de Honor al participar en el “Premio Nacional de
Alta Gerencia - Experiencias Exitosas 2014”, convocado por el Departamento
Administrativo de la Función Pública, con la experiencia “Mejoramiento del
aporte calórico y nutricional a madres donantes del Banco de Leche Humana
a través de la alianza publico – privada HUDN – Fundación Éxito; a su vez
fue inscrita en el Banco de Éxitos de la Función Publica, convirtiéndola en
una experiencia ejemplo a nivel nacional.
- Membrecía por pertenecer a la red global de hospitales verdes y saludables
por su compromiso para implementar prácticas sustentables y promover la
salud ambiental en las siguientes áreas: sustancias químicas, residuos y
agua.
- Renovación de la acreditación IAMI por cuatro años mas, 2015- 2019
- Certificación de calidad del Sistema Integrado de Gestión HSEQ,
certificaciones ISO 9001 - Gestión de calidad, ISO 14001 - Gestión Ambiental
y OHSAS 18001 - Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo, que
garantizan la implementación de Sistemas Integrados de Gestión (SIG) con
5
el fin de maximizar resultados en la atención a los usuarios y convierten al
HUDN en el primer hospital en la región en implementar esta plataforma de
eficiencia en el desarrollo empresarial.
DEBILIDADES
- La facturación despachada en forma continua ha crecido considerablemente,
pero igual el aumento en el porcentaje de la glosa aceptada sobre las
objeciones conciliadas es considerable.
- El recaudo en comparación con años anteriores se ha visto seriamente
afectado, pues con relación a la vigencia es bajo.
- El recaudo de cartera morosa mayor a 360 días esta en serio riesgo de
pérdida, pues una suma importante de ella corresponde a EAPB´s en
proceso de liquidación y por lo tanto de difícil cobro.
- Se requieren ajustes al proceso de sistemas de la entidad, pues en el
programa que se maneja “Dinámica Gerencial” en materia asistencial,
adolece de fallas que hacen que se dejen de facturar recursos a favor de la
entidad.
- Se requiere mayor compromiso con la entidad por parte del cuerpo de
médicos especialistas que indistintamente de su vinculación, en repetidas
veces no cumplen con los objetivos de la institución, sobre todo en materia
de humanización.
6
2. ENCUESTA REFERENCIAL - ENCUESTA MECI
Conforme al Instructivo del Departamento Administrativo de la Función Pública (DAFP), la encuesta MECI debe ser desarrollada únicamente por el Jefe de Control
Interno.
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MODELO ESTANDAR DE
CONTROL INTERNO - MECI
Pregunta
A. ENTORNO DE CONTROL
A1 La entidad:
a. Cuenta con un equipo MECI (ó equipo MECI-Calidad)
operando A.SI
b. Cuenta con una Alta Dirección comprometida con el
Sistema de Control Interno (y/o sistema integrado) A.SI
c. Ha identificado los objetivos institucionales a traves de los
cuales la entidad cumple con su misión A.SI
d. Ha adoptado una misión y visión. A.SI
e. Reconoce su cultura organizacional A.SI
f. Cuenta con un documento ético construído
participativamente A.SI
g. Cuenta con un Comité Interno de Archivo (ó CIDA en
entidades del orden nacional) A.SI
h. Cuenta con un manual de funciones, competencias y
requisitos. A.SI
i. Cuenta con un Comite de Coordinación de Control Interno
activo A.SI
j. Cuenta con Plan Institucional de capacitación A.SI
k. k. Ha creado un programa de Bienestar e Incentivos A.SI
l. Determinó de acuerdo con sus funciones las características
de los ciudadanos, usuarios y otros grupos de interés A.SI
m. Cuenta con programas de inducción y re-inducción A.SI
n. Conoce y aplica el Régimen de Contabilidad Pública A.SI
A2 Para formular el Plan Institucional de capacitación la
entidad realizó las siguientes fases:
1. Sensibilización A.SI
2. Formulación de los Proyectos de Aprendizaje B.NO
3. Consolidación del Diagnóstico de necesidades de la entidad A.SI
4. Programación A.SI
8
5. Ejecución del Plan Institucional de Capacitación A.SI
A4 El Programa de Bienestar e Incentivos desarrollado por la
Entidad se elaboró bajo los criterios de:
a. El área de Talento Humano, en desarrollo de las funciones
que le han sido asignadas A.SI
b. La decisión de alta dirección A.SI
c. El diagnóstico de necesidades, con base en un instrumento
de recolección de información aplicado a los servidores
públicos de la Entidad
A.SI
A4-1 De acuerdo al programa de Bienestar e incentivos se
han determinado los recursos a utilizar (incluyendo las
alianzas estratégicas).
A.SI
A4-2. De acuerdo al programa de Bienestar e incentivos
determinado la entidad cuenta con esquemas para realizar
evaluación de los programas adelantados
A.SI
A5 El programa de bienestar e incentivos es:
1. revisado?
b. A veces cuando se
presentan observaciones
de los involucrados
2. actualizado?
b. A veces cuando se
presentan observaciones
de los involucrados
3. divulgado con las modificaciones?
b. A veces cuando se
presentan observaciones
de los involucrados
A6 Dentro de la Cultura Organizacional de la entidad es
posible reconocer los siguientes aspectos:
1. La misión institucional es entendida por todos los
servidores
a. Se cumple en alto
grado
2. La visión institucional es entendida por todos los
servidores
a. Se cumple en alto
grado
3. Los objetivos institucionales son entendidos por todos los
servidores
a. Se cumple en alto
grado
4. Cada servidor desde su cargo comprende su aporte a la
misión, visión y objetivos institucionales
a. Se cumple en alto
grado
5. El documento ético suministra lineamientos de conducta
para todos los servidores
a. Se cumple en alto
grado
6. Los programas de estímulos promueven la eficiencia y
productividad de todos los servidores
b. Se cumple
aceptablemente
9
7. Existen mecanismos de diálogo en todos los niveles de la
entidad
a. Se cumple en alto
grado
8. Los planes institucionales de capacitación permiten que se
fortalezca el trabajo en equipo
b. Se cumple
aceptablemente
9. Los programas de bienenestar promueven el sentido de
pertenencia y la motivación de todos los servidores
b. Se cumple
aceptablemente
10. La Alta Dirección promueve la comunicación y
participación de los servidores
b. Se cumple
aceptablemente
A7 Con miras a mejorar la calidad de vida laboral la entidad:
1. Realiza medición de clima laboral A. Se realiza de acuerdo
a la normatividad
2. Formula y desarrolla programas para preparar a los
prepensionados para el retiro del servicio.
A. Se realiza de acuerdo
a la normatividad
3. A partir de la identificación de su cultura organizacional,
define acciones para la consolidación de la cultura deseada. A. Siempre
B. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN
B1. La entidad
a. SOLO SI ha establecido en su planeación estratégica una
ruta de trabajo y desarrollo de las actividades de la gestión
documental "indique en que documento se ve reflejado":
Plan Institucional de
Archivo PINAR
b. tiene definida una política y un plan de comunicaciones. A.SI
c. cuenta con un sistema de información para la captura,
procesamiento, almacenamiento y difusión A.SI
d. cuenta con canales de comunicación externos (por
ejemplo sitio Web, redes sociales, radio, televisión, entre
otros)
A.SI
e. cuenta con canales de comunicación internos (por ejemplo
Intranet, carteleras, correo electrónico, entre otros) A.SI
f. cuenta con un área de atención al ciudadano. A.SI
g. Cuenta con los estados, informes y reportes contables
requeridos por la normatividad vigente A.SI
B2. El Comité Interno de Archivo o CIDA (en entidades del
orden nacional) ha realizado las siguientes acciones con
relación a la gestión documental:
1. Aprobación TRD, TVD, PGD, PINAR, Política de Gestión
Documental A.SI
2. Aprobación de eliminaciones documentales A.SI
10
3. Conceptuar sobre implementación de normas archivísticas A.SI
4. Registro de reuniones en actas A.SI
B3. Cómo calificaría el (los) mecanismo(s) para la recolección
de sugerencias, quejas, peticiones, reclamos o denuncias de
las partes interesadas (ciudadanía, proveedores, entes de
control, entre otros) en cuanto a:
1. Recepción (registro y número de radicado) de la
información a. Eficiente
2. Clasificación y distribución de la información a. Eficiente
3. Seguimiento a la oportuna respuesta y trazabilidad del
documento. a. Eficiente
INFORMACIÓN INTERNA
B4. Cómo calificaría el (Los) mecanismo(s) para recolectar
las sugerencias o recomendaciones por parte de los servidores
públicos:
b. Con deficiencias
B5. Los estados, informes y reportes contables que deben
presentarse ante el Representante Legal, a la Contaduria
General de la Nación, a los organismos de inspección,
vigilancia y control, y a los demás usuarios de la información
se realiza:
a. Siempre de manera
oportuna
B6. Acerca de la información financiera que la entidad debe
presentar a los distintos usuarios de la misma:
b. En algunos casos no
se ha garantizado su
consistencia
B7. Determine respecto del balance general y el estado de la
actividad financiera, económica, social y ambiental los
siguientes aspectos:
1. Se publica mensualmente en un lugar visible y de fácil
acceso a la comunidad a. Siempre
2. Utiliza un sistema de indicadores para analizar e
interpretar la realidad financiera económica, social y
ambiental de la entidad
a. Siempre
3. Es utilizada para cumplir propósitos de gestión a. Siempre
SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN.
B8. ¿Cómo calificaría el sistema de información de la entidad
en cuanto a:
1. robustez para mantener la integridad de la información? b.Bueno
2. confiabilidad de la información disponible ? b.Bueno
3. facilidad en la consulta de información? b.Bueno
11
4. eficiencia en la actualización de la información? a.Excelente
5. capacidad para el volumen de información que maneja la
entidad? c.Aceptable
6. la actualización tecnológica del sistema de información? b.Bueno
7. el mantenimiento de la funcionalidad del sistema de
información? b.Bueno
B9 El sistema de información le permite a la entidad
administrar
1. la correspondencia de manera? a. Eficiente
2. los recursos físicos de manera? b. Con deficiencias
3. los recursos humanos de manera? a. Eficiente
4. los recursos financieros de manera? b. Con deficiencias
5. los recursos tecnológicos de manera? b. Con deficiencias
COMUNICACIÓN INTERNA
B10¿La entidad cuenta con una estrategia de comunicación
interna (que incluye política, plan y canales de comunicación)
que permite el flujo de información entre sus diferentes
niveles y áreas?
A.SI
B11 ¿Con qué periodicidad se revisa la eficiencia, eficacia y
efectividad de la estrategia de comunicación interna
(incluyendo política, plan y canales de comunicación)?
b. Una vez al año
B12 ¿Se realizan mejoras y/o ajustes a la Estrategia de
comunicación interna una vez se detectan fallas? A.SI
COMUNICACIÓN EXTERNA
B13 La entidad de conformidad con el artículo 9 Ley 1712 de
2014, respecto de su estructura, publica y mantiene
actualizada en su página Web información relacionada con:
1. La descripción de su estructura orgánica, funciones, la
ubicación de sus sedes, divisiones o departamentos, y sus
horas de atención al público
b. No todos de manera
oportuna
2. Su presupuesto general, ejecución presupuestal histórica
anual y planes de gasto público para cada año fiscal, de
conformidad con el artículo 74 de la Ley 1474 de 2011?
b. No todos de manera
oportuna
3. Un directorio que incluya el cargo, correo electrónico y
teléfonos del despacho de los empleados y funcionarios, las
escalas salariales correspondientes a las categorías de todos
los servidores que trabajan en el sujeto obligado, de
conformidad con el formato de información de servidores
b. No todos de manera
oportuna
12
públicos y contratistas?
4. Todas las normas generales y reglamentarias, políticas;
lineamientos o manuales; las metas y objetivos de las
unidades administrativas con sus programas operativos y los
resultados de las auditorías al ejercicio presupuestal e
indicadores de desempeño?
b. No todos de manera
oportuna
5. Su respectivo plan de compras anual, así como las
contrataciones adjudicadas para la correspondiente vigencia
en lo relacionado con funcionamiento e inversión?
b. No todos de manera
oportuna
6. Las obras públicas, los bienes adquiridos, arrendados y en
caso de los servicios de estudios o investigaciones su tema
específico, de conformidad con el artículo 74 de la Ley 1474
de 2011?
b. No todos de manera
oportuna
7. Los contratos de prestación de servicios
(incluyendo objeto, monto de los honorarios, direcciones de
correo electrónico y plazos de cumplimiento), de
conformidad con el formato de información de servidores
públicos y contratistas?
b. No todos de manera
oportuna
8. Plan Anticorrupción y Atención al Ciudadano (artículo 9
Ley 1712 de 2014)?
a. Todos de manera
oportunamente
B14 La entidad de conformidad con el artículo 11 Ley 1712
de 2014 respecto de sus servicios, procedimientos y
funcionamiento, publica y mantiene actualizada en su página
Web información relacionada con:
1. Toda la información correspondiente a los trámites que se
pueden agotar en la entidad, incluyendo la normativa
relacionada, el proceso, los costos asociados y los distintos
formatos o formularios requeridos (En concordancia con la
Ley 962 de 2005, el Decreto Ley 019 de 2012, los lineamientos
de Gobierno en Línea, entre otros)?
b. No todos de manera
oportuna
2. Los informes de gestión, evaluación y auditoría? b. No todos de manera
oportuna
3. Informe Pormenorizado de Control Interno cada 4 meses
(articulo 9 Ley 1474 de 2011)?
a. Todos de manera
oportunamente
4. El link de quejas, sugerencias, reclamos y denuncias de
fácil acceso para todos los ciudadanos (artículo 76 Ley 1474
de 2011)?
a. Todos de manera
oportunamente
5. Un registro de las publicaciones con los documentos
correspondientes?
a. Todos de manera
oportunamente
B15 ¿Qué tan eficiente es el mecanismo adoptado por la
entidad para:
13
1. La recepción y registro de las peticiones, quejas, reclamos,
sugerencias y denuncias? a. Eficiente
2. La distribución de las peticiones, quejas, reclamos,
sugerencias y denuncias? a. Eficiente
3. el seguimiento a las peticiones, quejas, reclamos,
sugerencias y denuncias? a. Eficiente
4. La oportuna respuesta a las peticiones, quejas, reclamos,
sugerencias y denuncias? a. Eficiente
Medios de comunicación
B16 ¿La entidad:
1. le hace seguimiento o mejoras a sus canales de
comunicación internos y externos? a. Continuamente
2. verifica la funcionalidad y efectividad de sus canales de
comunicación? a. Continuamente
3. verifica que sus canales de comunicación sean consistentes
y que la información que se suministra a. Continuamente
4. verifica que el área de atención al ciudadano sea de fácil
acceso a la ciudadanía según lo dispone la Ley 962 de 2005? a. Continuamente
5. verifica que el área de atención al ciudadano mantenga
actualizados todos los servicios que ellos demandan? a. Continuamente
Transparencia y Rendición de cuentas
B17 Para el proceso de rendición de cuentas la entidad:
1. Incluyó la estrategia de rendición de cuentas en el Plan de
Acción Anual y/o plan anticorrupción y de atención al
ciudadano?
A.SI
2. Formuló acciones de información (calidad y lenguaje claro
sobre los procesos y resultados de la gestión pública), diálogo
(explicar, escuchar y retroalimentar la gestión) e incentivos (a
los servidores públicos y a los ciudadanos)?
b. Se realizó solamente
para Información
3. realizó evaluaciones de cada una de las acciones de la
estrategia de rendición de cuentas (información, diálogo e
incentivos)?
b. Se realizó solamente
para Información
4. convocó a tres o más organizaciones sociales
representativas de la comunidad, para presentar la
evaluación a la gestión institucional en la audiencia pública
de rendición de cuentas?
A.SI
5. divulgó los resultados de la rendición social de cuentas por
lo menos por medio de su página web o publicaciones,
comunicaciones a las organizaciones sociales, usuarios y
A.SI
14
grupos de interés que participaron en el proceso?
6. formuló acciones de mejoramiento como resultado de la
estrategia de rendición de cuentas? A.SI
7. realizó audiencia pública de rendición de cuentas a la
ciudadanía en el último año? A.SI
Gestión Documental
B18 La entidad:
1. ha documentado los procesos de gestión documental? A.SI
2. tiene documentos acumulados correspondientes a periodos
anteriores con estructuras orgánicas no vigentes? A.SI
3. cuenta con Tablas de Retención Documental? A.SI
4. en sus archivos de gestión tiene inventariada la
documentación en el Formato Único de Inventario
Documental - FUID?
A.SI
5. en su archivo central tiene inventariada la documentación
en el Formato Único de Inventario Documental - FUID? A.SI
6. ha determinado criterios para la realización de
transferencia de archivos? A.SI
7. ha determinado mecanismos para realizar la disposición de
documentos? A.SI
8. cuenta con un mecanismo establecido para los riesgos de
perdida de información en soporte físico A.SI
B19 determine el documento donde es posible evidenciar los
procesos relacionados con la gestión documental:
a. Programa de Gestión
Documental (PGD)
B20 determine qué criterio se utilizó para la documentación
acumulada sobre estructuras orgánicas no vigentes:
b. La estructura
orgánica de la fecha
B21 Los archivos de gestión de la entidad están clasificados
teniendo en cuenta:
a. La TRD actualizada y
vigente
B22 Qué criterios se han tenido en cuenta para la
transferencia de archivos en la entidad:
a. Aplicación de TRD o
TVD
B23. Cuáles de los siguientes mecanismos la entidad ha
utilizado para la disposición de documentos: d. Selección
B24. Dónde se encuentra documentado el mecanismo para los
riesgos de perdida de información en soporte físico:
c. No tiene ningún
documento
B25 Cual de las siguientes técnicas aplica la entidad para
preservar la información digital: a. Migración
C. SEGUIMIENTO PARTE I
15
Análisis de información interna y externa
C1. ¿Qué tan a menudo es analizada la información
recolectada con respecto a:
1. sugerencias, quejas, peticiones, reclamos o denuncias de las
partes interesadas? a. Continuamente
2. la percepción externa de la gestión de la entidad? b. Regularmente
3. las necesidades y prioridades en la prestación del servicio? a. Continuamente
4. satisfacción y opinión del cliente y partes interesadas? a. Continuamente
5. recomendaciones y/o sugerencias por parte de los
servidores? b. Regularmente
C2 Los mecanismos de recolección de información le
permiten obtener información:
1. acerca de sugerencias, quejas, peticiones o reclamos o
denuncias de las partes interesadas?
a. información relevante
y completa
2. sobre la percepción externa de su gestión b. información no tan
relevante
3. acerca de las necesidades y prioridades en la prestación del
servicio
a. información relevante
y completa
4. acerca de la satisfacción y la opinión del cliente y partes
interesadas
a. información relevante
y completa
Medición del clima laboral y Evaluación del desempeño de
los servidores
C3 ¿Con qué frecuencia se realiza:
1. Medición del clima laboral? a. Cada dos años
2. Evaluación de desempeño (u otros mecanismos de
evaluación) a los servidores?
a. Evaluaciones
parciales semestrales y
la anual
C4 ¿ La información obtenida a partir de la medición del
clima laboral pemitó intervenir:
1. La orientación Organizacional (conocimiento por parte de
los servidores de: misión, visión, lineamientos éticos, políticas,
procesos, planeación)
A.SI
2. Administración del Talento Humano (Percepción de los
servidores sobre los procesos organizacionales como:
ubicación de cargos, capacitación, bienestar y satisfacción en
el trabajo)
A.SI
3. Estilo de Dirección (Conocimientos y habilidades
gerenciales de los empleados con personas a cargo) A.SI
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4. Comunicación e integración (Intercambio de ideas,
pensamientos y sentimientos entre 2 o mas personas) A.SI
5. Trabajo en Equipo (Realizado por un número determinado
de personas que trabajan de manera interdependiente) A.SI
6. Capacidad Profesional (Conjunto de conocimientos,
habilidades, motivaciones, comportamientos de los
servidores)
A.SI
7. Medio Ambiente Físico (Iluminación, ventilación, estímulos
visuales, aseo, seguridad y mantenimiento locativo) A.SI
C5 ¿Se analiza la información obtenida a partir de la
evaluación de desempeño (u otros mecanismos de evaluación)
y/o los acuerdos de gestión como insumo para estructurar los
planes de mejoramiento del servidor ?
A.SI
D. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO
Generalidades de Procesos y Procedimientos
D1 A cuántos de los procesos determinados para la ejecución
de las funciones de la entidad se les ha...
1. elaborado caracterizaciones? a. A todos.
2. identificado y gestionado sus riesgos? a. A todos.
3. definido procedimientos para su ejecución? a. A todos.
4. construido indicadores para medir su eficacia, eficiencia y
efectividad? a. A todos.
Validación de los procesos
D2 ¿La entidad revisa y ajusta los procesos en respuesta a
1. sugerencias, quejas, peticiones, reclamos o denuncias por
parte de la ciudadanía?
a. Revisa y ajusta de
manera inmediata
2. los resultados de la gestión de la entidad? a. Revisa y ajusta de
manera inmediata
3. las necesidades y prioridades en la prestación del servicio? a. Revisa y ajusta de
manera inmediata
4. la satisfacción y opinión de los usuarios y partes
interesadas?
a. Revisa y ajusta de
manera inmediata
5. recomendaciones y/o sugerencias por parte de los
servidores?
b. Revisa pero el ajuste
tarda en implementarse
Procesos y procedimientos asociados al tema contable
D3 Frente al proceso contable determine si la entidad:
1. cuenta con políticas contables: a. debidamente
17
documentado(s) y
actualizado(s)
2. cuenta con procedimientos contables:
a. debidamente
documentado(s) y
actualizado(s)
3. ha estructurado el proceso contable (creado
caracterización del proceso):
a. debidamente
documentado(s) y
actualizado(s)
D4 Para el desarrollo de las diferentes actividades del proceso
contable la entidad:
1. ha establecido niveles de autoridad y responsabilidad para
su ejecución A.SI
2. ejecuta la política de depuración contable permanente y de
sostenibilidad de la calidad de la información A.SI
3. ejecuta la política contable mediante la cual las
transacciones, hechos y operaciones realizados en cualquier
dependencia de la entidad son debidamente informados al
área contable.
A.SI
D5 Frente al proceso contable la entidad:
1. tiene individualizados en la contabilidad los bienes,
derechos y obligaciones
a. Se cumple en alto
grado
2. realiza periodicamente conciliaciones y cruces de saldos
entre las áreas de Presupuesto, Contabilidad y Tesorería, así
como con las demás áreas y/o procesos?
a. Se cumple en alto
grado
3. El procedimiento contable establecido permite determinar
la forma como circula la información a través de la entidad y
su efecto en el proceso contable
a. Se cumple en alto
grado
4. tiene identificados los procesos que generan transacciones,
hechos y operaciones financieras, constituyendose en
proveedores de información del proceso contable
a. Se cumple en alto
grado
5. tiene identificados los productos de los demas procesos que
se constituyen en insumos del proceso contable
a. Se cumple en alto
grado
6. cuenta con los soportes documentales de los registros
contables, debidamente organizados y archivados de
conformidad con las normas que regulan la materia?
a. Se cumple en alto
grado
Indicadores de Gestión
D6 Teniendo en cuenta los indicadores de gestión que se ha
diseñado para medir la eficiencia, eficacia y efectividad de los
procesos, ¿Qué tan a menudo
18
1. se utilizan y se alimentan los indicadores? a. Continuamente
2. se analizan las mediciones obtenidas a partir de los
indicadores? a. Continuamente
3. se valida su capacidad y consistencia? a. Continuamente
4. se ajustan de acuerdo con las correcciones y mejoras que
presentan los procesos? a. Continuamente
Mapas de procesos
D7 Frente a cambios en los procesos, la entidad:
1. actualiza el mapa de procesos? b. Analiza los cambios
pero tarda en aplicarlos
2. socializa a los servidores el mapa de procesos con las
modificaciones? A.SI
Manual de Operaciones (o también denominado Manual de
Procesos y Procedimientos o Manual de Calidad)
D8 El manual de operaciones contiene:
1. Los procesos caracterizados.
a. debidamente
documentado(s) y
actualizado(s)
2. Las políticas de operación institucionales
a. debidamente
documentado(s) y
actualizado(s)
3. Los procedimientos establecidos para los procesos.
a. debidamente
documentado(s) y
actualizado(s)
4. El mapa de procesos.
a. debidamente
documentado(s) y
actualizado(s)
5. Los roles y las responsabilidades de las personas con
procesos a cargo.
a. debidamente
documentado(s) y
actualizado(s)
6. Los indicadores de los procesos.
a. debidamente
documentado(s) y
actualizado(s)
7. El mapa de riesgos.
a. debidamente
documentado(s) y
actualizado(s)
8. La estructura organizacional de la entidad (organigrama)
a. debidamente
documentado(s) y
actualizado(s)
19
D9 ¿La Entidad actualiza el Manual de Operaciones frente a
cambios en:
1. los procesos? a. Cada vez que se
presenta un cambio
2. los mapas de riesgos de los procesos? a. Cada vez que se
presenta un cambio
3. los procedimientos establecidos para los procesos? a. Cada vez que se
presenta un cambio
4. el mapa de procesos? a. Cada vez que se
presenta un cambio
5. los roles y las responsabilidades de las personas con
procesos a cargo?
a. Cada vez que se
presenta un cambio
6. los indicadores de los procesos? a. Cada vez que se
presenta un cambio
7. las políticas de operación institucionales? a. Cada vez que se
presenta un cambio
8. la estructura organizacional? a. Cada vez que se
presenta un cambio
D10 ¿ El Manual de Operaciones es:
1. de fácil acceso para todos los servidores de la entidad? A.SI
2. utilizado como herramienta de consulta? A.SI
3. divulgado entre los interesados? A.SI
Planes, Programas y Proyectos
D11 Para la formulación de los planes, programas y
proyectos institucionales, ¿La Entidad tuvo en cuenta:
1. los requerimientos legales? A.SI
2. los objetivos institucionales? A.SI
3. los requerimientos presupuestales? A.SI
4. los requisitos de los usuarios y otras partes interesadas? A.SI
D12 Para dar cumplimiento a los planes , programas y
proyectos ¿La entidad:
1. ha diseñado un cronograma? A.SI
2. ha definido metas? A.SI
3. ha delegado responsabilidades? A.SI
4. ha definido acciones de seguimiento a la planeación? A.SI
20
5. ha construido indicadores de eficiencia eficacia y
efectividad para medir y evaluar el avance en la gestión? A.SI
D13¿Para el seguimiento a los planes, programas y proyectos,
la Entidad:
1. revisa y analiza los cronogramas establecidos? a. Siempre
2. revisa y analiza el estado del cumplimiento de las metas? a. Siempre
3. los responsables revisan y analiza la ejecución
presupuestal? a. Siempre
4. realiza un seguimiento periodico a todos los aspectos
incluidos en la planeación? a. Siempre
5. revisa que se alimenten y analicen los indicadores de
avance a la gestión? a. Siempre
Estructura organizacional
D14 La estructura organizacional de la entidad:
1. fue considerada para el diseño y estructuración de los
procesos? a. Sí
2. permite determinar los niveles de autoridad y
responsabilidad para el desarrollo de los procesos? a. Sí
3. facilita el flujo de información entre los procesos? a. Sí
4. es el punto de partida para que los funcionarios entiendan
su papel dentro de los procesos? a. Sí
E. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS
Política de administración del riesgo
E1 La Política de administración del riesgo...
1. la formuló el Representante Legal y el equipo Directivo de
la entidad en el marco del Comité de Coordinación de
Control Interno?
a. Sí
2. está basada en los planes estratégicos de la entidad? a. Sí
3. está basada en los objetivos institucionales? a. Sí
4. establece su objetivo y alcance? a. Sí
5. establece los niveles de aceptación o tolerancia al riesgo? a. Sí
6. establece los niveles para calificar la probabilidad y el
impacto en los procesos? a. Sí
7. determina los responsables del monitoreo y seguimiento a
los mapas de riesgos? a. Sí
8. establece la periodicidad del seguimiento, de acuerdo a los a. Sí
21
niveles de riesgo residual?
E2 ¿Para cuál (es) de los siguientes contextos, la entidad ha
identificado factores que pueden afectar negativamente el
cumplimiento de sus objetivos?
1. Económico A.SI
2. Político A.SI
3. Social A.SI
4. Contable y Financiero A.SI
5. Tecnológico A.SI
6. Legal A.SI
7. Infraestructura A.SI
8. Recurso Humano A.SI
9. Procesos A.SI
10. Tecnología implementada A.SI
11. Comunicación interna y externa A.SI
12. Posibles actos de corrupción A.SI
Identificación de Riesgos
E3 Para la identificación del riesgo se consideraron los
siguientes aspectos:
1. los objetivos de los procesos a. En todos los casos
2. el alcance de los procesos a. En todos los casos
3. los factores de riesgo analizados sobre los procesos a. En todos los casos
4. las causas posibles asociadas a los factores analizados sobre
los procesos a. En todos los casos
5. las eventualidades posibles asociadas a la ejecución de los
procesos a. En todos los casos
6. la posibilidad de ocurrencia y el impacto de las
eventualidades identificadas a. En todos los casos
Análisis de Riesgo
E4 Teniendo en cuenta los riesgos identificados a los
procesos, los cuales pueden afectar el cumplimiento de los
objetivos de la entidad, ¿A cuántos de estos procesos
1. se les ha analizado de manera completa sus causas? a. A todos los procesos
2. se les ha analizado de manera completa su probabilidad de
ocurrencia? a. A todos los procesos
22
3. se les ha analizado de manera completa su efecto o
impacto? a. A todos los procesos
4. se les ha establecido su zona de riesgo inherente? a. A todos los procesos
Valoración de riesgos
E5 Teniendo en cuenta los riesgos identificados a los
procesos, ¿A cuántos de estos procesos
1. se les han establecido controles para evitar la
materialización de los riesgos? a. A todos los procesos
2. se les ha establecido un responsable y una periodicidad
para la aplicación y seguimiento a los controles? a. A todos los procesos
3. se les ha construido indicadores para medir la efectividad
de sus controles? a. A todos los procesos
4. se les ha construido un mapa de riesgos? a. A todos los procesos
E6 Con respecto a la aplicación y seguimiento a los controles,
¿Con qué periodicidad
1. se realizan mediciones de sus indicadores? a. Siempre
2. se analizan las mediciones de los indicadores? a. Siempre
3. se revisan y/o ajustan los controles a partir de los análisis
obtenidos? a. Siempre
Mapa de Riesgos por procesos
E7 Frente a cambios en los factores de riesgo ¿Los mapas de
riesgos son:
1. actualizados? a. Todos de manera
oportuna
2. divulgados una vez que han sido actualizados? a. Todos de manera
oportuna
Mapa de riesgos institucional
E8 ¿El mapa de riesgos institucional:
1. contiene todos los riesgos con mayor impacto para la
entidad? a. Sí
2. contiene todos los riesgos relacionados con posibles actos
de corrupción? a. Sí
3. se realiza monitoreo o seguimiento de acuerdo con la
periodicidad establecida en la política de administración del
riesgo?
a. Sí
4. se actualiza de acuerdo a los resultados del monitoreo o
seguimiento realizado? a. Sí
23
5. se divulga oportunamente cuando se ha actualizado? a. Sí
C. SEGUIMIENTO PARTE II
Auditorías Internas
C6 Dentro de la vigencia que está siendo evaluada ¿la entidad
definió un Programa Anual de Auditorías? a. Sí
C7. ¿El Programa Anual de Auditorías:
1. Identifica metas y objetivos estratégicos para la evaluación
del Sistema de Control Interno? A.SI
2. incluye todas las actividades que realiza la Oficina de
Control Interno, adicionales a las auditorías internas para la
vigencia?
A.SI
3. define el objetivo y alcance alineado con la planeación de la
entidad? A.SI
4. define un universo de auditoría y realiza una priorización
de los procesos a auditar? A.SI
5. define las fechas de seguimiento al Plan Anticorrupción y
de atención al ciudadano (de acuerdo a la Ley 1474 de 2011)? A.SI
C8 Determine el estado de la ejecución del Programa Anual
de Auditorías.
a. Se ejecutó entre el
90% y 100% de lo
planeado.
C9 ¿Por medio de las auditorías internas la entidad pudo
1. verificar el diseño y aplicación de los controles asociados a
los procesos? b. De algunos procesos
2. verificar la efectividad de los controles frente a la
materialización de los riesgos (si han sido efectivos para
evitar su materialización)?
a. De la mayoría de los
procesos
3. realizar seguimiento a los mapas de riesgos de los procesos
(incluyendo el seguimiento a los riesgos de corrupción?
a. De la mayoría de los
procesos
C10 De acuerdo a los resultados de las auditorías internas
ejecutadas durante la vigencia evaluada confirme:
1. A partir de los resultados comunicados al Representante
Legal de la entidad y a cada uno de los niveles directivos
responsables, es posible afirmar que:
b. Se analiza la
información pero las
acciones de mejora
tardan en
implementarse
2. los resultados alcanzados de forma global por parte de los
procesos, proyectos y/o programas evaluados fue:
b. Eficiente en más de
la mitad de los procesos
3. se evidencia que los planes de mejoramiento producto de a. Implementadas las
24
auditorías internas de vigencias anteriores fueron: acciones y se dio cierre
efectivo
Planes de Mejoramiento
C11 ¿La Entidad cuenta con un Plan de Mejoramiento
Institucional? A.SI
C12 ¿El Plan de Mejoramiento Institucional contiene:
1. acciones de mejora para el cumplimiento de los objetivos
de la entidad? A.SI
2. estrategias para resolver los hallazgos encontrados por los
organismos de control? A.SI
C13 ¿El Plan de Mejoramiento Institucional ha sido eficaz
para:
1. mejorar sustancialmente el desempeño de la entidad? b. En algunos procesos
2. resolver los hallazgos encontrados por los organismos de
control? b. En algunos procesos
C14 ¿Los Planes de Mejoramiento por Procesos de la entidad
están definidos? A.SI
C15 ¿El Plan de Mejoramiento por Procesos contiene:
1. acciones que responden a las recomendaciones de la
Oficina de Control Interno? A.SI
2. acciones que permiten mejorar la ejecución de los
procesos? A.SI
3. mecanismos de contingencia en caso de presentarse fallas
en algún nivel de desarrollo de los procesos? A.SI
C16 ¿El Plan de Mejoramiento por Procesos ha sido eficaz
para:
1. mantener enfocada la gestión de la entidad hacia un
funcionamiento exitoso? a. En todos los procesos
2. superar las fallas que se presentan en el desarrollo de los
procesos? a. En todos los procesos
Plan de Mejoramiento Individual
C17 ¿Los Planes de Mejoramiento Individual se encuentran
establecidos? a. Si.
C18 ¿De acuerdo a qué criterios se establecieron los Planes
de Mejoramiento Individual?
a. Evaluaciones de
Desempeño de los
funcionarios.
C19 ¿El Plan de Mejoramiento Individual ha sido eficaz
25
para:
1. mantener continuo conocimiento del desempeño individual
de los servidores? a. En todos los casos
2. hacerle seguimiento al desarrollo de las acciones de
mejoramiento individual? a. En todos los casos
C20. ¿Se efectúa el cierre integral de la información
producida en todas las áreas o dependencias que generan
hechos económicos?
b. No en todos los casos
de manera oportuna
C21 Se han identificado los riesgos asociados al proceso
contable? a. Si
C22 ¿Se admininistran los riesgos identificados al proceso
contable? a. Si
C23 ¿La entidad cuenta con una instancia asesora que
permite gestionar los riesgos de índole contable?
a. Existe y opera en
forma eficiente
C24. De acuerdo a los seguimientos realizados a los mapas de
riesgo por proceso, se ha evidenciado materialización de
riesgos en:
c. En menos de la mitad
de los procesos
C25 De los riesgos materializados, determine su carácter o
categoria:
1. Legal B.NO
2. Contable y Financiero A.SI
3. Tecnológico A.SI
4. Recurso Humano B.NO
5. Operativo o de Infraestructura B.NO
6. Comunicación interna y externa B.NO
7. Posibles actos de corrupción B.NO
C26. De los riesgos materializados alguno de ellos tuvo
alcance:
a. Administrativo B.NO
b. Disciplinario B.NO
c. Penal B.NO
d. Fiscal B.NO
C27. De acuerdo a los resultados de los indicadores,
seguimientos y evaluaciones realizadas a la planeación
institucional, determine el cumplimiento de las metas y
objetivos para la vigencia 2015:
a. Entre el 90%-100%
26
C28. Determine el estado de la ejecución presupuestal en la
vigencia 2015: a. Entre el 90%-100%
C29. Determine el cumplimiento del plan de adquisiciones
para la vigencia 2015: a. Entre el 90%-100%
C30. El cargo de Jefe de Control Interno se encuentra creado
en la planta de personal de la entidad: A.SI
C31. El cambio de nominación del cargo de Jefe de Control
Interno ha permitido:
1. mejorar la comunicación con la Alta Dirección? A.SI
2. contar con mayor independencia en el desarrollo de sus
roles? A.SI
3. mejorar los resultados en los planes y metas de la Oficina
de Control Interno? A.SI
4. mejorar el equipo de trabajo con que cuenta para el
desarrollo de sus roles? A.SI
A8. Indique el número de cargos por nivel jerárquico de
acuerdo a las normas que determinan la planta de personal
de la entidad:
a. Directivo (máximo nivel decisorio) 3
b. Asesor (otro nivel decisorio) 5
c. Profesional 157
d. Técnico 12
e. Asistencial 167
Plan Anual de Vacantes
A9. Indique cuántos servidores tienen derechos de carrera:
a. Asesor 0
b. Profesional 71
c. Técnico 5
d. Asistencial 78
A9-1 Indique el número de servidores públicos que se
encuentran nombrados en provisionalidad en vacantes
definitivas de cargos de carrera:
b. Profesional 86
c. Técnico 7
d. Asistencial 76
27
A9-2 Indique el número de servidores públicos que se
encuentran nombrados en encargo en vacantes definitivas:
b. Profesional 10
c. Técnico 1
d. Asistencial 0
A2-2. Indique el número de funcionarios que asistieron a los
programas de capacitación:
a. Directivo 3
b. Asesor 5
c. Profesional 141
d. Técnico 10
e. Asistencial 150
A4-2. Indique las actividades que fueron incluidas en el
Programa de Bienestar de la vigencia anterior:
a. Deportivos, recreativos y vacacionales. A.SI
b. Artísticos y culturales. A.SI
c. Promoción y prevención de la salud. A.SI
d. Educación en artes y artesanías B.NO
e. Promoción de programas de vivienda B.NO
f. Clima laboral A.SI
g. Cambio organizacional A.SI
h. Adaptación laboral A.SI
i. Preparación a los prepensionados para el retiro del
servicio. A.SI
j. Cultura Organizacional A.SI
k. Programas de incentivos. B.NO
l. Educación formal (primaria, secundaria y media, superior) B.NO
A4-3. La Entidad otorgó incentivos para:
a. Equipos de trabajo (pecuniarios) b. No
b. Empleados de carrera y de libre nombramiento y
remoción (No pecuniarios) b. No
C3-1. Los resultados de la medición del Clima Laboral
permitieron corregir:
a. El conocimiento de la orientación organizacional A.SI
28
b. El estilo de dirección A.SI
c. La comunicación e integración A.SI
d. El trabajo en equipo A.SI
e. El rendimiento laboral A.SI
f. El ambiente físico A.SI
Planeación Estratégica de Recursos Humanos
A10. Identifique el porcentaje de cumplimiento de los temas
incluidos en el Plan Estratégico de Recursos:
a. Acuerdos de Gestión a. 90 - 100%
b. Capacitación b. 70 - 89%
c. Bienestar c. 50 - 69%
d. Incentivos e. No cuenta con plan
estratégico
e. Inducción a. 90 - 100%
f. Evaluación del desempeño a. 90 - 100%
g. Plan anual de vacantes a. 90 - 100%
h. Plan de Previsión del Recurso Humano a. 90 - 100%
A10.1 Las necesidades de personal identificadas en el
componente de previsión del plan estratégico del recurso
humano pudieron ser cubiertas en la vigencia 2015?
A.SI
A10-2 A través de cual estrategia subsanó el déficit de
personal:
a. Reubicacion en vez de Planta Temporal b. No
b Capacitación queda igual a. Si
c Ninguna en vez de Contratos Prestación de servicios. a. Si
A10-3 En el Plan Anual de Adquisiciones se incluyó la
contratación para la provisión, por concurso, de empleos de
carrera administrativa?
B.NO
A10-4 Reporte el número de Contratos de prestación de
servicios persona natural y el valor total en la vigencia:
a. Número de contratos por Funcionamiento 221
b. Valor total por funcionamiento 15328863703
c. Número de contratos por Inversión 0
d. Valor total por inversión 0
29
Ley de Cuotas
A11. Teniendo en cuenta la cifra reportada en la pregunta A8
literal a), indique cuántas mujeres están ocupando a la fecha
cargos del máximo nivel decisorio.
0
A12 Teniendo en cuenta la cifra reportada en la pregunta A8
literal a), indique cuántos cargos a la fecha del máximo nivel
decisorio están vacantes y/o no provistos.
0
A13 Teniendo en cuenta la cifra reportada en la pregunta A8
literal b), indique cuántas mujeres están ocupando a la fecha
cargos del otro nivel decisorio.
0
A14 Teniendo en cuenta la cifra reportada en la pregunta A8
literal b), indique cuántos cargos a la fecha del otro nivel
decisorio están vacantes y/o no provistos.
11
Gerencia Pública
A23 ¿Con cuántos cargos de Gerencia Pública contaba la
Entidad a 31 de diciembre de 2015? 1
A24 ¿Cuántos cargos de Gerencia Pública se encontraban
provistos a diciembre 31 de 2015? 1
A25. Con respecto a la vigencia anterior, indique el número
de Acuerdos de Gestión:
a. Concertados A.SI
b. Formalizados A.SI
c. Con seguimiento A.SI
d. Evaluados A.SI
A26 ¿Cuál (es) de los siguientes aspectos tuvo en cuenta para
definir la capacitación de los Gerentes Públicos de su
Entidad?
a. Oferta de las instituciones de formación a. Si
b. Solicitud del Gerente Público a. Si
c. Diagnóstico de necesidades de la entidad y los Gerentes
Públicos a. Si
d. Orientaciones de la Alta Dirección a. Si
e. Oferta del sector Función Pública a. Si
A27. ¿La Entidad otorgó incentivos a los Gerentes Públicos? B.NO
A28 ¿La Entidad aplicó un proceso meritocrático abierto
para la selección de sus Gerentes Públicos durante la vigencia
anterior?
B.NO
30
3. INFORME CONTROL INTERNO CONTABLE 2015
CONTRALORIA DEPARTAMENTAL DE NARIÑO 2015
INFORME DE EVALUACION DE CONTROL INTERNO CONTABLE
EVALUACIÓN DEL CONTROL INTERNO CONTABLE
AÑO 2015
CALIFICACIÓN
OBSERVACIONES
1 CONTROL INTERNO CONTABLE 4,6
1.1 ETAPA DE RECONOCIMIENTO 4,7
1.1.1 IDENTIFICACIÓN 4,6
1
Se tienen debidamente identificados los productos del proceso contable que deben suministrarse a las demás áreas de la entidad y a los usuarios externos?
5,0
2
Se tienen debidamente identificados los productos de los demás procesos que se constituyen en insumos del proceso contable?
4,0
3
Se tienen identificados en la entidad los procesos que generan transacciones, hechos y operaciones y que por lo tanto se constituyen en proveedores de información del proceso contable?
4,5
4
Existe una política mediante la cual las transacciones, hechos y operaciones realizados en cualquier dependencia del ente público, son debidamente informados al área contable a través de los documentos fuente o soporte?
4,5
5
Se cumple la política mediante la cual las transacciones, hechos y operaciones realizados en cualquier dependencia del ente público, son debidamente informados al área contable a través de los documentos fuente o soporte?
4,5
6
Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales realizados por la entidad contable pública son de fácil y confiable medición monetaria?
4,5
7
Las cifras existentes en los estados, informes y reportes contables se encuentran soportadas con el documento idóneo correspondiente?
5,0
8
Son adecuadas y completas las descripciones que se hacen de las transacciones, hechos u operaciones en el documento fuente o soporte?
4,5
9
Las personas que ejecutan las actividades relacionadas con el proceso contable conocen suficientemente las normas que rigen la administración pública?
4,0
10
Las personas que ejecutan las actividades relacionadas con el proceso contable conocen suficientemente el Régimen de Contabilidad Pública aplicable para la entidad?
4,5
31
11
Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales que han sido objeto de identificación están soportados en documentos idóneos y de conformidad con la naturaleza de los mismos?
4,5
12
Los documentos fuente que respaldan los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales contienen la información necesaria para realizar su adecuada identificación?
5,0
13
Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales que han sido objeto de identificación fueron interpretados de conformidad con lo establecido en el Régimen de Contabilidad Pública?
5,0
1.1.2 CLASIFICACIÓN 4,8
1
Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales llevados a cabo en los procesos proveedores de la entidad han sido incluidos en el proceso contable?
5,0
2
Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales realizados por la entidad contable pública son de fácil y confiable clasificación en el Catálogo General de Cuentas?
5,0
3
Son adecuadas las cuentas utilizadas para la clasificación de las transacciones, hechos u operaciones realizadas por la entidad contable pública?
5,0
4
La clasificación de las transacciones, hechos y operaciones corresponde a una correcta interpretación tanto del marco conceptual como del Manual de Procedimientos del Régimen de Contabilidad Pública?
5,0
5
El Catálogo General de Cuentas utilizado para la clasificación de los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales, corresponde a la última versión publicada en la página web de la Contaduría General de la Nación?
5,0
6
Son adecuadas las cuentas y subcuentas utilizadas para la clasificación de las transacciones, hechos u operaciones realizadas ?
5,0
7
Se elaboran y revisan oportunamente las conciliaciones bancarias para establecer los valores objeto de clasificación, registro y control del efectivo?
5,0
8
Se ejecutan periodicamente conciliaciones de saldos recíprocos con otras entidades públicas?
3,5
1.1.3 REGISTRO Y AJUSTES 4,6
1
Se realizan periodicamente conciliaciones y cruces de saldos entre las áreas de Presupuesto, Contabilidad, Tesorería, y demás áreas y/o procesos de la entidad?
4,5
2
Se realizan periodicamente tomas físicas de bienes, derechos y obligaciones y se confronta con los registros contables para hacer los ajustes pertinentes?
4,0
3 Las cuentas y subcuentas utilizadas revelan adecuadamente los hechos, transacciones u operaciones registradas?
4,0
4
Se hacen verificaciones periodicas para comprobar que los registros contables se han efectuado en forma adecuada y por los valores correctos?
4,5
5
Se efectúan los registros contables en forma cronológica y guardando el consecutivo de los hechos, transacciones u operaciones realizadas, cuando a este último haya lugar?
5,0
6 Se generan listados de consecutivos de documentos para hacer verificaciones de completitud de registros?
5,0
7
Se conoce y aplica los tratamientos contables diferenciales existentes entre entidades de gobierno general y empresas públicas?
5,0
32
8
El proceso contable opera en un ambiente de sistema de integrado de información y este funciona adecuadamente?
4,0
9
Son adecuadamente calculados los valores correspondientes a los procesos de depreciación, provisión, amortización, valorización, y agotamiento, según aplique?
4,5
10
Los registros contables que se realizan tienen los respectivos documentos soportes idoneos?
5,0
11
Para el registro de las transacciones, hechos u operaciones se elaboran los respectivos comprobantes de contabilidad?
5,0
12
Los libros de contabilidad se encuentran debidamente soportados en comprobantes de contabilidad?
5,0
1.2 ETAPA DE REVELACIÓN 4,8
1.2.1
ELABORACIÓN DE ESTADOS CONTABLES Y DEMÁS INFORMES
4,9
1
Se elaboran y diligencian los libros de contabilidad de conformidad con los parámetros establecidos en el Régimen de Contabilidad Pública?
5,0
2
Las cifras contenidas en los estados, informes y reportes contables coinciden con los saldos de los libros de contabilidad?
5,0
3
Se efectúa el mantenimiento, actualización y parametrización necesarios para un adecuado funcionamiento del aplicativo utilizado para procesar la información?
4,5
4
Se elaboran oportunamente los estados, informes y reportes contables al representante legal, a la Contaduría General de la Nación, a los organismos de inspección, vigilancia y control, y a los demás usuarios de la información?
5,0
5
Las notas explicativas a los estados contables cumplen con las formalidades establecidas en el Régimen de Contabilidad Pública?
5,0
6
El contenido de las notas a los estados contables revela en forma suficiente la información de tipo cualitativo y cuantitativo físico que corresponde?
4,5
7
Se verifica la consistencia entre las notas a los estados contables y los saldos revelados en los estados contables?
5,0
1.2.2
ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
4,8
1
Se presentan oportunamente los estados, informes y reportes contables al representante legal, a la Contaduría General de la Nación, y a los organismos de inspección, vigilancia y control?
5,0
2
Se publica mensualmente en lugar visible y de fácil acceso a la comunidad el balance general y el estado de actividad financiera, económica, social y ambiental?
5,0
3
Se utiliza un sistema de indicadores para analizar e interpretar la realidad financiera, económica, social y ambiental de la entidad?
5,0
4
La información contable se acompaña de los respectivos análisis e interpretaciones que facilitan su adecuada comprensión por parte de los usuarios?
5,0
5 La información contable es utilizada para cumplir propósitos de gestión?
4,0
6
Se asegura la entidad de presentar cifras homogeneas a los distintos usuarios de la información?
5,0
1.3 OTROS ELEMENTOS DE CONTROL 4,3
33
1.3.1 ACCIONES IMPLEMENTADAS 4,3
1
Se identifican, analizan y se le da tratamiento adecuado a los riesgos de índole contable de la entidad en forma permanente?
3,5
2
Existe y funciona una instancia asesora que permita gestionar los riesgos de índole contable?
4,0
3
Se realizan autoevaluaciones periódicas para determinar la efectividad de los controles implementados en cada una de las actividades del proceso contable?
4,0
4
Se han establecido claramente niveles de autoridad y responsabilidad para la ejecución de las diferentes actividades del proceso contable?
4,5
5
Las políticas contables, procedimientos y demás prácticas que se aplican internamente se encuentran debidamente documentadas?
4,5
6
Los manuales de políticas, procedimientos y demás prácticas contables se encuentran debidamente actualizados, y sirven de guía u orientación efectiva del proceso contable?
4,5
7
Se evidencia por medio de flujogramas, u otra técnica o mecanismo, la forma como circula la información a través de la entidad y su respectivo efecto en el proceso contable de la entidad?
4,5
8
Se ha implementado y ejecuta una política de depuración contable permanente y de sostenibilidad de la calidad de la información?
4,0
9
Los bienes, derechos y obligaciones se encuentran debidamente individualizados en la contabilidad, bien sea por el área contable o en bases de datos administradas por otras dependencias?
4,5
10
Los costos históricos registrados en la contabilidad son actualizados permanentemente de conformidad con lo dispuesto en el Régimen de Contabilidad Pública?
4,0
11
Se cuenta con un área contable debidamente estructurada de conformidad con la complejidad, desarrollo tecnológico y estructura organizacional de la entidad?
4,5
12
Los funcionarios involucrados en el proceso contable cumplen con los requerimientos técnicos señalados por la entidad de acuerdo con la responsabilidad que demanda el ejercicio de la profesión contable en el sector público?
4,0
13
Se ha implementado una política o mecanismo de actualización permanente para los funcionarios involucrados en el proceso contable y se lleva a cabo en forma satisfactoria?
4,0
14
Se producen en la entidad informes de empalme cuando se presentan cambios de representante legal, o cambios de contador?
4,5
15
Existe una política para llevar a cabo en forma adecuada el cierre integral de la información producida en todas las áreas o dependencias que generan hechos financieros, económicos, sociales y ambientales?
4,5
16
Los soportes documentales de los registros contables se encuentran debidamente organizados y archivados de conformidad con las normas que regulan la materia?
4,5
RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DEL CONTROL INTERNO CONTABLE 2015
NÚMERO
EVALUACIÓN DEL CONTROL INTERNO CONTABLE
PUNTAJE OBTENIDO INTERPRET
ACIÓN
34
1 CONTROL INTERNO
CONTABLE 4,6
ADECUADO 1.1 ETAPA DE RECONOCIMIENTO 4,7 ADECUADO 1.1.1 IDENTIFICACIÓN 4,6 ADECUADO 1.1.2 CLASIFICACIÓN 4,8 ADECUADO 1.1.3 REGISTRO Y AJUSTES 4,6 ADECUADO 1.2 ETAPA DE REVELACIÓN 4,8 ADECUADO
1.2.1 ELABORACIÓN DE ESTADOS CONTABLES Y DEMÁS INFORMES
4,9 ADECUADO
1.2.2
ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA INFORMACIÓN
4,8 ADECUADO
1.3 OTROS ELEMENTOS DE CONTROL 4,3 ADECUADO 1.3.1 ACCIONES IMPLEMENTADAS 4,3 ADECUADO
RANGOS DE INTERPRETACIÓN DE LAS CALIFICACIONES O RESULTADOS OBTENIDOS
RANGO CRITERIO
1.0 – 2.0 INADECUADO
2.0 – 3.0 (no incluye
2.0) DEFICIENTE
3.0 – 4.0 (no incluye
3.0) SATISFACTORIO
4.0 – 5.0 (no incluye
4.0) ADECUADO
35
CONTRALORIA DEPARTAMENTAL DE NARIÑO 2015
INFORME DE EVALUACION DE CONTROL INTERNO CONTABLE
EVALUACION DEL RIESGO - CONTROL INTERNO CONTABLE 2015
COMPONENTE GENERAL CALIFICACION
ID_PRE- GUNTA
DESCRIPCION PREGUNTA 0 = Sin riesgo
1= Riesgo bajo
2= Riesgo medio
3=Riesgo alto
4= No aplica
1 Según lo dispuesto en el articulo 5 de la ley 298 de 2000, la entidad cuenta formalmente con un área contable y financiera?
X
2 La entidad tiene definidos los manuales de procesos y procedimientos para el área contable y financiera?
X
3 La entidad aplica el Régimen de Contabilidad Pública vigente y demás normas técnicas contables para el registro de sus operaciones?
X
4 Se llevan libros oficiales de contabilidad? X
5 La entidad cuenta con manuales de sistemas y procedimientos contables?
X
6 Archivos organizados relacionados con la documentación contable.
X
7 Conciliación de operaciones reciprocas con las entidades públicas con las cuales se efectuaron transacciones.
X
8 Integración de dependencias que conforman el área contable y financiera (Planeación, Presupuesto, Tesorería y Contabilidad).
X
9 Las notas a los Estados Contables se ajustan a las normas técnicas del Régimen de Contabilidad Pública vigente?
X
COMPONENTE ESPECIFICO - ACTIVO CALIFICACION
ID_PRE- GUNTA
DESCRIPCION PREGUNTA 0 = Sin riesgo
1= Riesgo bajo
2= Riesgo medio
3=Riesgo alto
4= No aplica
1 Las concilicaciones bancarias se realizan mensualmente?
X
2 En caso de presentarse saldos de conciliaciones bancarias, se efectúan los ajustes correspondientes?
X
3 Se cuenta con un manual de procedimientos para la adquisición y/o realización de inversiones de portafolio?
X
36
4 Se valorizan las inversiones de acuerdo a las disposiciones legales, esto es Valoración a Precios de Mercado?
X
5
Se realizan conciliaciones periódicas con las entidades donde se poseen inversiones con el fin de establecer los saldos reales en este grupo?
X
6 En las rentas por cobrar, existen registros contables auxiliares por contribuyente?
X
7
En las rentas por cobrar, los archivos relacionados con la documentación contable, permiten a las Secretarías de Hacienda u organismo Recaudador conocer los estados de cuenta de cada uno de los contribuyentes?
X
8
En las rentas por cobrar, existe un procedimiento para hacer un seguimiento a la extinción de obligaciones tributarias, en la modalidad de "Dación de Pago"?
X
9
En las rentas por cobrar, existe procedimiento para depurar los saldos contrarios a su naturaleza, a nivel de contribuyente, por vigencia, por subcuenta y por áreas o fuentes que reportan la información?
X
10 Se encuentran registradas todas las propiedades, planta y equipo?
X
11 La entidad cuenta con los respectivos títulos de propiedad de sus propiedades, planta y equipo reflejados en sus estados financieros?
X
12 La entidad cálcula la depreciación acumulada en forma individual?
X
13 Se encuentran debidamente valorizados y actualizados los registros de esta cuenta?
X
14 La entidad dispone de un inventario físico de sus propiedades, planta y equipo debidamente valorizado y conciliado con la contabilidad?
X
15 Se realizan inventarios físicos de elementos de consumo y devolutivos y se concilian con la contabilidad?
X
16 En la cuenta Deudores, los avances y anticipos entregados son legalizados a 31 de Diciembre como lo establece la norma?
X
17 En la cuenta Deudores, se concilian los registros contables con las diferentes áreas administrativas?
X
18
Para los bienes de beneficio y uso publico se tienen los títulos de propiedad y se encuentran debidamente registrados con su respectivo avaluó técnico?
X
19 Para los recursos naturales y del medio ambiente, se cuenta con los documentos donde se estimen, cuantifiquen y clasifiquen?
X
37
20 Para los recursos naturales y del medio ambiente, se realizan inventarios físicos de estos recursos?
X
21 Aplica procedimientos de conciliación de transacciones entre las distintas secciones de la entidad?
X
COMPONENTE ESPECÍFICO - PASIVO CALIFICACION
ID_PRE- GUNTA
DESCRIPCION PREGUNTA 0 = Sin riesgo
1= Riesgo bajo
2= Riesgo medio
3=Riesgo alto
4= No aplica
1 Los programas de endeudamiento (Deuda Publica) se hacen de acuerdo con la norma de aprobación del Presupuesto?
X
2 Se encuentra adecuadamente registrada la Deuda Publica en la contabilidad?
X
3
Los registros de Deuda Publica coinciden con los de la Dirección de Crédito Publico del Ministerio de Hacienda y con los de la Contraloría General de la República?
X
4 Las cuentas por pagar están debidamente respaldadas con sus documentos soportes?
X
5 La entidad realiza el cálculo de sus pasivos pensiónales?
X
6 Se encuentran registrados y consolidados con sus estado financieros?
X
7
En la cuenta Bienes en Investigación Administrativa, la entidad revela en sus estados financieros los bienes que se encuentran en esta cuenta?
X
COMPONENTE ESPECÍFICO - PATRIMONIO CALIFICACION
ID_PRE- GUNTA
DESCRIPCION PREGUNTA 0 = Sin riesgo
1= Riesgo bajo
2= Riesgo medio
3=Riesgo alto
4= No aplica
1
Tiene el ente público un registro de beneficiarios y se consolida y circulariza periódicamente con la información de los entes inversionistas?
X
2 Las reservas constituidas por el ente público están soportados por normas vigentes, estatutarias y de junta directiva?
X
3 Se tienen controles adecuados para el manejo de los grupos de cuentas del patrimonio?
X
4
Se hace previo análisis y depuración al incorporarse bienes, derechos y obligaciones de las entidades que se fusionan o se liquidan?
X
38
COMPONENTE ESPECÍFICO - CUENTAS DE RESULTADO CALIFICACION
ID_PRE- GUNTA
DESCRIPCION PREGUNTA 0 = Sin riesgo
1= Riesgo bajo
2= Riesgo medio
3=Riesgo alto
4= No aplica
1 Los ingresos y los gastos se registran oportunamente en la vigencia a la cual corresponden?
X
2 Se aplica el principio de causación para estas cuentas?
X
3 Es confiable el mecanismo para el reconocimiento o causacion de los ingresos fiscales?
X
4 Se concilian las operaciones reciprocas que el ente tiene con otros organismos?
X
5 Se cuenta con sus respectivos soportes? X
TOTAL POR RIESGO
CRITERIOS Y CALIFICACION 0 0
FUNCIONARIA RESPONSABLE
Procedimiento de
Aplicación Efectividad Calificació
n
control
Existe Se aplica Efectivo 0
Con deficienci
as 1
No es
efectivo 2
No existe 3
No aplica 4
La calificación de cuatro (4) se utiliza cuando lo preguntado no es aplicable a la entidad.
NOMBRES Y CARGOS FUNCIONARIOS RESPONSABLES DE LA INFORMACION
WILSON RAUL LARRANIAGA LOPEZ-GERENTE FIRMA
OMAR ERNESTO CORDOBA SALAS-ASESOR CONTROL INTERNO DE Gestión FIRMA
MIRIAM SANTACRUZ MEJIA-CONTADORA FIRMA
39
CONTRALORIA DEPARTAMENTAL DE NARIÑO 2015
INFORME DE EVALUACION DE CONTROL INTERNO CONTABLE
INFORME DE EVALUACIÓN DE CONTROL INTERNO CONTABLE AÑO 2015
FORTALEZAS
Se encuentran debidamente identificados los productos del proceso contable y los informes contables son debidamente soportados en su presentación, los documentos fuente respaldan los hechos financieros, económicos sociales y ambientales, la clasificación de las transacciones, hechos y operaciones corresponden a una correcta interpretación del régimen de contaduría publica, las conciliaciones bancarias son realizadas mensualmente y corresponden a la realidad económica de la organización, se presentan oportunamente los estados financieros y reportes contables a los entes de control interno y externo, existen manuales documentales de los diferentes subprocesos actualizados de acuerdo a las normas de calidad establecidas,
DEBILIDADES
La ejecución y el control de las conciliaciones de saldos recíprocos con otras entidades publicas son de difícil ejecución, porque la organización a pesar de que circulariza a otras entidades publicas estas no reportan información, aunque se tienen identificados los riesgos y se cuenta con un mapa de riesgos, el seguimiento y el control de estos no es permanente
AVANCES OBTENIDOS RESPECTO DE LAS EVALUACIONES Y RECOMENDACIONES
REALIZADAS
Las conciliaciones entre áreas dentro del proceso de gestión financiera como son contabilidad, facturación, presupuesto, cartera se están realizando de acurdo a la información que genera el modulo de dinámica general hospitalaria y genera confiabilidad en sus saldos, se cuenta con un ingeniero de sistemas en el área financiera que da soporte a las necesidades de información al área, se esta realizando un nuevo inventario de bienes y activos de la organización que permitirá tener una información real de nuestros bienes y un excelente control en el área de activos fijos, la cual se vera reflejada en el subproceso de contabilidad.
CALIFICACION DEL ESTADO GENERAL DEL CONTROL INTERNO CONTABLE
La calificación del proceso de control interno contable es de 4,6 el cual es de muy bajo riesgo, los controles establecidos en el área contable son efectivos y generan confianza en la toma de decisiones en la entidad.
RECOMENDACIONES
Buscar nuevas alternativas para lograr la conciliación de saldos en operaciones reciprocas con
40
entidades publicas, se esta implementado por parte del área de control interno de gestión una depuración de los riesgos dentro de la organización que permitirá lograr un control y seguimiento efectivo de los riesgos de índole financiero
4. INFORME AUSTERIDAD EN EL GASTO 2015
INFORME DE AUSTERIDAD Y EFICIENCIA DEL GASTO PÚBLICO
VIGENCIA 2015
PRESENTACIÓN El presente informe corresponde al seguimiento realizado por la Oficina de Control
Interno de Gestión a los gastos generales ejecutados por el Hospital Universitario Departamental de Nariño, verificando el cumplimiento a lo establecido en el Artículo 22 del Decreto 1737 de 1998, modificado por el Decreto 984 del 14 de Mayo de
2012, y a las disposiciones establecidas sobre austeridad y eficiencia del gasto público, toma como punto de referencia el comportamiento de los gastos ocasionados en el período julio – diciembre de 2015, datos tomados de los
Informes de Ejecución Presupuestal y sus correspondientes registros presupuestales.
MARCO LEGAL
- Decreto 1737 del 21 de agosto de 1998, por el cual se expiden las medidas de austeridad y eficiencia y se someten a condiciones especiales la asunción
de compromisos por parte de las entidades públicas que manejan recursos del tesoro público.
- Decreto 984 del 14 de mayo de 2012, que modificó en todas sus partes el Articulo 22, decreto 1737 de 1998 y las disposiciones generales establecidas sobre austeridad y eficiencia del gasto público de todas las entidades del
estado.
- Resolución 1034 del 14 de agosto de 2014, Hospital Universitario Departamental de Nariño.
41
ASPECTOS METODOLOGICOS
Para el desarrollo del presente informe, la oficina asesora de Control Interno de
Gestión, extrae la información de pagos registrados en las ejecuciones
presupuestales, y para algunos casos la información de los registros presupuestales
respectivos; luego se procede a realizar los cuadros comparativos entre el segundo
semestre del año 2015 y el segundo semestre del año 2014; para este informe en
especial se hico un análisis comparativo entre un año y otro; y a partir de los
resultados determinar los comportamientos que más afectan la composición de los
gastos, los aumentos y/o disminuciones mas considerables que de alguna manera
afecten la austeridad fiscal.
Se analizo la siguiente información:
- Planta de Personal.
- Personal Indirecto.
- Impresos, publicidad y publicaciones.
- Servicios públicos.
- Combustibles y lubricantes.
- Mantenimiento y Reparación de Vehículos.
- Viáticos, gastos de viaje y Capacitación
42
1. PLANTA DE PERSONAL
El Hospital Universitario Departamental de Nariño, durante la vigencia fiscal 2015
presentó en la ejecuciones presupuestales de gastos y específicamente en los
pagos registrados mes a mes del personal asociado a la nómina y personal indirecto
lo siguientes datos:
AÑO 2015
Fuente: Ejecución presupuestal de Gastos
Fuente: Ejecución presupuestal de Gastos
CONCEPTO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO
SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS
A LA NOMINA (Administrativo)254.426.377 361.047.150 355.466.633 377.620.977 384.760.995 396.858.124 486.744.036
SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS
A LA NOMINA (Asistencial)937.048.834 1.737.136.660 1.727.168.655 2.407.408.978 2.119.898.888 2.141.597.711 2.480.311.969
TOTAL NOMINA 1.191.475.211 2.098.183.810 2.082.635.288 2.785.029.955 2.504.659.883 2.538.455.835 2.967.056.005
SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS
(Administrativo)0 206.364.643 362.001.580 196.196.801 202.995.091 207.388.169 253.686.211
SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS
(Asistencial)0 1.794.535.070 1.248.960.699 987.201.293 561.820.673 1.242.336.720 766.080.852
TOTAL INDIRECTOS 0 2.000.899.713 1.610.962.279 1.183.398.094 764.815.764 1.449.724.889 1.019.767.063
TOTAL PERSONAL 1.191.475.211 4.099.083.523 3.693.597.567 3.968.428.049 3.269.475.647 3.988.180.724 3.986.823.068
CONCEPTO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL AÑO 2015
SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS
A LA NOMINA (Administrativo)486.744.036 374.656.452 375.856.659 376.711.522 383.274.770 751.211.529 4.878.635.224
SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS
A LA NOMINA (Asistencial)2.480.311.969 2.181.476.517 2.214.157.422 2.097.080.162 2.163.061.667 4.003.640.379 26.209.987.842
TOTAL NOMINA 2.967.056.005 2.556.132.969 2.590.014.081 2.473.791.684 2.546.336.437 4.754.851.908 31.088.623.066
SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS
(Administrativo)253.686.211 137.281.492 303.298.241 208.167.417 111.398.173 674.824.307 2.863.602.125
SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS
(Asistencial)766.080.852 668.117.332 1.212.501.661 859.840.615 595.383.061 2.758.921.744 12.695.699.720
TOTAL INDIRECTOS 1.019.767.063 805.398.824 1.515.799.902 1.068.008.032 706.781.234 3.433.746.051 15.559.301.845
TOTAL PERSONAL 3.986.823.068 3.361.531.793 4.105.813.983 3.541.799.716 3.253.117.671 8.188.597.959 46.647.924.911
43
AÑO 2014
Fuente: Ejecución presupuestal de Gastos
Fuente: Ejecución presupuestal de Gastos
Para esta vigencia el Hospital Universitario Departamental de Nariño, como unas de
sus grandes novedades en materia presupuestal y a raíz de la inclusión de mas de
600 trabajadores a la planta temporal de la entidad, presenta a partir del mes de
CONCEPTO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO
SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS
A LA NOMINA (Administrativo)236.115.120 214.374.477 268.678.913 202.558.623 247.296.087 210.725.220
SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS
A LA NOMINA (Asistencial)920.582.929 828.999.984 816.399.361 825.151.484 863.855.643 878.090.558
TOTAL NOMINA 1.156.698.049 1.043.374.461 1.085.078.274 1.027.710.107 1.111.151.730 1.088.815.778
SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS
(Administrativo)197.461.518 373.447.231 468.481.131 544.393.025 415.709.001 460.335.354
SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS
(Asistencial)877.819.566 1.681.844.231 3.049.557.162 2.119.094.557 2.392.094.940 2.327.935.875
TOTAL INDIRECTOS 1.075.281.084 2.055.291.462 3.518.038.293 2.663.487.582 2.807.803.941 2.788.271.229
TOTAL PERSONAL 2.231.979.133 3.098.665.923 4.603.116.567 3.691.197.689 3.918.955.671 3.877.087.007
CONCEPTO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL AÑO 2014
SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS
A LA NOMINA (Administrativo)236.613.839 207.488.220 268.678.913 213.974.615 210.820.009 491.217.406 3.008.541.442
SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS
A LA NOMINA (Asistencial)943.309.250 799.577.510 816.399.361 859.253.977 831.910.187 1.694.724.892 11.078.255.136
TOTAL NOMINA 1.179.923.089 1.007.065.730 1.085.078.274 1.073.228.592 1.042.730.196 2.185.942.298 14.086.796.578
SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS
(Administrativo)482.551.143 250.598.859 468.481.131 643.326.657 440.619.716 678.807.057 5.424.211.823
SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS
(Asistencial)2.294.018.656 672.067.080 3.049.557.162 3.685.844.707 2.794.641.252 2.968.891.254 27.913.366.442
TOTAL INDIRECTOS 2.776.569.799 922.665.939 3.518.038.293 4.329.171.364 3.235.260.968 3.647.698.311 33.337.578.265
TOTAL PERSONAL 3.956.492.888 1.929.731.669 4.603.116.567 5.402.399.956 4.277.991.164 5.833.640.609 47.424.374.843
44
febrero, un aumento en los rubros de Personal asociado a la nomina tanto
administrativa como asistencial, comparado con el año anterior donde los mayores
pagos de personal se realizaban por el rubro de servicios personales indirectos.
Fuente: Ejecución presupuestal de Gastos
TOTAL 2015 2014 % AUMENTO/
DISMINUCION
NOMINA
ADMINISTRATIVA
Y ASISTENCIAL
31.088.623.066 14.086.796.578 121 17.001.826.488
INDIRECTO
ADMINISTRATIVO
Y ASISTENCIAL
15.559.301.845 33.337.578.265 -53 -
17.778.276.420
TOTAL
PERSONAL 46.647.924.911 47.424.374.843 -2 -776.449.932
Fuente: Ejecución presupuestal de Gastos
Así las cosas, como se observa en el cuadro anterior para el año 2014 los gastos
de nomina fueron de $14.086.796.578 y para el año 2015 ascendieron a
$31.088.623.066, que representan un incremento del 121%; en lo que respecta a
CONCEPTO TOTAL AÑO 2014 TOTAL AÑO 2015
SERVICIOS PERSONALES
ASOCIADOS A LA NOMINA
(Administrativo)
3.008.541.442 4.878.635.224
SERVICIOS PERSONALES
ASOCIADOS A LA NOMINA
(Asistencial)
11.078.255.136 26.209.987.842
TOTAL NOMINA 14.086.796.578 31.088.623.066
SERVICIOS PERSONALES
INDIRECTOS (Administrativo)5.424.211.823 2.863.602.125
SERVICIOS PERSONALES
INDIRECTOS (Asistencial)27.913.366.442 12.695.699.720
TOTAL INDIRECTOS 33.337.578.265 15.559.301.845
TOTAL PERSONAL 47.424.374.843 46.647.924.911
45
los gastos en personal indirecto para el año 2014 eran de $33.337.578.265,
disminuyeron a $15.559.301.845 que representa decrecimiento de 53%. Así mismo
se observa que los servicios personales tanto de nomina como indirectos que mas
han aumentado han sido los asistenciales situación coherente por cuanto la razón
de ser de la entidad es la prestación de servicios de salud.
Sin embargo al analizar el comparativo anual del gasto en personal tanto
administrativo como asistencial, se observa que del año 2014 a 2015 hubo una
disminución de 2%, resultado que evidencia que el gasto de personal en el HUDN,
se ha mantenido en general estable como se observa en el comportamiento mes a
mes, lo que cambio fue la composición del gasto en cada rubro, resultante de la
implementación de la planta temporal.
Ahora bien, teniendo en cuenta la crisis del sistema de salud en Colombia, no deja
de preocupar los ingresos percibidos versus los gastos totales de la entidad, con
miras a que efectiva y eficientemente la entidad pueda tener los recursos para
cubrir sus obligaciones, y que garantice la sostenibilidad de la planta temporal a
largo plazo. Es por esto que en este informe se presenta un análisis de los ingresos
percibidos por recaudos efectivos mes a mes durante el año 2014 y 2015 y los
gastos totales en que ha incurrido la entidad en el mismo periodo de tiempo (cabe
aclarar que no se tienen en cuenta los ingresos causados o reconocimientos por
prestación de servicios, únicamente el histórico de los recaudados efectivamente y
que entraron a las cuentas del hospital).
Como se observa en las siguientes tablas, la ejecución de ingresos presenta los
recaudos efectivos mes a mes (Recaudos: Ejecución presupuestal de Ingresos) y se
hace un comparativo con los Gastos Totales de la entidad (Pagos: Ejecución
Presupuestal de Gastos) durante los años 2014 y 2015.
Fuente: Ejecución presupuestal de Ingresos y Gastos (Sin Disponibilidad Inicial e Inversiones)
AÑO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBREOCTUBRE NOVIEMBREDICIEMBRE TOTAL
INGRESOS
(Recaudo Total
Mes a mes) 2014
11.290.751 12.367.862 7.105.870 7.109.617 9.907.809 8.825.623 9.491.521 7.723.052 8.684.672 10.707.100 8.994.773 12.738.699 114.947.347.305
GASTOS 2014 2.987.719 4.018.219 10.916.216 6.934.927 7.984.990 6.800.088 8.851.315 9.154.650 10.216.125 8.986.216 8.747.386 14.112.817 99.710.667.308
INGRESOS
(Recaudo Total
Mes a mes) 2015
5.573.654 5.569.522 9.139.706 8.645.884 5.701.029 11.902.003 5.695.195 7.356.449 6.399.614 4.690.861 8.337.140 10.237.570 89.248.626.891
GASTOS 2015 1.589.182 6.395.215 7.979.131 11.450.997 7.268.832 7.369.599 7.182.615 10.658.901 7.719.442 6.657.900 5.127.352 19.000.098 98.399.263.302
EJECUCION DE INGRESOS Y GASTOS (Cifras en miles de pesos)
46
Los datos expuestos muestran un comportamiento paralelo para el año 2014 de
ingresos percibidos mes a mes, se obtuvieron durante todo el año ingresos
mensuales promedio de cerca de 9 mil millones, al finalizar este año muestra que
en total se obtuvieron ingresos por un valor de $114.947.347.305 de pesos, que
comparando con la ejecución de gastos incurridos durante el mismo año, se
alcanzaron a cubrir los gastos que la entidad tuvo. Estas ejecuciones presupuestales
muestran que en el año 2014 los gastos correspondieron al 86% de los ingresos
totales.
En la vigencia 2015, se observa que mensualmente los ingresos se vieron
disminuidos en comparación con el año anterior, por cuanto en promedio se
recaudaron $7.500 millones; $1500 millones menos que el año anterior, aunque
con algunos picos en los meses de junio y diciembre, sin embargo al finalizar el
año, los ingresos fueron de $ 89.248.626.891 de pesos, suma que disminuyó en un
22% con respecto al año 2014, así mismo se observa que los gastos alcanzaron los
$98.399.263.302 de pesos, situación preocupante por cuanto los ingresos por
recaudos efectivos fueron inferiores a los gastos, superando estos en un 10,11% a
los ingresos, así las cosas los ingresos recibidos a largo plazo no garantizarían el
cubrimiento de las obligaciones de la entidad.
Es importante analizar el recaudo correspondiente a vigencias actuales únicamente,
ya que como se observó en las tablas anteriores se toma la totalidad del recaudo
que contiene el recaudo no solo de las vigencias actuales sino también el recaudo
de vigencias anteriores y además incluye conceptos de ingresos como los de
ingresos por arrendamientos, convenios con universidades, aportes de la nación,
aportes departamentales entre otros aportes y como vemos en ultimas son los
ingresos totales lo que están cubriendo los gastos actuales y estos gastos en los
últimos dos años representan mas del 80% de los ingresos totales; es por ello que
conviene analizar el recaudo de vigencias actuales.
Siguiendo con el análisis es importante analizar ahora la ejecución de ingresos
únicamente de vigencia actual:
Fuente: Ejecución presupuestal de Ingresos
AÑO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL
2014 4.801.802 8.700.478 3.540.645 3.742.175 6.292.945 6.378.179 7.326.781 7.073.157 7.651.095 6.573.340 6.138.373 10.429.709 78.648.678.451
2015 5.053.845 1.264.403 1.690.555 4.049.984 4.176.797 6.606.859 5.134.661 6.922.054 5.727.153 4.606.075 7.682.890 8.661.216 61.576.492.081
EJECUCION DE INGRESOS (Recaudo Vigencia Actual mes a mes - Cifras en miles de pesos).
47
La tabla anterior muestra el comportamiento del recaudo de vigencia actual
correspondiente a los años 2014 y 2015, que como vemos para el año 2014 en
promedio se recaudaron cerca de $6.500 millones para un recaudo total de
$78.648.678.451 y para el año 2015 en promedio se recaudó $5.100 millones
mensuales para un total de recaudo de $61.576.492.081.
Como se observa el recaudo de vigencias actuales se redujo en un 22%, situación
que se traduce en que en promedio de los 7 y 8 mil millones que se recauda, el
60% corresponde a vigencias actúales y el 40% corresponde a vigencias de años
anteriores con los cuales en su totalidad se esta alcanzando a cubrir los gastos en
que ha incurrido la entidad que en promedio son de 7 y 8 mil millones de pesos. Así
mismo, que de los cerca de 9 mil millones de pesos que se despacha mensualmente
se están recaudando 6 mil millones de pesos aproximadamente, que corresponde
al 66% y mas del 30% se esta quedando en cartera por cobrar.
A continuación se muestra facturación despachada durante los últimos años, es
importante tener en cuenta que en promedio en la entidad la facturación
despachada esta entre 8 mil y 9 mil millones de pesos, la facturación despachada
total fue de la siguiente manera:
Fuente: Informe facturación central
Profundizando en el análisis de la facturación despachada, es importante precisar
que si bien es cierto la facturación generada, como despachada ha ido creciendo, la
entidad presenta un aumento en el porcentaje de la glosa aceptada sobre las
objeciones conciliadas; de la siguiente manera, para el año 2015 la entidad mostró
que de los $113.771.691.663 correspondiente a facturación despachada, se
objetaron en primera instancia $21.617.511.067, a las cuales se dio respuesta y en
segunda instancia quedaron para conciliar $ 21.503.822.184, de este valor se han
conciliado $14.311.020.479, y de este valor la glosa aceptada es de $
5.912.349.365; si sacamos el porcentaje de aceptación de glosa, no del total de la
facturación sino del valor objeto de conciliación tenemos que se ha aceptado glosas
que significan perdidas económicas para la entidad de un 41%; en lo que para este
análisis significa que el proceso de Auditoría de Cuentas de la entidad estaría casi
que de todo lo que se “concilia” acercándose al 50% de aceptación de la misma,
habría entonces que reevaluar y determinar la eficacia y eficiencia en la
conciliaciones a las que se llega con las EAPBs.
2013 2014 2015
94.486.285.190 105.775.848.608 113.771.691.663
FACTURACION
DESPACHADA
48
Finalmente y con respecto al tema de personal que se esta analizando, vemos como
el gasto de personal corresponde al 47% del total de los gastos, que a su vez
corresponde a más del 52% del recaudo total. Situación que pone de manifiesto un
riesgo para la entidad por cuanto los ingresos se han visto reducidos en el último
año y en la misma medida el recaudo de vigencia actual, y no garantizarían que se
pueda cubrir la carga fiscal hacia futuro.
Según análisis en el Informe Financiero emitido por el Área Financiera, “El HUDN,
para pagos mensuales requiere de mínimo $8,500,000 millones de pesos, incluido
un valor de reserva para pago de demandas e inversión: Gastos personal $4,000
millones, Crédito Banco Bogotá $300 millones, Impuestos $400 millones, $3,500
mínimo Proveedores. Sin embargo el recaudo de cartera se vislumbra en promedio
$7,500 millones mensuales, es decir tendríamos un déficit de aproximadamente
$1,000 millones de pesos mensuales y los gastos no se contienen”.
Ahora bien, teniendo en cuenta el análisis de indicadores realizado por el Área
Financiera, y en concordancia con el análisis que se viene realizando en este
informe de los recaudos efectivos versus los pagos mensuales se tiene que:
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.
ANALISIS DE EJECUCIONES DE INGRESOS Y GASTOS - PERIODOS 2011 A 2015 (Proyección)
FORMULA DE
CALCULO
PORCENTAJE ANALISIS OBSERVACION
2011 2012 2013 2014 2015
SUPERAVIT DE
TESORERIA
(RECAUDOS/PAGOS)
1,13 1,16 1,06 1,15 1,07
2011.- Por cada peso
pagado, el HUDN tiene un
apalancamiento de 1,13
pesos para respaldarlo o
Con lo explicado en la observación
anterior, el hospital posiblemente no
tendrá en corto plazo la liquidez necesaria
para abordar tantos compromisos y
AÑO DESPACHORECAUDO VIGENCIA
ACTUAL
GASTOS
TOTALES
GASTOS
PERSONAL
2014 105.775.848.608 78.648.678.451 99.710.667.308 47.424.374.843
2015 104.253.549.893 61.576.492.081 98.399.263.302 46.647.924.911
RESUMEN
49
dinero disponible. entraremos a déficit de tesorería, si no se
planean los gastos.
2012.- Por cada peso
pagado, el HUDN tiene un
apalancamiento de 1,16
pesos para respaldarlo o
dinero disponible.
2013.- Por cada peso
pagado, el HUDN tiene un
apalancamiento de 1,06
pesos para respaldarlo o
dinero disponible.
El Súperávit de tesorería, no implica que
haya dinero disponible para los pagos
programados, el 1, es el punto de
equilibrio o umbral más bajo, bajar por
debajo de 1, implicaría una rotación de
proveedores más amplia, que tendría
como consecuencia posiblemente por
parte de los proveedores, el no despacho
de los dispositivos médicos, reactivos y
medicamentos para el normal desarrollo
de la actividad misional. Así mismo
afectaría el posible incumplimiento en los
pagos de la nómina.
2014.- Por cada peso
pagado, el HUDN tiene un
apalancamiento de 1,15
pesos para respaldarlo o
dinero disponible.
2015.- Por cada peso
pagado, el HUDN tiene un
apalancamiento de 1,07
pesos para respaldarlo o
dinero disponible.
Fuente: Informe Financiero 2015 Proceso de Gestión Financiera
Como se observa el superávit de tesorería, para el año 2015, muestra un resultado
poco alentador, y se prevé un panorama a futuro para la entidad en el cual se daría
un posible riesgo financiero.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.
ANALISIS DE EJECUCIONES DE INGRESOS Y GASTOS - PERIODOS 2011 A 2015 (Proyección)
FORMULA
DE
CALCULO
PORCENTAJE
ANALISIS OBSERVACION 2011 2012 2013 2014 2015
DEFICIT DE
COMPROMISOS
(RECAUDOS/
COMPROMISOS)
0,97 0,93 0,84 0,98 0,86
2011,- Por cada peso
comprometido, el HUDN tiene
0,97 centavos para el pago.
Presenta desequilibrio
presupuestal.
Para el mes de Diciembre de 2015, presenta
un déficit de 14 puntos, los gastos de
personal asistencial OPS, por el impacto
negativo en las finanzas del HUDN de la
planta temporal, no fueron controlados y no
se aceptaron las recomendaciones
respetuosas.
2012,- Por cada peso
comprometido, el HUDN tiene
0,93 centavos para el pago.
Presenta desequilibrio
presupuestal.
50
2013,- Por cada peso
comprometido, el HUDN tiene
0,84 centavos para el pago.
Presenta desequilibrio
presupuestal.
2014,- Por cada peso
comprometido, el HUDN tiene
0,98 centavos para el pago.
Presenta desequilibrio
presupuestal.
Para la planta temporal, el HUDN, no cuenta
con recursos suficientes para la liquidación
de la nómina temporal, la cual se insiste,
solo por efecto financiero, sea desmontada
por procesos, iniciando por los
administrativos. El HUDN, financieramente
no está preparada para continuar con esta
carga prestaciones.
2015,- Por cada peso
comprometido, el HUDN tiene
0,86 centavos para el pago.
Presenta desequilibrio
presupuestal.
Fuente: Informe Financiero 2015 Proceso de Gestión Financiera
En cuanto al análisis de recaudos versus compromisos se ha venido presentando
desde el 2011 un desequilibrio presupuestal, que según el análisis que hace el Área
Financiera, los recursos no son y a futuro no serán suficientes para sobrellevar la
carga prestacional.
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.
ANALISIS DE EJECUCIONES DE INGRESOS Y GASTOS - PERIODOS 2011 A 2015 (Proyección)
FORMULA
DE CALCULO
PORCENTAJE ANALISIS OBSERVACION
2011 2012 2013 2014 2015
DEFICIT DE
OBLIGACIONES
(RECAUDO /
OBLIGACION
0,97 0,93 0,85 0,98 0,86
2011.- Por cada peso obligado,
el HUDN cuenta con 0,97
centavos, para cumplir
efectivamente con sus
obligaciones o pagos del
periodo.
Este indicador es prácticamente igual al
anterior, por cuanto al final del periodo se
obligan la totalidad de los compromisos para
la creación de las cuentas por pagar. Para
pagar los compromisos autorizados por la
alta gerencia, hubo necesidad de redimir el
30-11-2015, un CDT de $5,000 millones de
pesos. Valor reservado para contingencias.
De continuar con los gastos sin medir el
recaudo, en corto plazo, entraríamos
también en déficit de tesorería, el cual se
encuentra ya casi en el umbral (1,07). El
HUDN, para pagos mensuales requiere de
mínimo $8,500,000 millones de pesos,
incluido un valor de reserva para pago de
demandas e inversión: Gastos personal
$4,000 millones, Crédito Banco Bogotá $300
millones, Impuestos $400 millones, $3,500
mínimo Proveedores. Sin embargo el
recaudo de cartera se vislumbra en promedio
2012.- Por cada peso obligado,
el HUDN cuenta con 0,93
centavos, para cumplir
efectivamente con sus
obligaciones o pagos del
periodo.
2013.- Por cada peso obligado,
el HUDN cuenta con 0,85
centavos, para cumplir
efectivamente con sus
obligaciones o pagos del
periodo.
51
2014.- Por cada peso obligado,
el HUDN cuenta con 0,98
centavos, para cumplir
efectivamente con sus
obligaciones o pagos del
periodo.
$7,500 millones mensuales, es decir
tendríamos un déficit de aproximadamente
$1,000 millones de pesos mensuales y los
gastos no se contienen.
2015.- Por cada peso obligado,
el HUDN cuenta con 0,86
centavos, para cumplir
efectivamente con sus
obligaciones o pagos del
periodo.
Fuente: Informe Financiero 2015 Proceso de Gestión Financiera
En vista de la crisis del sistema de salud es menester poner una alarma so pena de
que se sigan reduciendo aun más los ingresos por recaudo en la venta de servicios
de salud principalmente, con el no pago de la cartera de las diferentes EPSs.
Finalmente y en concordancia con los postulados iníciales de este informe, y
teniendo como fundamento los informes de ejecuciones presupuestales y el
Informe Financiero, para esta oficina el problema radica principalmente en el déficit
de recaudo en el que ha venido progresivamente cayendo la entidad, la disminución
de ingresos, no suficientes para cubrir los gastos. Si bien es cierto, la carga laboral
que tiene la entidad representa más del 40% de los gastos, es también cierto que
sin ella la entidad no funcionaria y no se podrían prestar los servicios de salud con
calidad como lo establece su misión, más aún tratándose de un hospital de tercero
y cuarto nivel; si se analiza el gasto en personal directo e indirecto antes y después
de la planta temporal, el cambio no es significativo, el gasto seguirá siendo
necesario y se debe seguir contratando el personal suficiente para atender los
servicios que la entidad presta, el problema radica es en el bajo recaudo, que haría
que una planta temporal que se define para un periodo determinado, no se logre
sostener en el tiempo por el flujo de recursos y no desde el punto de vista de
proyección presupuestal, eso sí, sin entrar a análisis de tipo legal que conllevaría un
incumplimiento. En estas circunstancias, es inaplazable considerar la continuidad de
la planta temporal.
52
2. IMPRESOS, SUSCRIPCIONES Y PUBLICACIONES
2015 PRESUPUESTADO EJECUCION
ANUAL
% DE
EJECUCION
PRESUPUESTAL
IMPRESOS,PUBLICACIONES,SUSCRIPCIONES 122.326.167 63.241.875 51,70
PUBLICIDAD Y PROPAGANDA 108.699.800 106.955.914 98,40
TOTAL 231.025.967 170.197.789 73,67
2014 PRESUPUESTADO
EJECUCION
ANUAL
% DE
EJECUCION
PRESUPUESTAL
IMPRESOS,PUBLICACIONES,SUSCRIPCIONES 77.348.000 52.138.065 67,41
PUBLICIDAD Y PROPAGANDA 114.720.000 97.325.987 84,84
TOTAL 192.068.000 149.464.052 77,82
Fuente: Ejecución Presupuestal de Gastos
Según la información suministrada para estos rubros, y con base en la Ejecución
Presupuestal de Gastos, se observa que los gastos en impresos, publicaciones, y
suscripciones para el año 2015, fueron de $.170.197.789, mientras que en el 2014
fueron de $149.464.052, para este año aumentaron en un 14%.
AÑO 2014 AÑO 2015 %
Pagos Gastos Impresos,
publicaciones, suscripciones -
Publicidad y Propaganda
149.464.052 170.197.789 14
En cuanto al porcentaje de ejecución presupuestal vemos como en general para
estos 2 rubros lo ejecutado respecto de lo presupuestado fue de un 77%.
53
De conformidad con el Decreto 1737 De 1998, en lo que respecta a Artículo 6 “las
entidades que tengan autorizados en sus presupuestos rubros para la publicidad,
deberán reducirlos en un treinta por ciento (30%) en el presente año, tomando
como base de la reducción el monto inicial del presupuesto o aprobación para
publicidad”. Así las cosas en cuanto a estos gastos no se debe incrementar en gran
medida de un año a otro, por lo que se insta a que en el HUDN, se revisen los
gastos en publicidad e impresos y plantee un política de disminución del gasto, para
la vigencia 2016 y siguientes, por cuanto y una vez revisado los registros
presupuestales se vislumbra una gran cantidad de contratos de difusión de
publicidad y propaganda por diferentes medios radiales y televisivos, se recomienda
verificar la pertinencia de estas contrataciones.
Ahora bien en lo que tiene que ver con impresos, se observa en los registros
presupuestales la contratación de elaboración de instructivos y cartillas “full color”
que sería innecesarios de acuerdo con su objetivo, incrementándose el costo de los
mismos, siendo que se podrían realizar en sin policromías o en 2 colores, al
respecto la norma es enfática en su artículo 8 “En ningún caso las entidades objeto
de esta reglamentación podrá patrocinar, contratar o realizar directamente la
edición, impresión o publicación de documentos que no estén relacionados en
forma directa con las funciones que legalmente debe cumplir, ni contratar, o
patrocinar la impresión de ediciones de lujo o con policromías”.
3. SERVICIOS PUBLICOS
Energía Eléctrica
Para esta vigencia la entidad firmo un contrato de energía eléctrica con la empresa
CEDENAR, este contrato de prestación del servicio de energía eléctrica tuvo un
valor inicial de $ 600.000.000, con una adición de $55.000.000, para un total de
$655.000.000; los objetos de estos dos contratos se hacen bajo la modalidad de
“pague lo demandado sin tope” de acuerdo a las condiciones y precios establecidos
en el contrato.
Una vez revisado la contratación se procedió a revisar las facturaciones que
mostraron el siguiente resultado:
54
2015
CEDENAR
ENERGIA
HUDN
2015
CEDENAR
ENERGIA
HUDN
DIC - ENE 45.749.800 JUN-JUL 56.424.000
ENE -FEB 49.127.090 JUL - AGO 57.631.620
FEB - MAR 49.009.240 AGO - SEP 58.464.030
MAR -ABR 54.898.390 SEP- OCT 55.874.860
ABR- MAY 55.632.910 OCT -NOV 55.023.840
MAY - JUN 53.244.980 NOV - DIC 54.663.233
TOTAL 307.662.410 TOTAL 338.081.583
Las tablas anteriores muestran el comportamiento del consumo de energía de la
entidad en lo que respecta al bloque antiguo, que como se observa no presenta
grandes diferencias mes a mes, sin embargo es evidente que de un semestre a otro
el consumo se incrementó en un 10%.
El hospital también contempla el pago de energía eléctrica del Albergue que al igual
que en el gasto de energía anterior este también se vio incrementado y presenta el
siguiente resultado:
2015
CEDENAR
ENERGIA
ALBERGUE
2015
CEDENAR
ENERGIA
ALBERGUE
DIC - ENE 72.870 JUN-JUL 74.270
ENE -FEB 57.120 JUL - AGO 73.670
FEB - MAR 82.680 AGO - SEP 70.748
MAR -ABR 60.690 SEP- OCT 117.224
ABR- MAY 74.940 OCT -NOV 66.250
MAY - JUN 72.560 NOV - DIC 67.359
55
TOTAL 420.860 TOTAL 469.521
Ahora bien, para esta vigencia se incrementó el gasto de energía por un nuevo
concepto, con facturación independiente como es la infraestructura del Acelerador
Lineal, que muestra el siguiente comportamiento, como se observa a partir de
febrero se empezó a registrar este gasto (periodo de prueba), pero en el mes de
junio fue en donde empezó a funcionar este servicio.
2015 CEDENAR
ENERGIA
ACELERADOR
2015 CEDENAR
ENERGIA
ACELERADOR
DIC - ENE
JUN-JUL 4.813.970
ENE -FEB
JUL - AGO 5.582.708 P.
FEB - MAR 3.146.330
AGO - SEP 5.582.705 P.
MAR -ABR 5.542.350
SEP- OCT 6.663.700
ABR- MAY 6.053.780
OCT -NOV 5.953.040
MAY - JUN 4.647.030 NOV - DIC 4.912.120
TOTAL 19.389.490
TOTAL 33.508.243
Acueducto, alcantarillado y aseo urbano
2015EMPOPASTO
S.A. HUDN2015
EMPOPASTO
S.A. HUDN2015
EMPOPASTO S.A.
HUDN UNIDAD
COMPLEMENTARI
A
2015
EMPOPASTO S.A.
HUDN UNIDAD
COMPLEMENTARI
A
DIC - ENE 10.656.440 JUN-JUL 9.210.240,00 DIC - ENE 3.046.730 JUN-JUL 3.105.430
ENE - FEB 12.217.594 JUL - AGO 12.739.030,00 ENE - FEB 3.349.970 JUL - AGO 3.152.950
FEB - MAR 12.350.070 AGO - SEP 9.067.919,00 FEB - MAR 2.775.410 AGO - SEP 3.059.190
MAR - ABR 12.634.190 SEP- OCT 12.801.220,00 MAR - ABR 2.750.070 SEP- OCT 3.150.680
ABR - MAY 12.635.380 OCT -NOV 13.184.200,00 ABR - MAY 3.001.280 OCT -NOV 3.074.930
MAY - JUN 12.811.890 NOV - DIC 16.855.240,00 MAY - JUN 3.145.140 NOV - DIC 3.195.380
TOTAL 73.305.564 TOTAL 73.857.849 TOTAL 18.068.600 TOTAL 18.738.560
56
2015 EMPOPASTO
S.A. ALBERGUE 2015
EMPOPASTO
S.A. ALBERGUE
DIC - ENE 166.438,00 JUN-JUL 161.620
ENE - FEB 242.330,00 JUL - AGO 146.340
FEB - MAR 156.470,00 AGO - SEP 162.350
MAR - ABR 120.560,00 SEP- OCT 144.640
ABR - MAY 134.880,00 OCT -NOV 172.660
MAY - JUN 177.950,00 NOV - DIC 177.900
TOTAL 998.628 TOTAL 965.510
Como podemos observar en cuanto a acueducto, alcantarillado y aseo urbano, el
comportamiento es estable, en los periodos objeto de comparación, tanto para el
Hospital en sus dos bloques principal y unidad complementaria, así como para el
Albergue.
Telefonía Celular
PRIMER SEMESTRE 2015 SEGUNDO SEMESTRE 2015
COLOMBIA
TELECOMUNICACIONES
COLOMBIA
TELECOMUNICACIONES
DIC ENE 1.005.277 JUL - AGO 1.001.868
ENE- FEB 1.013.554 AGO - SEP 1.025.702
MAR - ABR 2.041.747 SEP- OCT 1.081.451
ABR- MAY 2.001.935 OCT -NOV 1.007.221
MAY- JUN 2.889.814 NOV - DIC 1.012.266
TOTAL
PROVEEDOR 8.952.327
TOTAL
PROVEEDOR 5.128.508
57
Con base en la anterior información extraída de los registros presupuestales, se
puede evidenciar, que para el segundo semestre de esta vigencia, con respecto al
primero, los gastos por telefonía celular se han visto disminuidos
Haciendo un análisis global del Rubro de Servicios públicos en lo que respecta a
energía eléctrica, acueducto, alcantarillado, aseo urbano y telefonía celular para el
segundo semestre de este año se observa un incremento del 10%, equivalente a
$41.951.895, como se muestra en la siguiente tabla.
SERVICIOS PUBLICOS
PAGOS 2015 % AUMENTA
PRIMER
SEMESTRE
SEGUNDO
SEMESTRE
428.797.879 470.749.774 10 41.951.895
En cuanto a la ejecución presupuestal se observa que para el rubro de servicios
públicos en general (incluye asistencial y administrativos) se presupuestaron
1.116.975.575, de los cuales se ha ejecutado un 80.53%.
2015 PRESUPUESTADO EJECUTADO % DE EJECUCION
PRESUPUESTAL
SERVICIOS
PUBLICOS 1.116.975.575 899.547.653 80,53
4. COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES
El suministro de combustibles, grasas y lubricantes fue contratado para el año 2015
con la empresa Mera Hermanos LTDA - Servicentro Súper, así las cosas tenemos
que para el 2015 tiene un valor de $26.936.570, valor que disminuyó levemente
con respecto al año 2014 que tuvo un valor de $27.088.300; estos contratos han
58
venido incluyendo lo que corresponde a combustibles, aceites, lubricantes, entre
otros relacionados. El consumo de gasolina detallado, es presentado por la Oficina
de Apoyo Logístico de la siguiente manera:
CONSUMO DE GASOLINA AÑO 2015 (Galones)
VALOR
GALON
2015 5.739
OAK 174
(Administrativ
o)
OHK 486
(Ambulanci
a -
Asistencial)
OAK184
(Administrativ
o)
OAK 297
(Administrativ
o - Gerencia)
OAK 296
(Administrativ
o - Gerencia) TOTAL
ENERO 62 126 10 51 14 263
FEBRERO 70 99 12 42 29 252
MARZO 53 101 20 52 41 267
ABRIL 72 0 20 21 35 148
MAYO 69 0 20 60 42 191
JUNIO 68 0 12 60 65 205
JULIO 69 0 10 54 42 175
AGOSTO 68 14 30 72 36 220
SEPTIEMBR
E 58 12 22 30 41 163
OCTUBRE 67 37 10 44 20 178
NOVIEMBRE 49 53 9 64 49 224
DICIEMBRE 68 38 0 70 38 214
TOTAL 773 480 175 620 452 2500
14.347.50
0
Como se observa, únicamente por consumo de gasolina en el año 2015 se gastaron
un total de $ 22.054.716, de los cuales los vehículos que mayor consumo de
combustible han tenido durante el año 2015 son los vehículos para el servicio
administrativo antes que asistencial. En las tablas anteriores se observa únicamente
59
el consumo de combustibles, sin embargo el contrato incluye también grasas,
lubricantes y lavado de los vehículos.
CONSUMO DE ACPM AÑO 2015 (Galones)
VALOR
GALON
2015 5.808
OAK 216
(Asistencial
- Banco de
Sangre)
OAK 209
(Asistencial
-
Ambulancia)
OAK 307
(Asistencial
Ambulancia
Nueva)
OAK 309
(Asistencial
Ambulancia
Nueva)
TOTAL
ENERO 9 52 61
FEBRERO 62 39 101
MARZO 38 56 94
ABRIL 21 90 111
MAYO 35 71 106
JUNIO 30 71 39 140
JULIO 69 56 55 20 200
AGOSTO 24 49 49 32 154
OCTUBRE 28 42 36 29 135
NOVIEMBRE 20 23 28 47 118
DICIEMBRE 50 34 0 23 107
TOTAL 386 583 207 151 1327
7.707.216
2015 PRESUPUESTADO COMPROMETIDO % DE EJECUCION
PRESUPUESTAL
COMBUSTIBLES
GRASAS Y
LUBRICANTES
29.700.000 26.936.570 90,70
Fuente: Ejecuciones Presupuestales
60
Con base en las ejecuciones presupuestales del primer semestre, y en los
compromisos adquiridos por la entidad a diciembre del 2015 se han comprometido
recursos en un 90%, quedando un 10 de saldo de apropiación. De los $26.936.570
comprometidos se deduce que $ 22.054.716 corresponderían a combustibles y el
saldo restante de $ 4.881.854 serían gastos de grasas, lubricantes y lavado.
5. REPARACIÓNES Y MANTENIMIENTO
REPARACION DE Y MANTENIMIENTO DE VEHICULOS
Fuente: Ejecuciones Presupuestales 2015
Una vez revisado las ejecuciones presupuestales y los compromisos a la fecha del
rubro de Reparaciones de vehículos para la vigencia 2015, se encontró que se
comprometieron los recursos en su totalidad, Según información de la oficina de
Apoyo Logístico, durante el año 2015 se realizó mantenimiento preventivo y
correctivo a los vehículos de propiedad de la entidad de la siguiente manera:
OAK 174
(Administrativ
o)
OHK 486
(Ambulancia
-
Asistencial)
OAK184
(Administrativ
o)
OAK 297
(Administra
tivo -
Gerencia)
OAK 296
(Administr
ativo -
Gerencia)
TOTAL
MANTENIMIEN
TO
PREVENTIVO Y
CORRECTIVO
12.332.000 16.465.000 2.094.000 1.878.000 1.418.290 34.187.290
Fuente: Oficina de Apoyo Logístico
2015 PRESUPUESTADO COMPROMETIDO
Reparaciones
Vehiculos50.000.000 50.000.000
61
OAK216
(Asistencial
- Banco de
Sangre)
OAK209
(Asistencial
-
Ambulancia)
OAK 307
(Asistencial
Ambulancia
Nueva)
OAK 309
(Asistencial
Ambulancia
Nueva)
TOTAL
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO Y
CORRECTIVO
14.939.000 12.883.000 1.610.000 490.000 29.922.000
Fuente: Oficina de Apoyo Logístico
Según el reporte de esta dependencia como se observa, en total el gasto en
mantenimiento preventivo y correctivo para la vigencia 2015 fue de $ 64.109.290,
cifra que desborda el presupuesto asignado de $ 50.000.000.
MANTENIMIENTO HOSPITALARIO
2015 PRESUPUESTADO COMPROMISOS % DE EJECUCION
PRESUPUESTAL
MANTENIMIENTO
HOSPITALARIO 5.606.464.840 5.583.583.078 99,59
2014
PRESUPUESTADO
2014
PRESUPUESTADO
2015 AUMENTO/DISMINUCION
MANTENIMIENTO
HOSPITALARIO 5.380.334.324 5.606.464.840 4
Fuente: Ejecuciones Presupuestales 2015
En cuanto a mantenimiento hospitalario vemos como para la vigencia 2015 se
comprometieron los rubros por este concepto en un 99,59%. Por otra parte, si
comparamos el rubro con el de la vigencia anterior 2014 el presupuesto por este
concepto aumento en un 4%, pero que de acuerdo a la normatividad en el decreto
1769 del 3 de agosto de 1994, el 5% del presupuesto total se debe destinar al
mantenimiento de la infraestructura y de la dotación hospitalaria en los hospitales
públicos y en los privados en los cuales el valor de los contratos con la Nación o con
62
las entidades territoriales les representen más de un treinta por ciento (30%) de
sus ingresos totales. Así las cosas, del valor inicial del presupuesto total de
$96.060.353.808, del HUDN se destinaron $4.803.017.690, correspondientes
efectivamente al 5%. Sin embargo al observar la ejecución presupuestal definitiva,
el presupuesto de la vigencia con sus adiciones y traslados, este terminó en $
$123.537.538.143, de los cuales según el decreto, los recursos destinados a
mantenimiento hospitalario deberán ajustarse durante la vigencia de manera tal
que al adicionarse los ingresos totales, simultáneamente se adicionen los recursos
destinados al mantenimiento, de esta manera se observa que el rubro de
mantenimiento terminó en $5.274.088.004, valor inferior al 5% que la norma define
ya que se debió ajustar a $ 6.176.876.907; dejando de asignar así a este rubro la
suma de $ 902.788.903.
6. VIÁTICOS, GASTOS DE VIAJE Y CAPACITACIÓN.
Año 2015 Presupuesto Compromisos Pagos
Denominación
del Numeral
Rentístico
Definitivo OBL'S
Porcentaje
por
Ejecutar
Total Saldo de
Apropiación
Cuentas por
Pagar
VIATICOS
(Adm) $53.000.000,00 $48.474.051,00 91,46 $48.474.051,00 $4.525.949,00 $0,00
GASTOS DE
VIAJE (Adm) $36.000.000,00 $34.809.939,00 96,69 $33.872.389,00 $1.190.061,00 $937.550,00
CAPACITACION
(Adm) $126.420.000,00 $78.750.312,00 62,29 $69.494.756,00 $47.669.688,00 $9.255.556,00
VIATICOS
(Asist.) $41.800.000,00 $35.626.853,00 85,23 $35.626.853,00 $6.173.147,00 $0,00
GASTOS DE
VIAJE (Asist.) $8.400.000,00 $0,00 0,00 $0,00 $8.400.000,00 $0,00
CAPACITACION
(Asist.) $337.040.000,00 $282.528.707,00 83,83 $250.493.595,00 $54.511.293,00 $32.035.112,00
Fuente: Ejecuciones Presupuestales 2015
En la tabla anterior podemos observar los gastos por conceptos de viáticos, gastos
de viaje y capacitación tanto del personal administrativo como asistencial.
63
PAGOS 2014 2015 %
TOTAL VIATICOS,
GASTOS DE VIAJE Y
CAPACITACIÓN
404.625.135 437.961.644 8
Para esta año los gastos por estos conceptos aumentaron en un 8%, con respecto
al año anterior, en el rubro de viáticos se registra los gastos del personal de planta
temporal y otros tipos de contratación de personal de la entidad; en el rubro de
gastos de viaje se registran los tiquetes y demás gastos de transporte y en el rubro
de capacitación se registran los gastos en capacitación del personal de Planta
Permanente y temporal.
2014 PRESUPUESTADO PAGOS/EJECUTADO
% DE
EJECUCION
PRESUPUESTAL
TOTAL
VIATICOS,
GASTOS DE
VIAJE Y
CAPACITACIÓN
572.660.000 437.961.644 71,95
Fuente: Ejecuciones Presupuestales 2015
Mediante el análisis de los compromisos y registros presupuestales se pudo
evidenciar que de estos tres rubros se han ejecutado $ 437.961.644, equivalentes a
71,95% de ejecución presupuestal y hay saldos que están aun en cuentas por
pagar.
64
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES
Teniendo en cuenta las disposiciones en materia de austeridad en el gasto,
impartidas a nivel nacional y de carácter interno en relación con los rubros objeto
de estudio, para la vigencia 2015, hay algunos cambios que vale la pena resaltar:
Se observa que uno de los cambios más representativos fue la composición
del gasto de personal con la inclusión en planta temporal de más de 600 trabajadores que significó un cambio en cuanto al rubro de gastos de personal de nomina e indirecto, el cambio se dió principalmente en cuanto a
su composición al pasar de una contratación de personal por intermedio de una SAS a personal incluido en nomina de Planta Temporal.
En los últimos años 2013, 2014 y 2015 se observa a manera general que el
gasto administrativo de personal, se ha mantenido en ciertas proporciones,
que a pesar de la inclusión en planta temporal anualmente se ha gastado en
personal tanto directo como indirecto $41.329.300585, $47.424.374.843 y
$46.647924.911 respectivamente para los años en mención. Se observa
como para el año 2015 año en que se crea la planta temporal, con respecto
al 2014 sin planta temporal hubo una disminución en el total del gasto; sin
embargo del 2013 al 2015 el gasto aumento en 5.318.624.326, lo que
representa un 13% de incremento.
Finalmente y en concordancia con los postulados iníciales de este informe, y
teniendo como fundamento los informes de ejecuciones presupuestales y el
Informe Financiero, para esta oficina el problema radica principalmente en el
déficit de recaudo en el que ha venido progresivamente cayendo la entidad,
la disminución de ingresos, no suficientes para cubrir los gastos.
Nuevamente se recomienda revisar el nuevo gasto que significa la puesta en
marcha del acelerador lineal (energía) y verificar los costos de la prestación del servicio, incluyendo este que es considerable.
Revisar los gastos en publicidad e impresos y plantear una política de disminución del gasto, para la vigencia 2016 y siguientes. Así mismo, de acuerdo con la normatividad vigente en cuanto a Austeridad en el gasto no
contratar o realizar directamente la edición, impresión o publicación de documentos que no estén relacionados en forma directa con las funciones que legalmente debe cumplir, ni contratar, o patrocinar la impresión de
ediciones de lujo o con policromías.
65
Revisar el gasto atinente al consumo de combustibles de vehículos para el
servicio administrativo, que para este año fue superior al consumo que tuvieron los vehículos como ambulancias que son para el servicio asistencial, justificar su consumo y de ser necesario implementar una política de
reducción en el gasto.
En cuanto al mantenimiento preventivo y correctivo del parque automotor, el
valor presupuestado es considerablemente alto para el número de vehículos
de propiedad del Hospital, y si a esto se agrega que lo ejecutado está por
encima de lo presupuestado, la administración debe colocar unos verdaderos
y eficaces controles del gasto.
Esta oficina solicita al Área Financiera, explicar las inconsistencias que se dan en cuanto a la asignación de recursos para el mantenimiento hospitalario de la entidad.
OMAR ERNESTO CORDOBA
Asesor Control Interno de Gestión
Proyectó: Omaira Liliana Tipas – Profesional Universitario OCI
Revisó: Omar Córdoba Salas – Asesor OCI
66
5. INFORME EVALUACIÓN INSTITUCIONAL POR DEPENDENCIAS 2015
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE ASESOR DE CALIDAD
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,
ATENCIÓN MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.
2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ :CALIDAD (ISO 9001)
GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL.(ISO
18001)
7. FORTALECER LOS CONVENIO DOCENCIA-SERVICIO Y LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO
DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR 5.2.
RESULTADO (%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
MANTENER EL
SISTEMA ÚNICO DE
ACREDITACIÓN
SUA
"MEJORAMIENTO CONTINUO DE
CALIDAD APLICABLE A
ENTIDADES ACREDITADAS
3,6 SOBRESALIENTE
MANTENER EL
SISTEMA ÚNICO DE
ACREDITACIÓN
SUA
"CALIFICACIÓN
AUTOEVALUACIÓN DE
ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN
RESOLUCIÓN 123
3,58 SOBRESALIENTE
67
MANTENER EL
SISTEMA ÚNICO DE
ACREDITACIÓN
SUA
"EFICACIA EN LOS PLANES DE
MEJORA DE AUDITORIAS
INTERNAS DE PAMEC
0,96 SOBRESALIENTE
GESTIONAR LA
IMPLEMENTACIÓN
DEL SISTEMA
INTEGRAL HSEQ
CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES
PLANIFICADAS PARA
IMPLEMENTAR EL SISTEMA
INTEGRADO DE GESTIÓN (HSEQ)
100% SOBRESALIENTE
MANTENER EL
SISTEMA ÚNICO DE
ACREDITACIÓN
SUA
CUMPLIMIENTO DE METAS DE
REFERENCIACIÓN
26 SOBRESALIENTE
FORTALECER LOS
CONVENIO
DOCENCIA-
SERVICIO Y LA
INVESTIGACIÓN
CIENTÍFICA
PARTICIPACIÓN EN PONENCIAS Y
POSTULACIÓN A PREMIOS DE
GESTIÓN EMPRESARIAL
18 SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE CALIDAD ES
DEL 100% CONTIENE 6 INDICADORES DE LOS CUALES 5 SON ESTRATÉGICOS. COMO SE
ESPERABA AL CORTE DEL AÑO PREVALECE EL CUMPLIMIENTO DE LAS METAS ENTRE LAS QUE
SE DESTACAN EL LOGRO DE LA IMPLEMENTACION DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
8. FECHA: 31 ENERO 2016
9. FIRMA:
68
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE ATENCIÓN AL USUARIO
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,
ATENCIÓN MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.
5. MEJORAR EL DESARROLLO INTEGRAL DEL TALENTO HUMANO, CON ÉNFASIS EN LOS
PROGRAMAS DE HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO
6. AMPLIAR EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS ORIENTADO A SUPRA – ESPECIALIDADES
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
GARANTIZAR UNA
OPORTUNA ATENCIÓN E
INFORMACIÓN AL
USUARIO, CONCERNIENTE
A LOS PROCESOS DEL
ÁREA DE CONSULTA
EXTERNA Y
HOSPITALIZACIÓN
% DE SALIDAS
REPRESADAS DEL
SERVICIO DE
HOSPITALIZACIÓN POR
CUOTAS DE
RECUPERACIÓN Y/O
COPAGOS
0,03% SOBRESALIENTE
69
GARANTIZAR QUE TODA
QUEJA INSTAURADA POR
PARTE DE LOS USUARIOS
TENGA UNA RESPUESTA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LA
RESPUESTA A QUEJAS
100% SOBRESALIENTE
AUMENTAR EL NIVEL DE
SATISFACCIÓN DE LOS
USUARIOS FRENTE A LAS
RESPUESTAS DE LAS
QUEJAS INSTAURADAS
TIEMPO PROMEDIO DE
RESPUESTA A QUEJAS
INSTAURADAS
3 SOBRESALIENTE
AUMENTAR EL NIVEL DE
SATISFACCIÓN DE LOS
USUARIOS FRENTE A LAS
RESPUESTAS DE LAS
QUEJAS INSTAURADAS
PROMEDIO DE
CALIFICACIONES DE LA
PERSONA QUEJOSA
TENIENDO EN CUENTA
LA ESCALA DE 1 A 5.
3,59 SOBRESALIENTE
DETERMINAR LOS
NIVELES DE
SATISFACCIÓN GLOBAL
DE LOS USUARIOS EN LOS
DIFERENTES PROCESOS
DEL HOSPITAL
UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE
NARIÑO ESE
PORCENTAJE DE
SATISFACCIÓN DE LOS
USUARIOS
96% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL TIEMPO DE
RESPUESTA PARA SER
HOSPITALIZADO
PROMEDIO DE TIEMPOS
DE ESPERA PARA SER
HOSPITALIZADOS/
USUARIOS
PROGRAMADOS POR
CONSULTA EXTERNA
PARA CIRUGÍA
89 SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL TIEMPO DE
RESPUESTA PARA SER
HOSPITALIZADO
NO. DEMANDA
INSATISFECHA
7 NO CUMPLIDA
ESTABLECER LA GESTIÓN
QUE REALIZA TRABAJO
SOCIAL Y/O AUXILIAR
ADMINISTRATIVA DE
ATENCIÓN AL USUARIO
PORCENTAJE DE
SALIDAS REPRESADAS
2% SOBRESALIENTE
70
DURANTE LA
HOSPITALIZACIÓN DEL
USUARIO.
FORTALECER EL
CONOCIMIENTOS DE LOS
FUNCIONARIOS PARA EL
DESARROLLO DE LAS
FUNCIONES DE ATENCIÓN
AL USUARIO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
PLAN DE
CAPACITACIONES
55% NO CUMPLIDA
IDENTIFICAR LAS
NECESIDADES DE LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
EN LOS DIVERSOS
PROCESOS
ASISTENCIALES DE LA
INSTITUCIÓN
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE
ENCUESTAS DE
PERCEPCIÓN DE
NECESIDADES
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD E
INTEGRALIDAD DE LA
ATENCIÓN AL PACIENTE
QUE POR FALTA DE
RESOLUTIVIDAD SE DEBE
REMITIR PARA
COMPLEMENTAR EL
DIAGNOSTICO Y EL
TRATAMIENTO SI EL CASO
LO REQUIERE.
OPORTUNIDAD EN LA
GESTIÓN DE LA
AUTORIZACIÓN DE
SERVICIOS DE
COMPLEMENTARIEDAD
0,94 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD E
INTEGRALIDAD DE LA
ATENCIÓN AL PACIENTE
QUE POR FALTA DE
RESOLUTIVIDAD SE DEBE
REMITIR PARA
COMPLEMENTAR EL
DIAGNOSTICO Y EL
TRATAMIENTO SI EL CASO
LO REQUIERE.
GESTIÓN PERMANENTE
DE LA CITA PARA
SERVICIOS DE
COMPLEMENTARIEDAD
CON LAS IPS ALTERNAS
1,6125 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD Y LA
ATENCIÓN INTEGRAL DEL
PORCENTAJE DE
REMISIONES
REALIZADAS A CUARTO
0,36% SOBRESALIENTE
71
USUARIO A TRAVÉS DE LA
REFERENCIA A OTRA
INSTITUCIÓN, CUANDO EL
SERVICIO REQUERIDO NO
SE OFREZCA EN EL HUDN
Y EL PACIENTE REQUIERA
DE UNA ATENCIÓN DE
MAYOR COMPLEJIDAD O
CUANDO NO EXISTA
DISPONIBILIDAD DE
CAMAS
NIVEL
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD Y LA
ATENCIÓN INTEGRAL DEL
USUARIO A TRAVÉS DE LA
REFERENCIA A OTRA
INSTITUCIÓN, CUANDO EL
SERVICIO REQUERIDO NO
SE OFREZCA EN EL HUDN
Y EL PACIENTE REQUIERA
DE UNA ATENCIÓN DE
MAYOR COMPLEJIDAD O
CUANDO NO EXISTA
DISPONIBILIDAD DE
CAMAS
PROMEDIO DÍAS
TIEMPOS DE ESPERA
EN LA REMISIÓN A
CUARTO NIVEL
3 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD Y LA
ATENCIÓN INTEGRAL DEL
USUARIO A TRAVÉS DE LA
REFERENCIA A OTRA
INSTITUCIÓN, CUANDO EL
SERVICIO REQUERIDO NO
SE OFREZCA EN EL HUDN
Y EL PACIENTE REQUIERA
DE UNA ATENCIÓN DE
MAYOR COMPLEJIDAD O
CUANDO NO EXISTA
DISPONIBILIDAD DE
CAMAS
PORCENTAJE DE
CONTRAREMISIONES
ENVIADAS
65% NO CUMPLIDA
DAR RESPUESTA A LAS
NECESIDADES DE SALUD
DE LOS PACIENTES
REMITIDOS DE LOS
DIFERENTES MUNICIPIOS
PORCENTAJE DE
REMISIONES DE
COMPLEMENTARIEDAD
EN EL HUDN
23% NO CUMPLIDA
72
DEL DEPARTAMENTO DE
NARIÑO Y PUTUMAYO,
CON CRITERIOS DE
OPORTUNIDAD
ACCESIBILIDAD E
INTEGRALIDAD
DAR RESPUESTA A LAS
NECESIDADES DE SALUD
DE LOS PACIENTES
REMITIDOS DE LOS
DIFERENTES MUNICIPIOS
DEL DEPARTAMENTO DE
NARIÑO Y PUTUMAYO,
CON CRITERIOS DE
OPORTUNIDAD
ACCESIBILIDAD E
INTEGRALIDAD
PORCENTAJE DE
REMISIONES A UN
NIVEL SUPERIOR
CORRECTAMENTE
ELABORADAS
1% SOBRESALIENTE
BRINDAR INFORMACIÓN
A LA INSTITUCIÓN
REMITENTE PARA
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD EN LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE
EN UN NIVEL DE MENOR
COMPLEJIDAD (PRIMERO
Y SEGUNDO NIVEL)
PORCENTAJE DE
REMISIONES
RECIBIDAS POR
URGENCIAS EN EL
HUDN
82% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD E
INTEGRALIDAD DE LA
ATENCIÓN AL PACIENTE
QUE POR FALTA DE
RESOLUTIVIDAD SE DEBE
REMITIR PARA
COMPLEMENTAR EL
DIAGNOSTICO Y EL
TRATAMIENTO SI EL CASO
LO REQUIERE
PORCENTAJE DE
REMISIONES
RECIBIDAS EN EL HUDN
MAL ELABORADAS
14,73% SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
73
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL
USUARIO ES DEL 78,95%, CONTIENE 19 INDICADORES DE LOS CUALES 2 SON ESTRATÉGICOS,
ESTOS ÚLTIMOS CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL PROCESO SE
COMPONE DE DOS SUBPROCESOS EL DE ATENCION AL USUARIO PRIPIAMENTE DICHO CON 12
INDICADORES (83.33% DE CUMPLIMIENTO) Y REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA CON 7
(71,43% DE CUMPLIMIENTO) LA DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTRATEGICOS ES DE UNO PARA
CADA SUBPROCESO. EN TÉRMINOS GENERALES NO SE CUMPLE LA META EN CUATRO CASOS
PARA LOS CUALES SE HAN ADELANTADO LOS RESPECTIVOS PLANES O ACCIONES DE
MEJORA.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- DISMINUIR EL TIEMPO DE RESPUESTA PARA SER HOSPITALIZADO EN NUMERO DE
DEMANDA INSATISFECHA
- FORTALECER EL CONOCIMIENTO DE LOS FUNCIONARIOS PARA EL DESARROLLO DE
LAS FUNCIONES DE ATENCION AL USUARIO
- GARANTIZAR LA CONTINUIDAD Y LA ATENCION INTEGRAL DEL USUARIO ATRAVES DE
LA REFERENCIA A OTRA INSTITUCION, CUANDO EL SERVICIO REQUERIDO NO SE
OFREZCA EN EL HUDN Y EL PACIENTE REQUIERA DE UNA ATENCION DE MAYOR COMPLEJIDAD O CUANDO NO EXISTA DISPONIBILIDAD DE CAMAS
- DAR RESPUESTA A LA NECESIDAD DE SALUD DE LOS PACIENTES REMITIDOS EN LOS
DIFERENTES MUNICIPIOS DEL DEPARTAMENTO Y PUTUMAYO CON CRITERIOS DE
OPORTUNIDAD
8. FECHA: 31 DE ENERO 2016
9. FIRMA:
74
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE AUDITORIA MEDICA
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,
ATENCIÓN MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
REALIZAR AUDITORIA PARA
GENERAR EVIDENCIA Y
HALLAZGOS DE LOS CASOS
DEFINIDOS POR LA
INSTITUCION COMO
ESPECIALES
AUDITORIAS
ESPECIALES
100% SOBRESALIENTE
REALIZAR AUDITORIA PARA
GENERAR EVIDENCIAS Y
HALLAZGOS DE LOS CASOS
DE MUERTES DE LOS
USUARIO, DESPUES DE 48
HORAS DE
HOSPITALIZACION.
ANALISIS DE
MORTALIDAD
INTRAHOSPITALARIA
100% SOBRESALIENTE
75
MEJORAR ATRAVES DE LOS
SEGUIMIENTOS DE LOS
PROCESOSO
ASISTENCIALES LA
ADHERENCIA A LAS GUIAS
Y PROTOCOLOS
INSTITUCIONALES
ADHERENCIA A GUIAS
DE ATENCIÓN
95% SOBRESALIENTE
CUMPLIMIENTO DEL
PROGRAMA DE AUDITORIA
CLINICA
PLAN DE AUDITORIA
100% SOBRESALIENTE
RETROALIMENTAR LOS
HALLAZGOS
ENCONTRADOS AL
COORDINADOR DEL
SERVICIO Y SUBGERENCIA
DE PRESTACION DE
SERVICIOS
RETROALIMENTACION
DE HALLAZGOS
ENCONTRADOS
100% SOBRESALIENTE
CORRECCION DE
DESVIACIONES ESTANDAR
ENCONTRADAS EN LOS
PROCESOS ASISTENCIALES
OBJETO DE AUDITORIA.
MEJORAMIENTO
CONTINUO DE LA
CALIDAD
(SEGUIMIENTO
TABLERO PAMEC)
83% ACEPTABLE
REALIZAR AUDITORIA
PRESENCIAL CON
CRITERIOS DEL PRU A LA
ATENCIÓN BRINDADA A
LOS USUARIOS DE
SERVICIOS PRIORIZADOS
CONCURRENCIA
84% SOBRESALIENTE
REALIZAR AUDITORIA DE
LA ATENCION PRESTADA
MEDIANTE APLICACIÓN DE
FORMATO PACIENTE
TRAZADOR
PACIENTE TRAZADOR
100% SOBRESALIENTE
VERIFICAR APLICACIÓN
DE GUIA DE HEMORRAGIAS
DEL III TRIMESTRE Y
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS DE LA
GESTACION
EVALUACIÓN DE LA
APLICACIÓN DE GUÍA
DE MANEJO
ESPECÍFICA PARA
HEMORRAGIAS III
TRIMESTRE O
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS DE LA
95% SOBRESALIENTE
76
GESTACIÓN
VERIFICAR EL APEGO A
GUIAS EN LA PRIMERA
CAUSA DE EGRESO HOSP
EVALUACIÓN DE
APLICACIÓN DE LA
GUÍA DE MANEJO DE LA
PRIMERA CAUSA DE
EGRESO
HOSPITALARIO O
MORBILIDAD
ATENDIDA
91% SOBRESALIENTE
VERIFICAR OPORTUNIDAD
EN APENDICECTOMIAS
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACION DE
APENDICECTOMIAS
96% SOBRESALIENTE
VERIFICAR OCURRENCIA
DE BRONCONEUMONIAS
BRONCOASPIRATIVAS EN
RN
NÚMERO DE
PACIENTES
PEDIÁTRICOS CON
NEUMONÍAS
BRONCOASPIRATIVAS
DE ORIGEN
INTRAHOSPITALARIO Y
VARIACIÓN
INTERANUAL
0% SOBRESALIENTE
VERIFICAR OPORTUNIDAD
EN LA APLICACIÓN DE TTO
ESPECIFICO DE IAM
OPORTUNIDAD EN LA
ATENCIÓN ESPECÍFICA
DE PACIENTES CON
DIAGNOSTICO AL
EGRESO DE INFARTO
AGUDO DE MIOCARDIO
92% SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE AUDITORIA
MÉDICA ES DEL 100% CONTIENE 13 INDICADORES DE LOS CUALES 8 SON ESTRATÉGICOS Y
CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. LA MAYORÍA DE LOS INDICADORES DE
ESTE PROCESO SON DE CORTE ANUAL POR LO CUAL EN EL TRANSCURSO DEL AÑO
PREVALECIA SU NO CUMPLIMIENTO O FALTA DE INFORMACIÓN PERO LA GESTIÓN DEL
PROCESO HA SIDO CONTUNDENTE.
77
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
8. FECHA: 31 ENERO 2016
9. FIRMA:
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE AYUDAS DIAGNOSTICAS
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO,
SEGURIDAD DEL PACIENTE, GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA, GESTIÓN DEL RIESGO.
2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ: CALIDAD (ISO 9001),
GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL (ISO
18001).
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
5. MEJORAR EL DESARROLLO INTEGRAL DEL TALENTO HUMANO, CON ÉNFASIS EN LOS
PROGRAMAS DE HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
BRINDAR AL
USUARIO LA
INFORMACIÓN
PORCENTAJE DE EFECTIVIDAD
EN LA PREPARACIÓN DE 100% SOBRESALIENTE
78
COMPLETA ACERCA
DE LA PREPARACIÓN
Y OBTENCIÓN DE
MUESTRAS
PACIENTES
BRINDAR AL
USUARIO TRATO,
INFORMACIÓN Y
PRIVACIDAD
AMABLE EN LA
PRESTACIÓN DE
SERVICIO EN LAS
ACTIVIDADES DE LA
FASE PREANALITICA
PROMEDIO DE SATISFACCIÓN
EN LA PRIVACIDAD 99% SOBRESALIENTE
BRINDAR AL
USUARIO TRATO,
INFORMACIÓN Y
PRIVACIDAD
AMABLE EN LA
PRESTACIÓN DE
SERVICIO EN LAS
ACTIVIDADES DE LA
FASE PREANALITICA
PROMEDIO DE SATISFACCIÓN
DEL TRATO HUMANO 98% SOBRESALIENTE
BRINDAR AL
USUARIO TRATO,
INFORMACIÓN Y
PRIVACIDAD
AMABLE EN LA
PRESTACIÓN DE
SERVICIO EN LAS
ACTIVIDADES DE LA
FASE PREANALITICA
PROMEDIO DE SATISFACCIÓN
EN INFORMACIÓN 98% SOBRESALIENTE
BRINDAR
OPORTUNIDAD EN LA
TOMA DE EXÁMENES
Y EN LA RECEPCIÓN
DE MUESTRAS
PROMEDIO DE TIEMPO PARA
LA TOMA DE EXÁMENES Y/O
RECEPCIÓN DE MUESTRAS
5,78 SOBRESALIENTE
BRINDAR
SEGURIDAD A LOS
USUARIOS EN LA
OBTENCIÓN DE LA
MUESTRA
% DE APLICACIÓN DE
PROTOCOLOS EN TOMA DE
MUESTRA (CALIDAD DE LAS
MUESTRAS)
98,77% ACEPTABLE
79
BRINDAR
SEGURIDAD A LOS
USUARIOS EN LA
OBTENCIÓN DE LA
MUESTRA
PORCENTAJE DE
IDENTIFICACIÓN/ROTULACIÓN
DE MUESTRAS SIN ERROR
99,63% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL ERROR
EN LA ENTREGA DE
RESULTADOS
% DE RESULTADOS
ENTREGADOS SIN ERROR 99% SOBRESALIENTE
DISMINUIR LOS
TIEMPOS DE
RESPUESTA EN
ELABORACIÓN DE
LAS PRUEBAS Y LA
ENTREGA DE LOS
RESULTADOS DE
LABORATORIO
PROMEDIO DE OPORTUNIDAD
EN LA ENTREGA DE LOS
RESULTADOS
51 SOBRESALIENTE
DISMINUIR LOS
TIEMPOS DE
RESPUESTA EN
ELABORACIÓN DE
LAS PRUEBAS Y LA
ENTREGA DE LOS
RESULTADOS DE
LABORATORIO
PROMEDIO DE OPORTUNIDAD
EN LA ENTREGA DE LOS
RESULTADOS
76 SOBRESALIENTE
DISMINUIR LOS
TIEMPOS DE
RESPUESTA EN
ELABORACIÓN DE
LAS PRUEBAS Y LA
ENTREGA DE LOS
RESULTADOS DE
LABORATORIO
PROMEDIO DE OPORTUNIDAD
EN LA ENTREGA DE LOS
RESULTADOS
143 SOBRESALIENTE
AUMENTAR LOS
NIVELES DE
CONFIABILIDAD DE
LOS
PROCEDIMIENTOS EN
EL LABORATORIO
CLÍNICO
% DE RESULTADOS
FAVORABLES DE CONTROLES
DE CALIDAD EXTERNO
95,39% SOBRESALIENTE
80
GARANTIZAR A LA
ORGANIZACIÓN
SOSTENIBILIDAD
FINANCIERA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO META POA 119% SOBRESALIENTE
BRINDAR AL
USUARIO LA
INFORMACIÓN
COMPLETA ACERCA
DE LA PREPARACIÓN
Y TOMA DE LOS
ESTUDIOS
RADIOLÓGICOS
PORCENTAJE DE EFECTIVIDAD
EN LA PREPARACIÓN DE
PACIENTES
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR AL
USUARIO TRATO
AMABLE EN LA
PRESTACIÓN DEL
SERVICIO
PROMEDIO SATISFACCIÓN EN
TRATO HUMANO 100% SOBRESALIENTE
BRINDAR
SEGURIDAD A LOS
USUARIOS EN LA
TOMA DE LOS
ESTUDIOS
% DE APLICACIÓN DE
PROTOCOLOS 99,83% SOBRESALIENTE
BRINDAR
SEGURIDAD A LOS
USUARIOS EN LA
TOMA DE LOS
ESTUDIOS
% DE ESTUDIOS DE OPTIMA
CALIDAD 99,83% SOBRESALIENTE
BRINDAR
SEGURIDAD A LOS
USUARIOS EN LA
TOMA DE LOS
ESTUDIOS
PORCENTAJE DE EFECTIVIDAD
EN LA IDENTIFICACIÓN DE
LOS ESTUDIOS REALIZADOS
99,97% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE EL
INFORME MEDICO DE
LOS ESTUDIOS
CUMPLA CON
CRITERIOS DE
EFECTIVIDAD,
CONFIABILIDAD Y
EFICIENCIA
% DE INFORMES SIN
DISCREPANCIAS DE
INTERPRETACIÓN EN EL
GRUPO MEDICO
99,97% SOBRESALIENTE
81
GARANTIZAR QUE
LOS INFORMES
MÉDICOS SE DIGITEN
CON LA
INFORMACIÓN
CLÍNICA ADECUADA Y
DE CONFORMIDAD
CON LA LECTURA DEL
MEDICO RADIÓLOGO
% DE INFORMES DIGITADOS
CORRECTAMENTE 99,97% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
EFECTIVIDAD EN LA
ENTREGA DE
RESULTADOS
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE RESULTADOS 20,58 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
EFECTIVIDAD EN LA
ENTREGA DE
RESULTADOS
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE RESULTADOS 0,47 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
EFECTIVIDAD EN LA
ENTREGA DE
RESULTADOS
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE RESULTADOS 0,63 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
EFECTIVIDAD EN LA
ENTREGA DE
RESULTADOS
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE RESULTADOS 0,92 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
EFECTIVIDAD EN LA
ENTREGA DE
RESULTADOS
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO META POA 0,63 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR A LA
ORGANIZACIÓN
SOSTENIBILIDAD
FINANCIERA
OPORTUNIDAD EN LA
ATENCIÓN EN SERVICIO DE
IMAGEN LOGIA
132% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL
RIESGO AL DONANTE
DURANTE LA
FLEBOTOMÍA
REACCIONES ADVERSAS A LA
DONACIÓN 2% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CALIDAD DE LOS
REACTIVIDAD PARA SANGRE
TOTAL HIV 0,06% SOBRESALIENTE
82
HEMOCOMPONENTES
GARANTIZAR LA
CALIDAD DE LOS
HEMOCOMPONENTES
REACTIVIDAD PARA SANGRE
TOTAL HBSAG 0,00% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CALIDAD DE LOS
HEMOCOMPONENTES
REACTIVIDAD PARA SANGRE
TOTAL HCV 0,28% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CALIDAD DE LOS
HEMOCOMPONENTES
REACTIVIDAD PARA SANGRE
TOTAL CHAGAS 0,44% ACEPTABLE
GARANTIZAR LA
CALIDAD DE LOS
HEMOCOMPONENTES
REACTIVIDAD PARA SANGRE
TOTAL SÍFILIS 0,94% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CALIDAD DE LOS
HEMOCOMPONENTES
REACTIVIDAD PARA SANGRE
TOTAL HTLV 1,34% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR LA
CALIDAD DE LOS
HEMOCOMPONENTES
REACTIVIDAD PARA SANGRE
TOTAL CORE 1,25% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CALIDAD DE LOS
HEMOCOMPONENTES
POSITIVIDAD MALARIA 0,00% SOBRESALIENTE
DISMINUCIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS
E LA TRANSFUSIÓN
PROPORCIÓN DE REACCIONES
ADVERSAS A LA
TRANSFUSIÓN
0,10% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL USO
RAZONABLE DE LOS
HEMOCOMPONENTES
GLÓBULOS ROJOS
INCINERADOS POR
VENCIMIENTO
0,13% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL USO
RAZONABLE DE LOS
HEMOCOMPONENTES
PLAQUETAS INCINERADAS
POR VENCIMIENTO 33,84% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR EL USO
RAZONABLE DE LOS
HEMOCOMPONENTES
UNIDADES RECOLECTADAS EN
EL PERIODO 490,75 ACEPTABLE
GARANTIZAR EL
ABASTECIMIENTO Y PORCENTAJE DE DONACIÓN 50% NO CUMPLIDA
83
SEGURIDAD DE
HEMOCOMPONENTES
A LOS USUARIOS DE
LA INSTITUCIÓN
VOLUNTARIA PRIMERA VEZ
GARANTIZAR EL
ABASTECIMIENTO Y
SEGURIDAD DE
HEMOCOMPONENTES
A LOS USUARIOS DE
LA INSTITUCIÓN
PORCENTAJE DE DONACIÓN
VOLUNTARIA REPETITIVA 25% ACEPTABLE
GARANTIZAR EL
ABASTECIMIENTO Y
SEGURIDAD DE
HEMOCOMPONENTES
A LOS USUARIOS DE
LA INSTITUCIÓN
PORCENTAJE DE DONACIÓN
NO REPETITIVA 25% SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE AYUDAS
DIAGNÓSTICAS ES DEL 92.86% CONTIENE 42 INDICADORES DE LOS CUALES 4 SON
ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. AYUDAS
DIAGNÓSTICAS SE COMPONE DE TRES SUBPROCESOS A SABER: LABORATORIO CLÍNICO (13
INDICADORES; 100% DE CUMPLIMIENTO), IMAGENOLOGIA (13 INDICADORES; 100% DE
CUMPLIMIENTO) Y BANCO DE SANGRE (16 INDICADORES; 81.25% DE CUMPLIMIENTO). EL
PROCESO DE BANCO DE SANGRE PRESENTA 3 INDICADORES EN ACEPTABLE Y 3 EN NO
CUPLIMIENTO ESTOS ULTIMOS ASOCIADOS A FALLAS EN EL PROCESO DE CONSECUCIÓN DE
SANGRE DONADA Y A LA OBLIGATORIEDAD DE DISPOSICIÓN FINAL DE HEMOCOMPONENTES
NO UTILIZADOS, PARA ELLO DE HAN ADELANTADO LOS PERTINENTES PLANES DE ACCIÓN Y
ACCIONES DE MEJORA.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- GARANTIZAR LA CALIDAD DE LOS HEMOCOMPONENTES REACTIVIDAD PARA SANGRE
TOTAL HTLV Y PLAQUETAS INCINERADAS Y VENCIMIENTO
- GARANTIZAR EL ABASTECIMIENTO Y SEGURIDAD DE HEMOCOMPONENTES A LOS
USUARIOS DE LA INSTITUCION
8. FECHA: 31 ENERO 2016
84
9. FIRMA:
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE DOCENCIA UNIVERSITARIA
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,
ATENCIÓN MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.
7. FORTALECER LOS CONVENIO DOCENCIA-SERVICIO Y LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
CIMENTAR LAS BASES DE
ACREDITACIÓN DE
HOSPITAL UNIVERSITARIO
Y POSTULARSE PARA
ACREDITACIÓN.
% AVANCE DE
AUTOEVALUACIÓN DE
HOSPITAL
UNIVERSITARIO
100% SOBRESALIENTE
PROMOVER LA
ADHERENCIA POR PARTE
DE LOS ESTUDIANTES EN
LOS EJES HUMANIZACIÓN
NO. DE REPORTES DE EA,
I, C, REPORTADOS POR
INTERNOS EN SIREA
7 SOBRESALIENTE
85
Y SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
PROMOVER LA CALIDAD
DEL PROCESO DE
INDUCCIÓN A
ESTUDIANTES
GARANTIZANDO LA
COMPRENSIÓN DE LOS
CONTENIDOS.
FORTALECER EL
PROCESO DE INDUCCIÓN
SEMESTRAL TANTO PARA
INTERNOS COMO PARA
ESTUDIANTES DE
PRÁCTICA HOSPITALARIA,
EN TEMAS CLAVES
CONTENIDOS EN LOS 4
EJES DE ACREDITACIÓN.
CALIFICACIÓN SUPERIOR
A 4 EN EL POS TEST DE
LA INDUCCIÓN A
ESTUDIANTES
66% NO CUMPLIDA
FORTALECIMIENTO DE LA
EDUCACIÓN CONTINUA EN
SALUD PARA POTENCIAR
EL DESARROLLO HUMANO
INTEGRAL A TRAVÉS DE
UN MEJOR DESEMPEÑO
DE LOS PROFESIONALES
Y POR ENDE EL MEJOR
CUIDADO DE LOS
PACIENTES.
SOCIALIZACIÓN GPC 115% SOBRESALIENTE
FORTALECIMIENTO DE LA
EDUCACIÓN CONTINUA EN
SALUD PARA POTENCIAR
EL DESARROLLO HUMANO
INTEGRAL A TRAVÉS DE
UN MEJOR DESEMPEÑO
DE LOS PROFESIONALES
Y POR ENDE EL MEJOR
CUIDADO DE LOS
PACIENTES.
CALIFICACIÓN SUPERIOR
A 4 EN EL POS TEST DE
LA CAPACITACIÓN
54% NO CUMPLIDA
86
VALORACIÓN DEL COSTO
BENEFICIO DE LA
RELACIÓN DOCENCIA
SERVICIO PARA
MANTENER SIN RIESGO
LA RELACIÓN
RAZÓN COSTO-
BENEFICIO INTERNADO
MEDICINA
1 SOBRESALIENTE
ESTRUCTURAR Y PONER
EN MARCHA EL
DEPARTAMENTO DE
INVESTIGACIÓN DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE
NARIÑO
1. % DE AVANCE DEL
CENTRO DE
INVESTIGACIÓN
25% NO CUMPLIDA
ESTRUCTURAR Y PONER
EN MARCHA EL
DEPARTAMENTO DE
INVESTIGACIÓN DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE
NARIÑO
GRUPOS DE
INVESTIGACIÓN DEL
HUDN
2,00 ACEPTABLE
FORTALECER LOS
CONVENIOS DOCENTE
ASISTENCIALES
MEDIANTE ESTRATEGIAS
CONJUNTAS DE
CUALIFICACIÓN DEL
PERSONAL DOCENTE EN
PEDAGOGÍA, TICS,
HUMANIZACIÓN,
INVESTIGACIÓN.
CUALIFICACIÓN DE LOS
DOCENTES DE PRÁCTICA
EN LAS COMPETENCIAS
PARA DOCENCIA E
INVESTIGACIÓN
60% NO CUMPLIDA
DESARROLLAR LÍNEAS DE
INVESTIGACIÓN E
INVESTIGACIONES
ACORDE CON LAS
NECESIDADES DE LA
REGIÓN.
NÚMERO DE
INVESTIGACIONES EN EL
AÑO
32 SOBRESALIENTE
PROMOVER LA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE DESDE LOS
PROCESOS
PORCENTAJE DE
EVENTOS ADVERSOS O
INCIDENTES
RELACIONADOS CON DU
42% SOBRESALIENTE
87
PROMOVER LA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE DESDE LOS
PROCESOS
PORCENTAJE DE QUEJAS
RELACIONADOS CON DU 1% SOBRESALIENTE
FORTALECER LOS
CONVENIOS DOCENTE
ASISTENCIALES
MEDIANTE ESTRATEGIAS
CONJUNTAS CON LAS IE
% DE POBLACIÓN
ESTUDIANTIL QUE HACE
USO DE LA BIBLIOTECA
62% SOBRESALIENTE
FORTALECER LOS
CONVENIOS DOCENTE
ASISTENCIALES
MEDIANTE ESTRATEGIAS
CONJUNTAS CON LAS IE
SEGREGACIÓN
ADECUADA DE
RESIDUOS EN EL ÁREA
ACADÉMICA
85% NO CUMPLIDA
FORTALECER LOS
CONVENIOS DOCENTE
ASISTENCIALES
MEDIANTE ESTRATEGIAS
CONJUNTAS CON LAS IE
PUBLICACIÓN REVISTA
MÉDICA 0 NO CUMPLIDA
FORTALECER LOS
CONVENIOS DOCENTE
ASISTENCIALES
MEDIANTE ESTRATEGIAS
CONJUNTAS CON LAS IE
NUMERO DE CONVENIOS
D-S Y DE COOPERACIÓN
INTERINSTITUCIONAL
5 SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE DOCENCIA
UNIVERSITARIA ES DEL 62,5% CONTIENE 16 INDICADORES DE LOS CUALES 6 SON
ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 83,3%. SEIS DE LOS
INDICADORES PRESENTAN INCUMPLIMIENTO, ASOCIADOS AL APEGO QUE LOS ESTUDIANTES
TIENEN CON LOS PROCESOS INTERNOS Y LAS POLÍTICAS INSTITUCIONALES, PARA LO CUAL SE
HA REALIZADO EL PERTINENTE REFUERZO EN LA SENSIBILIZACIÓN A TRAVÉS DE
INDUCCIONES Y REINDUCCIONES AL PERSONAL ESTUDIANTIL QUE SE INSTRUYE EN EL
HOSPITAL
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- PROMOVER EFECTIVAMENTE LA CALIDAD DEL PROCESO DE INDUCCION A ESTUDIANTES
- FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION CONTINUA EN SALUD A TRAVES DE UN MEJOR
DESEMPEÑO DE LOS PROFESIONALES Y UN MEJOR CUIDADO DE LOS PACIENTES
- ESTRUCTURACION Y PUESTA EN MARCHA DEL DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION
- FORTALECIMIENTO DE LOS CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES
88
8. FECHA: 31 ENERO 2016
9. FIRMA:
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,
ATENCIÓN MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.
2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ :CALIDAD (ISO 9001)
GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL.(ISO
18001)
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
4. MEJORAR LA CAPACIDAD INSTALADA (AMPLIAR LA INFRAESTRUCTURA FÍSICA
ADQUISICIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA Y DOTACIÓN INSTITUCIONAL HOSPITALARIA)
5. MEJORAR EL DESARROLLO INTEGRAL DEL TALENTO HUMANO, CON ÉNFASIS EN LOS
PROGRAMAS DE HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO
89
4. COMPROMISOS ASOCIADOS
AL CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
GARANTIZAR EL RESPALDO
DE LA INFORMACIÓN
REGISTRADA EN LOS EQUIPOS
DE COMPUTO DE LA
INSTITUCIÓN CON EL FIN DE
OBTENER SEGURIDAD Y
CONTINUIDAD EN LOS
PROCESOS QUE REQUIERAN
DE LA MISMA.
% AMPLITUD DEL
CRONOGRAMA EN
COPIAS DE
SEGURIDAD
91% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR EL RESPALDO
DE LA INFORMACIÓN
REGISTRADA EN LOS EQUIPOS
DE COMPUTO DE LA
INSTITUCIÓN CON EL FIN DE
OBTENER SEGURIDAD Y
CONTINUIDAD EN LOS
PROCESOS QUE REQUIERAN
DE LA MISMA.
% CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
PARA COPIAS DE
SEGURIDAD
90% ACEPTABLE
GARANTIZAR EL RESPALDO
DE LA INFORMACIÓN
REGISTRADA EN LOS EQUIPOS
DE COMPUTO DE LA
INSTITUCIÓN CON EL FIN DE
OBTENER SEGURIDAD Y
CONTINUIDAD EN LOS
PROCESOS QUE REQUIERAN
DE LA MISMA.
% CONFIABILIDAD DE
LA COPIA DE
SEGURIDAD
99% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL RESPALDO
DE LA INFORMACIÓN
REGISTRADA EN LOS EQUIPOS
DE COMPUTO DE LA
INSTITUCIÓN CON EL FIN DE
% SEGURIDAD DE
LAS COPIAS 71% SOBRESALIENTE
90
OBTENER SEGURIDAD Y
CONTINUIDAD EN LOS
PROCESOS QUE REQUIERAN
DE LA MISMA.
MANTENER LOS EQUIPOS DE
CÓMPUTO EN BUENAS
CONDICIONES DE
FUNCIONAMIENTO CON EL FIN
DE GARANTIZAR EL NORMAL
DESEMPEÑO DE LOS
PROCESOS Y LA VIDA ÚTIL DE
LOS EQUIPOS.
% INVENTARIO DE
EQUIPOS DE
COMPUTO
(MANTENIMIENTO
PREVENTIVO Y
CORRECTIVO DE
HARDWARE Y
SOFTWARE)
100% SOBRESALIENTE
MANTENER LOS EQUIPOS DE
CÓMPUTO EN BUENAS
CONDICIONES DE
FUNCIONAMIENTO CON EL FIN
DE GARANTIZAR EL NORMAL
DESEMPEÑO DE LOS
PROCESOS Y LA VIDA ÚTIL DE
LOS EQUIPOS.
% HOJAS DE VIDA
ACTUALIZADA
(MANTENIMIENTO
PREVENTIVO Y
CORRECTIVO DE
HARDWARE Y
SOFTWARE)
99,42% SOBRESALIENTE
MANTENER LOS EQUIPOS DE
CÓMPUTO EN BUENAS
CONDICIONES DE
FUNCIONAMIENTO CON EL FIN
DE GARANTIZAR EL NORMAL
DESEMPEÑO DE LOS
PROCESOS Y LA VIDA ÚTIL DE
LOS EQUIPOS.
% CUMPLIMIENTO
PLAN DE
MANTENIMIENTO
(MANTENIMIENTO
PREVENTIVO Y
CORRECTIVO DE
HARDWARE Y
SOFTWARE)
99,18% SOBRESALIENTE
OBTENER TECNOLOGÍA EN
CORRECTO FUNCIONAMIENTO
Y ACORDE A LAS
NECESIDADES DE CADA ÁREA
LOGRANDO ASÍ LA ATENCIÓN
OPORTUNA Y EFICIENTE DE
LOS CLIENTES DE LA
ORGANIZACIÓN.
% OPORTUNIDAD EN
INSUMOS
(MANTENIMIENTO
PREVENTIVO Y
CORRECTIVO DE
HARDWARE Y
SOFTWARE)
93% SOBRESALIENTE
OBTENER TECNOLOGÍA EN
CORRECTO FUNCIONAMIENTO
Y ACORDE A LAS
NECESIDADES DE CADA ÁREA
LOGRANDO ASÍ LA ATENCIÓN
OPORTUNA Y EFICIENTE DE
% SATISFACCIÓN
DEL USUARIO
(MANTENIMIENTO
PREVENTIVO Y
CORRECTIVO DE
HARDWARE Y
90% SOBRESALIENTE
91
LOS CLIENTES DE LA
ORGANIZACIÓN.
SOFTWARE)
• GARANTIZAR UN SISTEMA
DE INFORMACIÓN CONFIABLE
MEDIANTE UN PROCESO DE
AUDITORIA QUE PERMITA,
ADMINISTRAR Y CONTROLAR
POR MEDIO DE UNA
EVALUACIÓN, AL PROVEEDOR
DEL SISTEMA DE
INFORMACIÓN Y APLICATIVOS
DESARROLLADOS POR EL
MISMO Y LOS IMPLANTADOS
POR LA ORGANIZACIÓN.
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DEL
REPORTE DE
INFORMACIÓN EN
CUMPLIMIENTO DE
LA CIRCULAR ÚNICA
EXPEDIDA POR LA
SUPERINTENDENCIA
NACIONAL DE SALUD
O LA NORMA QUE LA
SUSTITUYA
100% SOBRESALIENTE
• GARANTIZAR UN SISTEMA
DE INFORMACIÓN CONFIABLE
MEDIANTE UN PROCESO DE
AUDITORIA QUE PERMITA,
ADMINISTRAR Y CONTROLAR
POR MEDIO DE UNA
EVALUACIÓN, AL PROVEEDOR
DEL SISTEMA DE
INFORMACIÓN Y APLICATIVOS
DESARROLLADOS POR EL
MISMO Y LOS IMPLANTADOS
POR LA ORGANIZACIÓN.
OPORTUNIDAD EN EL
REPORTE DE
INFORMACIÓN EN
CUMPLIMIENTO DEL
DECRETO 2193 DE
2004 O LA NORMA
QUE LO SUSTITUYA
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR INFORMACIÓN
CONFIABLE, OPORTUNA A LOS
CLIENTES EXTERNOS E
INTERNOS DE LA
ORGANIZACIÓN QUE LA
REQUIERAN
% CONFIABILIDAD DE
LA INFORMACIÓN
(PRODUCCIÓN Y
ENTREGA DE
INFORMACIÓN)
93% SOBRESALIENTE
BRINDAR INFORMACIÓN
CONFIABLE, OPORTUNA A LOS
CLIENTES EXTERNOS E
INTERNOS DE LA
ORGANIZACIÓN QUE LA
REQUIERAN
% OPORTUNIDAD EN
LA ENTREGA DE
INFORMACIÓN
(PRODUCCIÓN Y
ENTREGA DE
INFORMACIÓN)
94% SOBRESALIENTE
92
BRINDAR INFORMACIÓN
CONFIABLE, OPORTUNA A LOS
CLIENTES EXTERNOS E
INTERNOS DE LA
ORGANIZACIÓN QUE LA
REQUIERAN
PORCENTAJE DE
SATISFACCIÓN DEL
CLIENTE
(PRODUCCIÓN Y
ENTREGA DE
INFORMACIÓN)
91% SOBRESALIENTE
BRINDAR INFORMACIÓN
CONFIABLE, OPORTUNA A LOS
CLIENTES EXTERNOS E
INTERNOS DE LA
ORGANIZACIÓN QUE LA
REQUIERAN
% CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
(PRODUCCIÓN Y
ENTREGA DE
INFORMACIÓN)
95% ACEPTABLE
DAR SOLUCIONES
INFORMÁTICAS A LAS ÁREAS
DE LA ORGANIZACIÓN QUE
LAS REQUIERAN, CON BASE
EN LOS REQUERIMIENTOS DE
INFORMACIÓN DE CADA UNA
DE ELLAS, CON EL FIN DE
LOGRAR SISTEMATIZAR SUS
PROCESOS OBTENIENDO UN
ADECUADO TIEMPO DE
RESPUESTA EN LA ATENCIÓN
DE SUS CLIENTES.
% AMPLITUD Y NIVEL
DE APRENDIZAJE DE
LOS USUARIOS EN
LOS MÓDULOS O
APLICATIVOS
DESARROLLADOS
(APLICACIÓN,
IMPLANTACIÓN E
IMPLEMENTACIÓN
DE MÓDULOS Y
APLICATIVOS)
73% NO CUMPLIDA
DAR SOLUCIONES
INFORMÁTICAS A LAS ÁREAS
DE LA ORGANIZACIÓN QUE
LAS REQUIERAN, CON BASE
EN LOS REQUERIMIENTOS DE
INFORMACIÓN DE CADA UNA
DE ELLAS, CON EL FIN DE
LOGRAR SISTEMATIZAR SUS
PROCESOS OBTENIENDO UN
ADECUADO TIEMPO DE
RESPUESTA EN LA ATENCIÓN
DE SUS CLIENTES.
% OPORTUNIDAD DE
CUMPLIMIENTO EN
LA RESPUESTA DE
LAS SOLICITUDES DE
SISTEMATIZACIÓN
(APLICACIÓN E
IMPLEMENTACIÓN
DE MÓDULOS Y
APLICATIVOS)
71,50% SOBRESALIENTE
DAR SOLUCIONES
INFORMÁTICAS A LAS ÁREAS
DE LA ORGANIZACIÓN QUE
LAS REQUIERAN, CON BASE
EN LOS REQUERIMIENTOS DE
INFORMACIÓN DE CADA UNA
DE ELLAS, CON EL FIN DE
% CONFORMIDAD
DEL USUARIO
(APLICACIÓN E
IMPLEMENTACIÓN
DE MÓDULOS Y
APLICATIVOS)
75% NO CUMPLIDA
93
LOGRAR SISTEMATIZAR SUS
PROCESOS OBTENIENDO UN
ADECUADO TIEMPO DE
RESPUESTA EN LA ATENCIÓN
DE SUS CLIENTES.
DAR SOLUCIONES
INFORMÁTICAS A LAS ÁREAS
DE LA ORGANIZACIÓN QUE
LAS REQUIERAN, CON BASE
EN LOS REQUERIMIENTOS DE
INFORMACIÓN DE CADA UNA
DE ELLAS, CON EL FIN DE
LOGRAR SISTEMATIZAR SUS
PROCESOS OBTENIENDO UN
ADECUADO TIEMPO DE
RESPUESTA EN LA ATENCIÓN
DE SUS CLIENTES.
% CUMPLIMIENTO
DEL CRONOGRAMA
DE ACTIVIDADES DE
IMPLEMENTACIÓN E
IMPLANTACIÓN
(APLICACIÓN E
IMPLEMENTACIÓN
DE MÓDULOS Y
APLICATIVOS)
71% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR UN SISTEMA DE
INFORMACIÓN CONFIABLE
MEDIANTE UN PROCESO DE
AUDITORIA QUE PERMITA,
ADMINISTRAR Y CONTROLAR
POR MEDIO DE UNA
EVALUACIÓN, AL PROVEEDOR
DEL SISTEMA DE
INFORMACIÓN Y APLICATIVOS
DESARROLLADOS POR EL
MISMO Y LOS IMPLANTADOS
POR LA ORGANIZACIÓN
% AMPLITUD
CRONOGRAMA DE
ACTUALIZACIÓN
(AUDITORIA DE
SISTEMAS)
84% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR UN SISTEMA DE
INFORMACIÓN CONFIABLE
MEDIANTE UN PROCESO DE
AUDITORIA QUE PERMITA,
ADMINISTRAR Y CONTROLAR
POR MEDIO DE UNA
EVALUACIÓN, AL PROVEEDOR
DEL SISTEMA DE
INFORMACIÓN Y APLICATIVOS
DESARROLLADOS POR EL
MISMO Y LOS IMPLANTADOS
POR LA ORGANIZACIÓN
% CALIDAD EN EL
DIAGNOSTICO Y/O
ACTUALIZACIÓN.
(AUDITORIA DE
SISTEMAS)
86,00% ACEPTABLE
94
GARANTIZAR UN SISTEMA DE
INFORMACIÓN CONFIABLE
MEDIANTE UN PROCESO DE
AUDITORIA QUE PERMITA,
ADMINISTRAR Y CONTROLAR
POR MEDIO DE UNA
EVALUACIÓN, AL PROVEEDOR
DEL SISTEMA DE
INFORMACIÓN Y APLICATIVOS
DESARROLLADOS POR EL
MISMO Y LOS IMPLANTADOS
POR LA ORGANIZACIÓN
% CONFIABILIDAD
MEDIO MAGNÉTICO
(AUDITORIA DE
SISTEMAS)
93% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR UN SISTEMA DE
INFORMACIÓN CONFIABLE
MEDIANTE UN PROCESO DE
AUDITORIA QUE PERMITA,
ADMINISTRAR Y CONTROLAR
POR MEDIO DE UNA
EVALUACIÓN, AL PROVEEDOR
DEL SISTEMA DE
INFORMACIÓN Y APLICATIVOS
DESARROLLADOS POR EL
MISMO Y LOS IMPLANTADOS
POR LA ORGANIZACIÓN
CUMPLIMIENTO
(AUDITORIA DE
SISTEMAS)
90% SOBRESALIENTE
OBTENER TECNOLOGÍA EN
CORRECTO FUNCIONAMIENTO
Y ACORDE A LAS
NECESIDADES DE CADA ÁREA
LOGRANDO ASÍ LA ATENCIÓN
OPORTUNA Y EFICIENTE DE
LOS CLIENTES DE LA
ORGANIZACIÓN.
% DISPONIBILIDAD
DE LA RED DE DATOS
(REDES, DATOS DE
VOZ Y ENERGÍA
REGULADA)
89% NO CUMPLIDA
OBTENER TECNOLOGÍA EN
CORRECTO FUNCIONAMIENTO
Y ACORDE A LAS
NECESIDADES DE CADA ÁREA
LOGRANDO ASÍ LA ATENCIÓN
OPORTUNA Y EFICIENTE DE
LOS CLIENTES DE LA
ORGANIZACIÓN.
% DISPONIBILIDAD
DE LA RED DE
ENERGÍA ELÉCTRICA
REGULADA (REDES,
DATOS DE VOZ Y
ENERGÍA REGULADA)
92% ACEPTABLE
95
OBTENER TECNOLOGÍA EN
CORRECTO FUNCIONAMIENTO
Y ACORDE A LAS
NECESIDADES DE CADA ÁREA
LOGRANDO ASÍ LA ATENCIÓN
OPORTUNA Y EFICIENTE DE
LOS CLIENTES DE LA
ORGANIZACIÓN.
% DISPONIBILIDAD
DEL SERVICIO DE
VOZ (REDES, DATOS
DE VOZ Y ENERGÍA
REGULADA)
90% SOBRESALIENTE
OBTENER TECNOLOGÍA EN
CORRECTO FUNCIONAMIENTO
Y ACORDE A LAS
NECESIDADES DE CADA ÁREA
LOGRANDO ASÍ LA ATENCIÓN
OPORTUNA Y EFICIENTE DE
LOS CLIENTES DE LA
ORGANIZACIÓN.
% DISPONIBILIDAD
DEL SERVICIO DE
LOS SERVIDORES
(REDES, DATOS DE
VOZ Y ENERGÍA
REGULADA)
97% SOBRESALIENTE
PROMOCIONAR EL
DIRECCIONAMIENTO
ESTRATÉGICO Y EL
PORTAFOLIO DE SERVICIOS
PORCENTAJE
DESPLIEGUE
EFECTIVO DE
CAMPAÑAS
INSTITUCIONALES
EXTERNAS E
INTERNAS
HOSPITALARIAS
80% NO CUMPLIDA
PROMOCIONAR EL
DIRECCIONAMIENTO
ESTRATÉGICO Y EL
PORTAFOLIO DE SERVICIOS
PORCENTAJE
DESPLIEGUE
EFECTIVO DE
CAMPAÑAS
INSTITUCIONALES
POR MEDIOS
DIGITALES
86% ACEPTABLE
FORTALECER LA GESTIÓN DE
LOS PROCESOS MEDIANTE EL
DESPLIEGUE DE
INFORMACIÓN QUE ASEGURE
LA COMUNICACIÓN EFECTIVA
PORCENTAJE
DESPLIEGUE
EFECTIVO DE
CAMPAÑAS
INSTITUCIONALES
EXTENSAS E
INTERNAS
HOSPITALARIAS
85% ACEPTABLE
ASEGURAR LA ALINEACIÓN A
LA PROYECCIÓN
PRESUPUESTADA DEL GASTO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE
LA PROYECCIÓN
90% NO CUMPLIDA
96
EN COMUNICACIONES PRESUPUESTAL
REALIZAR SEGUIMIENTO AL
CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE
COMUNICACIONES INTERNO -
EXTERNO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL
PLAN DE
COMUNICACIONES
INTERNO Y EXTERNO
95% SOBRESALIENTE
MINIMIZAR EL RIESGO POR
INCUMPLIMIENTO DE
ACTIVIDADES
CUMPLIMIENTO POA 100% SOBRESALIENTE
ENTREGAR OPORTUNAMENTE
LAS HISTORIAS DE LOS
USUARIOS QUE SOLICITAN
ATENCIÓN EN NUESTRA
INSTITUCIÓN
OPORTUNIDAD EN
ENTREGA DE
HISTORIAS PARA
CONSULTA EXTERNA
2,03 SOBRESALIENTE
REALIZAR CONTROL EFICIENTE
EN LA SALIDA Y ENTRADA DE
HISTORIAS CLÍNICAS PARA
EVITAR LA PERDIDA DE LAS
MISMAS
% SE SOLICITUD DE
HISTORIAS CLÍNICAS
SIN RESPUESTA
1,41% SOBRESALIENTE
VERIFICAR QUE NO EXISTA
REPETICIÓN DE HISTORIAS A
UN USUARIO Y /O UN MISMO
NÚMERO A DOS O MÁS
USUARIOS
DISMINUCIÓN DE
DUPLICIDAD DE
HISTORIAS CLÍNICAS
1,07% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE EL USUARIO
ESTE HOSPITALIZADO LOS
DÍAS NECESARIOS PARA EL
TRATAMIENTO SEGÚN
PATOLOGÍA
PROMEDIO
ESTANCIA 5,35 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE EL USUARIO
ESTE HOSPITALIZADO LOS
DÍAS NECESARIOS PARA EL
TRATAMIENTO SEGÚN
PATOLOGÍA
PORCENTAJE DE
REINGRESOS ANTES
DE 20 DÍAS
0,70% SOBRESALIENTE
OPTIMIZAR LA OPORTUNIDAD
EN LA ATENCIÓN DEL
USUARIO HOSPITALIZADO
GIRO CAMA 7,16 SOBRESALIENTE
97
AFINAR LA CAPACIDAD
INSTALADA DE LOS
SERVICIOS
PORCENTAJE
OCUPACIONAL 89,08% SOBRESALIENTE
BRINDAR AL USUARIO UNA
ATENCIÓN SIN EVENTOS
ADVERSOS QUE COMPLIQUEN
SUS CONDICIONES CLÍNICAS
PORCENTAJE DE
USUARIOS CON
INFECCIÓN
INTRAHOSPITALARIA
1% SOBRESALIENTE
BRINDAR AL USUARIO UNA
ATENCIÓN SIN EVENTOS
ADVERSOS QUE COMPLIQUEN
SUS CONDICIONES CLÍNICAS
PORCENTAJE DE
MORTALIDAD ANTES
DE 48 HRS
1,35% ACEPTABLE
BRINDAR AL USUARIO UNA
ATENCIÓN SIN EVENTOS
ADVERSOS QUE COMPLIQUEN
SUS CONDICIONES CLÍNICAS
PORCENTAJE DE
MORTALIDAD
DESPUÉS DE 48
HORAS
3,22% SOBRESALIENTE
NORMALIZAR EL FLUJO
DOCUMENTAL Y LA
SECUENCIA DE ACTIVIDADES
PARA LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO DEL ARCHIVO DEL
HUDN
% DE SOLICITUDES
DE PRESTAMOS
RESUELTAS
100% SOBRESALIENTE
NORMALIZAR EL FLUJO
DOCUMENTAL Y LA
SECUENCIA DE ACTIVIDADES
PARA LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO DEL ARCHIVO DEL
HUDN
CUMPLIMIENTO EN
LA ENTREGA DE
DOCUMENTOS
SOLICITADOS EN
PRÉSTAMO
9 SOBRESALIENTE
NORMALIZAR EL FLUJO
DOCUMENTAL Y LA
SECUENCIA DE ACTIVIDADES
PARA LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO DEL ARCHIVO DEL
HUDN
CUMPLIMIENTO EN
LA ENTREGA DE LAS
TRANSFERENCIAS
DOCUMENTALES DE
LOS ARCHIVOS DE
GESTIÓN
92,25% NO CUMPLIDA
NORMALIZAR EL FLUJO
DOCUMENTAL Y LA
SECUENCIA DE ACTIVIDADES
PARA LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO DEL ARCHIVO DEL
HUDN
DESCRIPCIÓN
DOCUMENTAL DEL
INVENTARIO DE AC Y
AH
8,94% NO CUMPLIDA
98
NORMALIZAR EL FLUJO
DOCUMENTAL Y LA
SECUENCIA DE ACTIVIDADES
PARA LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO DEL ARCHIVO DEL
HUDN
PORCENTAJE DE
IMPLEMENTACIÓN
DE LAS TRD
87% SOBRESALIENTE
CAPACITAR AL PERSONAL DE
ARCHIVO Y DE LAS
DIFERENTES ÁREAS EN
NORMATIVIDAD Y ASPECTOS
INHERENTES A GESTIÓN
DOCUMENTAL Y ARCHIVO
CUMPLIMIENTO DE
LA GESTIÓN
DOCUMENTAL EN
LOS ARCHIVOS DE
GESTIÓN
79,14% NO CUMPLIDA
NORMALIZAR EL FLUJO
DOCUMENTAL Y LA
SECUENCIA DE ACTIVIDADES
PARA LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO DEL ARCHIVO DEL
HUDN
% DE DOCUMENTOS
VITALES
DIGITALIZADOS
80,25% SOBRESALIENTE
ADECUAR LA
INFRAESTRUCTURA DEL
ARCHIVO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A
INTERVENCIÓN DE
FONDO ACUMULADO
6,07% ACEPTABLE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE GESTIÓN DE
LA INFORMACIÓN ES DEL 80.39% CONTIENE 51 INDICADORES DE LOS CUALES 12 SON
ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL PROCESO
CONTIENE LOS SUBPROCESOS DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (27 INDICADORES; 81,48%
DE CUMPLIMIENTO), GESTIÓN COMUNICACIONAL (6 INDICADORES; 66.67% DE
CUMPLIMIENTO), GESTIÓN DOCUMENTAL (8 INDICADORES; 62.50% DE CUMPLIMIENTO) Y
ESTADISTICA (10 INDICADORES; 100% DE CUMPLIMIENTO). LOS DESFACES EN
CUMPLIMIENTO HAN OBEDECIDO EN GRAN MEDIDA A LA NECESIDAD DE FORTALECERCERCE
HABIDA CUENTA DL CRECIMIENTO QUE LA INSTITUCIÓN HA TENIDO EN LOS ULTIMOS 4 AÑOS,
ESTA EVENTUALIDAD HA GENERADO ALGUNOS PLANES DE MEJORA QUE ESTAN EN CURSO DE
EJECUCIÓN.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- GARANTIZAR EL RESPALDO DE LA INFORMACION REGISTRADA EN LOS EQUIPOS DE
COMPUTO DE LA INSTITUCION CON EL FIN DE OBTENER SEGURIDAD Y CONTINUIDAD
EN LOS PROCESOS QUE REQUIERAN DE LA MISMA
- DAR SOLUCIONES INFORMATICAS A LAS AREAS DE LA ORGANIZACIÓN QUE LO
99
REQUIERAN, CON BASE EN LOS REQUERIMIENTOS DE INFORMACION DE CADA UNO DE
ELLAS, CON EL FIN DE SISTEMATIZAR SUS PROCESOS OBTENIENDO UN ADECUADO A
TIEMPO DE RESPUESTA EN LA ATENCION DE SUS CLIENTES
- GARANTIZAR UN SISTEMA DE INFORMACION CONFIABLE MEDIANTE UN PROCESO DE
AUDITORIA QUE PERMITA ADMINISTRAR Y CONTROLAR POR MEDIO DE UNA
EVALUACION, AL PROVEEDOR DEL SISTEMA DE INFORMACION Y APLICATIVOS
DESARROLLADOS POR EL MISMO Y LOS IMPLANTADOS POR LA ORGANIZACIÓN
- OBTENER TECNOLOGIA EN CORRECTO FUNCIONAMIENTO Y ACORDE A LAS
NECESIDADES DE CADA ÁREA, LOGRANDO ASI LA ATENCION OPORTUNA Y EFICIENTE
DE LOS CLIENTES DE LA ORGANIZACIÓN
- PROMOCIONAR EL DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO Y EL PORTAFOLIO DE
SERVICIOS
- ASEGURAR LA ALINEACION A LA PROYECCION PRESUPUESTADA DEL GASTO EN
COMUNICACIONES
- NORMALIZAR EL FLUJO DOCUMENTAL Y LA SECUENCIA DE ACTIVIDADES PARA LA
PRESTACION DE SERVICIOS DE ARCHIVO DEL HUDN
- CAPACITAR AL PERSONAL DE ARCHIVO Y DE LAS DIFERENTES AREAS EN
NORMATIVIDAD Y ASPECTOS INHERENTES A GESTIÓN DOCUMENTAL Y ARCHIVO
8. FECHA: 31 ENERO 2016
9. FIRMA:
100
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE HOSPITALIZACIÓN
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,
ATENCIÓN MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.
4. COMPROMISOS 5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
101
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
FACILITAR AL USUARIO
Y FAMILIA
INFORMACIÓN
COMPLETA, RELEVANTE
A SU PATOLOGÍA Y
ORIENTACIONES
ADMINISTRATIVAS QUE
FAVOREZCAN
BIENESTAR EN LA
HOSPITALIZACIÓN
INFORMACIÓN DE ASPECTOS
CLÍNICOS 98% SOBRESALIENTE
•FACILITAR AL
USUARIO Y FAMILIA
INFORMACIÓN
COMPLETA, RELEVANTE
A SU PATOLOGÍA Y
ORIENTACIONES
ADMINISTRATIVAS QUE
FAVOREZCAN
BIENESTAR EN LA
HOSPITALIZACIÓN
% DE USUARIOS QUE
CONOCEN DEBERES Y
DERECHOS
RONDAS DE SEGURIDAD
75% ACEPTABLE
OPTIMIZAR LA
OPORTUNIDAD EN LA
ATENCIÓN DEL
USUARIO
HOSPITALIZADO
OPORTUNIDAD EN EL
TRASLADO DE PACIENTES A
HOSPITALIZACIÓN DESDE
UCI
73,92 ACEPTABLE
GARANTIZAR LA
ATENCIÓN INICIAL DE
URGENCIAS CON
CRITERIOS DE
OPORTUNIDAD
OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN
EN ADMISIONES DE
GINECOLOGÍA
48,59 NO CUMPLIDA
102
GARANTIZAR
ASIGNACIÓN DE CAMA
OPORTUNAMENTE EN
HOSPITALIZACIÓN.
OPORTUNIDAD EN
ASIGNACIÓN DE CAMA EN
HOSPITALIZACIÓN
30,43 ACEPTABLE
LOGRAR QUE LA
REVISTA MEDICA SE
INICIE A LA HORA
ESTABLECIDA PARA
FACILITAR LA
FUNCIONALIDAD DE LA
ATENCIÓN
OPORTUNIDAD EN REVISTA
MEDICA 79% ACEPTABLE
GARANTIZAR QUE EL
USUARIO ESTE
HOSPITALIZADO LOS
DÍAS NECESARIOS
PARA EL TRATAMIENTO
SEGÚN PATOLOGÍA
PROMEDIO ESTANCIA 7,04 ACEPTABLE
GARANTIZAR QUE EL
USUARIO ESTE
HOSPITALIZADO LOS
DÍAS NECESARIOS
PARA EL TRATAMIENTO
SEGÚN PATOLOGÍA
PORCENTAJE DE
REINGRESOS ANTES DE 20
DÍAS
0,66% SOBRESALIENTE
OPTIMIZAR LA
OPORTUNIDAD EN LA
ATENCIÓN DEL
USUARIO
HOSPITALIZADO
GIRO CAMA 9,14 SOBRESALIENTE
OPTIMIZAR LA
OPORTUNIDAD EN LA
ATENCIÓN DEL
USUARIO
HOSPITALIZADO
OPORTUNIDAD EN LA
ATENCIÓN ESPECIFICA DE
PACIENTES CON
DIAGNOSTICO AL EGRESO DE
INFARTO AGUDO DEL
MIOCARDIO.
92% SOBRESALIENTE
AFINAR LA CAPACIDAD
INSTALADA DE LOS
SERVICIOS
PORCENTAJE OCUPACIONAL 89,48% SOBRESALIENTE
103
MEJORAR LA
PRODUCCIÓN DE LOS
SERVICIOS
EGRESOS 1622 SOBRESALIENTE
OPTIMIZAR LA
INFORMACIÓN AL
USUARIO Y/O FAMILIA
EN EL PROCESOS DE
ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO EN
DILIGENCIAMIENTO DE
CONSENTIMIENTO
INFORMADO DE ENFERMERÍA
1 SOBRESALIENTE
BRINDAR AL USUARIO
UNA ATENCIÓN SIN
EVENTOS ADVERSOS
QUE COMPLIQUEN SUS
CONDICIONES CLÍNICAS
PORCENTAJE DE
RECONCILIACIÓN
MEDICAMENTOS AL
TRASLADO
1 SOBRESALIENTE
BRINDAR AL USUARIO
ATENCIÓN SIN
EVENTOS ADVERSOS
QUE COMPLIQUEN SUS
CONDICIONES CLÍNICAS
EFECTIVIDAD EN LA
ATENCIÓN DE PARO 40% NO CUMPLIDA
ASEGURAR EL
TRATAMIENTO DE LOS
USUARIOS DE
ACUERDO A
PROTOCOLOS
GUÍA DE MANEJO DE LA
PRIMERA CAUSA DE EGRESO
HOSPITALARIO O DE
MORBILIDAD ATENDIDA
91,25% SOBRESALIENTE
ASEGURAR EL
TRATAMIENTO DE LOS
USUARIOS DE
ACUERDO A
PROTOCOLOS
GUÍA DE MANEJO
ESPECIFICA: HEMORRAGIAS
DEL III TRIMESTRE Y
TRASTORNOS
HIPERTENSIVOS EN LA
GESTACIÓN.
94,75% SOBRESALIENTE
BRINDAR AL USUARIO
UNA ATENCIÓN SIN
EVENTOS ADVERSOS
QUE COMPLIQUEN SUS
CONDICIONES CLÍNICAS
PORCENTAJE DE
MORTALIDAD ANTES DE 48
HRS
1,18% ACEPTABLE
BRINDAR AL USUARIO
UNA ATENCIÓN SIN
EVENTOS ADVERSOS
QUE COMPLIQUEN SUS
CONDICIONES CLÍNICAS
PORCENTAJE DE
MORTALIDAD DESPUÉS DE
48 HRS
3,53% SOBRESALIENTE
104
BRINDAR AL USUARIO
UNA ATENCIÓN SIN
EVENTOS ADVERSOS
QUE COMPLIQUEN SUS
CONDICIONES CLÍNICAS
NUMERO DE PACIENTES
PEDIÁTRICOS CON
NEUMONÍAS
BRONCOASPIRATIVAS DE
ORIGEN INTRAHOSPITALARIO
Y VARIACIÓN INTERANUAL
0% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE EL
DILIGENCIAMIENTO DE
LAS HISTORIAS
CLÍNICAS DE LOS
USUARIOS SEAN
COMPLETAS
PORCENTAJE DE HISTORIAS
CLÍNICAS DILIGENCIADAS
COMPLETAMENTE
93% ACEPTABLE
DISPONER AL USUARIO
Y SU FAMILIA UNA
ESTADÍA CÓMODA
PARA FAVORECER SU
PRONTA
RECUPERACIÓN
PORCENTAJE DE USUARIOS
SATISFECHOS VARIABLE
COMODIDAD
98,66% ACEPTABLE
LOGRAR UN TRATO
DIGNO Y ADECUADO AL
USUARIO Y/O FAMILIA
EN EL PROCESO DE
ATENCIÓN.
NUMERO DE QUEJAS POR
TRATO INADECUADO 2,26 NO CUMPLIDA
BRINDAR AL USUARIO
PREPARACIÓN SEGÚN
PROTOCOLOS DE
MANEJO
SATISFACCIÓN AL EGRESO 97,40% SOBRESALIENTE
FORTALECER EL
ADECUADO
DILIGENCIAMIENTO DE
FORMULAS MEDICAS
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO EN LA
CALIDAD DE FORMULA
MEDICA
91% SOBRESALIENTE
REDUCIR EL TIEMPO DE
RESPUESTA ENTRE LA
SOLICITUD DE
INTERCONSULTA Y LA
VALORACIÓN DEL
USUARIO
OPORTUNIDAD EN LA
RESPUESTA A
INTERCONSULTAS
137,08 NO CUMPLIDA
105
BRINDAR AL USUARIO
PREPARACIÓN SEGÚN
PROTOCOLOS DE
MANEJO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A LISTAS DE
CHEQUEO: ASISTENCIA DE
ENFERMERÍA EN
PROCEDIMIENTOS
ESPECIALES.
85,00% NO CUMPLIDA
AFINAR LA
RENTABILIDAD DE LOS
SUBPROCESOS.
CUMPLIMIENTO META
FACTURACIÓN 123% SOBRESALIENTE
GESTIONAR LOS
SERVICIOS DE
HOSPITALIZACIÓN
% DE POA EJECUTADO 85,00% ACEPTABLE
BUSCAR LA
APROPIACIÓN DEL
CONOCIMIENTO, NO
DESDE LO TEÓRICO
SINO DESDE LO
PRACTICO A LAS
MADRES LACTANTES
PROMOVIENDO LA
CORRESPONSABILIDAD
DE LA PAREJA Y SU
FAMILIA EN EL
PROCESO DE LA
LACTANCIA PARA
BENEFICIAR A LOS RN
HOSPITALIZADOS CON
LHC Y LHP, CON
ESPECIAL PRIORIDAD
LOS NEONATOS
PREMATUROS,
NUMERO DE CONSEJERÍAS
INDIVIDUALES 628,08 SOBRESALIENTE
BRINDAR
MECANISMOS DE
APOYO INSTITUCIONAL
A LA MADRE MEDIANTE
LA CONFORMACIÓN DE
GRUPOS DE APOYO
QUE PERMITAN
RESOLVER LOS
PROBLEMAS
TEMPRANOS Y
TARDÍOS DURANTE EL
AMAMANTAMIENTO Y
NUMERO DE CONSEJERÍAS
GRUPALES 37,67 SOBRESALIENTE
106
LA CRIANZA.
VERIFICAR LA
PRACTICA DE LA
EXTRACCIÓN,
RECOLECCIÓN
,ALMACENAMIENTO
DOMICILIARIO DE LA
LECHE HUMANA CRUDA
CON EL FIN DE
GARANTIZAR LECHE DE
CALIDAD PARA EL
PROCESO DE
PASTEURIZACIÓN,
NUMERO DE VISITAS
DOMICILIARIAS 13,67 SOBRESALIENTE
MEDIR EL NIVEL DE
COMPROMISO DEL
PERSONAL BLH EN EL
PROCESO EDUCATIVO
SOBRE LACTANCIA
MATERNA QUE
CONTRIBUYA AL
DESARROLLO DE LA
ESTRATEGIA BANCO DE
LECHE HUMANA.
TOTAL DE CONSEJERÍAS
DURANTE EL MES 668,92 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
DISPONIBILIDAD DE
LECHE HUMANA CRUDA
PARA MEJORAR LA
OFERTA DE LECHE
HUMANA
PASTEURIZADA
RECOLECCIÓN MENSUAL DE
LECHE HUMANA CRUDA EN
CC
46453,50 SOBRESALIENTE
BENEFICIAR A LOS
RECIÉN NACIDOS
HOSPITALIZADOS, CON
ESPECIAL PRIORIDAD A
LOS NEONATOS
PREMATUROS
PROMOVIENDO LA
PRACTICA DE LA
LACTANCIA MATERNA
DISTRIBUCIÓN MENSUAL EN
CC DE LECHE HUMANA
CRUDA - BANCO HOMOLOGO
36809,50 SOBRESALIENTE
107
COMO BANCO
HOMOLOGO Y COMO
BANCO DE LECHE
HUMANA.
DOCUMENTAR LA
ADHERENCIA DE LAS
MADRES LACTANTES A
LA DONACIÓN DE
LECHE HUMANA CRUDA
Y MEJORAR LA OFERTA
GARANTIZANDO EL
FUNCIONAMIENTO DEL
BANCO HOMOLOGO Y
PROCESO DE
PASTEURIZACIÓN EN EL
TIEMPO
NUMERO DE DONANTES
MENSUALES DE LECHE
HUMANA CRUDA
83,42 SOBRESALIENTE
PROMOVER Y
FOMENTAR LA
PRACTICA DE LA
LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA HASTA LOS
SEIS MESES
NUMERO DE RECEPTORES
MENSUALES DE LECHE
HUMANA CRUDA
84,83 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR DURANTE
TODO EL AÑO LHP
PARA BENEFICIAR A
NUESTRA POBLACIÓN
OBJETO DEL
PROGRAMA
LECHE HUMANA
PASTEURIZADA EN CC
DURANTE EL MES
16527,17 SOBRESALIENTE
BENEFICIAR A LOS RN
HOSPITALIZADOS, CON
ESPECIAL PRIORIDAD
PARA LOS BEBES
PREMATUROS,
PROMOVER LA
LACTANCIA MATERNA Y
ASEGURAR LAS
BUENAS PRACTICAS
DEL TRATAMIENTO
DISTRIBUCIÓN DE LECHE
HUMANA PASTEURIZADA EN
CC DURANTE EL MES.
14864,75 SOBRESALIENTE
BENEFICIAR A LOS RN
HOSPITALIZADOS, CON
ESPECIAL PRIORIDAD
PARA LOS BEBES
NUMERO DE RECEPTORES
MENSUALES DE LECHE
HUMANA PASTEURIZADA
18,00 SOBRESALIENTE
108
PREMATUROS,
PROMOVER LA
LACTANCIA MATERNA Y
ASEGURAR LAS
BUENAS PRACTICAS
DEL TRATAMIENTO
MEDIR EL GRADO DE
COMPROMISO SOCIAL
DE LAS MADRES
LACTANTES Y
DESARROLLAR
ACCIONES PARA
FORTALECIMIENTO DE
LA CULTURA DE
DONACIÓN .
NUMERO DE DONANTES
MENSUALES DE LECHE
HUMANA PARA
PASTEURIZAR
17,17 SOBRESALIENTE
CLASIFICAR Y
SELECCIONAR LA
LECHE HUMANA CRUDA
QUE INGRESA AL
PROCESO DE
PASTEURIZACIÓN
CC DE LECHE HUMANA CON
SUCIEDAD 230,00 SOBRESALIENTE
CLASIFICAR Y
SELECCIONAR LA
LECHE HUMANA CRUDA
QUE INGRESA AL
PROCESO DE
PASTEURIZACIÓN
CC DE LECHE HUMANA CON
COLOR INADECUADO 0,00 SOBRESALIENTE
CLASIFICAR Y
SELECCIONAR LA
LECHE HUMANA CRUDA
QUE INGRESA AL
PROCESO DE
PASTEURIZACIÓN
CC DE LECHE HUMANA CON
OLOR INADECUADO 0,00 SOBRESALIENTE
CLASIFICAR Y
SELECCIONAR LA
LECHE HUMANA CRUDA
QUE INGRESA AL
PROCESO DE
PASTEURIZACIÓN
CC LECHE HUMANA CRUDA
CON ACIDEZ DORNIC > QUE 8 221,67 SOBRESALIENTE
109
VERIFICAR EL PROCESO
DE CALIDAD
MICROBIOLÓGICA DE
LA LECHE HUMANA
PASTEURIZADA PARA
PODER LIBERAR LA
CUARENTENA Y
CONSIDERAR
PERTINENCIA DE
DISTRIBUCIÓN Y HACER
PLANES DE MEJORA EL
PROCESO DE
PASTEURIZACIÓN
COLIFORMES (+) DE LECHE
HUMANA PASTEURIZADA CC 784,17 NO CUMPLIDA
CREAR CONCIENCIA EN
LOS FUNCIONARIOS
DEL HUDN, SOBRE LA
IMPORTANCIA DEL
DOMINIO DEL
CONOCIMIENTO EN
BANCOS DE LECHE
COMO SOPORTE
NUTRICIONAL
FUNDAMENTAL EN EL
BIENESTAR Y MEJOR
CALIDAD DE VIDA DE
LOS MENORES DE 2
AÑOS
NOTA PROMEDIO DE
COLABORADORES DEL BLH
CON CONOCIMIENTOS
9,00 SOBRESALIENTE
MANTENER UNA
COMUNICACIÓN
ESTRECHA CON LOS
DIRECTIVOS DEL
HOSPITAL CON
RESPECTO AL
FUNCIONAMIENTO DEL
BANCO DE LECHE.
% DE INFORMES DEL BLH
CUMPLIDOS A SUBGERENCIA
CIENTÍFICA
100% SOBRESALIENTE
DINAMIZAR Y
OPTIMIZAR EL TRABAJO
INTERSECTORIAL
% SESIONES DE
COORDINACIÓN CUMPLIDAS 110% SOBRESALIENTE
LOGRAR LA
CONFORMACIÓN DE LA
RED DE DONANTES,
CON EL FIN DE CONTAR
CON UNA ADECUADA
% DE ACTIVIDADES DE
APOYO A LA RED DE
DONANTES CUMPLIDAS
72% NO CUMPLIDA
110
OFERTA DE LHC PARA
EL PROCESO DE
PASTEURIZACIÓN Y ASÍ
GARANTIZAR EL
SUMINISTRO DE LHP
DURANTE TODO EL AÑO
CREAR CONCIENCIA Y
SENSIBILIZACIÓN A LAS
MADRES LACTANTES
SOBRE LA
IMPORTANCIA DE LA
LACTANCIA MATERNA Y
LA CULTURA DE
DONACIÓN PARA LA
DISMINUCIÓN DE LA
MORBIMORTALIDAD EN
LOS MENORES DE 2
AÑOS
% DE MADRES LACTANTES
HOSPITALIZADAS
CAPACITADAS
100% SOBRESALIENTE
TRANSFORMAR LAS
PRÁCTICAS SOCIALES
RELACIONADAS CON
LAS NORMAS DE
BIOSEGURIDAD
TÉCNICAS DE
EXTRACCIÓN,
RECOLECCIÓN Y
CONSERVACIÓN DE LA
LHC
% DE DONANTES EXTRA
HOSPITALARIAS
CAPACITADAS
100% SOBRESALIENTE
SENSIBILIZAR A LA
POBLACIÓN EN
GENERAL Y EN
ESPECIAL A LAS
MADRES LACTANTES
SOBRE LA
IMPORTANCIA DEL
CONOCIMIENTO Y
PRACTICAS SOBRE LA
LACTANCIA MATERNA
N° DE ACTIVIDADES
REALIZADAS/ N° DE
ACTIVIDADES
PROGRAMADAS
100% SOBRESALIENTE
111
MANTENER
DISPONIBILIDAD DE
FRASCOS DE VIDRIO
CON TAPA ROSCA
PLÁSTICA DURANTE
TODO EL AÑO
CAMPAÑAS EJECUTADAS 2 SOBRESALIENTE
OFERTAR MAYOR
CANTIDAD DE LECHE
HUMANA CRUDA PARA
GARANTIZAR MAYOR
DISPONIBILIDAD DE
LECHE HUMANA
PASTEURIZADA Y
ADEMÁS SATISFACER
LA DEMANDA DE
NUESTROS
BENEFICIARIOS
LITROS DE LECHE HUMANA
CRUDA RECOLECTADA 0 NO CUMPLIDA
ANALIZAR
INFORMACIÓN,
DISEÑAR PLANES,
TAREAS, EVALUAR EL
TRABAJO
INTERSECTORIAL,
COORDINAR ACCIONES
EN PRO DEL BLH.
# DE REUNIONES
PROGRAMADAS /# DE
REUNIONES REALIZADAS
7,00 SOBRESALIENTE
MEJORAR EL APORTE
NUTRICIONAL DE LAS
MADRE DONANTES
CON EL FIN DE
MEJORAR LA CALIDAD
Y CANTIDAD DE LA
LECHE DONADA
# DE DONANTES
BENEFICIARIAS DEL
PROYECTO
31,00 SOBRESALIENTE
CAPTAR TODOS LOS
RECIÉN NACIDOS
MENORES DE 2500 GR.
PORCENTAJE DE CAPTACIÓN
DE RECIÉN NACIDOS QUE
INGRESAN AL PMC
57% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR LA
OPORTUNA
VALORACIÓN CON
PEDIATRA POSTERIOR
AL EGRESO.
OPORTUNIDAD DE INGRESO
AL PMC 238,36 NO CUMPLIDA
112
APLICAR PAUTAS DE
ENFERMERÍA DURANTE
EL PROCESO DE
ADAPTACIÓN
INTRAHOSPITALARIA,
TÉCNICA DE
ALIMENTACIÓN QUE
AYUDE A ESTABLECER
EL ÉXITO DE LA MISMA.
PORCENTAJE DE BEBÉS DE
LOS SERVICIOS MATERNOS
INFANTILES ASISTENCIALES
QUE EGRESAN DE LA UNIDAD
DE RECIÉN NACIDOS CON
APEGO A LACTANCIA
MATERNA EXCLUSIVA
93% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR TIEMPO
EN EXPOSICIÓN
CANGURO
ESTABLECIDO ANTES
DEL EGRESO
PROMEDIO DE HORAS AL DÍA
POR TRES DÍAS PREVIOS AL
EGRESO DE RECIÉN
NACIDOS CON APEGO EN
POSICIÓN CANGURO EN LA
UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS
3 NO CUMPLIDA
CAPTAR TODOS LOS
RECIÉN NACIDOS
MENORES DE 2500 GR.
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS QUE PERMANECEN
EN EL PMC HASTA CUMPLIR
40 SEMANAS DE EDAD
CORREGIDA.
80% NO CUMPLIDA
PROPORCIONAR AL
RECIÉN NACIDO DE
ALTO RIESGO UNA
ATENCIÓN QUE
PERMITA UNA VISIÓN
INTEGRAL DEL ESTADO
DE SALUD
PERTINENCIA
INTERINSTITUCIONAL EN LA
VALORACIÓN DE
OFTALMOLOGÍA A LAS 40
SEMANAS
44% NO CUMPLIDA
PROPORCIONAR AL
RECIÉN NACIDO DE
ALTO RIESGO UNA
ATENCIÓN QUE
PERMITA UNA VISIÓN
INTEGRAL DEL ESTADO
DE SALUD
PERTINENCIA
INTRAINSTITUCIONAL EN LA
TOMA DE ECOGRAFÍA
CEREBRAL A LAS 40
SEMANAS
74% NO CUMPLIDA
PROPORCIONAR AL
RECIÉN NACIDO DE
ALTO RIESGO UNA
ATENCIÓN QUE
PERMITA UNA VISIÓN
INTEGRAL DEL ESTADO
DE SALUD
PERTINENCIA SUPRA
INSTITUCIONAL EN LA
VALORACIÓN DE
NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA A
LAS 40 SEMANAS
17% NO CUMPLIDA
113
PROPORCIONAR AL
RECIÉN NACIDO DE
ALTO RIESGO UNA
ATENCIÓN QUE
PERMITA UNA VISIÓN
INTEGRAL DEL ESTADO
DE SALUD
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS QUE SE
VACUNARON CON BCG Y HB
AL ALCANZAR UN PESO DE
2.000 GR
100% SOBRESALIENTE
APLICAR PAUTAS DE
ENFERMERÍA DURANTE
EL PROCESO
AMBULATORIO,
TÉCNICA DE
ALIMENTACIÓN QUE
AYUDE A ESTABLECER
EL ÉXITO DE LA MISMA.
PORCENTAJE DE PACIENTES
QUE SON ALIMENTADOS CON
LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA A LAS 40
SEMANAS
78% SOBRESALIENTE
INDAGAR ACERCA DE
LOS PROBLEMAS QUE
SE HAYAN
PRESENTADO EN EL
CUIDADO EN CASA E
INTERVENIR
OPORTUNAMENTE
PORCENTAJE DE PACIENTES
INTRAINSTITUCIONALES QUE
SE RE HOSPITALIZAN HASTA
LAS 40 SEMANAS
2% SOBRESALIENTE
INDAGAR ACERCA DE
LOS PROBLEMAS QUE
SE HAYAN
PRESENTADO EN EL
CUIDADO EN CASA E
INTERVENIR
OPORTUNAMENTE
PORCENTAJE DE
MORTALIDAD EN LOS BEBES
CANGURO HASTA LAS 40
SEMANAS
1% SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR EL
DESARROLLO
INTEGRAL DEL NIÑO
PREMATURO Y DE BAJO
PESO AL NACER
DURANTE LA FASE II
DEL PROGRAMA
MADRE CANGURO
PORCENTAJE DE RN DEL PMC
QUE CUMPLEN CON LA
CURVA DE CRECIMIENTO DE
PESO AL CUMPLIR 40
SEMANAS DE EDAD
CORREGIDA
90,39% SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR EL
DESARROLLO
INTEGRAL DEL NIÑO
PREMATURO Y DE BAJO
PESO AL NACER
PORCENTAJE DE RN DEL PMC
QUE CUMPLEN CON LA
CURVA DE CRECIMIENTO DE
TALLA AL CUMPLIR 40
SEMANAS DE EDAD
100% SOBRESALIENTE
114
DURANTE LA FASE II
DEL PROGRAMA
MADRE CANGURO
CORREGIDA
IDENTIFICAR EL
DESARROLLO
INTEGRAL DEL NIÑO
PREMATURO Y DE BAJO
PESO AL NACER
DURANTE LA FASE II
DEL PROGRAMA
MADRE CANGURO
PORCENTAJE DE RN DEL PMC
QUE CUMPLEN CON LA
CURVA DE CRECIMIENTO DE
PERÍMETRO CEFÁLICO AL
CUMPLIR 40 SEMANAS DE
EDAD CORREGIDA
96% SOBRESALIENTE
INDAGAR ACERCA DE
LOS PROBLEMAS QUE
SE HAYAN
PRESENTADO EN EL
CUIDADO EN CASA E
INTERVENIR
OPORTUNAMENTE
PORCENTAJE DE PACIENTES
QUE CONSULTAN POR
URGENCIAS HASTA LAS 40
SEMANAS
6% SOBRESALIENTE
CAPTAR TODOS LOS
RECIÉN NACIDOS
MENORES DE 2500 GR.
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS QUE PERMANECEN
EN EL PMC HASTA CUMPLIR
1 AÑO DE EDAD CORREGIDA.
84% ACEPTABLE
PROPORCIONAR AL
RECIÉN NACIDO DE
ALTO RIESGO UNA
ATENCIÓN QUE
PERMITA UNA VISIÓN
INTEGRAL DEL ESTADO
DE SALUD
PERTINENCIA SUPRA
INSTITUCIONAL EN LA
VALORACIÓN DE
OPTOMETRÍA HASTA
CUMPLIR 1 AÑO DE EDAD
CORREGIDA
96,08% SOBRESALIENTE
PROPORCIONAR AL
RECIÉN NACIDO DE
ALTO RIESGO UNA
ATENCIÓN QUE
PERMITA UNA VISIÓN
INTEGRAL DEL ESTADO
DE SALUD
PERTINENCIA SUPRA
INSTITUCIONAL EN LA
VALORACIÓN DE
AUDIOMETRÍA HASTA
CUMPLIR 1 AÑO DE EDAD
CORREGIDA
98% SOBRESALIENTE
PROPORCIONAR AL
RECIÉN NACIDO DE
ALTO RIESGO UNA
ATENCIÓN QUE
PERMITA UNA VISIÓN
PORCENTAJE DE RN DEL PMC
CON VALORACIÓN
NEUROLÓGICA Y
PSICOMOTORA HASTA
CUMPLIR 1 AÑO DE EDAD
94% SOBRESALIENTE
115
INTEGRAL DEL ESTADO
DE SALUD
CORREGIDA
PROPORCIONAR AL
RECIÉN NACIDO DE
ALTO RIESGO UNA
ATENCIÓN QUE
PERMITA UNA VISIÓN
INTEGRAL DEL ESTADO
DE SALUD
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS QUE TIENEN EL
ESQUEMA DE VACUNACIÓN
COMPLETO
100% SOBRESALIENTE
APLICAR PAUTAS DE
ENFERMERÍA DURANTE
EL PROCESO
AMBULATORIO EN LA
FASE II, TÉCNICA DE
ALIMENTACIÓN QUE
AYUDE A ESTABLECER
EL ÉXITO DE LA MISMA.
PORCENTAJE DE PACIENTES
QUE SON ALIMENTADOS CON
LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA HASTA LOS 3
MESES DE EDAD CORREGIDA
71% NO CUMPLIDA
APLICAR PAUTAS DE
ENFERMERÍA DURANTE
EL PROCESO
AMBULATORIO EN LA
FASE II, TÉCNICA DE
ALIMENTACIÓN QUE
AYUDE A ESTABLECER
EL ÉXITO DE LA MISMA.
PORCENTAJE DE PACIENTES
QUE SON ALIMENTADOS CON
LACTANCIA MATERNA
EXCLUSIVA HASTA LOS 6
MESES DE EDAD CORREGIDA
67% SOBRESALIENTE
INDAGAR ACERCA DE
LOS PROBLEMAS QUE
SE HAYAN
PRESENTADO EN EL
CUIDADO EN CASA E
INTERVENIR
OPORTUNAMENTE
PORCENTAJE DE PACIENTES
QUE SE RE HOSPITALIZAN
HASTA CUMPLIR 1 AÑO DE
EDAD CORREGIDA.
5% SOBRESALIENTE
INDAGAR ACERCA DE
LOS PROBLEMAS QUE
SE HAYAN
PRESENTADO EN EL
CUIDADO EN CASA E
PORCENTAJE DE
MORTALIDAD DE BEBES
CANGUROS HASTA CUMPLIR
1 AÑO DE EDAD CORREGIDA.
0,00% SOBRESALIENTE
116
INTERVENIR
OPORTUNAMENTE
IDENTIFICAR EL
DESARROLLO
INTEGRAL DEL NIÑO
PREMATURO Y DE BAJO
PESO AL NACER
DURANTE LA FASE II
DEL PROGRAMA
MADRE CANGURO
PORCENTAJE DE RN DEL PMC
QUE CUMPLEN CON LA
CURVA DE CRECIMIENTO DE
PESO AL CUMPLIR UN AÑO
DE EDAD CORREGIDA
90,46% SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR EL
DESARROLLO
INTEGRAL DEL NIÑO
PREMATURO Y DE BAJO
PESO AL NACER
DURANTE LA FASE II
DEL PROGRAMA
MADRE CANGURO
PORCENTAJE DE RN DEL PMC
QUE CUMPLEN CON LA
CURVA DE CRECIMIENTO DE
TALLA AL CUMPLIR UN AÑO
DE EDAD CORREGIDA
92,90% SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR EL
DESARROLLO
INTEGRAL DEL NIÑO
PREMATURO Y DE BAJO
PESO AL NACER
DURANTE LA FASE II
DEL PROGRAMA
MADRE CANGURO
PORCENTAJE DE RN DEL PMC
QUE CUMPLEN CON LA
CURVA DE CRECIMIENTO DE
PERÍMETRO CEFÁLICO AL
CUMPLIR UN AÑO DE EDAD
CORREGIDA
98,21% SOBRESALIENTE
BRINDAR EDUCACIÓN
INTEGRAL EN
AUTOCUIDADO
INCLUYENDO A LA
FAMILIA
NUMERO TOTAL DE
USUARIAS QUE RECIBIERON
EDUCACIÓN
100,00% SOBRESALIENTE
BRINDAR APOYO AL
BINOMIO MADRE HIJO,
CUANDO PRESENTE
DIFICULTAD PARA LA
LACTANCIA
PORCENTAJE DE MADRES
USUARIAS CON
COMPLICACIONES DE
LACTANCIA RESUELTAS CON
CONSEJERÍA
100,00% SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR EL
PORCENTAJE DE
USUARIAS A LAS
CUALES SE REALIZO
PORCENTAJE DE LLAMADAS
DE SEGUIMIENTO BINOMIO
MADRE HIJO POSTPARTO
60,27% NO CUMPLIDA
117
SEGUIMIENTO DESPUÉS
DEL EGRESO
IDENTIFICAR EL
PORCENTAJE DE
USUARIAS A LAS
CUALES SE REALIZO
SEGUIMIENTO DESPUÉS
DEL EGRESO
PORCENTAJE DE LLAMADAS
DE SEGUIMIENTO BINOMIO
MADRE HIJO POST CESÁREA
59,22% NO CUMPLIDA
IDENTIFICAR EL
NUMERO DE RECIÉN
NACIDOS QUE SE
ALIMENTARON CON
BIBERÓN DURANTE LA
ESTANCIA EN LA
ORGANIZACIÓN
NUMERO TOTAL DE RECIÉN
NACIDOS ALIMENTADOS CON
BIBERÓN
1,33% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
REGISTRO CIVIL
TRAMITADO ANTES DEL
EGRESO DE LA
INSTITUCIÓN
PORCENTAJE DE REGISTRO
CIVIL TRAMITADOS 21,34% SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR EL
PORCENTAJE DE
RECIÉN NACIDOS A LOS
CUALES SE VACUNO
CON BCG
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS VACUNADOS CON
BCG
98,79% ACEPTABLE
IDENTIFICAR EL
PORCENTAJE DE
RECIÉN NACIDOS A LOS
CUALES SE VACUNO
CON HB
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS VACUNADOS CON
HB
99,64% ACEPTABLE
GARANTIZAR QUE LOS
BIOLÓGICOS TENGAN
VIGENTE LA FECHA DE
EXPIRACIÓN
VIGENCIA DE BIOLÓGICOS 100,00% SOBRESALIENTE
BRINDAR AL USUARIO
VACUNACIÓN SIN
EVENTOS ADVERSOS
QUE COMPLIQUEN SUS
CONDICIONES DE
PORCENTAJE DE EVENTOS
ADVERSOS GESTIONADOS EN
VACUNACIÓN
100,00% SOBRESALIENTE
118
SALUD
GARANTIZAR QUE LAS
DOSIS PERDIDAS NO
SOBREPASEN LA META
ESTABLECIDA
CUMPLIMIENTO EN PERDIDA
DE DOSIS 82,00% ACEPTABLE
MEDIR LA ADHERENCIA
A LOS PROCESOS DE
IAMI
PORCENTAJE DE
ADHERENCIA A LOS
PROCESOS DE ESTRATEGIA
IAMI
88,66% NO CUMPLIDA
EVALUAR EL
CONOCIMIENTO DE LOS
USUARIOS ACERCA DE
LA EDUCACIÓN
BRINDADA POR EL
TALENTO HUMANO, DE
ACUERDO A LOS TEMAS
REFERENTES CON IAMI
- MEDIR LA
CALIFICACIÓN DE LA
ATENCIÓN POR PARTE
DE LOS USUARIOS
PORCENTAJE DE USUARIOS
ENTREVISTADOS 99,78% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE EL
TALENTO HUMANO DE
LA ORGANIZACIÓN
TENGA CONOCIMIENTO
EN TEMAS BÁSICOS
PARA LA PROMOCIÓN,
PROTECCIÓN,
ATENCIÓN Y APOYO EN
SALUD Y NUTRICIÓN DE
LA POBLACIÓN
MATERNA E INFANTIL
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A PLAN DE
CAPACITACIÓN
100,00% SOBRESALIENTE
DAR CONTINUIDAD AL
TRABAJO
INSTITUCIONAL EN LOS
HOGARES
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE ATENCIÓN
A LAS MADRES LACTANTES,
A TRAVÉS DE LÍNEA AMIGA Y
ATENCIÓN POS VENTA PARA
RESOLVER SUS DUDAS
98,75% SOBRESALIENTE
119
REACREDITACION
ESTRATEGIA IAMI
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL FORMATO
DE AUTOAPRECIACION, PARA
REACREDITACION DE LA
ESTRATEGIA IAMI
95,00% SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN
INTEGRAL A LA
PRIMERA INFANCIA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A PLAN DE
ACCIÓN PARA LA RUTA DE
ATENCIÓN INTEGRAL A LA
PRIMERA INFANCIA
95,00% ACEPTABLE
CONTRIBUIR COMO
INSTITUCIÓN AMIGA DE
LA MUJER Y LA
INFANCIA A LA
PROMOCIÓN Y
PROTECCIÓN DE LA
LACTANCIA MATERNA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL
CRONOGRAMA DE
ACTIVIDADES DE LA SEMANA
MUNDIAL DE LA LACTANCIA
MATERNA
100,00% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
VACUNACIÓN A TODOS
LOS RN DE HUDN
COMO MEDIDA DE
PREVENCIÓN Y APOYO
PARA DISMINUIR LA
MORBIMORTALIDAD
INFANTIL POR
ENFERMEDADES
INMUNOPREVENIBLES.
PORCENTAJE DE
VACUNACIÓN CON BCG 98,07% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
VACUNACIÓN A TODOS
LOS RN DE HUDN
COMO MEDIDA DE
PREVENCIÓN Y APOYO
PARA DISMINUIR LA
MORBIMORTALIDAD
INFANTIL POR
ENFERMEDADES
INMUNOPREVENIBLES.
PORCENTAJE DE
VACUNACIÓN CON HB 99,44% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE
TODO RN, EN SU
PRIMER MINUTO TENGA
LAS CONDICIONES
IDEALES Y SE LE DE EL
PORCENTAJE DE RN
ATENDIDOS BAJO LA
TÉCNICA MINUTO DE ORO.
100,00% SOBRESALIENTE
120
SOPORTE NECESARIO
PARA CONTRIBUIR A LA
DISMINUCIÓN DE LA
MORTALIDAD
PERINATAL
VALORAR EL
COMPORTAMIENTO DEL
DESARROLLO
INTEGRAL DEL NIÑO
PREMATURO Y DE BAJO
PESO AL NACER.
PORCENTAJE DE NIÑOS CON
PESO, TALLA Y
NEURODESARROLLO
ADECUADO DEL MES
91,75% SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR EL
NUMERO DE
DONANTES CON EL FIN
DE DESARROLLAR
ACCIONES PARA
PROMOVER LA
DONACIÓN Y
FORTALECER AL BLH
DE HUDN.
PORCENTAJE DE USUARIAS
QUE ESTÁN EN PROGRAMA
DE DONACIÓN
14,83% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
DESARROLLO DE
TODAS LAS
ACTIVIDADES DE LA
ESTRATEGIA IAMI
VALORACIÓN FORMATO
AUTOAPRECIACION IAMI 935 SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR EL
PORCENTAJE DE
ALTERACIONES
RESPIRATORIAS EN EL
RN.
PORCENTAJE DE RN QUE
PRESENTAN ALTERACIONES
RESPIRATORIA.
0,035 SOBRESALIENTE
EVALUAR EL
CUMPLIMIENTO Y
CALIDAD DEL
REGISTRO EN HC
PEDIÁTRICA EN EL
SERVICIO DE
CONSULTA EXTERNA.
PORCENTAJE DE HISTORIAS
CLÍNICAS PEDIÁTRICAS CON
CUMPLIMIENTO DE
CRITERIOS CLÍNICOS Y
ADMINISTRATIVOS EN EL
SERVICIO DE CONSULTA
EXTERNA.
100% SOBRESALIENTE
121
GARANTIZAR EL
CUMPLIMIENTO DE
ACCIONES DE MEJORA
EN CADA UNO DE LOS
PROGRAMAS.
% CUMPLIMIENTO DE
PLANES DE MEJORA
FORMULADOS REFERENTES
A LOS PROGRAMAS DE
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
0,333333333 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
REFERENCIA A
PROGRAMAS DE
PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN DE LOS
MENORES QUE SE
IDENTIFIQUEN EN
CONSULTA EXTERNA .
% DE PACIENTES QUE SE
ATIENDEN EN CONSULTA
EXTERNA PEDIATRÍA CON
REFERENCIA AIEPI.
1 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR
GENERACIÓN DE
REPORTE A ENTES DE
CONTROL DE LAS
ACTIVIDADES DE
PROMOCIÓN Y
PREVENCIÓN
NUMERO DE REPORTES
REALIZADOS 100% SOBRESALIENTE
MEJORAR LA SALUD
SEXUAL Y
REPRODUCTIVA Y
PROMOVER EL
EJERCICIO DE LOS
DERECHOS SEXUALES Y
REPRODUCTIVOS DE LA
POBLACIÓN QUE
ATIENDE EL HUDN EN
ESPECIAL ÉNFASIS EN
LA ATENCIÓN
INTEGRAL, EN EL
ABORDAJE DE CIERTOS
COMPORTAMIENTOS
DE RIESGO Y
ESTÍMULOS DE
CIERTOS FACTORES
PROTECTORES
NUMERO DE GESTANTES CON
COMPLICACIONES
HIPERTENSIVAS Y
HEMORRÁGICAS
ATENDIDAS/TOTAL
GESTANTES ATENDIDAS EN
HUDN
389% SOBRESALIENTE
122
GARANTIZAR EL
ACCESO A LOS
MÉTODOS DE
PLANIFICACIÓN
FAMILIAR A USUARIAS
POS EVENTO
OBSTÉTRICO
ATENDIDAS EN HUDN.
% DE USUARIAS CON
MÉTODO DE PLANIFICACIÓN
FAMILIAR.
#¡DIV/0! #¡DIV/0!
GARANTIZAR ATENCIÓN
DE CALIDAD,
SEGUIMIENTO Y
REFERENCIA
OPORTUNA A ESTE
GRUPO DE POBLACIÓN.
NUMERO DE PACIENTES QUE
SE PRACTICA INTERRUPCIÓN
VOLUNTARIA DEL EMBARAZO
POR LAS TRES CONDICIONES
ESTIPULADAS POR LA CORTE
CONSTITUCIONAL /TOTAL DE
PACIENTES QUE CONSULTAN
POR ESTE EVENTO.
0% SOBRESALIENTE
OPERATIVIDAD LOS
SUBPROGRAMAS DE
ATENCIÓN SUSTANCIAS
SICOACTIVAS SPA,
ATENCIÓN AL INTENTO
DE SUICIDIO Y
ATENCIÓN DE MUJER Y
MENOR
MALTRATADOS, SEGÚN
LINEAMIENTOS
NORMATIVOS Y
PROTOCOLOS
ESTABLECIDOS
% DE USUARIOS REFERIDOS
A PROGRAMA POR
CONSUMO DE SUSTANCIAS
PSICOACTIVAS, INTENTO DE
SUICIDIO.
167% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR ATENCIÓN
DE CALIDAD,
SEGUIMIENTO Y
REFERENCIA
OPORTUNA A ESTE
GRUPO DE POBLACIÓN.
% DE CASOS CON
EDUCACIÓN EFECTIVA DE LOS
INTENTOS DE SUICIDIO
ATENDIDOS EN EL SERVICIO
DE URGENCIAS
0,15 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR ATENCIÓN
DE CALIDAD,
SEGUIMIENTO Y
REFERENCIA
OPORTUNA A ESTE
GRUPO DE POBLACIÓN.
% DE MUJERES Y NIÑOS CON
DIAGNOSTICO DE MALTRATO
CON REFERENCIA OPORTUNA
A LOS PROGRAMAS DE
PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.
9,83 SOBRESALIENTE
123
OPERATIVIDAD LOS
SUBPROGRAMAS DE
ATENCIÓN DEL
PACIENTE CRÓNICO:
HIPERTENSIÓN
ARTERIAL, DIABETES
MELLITUS,
DISLIPIDEMIAS Y
SÍNDROME
METABÓLICO SEGÚN
LINEAMIENTOS
NORMATIVOS Y
PROTOCOLOS
ESTABLECIDOS
NUMERO TOTAL DE
PACIENTES ASISTENTES AL
PROGRAMA/NUMERO DE
PACIENTES INSCRITOS AL
PROGRAMA DE
ENFERMEDADES CRÓNICAS
NO TRANSMISIBLES
1197% SOBRESALIENTE
OPERATIVIZAR LOS
SUBPROGRAMAS DE
ATENCIÓN DEL
PACIENTE CON VIRUS
DE
INMUNODEFICIENCIA
HUMANA (VIH),
SÍNDROME DE INMUNO
DEFICIENCIA
ADQUIRIDA (SIDA).
NUMERO DE PACIENTES
DIAGNOSTICADOS CON VIH
EN HUDN
2,7 SOBRESALIENTE
OPERATIVIZAR LOS
SUBPROGRAMAS DE
ATENCIÓN DEL
PACIENTE
TUBERCULOSIS
PULMONAR Y
EXTRAPULMONAR.
NUMERO DE CASOS DE
TUBERCULOSIS PULMONAR Y
EXTRAPULMONAR
DETECTADOS CON
REFERENCIA Y
SEGUIMIENTO/ TOTAL CASOS
DX EN HUDN
5050% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR ATENCIÓN
DE CALIDAD,
SEGUIMIENTO Y
REFERENCIA
OPORTUNA A ESTE
GRUPO DE POBLACIÓN.
NUMERO DE EVENTOS DE
MORBILIDAD MATERNA
EXTREMA / NUMERO DE
GESTANTES ATENDIDAS EN
EL HUDN
2,94 SOBRESALIENTE
EVALUACIÓN Y
ADHERENCIA A
PROTOCOLOS Y GUÍAS
EN ATENCIÓN A LA
GESTANTE
NUMERO DE H.C CON
ADHERENCIA A LAS GUÍAS
Y/O PROTOCOLOS / NUMERO
DE HISTORIA CLÍNICAS
AUDITADAS
100% SOBRESALIENTE
124
ANÁLISIS DE LA
INFORMACIÓN DE LA
EJECUCIÓN DEL
PROGRAMA, REPORTE
Y ELABORACIÓN DE
PLANES DE MEJORA.
CUMPLIMIENTO DEL
REPORTE DE 4505 DE
2012/TOTAL DE REPORTES
SEGÚN NORMA
88% SOBRESALIENTE
SENSIBILIZAR Y
CAPACITAR AL
PERSONAL
ASISTENCIAL DE HUDN
EN TEMAS
RELACIONADOS A
PROMOCIÓN DE LA
SALUD Y PREVENCIÓN
DE LA ENFERMEDAD.
CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE
CAPACITACIÓN PROMOCIÓN
Y PREVENCIÓN.
95% ACEPTABLE
ARTICULAR CON ENTES
DEPARTAMENTAL Y
MUNICIPAL PARA LA
VINCULACIÓN DE LA
INSTITUCIÓN EN
CAMPAÑAS DE
PROMOCIÓN DE LA
SALUD Y PREVENCIÓN
DE LA ENFERMEDAD.
# DE REUNIONES
INTERSECTORIALES 95% ACEPTABLE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE
HOSPITALIZACIÓN ES DEL 84.38% CONTIENE 128 INDICADORES DE LOS CUALES 5 SON
ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100,00%. ESTE ES EL
PROCESO QUE MÁS SUBPROCESOS E INDICADORES CONTIENE ENTRE ELLOS: BANCO DE
LECHE HUMANA (28 INDICADORES; 89.29% DE CUMPLIMIENTO), INSTITUCION AMIGA DE LA
MUJER Y LA INFANCIA (18 INDICADORES; 83.33% DE CUMPLIMIENTO), PROGRAMA MADRE
CANGURO (28 INDICADORES; 71,43% DE CUMPLIMIENTO), PROMOCIÓN Y PREVENCION (25
INDICADORES; 80% DE CUMPLIMIENTO) Y HOSPITALIZACION (29 INDICADORES; 82.76% DE
CUMPLIMIENTO), SUSBISTEN 24 INDICADORES CON INCUMPLIMIENTO QUE MANEJAN PLAN DE
MEJORA Y OBEDECEN MÁS A LA DIMENSIÓN E INCREMENTO DE LAS ATENCIONES EN EL
SERVICIO Y A LA ALTA EXIGENCIA QUE SE TIENE EN LA SERVUCCIÓN.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- LOGRAR GARANTIZAR LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS CON CRITERIOS DE
OPORTUNIDAD
125
- BRINDAR AL USUARIO ATENCION SIN EVENTOS ADVERSOS QUE COMPLIQUEN SUS
CONDICIONES CLINICAS
- LOGRAR UN TRATO DIGNO Y ADECUADO AL USUARIO Y/O FAMILIA EN EL PROCESO DE
ATENCION
- REDUCCION EN EL TIEMPO DE RESPUESTA ENTRE LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA Y
LA VALORACION DEL USUARIO
- BRINDAR AL USUARIO PREPARACION SEGÚN PROTOCOLOS DE MANEJO
- LOGRAR LA CONFORMACION DE RED DE DONANTES CON EL FIN DE CONTAR CON UNA
ADECUADA OFERTA DE LECHE MATERNA
- GARANTIZAR OPORTUNA VALORACION CON PEDIATRIA POSTERIOR AL EGRESO
8. FECHA: 31 ENERO 2016
9. FIRMA:
126
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
127
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE JURÍDICA
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ :CALIDAD (ISO 9001)
GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL.(ISO
18001)
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR 5.2. RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
ELABORAR EL CONTRATO
OPORTUNAMENTE DENTRO
DEL MARCO LEGAL Y
ESTATUTO INTERNO DE
CONTRATACIÓN VIGENTE
OPORTUNIDAD EN LA
ELABORACIÓN DE LA
MINUTA CONTRACTUAL
1,7 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR Y VERIFICAR LA
OPORTUNIDAD DE LA
DEFENSA Y DE
CONTRADICCIÓN DE LA
ENTIDAD EN LAS ACCIONES
DE TUTELA EN QUE SEA
PARTE
OPORTUNIDAD EN LA
DEFENSA DE LA
ENTIDAD EN LAS
ACCIONES DE TUTELA Y
DESACATO DENTRO DEL
TERMINO LEGAL
1,9 SOBRESALIENTE
ABSOLVER EL CONCEPTO
JURÍDICO SOLICITADO POR
LOS USUARIOS DEL HUDN
DENTRO DEL MARCO LEGAL
OPORTUNIDAD EN LA
GESTIÓN DEL
CONCEPTO JURÍDICO DE
ACUERDO AL MARCO
LEGAL
6,1 SOBRESALIENTE
CONTESTAR
OPORTUNAMENTE Y DE
FONDO LOS DERECHOS DE
PETICIÓN
OPORTUNIDAD EN LA
RESPUESTA A
DERECHOS DE PETICIÓN
6,1 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR Y VERIFICAR LA
OPORTUNIDAD DE LA
DEFENSA Y DE
CONTRADICCIÓN DE LA
ENTIDAD EN LOS PROCESOS
OPORTUNIDAD EN LA
GESTIÓN DE PROCESOS
ADMINISTRATIVOS Y
JUDICIALES
30,0 SOBRESALIENTE
128
EN QUE SEA PARTE
DEFENDER LOS INTERESES
PATRIMONIALES DE LA
ENTIDAD EN LAS
DILIGENCIAS DE
CONCILIACIÓN
EXTRAJUDICIAL A LAS QUE
SEA CITADA LA ENTIDAD
OPORTUNIDAD EN LA
GESTIÓN DE
CONCILIACIONES
PREJUDICIALES
12,8 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
DESARROLLO DE LA
GESTIÓN INSTITUCIONAL
DENTRO DEL MARCO LEGAL
VIGENTE SOBRE LAS
DECISIONES ADOPTADAS
MEDIANTE ACTOS
ADMINISTRATIVOS
OPORTUNIDAD EN EL
PROYECTO DE ACTOS
ADMINISTRATIVOS
5,1 SOBRESALIENTE
LEGALIZAR EN FORMA
OPORTUNA LOS CONTRATOS
PARA LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO DE SALUD CON LAS
DISTINTAS ENTIDADES QUE
SOLICITAN NUESTRO
SERVICIO
OPORTUNIDAD EN LA
REVISIÓN JURÍDICA DE
CONTRATOS DE
PRESTACIÓN DE
SERVICIOS DE SALUD
1,7 SOBRESALIENTE
RECUPERAR RECURSOS EN
ACTUACIONES
ADMINISTRATIVAS EN QUE
SEA PARTE LA ENTIDAD
EFICACIA EN LA
RECUPERACIÓN DE
RECURSOS EN LA
GESTIÓN DE COBRO
JURÍDICO DE CARTERA
SUPERIOR A 360 DÍAS
49,8% ACEPTABLE
AHORRAR LA UTILIZACIÓN
DE PAPEL EN LA GESTIÓN DE
PROCESOS DE LA OFICINA
EFICACIA EN LA
DEFENSA DE LOS
PROCESOS
ADMINISTRATIVOS Y
JUDICIALES EN RAZÓN
AL FALLO OBTENIDO
80% ACEPTABLE
AHORRAR LA UTILIZACIÓN
DE PAPEL EN LA GESTIÓN DE
PROCESOS DE LA OFICINA
EFICIENCIA EN LA
GESTIÓN CON MENOR
CONSUMO DE PAPEL
85% SOBRESALIENTE
129
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE JURÍDICA ES
DEL 100% CONTIENE 11 INDICADORES DE LOS CUALES 3 SON ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL
AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL PROCESO TIENE A SU CARGO LA ASESORÍA
JURÍDICA Y POR SOBRE OTROS ASPECTOS LA OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN JURÍDICA,
ACTIVIDADES QUE HA DESARROLLADO EFICIENTEMENTE.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
8. FECHA:
9. FIRMA:
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE PLANEACIÓN
130
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
4. MEJORAR LA CAPACIDAD INSTALADA (AMPLIAR LA INFRAESTRUCTURA FÍSICA
ADQUISICIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA Y DOTACIÓN INSTITUCIONAL HOSPITALARIA)
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO
DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR 5.2. RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
EVALUAR LOS
AVANCES EN EL
CUMPLIMIENTO
DEL PLAN DE
DESARROLLO
INSTITUCIONAL
GESTIÓN DE EJECUCIÓN DEL PLAN
DE DESARROLLO INSTITUCIONAL 90,00% SOBRESALIENTE
VERIFICAR EL
CUMPLIMIENTO Y
EFICACIA DEL
PROCESO DE
GESTIÓN DE
PROYECTOS
PORCENTAJE DE PROYECTOS
FORMULADOS Y VIABILIZADOS 100% SOBRESALIENTE
MANTENER
CALIFICACIÓN
SATISFACTORIA EN
LA GESTIÓN
GERENCIAL
CALIFICACIÓN EN LA GESTIÓN
GERENCIAL 4,10 SOBRESALIENTE
PRESENTAR
INFORMES
BASADO EN RIPS A
JUNTA DIRECTIVA
UTILIZACIÓN DE INFORMACIÓN DE
REGISTRO INDIVIDUAL DE
PRESTACIONES RIPS
5,00 SOBRESALIENTE
131
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE PLANEACIÓN
ES DEL 100% CONTIENE 4 INDICADORES DE LOS CUALES 4 SON ESTRATÉGICOS Y CIERRAN
EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. LOS INDICADORES DE ESTE PROCESO SON DE
CORTE ANUAL Y CONGLOMERAN EN SU MAYORÍA GRANDES ESFUERZOS INSTITUCIONALES
QUE RESULTAN DEL EJERCICIO Y ACCION DE LOS DISTINTOS PROCESOS EN LA CONSECUCIÓN
DE LOS OBJETIVOS ESTRATÉGICOS INSTITUCIONALES CONSIGNADOS EN EL PLAN DE
DESARROLLO. EL HECHO DE QUE ESTA OFICINA CIERRE CON EFICIENCIA SUS INDICADORES
DA BUENA IMAGEN DEL EJERCICIO DE LOS DIFERENTES PROCESOS, ES PRECISO MANIFESTAR
QUE LOS PROYECTOS ESTABLECIDOS EN LA VIGENCIA FUERON GESTIONADOS CON
EFICIENCIA, CON APORTES DE COFINANCIACIÓN Y CON RECONOCIMIENTO A NIVEL NACIONAL.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
8. FECHA:
9. FIRMA:
132
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE QUIRÓFANOS Y SALA DE PARTOS
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
133
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO,
SEGURIDAD DEL PACIENTE, GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA, GESTIÓN DEL RIESGO.
2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ: CALIDAD (ISO 9001),
GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL (ISO
18001).
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
5. MEJORAR EL DESARROLLO INTEGRAL DEL TALENTO HUMANO, CON ÉNFASIS EN LOS
PROGRAMAS DE HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR 5.2. RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA
9,93 SOBRESALIENTE
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA
17,6 SOBRESALIENTE
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-CIRUGÍA
15 SOBRESALIENTE
134
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-ORTOPEDIA
13 SOBRESALIENTE
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-
GINECOBSTETRICIA
22 NO CUMPLIDA
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-
NEUROCIRUGÍA
19 SOBRESALIENTE
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-CX PLÁSTICA
16 SOBRESALIENTE
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-OTORRINO
23 NO CUMPLIDA
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-UROLOGÍA
25 NO CUMPLIDA
135
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-
OFTALMOLOGÍA
17 SOBRESALIENTE
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-
DERMATOLOGÍA
18 SOBRESALIENTE
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-
MAXILOFACIAL
8 SOBRESALIENTE
BRINDAR UNA ATENCIÓN
OPORTUNA PARA LA
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA.
CUMPLIMIENTO A LA
CIRCULAR 030 /2006
SUPERSALUD.
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA
PROGRAMADA CONSULTA
EXTERNA POR
ESPECIALIDAD-
GASTROENTEROLOGÍA
7 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE LOS
USUARIOS
PROGRAMADOS EN
PLANIFICACIÓN DE
TURNOS DE CIRUGÍA,
ESTÉN DENTRO DE LA
PROGRAMACIÓN
QUIRÚRGICA
LISTA DE ESPERA 7 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE LOS
USUARIOS QUIRÚRGICOS
Y SU FAMILIA TENGAN LA
INFORMACIÓN CLARA Y
SUFICIENTE ACERCA DE
ASPECTOS CLÍNICOS Y
PORCENTAJE DE
SATISFACCIÓN DEL USUARIO 340,04% SOBRESALIENTE
136
ADMINISTRATIVO
BRINDAR AL USUARIO Y
FAMILIA UN TRATO
HUMANIZADO QUE
GENERE CONFIANZA Y
DISMINUYA SU
ANSIEDAD Y TEMOR.
GARANTIZAR EL
INGRESO DEL USUARIO
CON LOS REQUISITOS
NECESARIOS PARA SU
CIRUGÍA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL
DILIGENCIAMIENTO DEL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO QUIRÚRGICO
99% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
INGRESO DEL USUARIO
CON LOS REQUISITOS
NECESARIOS PARA SU
CIRUGÍA
PORCENTAJE DE PACIENTES
QUIRÚRGICOS QUE
COMPRENDEN EL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
93% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
INGRESO DEL USUARIO
CON LOS REQUISITOS
NECESARIOS PARA SU
CIRUGÍA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A LA
VALORACIÓN
PREANESTESICA Y AL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO ANESTÉSICO
FIRMADO
97% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
INGRESO DEL USUARIO
CON LOS REQUISITOS
NECESARIOS PARA SU
CIRUGÍA
PORCENTAJE DE
COMPRENSIÓN AL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO ANESTÉSICO
93% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
INGRESO DEL USUARIO
CON LOS REQUISITOS
NECESARIOS PARA SU
CIRUGÍA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A LA VISITA
PREANESTÉSICA
98% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
INGRESO DEL USUARIO
CON LOS REQUISITOS
NECESARIOS PARA SU
CIRUGÍA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A LA LISTA
DE CHEQUEO DE
PREPARACIÓN
PREQUIRÚRGICA
2548% SOBRESALIENTE
137
GARANTIZAR EL
INGRESO DEL USUARIO
CON LOS REQUISITOS
NECESARIOS PARA SU
CIRUGÍA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A LA
APLICACIÓN DE LA LISTA DE
CHEQUEO AL INGRESO DEL
USUARIO A QUIRÓFANO
2575% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
INGRESO DEL USUARIO
CON LOS REQUISITOS
NECESARIOS PARA SU
CIRUGÍA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS
REQUISITOS NECESARIOS
PARA LA REALIZACIÓN DE
CIRUGÍAS POR SERVICIOS
HOSP.
2555% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
INGRESO DEL USUARIO
CON LOS REQUISITOS
NECESARIOS PARA SU
CIRUGÍA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE LOS
REQUISITOS NECESARIOS
PARA LA REALIZACIÓN DE
CIRUGÍAS POR SERVICIOS
URG.
2540% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR ATENCIÓN
OPORTUNA AL USUARIO
CON CONDICIONES
CLÍNICAS QUE
AMERITAN
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA DE
URGENCIAS
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE CIRUGÍA
DE URGENCIAS
PRIORITARIAS
20 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR ATENCIÓN
OPORTUNA AL USUARIO
CON CONDICIONES
CLÍNICAS QUE
AMERITAN
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA DE
URGENCIAS
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE CIRUGÍA
DE URGENCIAS RELATIVAS.
2 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR ATENCIÓN
OPORTUNA AL USUARIO
CON CONDICIONES
CLÍNICAS QUE
AMERITAN
INTERVENCIÓN
QUIRÚRGICA DE
URGENCIAS
OPORTUNIDAD EN LA
REALIZACIÓN DE LA
APENDICETOMÍA.
52 SOBRESALIENTE
138
DISMINUIR EL TIEMPO DE
ESPERA DE INGRESO A
SALA DE CIRUGÍA PARA
LA REALIZACIÓN DEL
PROCEDIMIENTO
QUIRÚRGICO
TIEMPO DE ESPERA EN
QUIRÓFANOS PARA LA
REALIZACIÓN DE CIRUGÍA
56 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
CUMPLIMIENTO A LOS
USUARIOS QUIRÚRGICOS
DE LA PROGRAMACIÓN
QUIRÚRGICA
PORCENTAJE DE
CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS
PROGRAMADAS POR
CAUSAS NO
INSTITUCIONALES. (RESOL.
1446/2006)
4,21% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
CUMPLIMIENTO A LOS
USUARIOS QUIRÚRGICOS
DE LA PROGRAMACIÓN
QUIRÚRGICA
PORCENTAJE DE
CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS
PROGRAMADAS POR
CONSULTA EXTERNA (
CIRCULAR 009/2012)
3,48% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
CUMPLIMIENTO A LOS
USUARIOS QUIRÚRGICOS
DE LA PROGRAMACIÓN
QUIRÚRGICA
PORCENTAJE DE
CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS
POR CAUSAS
INSTITUCIONALES(CIRCULAR
EXTERNA 030/2006 RESOL
1446/2006)
1,87% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A LA
IDENTIFICACIÓN CORRECTA
DEL PACIENTE QUIRÚRGICO
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
CUMPLIMIENTO A LA
IDENTIFICACIÓN CORRECTA
DE LA MADRE Y SU RECIÉN
NACIDO DE ACUERDO A
PROTOCOLO
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A LA LISTA
DE CHEQUEO SEGURIDAD
ANESTÉSICA USUARIO
QUIRÚRGICO
99,15% SOBRESALIENTE
139
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A LA LISTA
DE CHEQUEO
INSTRUMENTADORA
QUIRÚRGICA
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE
CUMPLIMIENTO DEL LISTAS
DE CHEQUEE EN LOS TRES
MOMENTOS QUIRÚRGICOS
CON LA PARTICIPACIÓN DEL
CIRUJANO EN LA PAUSA
QUIRÚRGICA
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A LA
MARCACIÓN DEL
SITIO/LADO QUIRÚRGICO
98% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE PACIENTES
CON ZONAS DE PRESIÓN EN
PROCEDIMIENTOS
QUIRÚRGICOS DE ALTA
COMPLEJIDAD Y TIEMPOS
QUIRÚRGICOS
PROLONGADOS
0,07% ACEPTABLE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE CAÍDAS DE
PACIENTES 0% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE
PROCEDIMIENTOS E
INSTRUCTIVOS DE
ENFERMERÍA
91% SOBRESALIENTE
140
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS REPORTADOS 10 NO CUMPLIDA
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO PROFILAXIS
ANTIBIÓTICA DE ACUERDO A
PROTOCOLO
98% ACEPTABLE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE
CUMPLIMIENTO DE
PROFILAXIS EN EL TIEMPO
DE APLICACIÓN
91% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
ADHERENCIA AL LAVADO DE
MANOS
71% NO CUMPLIDA
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
INFECCIONES SITIO
OPERATORIO
22,38% NO CUMPLIDA
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
ENDOMETRITIS
POSTLEGRADO
0% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PORCENTAJE DE
ENDOMETRITIS
POSTCESÁREA
0% SOBRESALIENTE
141
PROCESO DE ATENCIÓN.
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO PROTOCOLO
DE TRANSFUSIÓN.
17 SOBRESALIENTE
ASEGURAR QUE LOS
RIESGOS EN LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE
SEAN IDENTIFICADOS NO
SOLO A TRAVÉS DE LA
HISTORIA CLÍNICA SINO
VISUALMENTE PARA
BRINDAR AL USUARIO
UNA MAYOR SEGURIDAD
EN LA ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL USO DE
LA MANILLA ROJA (ALERGIA)
EN EL PACIENTE
QUIRÚRGICO.
89% SOBRESALIENTE
ASEGURAR QUE LOS
RIESGOS EN LA
ATENCIÓN DEL PACIENTE
SEAN IDENTIFICADOS NO
SOLO A TRAVÉS DE LA
HISTORIA CLÍNICA SINO
VISUALMENTE PARA
BRINDAR AL USUARIO
UNA MAYOR SEGURIDAD
EN LA ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO A LA
INSPECCIÓN DE SEGURIDAD
DIARIA DE LOS EQUIPOS DE
QUIRÓFANOS
18 SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE MUERTES
EN CIRUGÍA DE URGENCIAS 0,53% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE MUERTE EN
CIRUGÍAS PROGRAMADAS 0,09% SOBRESALIENTE
142
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
Nº COMPLICACIONES
ANESTÉSICAS 4 SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
COMPLICACIONES
INMEDIATAS
POSTQUIRÚRGICAS
0,34% ACEPTABLE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS
0,87% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
ADHERENCIA AL
PROTOCOLO DE CÓDIGO
ROJO
67% NO CUMPLIDA
BRINDAR SEGURIDAD EN
LA ATENCIÓN A LOS
USUARIOS Y SU FAMILIA
MINIMIZANDO RIESGOS
RELACIONADOS CON EL
PROCESO DE ATENCIÓN.
PORCENTAJE DE
REINTERVENCIONES 0,26% SOBRESALIENTE
FORTALECER LOS
CONOCIMIENTOS EN
HUMANIZACIÓN,
SEGURIDAD DEL
PACIENTE A LOS
COLABORADORES DE LA
ORGANIZACIÓN
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DEL
DESARROLLO DEL PLAN DE
CAPACITACIÓN.
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO ESCALA DE
BROMAGE
18 SOBRESALIENTE
143
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO ESCALA DE
ADRETE
18 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
PORCENTAJE DE PACIENTES
POSTQUIRÚRGICOS CON
APLICACIÓN DE LA ESCALA
NUMÉRICA EN FORMA
PERIÓDICA DURANTE EL
POSTOPERATORIO PARA
APLICACIÓN DE ANALGESIA
SEGÚN PROTOCOLO
98% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
PORCENTAJE DE
SATISFACCIÓN DEL USUARIO
EN EL MANEJO DEL DOLOR
93% SOBRESALIENTE
144
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
OPORTUNIDAD EN EL
EGRESO A
HOSPITALIZACIÓN DEL
PACIENTE DE
RECUPERACIÓN
POSTANESTÉSICA
33 NO CUMPLIDA
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
PROMEDIO DE TIEMPO EN
LA ASIGNACIÓN DE CAMA AL
PACIENTE QUIRÚRGICO
238 NO CUMPLIDA
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
NÚMERO DE PACIENTES
CON AISLAMIENTO QUE
PERMANECEN EN URPA
DESPUÉS DE SU
RECUPERACIÓN
6 NO CUMPLIDA
145
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
OPORTUNIDAD EN EL
EGRESO DE LA PACIENTE DE
RECUPERACIÓN
POSTCESÁREA.
28 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS CON APEGO
INMEDIATO PIEL A PIEL
97% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS QUE INICIARON
LACTANCIA MATERNA EN LA
PRIMERA HORA DESPUÉS
DEL PARTO POR CESÁREA Y
PARTO VAGINAL
13 SOBRESALIENTE
146
GARANTIZAR UNA
ATENCIÓN SEGURA Y
HUMANIZADA CON UN
CONTROL DE LA
EVOLUCIÓN
POSTOPERATORIA
MONITORIZANDO AL
USUARIO DE ACUERDO A
PROTOCOLOS PARA
ESTABLECER EL
MOMENTO ADECUADO
DEL EGRESO DE
RECUPERACIÓN.
TIEMPO PROMEDIO DE
ESPERA FACTURACIÓN
PARA EL EGRESO USUARIO
QUIRÚRGICO AMBULATORIO
26 SOBRESALIENTE
BRINDAR INFORMACIÓN
A FAMILIARES DEL
USUARIO QUIRÚRGICO EN
LA EVOLUCIÓN DEL
POSTOPERATORIO
INMEDIATO
PORCENTAJE EN EL
CUMPLIMIENTO DE
INFORMACIÓN A
FAMILIARES DEL ESTADO
CLÍNICO DEL USUARIO EN
RECUPERACIÓN
POSTQUIRÚRGICA.
91% NO CUMPLIDA
INVOLUCRAR AL
USUARIO Y SU FAMILIA
EN EL CUIDADO
POSTQUIRÚRGICO.
PORCENTAJE DE USUARIOS
QUIRÚRGICOS Y FAMILIARES
INFORMADOS PARA LA
PARTICIPACIÓN DE SU
CUIDADO
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD DEL
TRATAMIENTO EN CASA
CON SEGUIMIENTO AL
USUARIO QUIRÚRGICO
AMBULATORIO Y DEL
BINOMIO MADRE E HIJO
EN CASA
PORCENTAJE DE USUARIOS
CON SEGUIMIENTO
TELEFÓNICO BINOMIO
MADRE E HIJO
POSTCESÁREA
64% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD DEL
TRATAMIENTO EN CASA
CON SEGUIMIENTO AL
USUARIO QUIRÚRGICO
AMBULATORIO Y DEL
BINOMIO MADRE E HIJO
EN CASA
PORCENTAJE DE USUARIOS
CON SEGUIMIENTO
TELEFÓNICO
95% SOBRESALIENTE
147
GARANTIZAR LA
EFECTIVIDAD Y
EFICIENCIA DE CADA
PROCESO DE
ESTERILIZACIÓN
PORCENTAJE DE
INDICADORES BIOLÓGICOS
NEGATIVOS
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
EFECTIVIDAD Y
EFICIENCIA DE CADA
PROCESO DE
ESTERILIZACIÓN
PORCENTAJE DE
INDICADORES QUÍMICOS
NEGATIVOS
100% SOBRESALIENTE
CONTROLAR Y
ASEGURAR EL REUSÓ DE
DISPOSITIVOS MÉDICO.
GARANTIZAR LA
CALIDAD DEL
DISPOSITIVO MÉDICO
REPROCESADO
CONSERVANDO LAS
CARACTERÍSTICAS
BÁSICAS Y LOS
REQUERIMIENTOS
MÍNIMOS SIN SER
FACTOR DE RIESGO EN
LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
PORCENTAJE DE
DISPOSITIVOS DE USO Y
REUSÓ MÉDICOS VIABLES,
OPERATIVOS Y SEGUROS
POSTERIOR AL PROCESO
DE ESTERILIZACIÓN
(TECNOVIGILANCIA)
99% ACEPTABLE
CONTROLAR Y
ASEGURAR EL reúso DE
DISPOSITIVOS MÉDICO.
GARANTIZAR LA
CALIDAD DEL
DISPOSITIVO MÉDICO
REPROCESADO
CONSERVANDO LAS
CARACTERÍSTICAS
BÁSICAS Y LOS
REQUERIMIENTOS
MÍNIMOS SIN SER
FACTOR DE RIESGO EN
LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
NÚMERO DE DISPOSITIVOS
MÉDICOS CON RESULTADOS
NEGATIVOS
1 SOBRESALIENTE
148
CONTROLAR Y
ASEGURAR EL reúso DE
DISPOSITIVOS MÉDICO.
GARANTIZAR LA
CALIDAD DEL
DISPOSITIVO MÉDICO
REPROCESADO
CONSERVANDO LAS
CARACTERÍSTICAS
BÁSICAS Y LOS
REQUERIMIENTOS
MÍNIMOS SIN SER
FACTOR DE RIESGO EN
LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
VALIDACIÓN DEL PROCESO
DE ESTERILIZACIÓN 98% ACEPTABLE
CONTROLAR Y
ASEGURAR EL reúso DE
DISPOSITIVOS MÉDICO.
GARANTIZAR LA
CALIDAD DEL
DISPOSITIVO MÉDICO
REPROCESADO
CONSERVANDO LAS
CARACTERÍSTICAS
BÁSICAS Y LOS
REQUERIMIENTOS
MÍNIMOS SIN SER
FACTOR DE RIESGO EN
LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE.
Nº INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS REPORTADOS A
TECNOVIGILANCIA DE
DISPOSITIVOS MÉDICOS DE
USO Y reúso.
0% SOBRESALIENTE
CONTROLAR Y
ASEGURAR EL reúso DE
DISPOSITIVOS MÉDICO.
GARANTIZAR LA
CALIDAD DEL
DISPOSITIVO MÉDICO
REPROCESADO
CONSERVANDO LAS
CARACTERÍSTICAS
BÁSICAS Y LOS
REQUERIMIENTOS
MÍNIMOS SIN SER
FACTOR DE RIESGO EN
LA SEGURIDAD DEL
PORCENTAJE DE
INFECCIONES EN PACIENTES
ASOCIADAS A LA ATENCIÓN
EN SALUD POR
DISPOSITIVOS MÉDICOS
REUSADOS.
0,00% SOBRESALIENTE
149
PACIENTE.
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN UN
CONTINUO FLUJO DE
USUARIOS PARA LA
REALIZACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS CON
RENTABILIDAD LA
SOSTENIBILIDAD
FINANCIERA.
CUMPLIR CON LA
FACTURACIÓN DE ACUERDO
A LA META POA SIN
MEDICAMENTOS
(QUIRÓFANOS Y SALA DE
PARTOS )
95% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN UN
CONTINUO FLUJO DE
USUARIOS PARA LA
REALIZACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS CON
RENTABILIDAD LA
SOSTENIBILIDAD
FINANCIERA.
CUMPLIR CON LA
FACTURACIÓN DE ACUERDO
A LA META POA SIN
MEDICAMENTOS
(QUIRÓFANOS)
103% SOBRESALIENTE
CONOCIMIENTO DEL
PERSONAL EN RIESGOS
DE SEGURIDAD
INDUSTRIAL Y SALUD
OCUPACIONAL
NÚMERO DE ACCIDENTES
LABORALES REPORTADOS 0,5 SOBRESALIENTE
CLASIFICACIÓN Y
DISPOSICIÓN ADECUADA
DE LOS RESIDUOS
GENERADOS POR LOS
PROCESOS DE
QUIRÓFANOS.
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO EN LA
SEGREGACIÓN DE
RESIDUOS.
81,33% SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR EGRESOS
QUIRÚRGICOS
EGRESOS QUIRÚRGICOS
(SIN INCLUIR PARTOS,
CESÁREAS Y OTROS
EGRESOS OBSTÉTRICOS)
1968 SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR EGRESOS
OBSTÉTRICOS
EGRESOS OBSTÉTRICOS
(PARTOS, CESÁREAS, Y
OTROS EGRESOS
871 SOBRESALIENTE
150
OBSTÉTRICOS)
GARANTIZAR QUE LAS
MADRES GESTANTES Y
SUS FAMILIARES TENGAN
BUEN TRATO E
INFORMACIÓN CLARA
ACERCA DE ASPECTOS
CLÍNICOS TÉCNICOS Y
ADMINISTRATIVOS
PORCENTAJE DE
SATISFACCIÓN DEL USUARIO 97% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO LISTAS DE
CHEQUEO ESTRATEGIA IAMI
88,75% NO CUMPLIDA
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
CUMPLIMIENTO A LA
IDENTIFICACIÓN CORRECTA
DE LA MADRE Y SU RECIÉN
NACIDO DE ACUERDO A
PROTOCOLO
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
% EVENTOS ADVERSOS
GESTIONADOS EN EL
SERVICIO
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO PROTOCOLO
DE TRANSFUSIÓN.
93% NO CUMPLIDA
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE
ADHERENCIA AL LAVADO DE
MANOS
65% SOBRESALIENTE
151
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE
COMPLICACIONES
OBSTÉTRICAS
0% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE
INFECCIONES POSTPARTO. 0% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE
INFECCIONES POST
LEGRADO
0% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
TASA DE MORTALIDAD
MATERNA 0,00 SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
TASA DE MORTALIDAD
PERINATAL 16,66 SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE TSH
TOMADOS 100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL CONTROL
POSTPARTO INMEDIATO
(NORMA TÉCNICA 412).
100% SOBRESALIENTE
152
ATENCIÓN
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE
PROCEDIMIENTOS E
INSTRUCTIVOS DE
ENFERMERÍA
2372% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL
SEGUIMIENTO DE LA
ESTRATEGIA AYUDANDO A
LOS BEBES A RESPIRAR
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE PARTOS
CON PINZAMIENTO
OPORTUNO DE CORDÓN
UMBILICAL
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS CON MEDICIÓN DE
APGAR.
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS CON APEGO
INMEDIATO PIEL A PIEL
93% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS CON APLICACIÓN
DE PROFILAXIS.
100% SOBRESALIENTE
153
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS CON MEDIDAS
ANTROPOMÉTRICAS
CUANTIFICADAS.
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE RECIÉN
NACIDOS QUE INICIARON
LACTANCIA MATERNA EN LA
PRIMERA HORA DESPUÉS
DEL PARTO
89% NO CUMPLIDA
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
TIEMPO PROMEDIO DE
INICIO DE LACTANCIA
MATERNA
30,81 SOBRESALIENTE
BRINDAR SEGURIDAD AL
BINOMIO MADRE E HIJO Y
A SU FAMILIA EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON EL PROCESO DE
ATENCIÓN
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL
ALOJAMIENTO CONJUNTO
90% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR LA
ATENCIÓN DEL TRABAJO
DE PARTO Y PUERPERIO
CON CALIDAD Y CALIDEZ
HUMANA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO PLAN DE
CAPACITACIÓN
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
ATENCIÓN DEL TRABAJO
DE PARTO Y PUERPERIO
CON CALIDAD Y CALIDEZ
HUMANA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL
DILIGENCIAMIENTO
CORRECTO DEL
CLAP/PARTOGRAMA
998% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
ATENCIÓN DEL TRABAJO
DE PARTO Y PUERPERIO
CON CALIDAD Y CALIDEZ
HUMANA
PORCENTAJE DE
ACOMPAÑAMIENTO EN EL
PARTO
7% SOBRESALIENTE
154
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN UN
CONTINUO FLUJO DE
USUARIOS PARA LA
REALIZACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS CON
RENTABILIDAD PARA
SOSTENER UNA
SOSTENIBILIDAD
FINANCIERA.
CUMPLIR CON LA
FACTURACIÓN DE ACUERDO
A LA META POA SIN
MEDICAMENTOS ( SALA DE
PARTOS)
119% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN UN
CONTINUO FLUJO DE
USUARIOS PARA LA
REALIZACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS CON
RENTABILIDAD PARA
SOSTENER UNA
SOSTENIBILIDAD
FINANCIERA.
CUMPLIR CON LA
FACTURACIÓN DE ACUERDO
A LA META POA SIN
MEDICAMENTOS
(QUIRÓFANOS Y SALA DE
PARTOS)
103% SOBRESALIENTE
OPORTUNIDAD EN EL
EGRESO DE LA MADRE Y
RECIÉN NACIDO DE SALA
DE PARTOS A
HOSPITALIZACIÓN
OPORTUNIDAD EN EL
EGRESO DEL BINOMIO
MADRE E HIJO DE SALA DE
PARTOS A HOSPITALIZACIÓN
49 NO CUMPLIDA
OPORTUNIDAD EN EL
EGRESO DE LA MADRE Y
RECIÉN NACIDO DE SALA
DE PARTOS A
HOSPITALIZACIÓN
NÚMERO DE USUARIAS
POST PARTO POSTCESÁREA
QUE EGRESAN DE SALA DE
PARTOS
36 SOBRESALIENTE
OPORTUNIDAD EN EL
EGRESO DE LA MADRE Y
RECIÉN NACIDO DE SALA
DE PARTOS A
HOSPITALIZACIÓN
PORCENTAJE DE USUARIAS
POST PARTO POSTCESÁREA
QUE EGRESAN DE SALA DE
PARTOS
43% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
CONTINUIDAD DEL
TRATAMIENTO Y
CUIDADOS DEL BINOMIO
MADRE E HIJO EN CASA.
SEGUIMIENTO TELEFÓNICO
MATERNO INFANTIL,
POSTPARTO VAGINAL.
69% NO CUMPLIDA
155
CONOCIMIENTO DEL
PERSONAL EN RIESGOS
DE SEGURIDAD
INDUSTRIAL Y SALUD
OCUPACIONAL
NÚMERO DE ACCIDENTES
LABORALES REPORTADOS 0% NO CUMPLIDA
CLASIFICACIÓN Y
DISPOSICIÓN ADECUADA
DE LOS RESIDUOS
GENERADOS POR LOS
PROCESOS DE SALA DE
PARTOS.
PORCENTAJE DE
SEGREGACIÓN CORRECTA 99% SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE QUIRÓFANOS
Y SALA DE PARTOS ES DEL 84.17% CONTIENE 120 INDICADORES DE LOS CUALES 6 SON
ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL
PROCESO SUMA DOS SUBPROCESOS QUE SON QUIRÓFANOS (86 INDICADORES; 86.05% DE
CUMPLIMIENTO) Y SALA DE PARTOS (34 INDICADORES; 79.41% DE CUMPLIMIENTO), EL
PROCESO MANEJA 19 INDICADORES CON INCUMPLIMIENTO Y ESTOS ESTÁN RELACIONADOS
AL NIVEL Y VOLUMEN DE ATENCIÓN, LOS SERVICIOS SE ENCUENTRAN SATURADOS LO QUE HA
AUMENTADO LOS TIEMPOS EN LA ATENCIÓN, LA ORGANIZACIÓN HA ASUMIDO INSIGNES
ESFUERZOS Y EL PROCESO HA PLANTEADO LOS PLANES DE MEJORA PARA CONTRARRESTAR
LA SITUACIÓN. HAY QUE ENTENDER QUE LA ORGANIZACIÓN ES CENTRO DE REFERENCIA DEL
ORDEN REGIONAL POR LO CUAL MUCHOS DE LOS INDICADORES SON SENSIBLES A LA
DEMANDA DE SERVICIOS.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- BRINDAR UNA ATENCION OPORTUNA PARA LA INTERVENCION QUIRURGICA
CUMPLIENDO A LA CIRCULAR 030/2006 SUPERSALUD OPORTUNIDADEN LA
REALIZACION DE CIRUGIA PROGRAMADA CONSULTA EXTERNA GINECOOBSTETRICIA,
OTORRINO, UROLOGIA.
- BRINDAR SEGURIDAD EN LA ATENCION A LOS USUARIOS Y SU FAMILIA MINIMIZANDO
RIESGOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ATENCION INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS, ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS, PORCENTAJE DE INFECCIONES SITIO
OPERATORIO, ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE CODIGO ROJO
- GARANTIZAR UNA AENCION SEGURA Y HUMANIZADA CON UN CONTROL DE LA
EVOLUCION POSTOPERATORIA MONITORIZANDO AL USUARIO DE ACUERDO ALOS
PROTOCOLOS PARA ESTABLECER EL MOMENTO ADECUADO DEL EGRESO DE
RECUPERACION PROMEDIO DE TIEMPO EN LA ASIGNACION DE CAMA AL PACIENTE
QUIRURGICO, NUMERO DE PACIENTES CON AISLAMIENTO EN URPA
- BRINDAR INFORMACION A FAMILIARES DE USUARIO QUIRURGICO EN LA EVOLUCION DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO
- GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO EN CASA CON SEGUIMIENTO AL
156
USUARIO QUIRURGICO AMBULATORIO Y DEL BINOMIO MADRE-HIJO Y A SU FAMILIA
EVITANDO RIESGOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ATENCION
- OPORTUNIDAD EN EL EGRESO DE LA MADRE Y RECION NACIDO DE SALA DE PARTOS
A HOSPITALIZACION
- GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO Y CUIDADOS DEL BINOMIO MADRE-
HIJO EN CASA
- CONOCIMIENTO DEL PERSONAL EN RIESGOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD
OCUPACIONAL
8. FECHA: 31 ENERO 2016
9. FIRMA:
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE RECURSOS FINANCIEROS
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR 5.2. RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
157
GENERAR
INFORMACIÓN EN
TERMINOS DE
PRODUCCION, COSTOS
Y RENTABILIDAD
MARGEN DE
RENTABILIDAD 7% NO CUMPLIDA
GENERAR
INFORMACIÓN EN
TERMINOS DE
PRODUCCION, COSTOS
Y RENTABILIDAD
CUMPLIMIENTO
PRODUCCION META POA 103% SOBRESALIENTE
GENERAR
INFORMACIÓN EN
TERMINOS DE
PRODUCCION, COSTOS
Y RENTABILIDAD
CUMPLIMIENTO META
COSTOS 101% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR QUE LA
INFORMACION SEA
CONFIABLE PARA LA
TOMA DE DECISIONES
CONCILIACION CON LAS
AREAS 98% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE LA
INFORMACION SEA
CONFIABLE PARA LA
TOMA DE DECISIONES
COSTEO POR
PRODUCTO 21,58333333 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
PRESENTACIÓN DEL
INFORME DE COSTOS
EN LAS FECHAS
PROGRAMADAS
OPORTUNIDAD
ENTREGA INFORME DE
COSTOS
HOSPITALARIOS
1 SOBRESALIENTE
158
GARANTIZAR QUE LA
INFORMACION SEA
CONFIABLE PARA LA
TOMA DE DECISIONES
REVISION DE LAS BASES
TECNICAS 1 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
PRESENTACIÓN DEL
INFORME DE COSTOS
EN LAS FECHAS
PROGRAMADAS
OPORTUNIDAD EN LA
RECEPCION DE
INFORMACION
2 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
PRESENTACIÓN DEL
INFORME DE COSTOS
EN LAS FECHAS
PROGRAMADAS
OPORTUNIDAD EN LA
CONCILIACION 1 SOBRESALIENTE
SATISFACER LAS
NECESIDADES Y
EXPECTATIVAS DE LOS
CLIENTES INTERNOS
SATISFACCION
ESTRUCTURA DEL
INFORME DE COSTOS
HOSPITALARIOS
53% NO CUMPLIDA
REALIZAR LOS PAGOS
DE LAS OBLIGACIONES
ADQUIRIDAS POR EL
HUDN DE ACUERDO AL
CONTRATO Y AL
CONTROL DE
PROVEEDORES POR
EDADES
ROTACION DE
PROVEEDORES 6,55 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
EFICACIA EN LOS
PAGOS A LOS CLIENTES
INTERNOS Y EXTERNOS
EFICACIA EN PAGOS 90% SOBRESALIENTE
159
GARANTIZAR LA
CONFIABILIDAD EN LA
INFORMACION
CONFIABILIDAD DE LA
INFORMACION 99,91% ACEPTABLE
CONTROLAR FLUJO DE
EFECTIVO
CONTROL DE INGRESOS
Y GASTOS 68% NO CUMPLIDA
CONTROLAR Y
DISMINUIR LAS
CONSIGNACIONES SIN
IDENTIFICAR
CONTROL DE
CONSIGNACIONES SIN
IDENTIFICAR
0,06 ACEPTABLE
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN LA
EFICACIA EN LA
GENERACION DE
ACTIVIADADES
TENDIENTES AL
RECAUDO DE CARTERA
RECAUDO TOTAL 89% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN LA
EFICACIA EN LA
GENERACION DE
ACTIVIADADES
TENDIENTES AL
RECAUDO DE CARTERA
RECAUDO MES
PRESENTE #¡DIV/0! #¡DIV/0!
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN LA
EFICACIA EN LA
GENERACION DE
ACTIVIADADES
TENDIENTES AL
RECAUDO DE CARTERA
RECAUDO ANUAL VRS
OBLIGACIONES
ANUALES
0% NO CUMPLIDA
160
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN LA
EFICACIA EN LA
GENERACION DE
ACTIVIADADES
TENDIENTES AL
RECAUDO DE CARTERA
RECAUDO VIGENCIA
ANTERIOR 99% ACEPTABLE
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN LA
EFICACIA EN LA
GENERACION DE
ACTIVIADADES
TENDIENTES AL
RECAUDO DE CARTERA
COBRO PREJURIDICO 100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN LA
EFICACIA EN LA
GENERACION DE
ACTIVIADADES
TENDIENTES AL
RECAUDO DE CARTERA
SEGUIMIENTO A
PROCESOS
LIQUIDATORIOS
1 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN LA
EFICACIA EN LA
GENERACION DE
ACTIVIADADES
TENDIENTES AL
RECAUDO DE CARTERA
COBRO JURIDICO #¡DIV/0! #¡DIV/0!
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN LA
EFICACIA EN LA
GENERACION DE
ACTIVIADADES
TENDIENTES AL
RECAUDO DE CARTERA
ROTACION DE CARTERA 2,05 SOBRESALIENTE
161
GARANTIZAR A LA
INSTITUCIÓN LA
EFICACIA EN LA
GENERACION DE
ACTIVIADADES
TENDIENTES AL
RECAUDO DE CARTERA
CUMPLIMIENTO EN
ACUERDOS DE PAGO 100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR A
NUESTROS CLIENTES
RAZONABILIDAD EN LA
INFORMACION DE LOS
ESTADOS DE CARTERA.
CIRCULARIZACION 100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR A
NUESTROS CLIENTES
RAZONABILIDAD EN LA
INFORMACION DE LOS
ESTADOS DE CARTERA.
CONCILIACION Y
DEPURACION #¡DIV/0! #¡DIV/0!
GARANTIZAR A
NUESTROS CLIENTES
RAZONABILIDAD EN LA
INFORMACION DE LOS
ESTADOS DE CARTERA.
CONCILIACION ENTRE
ÁREAS 100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR A
NUESTROS CLIENTES
RAZONABILIDAD EN LA
INFORMACION DE LOS
ESTADOS DE CARTERA.
OBJECIONES
RADICADAS 12 SOBRESALIENTE
162
GARANTIZAR A
NUESTROS CLIENTES
RAZONABILIDAD EN LA
INFORMACION DE LOS
ESTADOS DE CARTERA.
CARTERA POR
DESCARGAR 92% NO CUMPLIDA
PRESENTAR INFORMES
A LOS DIFERENTES
ENTES FISCALIZADORES
Y A LA INSTITUCIÓN.
CUMPLIMIENTO EN LA
PRESENTACION DE
INFORME ACHC
2 SOBRESALIENTE
PRESENTAR INFORMES
A LOS DIFERENTES
ENTES FISCALIZADORES
Y A LA INSTITUCIÓN.
CUMPLIMIENTO EN LA
PRESENTACION DE
INFORME 2193
100% SOBRESALIENTE
PRESENTAR INFORMES
A LOS DIFERENTES
ENTES FISCALIZADORES
Y A LA INSTITUCIÓN.
CUMPLIMIENTO EN LA
PRESENTACION DE
DEUDORES MOROSOS
100% SOBRESALIENTE
PRESENTAR INFORMES
A LOS DIFERENTES
ENTES FISCALIZADORES
Y A LA INSTITUCIÓN.
CUMPLIMIENTO EN LA
PRESENTACION DE
CIRCULAR 105
100% SOBRESALIENTE
PRESENTAR INFORMES
A LOS DIFERENTES
ENTES FISCALIZADORES
Y A LA INSTITUCIÓN.
CUMPLIMIENTO EN LA
PRESENTACION DE
CARTERA POR EDADES
100% SOBRESALIENTE
PRESENTAR INFORMES
A LOS DIFERENTES
ENTES FISCALIZADORES
Y A LA INSTITUCIÓN.
CUMPLIMIENTO EN LA
PRESENTACION DE
INFORME DE GESTION.
100% SOBRESALIENTE
163
GARANTIZAR A LAS
AREAS DEL HOSPITAL
QUE LAS NECESIDADES
PLANTEADAS Y
COMPROMISOS
CUENTEN CON LOS
RUBROS ASIGNADOS
DENTRO DE LA
ESTRUCTURA DEL
PRESUPUESTO
NUMERO DE RUBROS
NO ASIGNADOS EN EL
PRESUPUESTO.
0% SOBRESALIENTE
REALIZAR
SEGUIMIENTO Y
CONTROL A LA
INFORMACION DE LAS
EJECUCIONES
PRESUPUESTALES DE
INGRESOS Y GASTOS .
CONFIABILIDAD EN LOS
SALDOS
PRESUPUESTADOS
100% ACEPTABLE
REALIZAR
SEGUIMIENTO Y
CONTROL A LA
INFORMACION DE LAS
EJECUCIONES
PRESUPUESTALES DE
INGRESOS Y GASTOS .
INFORMACION
OPORTUNA EJECUCION
DE GASTOS
5,00 SOBRESALIENTE
REALIZAR
SEGUIMIENTO Y
CONTROL A LA
INFORMACION DE LAS
EJECUCIONES
PRESUPUESTALES DE
INGRESOS Y GASTOS .
INFORMACION
OPORTUNA EJECUCION
DE INGRESOS
11,00 ACEPTABLE
REALIZAR
SEGUIMIENTO Y
CONTROL A LA
INFORMACION DE LAS
EJECUCIONES
INFORMACION
CONCILIADA EJECUCION
DE INGRESOS
97% ACEPTABLE
164
PRESUPUESTALES DE
INGRESOS Y GASTOS .
REALIZAR
SEGUIMIENTO Y
CONTROL A LA
INFORMACION DE LAS
EJECUCIONES
PRESUPUESTALES DE
INGRESOS Y GASTOS .
INFORMACION
CONCILIADA EJECUCION
DE GASTOS
100% ACEPTABLE
PRESENTAR INFORMES
A LOS DIFERENTES
ENTES DE CONTROL
CONTRALORIA
GENERAL DE LA
REPUBLICA,
CONTRALORIA
DEPARTAMENTAL,
INSTITUTO
DEPARTAMENTAL DE
SALUD 2193
OPORTUNIDAD EN LA
PRESENTACION DE
INFORMES .
100% SOBRESALIENTE
PRESENTAR INFORMES
A LOS DIFERENTES
ENTES DE CONTROL Y
REVISION DE LA MATRIZ
DEL RIESGO.
RESULTADO EQUILIBRIO
PRESUPUESTAL CON
RECAUDOS (NUMERAL 9
ANEXO 2 RESOLUCION
743)
0,8578 NO CUMPLIDA
PRESENTAR INFORMES
A LOS DIFERENTES
ENTES DE CONTROL Y
REVISION DE LA MATRIZ
DEL RIESGO.
EVALUACIÓN DEL GASTO
POR UNIDAD DE VALOR
RELATIVO PRODUCIDA
1,29 NO CUMPLIDA
PRESENTAR INFORMES
A LOS DIFERENTES
ENTES DE CONTROL Y
REVISION DE LA MATRIZ
DEL RIESGO.
ANALISIS DEL RIESGO
INSTITUCIONAL
(RESOLUCION 2509)
SIN RIESGO SOBRESALIENTE
165
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
RAZON CORRIENTE 3,51 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
ENDEUDAMIENTO TOTAL 20,74 ACEPTABLE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
MARGEN BRUTO 21,76% NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
MARGEN OPERACIONAL 4,76% NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
MARGEN NETO 3,49% NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
ROTACION DE CARTERA 2,07 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
ROTACION DE
INVENTARIOS 8,50 NO CUMPLIDA
166
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
ROTACION DE
PROVEEDORES 6,55 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONTROL CONCILIACION
ENTRE AREAS 782% NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CALIFICACION DEL
RIESGO FISCAL Y
FINANCIERO
BBB SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION
BANCARIA 5,50 NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION DE
INTANGIBLES 0,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
PROVISION DE CARTERA 1,83 NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
PROVISION DE PPYE 0,00 SOBRESALIENTE
167
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
AMORTIZACION DE
INTANGIBLES 0,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONTROL DE AVANCES 0,22 NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
REVISION DE
REGISTROS CONTABLES
EN ORDENES DE PAGO
46% SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
DISTRIBUCION DE
COSTOS 7,20 NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
REVISION Y
CONTABILIZACION
ORDENES DE PAGO
887% NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
REVISON Y CONTROL
CUENTAS DE ORDEN 828% NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
ENTREGA DE
INFORMACION COSTOS 5,18 NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CIRCULARIZACION
ACREEDORES 38% NO CUMPLIDA
168
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION DE
CONSIGNACIONES SIN
IDENTIFICAR
0% SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION CAJA 0% SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION COSTOS 21% ACEPTABLE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION CARTERA 0,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION ACTIVOS
FIJOS 0,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIAICON PAGOS 7% NO CUMPLIDA
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION NOMINA 0,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION
PRESUPUESTO 4% ACEPTABLE
169
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION
INVENTARIOS 0,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONCILIACION
FACTURACION 0,06% ACEPTABLE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
PAGO DE IMPUESTOS
RETENIDOS 0,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CERTIFICADOS DE
RETENCION 0,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
SITUADO FISCAL 0,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CGN 0% SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CGR 0% SOBRESALIENTE
170
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CUENTAS POR PAGAR
POR EDADES 0,00% SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CONTROL DE ENVIO DE
INFORMES 925,00% SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
MEDIOS MAGNETICOS 0,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
PUBLICACIONES WEB 2,00 SOBRESALIENTE
SEGUIMIENTO Y
EVALUACIÓN DE
ESTADOS FINANCIEROS
CAPITAL DE TRABAJO $54.103.593,08 SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL TIEMPO
DE ENTREGA DE
FACTURAS A LA
CENTRAL DE DESPACHO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO
FACTURACIÓN SOBRE
PRESUPUESTO
151% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL
PORCENTAJE DE
FACTURAS SIN
DESPACHAR
FACTURACIÓN
DESPACHADA (%) 99% SOBRESALIENTE
DISMINUIR
PORCENTAJE DE LOS
INGRESOS ABIERTOS
(2) DEPURACIÓN DE #
INGRESOS ABIERTOS
(%)
92% NO CUMPLIDA
171
DISMINUIR EL TIEMPO
DE ENTREGA DE
FACTURAS A LA
CENTRAL DE DESPACHO
(3) FACTURACIÓN
PENDIENTE POR
RADICAR EN LA
VIGENCIA (%)
4% NO CUMPLIDA
DISMINUIR EL
PORCENTAJE DE
FACTURAS SIN
DESPACHAR
(4) OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE FACTURAS
A CENTRAL (DÍAS)
6,52 NO CUMPLIDA
IDENTIFICAR Y
ESTANDARIZAR
PROCEDIMIENTOS
CRÍTICOS DEL ÁREA DE
FACTURACIÓN Y
REALIZAR EL
SEGUIMIENTO
RESPECTIVO
(6) OPORTUNIDAD EN LA
DEVOLUCIÓN DE
FACTURAS A LA
CENTRAL (DÍAS)
3,74 SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR Y
ESTANDARIZAR
PROCEDIMIENTOS
CRÍTICOS DEL ÁREA DE
FACTURACIÓN Y
REALIZAR EL
SEGUIMIENTO
RESPECTIVO
(7) SEGUIMIENTO
CORRECCIÓN DE
FACTURAS (%)
7,74% SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR Y
ESTANDARIZAR
PROCEDIMIENTOS
CRÍTICOS DEL ÁREA DE
FACTURACIÓN Y
REALIZAR EL
SEGUIMIENTO
RESPECTIVO
(8) SEGUIMIENTO A
CONTRATACIÓN
(INFORMES: 4 MES, 40
AÑO)
4 SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL
PORCENTAJE DE LAS
GLOSAS
ADMINISTRATIVAS
(9) SEGUIMIENTO
CAPACITACIÓN VIRTUAL
(PUNTAJE)
8 SOBRESALIENTE
172
DISMINUIR EL
PORCENTAJE DE
FACTURAS SIN
DESPACHAR
(10) DEPURACIÓN DE
FACTURACIÓN EN
DESPACHO (%)
100% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL TIEMPO
DE ENTREGA DE
FACTURAS A LA
CENTRAL DE DESPACHO
(15) FACTURACIÓN
PENDIENTE POR
DESPACHAR VIGENCIAS
ANTERIORES (%)
99% ACEPTABLE
DISMINUIR EL NUMERO
DE GLOSAS
ADMINISTRATIVAS Y DE
PERTINENCIA MEDICA
TRAMITE DE RESPUESTA
DEL PERIODO 80,67% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL NUMERO
DE GLOSAS
ADMINISTRATIVAS Y DE
PERTINENCIA MEDICA
TIEMPO DE RESPUESTA
(DIAS) 9,5 SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL NUMERO
DE GLOSAS
ADMINISTRATIVAS Y DE
PERTINENCIA MEDICA
CRONOGRAMA DE
CONCILIACION 95% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL NUMERO
DE GLOSAS
ADMINISTRATIVAS Y DE
PERTINENCIA MEDICA
ACEPTACION GLOSA
PRIMERA ESTANCIA 1% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL NUMERO
DE GLOSAS
ADMINISTRATIVAS Y DE
PERTINENCIA MEDICA
PORCENTAJE DE GLOSA
GLOBAL ACEPTADA 43% NO CUMPLIDA
DISMINUIR EL NUMERO
DE GLOSAS
ADMINISTRATIVAS Y DE
PERTINENCIA MEDICA
GLOSA ASISTENCIAL
VIGENCIA ANTERIOR
ACEPTADA
4% SOBRESALIENTE
173
DISMINUIR EL NUMERO
DE GLOSAS
ADMINISTRATIVAS Y DE
PERTINENCIA MEDICA
GLOSA ASISTENCIAL
VIGENCIA ACTUAL
ACEPTADA
13% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL NUMERO
DE GLOSAS
ADMINISTRATIVAS Y DE
PERTINENCIA MEDICA
GLOSA ADMINISTRATIVA
VIGENCIA ANTERIOR
ACEPTADA
32% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL NUMERO
DE GLOSAS
ADMINISTRATIVAS Y DE
PERTINENCIA MEDICA
GLOSA ADMINISTRATIVA
VIGENCIA ACTUAL 51% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL NUMERO
DE GLOSAS
ADMINISTRATIVAS Y DE
PERTINENCIA MEDICA
REDIRECCIONAMIENTOS 5% SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA: ACEPTADA
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE RECURSOS
FINANCIEROS ES DEL 72.22% CONTIENE 108 INDICADORES DE LOS CUALES 12 SON
ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 75%. EL PROCESO MANEJA SIETE
SUBPROCESOS A SABER: AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS (10 INDICADORES; 90% DE
CUMPLIMIENTO), CARTERA (20 INDICADORES; 70% DE CUMPLIMIENTO), CONTABILIDAD (42
INDICADORES; 66.67% DE CUMPLIMIENTO), COSTOS (10 INDICADORES; 70% DE CUMPLIMIENTO),
FACTURACION (11 INDICADORES; 72.73% DE CUMPLIMIENTO), PRESUPUESTO (10 INDICADORES;
80% DE CUMPLIMIENTO) Y TESORERÍA (5 INDICADORES; 80% DE CUMPLIMIENTO). TANTO EL
MÚSCULO COMO LA GESTIÓN FINANCIERA SON SÓLIDAS, LA BAJA EN EL CUMPLIMIENTO DEL
ÁREA OBEDECE A LAS GRANDES INVERSIONES REALIZADAS EN ESPECIAL EL SOPORTE DE LA
VINCULACIÓN DEL PERSONAL A LA NÓMINA Y LOS PROYECTOS QUE HAN LLEGADO A FELIZ
TÉRMINO EN SU GESTIÓN, A PESAR DE, LA ORGANIZACIÓN SE PRESERVA SIN RIESGO SEGÚN
CALIFICACIÓN OTORGADA POR EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Y EN BBB+ POR
PARTE DE BRC STANDARD AND POORS, ESTO SE TRADUCE EN SOLIDEZ Y GRAN RESPALDO EN
LOS FINANCIERO Y ALTA CAPACIDAD DE ENDEUDAMIENTO PARA AFRONTAR NUEVOS RETOS.
IONAMIENTOS
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- SE DEBE GENERAR INFORMACION EN TERMINOS DE PRODUCCION, COSTOS Y RENTABILIDAD,
MIDIENDO MARGEN DE RENTABILIDAD
- SATISFACCER LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES EXTERNOS
- DEBE HABER UN CONTROL DE FLUJO DE EFECTIVO
- GARANTIZAR A LA INSTITUCION LA EFICACIA EN LA GENERACION DE LAS ACTIVIDADES
TENDIENTES AL RECAUDO DE CARTERA
- GARANTIZAR A NUESTROS CLIENTES RAZONABILIDAD EN LA INFORMACION DE LOS
ESTADOS DE CARTERA
174
- PRESENTAR INFORMES A LOS ENTES DE CONTROL Y REVISION DE LA MATRIZ DE RIESGO
- SEGUIMIENTO A LA EVALUACION DE ESTADOS FINANCIEROS (MARGEN BRUTO, MARGEN
OPERACIONAL, MARGEN NETO, ROTACION DE INVENTARIOS, CONCILIACIONES ENTRE AREAS.
- DISMINUIR EL PORCENTAJE DE LOS INGRESOS ABIERTOS, OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE
FACTURAS A CENTRAL, FACTURAS POR DESPACHAR.
- DISMINUIR EL PORCENTAJE DE GLOSAS ACEPTADAS.
8. FECHA: 31 ENERO 2015
9. FIRMA:
175
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE
NARIÑO ESE RECURSOS FISICOS
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,
ATENCIÓN MAS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO, TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA
2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ: CALIDAD (ISO 9001),
GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL (ISO
18001).
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
5. MEJORAR EL DESARROLLO INTEGRAL DEL TALENTO HUMANO, CON ÉNFASIS EN LOS
PROGRAMAS DE HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO
4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
176
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
DESTINACIÓN DE
RESIDUOS PARA
RECICLAJE
21% SOBRESALIENTE
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
DESTINACIÓN DE
RESIDUOS A
INCINERACIÓN
12% SOBRESALIENTE
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
DESTINACIÓN
PARA AUTOCLAVE 71% SOBRESALIENTE
177
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
DESTINACIÓN
PARA
APROVECHAMIENT
O
15,13% SOBRESALIENTE
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
DESTINACIÓN
PARA RELLENO
SANITARIO
52% SOBRESALIENTE
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
CAPACITACIÓN 99% SOBRESALIENTE
178
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
APEGO A
SEGREGACIÓN EN
LA FUENTE
96% SOBRESALIENTE
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
CUMPLIMIENTO A
PROGRAMA DE
CONTROL DE
PLAGAS
100% SOBRESALIENTE
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
CLIENTE INTERNO
Y EXTERNO
SATISFECHO CON
EL SERVICIO DE
LIMPIEZA Y
DESINFECCIÓN
95% SOBRESALIENTE
179
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
MEJORAMIENTO
ÁREAS VERDES 67% SOBRESALIENTE
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
REDUCCIÓN EN
CONSUMO DE
ENERGÍA
3,76% ACEPTABLE
PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE
DE LOS RECURSOS NATURALES
QUE POSIBILITA EL DESARROLLO
ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE
DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA
EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y
PROGRAMAS AMBIENTALES,
COORDINANDO Y LIDERANDO
INTERINSTITUCIONALMENTE
ACCIONES DE PRESERVACIÓN,
PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y
MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN
EN MEJORES CONDICIONES DE
VIDA PARA LA POBLACIÓN.
REDUCCIÓN EN
CONSUMO DE
AGUA*
1,83% ACEPTABLE
180
REALIZAR INSPECCIONES
PERIÓDICAS DE LOS SISTEMAS DE
SEGURIDAD DE LOS EDIFICIOS,
CON EL FIN DE EVITAR
CONSECUENCIAS DERIVADAS DE
LOS RIESGOS EN LOS PUESTOS DE
TRABAJO
PORCENTAJE DE
INSPECCIONES DE
SEGURIDAD
EFECTIVAS
100% SOBRESALIENTE
REALIZAR INSPECCIONES
PERIÓDICAS DE LOS SISTEMAS DE
SEGURIDAD DE LOS EDIFICIOS,
CON EL FIN DE EVITAR
CONSECUENCIAS DERIVADAS DE
LOS RIESGOS EN LOS PUESTOS DE
TRABAJO
ÍNDICE DE
SEGURIDAD
HOSPITALARIA
80% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA DISPONIBILIDAD Y
OPERATIVIDAD DE LOS RECURSOS
DEL HOSPITAL PARA INTERVENIR
EN SITUACIONES DE EMERGENCIA
O DESASTRE
AJUSTES
MOTIVADOS A LOS
PLANES DE
CONTINGENCIA DE
LOS SERVICIOS Y
ÁREAS DEL
HOSPITAL DE
ACUERDO A LA
IDENTIFICACIÓN
DE PELIGROS Y
VALORACIÓN DE
RIESGOS
27 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA DISPONIBILIDAD Y
OPERATIVIDAD DE LOS RECURSOS
DEL HOSPITAL PARA INTERVENIR
EN SITUACIONES DE EMERGENCIA
O DESASTRE
AJUSTES
MOTIVADOS AL
PLAN
HOSPITALARIO DE
EMERGENCIA DE
ACUERDO A LA
IDENTIFICACIÓN
DE PELIGROS Y
VALORACIÓN DE
RIESGOS
14 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA DISPONIBILIDAD Y
OPERATIVIDAD DE LOS RECURSOS
DEL HOSPITAL PARA INTERVENIR
EN SITUACIONES DE EMERGENCIA
O DESASTRE
PORCENTAJE DE
BRIGADISTAS
ENTRENADOS
100% SOBRESALIENTE
181
GARANTIZAR EL APRENDIZAJE DE
LOS INTEGRANTES DE LA BRIGADA
DE EMERGENCIA, EN MATERIAS
BÁSICAS ACORDES A LAS
ACTIVIDADES A DESARROLLAR
POR CADA UNO DE LOS GRUPOS
QUE LA CONFORMAN
PROMEDIO DE
EVALUACIONES
INTEGRANTES DE
LA BRIGADA DE
EMERGENCIA
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL APRENDIZAJE DE
LOS TRABAJADORES DE PLANTA Y
CONTRATO, EN MATERIAS
BÁSICAS ACORDES A LOS RIESGOS
DEL ENTORNO LABORAL Y MEDIO
AMBIENTAL
PROMEDIO DE
EVALUACIONES
PERSONAL DE
PLANTA Y
CONTRATO EN
MATERIAS DE
PREVENCIÓN Y
ATENCIÓN DE
EMERGENCIAS:
CONTRAINCENDIO
S-PLAN
HOSPITALARIO DE
EMERGENCIA
99% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL APRENDIZAJE, LA
DIVULGACIÓN MEDIANTE
EVALUACIÓN DEL PLAN
HOSPITALARIO DE EMERGENCIA -
EVACUACIÓN
PROMEDIO DE
EVALUACIONES
PERSONAL DE
PLANTA Y
CONTRATO -
EVACUACIÓN
100% SOBRESALIENTE
REALIZAR UN SIMULACRO DE
EVACUACIÓN DE ALGUNA O
ALGUNAS DE LAS ÁREAS O
SERVICIOS HOSPITALARIAS O DE
ATENCIÓN DE VICTIMAS EN MASA
PROMEDIO DE
EVALUACIÓN
PERSONAL DE
PLANTA Y
CONTRATO
PREPARACIÓN
PARA SIMULACRO
1 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL CUMPLIMIENTO
DE LA DOTACIÓN,
MANTENIMIENTO, UBICACIÓN,
DISPONIBILIDAD, INVENTARIOS DE
LOS EQUIPOS INDISPENSABLES
PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS
INTERNAS
PORCENTAJE DE
ADQUISICIÓN
MATERIAL Y
EQUIPO
100% SOBRESALIENTE
182
GARANTIZAR EL CUMPLIMIENTO
DE LA DOTACIÓN,
MANTENIMIENTO, UBICACIÓN,
DISPONIBILIDAD, INVENTARIOS DE
LOS EQUIPOS INDISPENSABLES
PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS
INTERNAS
PORCENTAJE
ACTUALIZACIÓN
INVENTARIOS
SISTEMAS DE
SEGURIDAD Y
ELEMENTOS
ATENCIÓN
EMERGENCIAS
100% SOBRESALIENTE
TRANSPORTAR PERSONAL
ADMINISTRATIVO Y USUARIOS DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO
E.S.E.
100% DE
TERMINACIÓN A
SATISFACCIÓN
DEL PROCESO
100% SOBRESALIENTE
TRANSPORTAR PERSONAL
ADMINISTRATIVO Y USUARIOS DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO
E.S.E.
PORCENTAJE DE
AMBULANCIAS
CON EL AVAL DEL
CRUE Y
HABILITADAS
100% SOBRESALIENTE
TRANSPORTAR PERSONAL
ADMINISTRATIVO Y USUARIOS DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO
E.S.E.
NUMERO DE
GALONES
CONSUMIDOS POR
LOS VEHÍCULOS
ADMINISTRATIVOS
(O
ASISTENCIALES)/T
OTAL DE GALONES
CONSUMIDOS EN
EL PERIODO
ADMINISTRATIVOS
49,85% SOBRESALIENTE
TRANSPORTAR PERSONAL
ADMINISTRATIVO Y USUARIOS DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO
E.S.E.
NUMERO DE
GALONES
CONSUMIDOS POR
LOS VEHÍCULOS
ADMINISTRATIVOS
(O
ASISTENCIALES)/T
OTAL DE GALONES
CONSUMIDOS EN
EL PERIODO
56,26% NO CUMPLIDA
183
ASISTENCIALES
TRANSPORTAR PERSONAL
ADMINISTRATIVO Y USUARIOS DE
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA DEL
HOSPITAL UNIVERSITARIO
DEPARTAMENTAL DE NARIÑO
E.S.E.
100% DE
CAPACITADOS 100% SOBRESALIENTE
MANTENER LA SEGURIDAD DE LOS
ELEMENTOS Y EQUIPOS DEL
HOSPITALARIA, ASÍ COMO DE LOS
USUARIOS INTERNOS Y EXTERNOS
100% DE
TERMINACIÓN A
SATISFACCIÓN
DEL PROCESO
100% SOBRESALIENTE
MANTENER LA SEGURIDAD DE LOS
ELEMENTOS Y EQUIPOS DEL
HOSPITALARIA, ASÍ COMO DE LOS
USUARIOS INTERNOS Y EXTERNOS
NUMERO DE
HURTOS
GESTIONADOS/TO
TAL DE HURTOS
REPORTADOS EN
EL PERIODO
0% SOBRESALIENTE
MANTENER LA SEGURIDAD DE LOS
ELEMENTOS Y EQUIPOS DEL
HOSPITALARIA, ASÍ COMO DE LOS
USUARIOS INTERNOS Y EXTERNOS
NUMERO DE
PACIENTES
FUGADOS/TOTAL
DE PACIENTES EN
EL SERVICIO DE
URGENCIAS Y
HOSPITALIZACIÓN
EN EL PERIODO
0% SOBRESALIENTE
MANTENER LA SEGURIDAD DE LOS
ELEMENTOS Y EQUIPOS DEL
HOSPITALARIA, ASÍ COMO DE LOS
USUARIOS INTERNOS Y EXTERNOS
100% DE
CAPACITADOS 100% SOBRESALIENTE
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
100% DE
TERMINACIÓN A
SATISFACCIÓN
DEL PROCESO
100% SOBRESALIENTE
184
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NUMERO DE
PRENDAS EN
INVENTARIO
5704 SOBRESALIENTE
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
TOTAL METROS DE
TELA PARA LA
CONFECCIÓN
18856 NO CUMPLIDA
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NUMERO DE
PRENDAS
ENTREGADAS
CONFECCIONADAS
PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
CONFECCIONADAS
EN EL PERIODO
HOSPITALIZACIÓN
49% SOBRESALIENTE
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NUMERO DE
PRENDAS
ENTREGADAS
CONFECCIONADAS
PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
CONFECCIONADAS
EN EL PERIODO
YIP
54% SOBRESALIENTE
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NUMERO DE
PRENDAS
ENTREGADAS
CONFECCIONADAS
PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
CONFECCIONADAS
EN EL PERIODO
AYUDAS
6% SOBRESALIENTE
185
DIAGNOSTICAS
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NUMERO DE
PRENDAS
ENTREGADAS
CONFECCIONADAS
PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
CONFECCIONADAS
EN EL PERIODO
SOPORTE
TERAPÉUTICO
6% SOBRESALIENTE
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NUMERO DE
PRENDAS
ENTREGADAS
CONFECCIONADAS
PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
CONFECCIONADAS
EN EL PERIODO
DOCENCIA
UNIVERSITARIA
1% SOBRESALIENTE
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NUMERO DE
PRENDAS
ENTREGADAS
CONFECCIONADAS
PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
CONFECCIONADAS
EN EL PERIODO
URG Y C EXT
33% SOBRESALIENTE
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NO. DE PRENDAS
REPARADAS/
HORAS
CONTRATADAS(72
).100% HOSP
49% NO CUMPLIDA
186
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NO. DE PRENDAS
REPARADAS/
HORAS
CONTRATADAS(72
).100% Q Y SP
45% NO CUMPLIDA
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NO. DE PRENDAS
REPARADAS/
HORAS
CONTRATADAS(72
).100% AYUDAS
DIAGNOSTICAS
42% NO CUMPLIDA
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NO. DE PRENDAS
REPARADAS/
HORAS
CONTRATADAS(72
).100% SOPORTE
TERAPÉUTICO
26% NO CUMPLIDA
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NO. DE PRENDAS
REPARADAS/
HORAS
CONTRATADAS(72
).100% DOCENCIA
UNIVERSITARIA
7% NO CUMPLIDA
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NO. DE PRENDAS
REPARADAS/
HORAS
CONTRATADAS(72
).100% URG Y C
EXT
49% NO CUMPLIDA
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
NÚMEROS DE
PRENDAS DADAS
DE BAJA
427 SOBRESALIENTE
ABASTECER DE ROPA
HOSPITALARIA DE ACUERDO A
ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS
100% DE
CAPACITADOS,
EVALUADOS
100% SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
100% DE
TERMINACIÓN A
SATISFACCIÓN
DEL PROCESO
100% SOBRESALIENTE
187
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
TOTAL DE ROPA
LAVADA
MENSUAL
42 SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS
LAVADAS PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO
HOSPITALIZACIÓN
63% SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS
LAVADAS PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO Q Y SP
23% SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS
LAVADAS PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO AYUDAS
DIAGNOSTICAS
2% SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS
LAVADAS PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO
SOPORTE
TERAPÉUTICO
3% SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS
LAVADAS PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO
1% SOBRESALIENTE
188
DOCENCIA
UNIVERSITARIA
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS
LAVADAS PARA EL
SERVICIO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO URG Y C
EXT
10% SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS QUE
REQUIRIERON
REPROCESO DE
LAVADO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO HOSPI
3,02% ACEPTABLE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS QUE
REQUIRIERON
REPROCESO DE
LAVADO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO Q Y SP
1,69% SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS QUE
REQUIRIERON
REPROCESO DE
LAVADO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO AYUDAS
DIAGNOSTICAS
0,44% SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS QUE
REQUIRIERON
REPROCESO DE
LAVADO/TOTAL
DE PRENDAS
0,59% SOBRESALIENTE
189
LAVADAS EN EL
PERIODO
SOPORTE
TERAPÉUTICO
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS QUE
REQUIRIERON
REPROCESO DE
LAVADO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO
DOCENCIA
UNIVERSITARIA
0,40% SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
NUMERO DE
PRENDAS QUE
REQUIRIERON
REPROCESO DE
LAVADO/TOTAL
DE PRENDAS
LAVADAS EN EL
PERIODO URG Y C
EXT
1,34% SOBRESALIENTE
LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE
LOS DIFERENTES SERVICIOS
100% DE
CAPACITADOS,
EVALUADOS
100,00% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL TIEMPO DE
RESPUESTA ENTRE LA SOLICITUD Y
LA REVISIÓN DEL EQUIPO
TIEMPO DE
RESPUESTA A
SOLICITUD DE
MANTENIMIENTO
6,69 SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL TIEMPO DE
RESPUESTA ENTRE LA SOLICITUD Y
LA REVISIÓN DEL EQUIPO
TIEMPO DE
RESPUESTA A
SOLICITUD DE
MANTENIMIENTO
10,25 SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL TIEMPO DE
RESPUESTA ENTRE LA SOLICITUD Y
LA REVISIÓN DEL EQUIPO
TIEMPO DE
RESPUESTA A
SOLICITUD DE
MANTENIMIENTO
14,23 SOBRESALIENTE
190
DISMINUIR EL TIEMPO DE
RESPUESTA ENTRE LA SOLICITUD Y
LA REVISIÓN DEL EQUIPO
TIEMPO DE
RESPUESTA
DESDE SOLICITUD
DE
MANTENIMIENTO
HASTA CORRECTO
O RECIBIDO A
SATISFACCIÓN
0,77 SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL TIEMPO DE
RESPUESTA ENTRE LA SOLICITUD Y
LA REVISIÓN DEL EQUIPO
TIEMPO DE
RESPUESTA
DESDE SOLICITUD
DE
MANTENIMIENTO
HASTA CORRECTO
O RECIBIDO A
SATISFACCIÓN
0,80 SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL TIEMPO DE
RESPUESTA ENTRE LA SOLICITUD Y
LA REVISIÓN DEL EQUIPO
TIEMPO DE
RESPUESTA
DESDE SOLICITUD
DE
MANTENIMIENTO
HASTA CORRECTO
O RECIBIDO A
SATISFACCIÓN
0,81 SOBRESALIENTE
REALIZAR SEGUIMIENTO Y
CONTROL A CRONOGRAMA DE
MANTENIMIENTO
APEGO A LOS
CORRECTIVOS
REALIZADOS CON
RESPECTO A LOS
HALLAZGOS
ENCONTRADOS
POR LA
INTERVENTORÍA
Y/O
SUPERVISORES.
100% SOBRESALIENTE
191
CONTAR CON HOJAS DE VIDA
ACTUALIZADAS
REVISIÓN DE
HOJAS DE VIDA
CON RESPECTO AL
CRONOGRAMA DE
MANTENIMIENTO.
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR CUMPLIMIENTO CON LAS
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
SEGÚN EL PLAN DE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
EQUIPOS
INDUSTRIALES
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR CUMPLIMIENTO CON LAS
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
SEGÚN EL PLAN DE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
EQUIPOS
BIOMÉDICOS
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR CUMPLIMIENTO CON LAS
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
SEGÚN EL PLAN DE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO CCTV 100% SOBRESALIENTE
BRINDAR CUMPLIMIENTO CON LAS
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
SEGÚN EL PLAN DE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
MANTENIMIENTO
PREVENTIVO
INFRAESTRUCTUR
A
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR CUMPLIMIENTO CON LAS
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
SEGÚN EL PLAN DE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
PORCENTAJE DE
INFORMACIÓN A
SATISFACCIÓN
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR CUMPLIMIENTO CON LAS
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
SEGÚN EL PLAN DE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
PORCENTAJE DE
SATISFACCIÓN
CON EL TRABAJO
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL CUMPLIMIENTO
DEL PROGRAMA DE CALIBRACIÓN
% DE
CALIBRACIÓN
DOTACIÓN
100% SOBRESALIENTE
192
BIOMÉDICA
GARANTIZAR EL CUMPLIMIENTO
DEL PROGRAMA DE CALIBRACIÓN
PORCENTAJE DE
EQUIPOS PARA
AJUSTE
0% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR CUMPLIMIENTO DE
CONTRATISTA PARA ENTREGA DE
BACK UP
PARADA 1,00 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR CUMPLIMIENTO DE
CONTRATISTA PARA ENTREGA DE
BACK UP
PARADA 0,00 SOBRESALIENTE
BRINDAR CUMPLIMIENTO CON LAS
ACTIVIDADES PROGRAMADAS
SEGÚN EL PLAN DE
MANTENIMIENTO PREVENTIVO
NO. DISPOSITIVOS
MÉDICOS
REPORTADOS
PARA
MANTENIMIENTO
CORRECTIVO
0,17 SOBRESALIENTE
BRINDAR CAPACITACIÓN A LAS
DIFERENTES ÁREAS EN EL USO Y
MANEJO DE EQUIPOS
ASISTENCIA A
CAPACITACIÓN
PROGRAMADA
98% ACEPTABLE
BRINDAR CAPACITACIÓN A LAS
DIFERENTES ÁREAS EN EL USO Y
MANEJO DE EQUIPOS
CUMPLIMIENTO
PLAN O
CRONOGRAMA
CAPACITACIÓN
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR CAPACITACIÓN A LAS
DIFERENTES ÁREAS EN EL USO Y
MANEJO DE EQUIPOS
NIVEL
ENTENDIMIENTO
CAPACITACIÓN
4,89 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL CUMP0LIMIENTO
AL PLAN DE MANTENIMIENTO
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO AL
PLAN DE
MANTENIMIENTO
GLOBAL
85,0% ACEPTABLE
BRINDAR CAPACITACIÓN A LAS
DIFERENTES ÁREAS EN EL USO Y
MANEJO DE EQUIPOS
PORCENTAJE DE
PERSONAL
CAPACITADO EN
EL USO Y MANEJO
DE EQUIPOS
53,14% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR QUE LOS
FUNCIONARIOS DE LA INSTITUCIÓN
PORCENTAJE DE
FUNCIONARIOS 3% NO CUMPLIDA
193
HAN SIDO CAPACITADOS EN
TEMAS REFERENTES A LA
SALVAGUARDA DE LOS ACTIVOS
FIJOS A SU CARGO
CAPACITADOS
REFERENTE A
MANEJO Y
CONTROL DE
ACTIVOS FIJOS
GARANTIZAR EL CONTROL DE LOS
ACTIVOS FIJOS INSTITUCIONALES
PORCENTAJE DE
ACTIVOS FIJOS
PLAQUETEADOS
35% NO CUMPLIDA
MANTENER PERMANENTE
COORDINACIÓN CON EL ÁREA
CONTABLE
PORCENTAJE DE
ACTIVOS FIJOS
IDENTIFICADOS EN
DOCUMENTOS
CONTABLES
88% NO CUMPLIDA
MANTENER PERMANENTE
COORDINACIÓN CON EL ÁREA
CONTABLE.
PORCENTAJE DE
ACTIVOS FIJOS
IDENTIFICADOS
FÍSICAMENTE
78% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR QUE EL
PROCEDIMIENTO DE BAJA SE
REALICE CONFORME A
LINEAMIENTOS LEGALES
BIENES
RELACIONADOS
PARA
COMERCIALIZACIÓ
N
92% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR QUE EL
PROCEDIMIENTO DE BAJA SE
REALICE CONFORME A
LINEAMIENTOS LEGALES
BIENES
RELACIONADOS
PARA BAJA
97% ACEPTABLE
IDENTIFICAR EL GRADO DE
EFICIENCIA EN LA
ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE
ACTIVOS FIJOS
ROTACIÓN DE
ACTIVOS FIJOS 722 NO CUMPLIDA
IDENTIFICAR EL GRADO EN QUE SE
EJECUTAN INVERSIONES PARA
CUBRIR LA PERDIDA DE VALOR DE
LOS ACTIVOS FIJOS
RENOVACIÓN DE
ACTIVOS FIJOS
0,6490166
67 ACEPTABLE
REALIZAR SEGUIMIENTO Y
CONTROL A PLAN DE COMPRAS
% DE EJECUCIÓN
DE PLAN DE
COMPRAS
93% ACEPTABLE
ALMACENAR SEGÚN
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS,
% DE PRODUCTOS
RECEPCIONADOS 100% SOBRESALIENTE
194
PROPIAS DEL MATERIAL O
INSUMO.
ENTREGAR LOS PRODUCTOS DE
ACUERDO A PROGRAMACIÓN
MENSUAL DE DESPACHOS
% DE ENTREGA DE
SOLICITUDES
PROGRAMADAS
98% ACEPTABLE
ALMACENAR SEGÚN
ESPECIFICACIONES TÉCNICAS,
PROPIAS DEL MATERIAL O
INSUMO.
% DE MATERIALES
ALMACENADOS
DE FORMA
CORRECTA
100% SOBRESALIENTE
ENTREGAR LA TOTALIDAD DE LOS
PRODUCTOS SOLICITADOS
% DE ENTREGAS
INCOMPLETAS 2% SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE RECURSOS
FÍSICOS ES DEL 85,15% CONTIENE 101 INDICADORES DE LOS CUALES 9 SON ESTRATÉGICOS
Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100,00%. EL PROCESO CONTIENE LOS
SUBPROCESOS DE ACTIVOS FIJOS (8 INDICADORES; 25% DE CUMPLIMIENTO), APOYO
LOGISTICO (41 INDICADORES; 80.49% DE CUMPLIMIENTO), GESTION AMBIENTAL (12
INDICADORES; 100% DE CUMPLIMIENTO), GESTION DE PREVENCION DE EMERGENCIAS Y
DESASTRES (11 INDICADORES; 100% DE CUMPLIMIENTO), MANTENIMIENTO (24
INDICADORES; 95.83% DE CUMPLIMIENTO) Y SUMINISTROS (5 INDICADORES; 100% DE
CUMPLIMIENTO). EL EJERCICIO DEL PROCESO HA SIDO BUENO SE DESTACA QUE DURANTE EL
AÑO EL SUBPROCESO DE ACTIVOS FIJOS REALIZO DEPURACIÓN DE INVENTARIOS RAZON POR
LA CUAL OBTUVO UN BAJO CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES DE PROCESO PERO EN EL
2016 SE ENCONTRARA CON INFORMACIÓN REAL QUE LE PERMITIRÁ ESTEBLECER UNA
NUEVA PAUTA PARA EL EJERCICIO DE SUS ACTIVIDADES. SE DESTACA EN EL EJERCICIO DEL
PROCESO EL HECHODE QUE EL HUDN HA LOGRADO INGRESAR CON MEMBRESIA AL SELECTO
GRUPO DE HOSPITALES VERDES Y MANTIENE LA CALIFICACIÓN DE 8 PUNTOS EN EL INDICE
DE SEGURIDAD HOSPITALARIA
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- ABASTECER DE ROPA HOSPITALARIA DE ACUERDO A ESPECIFICACIONES
ESTABLECIDAS
- BRINDAR CAPACITACIÓN A LAS DIFERENTES AREAS EN EL USO O MANEJO DE
EQUIPOS
- GARANTIZAR QUE LOS FUNCIONARIOS DE LA INSTITUCION HAN SIDO CAPACITADOS
EN TEMAS REFERENTES A LA SALVAGUARDA DE LOS ACTIVOS FIJOS A SU CARGO - GARANTIZAR EL CONTROL DE LOS ACTIVOS FIJOS INSTITUCIONALES
- MANTENER PERMANENTE COORDINACION CON EL ÁREA CONTABLE
- GARANTIZAR QUE EL PROCEDIMIENTO DE BAJA SE REALICE CONFORME A LOS
LINEAMIENTOS LEGALES EN BIENES RELACIONADOS PARA COMERCIALIZACION
195
- IDENTIFICAR EL GRADO DE EFICIENCIA EN LA ADMINISTRACION Y GESTIÓN DE
ACTIVOS FIJOS
- TRANSPORTAR PERSONAL ADMINISTRATIVO Y USUARIOS DE REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA DEL HUDN
8. FECHA: 31 ENERO 2016
9. FIRMA:
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE
NARIÑO ESE RECURSOS HUMANOS
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ :CALIDAD (ISO 9001)
GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL.(ISO
18001)
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
5. MEJORAR EL DESARROLLO INTEGRAL DEL TALENTO HUMANO, CON ÉNFASIS EN LOS
PROGRAMAS DE HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR 5.2.
RESULTADO
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
196
(%)
DESARROLLAR
PROGRAMA DE
BIENESTAR SOCIAL
% DEL PRESUPUESTO
EJECUTADO PARA
ACTIVIDADES DE
BIENESTAR SOCIAL
75,1% ACEPTABLE
DESARROLLAR EL PLAN
DE CAPACITACIÓN Y
FORMACIÓN
% DEL PRESUPUESTO
EJECUTADO PARA
ACTIVIDADES DE
CAPACITACIÓN Y
FORMACIÓN
95,1% SOBRESALIENTE
INCORPORAR
ADECUADAMENTE
PERSONAL A LA PLANTA
DE LA ORGANIZACIÓN.
% DE TALENTO
HUMANO VINCULADO
EFICIENTEMENTE
100,00% SOBRESALIENTE
EJECUTAR ACTIVIDADES
DE INDUCCIÓN Y
REINDUCCIÓN
% DE PERSONAL QUE
RECIBE INDUCCIÓN,
REINDUCCIÓN Y
ENTRENAMIENTO
43% NO CUMPLIDA
MEDIR CLIMA Y CULTURA
ORGANIZACIONAL
PROMEDIO DE
CALIFICACIÓN DE
CLIMA Y CULTURA
ORGANIZACIONAL
83% NO CUMPLIDA
DESARROLLAR
PROCESO DE
EVALUACIÓN DE
DESEMPEÑO A
FUNCIONARIOS DE
CARRERA
ADMINISTRATIVA
PROMEDIO DE
CALIFICACIÓN DEL
PERSONAL EVALUADO
96% SOBRESALIENTE
DILIGENCIAR
CERTIFICACIONES DE
INFORMACIÓN LABORAL
PARA BONOS
PENSIONALES
PORCENTAJE DE
CERTIFICACIONES DE
INFORMACIÓN
LABORAL PARA
BONOS PENSIONALES
TRAMITADOS
EFICIENTEMENTE
100% SOBRESALIENTE
ENTREGAR VIÁTICOS
EFICIENTEMENTE Y
OPORTUNAMENTE
% DE VIÁTICOS
TRAMITADOS
EFICIENTEMENTE
17% NO CUMPLIDA
197
LIQUIDAR
PRESTACIONES
SOCIALES
% DE TRABAJADORES
EFECTIVAMENTE
LIQUIDADOS Y
PAGADOS
100% SOBRESALIENTE
CONTRATAR Y TRAMITAR
CONTRATOS DE
PRESTACIÓN DE
SERVICIOS Y OPS´S
% DE CONTRATOS
TRAMITADOS Y
PAGADOS
EFICIENTEMENTE
31,17% NO CUMPLIDA
IDENTIFICAR LAS
NECESIDADES DE LOS
GRUPOS INTERNOS DE
TRABAJO FRENTE AL
FUNCIONAMIENTO DE LA
OFICINA DE T.H.
% DE PLANES DE
MEJORA CON CIERRE
EFECTIVO
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR PERSONAL
IDONEO Y SUFICIENTE A
LAS ÁREAS DEL
HOSPITAL
% DE ROTACIÓN DE
PERSONAL 3% SOBRESALIENTE
PROVEER
OPORTUNAMENTE LAS
VACANTES DISPONIBLES
% DE VACANTES
EFICIENTE Y
OPORTUNAMENTE
PROVISTAS
100% SOBRESALIENTE
EVALUAR A LOS
PROVEEDORES DE
SERVICIOS
PROMEDIO DE
CALIFICACIÓN DE
PROVEEDORES
EVALUADOS
100% SOBRESALIENTE
LIQUIDAR NÓMINA
OPORTUNAMENTE
MONTO DE LA DEUDA
SUPERIOR A 30 DÍAS
POR CONCEPTO DE
SALARIOS DEL
PERSONAL DE PLANTA
Y POR CONCEPTO DEL
PERSONAL DE
CONTRATACIÓN DE
SERVICIOS Y
VARIACIÓN DEL
MONTO, FRENTE A LA
VIGENCIA ANTERIOR
0% SOBRESALIENTE
198
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
EVALUACIONES
MÉDICAS DE PRE-
INGRESO EN 2015.
PLANTA GLOBAL
100% SOBRESALIENTE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
EVALUACIONES
MÉDICAS DE PRE-
INGRESO EN
2015.PLANTA
TEMPORAL.
89% NO CUMPLIDA
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
EVALUACIONES
MÉDICAS DE EGRESO
REALIZADOS EN
2015.PLANTA GLOBAL
95% SOBRESALIENTE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
EVALUACIONES
MÉDICAS DE EGRESO
REALIZADOS EN
2015.PLANTA
TEMPORAL
80% NO CUMPLIDA
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
TRABAJADORES DE
PLANTA GLOBAL CON
EVALUACIONES
MEDICO
OCUPACIONALES
PERIÓDICAS
61% SOBRESALIENTE
199
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
TRABAJADORES DE
PLANTA TEMPORAL
CON EVALUACIONES
MEDICO
OCUPACIONALES
PERIÓDICAS
100% SOBRESALIENTE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
PRESUNTAS
ENFERMEDADES
LABORALES
IDENTIFICADAS
100% SOBRESALIENTE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
TRABAJADORES
EXPUESTOS A
RADIACIÓN IONIZANTE
CONTROLADOS
100% SOBRESALIENTE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
TRABAJADORES
ASISTENCIALES DE
PLANTA CON
TITULACIÓN DE
HEPATITIS B
65% NO CUMPLIDA
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
TRABAJADORES
ASISTENCIALES DE
PLANTA, CON
VACUNACIÓN PARA
HEPATITIS B.
100% SOBRESALIENTE
200
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
TRABAJADORES
EXPUESTOS A FACTOR
DEA RIESGO QUÍMICO,
CON EXÁMENES
REALIZADOS
100% SOBRESALIENTE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
TRABAJADORES
EXPUESTOS A
RADIACIÓN IONIZANTE,
CON EXÁMENES
REALIZADOS.
55% NO CUMPLIDA
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
ACTIVIDADES
REALIZADAS EN LA
CELEBRACIÓN DE LA
SEMANA DE SALUD
OCUPACIONAL.
200% SOBRESALIENTE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
FACTORES DE RIESGO
IDENTIFICADOS
MEDIANTE
METODOLOGÍA
ESTABLECIDA, CON LA
PARTICIPACIÓN DE
LOS TRABAJADORES
DEL HUDN Y ASESORÍA
DE LA ARL
98% ACEPTABLE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
MATRIZ DE PELIGROS 100% SOBRESALIENTE
201
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
ÁREAS AFECTADAS
POR FACTOR DE
RIESGO FÍSICO
ILUMINACIÓN,
INTERVENIDAS.
50% NO CUMPLIDA
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
ÁREAS AFECTADAS
POR FACTOR DE
RIESGO RUIDO,
INTERVENIDAS.
100% SOBRESALIENTE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
ÍNDICE DE
FRECUENCIA (AT),
ÍNDICE DE SEVERIDAD
(AT), ILI, TASA DE
AUSENTISMO (AT),
TASA DE AUSENTISMO
POR ENFERMEDAD
GENERAL
100% SOBRESALIENTE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES ,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
PORCENTAJE DE
ACCIDENTES DE
TRABAJO
INVESTIGADOS SEGÚN
NORMATIVIDAD
VIGENTE
100% SOBRESALIENTE
PROTEGER AL
TRABAJADOR DE LOS
FACTORES DE RIESGO
OCUPACIONALES,
MEDIANTE EL
CUMPLIMIENTO DE LAS
ACTIVIDADES DE
MEDICINA DE TRABAJO.
Nª DE ESTUDIOS DE
PUESTOS DE TRABAJO
PARA DETERMINACIÓN
DEL SUMINISTRO DE
ELEMENTOS DE
PROTECCIÓN
PERSONAL.
100% SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
202
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE RECURSOS
HUMANOS ES DEL 74.29% CONTIENE 35 INDICADORES DE LOS CUALES 10 SON
ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 90%.
CONTIENE DOS PROCESOS RECURSOS HUMANOS (15 INDICADORES; 73.33% DE
CUMPLIMIENTO) Y SALUD OCUPACIONAL (20 INDICADORES; 75% DE CUMPLIMIENTO). EL
PROCESO MANTIENE UN ALTO CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES ESTRATÉGICOS, Y COMO
LOGROS A DESTACAR ESTÁN TANTO LAS ACTIVIDADES ADELANTADAS PARA LA VINCULACIÓN
DEL PERSONAL A NOMINACOMO EL LOGRO DE LA CERTIFICACIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO
DE GESTION EN EL COMPONENTE DE SEGUSIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- EJECUCION DE ACTIVIDADES DE INDUCCION Y REINDUCCION
- MEDICION DEL CLIMA Y CULTURA ORGANIZACIONAL
- ENTREGAR VIATICOS EFICIENTEMENTE Y OPORTUNAMENTE
- CONTROLAR Y TRAMITAR CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS Y OPS
- PROTEGER AL TRABAJADOR DE LOS FACTORES DE RIESGO OCUPACIONALES
MEDIANTE EL CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES DE MEDICINA DE TRABAJO
HACIENDO ENFASIS EN EL PORCENTAJE DE EVALUACIONES MEDICAS DE PREINGRESO
Y EVALUACIONES MEDICAS DE EGRESO 2015 DEL PERSONAL DE PLANTA TEMPORAL,
PORCENTAJE DE TRABAJADORES ASISTENCIALES DE PLANTA CON TITULACION DE
HEPATITIS B, PORCENTAJE DE TRABAJADORES EXPUESTOS A RADIACION,
PORCENTAJE DE AREAS AFECTADAS POR EL FACTOR DE RIESGO FISICO ILUMINACION
INTERVENIDAS
8. FECHA: 31 DE ENERO 2016
9. FIRMA:
204
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD:
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE
NARIÑO ESE SEGURIDAD DEL PACIENTE
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE, ATENCIÓN
MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE RESULTADOS
MANTENER UNA
ESTRUCTURA
FUNCIONAL DEL
PROGRAMA.
CUMPLIMIENTO DE LA
PROGRAMACIÓN DE
REUNIONES
PERIODICAS DE
COMITÉ
6 NO CUMPLIDA
DESPLEGAR LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE A LOS
FUNCIONARIOS
NUMERO DE
BOLETINES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PUBLICADOS
2 NO CUMPLIDA
DESPLEGAR LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE A LOS
FUNCIONARIOS
% PERCEPCION DEL
COMPROMISO Y
APOYO DE LA
INSTITUCION Y LA
ADMINISTRACION CON
LA SEGURIDAD DEL
PACIENTE
80,3 SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR LOS
POSIBLES RIESGOS DE
OCURRENCIA DE
INCIDENTES Y EVENTOS
ADVERSOS POR CADA
% DE PLANES DE
MEJORA DE RIESGO
ASISTENCIAL CON
CIERRE EFICAZ
#¡DIV/0! #¡DIV/0!
205
UNO DE LOS SERVICIOS
PRIORIZADOS
FORTALECER LA
CULTURA JUSTA DE LA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE QUE
INCENTIVA EL REPORTE
VOLUNTARIO DE
EVENTOS.
% IINCREMENTO DE
REPORTES EN SIREA 88,35% NO CUMPLIDA
FORTALECER LA
CULTURA JUSTA DE LA
SEGURIDAD DEL
PACIENTE QUE
INCENTIVA EL REPORTE
VOLUNTARIO DE
EVENTOS.
% RESPUESTAS NO
PUNITIVAS AL ERROR 5630,00% SOBRESALIENTE
MEDIR EL CLIMA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE EN LA
INSTITUCIÓN
ÍNDICE DE CULTURA EN
EL TEMA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
5280,00% NO CUMPLIDA
IDENTIFICAR LA
OCURRENCIA DE
PRÁCTICAS INSEGURAS
EN LOS SERVICIOS
ASISTENCIALES.
% PACIENTES CON
COMPRENSION EN
TEMAS CLINICOS DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
2355,24% SOBRESALIENTE
IDENTIFICAR LA
OCURRENCIA DE
PRÁCTICAS INSEGURAS
EN LOS SERVICIOS
ASISTENCIALES.
% PACIENTES CON
COMPRENSION EN
DEBERES Y DERECHOS
TEMAS
ADMINISTRATIVOS
47,81% NO CUMPLIDA
206
IDENTIFICAR LA
OCURRENCIA DE
PRÁCTICAS INSEGURAS
EN LOS SERVICIOS
ASISTENCIALES.
% CUMPLIMIENTO DE
BARRERAS DE
SEGURIDAD
86,95% SOBRESALIENTE
GESTIONAR LOS
RESPORTES
NOTIFICADOS A TRAVEZ
DE SIREA
PORCENTAJE DE
EVENTOS ADEVEROS
CLASIFICADOS Y CON
PLAN DE MEJORA
53,44% SOBRESALIENTE
GESTIONAR LOS
RESPORTES
NOTIFICADOS A TRAVEZ
DE SIREA
% DE PLANES DE
MEJORA CON CIERRE
EFICAZ DE EVENTOS
ADVERSOS.
#¡DIV/0! #¡DIV/0!
GESTIONAR LOS
RESPORTES
NOTIFICADOS A TRAVEZ
DE SIREA
PORCENTAJE DE
EVENTOS ADEVEROS
CENTINELA
CLASIFICADOS Y CON
PLAN DE MEJORA
100% SOBRESALIENTE
GESTIONAR LOS
RESPORTES
NOTIFICADOS A TRAVEZ
DE SIREA
% DE PLANES DE
MEJORA DE EVENTOS
ADVERSOS CENTINELA
CON CIERRE EFICAZ
50,00% NO CUMPLIDA
GESTIONAR LOS
RESPORTES
NOTIFICADOS A TRAVEZ
DE SIREA
RELACION EVENTO
ADVERSO 5,09% NO CUMPLIDA
GESTIONAR LOS
RESPORTES
NOTIFICADOS A TRAVEZ
DE SIREA
TASA DE OCURRENCIA
EVENTO ADVERSO POR
EGRESO
51,00 ACEPTABLE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
TASA INSTITUCIONAL
DE IAAS 3% SOBRESALIENTE
207
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PORCENTAJE DE
CAIDAS DE PACIENTES 0,2% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PORCENTAJE DE
DESARROLLO DE
ULCERAS POR
PRESION UPP
0,61% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% UPP QUE
DISMINUYENDE
ESTADIO
17,88% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PORCENTAJE DE
RESOLUCION TOTAL
UPP
15,24% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
TASA DE EVENTOS
ADVERSOSPOR
ERRORES EN EL
INFORME DEL
LABORATORIO CLINICO
0,07% SOBRESALIENTE
208
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
TASA DE EVENTOS
INCIDENTES POR
ERRORES EN EL
INFORME DEL
LABORATORIO CLINICO
0,55% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PROPORCIÓN DE
EVENTOS
ADVERSOSPOR
ERRORES LA
UTILIZACION DE
MEDICAMENTOS
0,92% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PROPORCIÓN DE
INCIDENTES POR
ERRORES LA
UTILIZACION DE
MEDICAMENTOS
0,34% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PROPORCIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS E
INCIDENTES
RELACIONADOS CON
PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS
0,34% NO CUMPLIDA
209
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PROPORCIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS E
INCIDENTES
RELACIONADOS CON
PROCEDIMIENTOS
QUIRURGICOS
23,18% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
CUMPLIMIENTO A LA
VERIFICACION DE LA
MARCACION DE
PACIENTES EN LA
RONDA DE SEGURIDAD
60,53% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PROPORCIÓN DE
EVENTOS ADVERSOS
DERIVADOS DE
PROCESOS
TRANSFUSIONALES
0,12% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PROPORCIÓN DE
INCIDENTES
DERIVADOS DE
PROCESOS
TRANSFUSIONALES
28,00% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% NEUMONIAS
ASOCIADAS A
VENTILADOR
2,88% SOBRESALIENTE
210
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% PACIENTES CON
HEMORRAGIAS DE
VIAS DIGESTIVAS
8,44% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PACIENTES CON
DETERIORO
NUTRICIONAL
40,66% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
MEDICIÓN DEL
ENTENDIMIENTO DEL
PACIENTE DEL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO.
42,54% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
OPORTUNIDAD EN LA
ASIGNACIÓN DE CITAS
DE CONSULTA DE
GINECOOBSTETRICIA
7 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PORCENTAJE DE
EVENTOS ADVERSOS E
INCIDENTES
ASOCIADOS A FALLAS
EN LA ATENCION DE LA
GESTANTE
1,1% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
PORCENTAJE DE
EVENTOS ADVERSOS E 16,08% SOBRESALIENTE
211
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
INCIDENTES
ASOCIADOS A FALLAS
EN LA ATENCION DE LA
GESTANTE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PORCENTAJE DE
EVENTOS ADVERSOS E
INCIDENTES
ASOCIADOS A FALLAS
EN LA ATENCION DEL
RECIEN NACIDO
4,06% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
PORCENTAJE DE
EVENTOS ADVERSOS E
INCIDENTES
ASOCIADOS A FALLAS
EN LA ATENCION DEL
RECIEN NACIDO
3,20% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% EVENTOS ADVERSOS
RELACIONADOS CON
AYUDAS
DIAGNOSTICAS
(IMAGENOLOGIA)
0,03% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% EVENTOS ADVERSOS
RELACIONADOS CON
AYUDAS
DIAGNOSTICAS
(IMAGENOLOGIA)
0,03% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR PROCESOS
ASISTENCIALES
SEGUROS MEDIANTE LA
APLICACIÓN LOS
IMPLEMENTACION DE
NUEVOS PAQUETES
INSTRUCCIONALES
16,67% SOBRESALIENTE
212
PAQUETES
INSTRUCCIONALES DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE ES DEL 45.24% CONTIENE 42 INDICADORES DE LOS CUALES 6 SON ESTRATÉGICOS Y
CIERRAN EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL PROCESO ES
RELATIVAMENTE NUEVO VIENE AFIANZANDOSE DESDE EL 2014 AL SER NUEVO CONSTRUYE
TRAZABILIDAD POR LO QUE AÚN SUS RESULTADOS GLOBALES TIENEN IMPACTO LEVE, BASA SU
ACCIONAR ENLA CONSTRUCCIÓN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE SE
ENCUENTRA EN PROCESO DE GESTION EN LA ORGANIZACIÓN.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- MANTENER UNA ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL PROGRAMA EN EL CUMPLIMIENTO DE LA
PROGRAMACION DE REUNIONES PERIÓDICAS DEL COMITÉ
- DESPLEGAR LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE A LOS FUNCIONARIOS, NUMERO DE
BOLETINES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PUBLICADOS
- FORTALECER LA CULTURA JUSTA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE INCENTIVA EL
REPORTE VOLUNTARIO DE EVENTOS
- MEDIR EL CLIMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA INSTITUCION
- IDENTIFICAR LA OCURRENCIA DE PRACTICAS INSEGURAS EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES
- GESTIONAR LOS REPORTES NOTIFICADOS A TRAVES DEL SIREA
- GARANTIZAR PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS MEDIANTE LA APLICACIÓN DE
PAQUETES INSTRUCCIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, PORCENTAJE DE RESOLUCION
TOTAL DE UPP, TASA DE EVENTOS INCIDENTES POR ERRORES EN INFORME DE
LABORATORIO CLINICO, ERROR EN UTILIZACION DE MEDICAMENTOS, INCIDENTES EN
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS, VERIFICACION EN LA MARCACION DE PACIENTES EN
RONDA DE SEGURIDAD, EN PROCESOS TRANSFUCIONALES, EN PACIENTES CON
HEMORRAGIAS EN VIAS DIGESTIVAS, MEDICION DEL CONCENTIMIENTO INFORMADO,
FALLOS EN LA ATENCION AL GESTANTE, FALLAS EN LA ATENCION AL RECIÉN NACIDO
8. FECHA: 31 ENERO 2016
9. FIRMA:
213
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE
NARIÑO ESE SERVICIO FARMACÉUTICO
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,
ATENCIÓN MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR 5.2. RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
GARANTIZAR LA
DISTRIBUCIÓN
INTRAHOSPITALARIA DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
A LOS SERVICIOS
ASISTENCIALES
2:28:15 SOBRESALIENTE
GESTIONAR DE MANERA
OPORTUNA LA
CONSECUCIÓN DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
QUE SE ENCUENTRAN
FUERA DEL LISTADO
BÁSICO DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
QUE SE ENCUENTRAN
FUERA DEL LISTADO
BÁSICO DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS
MÉDICOS.
33,08 NO CUMPLIDA
GARANTIZAR DE
MANERA OPORTUNA LA
ELABORACIÓN,
ADECUACIÓN Y AJUSTE
DE DOSIS DE
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS POR
DOSIS UNITARIA.
4,0 SOBRESALIENTE
214
MEDICAMENTOS
REALIZAR EL
SEGUIMIENTO A
RECONCILIACIÓN
MEDICAMENTOSA EN EL
SERVICIO DE URGENCIAS
PORCENTAJE DE
PACIENTES CON UNA
EFECTIVA
RECONCILIACIÓN
MEDICAMENTOSA POR
INGRESO A URGENCIAS
88,8% SOBRESALIENTE
CONTROLAR E
INFORMAR LAS
INCONSISTENCIAS EN LA
FORMULACIÓN DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
PORCENTAJE DE
CALIDAD DE LA
FÓRMULA MÉDICA
93,50% ACEPTABLE
SUMINISTRAR LOS
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
DE MANERA COMPLETA
EN CADA FORMULACIÓN.
% DE FORMULAS NO
DISPENSADAS
COMPLETAMENTE
0,16% SOBRESALIENTE
SUMINISTRAR LOS
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
DE MANERA COMPLETA
EN CADA FORMULACIÓN.
% DE FORMULAS NO
DISPENSADAS
COMPLETAMENTE
9,08% NO CUMPLIDA
REPORTAR LOS
PROBLEMAS
RELACIONADOS CON
MEDICAMENTOS QUE
SON PRESENTADOS
DURANTE EL
TRATAMIENTO DEL
PACIENTE ATENDIDO EN
EL HUDN
% DE GESTIÓN DE
REPORTES DE
FARMACOVIGILANCIA
100,00% SOBRESALIENTE
REPORTAR LOS
PROBLEMAS
RELACIONADOS CON
DISPOSITIVOS MÉDICOS
Y EQUIPOS BIOMÉDICOS
% DE GESTIÓN DE
REPORTES DE
TECNOVIGILANCIA
99,25% ACEPTABLE
215
REPORTAR LOS
PROBLEMAS
RELACIONADOS CON
MEDICAMENTOS
PRESENTADOS DURANTE
EL TRATAMIENTO DEL
PACIENTE
HOSPITALIZADO
(%) NÚMERO DE
INTERVENCIONES
FARMACÉUTICOS A
SERVICIOS
ASISTENCIALES CON
AJUSTE EFECTIVO /
TOTAL DE
INTERVENCIONES
FARMACÉUTICAS A
SERVICIOS
ASISTENCIALES
84,33% SOBRESALIENTE
PROMOVER EL USO
RACIONAL DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
AL EGRESO DEL
PACIENTE
% DE PACIENTES CON
SEGUIMIENTO AL
EGRESO DE SERVICIOS
PRIORIZADOS
(MEDICINA INTERNA,
CONTRIBUTIVO Y
ESPECIALIDADES
QUINTO PISO)
73,45% NO CUMPLIDA
PROMOVER EL USO
RACIONAL DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
IDENTIFICANDO LOS
REINGRESO POR PRUM
%DE PACIENTES
PACIENTES
REINGRESADOS POR
PROBLEMAS CON EL
USO RELACIONADO
CON MEDICAMENTOS
PRUM
0,52% SOBRESALIENTE
FORTALECER GESTIÓN
DEL RIESGO EN LA
DISPENSACIÓN DE
MEDICAMENTOS
% DE ERROR DE
DISPENSACIÓN DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
0,05% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
DISPONIBILIDAD DE
DISPOSITIVOS MÉDICOS
DE ALTA COMPLEJIDAD
DE MATERIAL DE
OSTEOSÍNTESIS Y
CIRUGÍA GENERAL
OPORTUNIDAD DE
ENTREGA DE MATERIAL
DE OSTEOSÍNTESIS
PARA PACIENTES DE
CIRUGÍA DE URGENCIA
VITAL
1,15 SOBRESALIENTE
216
DISMINUIR LA PERDIDA
DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
POR PRONTO
VENCIMIENTO
OPORTUNIDAD DE
GESTIÓN EN
DEVOLUCIÓN DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
CON PRÓXIMO
VENCIMIENTO A
PROVEEDORES
6 SOBRESALIENTE
DISMINUIR LA PERDIDA
DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
POR PRONTO
VENCIMIENTO
% DE MEDICAMENTOS
DEVUELTOS A
PROVEEDORES POR
VENCIMIENTO
72,08% NO CUMPLIDA
REALIZAR CONTROL
EFECTIVO DE
INVENTARIOS DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
ESPECÍFICOS
PORCENTAJE DE
HALLAZGOS
GESTIONADOS
EFECTIVAMENTE
54,08% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR LA
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS POR
DOSIS UNITARIA SIN
ERRORES DE
ETIQUETADO, DOSIS,
ENTRE OTRAS
% DE ERRORES DE
EMPAQUETADO,
ETIQUETADO, ERROR
DE DOSIS Y NOMBRE
DE PACIENTE
0,46% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE LOS
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
SEAN REGISTRADOS O
DEVUELTOS DE ACUERDO
AL PROCESO DE
SEGUIMIENTO DE
APLICACIÓN DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
COSTO DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
RECUPERADOS EN
AUDITORIA A LA
APLICACIÓN DE
MEDICAMENTOS
(GESTIONADOS POR
MES)
$14.386.221,38 SOBRESALIENTE
% DE GESTIÓN DE
USUARIOS AUDITADOS 83% SOBRESALIENTE
CALIFICAR LA CALIDAD Y
LA PRESTACIÓN DEL
SERVICIO REALIZADO
POR PARTE DE LOS
PROVEEDORES
% DE PROVEEDORES
CALIFICADOS 17% SOBRESALIENTE
217
CONTRATADOS
ADQUIRIR LOS
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
MEDIANTE MECANISMOS
DE COMPRAS
CONJUNTAS, A TRAVÉS
DE COOPERATIVAS DE
EMPRESAS SOCIALES
DEL ESTADO Y/O DE
MECANISMOS
ELECTRÓNICOS.
PROPORCIÓN DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
ADQUIRIDOS MEDIANTE
MECANISMOS DE
COMPRAS CONJUNTAS,
A COOPERATIVAS DE
E.S.E. Y/O DE
MECANISMOS
ELECTRÓNICOS
94% SOBRESALIENTE
GESTIONAR
OPORTUNAMENTE LAS
CUENTAS QUE SE
GENERAN POR LA
ADQUISICIÓN DE
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
OPORTUNIDAD EN LAS
CUENTAS
GESTIONADAS
DURANTE EL MES
27,50 SOBRESALIENTE
REALIZAR EL
SEGUIMIENTO A LAS
JUSTIFICACIONES NO
POS APROBADAS Y NO
APROBADAS DE NUEVA
EPS
% DE JUSTIFICACIONES
NO POS, APROBADAS
DE NUEVA EPS
93,06% ACEPTABLE
% DE JUSTIFICACIONES
NO POS, NO
APROBADAS
3% SOBRESALIENTE
GESTIONAR
OPORTUNAMENTE LAS
JUSTIFICACIONES DE
TECNOLOGÍA NO POS
MEDICAMENTOS,
DISPOSITIVOS MÉDICOS,
% DE JUSTIFICACIONES
NO POS, APROBADAS
EN MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
93,04%
ACEPTABLE
SOBRESALIENTE OPORTUNIDAD DE
RADICACIÓN DE CTC -
TECNOLOGÍA NO POS
ANTE LAS EPS´S.
27,16666667
GARANTIZAR EL
MANTENIMIENTO Y
CALIBRACIÓN DE LOS
EQUIPOS E
INSTRUMENTOS DEL
% DE CUMPLIMIENTO
DEL SERVICIO DE
MANTENIMIENTO DE
EQUIPOS DE GASES
100,00% SOBRESALIENTE
218
SISTEMA DE GASES
MEDICINALES.
MEDICINALES
GARANTIZAR EL
SUMINISTRO DE GASES
MEDICINALES EN LA RED
DEL HOSPITAL EN
OPORTUNIDAD EN DÍAS
DE OPERACIÓN A FULL
EQUIPO DE
FUNCIONAMIENTO.
10,3 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LAS
BUENAS PRACTICAS DE
MANEJO EN LA RED DEL
HOSPITAL
CERTIFICACIÓN
EXPEDIDA POR INVIMA
EN BUENAS PRACTICAS
DE BPM
100% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
RESOLUCIÓN
0444/2008 Y OBTENER
LA CERTIFICACIÓN
INVIMA EN BUENAS
PRÁCTICAS DE
ELABORACIÓN (BPE)
CERTIFICACIÓN
EXPEDIDA POR INVIMA
EN BUENAS PRACTICAS
DE BPE
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE LAS
PREPARACIONES DE
MEDICAMENTOS
CUMPLAN CON EL
ESTÁNDAR DE CALIDAD
ESTABLECIDO PARA SU
PREPARACIÓN.
% DE CUMPLIMIENTO
DE MEDICAMENTOS Y
NUTRICIONES
PARENTERALES
PREPARADOS EN
CENTRAL DE MEZCLAS
ADECUADOS PARA SU
DISPENSACIÓN.
(CALIDAD DE LA
PRODUCCIÓN)
96% ACEPTABLE
GARANTIZAR LA
DISPONIBILIDAD DE
MEDICAMENTOS DE
SÓLIDOS ORALES PARA
SU DISPENSACIÓN (
SERVICIO TERCER IZADO
CON CLÍNICA
ONCOLÓGICA AURORA)
% DE REEMPAQUE DE
SÓLIDOS ORALES
ETIQUETADOS
CORRECTAMENTE.
91% NO CUMPLIDA
219
GARANTIZAR LA
DISPONIBILIDAD DE
PREPARACIONES DE
MEDICAMENTOS Y
NUTRICIONES
PARENTERALES A LOS
PACIENTES
HOSPITALIZADOS DEL
H.U.D.N ( SERVICIO
TERCERIZADO CON
CLÍNICA ONCOLÓGICA
AURORA)
OPORTUNIDAD DE
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS Y
NUTRICIONES
PARENTERALES
PREPARADOS EN
CENTRAL DE MEZCLAS.
5,7 SOBRESALIENTE
EFECTUAR LAS
REUNIONES DEL COMITÉ
DE FARMACIA Y
TERAPÉUTICO DEL
H.U.D.N
NÚMERO DE
REUNIONES
REALIZADAS POR AÑO
6 NO CUMPLIDA
GARANTIZAR LA
CALIDAD DEL
MEDICAMENTO Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
QUE INGRESAN AL
SERVICIO
FARMACÉUTICO
% MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
DEVUELTO POR NO
CONFORMIDAD
0,0% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE LOS
MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
PRESENTE EN LOS
CARROS DE PARO
CUMPLE CON LAS
CONDICIONES DE
CALIDAD Y
ALMACENAMIENTO
% MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
VENCIDOS EN CARRO
DE PARO
0,3% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL USO
ADECUADO DE
ANTIBIÓTICOS Y EVITAR
LA RESISTENCIA
ANTIMICROBIANO
% PACIENTES CON
TRATAMIENTO
PROLONGADO DE
ANTIBIÓTICOS NO
JUSTIFICADOS
0,1% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL
CONTROL DE PLAGAS Y
ROEDORES PARA EL
ADECUADO
% DE CUMPLIMIENTO
DE CONTROL DE PLAGA 100,00% SOBRESALIENTE
220
ALMACENAMIENTO Y
DISPOSITIVOS MÉDICOS
GARANTIZAR EL DEBIDO
DILIGENCIAMIENTO DE
LOS PERFILES
FARMACOTERAPEUTICOS
A PACIENTES CON DOSIS
UNITARIA
% DE PACIENTES CON
DOSIS UNITARIA A LOS
QUE SE LE REALIZA
PERFIL
FARMACOTERAPÉUTICO
73% NO CUMPLIDA
DISMINUIR LOS RIESGOS
DE LA PROBABILIDAD DE
OCURRENCIA DE UN
ACCIDENTE E INCIDENTE
LABORAL
% ACCIDENTE E
INCIDENTE LABORAL
OCURRIDO EN EL
SERVICIO
FARMACÉUTICO
0% SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE SERVICIO
FARMACÉUTICO ES DEL 80.49% CONTIENE 41 INDICADORES DE LOS CUALES 5 SON
ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100,00%. COMO LOGROS
DEL EJERCICIO SE DESTACA LA OBTENCIÓN DE BPE EN LA CENTRAL DE MEZCLAS. LOS
INDICADORES INCUMPLIDOS MANEJAN SU CORRESPONDIENTE PLAN DE MEJORA.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- GESTIONAR DE MANERA OPORTUNA LA CONSECUCION DE MEDICAMENTOS Y
DISPOSITIVOS MEDICOS QUE SE ENCUENTREN FUERA DEL LISTADO BASICO DE
MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS - SUMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS DE MANERA
COMPLETA EN CADA FORMULACION
- PROMOVER EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS AL
EGRESO DEL PACIENTE
- DISMINUIR LA PERDIDA DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS POR PRONTO
VENCIMIENTO
- REALIZAR CONTROL EFECTIVO DE INVENTARIO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS
MEDICOS ESPECIFICOS
- GARANTIZAR LA DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS SOLIDOS ORALES PARA SU
DISPENSACION
- EFECATUAR LAS REUNIONES DE COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPEUTICA DEL HUDN
- GARANTIZAR EL DEBIDO DILIGENCIAMIENTO DE LOS PERFILES
FARMACOTERAPEUTICOS A PACIENTES DE DOSIS UNITARIA.
8. FECHA: 31 ENERO 2015
222
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE
NARIÑO ESE SOPORTE TERAPEUTICO
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO,
SEGURIDAD DEL PACIENTE, GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA, GESTIÓN DEL RIESGO.
2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ: CALIDAD (ISO 9001),
GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL (ISO
18001).
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
223
4. MEJORAR LA CAPACIDAD INSTALADA ( AMPLIAR LA INFRAESTRUCTURA FÍSICA
ADQUISICIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA Y DOTACIÓN INSTITUCIONAL HOSPITALARIA )
6. AMPLIAR EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS ORIENTADO A SUPRA – ESPECIALIDADES
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
CUMPLIR CON LOS
TIEMPOS DE ATENCIÓN
DE ACUERDO A LA
PRIORIDAD DE SALUD
ESTABLECIDA
OPORTUNIDAD EN LA
RESPUESTA DE
CÓDIGO AZUL, GASES
ARTERIALES Y
TERAPIA
RESPIRATORIA
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN AL
USUARIO CON
SEGURIDAD, EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON LA PRESTACIÓN DE
LOS SERVICIOS
CUMPLIMIENTO DE
IDENTIFICACIÓN DE
RIESGOS
98% SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN AL
USUARIO CON
SEGURIDAD, EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON LA PRESTACIÓN DE
LOS SERVICIOS
APEGO A
PROTOCOLOS 100% SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN AL
USUARIO CON
SEGURIDAD, EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON LA PRESTACIÓN DE
LOS SERVICIOS
EVENTOS ADVERSOS
GESTIONADOS 44,63 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
SEGURIDAD DE LAS
CONDICIONES
CARDIORRESPIRATORIAS
DEL USUARIO DURANTE
EL TRANSPORTE
INTERNO Y EXTERNO
REPORTE DE EVENTOS
CENTINELAS 1,00 SOBRESALIENTE
224
BRINDAR ATENCIÓN AL
USUARIO CON
OPORTUNIDAD
NUMERO DE SESIONES
DE TERAPIAS Y
REHABILITACIÓN
174 SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN AL
USUARIO CON
OPORTUNIDAD
OPORTUNIDAD EN
ASIGNACIÓN DE CITAS
DE PRIMERA VEZ
100% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL IMPACTO
GENERADO POR LOS
RESIDUOS
HOSPITALARIOS EN EL
SERVICIO DE PATOLOGÍA
VERIFICACIÓN DE
SEGREGACIÓN 33,30% NO CUMPLIDA
DISMINUIR EL IMPACTO
GENERADO POR LOS
RESIDUOS
HOSPITALARIOS EN EL
SERVICIO DE PATOLOGÍA
APLICACIÓN DE
CAPACITACIÓN 100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD
ECONÓMICA
CUMPLIMIENTO DE
META FACTURACIÓN
(PRESUPUESTO -
VENTA DE SERVICIOS
SALUD)
17,42% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD
ECONÓMICA
CUMPLIMIENTO DE
META PRODUCCIÓN
(POA)
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD
ECONÓMICA
MARGEN DE
RENTABILIDAD 3% SOBRESALIENTE
IMPLEMENTACIÓN DEL
TALLER DE MARCHA
APERTURA DEL
SERVICIO DE MARCHA 100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL NIVEL DE
CALIDAD EN EL
DILIGENCIAMIENTO DE LA
HISTORIA CLÍNICA
PORCENTAJE DE
ADHERENCIA A GUÍA
DE MANEJO DE LA
PRIMERA CAUSA DE
MORBILIDAD
100% SOBRESALIENTE
LOS INSUMOS
NECESITADOS EN LA
CONSULTA PARA LA
ATENCIÓN ESTÉN
DISPONIBLES EN EL SITIO
CONSULTORIOS CON
LOS INSUMOS
NECESARIOS
100% SOBRESALIENTE
225
DE TRABAJO
GARANTIZAR A LOS
USUARIOS Y A LA
ORGANIZACIÓN LOS
MEDIOS NECESARIOS
PARA BRINDAR
INFORMACIÓN PARA LA
REALIZACIÓN DE LOS
PROCEDIMIENTOS
ONCOLÓGICOS
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
DILIGENCIADO
92% SOBRESALIENTE
BRINDAR OPORTUNIDAD
EN LA ATENCIÓN
NIVEL CUMPLIMIENTO
HORA DE ATENCIÓN 69,91% SOBRESALIENTE
BRINDAR OPORTUNIDAD
EN LA ATENCIÓN
OPORTUNIDAD EN
ASIGNACIÓN DE CITAS
DE PRIMERA VEZ
110% SOBRESALIENTE
BRINDAR OPORTUNIDAD
EN LA ATENCIÓN
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS POR
PARTE DE FARMACIA A
QUIMIOTERAPIA
-11% SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN
HUMANIZADA
ENCUESTA DE
SATISFACCIÓN
ATENCIÓN
HUMANIZADA
7 SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN
HUMANIZADA MANEJO PALEATIVO 100% SOBRESALIENTE
BRINDAR INFORMACIÓN
CLARA
ENCUESTA DE
SATISFACCIÓN
INFORMACIÓN CLARA
100% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL
ABANDONO AL
TRATAMIENTO
ONCOLÓGICO POR PARTE
DEL USUARIO
APEGO AL PROTOCOLO 100% SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN AL
USUARIO CON
SEGURIDAD, EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
EVENTOS ADVERSOS
GESTIONADOS 100% SOBRESALIENTE
226
CON LA PRESTACIÓN DE
LOS SERVICIOS
BRINDAR ATENCIÓN AL
USUARIO CON
SEGURIDAD, EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON LA PRESTACIÓN DE
LOS SERVICIOS
PACIENTES QUE
FALLECEN DURANTE
EL TRATAMIENTO
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
SATISFACCIÓN EN LA
PRIVACIDAD DURANTE LA
APLICACIÓN DE LOS
PROCEDIMIENTOS
ONCOLÓGICOS
ENCUESTA DE
SATISFACCIÓN DE
PRIVACIDAD
100% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL IMPACTO
GENERADO POR LOS
RESIDUOS
HOSPITALARIOS EN EL
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
VERIFICACIÓN DE
SEGREGACIÓN 100% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL IMPACTO
GENERADO POR LOS
RESIDUOS
HOSPITALARIOS EN EL
SERVICIO DE ONCOLOGÍA
APLICACIÓN DE
CAPACITACIÓN EN
SEGREGACIÓN
64,5 NO CUMPLIDA
GARANTIZAR EL MANEJO
ADECUADO Y SEGURO
DEL PACIENTE EN QUIMIO
Y RADIOTERAPIA
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE
LOS PROCEDIMIENTOS
E INSTRUCTIVOS DE
ENFERMERÍA
-29% ACEPTABLE
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD
ECONÓMICA
CUMPLIMIENTO DE
META FACTURACIÓN
(PRESUPUESTO -
VENTA DE SERVICIOS
SALUD)
0% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD
ECONÓMICA
CUMPLIMIENTO DE
META PRODUCCIÓN
(POA)
95% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD
MARGEN DE
RENTABILIDAD 40% NO CUMPLIDA
227
ECONÓMICA
GARANTIZAR QUE
INFORME LLEGUE A
HOSPITALIZACIÓN Y
ESTADÍSTICA
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE
RESULTADOS DE
EXÁMENES DE
PATOLOGÍA
100% SOBRESALIENTE
REALIZAR ACTIVIDADES
CON SEGURIDAD,
EVITANDO RIESGOS.
IMPLEMENTACIÓN DE
ESQUEMAS DE
BIOSEGURIDAD
97% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL NIVEL DE
CALIDAD EN EL
DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME
DILIGENCIAMIENTO
DE LOS INFORMES 100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL NIVEL DE
CALIDAD EN EL
DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME
APEGO A
PROTOCOLOS 4865,25 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL NIVEL DE
CALIDAD EN EL
DILIGENCIAMIENTO DEL
INFORME
INFORME COMPLETO
DE NECROPSIAS 2,3 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR EL NIVEL DE
CALIDAD DEL PROCESO Y
DEL INFORME
VERIFICACIÓN DE
SEGREGACIÓN 100% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL IMPACTO
GENERADO POR LOS
RESIDUOS
HOSPITALARIOS EN EL
SERVICIO DE PATOLOGÍA
APLICACIÓN DE
CAPACITACIÓN 100% SOBRESALIENTE
SATISFACER LAS
NECESIDADES DEL
USUARIO
BRINDAR ATENCIÓN
HUMANIZADA 115% SOBRESALIENTE
SATISFACER LAS
NECESIDADES DEL
USUARIO
OPORTUNIDAD ENTRE
LA TOMA Y LA
RECEPCIÓN DE LOS
ESPECÍMENES
91% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD UTILIDAD 47% SOBRESALIENTE
228
ECONÓMICA
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD
ECONÓMICA
DISMINUCIÓN DE
GLOSAS 100% SOBRESALIENTE
APROVECHAR AL
MÁXIMO LA CAPACIDAD
INSTALADA EN LA
REALIZACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS
CUMPLIMIENTO DE
ACTIVIDADES DEL
PLAN DE VENTAS
36,53 SOBRESALIENTE
CONSTRUIR EL ÁREA DE
PATOLOGÍA
PATOLOGÍA
CONSTRUIDA CON
PARÁMETROS DE
HABILITACIÓN
86% SOBRESALIENTE
OFRECER UNA ATENCIÓN
DE SOPORTE
NUTRICIONAL OPORTUNA
TIEMPO DE
RESPUESTA DE
ATENCIÓN A
INTERCONSULTA
81% SOBRESALIENTE
REALIZAR LA
SUPERVISIÓN DE
CUMPLIMIENTO DEL OUT
SOURCING DE
ALIMENTACIÓN
ENCUESTA DE
PERCEPCIÓN DE
ALIMENTACIÓN
93% SOBRESALIENTE
OFRECER SOPORTE
ALIMENTARIO Y
NUTRICIONAL ADECUADO
A LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS QUE
CONTRIBUYA A
MANTENER Y/O
MEJORAR SU ESTADO
NUTRICIONAL
PORCENTAJE DE
PLANES DIETARIOS
EFECTIVOS
0,1 SOBRESALIENTE
OFRECER SOPORTE
ALIMENTARIO Y
NUTRICIONAL ADECUADO
A LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS QUE
CONTRIBUYA A
MANTENER Y/O
MEJORAR SU ESTADO
NUTRICIONAL
SOPORTES
NUTRICIONALES
REALIZADOS
5% SOBRESALIENTE
229
OFRECER SOPORTE
ALIMENTARIO Y
NUTRICIONAL ADECUADO
A LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS QUE
CONTRIBUYA A
MANTENER Y/O
MEJORAR SU ESTADO
NUTRICIONAL
EVALUACIONES
NUTRICIONALES
OBJETIVAS
CUMPLIDAS
7% NO CUMPLIDA
OFRECER SOPORTE
ALIMENTARIO Y
NUTRICIONAL ADECUADO
A LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS QUE
CONTRIBUYA A
MANTENER Y/O
MEJORAR SU ESTADO
NUTRICIONAL
PACIENTES A RIESGO
NUTRICIONAL 7% SOBRESALIENTE
OFRECER SOPORTE
ALIMENTARIO Y
NUTRICIONAL ADECUADO
A LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS QUE
CONTRIBUYA A
MANTENER Y/O
MEJORAR SU ESTADO
NUTRICIONAL
PACIENTES
CLASIFICADOS CON
ALGÚN GRADO DE
DESNUTRICIÓN
103,91% SOBRESALIENTE
OFRECER SOPORTE
ALIMENTARIO Y
NUTRICIONAL ADECUADO
A LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS QUE
CONTRIBUYA A
MANTENER Y/O
MEJORAR SU ESTADO
NUTRICIONAL
PACIENTES QUE
PRESENTAN
DETERIORO
NUTRICIONAL
-19% NO CUMPLIDA
APROVECHAR AL
MÁXIMO LA CAPACIDAD
INSTALADA EN LA
REALIZACIÓN DE
PROCEDIMIENTOS
CUMPLIMIENTO DE
ACTIVIDADES DEL
PLAN DE VENTAS
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR UTILIDAD 98% SOBRESALIENTE
230
SOSTENIBILIDAD
ECONÓMICA
GARANTIZAR EL NIVEL DE
CALIDAD EN EL
DILIGENCIAMIENTO DE LA
HISTORIA CLÍNICA
PORCENTAJE DE
ADHERENCIA A GUÍA
DE MANEJO DE LA
PRIMERA CAUSA DE
MORBILIDAD
100% SOBRESALIENTE
LOS INSUMOS
NECESITADOS EN LA
CONSULTA PARA LA
ATENCIÓN ESTÉN
DISPONIBLES EN EL SITIO
DE TRABAJO
SALA DE
HEMODIÁLISIS CON
LOS INSUMOS
NECESARIOS
44,63 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR A LOS
USUARIOS Y A LA
ORGANIZACIÓN LOS
MEDIOS NECESARIOS
PARA BRINDAR
INFORMACIÓN PARA LA
REALIZACIÓN DE LOS
PROCEDIMIENTOS COMO
COLOCACIÓN DE
CATÉTER PARA
HEMODIÁLISIS Y
CATÉTER CENTRAL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
DILIGENCIADO
1,00 SOBRESALIENTE
BRINDAR OPORTUNIDAD
EN LA ATENCIÓN
NIVEL CUMPLIMIENTO
HORA DE ATENCIÓN 174 SOBRESALIENTE
BRINDAR OPORTUNIDAD
EN LA ATENCIÓN
OPORTUNIDAD EN LA
LLEGADA Y SALIDA AL
SERVICIO DE
HEMODIÁLISIS DESDE
EL MOMENTO DEL
LLAMADO, A LOS
DIFERENTES
SERVICIOS DEL
HOSPITAL
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR OPORTUNIDAD
EN LA ATENCIÓN
OPORTUNIDAD EN LA
ENTREGA DE
MEDICAMENTOS POR
PARTE DE FARMACIA A
HEMODIÁLISIS
33,30% NO CUMPLIDA
231
BRINDAR ATENCIÓN
HUMANIZADA
ENCUESTA DE
SATISFACCIÓN
ATENCIÓN
HUMANIZADA
100% SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN
HUMANIZADA MANEJO PALEATIVO 17,42% NO CUMPLIDA
BRINDAR INFORMACIÓN
CLARA
ENCUESTA DE
SATISFACCIÓN
INFORMACIÓN CLARA
100% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL
ABANDONO AL
TRATAMIENTO DE
HEMODIÁLISIS POR
PARTE DEL USUARIO
APEGO AL PROTOCOLO 3% SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN AL
USUARIO CON
SEGURIDAD, EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON LA PRESTACIÓN DE
LOS SERVICIOS
EVENTOS ADVERSOS
GESTIONADOS 100% SOBRESALIENTE
BRINDAR ATENCIÓN AL
USUARIO CON
SEGURIDAD, EVITANDO
RIESGOS RELACIONADOS
CON LA PRESTACIÓN DE
LOS SERVICIOS
PACIENTES QUE
FALLECEN DURANTE
EL TRATAMIENTO
DIALÍTICO
100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
SATISFACCIÓN EN LA
PRIVACIDAD DURANTE LA
APLICACIÓN DE LOS
PROCEDIMIENTOS EN
HEMODIÁLISIS
ENCUESTA DE
SATISFACCIÓN DE
PRIVACIDAD
100% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL IMPACTO
GENERADO POR LOS
RESIDUOS
HOSPITALARIOS EN EL
SERVICIO DE
HEMODIÁLISIS
VERIFICACIÓN DE
SEGREGACIÓN 92% SOBRESALIENTE
DISMINUIR EL IMPACTO
GENERADO POR LOS
APLICACIÓN DE
CAPACITACIÓN EN 69,91% SOBRESALIENTE
232
RESIDUOS
HOSPITALARIOS EN EL
SERVICIO DE
HEMODIÁLISIS
SEGREGACIÓN
GARANTIZAR EL MANEJO
ADECUADO Y SEGURO
DEL PACIENTE EN
HEMODIÁLISIS
PORCENTAJE DE
CUMPLIMIENTO DE
LOS PROCEDIMIENTOS
E INSTRUCTIVOS DE
ENFERMERÍA
110% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD
ECONÓMICA
CUMPLIMIENTO DE
META FACTURACIÓN
(PRESUPUESTO -
VENTA DE SERVICIOS
SALUD)
-11% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD
ECONÓMICA
CUMPLIMIENTO DE
META PRODUCCIÓN
(POA)
7 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR
SOSTENIBILIDAD
ECONÓMICA
MARGEN DE
RENTABILIDAD 100% SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE SOPORTE
TERAPÉUTICO ES DEL 88,68% CONTIENE 53 INDICADORES DE LOS CUALES 1 ES
ESTRATÉGICO Y CIERRA EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL
PROCESO MANEJA TRES SUBPROCESOS A SABER: ONCOLOGIA (19 INDICADORES; 89.47% DE
CUMPLIMIENTO), PATOLOGIA (13 INDICADORES; 84.62% DE CUMPLIMIENTO),
REHABILITACION (11 INDICADORES; 100% DE CUMPLIMIENTO) Y SOPORTE NUTRICIONAL (10
INDICADORES; 80% DE CUMPLIMIENTO). EL DESEMPEÑO ES BUENO, SE HAN HECHO FUERTES
INVERSIONES EN EL PROCESO Y SE ESPERA UN RETORNO DE LAS MISMAS EN LOS AÑOS
VENIDEROS, ADICIONAL A ELLO PARA EL 2016 SE INTEGRA AL POA EL SUBPROCESO DE
UNIDAD RENAL Y SE ESPERA QUE SE DIVERSIFIQUE EN FUNCION DE LA DEMANDA DE
SERVICIOS QUE SE PRESENTA EN LA ORGANIZACIÓN.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- DISMINUIR EL IMPACTO GENERADO POR LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS EN EL
SERVICIO DE PATOLOGIA, VERIFICACION DE SEGREGACION
- GARANTIZAR SOSTENIBILIDAD ECONOMICA CUMPLIMIENTO EN METAS DE
FACTURACION, MARGEN DE UTILIDAD
- DISMINUIR EL IMPACTO GENERADO POR LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS EN EL
233
SERVICIO DE ONCOLOGIA, APLICACIÓN DE CAPACITACIÓN EN SEGREGACION
- OFRECER SOPORTE ALIMENTARIO Y NUTRICIONAL ADECUADO A LOS PACIENTES
HOSPITALIZADOS QUE CONTRIBUYA A MANTENER Y/O MEJORAR SU ESTADO
NUTRICIONAL, EVALUACIONES NUTRICIONALES OBJETIVAS CUMPLIDAS, PACIENTES
QUE PRESENTARON DETERIORO NUTRICIONAL
- BRINDAR OPORTUNIDAD EN LA ATENCION, OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE
MEDICAMENTOS POR PARTE DE LA FARMACIA A HEMODIALISIS
- BRINDAR ATENCION HUMANIZADA, MANEJO PALEATIVO
8. FECHA: 31 ENERO 2016
9. FIRMA:
234
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE
NARIÑO ESE URGENCIAS Y CONSULTA EXTERNA
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,
ATENCIÓN MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.
2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ :CALIDAD (ISO 9001)
GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL.(ISO
235
18001)
3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA
ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO
INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
PRESTAR ATENCIÓN AL
USUARIO EN EL TIEMPO
ESTABLECIDO
OPORTUNIDAD EN LA
ATENCIÓN EN TRIAGE 16,9 SOBRESALIENTE
PRESTAR ATENCIÓN AL
USUARIO EN EL TIEMPO
ESTABLECIDO
% DE CLASIFICACIÓN
DEL TRIAGE
PERTINENTES
92,75% ACEPTABLE
PRESTAR ATENCIÓN AL
USUARIO EN EL TIEMPO
ESTABLECIDO
MEDICIÓN DE LA
OPORTUNIDAD EN LA
CONSULTA GLOBAL DE
URGENCIAS
40,13 NO CUMPLIDA
PRESTAR ATENCIÓN AL
USUARIO EN EL TIEMPO
ESTABLECIDO
MEDICIÓN DE LA
OPORTUNIDAD EN LA
CONSULTA DE
URGENCIAS PARA
TRIAGE II
31 NO CUMPLIDA
PRESTAR ATENCIÓN AL
USUARIO EN EL TIEMPO
ESTABLECIDO
MEDICIÓN DE LA
OPORTUNIDAD EN LA
CONSULTA DE
URGENCIAS EN TRIAGE
III
39 NO CUMPLIDA
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
TIEMPO TRANSCURRIDO
ENTRE LA ORDEN DE
INGRESO Y LA ENTREGA
DEL USUARIO A
ENFERMERÍA EN
OBSERVACIÓN
13 SOBRESALIENTE
236
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA).
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA).
OPORTUNIDAD EN LA
VALORACIÓN INICIAL
POR ESPECIALIDADES
BÁSICAS
0,3 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA).
OPORTUNIDAD EN LA
VALORACIÓN INICIAL
POR SUBESPECIALISTA
0 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA).
OPORTUNIDAD EN LA
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA
11 SOBRESALIENTE
237
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA)
% DE ADHERENCIA A
GUÍA DE MANEJO DE LA
PRIMERA CAUSA DE
EGRESO DE URGENCIAS
(TCE)
97,58% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA)
% DE CUMPLIMIENTO EN
DIAGNOSTICO E INICIO
DE TRATAMIENTO IAM
92% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA)
% DE HISTORIAS
CLÍNICAS
CORRECTAMENTE
DILIGENCIADAS POR
MEDICO GENERAL
98,90% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
% DE HISTORIAS
CLÍNICAS
CORRECTAMENTE
DILIGENCIADAS POR
MÉDICO ESPECIALISTA
EN SISTEMA
60% NO CUMPLIDA
238
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA)
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA)
% DE CUMPLIMIENTO
CON LAS LISTAS DE
CHEQUEO DE
PROTOCOLO DE
INGRESO (BIMESTRAL)
0,78 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA)
OPORTUNIDAD EN EL
DIAGNOSTICO DE
APENDICITIS
1,09 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA)
% MORTALIDAD ANTES
DE 48H 0,89% NO CUMPLIDA
239
GARANTIZAR AL
USUARIO DE
OBSERVACIÓN LA
VALORACIÓN INICIAL,
DEFINICIÓN DE
CONDUCTA Y
TRATAMIENTO
PERTINENTE Y
OPORTUNO ACORDES
A LAS GUÍAS DE
PRACTICA CLÍNICA
(GESTIÓN CLÍNICA)
% MORTALIDAD
DESPUÉS DE 48H 0,50% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE LOS
PACIENTES, USUARIOS
Y FAMILIA QUE SON
ATENDIDOS CONOCEN Y
COMPRENDEN LOS
DEBERES Y DERECHOS
% DE CUMPLIMIENTO
CON VARIABLES
INFORMACIÓN
CONDICIONES CLÍNICAS
(RONDAS DE
SEGURIDAD)
71,43% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR QUE LOS
PACIENTES, USUARIOS
Y FAMILIA QUE SON
ATENDIDOS CONOCEN Y
COMPRENDEN LOS
DEBERES Y DERECHOS
% DE USUARIOS QUE
CONOCEN DEBERES Y
DERECHOS
RONDAS DE SEGURIDAD
39,25% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR QUE LOS
PACIENTES, USUARIOS
Y FAMILIA QUE SON
ATENDIDOS CONOCEN Y
COMPRENDEN LOS
DEBERES Y DERECHOS
% DE USUARIOS QUE
CONSIDERAN QUE LOS
DERECHOS EXPLICADOS
FUERON RESPETADOS
(ENCUESTAS DE
SATISFACCIÓN)
100,00% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
HUMANIZACIÓN
% DE SATISFACCIÓN
CON VARIABLE
PRIVACIDAD (ENCUESTA
DE SATISFACCIÓN)
99,00% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
HUMANIZACIÓN
% DE SATISFACCIÓN
USUARIO ENCUESTA
VARIABLE TRATO
HUMANO (ENCUESTA DE
SATISFACCIÓN)
94,30% SOBRESALIENTE
240
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
HUMANIZACIÓN
NO DE QUEJAS
RELACIONADAS CON EL
TRATO QUE FUERON
GESTIONADAS
14 SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
HUMANIZACIÓN
% DE CUMPLIMIENTO DE
HORARIOS DE
MEDICAMENTOS
RESPETANDO EL SUEÑO
(AUDITORIA DE
ENFERMERÍA)
90,90% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE EVENTOS
ADVERSOS
PRESENTADOS EN EL
SERVICIO
1,21% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE EVENTOS
ADVERSOS POR ERROR
EN LA IDENTIFICACIÓN
0,00% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE CAÍDAS DE
PACIENTES POR
EGRESO
0,07% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE UPP EN EL
SERVICIO POR EGRESO 0,31% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE PACIENTES
REANIMADOS QUE
RESPONDEN DEL TOTAL
DE PACIENTES QUE
PRESENTAN PARO
CARDIORRESPIRATORIO
85,93% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE FORMULAS QUE
CUMPLEN CRITERIOS DE
CALIDAD
93,89% ACEPTABLE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
% DE PACIENTES QUE
ENTIENDEN EL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
49,50% ACEPTABLE
241
PACIENTE (RONDAS DE
SEGURIDAD)
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE CUMPLIMIENTO EN
LA PREPARACIÓN DE
LOS PACIENTES PRE
QUIRÚRGICOS
PROGRAMADOS
98,47% ACEPTABLE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE CUMPLIMIENTO EN
LA PREPARACIÓN DE
AYUDAS DIAGNÓSTICAS
100,00% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE CUMPLIMIENTO
DEL PROTOCOLO DE
TRANSFUSIONES
86,83% ACEPTABLE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE PACIENTES QUE
REINGRESAN POR LA
MISMA CAUSA EN UN
PERIODO ENTRE 24 Y
72 HORAS
0,13% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO Y FAMILIA
UNA ADECUADA
FINALIZACIÓN DEL
PROCESO DE ATENCIÓN
% DE CUMPLIMIENTO DE
LOS PROCEDIMIENTOS E
INSTRUCTIVOS DE
ENFERMERÍA
(TRIMESTRALMENTE)
88% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO Y FAMILIA
UNA ADECUADA
FINALIZACIÓN DEL
PROCESO DE ATENCIÓN
TIEMPO PROMEDIO
DEMORA EN EL
TRASLADO DE
PACIENTES A
HOSPITALIZACIÓN
8472% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO Y FAMILIA
UNA ADECUADA
FINALIZACIÓN DEL
PROCESO DE ATENCIÓN
TIEMPO PROMEDIO DE
ESPERA DE LOS
USUARIOS PARA EL
EGRESO
1,61 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR AL
USUARIO Y FAMILIA
UNA ADECUADA
FINALIZACIÓN DEL
% DE CUMPLIMIENTO
DEL PLAN DE
TRATAMIENTO AL
EGRESO
0,853333333 SOBRESALIENTE
242
PROCESO DE ATENCIÓN
GESTIONAR LA
SEGURIDAD DE LOS
TRABAJADORES
% DE SEGREGACIÓN
ADECUADA DE
RESIDUOS
78% NO CUMPLIDA
GESTIONAR LA
SEGURIDAD DE LOS
TRABAJADORES
% DE ACCIDENTES
LABORALES EN EL
SERVICIO
0 SOBRESALIENTE
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL
SERVICIO
% OCUPACIONAL 1 SOBRESALIENTE
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL
SERVICIO
PROMEDIO ESTANCIA 3293% SOBRESALIENTE
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL
SERVICIO
GIRO CAMA 19 SOBRESALIENTE
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL
SERVICIO
% DE PACIENTES DE
TRIAGE QUE PASAN A
CONSULTA
71% SOBRESALIENTE
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL
SERVICIO
NO. CONSULTAS DE
MEDICINA GENERAL 32297 SOBRESALIENTE
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL
SERVICIO
NO. DE CONSULTAS DE
MEDICO ESPECIALISTA 12443 SOBRESALIENTE
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL
SERVICIO
NO. PACIENTES EN
OBSERVACIÓN 16952 SOBRESALIENTE
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
% CUMPLIMIENTO META
POA DE PRODUCCIÓN 14 SOBRESALIENTE
243
RESPUESTA DEL
SERVICIO
SIN MEDICAMENTOS
GESTIONAR EL
SERVICIO DE
URGENCIAS
% DE POA EJECUTADO 76,92% NO CUMPLIDA
ATENDER
OPORTUNAMENTE AL
USUARIO
SUMATORIA DÍAS PARA
LA ASIGNACIÓN DE CITA
DE GINECOOBSTETRICIA
9,60 NO CUMPLIDA
ATENDER
OPORTUNAMENTE AL
USUARIO
SUMATORIA DÍAS PARA
LA ASIGNACIÓN DE CITA
DE MEDICINA INTERNA
8,49 SOBRESALIENTE
ATENDER
OPORTUNAMENTE AL
USUARIO
SUMATORIA DÍAS PARA
LA ASIGNACIÓN DE CITA
DE CIRUGÍA GENERAL
12,61 SOBRESALIENTE
ATENDER
OPORTUNAMENTE AL
USUARIO
SUMATORIA DÍAS PARA
LA ASIGNACIÓN DE CITA
DE PEDIATRÍA
9,72 NO CUMPLIDA
ATENDER
OPORTUNAMENTE AL
USUARIO
TIEMPO DE ESPERA
PARA LA ATENCIÓN
SEGÚN LA HORA
PROGRAMADA
21,42 SOBRESALIENTE
ATENDER
OPORTUNAMENTE AL
USUARIO
% DE SATISFACCIÓN
CON LA VARIABLE
OPORTUNIDAD
(SEMESTRAL)
98% SOBRESALIENTE
ATENDER
OPORTUNAMENTE AL
USUARIO
PROMEDIO DE TIEMPO
DEDICADO A LA
CONSULTA
PROGRAMADA
18 SOBRESALIENTE
OPTIMIZAR LA
CAPACIDAD INSTALADA
% DE CAPACIDAD
INSTALADA OFERTADA 92,56% ACEPTABLE
OPTIMIZAR LA
CAPACIDAD INSTALADA
% DE CAPACIDAD NO
UTILIZADA 46% NO CUMPLIDA
OPTIMIZAR LA
CAPACIDAD INSTALADA
% DE PACIENTES
PROGRAMADOS A
QUIENES SE LES LLAMA
97% SOBRESALIENTE
244
A CONFIRMAR LA CITA
OPTIMIZAR LA
CAPACIDAD INSTALADA % DE INASISTENCIA 15% NO CUMPLIDA
OPTIMIZAR LA
CAPACIDAD INSTALADA
PRODUCTIVIDAD DEL
SERVICIO 53% NO CUMPLIDA
OPTIMIZAR LA
CAPACIDAD INSTALADA
% DE PACIENTES QUE
NO SON ATENDIDOS
POR CAUSA
HOSPITALARIA
0,37% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
GESTIÓN CLÍNICA DE
LOS PACIENTES
AMBULATORIOS
% DE ADHERENCIA A
GUÍA DE MANEJO 100% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
GESTIÓN CLÍNICA DE
LOS PACIENTES
AMBULATORIOS
% DE HISTORIAS
CLÍNICAS
CORRECTAMENTE
DILIGENCIADAS
(SEMESTRAL)
92% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR LA
GESTIÓN CLÍNICA DE
LOS PACIENTES
AMBULATORIOS
NO. DE PACIENTES
INSCRITOS 6839 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
GESTIÓN CLÍNICA DE
LOS PACIENTES
AMBULATORIOS
% DE PACIENTES
INSCRITOS QUE LOGRAN
METAS TERAPÉUTICAS
19% ACEPTABLE
GARANTIZAR LA
GESTIÓN CLÍNICA DE
LOS PACIENTES
AMBULATORIOS
% DE USUARIOS A
QUIEN SE LE REALIZA LA
POSCONSULTA EN AIEPI
34% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR QUE LOS
PACIENTES, USUARIOS
Y FAMILIA QUE SON
ATENDIDOS CONOCEN Y
COMPRENDEN LOS
DEBERES Y DERECHOS
% DE CUMPLIMIENTO
CON VARIABLES
INFORMACIÓN
CONDICIONES CLÍNICAS
(RONDAS DE
SEGURIDAD)
87% SOBRESALIENTE
245
GARANTIZAR QUE LOS
PACIENTES, USUARIOS
Y FAMILIA QUE SON
ATENDIDOS CONOCEN Y
COMPRENDEN LOS
DEBERES Y DERECHOS
% DE CUMPLIMIENTO
CON INFORMACION DE
TRAMITES
ADMINISTRATIVOS
(ENCUESTAS DE
SATISFACCIÓN)
99% SOBRESALIENTE
GARANTIZAR QUE LOS
PACIENTES, USUARIOS
Y FAMILIA QUE SON
ATENDIDOS CONOCEN Y
COMPRENDEN LOS
DEBERES Y DERECHOS
% DE USUARIOS QUE
CONOCEN DEBERES Y
DERECHOS RONDAS DE
SEGURIDAD
71% NO CUMPLIDA
GARANTIZAR QUE LOS
PACIENTES, USUARIOS
Y FAMILIA QUE SON
ATENDIDOS CONOCEN Y
COMPRENDEN LOS
DEBERES Y DERECHOS
% DE USUARIOS QUE
CONSIDERAN QUE LOS
DERECHOS EXPLICADOS
FUERON RESPETADOS
(ENCUESTAS DE
SATISFACCIÓN)
100% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
HUMANIZACIÓN
% DE SATISFACCIÓN
CON VARIABLE
PRIVACIDAD (ENCUESTA
DE SATISFACCIÓN)
100,00% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
HUMANIZACIÓN
% DE SATISFACCIÓN
USUARIO ENCUESTA
VARIABLE TRATO
HUMANO (ENCUESTA DE
SATISFACCIÓN)
99% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
HUMANIZACIÓN
NO DE QUEJAS
RELACIONADAS CON EL
TRATO QUE FUERON
GESTIONADAS
4 SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
HUMANIZACIÓN
% DE PACIENTES A
QUIENES SE LES ASIGNA
CITA CON EL MEDICO DE
SU PREFERENCIA
93% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE EVENTOS
ADVERSOS
PRESENTADOS EN EL
SERVICIO
0% SOBRESALIENTE
246
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE EVENTOS
ADVERSOS POR ERROR
EN LA IDENTIFICACIÓN
0% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE CAÍDAS DE
PACIENTES POR
EGRESO
0,00% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE PACIENTES CON
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
88% NO CUMPLIDA
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE PACIENTES QUE
ENTIENDEN EL
CONSENTIMIENTO
INFORMADO
(RONDAS DE
SEGURIDAD)
81% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE CUMPLIMIENTO EN
LA PREPARACIÓN DE
LOS PACIENTES PRE
QUIRÚRGICOS
PROGRAMADOS
98% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE PACIENTES QUE SE
CLASIFICAN COMO
CONSULTADORES
CRÓNICOS (SEMESTRAL)
0% SOBRESALIENTE
CUMPLIR CON LA
POLÍTICA DE
SEGURIDAD DEL
PACIENTE
% DE CUMPLIMIENTO DE
LOS PROCEDIMIENTOS E
INSTRUCTIVOS DE
ENFERMERÍA
(TRIMESTRALMENTE)
85% SOBRESALIENTE
GESTIONAR LA
SEGURIDAD DE LOS
TRABAJADORES
% DE SEGREGACIÓN
ADECUADA DE
RESIDUOS
100% SOBRESALIENTE
GESTIONAR LA
SEGURIDAD DE LOS
TRABAJADORES
% DE ACCIDENTES
LABORALES EN EL
SERVICIO
4% NO CUMPLIDA
247
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL
SERVICIO
NO. DE CONSULTAS DE
MEDICO ESPECIALISTA 36452 NO CUMPLIDA
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL
SERVICIO
NO. DE
PROCEDIMIENTOS 3058 ACEPTABLE
GESTIONAR Y MEJORAR
LA CAPACIDAD DE
RESPUESTA DEL
SERVICIO
% CUMPLIMIENTO META
POA DE PRODUCCIÓN
SIN MEDICAMENTOS
135% SOBRESALIENTE
GESTIONAR EL
SERVICIO DE CONSULTA
EXTERNA
% DE POA EJECUTADO 76,92% NO CUMPLIDA
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE URGENCIAS Y
CONSULTA EXTERNA ES DEL 76,92% CONTIENE 91 INDICADORES DE LOS CUALES 5 SON
ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EN EL PRIMER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 60,00%.
EL PROCESO CONTIENE DOS SUBPROCESOS EL DE URGENCIAS (50 INDICADORES; 82% DE
CUMPLIMIENTO) Y EL DE CONSULTA EXTERNA (41 INDICADORES; 70.73% DE CUMPLIMIENTO).
EL PROCESO HA ADELANTADO LOS PLANES DE MEJORA PERTINENTES Y LAS ACCIONES
RECOMENDADAS, LA ORGANIZACIÓN HA REALIZADO FUERTES INVERSIONES PARA LOGRAR
LA COMODIDAD, SEGURIDAD Y PRIVACIDAD Y POR SOBRE TODO LA AMPLIACION DEL
SERVICIO EN 12 CAMAS.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- PRESTAR ATENCION AL USUARIO EN EL TIEMPO ESTABLECIDO EN URGENCIAS Y
TRAIGE
- GARANTIZAR AL USUARIO DE OBSERVACION LA VALORACION INICIAL, DEFINICION DE
CONDUCTA Y TRATAMIENTO PERTINENTE Y OPORTUNO ACORDE A LAS GUIAS DE
PRACTICA CLINICA - GARANTIZAR QUE LOS PACIENTES, USUARIOS Y FAMILIA QUE SON ATENDIDOS
CONOZCAN Y COMPRENDAN LOS DERECHOS Y DEBERES
- GESTIONAR LA SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES
- ATENDER OPORTUNAMENTE AL USUARIO
- OPTIMIZAR LA CAPACIDAD INSTALADA EN EL PORCENTAJE DE CAPACIDAD
INSTALADA Y PORCENTAJE DE INASISTENCIA
- GARANTIZAR LA GESTIÓN CLINICA DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS
- CUMPLIR CON LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE
- GESTIONAR Y MEJORAR LA CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL SERVICIO
248
8. FECHA: 31 ENERO 2016
9. FIRMA:
FORMATO
EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA
OFICINA DE CONTROL INTERNO
1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:
HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE
NARIÑO ESE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA
3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:
249
1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,
ATENCIÓN MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.
4. COMPROMISOS
ASOCIADOS AL
CUMPLIMIENTO DEL
OBJETIVO INSTITUCIONAL
5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS
5.1. INDICADOR
5.2.
RESULTADO
(%)
5.3. ANÁLISIS DE
RESULTADOS
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
MORTALIDAD MATERNA 129,4 NO CUMPLIDA
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
MORTALIDAD PERINATAL 24,68 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
TASA DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA ATENCIÓN
EN SALUD
3,11 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
PROPORCIÓN DE
INFECCIÓN ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
1,47 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
TASA DE NEUMONÍA
ASOCIADA AL VENTILADOR
EN UCI ADULTOS
0,25 SOBRESALIENTE
250
ATENCIÓN EN SALUD
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
TASA DE INFECCIÓN
ASOCIADA AL USO DE
CATÉTER VENOSO CENTRAL
EN UCI ADULTOS
3,78 NO CUMPLIDA
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
TASA DE INFECCIÓN
URINARIA ASOCIADA AL
USO DE SONDA VESICAL EN
UCI ADULTOS
0,71 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
TASA DE INFECCIÓN DE
SITIO OPERATORIO 0,70 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
TASA DE INFECCIÓN DE
ENDOMETRITIS POS-PARTO 0,16 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
TASA DE INFECCIÓN DE
ENDOMETRITIS POS-
CESÁREA
0,18 SOBRESALIENTE
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
TASA DE INFECCIÓN DE
ENDOMETRITIS POS-
LEGRADO
0,20 SOBRESALIENTE
251
ATENCIÓN EN SALUD
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
% DE CUMPLIMIENTO EN
AISLAMIENTOS 89% ACEPTABLE
GARANTIZAR LA
DETECCIÓN Y CONTROL
OPORTUNO DE LAS
FUENTES Y FACTORES DE
RIESGO DE INFECCIÓN
ASOCIADA A LA
ATENCIÓN EN SALUD
% DE CUMPLIMIENTO EN
ADHERENCIA A LAVADO DE
MANOS
1,87% SOBRESALIENTE
6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA
DEPENDENCIA:
EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE VIGILANCIA
EPIDEMIOLÓGICA ES DEL 78,57% CONTIENE 13 INDICADORES DE LOS CUALES 4 SON
ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 50,00%.
EL PROCESO EN SI MISMO ES UN REFLEJO DE LAS CONDICIONES DE SALUD PUBLICA DE LA
REGIÓN Y DE LA DEMANDA ATENDIDA EN LA ORGANIZACIÓN COMO CENTRO DE REFERENCIA,
SU BAJO NIVEL OBEDECE A QUE LLEGAN A LA ORGANIZACIÓN MORBIMORTALIDADES QUE
PUDIERON HABER SIDO PREVENIDAS EN NIVELES INFERIORES DE ATENCIÓN, ADICIONAL A
ELLO LOS INDICADORES DE GESTIÓN PROPIA TAMBIEN PRETENDEN UN CAMBIO CULTURAL
DE LOS COLABORADORES DEL HOSPITAL POR LO CUAL SU LOGRO ES DIFICULTOSO, EL
PROCESO HA ADELANTADO LOS PLANES DE MEJORA PERTINENTES PARA QUE A FUTURO SE
DE CIERRE EFECTIVO AL PROCESO.
7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:
- GARANTIZAR LA DETECCION Y CONTROL OPORTUNO DE LAS FUENTES Y FACTORES
DE RIESGO DE INFECCION ASOCIADA A LA ATENCION EN SALUD, MORTALIDAD
MATERNA, TASA DE INFECCION ASOCIADA AL USO DE CATETER VENOSO CENTRAL EN
UCI ADULTOS
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