· 2018-07-31 · 3 INTRODUCCION El Hospital Universitario Departamental de Nariño, en la vigencia 2015 estuvo inmerso dentro de grandes retos para dar cumplimiento al Plan de Desarrollo,

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HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE NARIÑO E.S.E.

OFICINA DE CONTROL INTERNO

INFORME EJECUTIVO ANUAL

DE EVALUACIÓN AL SISTEMA DE CONTROL INTERNO

MECI VIGENCIA 2015

SAN JUAN DE PASTO

29 DE FEBRERO DE 2016

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CONTENIDO

1. Informe ejecutivo anual – fortalezas y debilidades

2. Encuestas MECI vigencia 2015 – DAFP

3. Informe Control Interno Contable 2015

4. Informe austeridad en el gasto 2015

5. Informe evaluación Institucional Por Dependencias 2015

6. Informe de seguimiento al sistema de peticiones, reclamos y

sugerencias correspondiente a la vigencia 2015

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INTRODUCCION

El Hospital Universitario Departamental de Nariño, en la vigencia 2015 estuvo inmerso dentro de grandes retos para dar cumplimiento al Plan de Desarrollo, en su último año, lo cual hizo que se refuercen sus estrategias de acción de tal forma

que contribuyan al logro del objetivo misional y al cumplimiento de los objetivos institucionales. Cabe resaltar que esta entidad ha sido reconocida por el Ministerio de Salud y de la Protección Social como uno de los hospitales públicos ejemplo no

solo para Colombia sino para América Latina, siendo referente de varias instituciones de salud en el país y recientemente obtuvo la Certificación de calidad del Sistema Integrado de Gestión HSEQ, certificaciones ISO 9001 - Gestión de

calidad, ISO 14001 - Gestión Ambiental y OHSAS 18001 - Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo, que garantizan la implementación de Sistemas Integrados de

Gestión (SIG). El Sistema de Control Interno de la Empresa Social del Estado Hospital Universitario

Departamental de Nariño, está compuesto por normogramas, planes, procedimientos y mecanismos de verificación y evaluación, igualmente contempla planes de acción, mapas de riesgos, entre otros; la oficina de Control Interno

acompaña el desarrollo de las actividades al interior de la Entidad. La evaluación tiene como propósito determinar el impacto y desarrollo del sistema de Control Interno en el cumplimiento de los objetivos y metas institucionales.

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1. INFORME EJECUTIVO ANUAL DE CONTROL INTERNO

ANALISIS CUALITATIVO FORTALEZAS Y DEBILIDADES

FORTALEZAS

La ESE Hospital Universitario Departamental de Nariño, como Hospital Acreditado

en los servicios de salud, otorgado por el ICONTEC y el Ministerio de la

Protección Social, además ha obtenido los reconocimientos en:

- Inclusión de Hospital Universitario Departamental de Nariño en el Ranking

2015 de las mejores clínicas y hospitales de América Latina, por parte de la

Revista América Economía Intelligence, el HUDN se ubica en el puesto 32 de

América Latina y en el 2º lugar entre instituciones públicas de salud de

Colombia.

- El HUDN obtuvo Mención de Honor al participar en el “Premio Nacional de

Alta Gerencia - Experiencias Exitosas 2014”, convocado por el Departamento

Administrativo de la Función Pública, con la experiencia “Mejoramiento del

aporte calórico y nutricional a madres donantes del Banco de Leche Humana

a través de la alianza publico – privada HUDN – Fundación Éxito; a su vez

fue inscrita en el Banco de Éxitos de la Función Publica, convirtiéndola en

una experiencia ejemplo a nivel nacional.

- Membrecía por pertenecer a la red global de hospitales verdes y saludables

por su compromiso para implementar prácticas sustentables y promover la

salud ambiental en las siguientes áreas: sustancias químicas, residuos y

agua.

- Renovación de la acreditación IAMI por cuatro años mas, 2015- 2019

- Certificación de calidad del Sistema Integrado de Gestión HSEQ,

certificaciones ISO 9001 - Gestión de calidad, ISO 14001 - Gestión Ambiental

y OHSAS 18001 - Gestión en Seguridad y Salud en el Trabajo, que

garantizan la implementación de Sistemas Integrados de Gestión (SIG) con

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el fin de maximizar resultados en la atención a los usuarios y convierten al

HUDN en el primer hospital en la región en implementar esta plataforma de

eficiencia en el desarrollo empresarial.

DEBILIDADES

- La facturación despachada en forma continua ha crecido considerablemente,

pero igual el aumento en el porcentaje de la glosa aceptada sobre las

objeciones conciliadas es considerable.

- El recaudo en comparación con años anteriores se ha visto seriamente

afectado, pues con relación a la vigencia es bajo.

- El recaudo de cartera morosa mayor a 360 días esta en serio riesgo de

pérdida, pues una suma importante de ella corresponde a EAPB´s en

proceso de liquidación y por lo tanto de difícil cobro.

- Se requieren ajustes al proceso de sistemas de la entidad, pues en el

programa que se maneja “Dinámica Gerencial” en materia asistencial,

adolece de fallas que hacen que se dejen de facturar recursos a favor de la

entidad.

- Se requiere mayor compromiso con la entidad por parte del cuerpo de

médicos especialistas que indistintamente de su vinculación, en repetidas

veces no cumplen con los objetivos de la institución, sobre todo en materia

de humanización.

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2. ENCUESTA REFERENCIAL - ENCUESTA MECI

Conforme al Instructivo del Departamento Administrativo de la Función Pública (DAFP), la encuesta MECI debe ser desarrollada únicamente por el Jefe de Control

Interno.

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MODELO ESTANDAR DE

CONTROL INTERNO - MECI

Pregunta

A. ENTORNO DE CONTROL

A1 La entidad:

a. Cuenta con un equipo MECI (ó equipo MECI-Calidad)

operando A.SI

b. Cuenta con una Alta Dirección comprometida con el

Sistema de Control Interno (y/o sistema integrado) A.SI

c. Ha identificado los objetivos institucionales a traves de los

cuales la entidad cumple con su misión A.SI

d. Ha adoptado una misión y visión. A.SI

e. Reconoce su cultura organizacional A.SI

f. Cuenta con un documento ético construído

participativamente A.SI

g. Cuenta con un Comité Interno de Archivo (ó CIDA en

entidades del orden nacional) A.SI

h. Cuenta con un manual de funciones, competencias y

requisitos. A.SI

i. Cuenta con un Comite de Coordinación de Control Interno

activo A.SI

j. Cuenta con Plan Institucional de capacitación A.SI

k. k. Ha creado un programa de Bienestar e Incentivos A.SI

l. Determinó de acuerdo con sus funciones las características

de los ciudadanos, usuarios y otros grupos de interés A.SI

m. Cuenta con programas de inducción y re-inducción A.SI

n. Conoce y aplica el Régimen de Contabilidad Pública A.SI

A2 Para formular el Plan Institucional de capacitación la

entidad realizó las siguientes fases:

1. Sensibilización A.SI

2. Formulación de los Proyectos de Aprendizaje B.NO

3. Consolidación del Diagnóstico de necesidades de la entidad A.SI

4. Programación A.SI

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5. Ejecución del Plan Institucional de Capacitación A.SI

A4 El Programa de Bienestar e Incentivos desarrollado por la

Entidad se elaboró bajo los criterios de:

a. El área de Talento Humano, en desarrollo de las funciones

que le han sido asignadas A.SI

b. La decisión de alta dirección A.SI

c. El diagnóstico de necesidades, con base en un instrumento

de recolección de información aplicado a los servidores

públicos de la Entidad

A.SI

A4-1 De acuerdo al programa de Bienestar e incentivos se

han determinado los recursos a utilizar (incluyendo las

alianzas estratégicas).

A.SI

A4-2. De acuerdo al programa de Bienestar e incentivos

determinado la entidad cuenta con esquemas para realizar

evaluación de los programas adelantados

A.SI

A5 El programa de bienestar e incentivos es:

1. revisado?

b. A veces cuando se

presentan observaciones

de los involucrados

2. actualizado?



de los involucrados

3. divulgado con las modificaciones?



de los involucrados

A6 Dentro de la Cultura Organizacional de la entidad es

posible reconocer los siguientes aspectos:

1. La misión institucional es entendida por todos los

servidores

a. Se cumple en alto

grado

2. La visión institucional es entendida por todos los

servidores


grado

3. Los objetivos institucionales son entendidos por todos los

servidores


grado

4. Cada servidor desde su cargo comprende su aporte a la

misión, visión y objetivos institucionales


grado

5. El documento ético suministra lineamientos de conducta

para todos los servidores


grado

6. Los programas de estímulos promueven la eficiencia y

productividad de todos los servidores

b. Se cumple

aceptablemente

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7. Existen mecanismos de diálogo en todos los niveles de la

entidad


grado

8. Los planes institucionales de capacitación permiten que se

fortalezca el trabajo en equipo

b. Se cumple

aceptablemente

9. Los programas de bienenestar promueven el sentido de

pertenencia y la motivación de todos los servidores

b. Se cumple

aceptablemente

10. La Alta Dirección promueve la comunicación y

participación de los servidores

b. Se cumple

aceptablemente

A7 Con miras a mejorar la calidad de vida laboral la entidad:

1. Realiza medición de clima laboral A. Se realiza de acuerdo

a la normatividad

2. Formula y desarrolla programas para preparar a los

prepensionados para el retiro del servicio.

A. Se realiza de acuerdo

a la normatividad

3. A partir de la identificación de su cultura organizacional,

define acciones para la consolidación de la cultura deseada. A. Siempre

B. INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN

B1. La entidad

a. SOLO SI ha establecido en su planeación estratégica una

ruta de trabajo y desarrollo de las actividades de la gestión

documental "indique en que documento se ve reflejado":

Plan Institucional de

Archivo PINAR

b. tiene definida una política y un plan de comunicaciones. A.SI

c. cuenta con un sistema de información para la captura,

procesamiento, almacenamiento y difusión A.SI

d. cuenta con canales de comunicación externos (por

ejemplo sitio Web, redes sociales, radio, televisión, entre

otros)

A.SI

e. cuenta con canales de comunicación internos (por ejemplo

Intranet, carteleras, correo electrónico, entre otros) A.SI

f. cuenta con un área de atención al ciudadano. A.SI

g. Cuenta con los estados, informes y reportes contables

requeridos por la normatividad vigente A.SI

B2. El Comité Interno de Archivo o CIDA (en entidades del

orden nacional) ha realizado las siguientes acciones con

relación a la gestión documental:

1. Aprobación TRD, TVD, PGD, PINAR, Política de Gestión

Documental A.SI

2. Aprobación de eliminaciones documentales A.SI

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3. Conceptuar sobre implementación de normas archivísticas A.SI

4. Registro de reuniones en actas A.SI

B3. Cómo calificaría el (los) mecanismo(s) para la recolección

de sugerencias, quejas, peticiones, reclamos o denuncias de

las partes interesadas (ciudadanía, proveedores, entes de

control, entre otros) en cuanto a:

1. Recepción (registro y número de radicado) de la

información a. Eficiente

2. Clasificación y distribución de la información a. Eficiente

3. Seguimiento a la oportuna respuesta y trazabilidad del

documento. a. Eficiente

INFORMACIÓN INTERNA

B4. Cómo calificaría el (Los) mecanismo(s) para recolectar

las sugerencias o recomendaciones por parte de los servidores

públicos:

b. Con deficiencias

B5. Los estados, informes y reportes contables que deben

presentarse ante el Representante Legal, a la Contaduria

General de la Nación, a los organismos de inspección,

vigilancia y control, y a los demás usuarios de la información

se realiza:

a. Siempre de manera

oportuna

B6. Acerca de la información financiera que la entidad debe

presentar a los distintos usuarios de la misma:

b. En algunos casos no

se ha garantizado su

consistencia

B7. Determine respecto del balance general y el estado de la

actividad financiera, económica, social y ambiental los

siguientes aspectos:

1. Se publica mensualmente en un lugar visible y de fácil

acceso a la comunidad a. Siempre

2. Utiliza un sistema de indicadores para analizar e

interpretar la realidad financiera económica, social y

ambiental de la entidad

a. Siempre

3. Es utilizada para cumplir propósitos de gestión a. Siempre

SISTEMAS DE INFORMACIÓN Y COMUNICACIÓN.

B8. ¿Cómo calificaría el sistema de información de la entidad

en cuanto a:

1. robustez para mantener la integridad de la información? b.Bueno

2. confiabilidad de la información disponible ? b.Bueno

3. facilidad en la consulta de información? b.Bueno

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4. eficiencia en la actualización de la información? a.Excelente

5. capacidad para el volumen de información que maneja la

entidad? c.Aceptable

6. la actualización tecnológica del sistema de información? b.Bueno

7. el mantenimiento de la funcionalidad del sistema de

información? b.Bueno

B9 El sistema de información le permite a la entidad

administrar

1. la correspondencia de manera? a. Eficiente

2. los recursos físicos de manera? b. Con deficiencias

3. los recursos humanos de manera? a. Eficiente

4. los recursos financieros de manera? b. Con deficiencias

5. los recursos tecnológicos de manera? b. Con deficiencias

COMUNICACIÓN INTERNA

B10¿La entidad cuenta con una estrategia de comunicación

interna (que incluye política, plan y canales de comunicación)

que permite el flujo de información entre sus diferentes

niveles y áreas?

A.SI

B11 ¿Con qué periodicidad se revisa la eficiencia, eficacia y

efectividad de la estrategia de comunicación interna

(incluyendo política, plan y canales de comunicación)?

b. Una vez al año

B12 ¿Se realizan mejoras y/o ajustes a la Estrategia de

comunicación interna una vez se detectan fallas? A.SI

COMUNICACIÓN EXTERNA

B13 La entidad de conformidad con el artículo 9 Ley 1712 de

2014, respecto de su estructura, publica y mantiene

actualizada en su página Web información relacionada con:

1. La descripción de su estructura orgánica, funciones, la

ubicación de sus sedes, divisiones o departamentos, y sus

horas de atención al público

b. No todos de manera

oportuna

2. Su presupuesto general, ejecución presupuestal histórica

anual y planes de gasto público para cada año fiscal, de

conformidad con el artículo 74 de la Ley 1474 de 2011?


oportuna

3. Un directorio que incluya el cargo, correo electrónico y

teléfonos del despacho de los empleados y funcionarios, las

escalas salariales correspondientes a las categorías de todos

los servidores que trabajan en el sujeto obligado, de

conformidad con el formato de información de servidores


oportuna

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públicos y contratistas?

4. Todas las normas generales y reglamentarias, políticas;

lineamientos o manuales; las metas y objetivos de las

unidades administrativas con sus programas operativos y los

resultados de las auditorías al ejercicio presupuestal e

indicadores de desempeño?


oportuna

5. Su respectivo plan de compras anual, así como las

contrataciones adjudicadas para la correspondiente vigencia

en lo relacionado con funcionamiento e inversión?


oportuna

6. Las obras públicas, los bienes adquiridos, arrendados y en

caso de los servicios de estudios o investigaciones su tema

específico, de conformidad con el artículo 74 de la Ley 1474

de 2011?


oportuna

7. Los contratos de prestación de servicios

(incluyendo objeto, monto de los honorarios, direcciones de

correo electrónico y plazos de cumplimiento), de

conformidad con el formato de información de servidores

públicos y contratistas?


oportuna

8. Plan Anticorrupción y Atención al Ciudadano (artículo 9

Ley 1712 de 2014)?

a. Todos de manera

oportunamente

B14 La entidad de conformidad con el artículo 11 Ley 1712

de 2014 respecto de sus servicios, procedimientos y

funcionamiento, publica y mantiene actualizada en su página

Web información relacionada con:

1. Toda la información correspondiente a los trámites que se

pueden agotar en la entidad, incluyendo la normativa

relacionada, el proceso, los costos asociados y los distintos

formatos o formularios requeridos (En concordancia con la

Ley 962 de 2005, el Decreto Ley 019 de 2012, los lineamientos

de Gobierno en Línea, entre otros)?


oportuna

2. Los informes de gestión, evaluación y auditoría? b. No todos de manera

oportuna

3. Informe Pormenorizado de Control Interno cada 4 meses

(articulo 9 Ley 1474 de 2011)?

a. Todos de manera

oportunamente

4. El link de quejas, sugerencias, reclamos y denuncias de

fácil acceso para todos los ciudadanos (artículo 76 Ley 1474

de 2011)?

a. Todos de manera

oportunamente

5. Un registro de las publicaciones con los documentos

correspondientes?

a. Todos de manera

oportunamente

B15 ¿Qué tan eficiente es el mecanismo adoptado por la

entidad para:

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1. La recepción y registro de las peticiones, quejas, reclamos,

sugerencias y denuncias? a. Eficiente

2. La distribución de las peticiones, quejas, reclamos,


3. el seguimiento a las peticiones, quejas, reclamos,


4. La oportuna respuesta a las peticiones, quejas, reclamos,


Medios de comunicación

B16 ¿La entidad:

1. le hace seguimiento o mejoras a sus canales de

comunicación internos y externos? a. Continuamente

2. verifica la funcionalidad y efectividad de sus canales de

comunicación? a. Continuamente

3. verifica que sus canales de comunicación sean consistentes

y que la información que se suministra a. Continuamente

4. verifica que el área de atención al ciudadano sea de fácil

acceso a la ciudadanía según lo dispone la Ley 962 de 2005? a. Continuamente

5. verifica que el área de atención al ciudadano mantenga

actualizados todos los servicios que ellos demandan? a. Continuamente

Transparencia y Rendición de cuentas

B17 Para el proceso de rendición de cuentas la entidad:

1. Incluyó la estrategia de rendición de cuentas en el Plan de

Acción Anual y/o plan anticorrupción y de atención al

ciudadano?

A.SI

2. Formuló acciones de información (calidad y lenguaje claro

sobre los procesos y resultados de la gestión pública), diálogo

(explicar, escuchar y retroalimentar la gestión) e incentivos (a

los servidores públicos y a los ciudadanos)?

b. Se realizó solamente

para Información

3. realizó evaluaciones de cada una de las acciones de la

estrategia de rendición de cuentas (información, diálogo e

incentivos)?

b. Se realizó solamente

para Información

4. convocó a tres o más organizaciones sociales

representativas de la comunidad, para presentar la

evaluación a la gestión institucional en la audiencia pública

de rendición de cuentas?

A.SI

5. divulgó los resultados de la rendición social de cuentas por

lo menos por medio de su página web o publicaciones,

comunicaciones a las organizaciones sociales, usuarios y

A.SI

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grupos de interés que participaron en el proceso?

6. formuló acciones de mejoramiento como resultado de la

estrategia de rendición de cuentas? A.SI

7. realizó audiencia pública de rendición de cuentas a la

ciudadanía en el último año? A.SI

Gestión Documental

B18 La entidad:

1. ha documentado los procesos de gestión documental? A.SI

2. tiene documentos acumulados correspondientes a periodos

anteriores con estructuras orgánicas no vigentes? A.SI

3. cuenta con Tablas de Retención Documental? A.SI

4. en sus archivos de gestión tiene inventariada la

documentación en el Formato Único de Inventario

Documental - FUID?

A.SI

5. en su archivo central tiene inventariada la documentación

en el Formato Único de Inventario Documental - FUID? A.SI

6. ha determinado criterios para la realización de

transferencia de archivos? A.SI

7. ha determinado mecanismos para realizar la disposición de

documentos? A.SI

8. cuenta con un mecanismo establecido para los riesgos de

perdida de información en soporte físico A.SI

B19 determine el documento donde es posible evidenciar los

procesos relacionados con la gestión documental:

a. Programa de Gestión

Documental (PGD)

B20 determine qué criterio se utilizó para la documentación

acumulada sobre estructuras orgánicas no vigentes:

b. La estructura

orgánica de la fecha

B21 Los archivos de gestión de la entidad están clasificados

teniendo en cuenta:

a. La TRD actualizada y

vigente

B22 Qué criterios se han tenido en cuenta para la

transferencia de archivos en la entidad:

a. Aplicación de TRD o

TVD

B23. Cuáles de los siguientes mecanismos la entidad ha

utilizado para la disposición de documentos: d. Selección

B24. Dónde se encuentra documentado el mecanismo para los

riesgos de perdida de información en soporte físico:

c. No tiene ningún

documento

B25 Cual de las siguientes técnicas aplica la entidad para

preservar la información digital: a. Migración

C. SEGUIMIENTO PARTE I

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Análisis de información interna y externa

C1. ¿Qué tan a menudo es analizada la información

recolectada con respecto a:

1. sugerencias, quejas, peticiones, reclamos o denuncias de las

partes interesadas? a. Continuamente

2. la percepción externa de la gestión de la entidad? b. Regularmente

3. las necesidades y prioridades en la prestación del servicio? a. Continuamente

4. satisfacción y opinión del cliente y partes interesadas? a. Continuamente

5. recomendaciones y/o sugerencias por parte de los

servidores? b. Regularmente

C2 Los mecanismos de recolección de información le

permiten obtener información:

1. acerca de sugerencias, quejas, peticiones o reclamos o

denuncias de las partes interesadas?

a. información relevante

y completa

2. sobre la percepción externa de su gestión b. información no tan

relevante

3. acerca de las necesidades y prioridades en la prestación del

servicio


y completa

4. acerca de la satisfacción y la opinión del cliente y partes

interesadas


y completa

Medición del clima laboral y Evaluación del desempeño de

los servidores

C3 ¿Con qué frecuencia se realiza:

1. Medición del clima laboral? a. Cada dos años

2. Evaluación de desempeño (u otros mecanismos de

evaluación) a los servidores?

a. Evaluaciones

parciales semestrales y

la anual

C4 ¿ La información obtenida a partir de la medición del

clima laboral pemitó intervenir:

1. La orientación Organizacional (conocimiento por parte de

los servidores de: misión, visión, lineamientos éticos, políticas,

procesos, planeación)

A.SI

2. Administración del Talento Humano (Percepción de los

servidores sobre los procesos organizacionales como:

ubicación de cargos, capacitación, bienestar y satisfacción en

el trabajo)

A.SI

3. Estilo de Dirección (Conocimientos y habilidades

gerenciales de los empleados con personas a cargo) A.SI

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4. Comunicación e integración (Intercambio de ideas,

pensamientos y sentimientos entre 2 o mas personas) A.SI

5. Trabajo en Equipo (Realizado por un número determinado

de personas que trabajan de manera interdependiente) A.SI

6. Capacidad Profesional (Conjunto de conocimientos,

habilidades, motivaciones, comportamientos de los

servidores)

A.SI

7. Medio Ambiente Físico (Iluminación, ventilación, estímulos

visuales, aseo, seguridad y mantenimiento locativo) A.SI

C5 ¿Se analiza la información obtenida a partir de la

evaluación de desempeño (u otros mecanismos de evaluación)

y/o los acuerdos de gestión como insumo para estructurar los

planes de mejoramiento del servidor ?

A.SI

D. DIRECCIONAMIENTO ESTRATÉGICO

Generalidades de Procesos y Procedimientos

D1 A cuántos de los procesos determinados para la ejecución

de las funciones de la entidad se les ha...

1. elaborado caracterizaciones? a. A todos.

2. identificado y gestionado sus riesgos? a. A todos.

3. definido procedimientos para su ejecución? a. A todos.

4. construido indicadores para medir su eficacia, eficiencia y

efectividad? a. A todos.

Validación de los procesos

D2 ¿La entidad revisa y ajusta los procesos en respuesta a

1. sugerencias, quejas, peticiones, reclamos o denuncias por

parte de la ciudadanía?

a. Revisa y ajusta de

manera inmediata

2. los resultados de la gestión de la entidad? a. Revisa y ajusta de

manera inmediata

3. las necesidades y prioridades en la prestación del servicio? a. Revisa y ajusta de

manera inmediata

4. la satisfacción y opinión de los usuarios y partes

interesadas?

a. Revisa y ajusta de

manera inmediata

5. recomendaciones y/o sugerencias por parte de los

servidores?

b. Revisa pero el ajuste

tarda en implementarse

Procesos y procedimientos asociados al tema contable

D3 Frente al proceso contable determine si la entidad:

1. cuenta con políticas contables: a. debidamente

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documentado(s) y

actualizado(s)

2. cuenta con procedimientos contables:

a. debidamente

documentado(s) y

actualizado(s)

3. ha estructurado el proceso contable (creado

caracterización del proceso):

a. debidamente

documentado(s) y

actualizado(s)

D4 Para el desarrollo de las diferentes actividades del proceso

contable la entidad:

1. ha establecido niveles de autoridad y responsabilidad para

su ejecución A.SI

2. ejecuta la política de depuración contable permanente y de

sostenibilidad de la calidad de la información A.SI

3. ejecuta la política contable mediante la cual las

transacciones, hechos y operaciones realizados en cualquier

dependencia de la entidad son debidamente informados al

área contable.

A.SI

D5 Frente al proceso contable la entidad:

1. tiene individualizados en la contabilidad los bienes,

derechos y obligaciones


grado

2. realiza periodicamente conciliaciones y cruces de saldos

entre las áreas de Presupuesto, Contabilidad y Tesorería, así

como con las demás áreas y/o procesos?


grado

3. El procedimiento contable establecido permite determinar

la forma como circula la información a través de la entidad y

su efecto en el proceso contable


grado

4. tiene identificados los procesos que generan transacciones,

hechos y operaciones financieras, constituyendose en

proveedores de información del proceso contable


grado

5. tiene identificados los productos de los demas procesos que

se constituyen en insumos del proceso contable


grado

6. cuenta con los soportes documentales de los registros

contables, debidamente organizados y archivados de

conformidad con las normas que regulan la materia?


grado

Indicadores de Gestión

D6 Teniendo en cuenta los indicadores de gestión que se ha

diseñado para medir la eficiencia, eficacia y efectividad de los

procesos, ¿Qué tan a menudo

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1. se utilizan y se alimentan los indicadores? a. Continuamente

2. se analizan las mediciones obtenidas a partir de los

indicadores? a. Continuamente

3. se valida su capacidad y consistencia? a. Continuamente

4. se ajustan de acuerdo con las correcciones y mejoras que

presentan los procesos? a. Continuamente

Mapas de procesos

D7 Frente a cambios en los procesos, la entidad:

1. actualiza el mapa de procesos? b. Analiza los cambios

pero tarda en aplicarlos

2. socializa a los servidores el mapa de procesos con las

modificaciones? A.SI

Manual de Operaciones (o también denominado Manual de

Procesos y Procedimientos o Manual de Calidad)

D8 El manual de operaciones contiene:

1. Los procesos caracterizados.

a. debidamente

documentado(s) y

actualizado(s)

2. Las políticas de operación institucionales

a. debidamente

documentado(s) y

actualizado(s)

3. Los procedimientos establecidos para los procesos.

a. debidamente

documentado(s) y

actualizado(s)

4. El mapa de procesos.

a. debidamente

documentado(s) y

actualizado(s)

5. Los roles y las responsabilidades de las personas con

procesos a cargo.

a. debidamente

documentado(s) y

actualizado(s)

6. Los indicadores de los procesos.

a. debidamente

documentado(s) y

actualizado(s)

7. El mapa de riesgos.

a. debidamente

documentado(s) y

actualizado(s)

8. La estructura organizacional de la entidad (organigrama)

a. debidamente

documentado(s) y

actualizado(s)

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D9 ¿La Entidad actualiza el Manual de Operaciones frente a

cambios en:

1. los procesos? a. Cada vez que se

presenta un cambio

2. los mapas de riesgos de los procesos? a. Cada vez que se

presenta un cambio

3. los procedimientos establecidos para los procesos? a. Cada vez que se

presenta un cambio

4. el mapa de procesos? a. Cada vez que se

presenta un cambio

5. los roles y las responsabilidades de las personas con

procesos a cargo?

a. Cada vez que se

presenta un cambio

6. los indicadores de los procesos? a. Cada vez que se

presenta un cambio

7. las políticas de operación institucionales? a. Cada vez que se

presenta un cambio

8. la estructura organizacional? a. Cada vez que se

presenta un cambio

D10 ¿ El Manual de Operaciones es:

1. de fácil acceso para todos los servidores de la entidad? A.SI

2. utilizado como herramienta de consulta? A.SI

3. divulgado entre los interesados? A.SI

Planes, Programas y Proyectos

D11 Para la formulación de los planes, programas y

proyectos institucionales, ¿La Entidad tuvo en cuenta:

1. los requerimientos legales? A.SI

2. los objetivos institucionales? A.SI

3. los requerimientos presupuestales? A.SI

4. los requisitos de los usuarios y otras partes interesadas? A.SI

D12 Para dar cumplimiento a los planes , programas y

proyectos ¿La entidad:

1. ha diseñado un cronograma? A.SI

2. ha definido metas? A.SI

3. ha delegado responsabilidades? A.SI

4. ha definido acciones de seguimiento a la planeación? A.SI

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5. ha construido indicadores de eficiencia eficacia y

efectividad para medir y evaluar el avance en la gestión? A.SI

D13¿Para el seguimiento a los planes, programas y proyectos,

la Entidad:

1. revisa y analiza los cronogramas establecidos? a. Siempre

2. revisa y analiza el estado del cumplimiento de las metas? a. Siempre

3. los responsables revisan y analiza la ejecución

presupuestal? a. Siempre

4. realiza un seguimiento periodico a todos los aspectos

incluidos en la planeación? a. Siempre

5. revisa que se alimenten y analicen los indicadores de

avance a la gestión? a. Siempre

Estructura organizacional

D14 La estructura organizacional de la entidad:

1. fue considerada para el diseño y estructuración de los

procesos? a. Sí

2. permite determinar los niveles de autoridad y

responsabilidad para el desarrollo de los procesos? a. Sí

3. facilita el flujo de información entre los procesos? a. Sí

4. es el punto de partida para que los funcionarios entiendan

su papel dentro de los procesos? a. Sí

E. ADMINISTRACIÓN DE RIESGOS

Política de administración del riesgo

E1 La Política de administración del riesgo...

1. la formuló el Representante Legal y el equipo Directivo de

la entidad en el marco del Comité de Coordinación de

Control Interno?

a. Sí

2. está basada en los planes estratégicos de la entidad? a. Sí

3. está basada en los objetivos institucionales? a. Sí

4. establece su objetivo y alcance? a. Sí

5. establece los niveles de aceptación o tolerancia al riesgo? a. Sí

6. establece los niveles para calificar la probabilidad y el

impacto en los procesos? a. Sí

7. determina los responsables del monitoreo y seguimiento a

los mapas de riesgos? a. Sí

8. establece la periodicidad del seguimiento, de acuerdo a los a. Sí

21

niveles de riesgo residual?

E2 ¿Para cuál (es) de los siguientes contextos, la entidad ha

identificado factores que pueden afectar negativamente el

cumplimiento de sus objetivos?

1. Económico A.SI

2. Político A.SI

3. Social A.SI

4. Contable y Financiero A.SI

5. Tecnológico A.SI

6. Legal A.SI

7. Infraestructura A.SI

8. Recurso Humano A.SI

9. Procesos A.SI

10. Tecnología implementada A.SI

11. Comunicación interna y externa A.SI

12. Posibles actos de corrupción A.SI

Identificación de Riesgos

E3 Para la identificación del riesgo se consideraron los

siguientes aspectos:

1. los objetivos de los procesos a. En todos los casos

2. el alcance de los procesos a. En todos los casos

3. los factores de riesgo analizados sobre los procesos a. En todos los casos

4. las causas posibles asociadas a los factores analizados sobre

los procesos a. En todos los casos

5. las eventualidades posibles asociadas a la ejecución de los

procesos a. En todos los casos

6. la posibilidad de ocurrencia y el impacto de las

eventualidades identificadas a. En todos los casos

Análisis de Riesgo

E4 Teniendo en cuenta los riesgos identificados a los

procesos, los cuales pueden afectar el cumplimiento de los

objetivos de la entidad, ¿A cuántos de estos procesos

1. se les ha analizado de manera completa sus causas? a. A todos los procesos

2. se les ha analizado de manera completa su probabilidad de

ocurrencia? a. A todos los procesos

22

3. se les ha analizado de manera completa su efecto o

impacto? a. A todos los procesos

4. se les ha establecido su zona de riesgo inherente? a. A todos los procesos

Valoración de riesgos

E5 Teniendo en cuenta los riesgos identificados a los

procesos, ¿A cuántos de estos procesos

1. se les han establecido controles para evitar la

materialización de los riesgos? a. A todos los procesos

2. se les ha establecido un responsable y una periodicidad

para la aplicación y seguimiento a los controles? a. A todos los procesos

3. se les ha construido indicadores para medir la efectividad

de sus controles? a. A todos los procesos

4. se les ha construido un mapa de riesgos? a. A todos los procesos

E6 Con respecto a la aplicación y seguimiento a los controles,

¿Con qué periodicidad

1. se realizan mediciones de sus indicadores? a. Siempre

2. se analizan las mediciones de los indicadores? a. Siempre

3. se revisan y/o ajustan los controles a partir de los análisis

obtenidos? a. Siempre

Mapa de Riesgos por procesos

E7 Frente a cambios en los factores de riesgo ¿Los mapas de

riesgos son:

1. actualizados? a. Todos de manera

oportuna

2. divulgados una vez que han sido actualizados? a. Todos de manera

oportuna

Mapa de riesgos institucional

E8 ¿El mapa de riesgos institucional:

1. contiene todos los riesgos con mayor impacto para la

entidad? a. Sí

2. contiene todos los riesgos relacionados con posibles actos

de corrupción? a. Sí

3. se realiza monitoreo o seguimiento de acuerdo con la

periodicidad establecida en la política de administración del

riesgo?

a. Sí

4. se actualiza de acuerdo a los resultados del monitoreo o

seguimiento realizado? a. Sí

23

5. se divulga oportunamente cuando se ha actualizado? a. Sí

C. SEGUIMIENTO PARTE II

Auditorías Internas

C6 Dentro de la vigencia que está siendo evaluada ¿la entidad

definió un Programa Anual de Auditorías? a. Sí

C7. ¿El Programa Anual de Auditorías:

1. Identifica metas y objetivos estratégicos para la evaluación

del Sistema de Control Interno? A.SI

2. incluye todas las actividades que realiza la Oficina de

Control Interno, adicionales a las auditorías internas para la

vigencia?

A.SI

3. define el objetivo y alcance alineado con la planeación de la

entidad? A.SI

4. define un universo de auditoría y realiza una priorización

de los procesos a auditar? A.SI

5. define las fechas de seguimiento al Plan Anticorrupción y

de atención al ciudadano (de acuerdo a la Ley 1474 de 2011)? A.SI

C8 Determine el estado de la ejecución del Programa Anual

de Auditorías.

a. Se ejecutó entre el

90% y 100% de lo

planeado.

C9 ¿Por medio de las auditorías internas la entidad pudo

1. verificar el diseño y aplicación de los controles asociados a

los procesos? b. De algunos procesos

2. verificar la efectividad de los controles frente a la

materialización de los riesgos (si han sido efectivos para

evitar su materialización)?

a. De la mayoría de los

procesos

3. realizar seguimiento a los mapas de riesgos de los procesos

(incluyendo el seguimiento a los riesgos de corrupción?

a. De la mayoría de los

procesos

C10 De acuerdo a los resultados de las auditorías internas

ejecutadas durante la vigencia evaluada confirme:

1. A partir de los resultados comunicados al Representante

Legal de la entidad y a cada uno de los niveles directivos

responsables, es posible afirmar que:

b. Se analiza la

información pero las

acciones de mejora

tardan en

implementarse

2. los resultados alcanzados de forma global por parte de los

procesos, proyectos y/o programas evaluados fue:

b. Eficiente en más de

la mitad de los procesos

3. se evidencia que los planes de mejoramiento producto de a. Implementadas las

24

auditorías internas de vigencias anteriores fueron: acciones y se dio cierre

efectivo

Planes de Mejoramiento

C11 ¿La Entidad cuenta con un Plan de Mejoramiento

Institucional? A.SI

C12 ¿El Plan de Mejoramiento Institucional contiene:

1. acciones de mejora para el cumplimiento de los objetivos

de la entidad? A.SI

2. estrategias para resolver los hallazgos encontrados por los

organismos de control? A.SI

C13 ¿El Plan de Mejoramiento Institucional ha sido eficaz

para:

1. mejorar sustancialmente el desempeño de la entidad? b. En algunos procesos

2. resolver los hallazgos encontrados por los organismos de

control? b. En algunos procesos

C14 ¿Los Planes de Mejoramiento por Procesos de la entidad

están definidos? A.SI

C15 ¿El Plan de Mejoramiento por Procesos contiene:

1. acciones que responden a las recomendaciones de la

Oficina de Control Interno? A.SI

2. acciones que permiten mejorar la ejecución de los

procesos? A.SI

3. mecanismos de contingencia en caso de presentarse fallas

en algún nivel de desarrollo de los procesos? A.SI

C16 ¿El Plan de Mejoramiento por Procesos ha sido eficaz

para:

1. mantener enfocada la gestión de la entidad hacia un

funcionamiento exitoso? a. En todos los procesos

2. superar las fallas que se presentan en el desarrollo de los

procesos? a. En todos los procesos

Plan de Mejoramiento Individual

C17 ¿Los Planes de Mejoramiento Individual se encuentran

establecidos? a. Si.

C18 ¿De acuerdo a qué criterios se establecieron los Planes

de Mejoramiento Individual?

a. Evaluaciones de

Desempeño de los

funcionarios.

C19 ¿El Plan de Mejoramiento Individual ha sido eficaz

25

para:

1. mantener continuo conocimiento del desempeño individual

de los servidores? a. En todos los casos

2. hacerle seguimiento al desarrollo de las acciones de

mejoramiento individual? a. En todos los casos

C20. ¿Se efectúa el cierre integral de la información

producida en todas las áreas o dependencias que generan

hechos económicos?

b. No en todos los casos

de manera oportuna

C21 Se han identificado los riesgos asociados al proceso

contable? a. Si

C22 ¿Se admininistran los riesgos identificados al proceso

contable? a. Si

C23 ¿La entidad cuenta con una instancia asesora que

permite gestionar los riesgos de índole contable?

a. Existe y opera en

forma eficiente

C24. De acuerdo a los seguimientos realizados a los mapas de

riesgo por proceso, se ha evidenciado materialización de

riesgos en:

c. En menos de la mitad

de los procesos

C25 De los riesgos materializados, determine su carácter o

categoria:

1. Legal B.NO

2. Contable y Financiero A.SI

3. Tecnológico A.SI

4. Recurso Humano B.NO

5. Operativo o de Infraestructura B.NO

6. Comunicación interna y externa B.NO

7. Posibles actos de corrupción B.NO

C26. De los riesgos materializados alguno de ellos tuvo

alcance:

a. Administrativo B.NO

b. Disciplinario B.NO

c. Penal B.NO

d. Fiscal B.NO

C27. De acuerdo a los resultados de los indicadores,

seguimientos y evaluaciones realizadas a la planeación

institucional, determine el cumplimiento de las metas y

objetivos para la vigencia 2015:

a. Entre el 90%-100%

26

C28. Determine el estado de la ejecución presupuestal en la

vigencia 2015: a. Entre el 90%-100%

C29. Determine el cumplimiento del plan de adquisiciones

para la vigencia 2015: a. Entre el 90%-100%

C30. El cargo de Jefe de Control Interno se encuentra creado

en la planta de personal de la entidad: A.SI

C31. El cambio de nominación del cargo de Jefe de Control

Interno ha permitido:

1. mejorar la comunicación con la Alta Dirección? A.SI

2. contar con mayor independencia en el desarrollo de sus

roles? A.SI

3. mejorar los resultados en los planes y metas de la Oficina

de Control Interno? A.SI

4. mejorar el equipo de trabajo con que cuenta para el

desarrollo de sus roles? A.SI

A8. Indique el número de cargos por nivel jerárquico de

acuerdo a las normas que determinan la planta de personal

de la entidad:

a. Directivo (máximo nivel decisorio) 3

b. Asesor (otro nivel decisorio) 5

c. Profesional 157

d. Técnico 12

e. Asistencial 167

Plan Anual de Vacantes

A9. Indique cuántos servidores tienen derechos de carrera:

a. Asesor 0

b. Profesional 71

c. Técnico 5

d. Asistencial 78

A9-1 Indique el número de servidores públicos que se

encuentran nombrados en provisionalidad en vacantes

definitivas de cargos de carrera:

b. Profesional 86

c. Técnico 7

d. Asistencial 76

27

A9-2 Indique el número de servidores públicos que se

encuentran nombrados en encargo en vacantes definitivas:

b. Profesional 10

c. Técnico 1

d. Asistencial 0

A2-2. Indique el número de funcionarios que asistieron a los

programas de capacitación:

a. Directivo 3

b. Asesor 5

c. Profesional 141

d. Técnico 10

e. Asistencial 150

A4-2. Indique las actividades que fueron incluidas en el

Programa de Bienestar de la vigencia anterior:

a. Deportivos, recreativos y vacacionales. A.SI

b. Artísticos y culturales. A.SI

c. Promoción y prevención de la salud. A.SI

d. Educación en artes y artesanías B.NO

e. Promoción de programas de vivienda B.NO

f. Clima laboral A.SI

g. Cambio organizacional A.SI

h. Adaptación laboral A.SI

i. Preparación a los prepensionados para el retiro del

servicio. A.SI

j. Cultura Organizacional A.SI

k. Programas de incentivos. B.NO

l. Educación formal (primaria, secundaria y media, superior) B.NO

A4-3. La Entidad otorgó incentivos para:

a. Equipos de trabajo (pecuniarios) b. No

b. Empleados de carrera y de libre nombramiento y

remoción (No pecuniarios) b. No

C3-1. Los resultados de la medición del Clima Laboral

permitieron corregir:

a. El conocimiento de la orientación organizacional A.SI

28

b. El estilo de dirección A.SI

c. La comunicación e integración A.SI

d. El trabajo en equipo A.SI

e. El rendimiento laboral A.SI

f. El ambiente físico A.SI

Planeación Estratégica de Recursos Humanos

A10. Identifique el porcentaje de cumplimiento de los temas

incluidos en el Plan Estratégico de Recursos:

a. Acuerdos de Gestión a. 90 - 100%

b. Capacitación b. 70 - 89%

c. Bienestar c. 50 - 69%

d. Incentivos e. No cuenta con plan

estratégico

e. Inducción a. 90 - 100%

f. Evaluación del desempeño a. 90 - 100%

g. Plan anual de vacantes a. 90 - 100%

h. Plan de Previsión del Recurso Humano a. 90 - 100%

A10.1 Las necesidades de personal identificadas en el

componente de previsión del plan estratégico del recurso

humano pudieron ser cubiertas en la vigencia 2015?

A.SI

A10-2 A través de cual estrategia subsanó el déficit de

personal:

a. Reubicacion en vez de Planta Temporal b. No

b Capacitación queda igual a. Si

c Ninguna en vez de Contratos Prestación de servicios. a. Si

A10-3 En el Plan Anual de Adquisiciones se incluyó la

contratación para la provisión, por concurso, de empleos de

carrera administrativa?

B.NO

A10-4 Reporte el número de Contratos de prestación de

servicios persona natural y el valor total en la vigencia:

a. Número de contratos por Funcionamiento 221

b. Valor total por funcionamiento 15328863703

c. Número de contratos por Inversión 0

d. Valor total por inversión 0

29

Ley de Cuotas

A11. Teniendo en cuenta la cifra reportada en la pregunta A8

literal a), indique cuántas mujeres están ocupando a la fecha

cargos del máximo nivel decisorio.

0

A12 Teniendo en cuenta la cifra reportada en la pregunta A8

literal a), indique cuántos cargos a la fecha del máximo nivel

decisorio están vacantes y/o no provistos.

0


literal b), indique cuántas mujeres están ocupando a la fecha

cargos del otro nivel decisorio.

0


literal b), indique cuántos cargos a la fecha del otro nivel

decisorio están vacantes y/o no provistos.

11

Gerencia Pública

A23 ¿Con cuántos cargos de Gerencia Pública contaba la

Entidad a 31 de diciembre de 2015? 1

A24 ¿Cuántos cargos de Gerencia Pública se encontraban

provistos a diciembre 31 de 2015? 1

A25. Con respecto a la vigencia anterior, indique el número

de Acuerdos de Gestión:

a. Concertados A.SI

b. Formalizados A.SI

c. Con seguimiento A.SI

d. Evaluados A.SI

A26 ¿Cuál (es) de los siguientes aspectos tuvo en cuenta para

definir la capacitación de los Gerentes Públicos de su

Entidad?

a. Oferta de las instituciones de formación a. Si

b. Solicitud del Gerente Público a. Si

c. Diagnóstico de necesidades de la entidad y los Gerentes

Públicos a. Si

d. Orientaciones de la Alta Dirección a. Si

e. Oferta del sector Función Pública a. Si

A27. ¿La Entidad otorgó incentivos a los Gerentes Públicos? B.NO

A28 ¿La Entidad aplicó un proceso meritocrático abierto

para la selección de sus Gerentes Públicos durante la vigencia

anterior?

B.NO

30

3. INFORME CONTROL INTERNO CONTABLE 2015

CONTRALORIA DEPARTAMENTAL DE NARIÑO 2015

INFORME DE EVALUACION DE CONTROL INTERNO CONTABLE

EVALUACIÓN DEL CONTROL INTERNO CONTABLE

AÑO 2015

CALIFICACIÓN

OBSERVACIONES

1 CONTROL INTERNO CONTABLE 4,6

1.1 ETAPA DE RECONOCIMIENTO 4,7

1.1.1 IDENTIFICACIÓN 4,6

1

Se tienen debidamente identificados los productos del proceso contable que deben suministrarse a las demás áreas de la entidad y a los usuarios externos?

5,0

2

Se tienen debidamente identificados los productos de los demás procesos que se constituyen en insumos del proceso contable?

4,0

3

Se tienen identificados en la entidad los procesos que generan transacciones, hechos y operaciones y que por lo tanto se constituyen en proveedores de información del proceso contable?

4,5

4

Existe una política mediante la cual las transacciones, hechos y operaciones realizados en cualquier dependencia del ente público, son debidamente informados al área contable a través de los documentos fuente o soporte?

4,5

5

Se cumple la política mediante la cual las transacciones, hechos y operaciones realizados en cualquier dependencia del ente público, son debidamente informados al área contable a través de los documentos fuente o soporte?

4,5

6

Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales realizados por la entidad contable pública son de fácil y confiable medición monetaria?

4,5

7

Las cifras existentes en los estados, informes y reportes contables se encuentran soportadas con el documento idóneo correspondiente?

5,0

8

Son adecuadas y completas las descripciones que se hacen de las transacciones, hechos u operaciones en el documento fuente o soporte?

4,5

9

Las personas que ejecutan las actividades relacionadas con el proceso contable conocen suficientemente las normas que rigen la administración pública?

4,0

10

Las personas que ejecutan las actividades relacionadas con el proceso contable conocen suficientemente el Régimen de Contabilidad Pública aplicable para la entidad?

4,5

31

11

Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales que han sido objeto de identificación están soportados en documentos idóneos y de conformidad con la naturaleza de los mismos?

4,5

12

Los documentos fuente que respaldan los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales contienen la información necesaria para realizar su adecuada identificación?

5,0

13

Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales que han sido objeto de identificación fueron interpretados de conformidad con lo establecido en el Régimen de Contabilidad Pública?

5,0

1.1.2 CLASIFICACIÓN 4,8

1

Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales llevados a cabo en los procesos proveedores de la entidad han sido incluidos en el proceso contable?

5,0

2

Los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales realizados por la entidad contable pública son de fácil y confiable clasificación en el Catálogo General de Cuentas?

5,0

3

Son adecuadas las cuentas utilizadas para la clasificación de las transacciones, hechos u operaciones realizadas por la entidad contable pública?

5,0

4

La clasificación de las transacciones, hechos y operaciones corresponde a una correcta interpretación tanto del marco conceptual como del Manual de Procedimientos del Régimen de Contabilidad Pública?

5,0

5

El Catálogo General de Cuentas utilizado para la clasificación de los hechos financieros, económicos, sociales y ambientales, corresponde a la última versión publicada en la página web de la Contaduría General de la Nación?

5,0

6

Son adecuadas las cuentas y subcuentas utilizadas para la clasificación de las transacciones, hechos u operaciones realizadas ?

5,0

7

Se elaboran y revisan oportunamente las conciliaciones bancarias para establecer los valores objeto de clasificación, registro y control del efectivo?

5,0

8

Se ejecutan periodicamente conciliaciones de saldos recíprocos con otras entidades públicas?

3,5

1.1.3 REGISTRO Y AJUSTES 4,6

1

Se realizan periodicamente conciliaciones y cruces de saldos entre las áreas de Presupuesto, Contabilidad, Tesorería, y demás áreas y/o procesos de la entidad?

4,5

2

Se realizan periodicamente tomas físicas de bienes, derechos y obligaciones y se confronta con los registros contables para hacer los ajustes pertinentes?

4,0

3 Las cuentas y subcuentas utilizadas revelan adecuadamente los hechos, transacciones u operaciones registradas?

4,0

4

Se hacen verificaciones periodicas para comprobar que los registros contables se han efectuado en forma adecuada y por los valores correctos?

4,5

5

Se efectúan los registros contables en forma cronológica y guardando el consecutivo de los hechos, transacciones u operaciones realizadas, cuando a este último haya lugar?

5,0

6 Se generan listados de consecutivos de documentos para hacer verificaciones de completitud de registros?

5,0

7

Se conoce y aplica los tratamientos contables diferenciales existentes entre entidades de gobierno general y empresas públicas?

5,0

32

8

El proceso contable opera en un ambiente de sistema de integrado de información y este funciona adecuadamente?

4,0

9

Son adecuadamente calculados los valores correspondientes a los procesos de depreciación, provisión, amortización, valorización, y agotamiento, según aplique?

4,5

10

Los registros contables que se realizan tienen los respectivos documentos soportes idoneos?

5,0

11

Para el registro de las transacciones, hechos u operaciones se elaboran los respectivos comprobantes de contabilidad?

5,0

12

Los libros de contabilidad se encuentran debidamente soportados en comprobantes de contabilidad?

5,0

1.2 ETAPA DE REVELACIÓN 4,8

1.2.1

ELABORACIÓN DE ESTADOS CONTABLES Y DEMÁS INFORMES

4,9

1

Se elaboran y diligencian los libros de contabilidad de conformidad con los parámetros establecidos en el Régimen de Contabilidad Pública?

5,0

2

Las cifras contenidas en los estados, informes y reportes contables coinciden con los saldos de los libros de contabilidad?

5,0

3

Se efectúa el mantenimiento, actualización y parametrización necesarios para un adecuado funcionamiento del aplicativo utilizado para procesar la información?

4,5

4

Se elaboran oportunamente los estados, informes y reportes contables al representante legal, a la Contaduría General de la Nación, a los organismos de inspección, vigilancia y control, y a los demás usuarios de la información?

5,0

5

Las notas explicativas a los estados contables cumplen con las formalidades establecidas en el Régimen de Contabilidad Pública?

5,0

6

El contenido de las notas a los estados contables revela en forma suficiente la información de tipo cualitativo y cuantitativo físico que corresponde?

4,5

7

Se verifica la consistencia entre las notas a los estados contables y los saldos revelados en los estados contables?

5,0

1.2.2

ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

4,8

1

Se presentan oportunamente los estados, informes y reportes contables al representante legal, a la Contaduría General de la Nación, y a los organismos de inspección, vigilancia y control?

5,0

2

Se publica mensualmente en lugar visible y de fácil acceso a la comunidad el balance general y el estado de actividad financiera, económica, social y ambiental?

5,0

3

Se utiliza un sistema de indicadores para analizar e interpretar la realidad financiera, económica, social y ambiental de la entidad?

5,0

4

La información contable se acompaña de los respectivos análisis e interpretaciones que facilitan su adecuada comprensión por parte de los usuarios?

5,0

5 La información contable es utilizada para cumplir propósitos de gestión?

4,0

6

Se asegura la entidad de presentar cifras homogeneas a los distintos usuarios de la información?

5,0

1.3 OTROS ELEMENTOS DE CONTROL 4,3

http://www.secretariasenado.gov.co/leyes/L0489_98.HTM#1



33

1.3.1 ACCIONES IMPLEMENTADAS 4,3

1

Se identifican, analizan y se le da tratamiento adecuado a los riesgos de índole contable de la entidad en forma permanente?

3,5

2

Existe y funciona una instancia asesora que permita gestionar los riesgos de índole contable?

4,0

3

Se realizan autoevaluaciones periódicas para determinar la efectividad de los controles implementados en cada una de las actividades del proceso contable?

4,0

4

Se han establecido claramente niveles de autoridad y responsabilidad para la ejecución de las diferentes actividades del proceso contable?

4,5

5

Las políticas contables, procedimientos y demás prácticas que se aplican internamente se encuentran debidamente documentadas?

4,5

6

Los manuales de políticas, procedimientos y demás prácticas contables se encuentran debidamente actualizados, y sirven de guía u orientación efectiva del proceso contable?

4,5

7

Se evidencia por medio de flujogramas, u otra técnica o mecanismo, la forma como circula la información a través de la entidad y su respectivo efecto en el proceso contable de la entidad?

4,5

8

Se ha implementado y ejecuta una política de depuración contable permanente y de sostenibilidad de la calidad de la información?

4,0

9

Los bienes, derechos y obligaciones se encuentran debidamente individualizados en la contabilidad, bien sea por el área contable o en bases de datos administradas por otras dependencias?

4,5

10

Los costos históricos registrados en la contabilidad son actualizados permanentemente de conformidad con lo dispuesto en el Régimen de Contabilidad Pública?

4,0

11

Se cuenta con un área contable debidamente estructurada de conformidad con la complejidad, desarrollo tecnológico y estructura organizacional de la entidad?

4,5

12

Los funcionarios involucrados en el proceso contable cumplen con los requerimientos técnicos señalados por la entidad de acuerdo con la responsabilidad que demanda el ejercicio de la profesión contable en el sector público?

4,0

13

Se ha implementado una política o mecanismo de actualización permanente para los funcionarios involucrados en el proceso contable y se lleva a cabo en forma satisfactoria?

4,0

14

Se producen en la entidad informes de empalme cuando se presentan cambios de representante legal, o cambios de contador?

4,5

15

Existe una política para llevar a cabo en forma adecuada el cierre integral de la información producida en todas las áreas o dependencias que generan hechos financieros, económicos, sociales y ambientales?

4,5

16

Los soportes documentales de los registros contables se encuentran debidamente organizados y archivados de conformidad con las normas que regulan la materia?

4,5

RESULTADOS DE LA EVALUACIÓN DEL CONTROL INTERNO CONTABLE 2015

NÚMERO

EVALUACIÓN DEL CONTROL INTERNO CONTABLE

PUNTAJE OBTENIDO INTERPRET

ACIÓN

34

1 CONTROL INTERNO

CONTABLE 4,6

ADECUADO 1.1 ETAPA DE RECONOCIMIENTO 4,7 ADECUADO 1.1.1 IDENTIFICACIÓN 4,6 ADECUADO 1.1.2 CLASIFICACIÓN 4,8 ADECUADO 1.1.3 REGISTRO Y AJUSTES 4,6 ADECUADO 1.2 ETAPA DE REVELACIÓN 4,8 ADECUADO

1.2.1 ELABORACIÓN DE ESTADOS CONTABLES Y DEMÁS INFORMES

4,9 ADECUADO

1.2.2

ANÁLISIS, INTERPRETACIÓN Y COMUNICACIÓN DE LA INFORMACIÓN

4,8 ADECUADO

1.3 OTROS ELEMENTOS DE CONTROL 4,3 ADECUADO 1.3.1 ACCIONES IMPLEMENTADAS 4,3 ADECUADO

RANGOS DE INTERPRETACIÓN DE LAS CALIFICACIONES O RESULTADOS OBTENIDOS

RANGO CRITERIO

1.0 – 2.0 INADECUADO

2.0 – 3.0 (no incluye

2.0) DEFICIENTE


3.0) SATISFACTORIO


4.0) ADECUADO

35



EVALUACION DEL RIESGO - CONTROL INTERNO CONTABLE 2015

COMPONENTE GENERAL CALIFICACION

ID_PRE- GUNTA

DESCRIPCION PREGUNTA 0 = Sin riesgo

1= Riesgo bajo

2= Riesgo medio

3=Riesgo alto

4= No aplica

1 Según lo dispuesto en el articulo 5 de la ley 298 de 2000, la entidad cuenta formalmente con un área contable y financiera?

X

2 La entidad tiene definidos los manuales de procesos y procedimientos para el área contable y financiera?

X

3 La entidad aplica el Régimen de Contabilidad Pública vigente y demás normas técnicas contables para el registro de sus operaciones?

X

4 Se llevan libros oficiales de contabilidad? X

5 La entidad cuenta con manuales de sistemas y procedimientos contables?

X

6 Archivos organizados relacionados con la documentación contable.

X

7 Conciliación de operaciones reciprocas con las entidades públicas con las cuales se efectuaron transacciones.

X

8 Integración de dependencias que conforman el área contable y financiera (Planeación, Presupuesto, Tesorería y Contabilidad).

X

9 Las notas a los Estados Contables se ajustan a las normas técnicas del Régimen de Contabilidad Pública vigente?

X

COMPONENTE ESPECIFICO - ACTIVO CALIFICACION

ID_PRE- GUNTA


1= Riesgo bajo

2= Riesgo medio

3=Riesgo alto

4= No aplica

1 Las concilicaciones bancarias se realizan mensualmente?

X

2 En caso de presentarse saldos de conciliaciones bancarias, se efectúan los ajustes correspondientes?

X

3 Se cuenta con un manual de procedimientos para la adquisición y/o realización de inversiones de portafolio?

X

36

4 Se valorizan las inversiones de acuerdo a las disposiciones legales, esto es Valoración a Precios de Mercado?

X

5

Se realizan conciliaciones periódicas con las entidades donde se poseen inversiones con el fin de establecer los saldos reales en este grupo?

X

6 En las rentas por cobrar, existen registros contables auxiliares por contribuyente?

X

7

En las rentas por cobrar, los archivos relacionados con la documentación contable, permiten a las Secretarías de Hacienda u organismo Recaudador conocer los estados de cuenta de cada uno de los contribuyentes?

X

8

En las rentas por cobrar, existe un procedimiento para hacer un seguimiento a la extinción de obligaciones tributarias, en la modalidad de "Dación de Pago"?

X

9

En las rentas por cobrar, existe procedimiento para depurar los saldos contrarios a su naturaleza, a nivel de contribuyente, por vigencia, por subcuenta y por áreas o fuentes que reportan la información?

X

10 Se encuentran registradas todas las propiedades, planta y equipo?

X

11 La entidad cuenta con los respectivos títulos de propiedad de sus propiedades, planta y equipo reflejados en sus estados financieros?

X

12 La entidad cálcula la depreciación acumulada en forma individual?

X

13 Se encuentran debidamente valorizados y actualizados los registros de esta cuenta?

X

14 La entidad dispone de un inventario físico de sus propiedades, planta y equipo debidamente valorizado y conciliado con la contabilidad?

X

15 Se realizan inventarios físicos de elementos de consumo y devolutivos y se concilian con la contabilidad?

X

16 En la cuenta Deudores, los avances y anticipos entregados son legalizados a 31 de Diciembre como lo establece la norma?

X

17 En la cuenta Deudores, se concilian los registros contables con las diferentes áreas administrativas?

X

18

Para los bienes de beneficio y uso publico se tienen los títulos de propiedad y se encuentran debidamente registrados con su respectivo avaluó técnico?

X

19 Para los recursos naturales y del medio ambiente, se cuenta con los documentos donde se estimen, cuantifiquen y clasifiquen?

X

37

20 Para los recursos naturales y del medio ambiente, se realizan inventarios físicos de estos recursos?

X

21 Aplica procedimientos de conciliación de transacciones entre las distintas secciones de la entidad?

X

COMPONENTE ESPECÍFICO - PASIVO CALIFICACION

ID_PRE- GUNTA


1= Riesgo bajo

2= Riesgo medio

3=Riesgo alto

4= No aplica

1 Los programas de endeudamiento (Deuda Publica) se hacen de acuerdo con la norma de aprobación del Presupuesto?

X

2 Se encuentra adecuadamente registrada la Deuda Publica en la contabilidad?

X

3

Los registros de Deuda Publica coinciden con los de la Dirección de Crédito Publico del Ministerio de Hacienda y con los de la Contraloría General de la República?

X

4 Las cuentas por pagar están debidamente respaldadas con sus documentos soportes?

X

5 La entidad realiza el cálculo de sus pasivos pensiónales?

X

6 Se encuentran registrados y consolidados con sus estado financieros?

X

7

En la cuenta Bienes en Investigación Administrativa, la entidad revela en sus estados financieros los bienes que se encuentran en esta cuenta?

X

COMPONENTE ESPECÍFICO - PATRIMONIO CALIFICACION

ID_PRE- GUNTA


1= Riesgo bajo

2= Riesgo medio

3=Riesgo alto

4= No aplica

1

Tiene el ente público un registro de beneficiarios y se consolida y circulariza periódicamente con la información de los entes inversionistas?

X

2 Las reservas constituidas por el ente público están soportados por normas vigentes, estatutarias y de junta directiva?

X

3 Se tienen controles adecuados para el manejo de los grupos de cuentas del patrimonio?

X

4

Se hace previo análisis y depuración al incorporarse bienes, derechos y obligaciones de las entidades que se fusionan o se liquidan?

X

38

COMPONENTE ESPECÍFICO - CUENTAS DE RESULTADO CALIFICACION

ID_PRE- GUNTA


1= Riesgo bajo

2= Riesgo medio

3=Riesgo alto

4= No aplica

1 Los ingresos y los gastos se registran oportunamente en la vigencia a la cual corresponden?

X

2 Se aplica el principio de causación para estas cuentas?

X

3 Es confiable el mecanismo para el reconocimiento o causacion de los ingresos fiscales?

X

4 Se concilian las operaciones reciprocas que el ente tiene con otros organismos?

X

5 Se cuenta con sus respectivos soportes? X

TOTAL POR RIESGO

CRITERIOS Y CALIFICACION 0 0

FUNCIONARIA RESPONSABLE

Procedimiento de

Aplicación Efectividad Calificació

n

control

Existe Se aplica Efectivo 0

Con deficienci

as 1

No es

efectivo 2

No existe 3

No aplica 4

La calificación de cuatro (4) se utiliza cuando lo preguntado no es aplicable a la entidad.

NOMBRES Y CARGOS FUNCIONARIOS RESPONSABLES DE LA INFORMACION

WILSON RAUL LARRANIAGA LOPEZ-GERENTE FIRMA

OMAR ERNESTO CORDOBA SALAS-ASESOR CONTROL INTERNO DE Gestión FIRMA

MIRIAM SANTACRUZ MEJIA-CONTADORA FIRMA

39



INFORME DE EVALUACIÓN DE CONTROL INTERNO CONTABLE AÑO 2015

FORTALEZAS

Se encuentran debidamente identificados los productos del proceso contable y los informes contables son debidamente soportados en su presentación, los documentos fuente respaldan los hechos financieros, económicos sociales y ambientales, la clasificación de las transacciones, hechos y operaciones corresponden a una correcta interpretación del régimen de contaduría publica, las conciliaciones bancarias son realizadas mensualmente y corresponden a la realidad económica de la organización, se presentan oportunamente los estados financieros y reportes contables a los entes de control interno y externo, existen manuales documentales de los diferentes subprocesos actualizados de acuerdo a las normas de calidad establecidas,

DEBILIDADES

La ejecución y el control de las conciliaciones de saldos recíprocos con otras entidades publicas son de difícil ejecución, porque la organización a pesar de que circulariza a otras entidades publicas estas no reportan información, aunque se tienen identificados los riesgos y se cuenta con un mapa de riesgos, el seguimiento y el control de estos no es permanente

AVANCES OBTENIDOS RESPECTO DE LAS EVALUACIONES Y RECOMENDACIONES

REALIZADAS

Las conciliaciones entre áreas dentro del proceso de gestión financiera como son contabilidad, facturación, presupuesto, cartera se están realizando de acurdo a la información que genera el modulo de dinámica general hospitalaria y genera confiabilidad en sus saldos, se cuenta con un ingeniero de sistemas en el área financiera que da soporte a las necesidades de información al área, se esta realizando un nuevo inventario de bienes y activos de la organización que permitirá tener una información real de nuestros bienes y un excelente control en el área de activos fijos, la cual se vera reflejada en el subproceso de contabilidad.

CALIFICACION DEL ESTADO GENERAL DEL CONTROL INTERNO CONTABLE

La calificación del proceso de control interno contable es de 4,6 el cual es de muy bajo riesgo, los controles establecidos en el área contable son efectivos y generan confianza en la toma de decisiones en la entidad.

RECOMENDACIONES

Buscar nuevas alternativas para lograr la conciliación de saldos en operaciones reciprocas con

40

entidades publicas, se esta implementado por parte del área de control interno de gestión una depuración de los riesgos dentro de la organización que permitirá lograr un control y seguimiento efectivo de los riesgos de índole financiero

4. INFORME AUSTERIDAD EN EL GASTO 2015

INFORME DE AUSTERIDAD Y EFICIENCIA DEL GASTO PÚBLICO

VIGENCIA 2015

PRESENTACIÓN El presente informe corresponde al seguimiento realizado por la Oficina de Control

Interno de Gestión a los gastos generales ejecutados por el Hospital Universitario Departamental de Nariño, verificando el cumplimiento a lo establecido en el Artículo 22 del Decreto 1737 de 1998, modificado por el Decreto 984 del 14 de Mayo de

2012, y a las disposiciones establecidas sobre austeridad y eficiencia del gasto público, toma como punto de referencia el comportamiento de los gastos ocasionados en el período julio – diciembre de 2015, datos tomados de los

Informes de Ejecución Presupuestal y sus correspondientes registros presupuestales.

MARCO LEGAL

- Decreto 1737 del 21 de agosto de 1998, por el cual se expiden las medidas de austeridad y eficiencia y se someten a condiciones especiales la asunción

de compromisos por parte de las entidades públicas que manejan recursos del tesoro público.

- Decreto 984 del 14 de mayo de 2012, que modificó en todas sus partes el Articulo 22, decreto 1737 de 1998 y las disposiciones generales establecidas sobre austeridad y eficiencia del gasto público de todas las entidades del

estado.

- Resolución 1034 del 14 de agosto de 2014, Hospital Universitario Departamental de Nariño.

41

ASPECTOS METODOLOGICOS

Para el desarrollo del presente informe, la oficina asesora de Control Interno de

Gestión, extrae la información de pagos registrados en las ejecuciones

presupuestales, y para algunos casos la información de los registros presupuestales

respectivos; luego se procede a realizar los cuadros comparativos entre el segundo

semestre del año 2015 y el segundo semestre del año 2014; para este informe en

especial se hico un análisis comparativo entre un año y otro; y a partir de los

resultados determinar los comportamientos que más afectan la composición de los

gastos, los aumentos y/o disminuciones mas considerables que de alguna manera

afecten la austeridad fiscal.

Se analizo la siguiente información:

- Planta de Personal.

- Personal Indirecto.

- Impresos, publicidad y publicaciones.

- Servicios públicos.

- Combustibles y lubricantes.

- Mantenimiento y Reparación de Vehículos.

- Viáticos, gastos de viaje y Capacitación

42

1. PLANTA DE PERSONAL

El Hospital Universitario Departamental de Nariño, durante la vigencia fiscal 2015

presentó en la ejecuciones presupuestales de gastos y específicamente en los

pagos registrados mes a mes del personal asociado a la nómina y personal indirecto

lo siguientes datos:

AÑO 2015

Fuente: Ejecución presupuestal de Gastos


CONCEPTO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO

SERVICIOS PERSONALES ASOCIADOS

A LA NOMINA (Administrativo)254.426.377 361.047.150 355.466.633 377.620.977 384.760.995 396.858.124 486.744.036


A LA NOMINA (Asistencial)937.048.834 1.737.136.660 1.727.168.655 2.407.408.978 2.119.898.888 2.141.597.711 2.480.311.969

TOTAL NOMINA 1.191.475.211 2.098.183.810 2.082.635.288 2.785.029.955 2.504.659.883 2.538.455.835 2.967.056.005

SERVICIOS PERSONALES INDIRECTOS

(Administrativo)0 206.364.643 362.001.580 196.196.801 202.995.091 207.388.169 253.686.211


(Asistencial)0 1.794.535.070 1.248.960.699 987.201.293 561.820.673 1.242.336.720 766.080.852

TOTAL INDIRECTOS 0 2.000.899.713 1.610.962.279 1.183.398.094 764.815.764 1.449.724.889 1.019.767.063

TOTAL PERSONAL 1.191.475.211 4.099.083.523 3.693.597.567 3.968.428.049 3.269.475.647 3.988.180.724 3.986.823.068

CONCEPTO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL AÑO 2015


A LA NOMINA (Administrativo)486.744.036 374.656.452 375.856.659 376.711.522 383.274.770 751.211.529 4.878.635.224


A LA NOMINA (Asistencial)2.480.311.969 2.181.476.517 2.214.157.422 2.097.080.162 2.163.061.667 4.003.640.379 26.209.987.842

TOTAL NOMINA 2.967.056.005 2.556.132.969 2.590.014.081 2.473.791.684 2.546.336.437 4.754.851.908 31.088.623.066


(Administrativo)253.686.211 137.281.492 303.298.241 208.167.417 111.398.173 674.824.307 2.863.602.125


(Asistencial)766.080.852 668.117.332 1.212.501.661 859.840.615 595.383.061 2.758.921.744 12.695.699.720

TOTAL INDIRECTOS 1.019.767.063 805.398.824 1.515.799.902 1.068.008.032 706.781.234 3.433.746.051 15.559.301.845

TOTAL PERSONAL 3.986.823.068 3.361.531.793 4.105.813.983 3.541.799.716 3.253.117.671 8.188.597.959 46.647.924.911

43

AÑO 2014



Para esta vigencia el Hospital Universitario Departamental de Nariño, como unas de

sus grandes novedades en materia presupuestal y a raíz de la inclusión de mas de

600 trabajadores a la planta temporal de la entidad, presenta a partir del mes de

CONCEPTO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO


A LA NOMINA (Administrativo)236.115.120 214.374.477 268.678.913 202.558.623 247.296.087 210.725.220


A LA NOMINA (Asistencial)920.582.929 828.999.984 816.399.361 825.151.484 863.855.643 878.090.558

TOTAL NOMINA 1.156.698.049 1.043.374.461 1.085.078.274 1.027.710.107 1.111.151.730 1.088.815.778


(Administrativo)197.461.518 373.447.231 468.481.131 544.393.025 415.709.001 460.335.354


(Asistencial)877.819.566 1.681.844.231 3.049.557.162 2.119.094.557 2.392.094.940 2.327.935.875

TOTAL INDIRECTOS 1.075.281.084 2.055.291.462 3.518.038.293 2.663.487.582 2.807.803.941 2.788.271.229

TOTAL PERSONAL 2.231.979.133 3.098.665.923 4.603.116.567 3.691.197.689 3.918.955.671 3.877.087.007

CONCEPTO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL AÑO 2014


A LA NOMINA (Administrativo)236.613.839 207.488.220 268.678.913 213.974.615 210.820.009 491.217.406 3.008.541.442


A LA NOMINA (Asistencial)943.309.250 799.577.510 816.399.361 859.253.977 831.910.187 1.694.724.892 11.078.255.136

TOTAL NOMINA 1.179.923.089 1.007.065.730 1.085.078.274 1.073.228.592 1.042.730.196 2.185.942.298 14.086.796.578


(Administrativo)482.551.143 250.598.859 468.481.131 643.326.657 440.619.716 678.807.057 5.424.211.823


(Asistencial)2.294.018.656 672.067.080 3.049.557.162 3.685.844.707 2.794.641.252 2.968.891.254 27.913.366.442

TOTAL INDIRECTOS 2.776.569.799 922.665.939 3.518.038.293 4.329.171.364 3.235.260.968 3.647.698.311 33.337.578.265

TOTAL PERSONAL 3.956.492.888 1.929.731.669 4.603.116.567 5.402.399.956 4.277.991.164 5.833.640.609 47.424.374.843

44

febrero, un aumento en los rubros de Personal asociado a la nomina tanto

administrativa como asistencial, comparado con el año anterior donde los mayores

pagos de personal se realizaban por el rubro de servicios personales indirectos.


TOTAL 2015 2014 % AUMENTO/

DISMINUCION

NOMINA

ADMINISTRATIVA

Y ASISTENCIAL

31.088.623.066 14.086.796.578 121 17.001.826.488

INDIRECTO

ADMINISTRATIVO

Y ASISTENCIAL

15.559.301.845 33.337.578.265 -53 -

17.778.276.420

TOTAL

PERSONAL 46.647.924.911 47.424.374.843 -2 -776.449.932


Así las cosas, como se observa en el cuadro anterior para el año 2014 los gastos

de nomina fueron de $14.086.796.578 y para el año 2015 ascendieron a

$31.088.623.066, que representan un incremento del 121%; en lo que respecta a

CONCEPTO TOTAL AÑO 2014 TOTAL AÑO 2015

SERVICIOS PERSONALES

ASOCIADOS A LA NOMINA

(Administrativo)

3.008.541.442 4.878.635.224


ASOCIADOS A LA NOMINA

(Asistencial)

11.078.255.136 26.209.987.842

TOTAL NOMINA 14.086.796.578 31.088.623.066


INDIRECTOS (Administrativo)5.424.211.823 2.863.602.125


INDIRECTOS (Asistencial)27.913.366.442 12.695.699.720

TOTAL INDIRECTOS 33.337.578.265 15.559.301.845

TOTAL PERSONAL 47.424.374.843 46.647.924.911

45

los gastos en personal indirecto para el año 2014 eran de $33.337.578.265,

disminuyeron a $15.559.301.845 que representa decrecimiento de 53%. Así mismo

se observa que los servicios personales tanto de nomina como indirectos que mas

han aumentado han sido los asistenciales situación coherente por cuanto la razón

de ser de la entidad es la prestación de servicios de salud.

Sin embargo al analizar el comparativo anual del gasto en personal tanto

administrativo como asistencial, se observa que del año 2014 a 2015 hubo una

disminución de 2%, resultado que evidencia que el gasto de personal en el HUDN,

se ha mantenido en general estable como se observa en el comportamiento mes a

mes, lo que cambio fue la composición del gasto en cada rubro, resultante de la

implementación de la planta temporal.

Ahora bien, teniendo en cuenta la crisis del sistema de salud en Colombia, no deja

de preocupar los ingresos percibidos versus los gastos totales de la entidad, con

miras a que efectiva y eficientemente la entidad pueda tener los recursos para

cubrir sus obligaciones, y que garantice la sostenibilidad de la planta temporal a

largo plazo. Es por esto que en este informe se presenta un análisis de los ingresos

percibidos por recaudos efectivos mes a mes durante el año 2014 y 2015 y los

gastos totales en que ha incurrido la entidad en el mismo periodo de tiempo (cabe

aclarar que no se tienen en cuenta los ingresos causados o reconocimientos por

prestación de servicios, únicamente el histórico de los recaudados efectivamente y

que entraron a las cuentas del hospital).

Como se observa en las siguientes tablas, la ejecución de ingresos presenta los

recaudos efectivos mes a mes (Recaudos: Ejecución presupuestal de Ingresos) y se

hace un comparativo con los Gastos Totales de la entidad (Pagos: Ejecución

Presupuestal de Gastos) durante los años 2014 y 2015.

Fuente: Ejecución presupuestal de Ingresos y Gastos (Sin Disponibilidad Inicial e Inversiones)

AÑO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBREOCTUBRE NOVIEMBREDICIEMBRE TOTAL

INGRESOS

(Recaudo Total

Mes a mes) 2014

11.290.751 12.367.862 7.105.870 7.109.617 9.907.809 8.825.623 9.491.521 7.723.052 8.684.672 10.707.100 8.994.773 12.738.699 114.947.347.305

GASTOS 2014 2.987.719 4.018.219 10.916.216 6.934.927 7.984.990 6.800.088 8.851.315 9.154.650 10.216.125 8.986.216 8.747.386 14.112.817 99.710.667.308

INGRESOS

(Recaudo Total

Mes a mes) 2015

5.573.654 5.569.522 9.139.706 8.645.884 5.701.029 11.902.003 5.695.195 7.356.449 6.399.614 4.690.861 8.337.140 10.237.570 89.248.626.891

GASTOS 2015 1.589.182 6.395.215 7.979.131 11.450.997 7.268.832 7.369.599 7.182.615 10.658.901 7.719.442 6.657.900 5.127.352 19.000.098 98.399.263.302

EJECUCION DE INGRESOS Y GASTOS (Cifras en miles de pesos)

46

Los datos expuestos muestran un comportamiento paralelo para el año 2014 de

ingresos percibidos mes a mes, se obtuvieron durante todo el año ingresos

mensuales promedio de cerca de 9 mil millones, al finalizar este año muestra que

en total se obtuvieron ingresos por un valor de $114.947.347.305 de pesos, que

comparando con la ejecución de gastos incurridos durante el mismo año, se

alcanzaron a cubrir los gastos que la entidad tuvo. Estas ejecuciones presupuestales

muestran que en el año 2014 los gastos correspondieron al 86% de los ingresos

totales.

En la vigencia 2015, se observa que mensualmente los ingresos se vieron

disminuidos en comparación con el año anterior, por cuanto en promedio se

recaudaron $7.500 millones; $1500 millones menos que el año anterior, aunque

con algunos picos en los meses de junio y diciembre, sin embargo al finalizar el

año, los ingresos fueron de $ 89.248.626.891 de pesos, suma que disminuyó en un

22% con respecto al año 2014, así mismo se observa que los gastos alcanzaron los

$98.399.263.302 de pesos, situación preocupante por cuanto los ingresos por

recaudos efectivos fueron inferiores a los gastos, superando estos en un 10,11% a

los ingresos, así las cosas los ingresos recibidos a largo plazo no garantizarían el

cubrimiento de las obligaciones de la entidad.

Es importante analizar el recaudo correspondiente a vigencias actuales únicamente,

ya que como se observó en las tablas anteriores se toma la totalidad del recaudo

que contiene el recaudo no solo de las vigencias actuales sino también el recaudo

de vigencias anteriores y además incluye conceptos de ingresos como los de

ingresos por arrendamientos, convenios con universidades, aportes de la nación,

aportes departamentales entre otros aportes y como vemos en ultimas son los

ingresos totales lo que están cubriendo los gastos actuales y estos gastos en los

últimos dos años representan mas del 80% de los ingresos totales; es por ello que

conviene analizar el recaudo de vigencias actuales.

Siguiendo con el análisis es importante analizar ahora la ejecución de ingresos

únicamente de vigencia actual:

Fuente: Ejecución presupuestal de Ingresos

AÑO ENERO FEBRERO MARZO ABRIL MAYO JUNIO JULIO AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE TOTAL

2014 4.801.802 8.700.478 3.540.645 3.742.175 6.292.945 6.378.179 7.326.781 7.073.157 7.651.095 6.573.340 6.138.373 10.429.709 78.648.678.451

2015 5.053.845 1.264.403 1.690.555 4.049.984 4.176.797 6.606.859 5.134.661 6.922.054 5.727.153 4.606.075 7.682.890 8.661.216 61.576.492.081

EJECUCION DE INGRESOS (Recaudo Vigencia Actual mes a mes - Cifras en miles de pesos).

47

La tabla anterior muestra el comportamiento del recaudo de vigencia actual

correspondiente a los años 2014 y 2015, que como vemos para el año 2014 en

promedio se recaudaron cerca de $6.500 millones para un recaudo total de

$78.648.678.451 y para el año 2015 en promedio se recaudó $5.100 millones

mensuales para un total de recaudo de $61.576.492.081.

Como se observa el recaudo de vigencias actuales se redujo en un 22%, situación

que se traduce en que en promedio de los 7 y 8 mil millones que se recauda, el

60% corresponde a vigencias actúales y el 40% corresponde a vigencias de años

anteriores con los cuales en su totalidad se esta alcanzando a cubrir los gastos en

que ha incurrido la entidad que en promedio son de 7 y 8 mil millones de pesos. Así

mismo, que de los cerca de 9 mil millones de pesos que se despacha mensualmente

se están recaudando 6 mil millones de pesos aproximadamente, que corresponde

al 66% y mas del 30% se esta quedando en cartera por cobrar.

A continuación se muestra facturación despachada durante los últimos años, es

importante tener en cuenta que en promedio en la entidad la facturación

despachada esta entre 8 mil y 9 mil millones de pesos, la facturación despachada

total fue de la siguiente manera:

Fuente: Informe facturación central

Profundizando en el análisis de la facturación despachada, es importante precisar

que si bien es cierto la facturación generada, como despachada ha ido creciendo, la

entidad presenta un aumento en el porcentaje de la glosa aceptada sobre las

objeciones conciliadas; de la siguiente manera, para el año 2015 la entidad mostró

que de los $113.771.691.663 correspondiente a facturación despachada, se

objetaron en primera instancia $21.617.511.067, a las cuales se dio respuesta y en

segunda instancia quedaron para conciliar $ 21.503.822.184, de este valor se han

conciliado $14.311.020.479, y de este valor la glosa aceptada es de $

5.912.349.365; si sacamos el porcentaje de aceptación de glosa, no del total de la

facturación sino del valor objeto de conciliación tenemos que se ha aceptado glosas

que significan perdidas económicas para la entidad de un 41%; en lo que para este

análisis significa que el proceso de Auditoría de Cuentas de la entidad estaría casi

que de todo lo que se “concilia” acercándose al 50% de aceptación de la misma,

habría entonces que reevaluar y determinar la eficacia y eficiencia en la

conciliaciones a las que se llega con las EAPBs.

2013 2014 2015

94.486.285.190 105.775.848.608 113.771.691.663

FACTURACION

DESPACHADA

48

Finalmente y con respecto al tema de personal que se esta analizando, vemos como

el gasto de personal corresponde al 47% del total de los gastos, que a su vez

corresponde a más del 52% del recaudo total. Situación que pone de manifiesto un

riesgo para la entidad por cuanto los ingresos se han visto reducidos en el último

año y en la misma medida el recaudo de vigencia actual, y no garantizarían que se

pueda cubrir la carga fiscal hacia futuro.

Según análisis en el Informe Financiero emitido por el Área Financiera, “El HUDN,

para pagos mensuales requiere de mínimo $8,500,000 millones de pesos, incluido

un valor de reserva para pago de demandas e inversión: Gastos personal $4,000

millones, Crédito Banco Bogotá $300 millones, Impuestos $400 millones, $3,500

mínimo Proveedores. Sin embargo el recaudo de cartera se vislumbra en promedio

$7,500 millones mensuales, es decir tendríamos un déficit de aproximadamente

$1,000 millones de pesos mensuales y los gastos no se contienen”.

Ahora bien, teniendo en cuenta el análisis de indicadores realizado por el Área

Financiera, y en concordancia con el análisis que se viene realizando en este

informe de los recaudos efectivos versus los pagos mensuales se tiene que:


ANALISIS DE EJECUCIONES DE INGRESOS Y GASTOS - PERIODOS 2011 A 2015 (Proyección)

FORMULA DE

CALCULO

PORCENTAJE ANALISIS OBSERVACION

2011 2012 2013 2014 2015

SUPERAVIT DE

TESORERIA

(RECAUDOS/PAGOS)

1,13 1,16 1,06 1,15 1,07

2011.- Por cada peso

pagado, el HUDN tiene un

apalancamiento de 1,13

pesos para respaldarlo o

Con lo explicado en la observación

anterior, el hospital posiblemente no

tendrá en corto plazo la liquidez necesaria

para abordar tantos compromisos y

AÑO DESPACHORECAUDO VIGENCIA

ACTUAL

GASTOS

TOTALES

GASTOS

PERSONAL

2014 105.775.848.608 78.648.678.451 99.710.667.308 47.424.374.843

2015 104.253.549.893 61.576.492.081 98.399.263.302 46.647.924.911

RESUMEN

49

dinero disponible. entraremos a déficit de tesorería, si no se

planean los gastos.





dinero disponible.





dinero disponible.

El Súperávit de tesorería, no implica que

haya dinero disponible para los pagos

programados, el 1, es el punto de

equilibrio o umbral más bajo, bajar por

debajo de 1, implicaría una rotación de

proveedores más amplia, que tendría

como consecuencia posiblemente por

parte de los proveedores, el no despacho

de los dispositivos médicos, reactivos y

medicamentos para el normal desarrollo

de la actividad misional. Así mismo

afectaría el posible incumplimiento en los

pagos de la nómina.





dinero disponible.





dinero disponible.

Fuente: Informe Financiero 2015 Proceso de Gestión Financiera

Como se observa el superávit de tesorería, para el año 2015, muestra un resultado

poco alentador, y se prevé un panorama a futuro para la entidad en el cual se daría

un posible riesgo financiero.



FORMULA

DE

CALCULO

PORCENTAJE

ANALISIS OBSERVACION 2011 2012 2013 2014 2015

DEFICIT DE

COMPROMISOS

(RECAUDOS/

COMPROMISOS)

0,97 0,93 0,84 0,98 0,86

2011,- Por cada peso

comprometido, el HUDN tiene

0,97 centavos para el pago.

Presenta desequilibrio

presupuestal.

Para el mes de Diciembre de 2015, presenta

un déficit de 14 puntos, los gastos de

personal asistencial OPS, por el impacto

negativo en las finanzas del HUDN de la

planta temporal, no fueron controlados y no

se aceptaron las recomendaciones

respetuosas.





presupuestal.

50





presupuestal.





presupuestal.

Para la planta temporal, el HUDN, no cuenta

con recursos suficientes para la liquidación

de la nómina temporal, la cual se insiste,

solo por efecto financiero, sea desmontada

por procesos, iniciando por los

administrativos. El HUDN, financieramente

no está preparada para continuar con esta

carga prestaciones.





presupuestal.


En cuanto al análisis de recaudos versus compromisos se ha venido presentando

desde el 2011 un desequilibrio presupuestal, que según el análisis que hace el Área

Financiera, los recursos no son y a futuro no serán suficientes para sobrellevar la

carga prestacional.



FORMULA

DE CALCULO

PORCENTAJE ANALISIS OBSERVACION

2011 2012 2013 2014 2015

DEFICIT DE

OBLIGACIONES

(RECAUDO /

OBLIGACION

0,97 0,93 0,85 0,98 0,86

2011.- Por cada peso obligado,

el HUDN cuenta con 0,97

centavos, para cumplir

efectivamente con sus

obligaciones o pagos del

periodo.

Este indicador es prácticamente igual al

anterior, por cuanto al final del periodo se

obligan la totalidad de los compromisos para

la creación de las cuentas por pagar. Para

pagar los compromisos autorizados por la

alta gerencia, hubo necesidad de redimir el

30-11-2015, un CDT de $5,000 millones de

pesos. Valor reservado para contingencias.

De continuar con los gastos sin medir el

recaudo, en corto plazo, entraríamos

también en déficit de tesorería, el cual se

encuentra ya casi en el umbral (1,07). El

HUDN, para pagos mensuales requiere de

mínimo $8,500,000 millones de pesos,

incluido un valor de reserva para pago de

demandas e inversión: Gastos personal

$4,000 millones, Crédito Banco Bogotá $300

millones, Impuestos $400 millones, $3,500

mínimo Proveedores. Sin embargo el

recaudo de cartera se vislumbra en promedio






periodo.






periodo.

51






periodo.

$7,500 millones mensuales, es decir

tendríamos un déficit de aproximadamente

$1,000 millones de pesos mensuales y los

gastos no se contienen.






periodo.


En vista de la crisis del sistema de salud es menester poner una alarma so pena de

que se sigan reduciendo aun más los ingresos por recaudo en la venta de servicios

de salud principalmente, con el no pago de la cartera de las diferentes EPSs.

Finalmente y en concordancia con los postulados iníciales de este informe, y

teniendo como fundamento los informes de ejecuciones presupuestales y el

Informe Financiero, para esta oficina el problema radica principalmente en el déficit

de recaudo en el que ha venido progresivamente cayendo la entidad, la disminución

de ingresos, no suficientes para cubrir los gastos. Si bien es cierto, la carga laboral

que tiene la entidad representa más del 40% de los gastos, es también cierto que

sin ella la entidad no funcionaria y no se podrían prestar los servicios de salud con

calidad como lo establece su misión, más aún tratándose de un hospital de tercero

y cuarto nivel; si se analiza el gasto en personal directo e indirecto antes y después

de la planta temporal, el cambio no es significativo, el gasto seguirá siendo

necesario y se debe seguir contratando el personal suficiente para atender los

servicios que la entidad presta, el problema radica es en el bajo recaudo, que haría

que una planta temporal que se define para un periodo determinado, no se logre

sostener en el tiempo por el flujo de recursos y no desde el punto de vista de

proyección presupuestal, eso sí, sin entrar a análisis de tipo legal que conllevaría un

incumplimiento. En estas circunstancias, es inaplazable considerar la continuidad de

la planta temporal.

52

2. IMPRESOS, SUSCRIPCIONES Y PUBLICACIONES

2015 PRESUPUESTADO EJECUCION

ANUAL

% DE

EJECUCION

PRESUPUESTAL

IMPRESOS,PUBLICACIONES,SUSCRIPCIONES 122.326.167 63.241.875 51,70

PUBLICIDAD Y PROPAGANDA 108.699.800 106.955.914 98,40

TOTAL 231.025.967 170.197.789 73,67

2014 PRESUPUESTADO

EJECUCION

ANUAL

% DE

EJECUCION

PRESUPUESTAL

IMPRESOS,PUBLICACIONES,SUSCRIPCIONES 77.348.000 52.138.065 67,41

PUBLICIDAD Y PROPAGANDA 114.720.000 97.325.987 84,84

TOTAL 192.068.000 149.464.052 77,82

Fuente: Ejecución Presupuestal de Gastos

Según la información suministrada para estos rubros, y con base en la Ejecución

Presupuestal de Gastos, se observa que los gastos en impresos, publicaciones, y

suscripciones para el año 2015, fueron de $.170.197.789, mientras que en el 2014

fueron de $149.464.052, para este año aumentaron en un 14%.

AÑO 2014 AÑO 2015 %

Pagos Gastos Impresos,

publicaciones, suscripciones -

Publicidad y Propaganda

149.464.052 170.197.789 14

En cuanto al porcentaje de ejecución presupuestal vemos como en general para

estos 2 rubros lo ejecutado respecto de lo presupuestado fue de un 77%.

53

De conformidad con el Decreto 1737 De 1998, en lo que respecta a Artículo 6 “las

entidades que tengan autorizados en sus presupuestos rubros para la publicidad,

deberán reducirlos en un treinta por ciento (30%) en el presente año, tomando

como base de la reducción el monto inicial del presupuesto o aprobación para

publicidad”. Así las cosas en cuanto a estos gastos no se debe incrementar en gran

medida de un año a otro, por lo que se insta a que en el HUDN, se revisen los

gastos en publicidad e impresos y plantee un política de disminución del gasto, para

la vigencia 2016 y siguientes, por cuanto y una vez revisado los registros

presupuestales se vislumbra una gran cantidad de contratos de difusión de

publicidad y propaganda por diferentes medios radiales y televisivos, se recomienda

verificar la pertinencia de estas contrataciones.

Ahora bien en lo que tiene que ver con impresos, se observa en los registros

presupuestales la contratación de elaboración de instructivos y cartillas “full color”

que sería innecesarios de acuerdo con su objetivo, incrementándose el costo de los

mismos, siendo que se podrían realizar en sin policromías o en 2 colores, al

respecto la norma es enfática en su artículo 8 “En ningún caso las entidades objeto

de esta reglamentación podrá patrocinar, contratar o realizar directamente la

edición, impresión o publicación de documentos que no estén relacionados en

forma directa con las funciones que legalmente debe cumplir, ni contratar, o

patrocinar la impresión de ediciones de lujo o con policromías”.

3. SERVICIOS PUBLICOS

Energía Eléctrica

Para esta vigencia la entidad firmo un contrato de energía eléctrica con la empresa

CEDENAR, este contrato de prestación del servicio de energía eléctrica tuvo un

valor inicial de $ 600.000.000, con una adición de $55.000.000, para un total de

$655.000.000; los objetos de estos dos contratos se hacen bajo la modalidad de

“pague lo demandado sin tope” de acuerdo a las condiciones y precios establecidos

en el contrato.

Una vez revisado la contratación se procedió a revisar las facturaciones que

mostraron el siguiente resultado:

54

2015

CEDENAR

ENERGIA

HUDN

2015

CEDENAR

ENERGIA

HUDN

DIC - ENE 45.749.800 JUN-JUL 56.424.000

ENE -FEB 49.127.090 JUL - AGO 57.631.620

FEB - MAR 49.009.240 AGO - SEP 58.464.030

MAR -ABR 54.898.390 SEP- OCT 55.874.860

ABR- MAY 55.632.910 OCT -NOV 55.023.840

MAY - JUN 53.244.980 NOV - DIC 54.663.233

TOTAL 307.662.410 TOTAL 338.081.583

Las tablas anteriores muestran el comportamiento del consumo de energía de la

entidad en lo que respecta al bloque antiguo, que como se observa no presenta

grandes diferencias mes a mes, sin embargo es evidente que de un semestre a otro

el consumo se incrementó en un 10%.

El hospital también contempla el pago de energía eléctrica del Albergue que al igual

que en el gasto de energía anterior este también se vio incrementado y presenta el

siguiente resultado:

2015

CEDENAR

ENERGIA

ALBERGUE

2015

CEDENAR

ENERGIA

ALBERGUE

DIC - ENE 72.870 JUN-JUL 74.270

ENE -FEB 57.120 JUL - AGO 73.670

FEB - MAR 82.680 AGO - SEP 70.748

MAR -ABR 60.690 SEP- OCT 117.224

ABR- MAY 74.940 OCT -NOV 66.250

MAY - JUN 72.560 NOV - DIC 67.359

55

TOTAL 420.860 TOTAL 469.521

Ahora bien, para esta vigencia se incrementó el gasto de energía por un nuevo

concepto, con facturación independiente como es la infraestructura del Acelerador

Lineal, que muestra el siguiente comportamiento, como se observa a partir de

febrero se empezó a registrar este gasto (periodo de prueba), pero en el mes de

junio fue en donde empezó a funcionar este servicio.

2015 CEDENAR

ENERGIA

ACELERADOR

2015 CEDENAR

ENERGIA

ACELERADOR

DIC - ENE

JUN-JUL 4.813.970

ENE -FEB

JUL - AGO 5.582.708 P.

FEB - MAR 3.146.330

AGO - SEP 5.582.705 P.

MAR -ABR 5.542.350

SEP- OCT 6.663.700

ABR- MAY 6.053.780

OCT -NOV 5.953.040

MAY - JUN 4.647.030 NOV - DIC 4.912.120

TOTAL 19.389.490

TOTAL 33.508.243

Acueducto, alcantarillado y aseo urbano

2015EMPOPASTO

S.A. HUDN2015

EMPOPASTO

S.A. HUDN2015

EMPOPASTO S.A.

HUDN UNIDAD

COMPLEMENTARI

A

2015

EMPOPASTO S.A.

HUDN UNIDAD

COMPLEMENTARI

A

DIC - ENE 10.656.440 JUN-JUL 9.210.240,00 DIC - ENE 3.046.730 JUN-JUL 3.105.430

ENE - FEB 12.217.594 JUL - AGO 12.739.030,00 ENE - FEB 3.349.970 JUL - AGO 3.152.950

FEB - MAR 12.350.070 AGO - SEP 9.067.919,00 FEB - MAR 2.775.410 AGO - SEP 3.059.190

MAR - ABR 12.634.190 SEP- OCT 12.801.220,00 MAR - ABR 2.750.070 SEP- OCT 3.150.680

ABR - MAY 12.635.380 OCT -NOV 13.184.200,00 ABR - MAY 3.001.280 OCT -NOV 3.074.930

MAY - JUN 12.811.890 NOV - DIC 16.855.240,00 MAY - JUN 3.145.140 NOV - DIC 3.195.380

TOTAL 73.305.564 TOTAL 73.857.849 TOTAL 18.068.600 TOTAL 18.738.560

56

2015 EMPOPASTO

S.A. ALBERGUE 2015

EMPOPASTO

S.A. ALBERGUE

DIC - ENE 166.438,00 JUN-JUL 161.620

ENE - FEB 242.330,00 JUL - AGO 146.340

FEB - MAR 156.470,00 AGO - SEP 162.350

MAR - ABR 120.560,00 SEP- OCT 144.640

ABR - MAY 134.880,00 OCT -NOV 172.660

MAY - JUN 177.950,00 NOV - DIC 177.900

TOTAL 998.628 TOTAL 965.510

Como podemos observar en cuanto a acueducto, alcantarillado y aseo urbano, el

comportamiento es estable, en los periodos objeto de comparación, tanto para el

Hospital en sus dos bloques principal y unidad complementaria, así como para el

Albergue.

Telefonía Celular

PRIMER SEMESTRE 2015 SEGUNDO SEMESTRE 2015

COLOMBIA

TELECOMUNICACIONES

COLOMBIA

TELECOMUNICACIONES

DIC ENE 1.005.277 JUL - AGO 1.001.868

ENE- FEB 1.013.554 AGO - SEP 1.025.702

MAR - ABR 2.041.747 SEP- OCT 1.081.451

ABR- MAY 2.001.935 OCT -NOV 1.007.221

MAY- JUN 2.889.814 NOV - DIC 1.012.266

TOTAL

PROVEEDOR 8.952.327

TOTAL

PROVEEDOR 5.128.508

57

Con base en la anterior información extraída de los registros presupuestales, se

puede evidenciar, que para el segundo semestre de esta vigencia, con respecto al

primero, los gastos por telefonía celular se han visto disminuidos

Haciendo un análisis global del Rubro de Servicios públicos en lo que respecta a

energía eléctrica, acueducto, alcantarillado, aseo urbano y telefonía celular para el

segundo semestre de este año se observa un incremento del 10%, equivalente a

$41.951.895, como se muestra en la siguiente tabla.

SERVICIOS PUBLICOS

PAGOS 2015 % AUMENTA

PRIMER

SEMESTRE

SEGUNDO

SEMESTRE

428.797.879 470.749.774 10 41.951.895

En cuanto a la ejecución presupuestal se observa que para el rubro de servicios

públicos en general (incluye asistencial y administrativos) se presupuestaron

1.116.975.575, de los cuales se ha ejecutado un 80.53%.

2015 PRESUPUESTADO EJECUTADO % DE EJECUCION

PRESUPUESTAL

SERVICIOS

PUBLICOS 1.116.975.575 899.547.653 80,53

4. COMBUSTIBLES Y LUBRICANTES

El suministro de combustibles, grasas y lubricantes fue contratado para el año 2015

con la empresa Mera Hermanos LTDA - Servicentro Súper, así las cosas tenemos

que para el 2015 tiene un valor de $26.936.570, valor que disminuyó levemente

con respecto al año 2014 que tuvo un valor de $27.088.300; estos contratos han

58

venido incluyendo lo que corresponde a combustibles, aceites, lubricantes, entre

otros relacionados. El consumo de gasolina detallado, es presentado por la Oficina

de Apoyo Logístico de la siguiente manera:

CONSUMO DE GASOLINA AÑO 2015 (Galones)

VALOR

GALON

2015 5.739

OAK 174

(Administrativ

o)

OHK 486

(Ambulanci

a -

Asistencial)

OAK184

(Administrativ

o)

OAK 297

(Administrativ

o - Gerencia)

OAK 296

(Administrativ

o - Gerencia) TOTAL

ENERO 62 126 10 51 14 263

FEBRERO 70 99 12 42 29 252

MARZO 53 101 20 52 41 267

ABRIL 72 0 20 21 35 148

MAYO 69 0 20 60 42 191

JUNIO 68 0 12 60 65 205

JULIO 69 0 10 54 42 175

AGOSTO 68 14 30 72 36 220

SEPTIEMBR

E 58 12 22 30 41 163

OCTUBRE 67 37 10 44 20 178

NOVIEMBRE 49 53 9 64 49 224

DICIEMBRE 68 38 0 70 38 214

TOTAL 773 480 175 620 452 2500

14.347.50

0

Como se observa, únicamente por consumo de gasolina en el año 2015 se gastaron

un total de $ 22.054.716, de los cuales los vehículos que mayor consumo de

combustible han tenido durante el año 2015 son los vehículos para el servicio

administrativo antes que asistencial. En las tablas anteriores se observa únicamente

59

el consumo de combustibles, sin embargo el contrato incluye también grasas,

lubricantes y lavado de los vehículos.

CONSUMO DE ACPM AÑO 2015 (Galones)

VALOR

GALON

2015 5.808

OAK 216

(Asistencial

- Banco de

Sangre)

OAK 209

(Asistencial

-

Ambulancia)

OAK 307

(Asistencial

Ambulancia

Nueva)

OAK 309

(Asistencial

Ambulancia

Nueva)

TOTAL

ENERO 9 52 61

FEBRERO 62 39 101

MARZO 38 56 94

ABRIL 21 90 111

MAYO 35 71 106

JUNIO 30 71 39 140

JULIO 69 56 55 20 200

AGOSTO 24 49 49 32 154

OCTUBRE 28 42 36 29 135

NOVIEMBRE 20 23 28 47 118

DICIEMBRE 50 34 0 23 107

TOTAL 386 583 207 151 1327

7.707.216

2015 PRESUPUESTADO COMPROMETIDO % DE EJECUCION

PRESUPUESTAL

COMBUSTIBLES

GRASAS Y

LUBRICANTES

29.700.000 26.936.570 90,70

Fuente: Ejecuciones Presupuestales

60

Con base en las ejecuciones presupuestales del primer semestre, y en los

compromisos adquiridos por la entidad a diciembre del 2015 se han comprometido

recursos en un 90%, quedando un 10 de saldo de apropiación. De los $26.936.570

comprometidos se deduce que $ 22.054.716 corresponderían a combustibles y el

saldo restante de $ 4.881.854 serían gastos de grasas, lubricantes y lavado.

5. REPARACIÓNES Y MANTENIMIENTO

REPARACION DE Y MANTENIMIENTO DE VEHICULOS

Fuente: Ejecuciones Presupuestales 2015

Una vez revisado las ejecuciones presupuestales y los compromisos a la fecha del

rubro de Reparaciones de vehículos para la vigencia 2015, se encontró que se

comprometieron los recursos en su totalidad, Según información de la oficina de

Apoyo Logístico, durante el año 2015 se realizó mantenimiento preventivo y

correctivo a los vehículos de propiedad de la entidad de la siguiente manera:

OAK 174

(Administrativ

o)

OHK 486

(Ambulancia

-

Asistencial)

OAK184

(Administrativ

o)

OAK 297

(Administra

tivo -

Gerencia)

OAK 296

(Administr

ativo -

Gerencia)

TOTAL

MANTENIMIEN

TO

PREVENTIVO Y

CORRECTIVO

12.332.000 16.465.000 2.094.000 1.878.000 1.418.290 34.187.290

Fuente: Oficina de Apoyo Logístico

2015 PRESUPUESTADO COMPROMETIDO

Reparaciones

Vehiculos50.000.000 50.000.000

61

OAK216

(Asistencial

- Banco de

Sangre)

OAK209

(Asistencial

-

Ambulancia)

OAK 307

(Asistencial

Ambulancia

Nueva)

OAK 309

(Asistencial

Ambulancia

Nueva)

TOTAL

MANTENIMIENTO

PREVENTIVO Y

CORRECTIVO

14.939.000 12.883.000 1.610.000 490.000 29.922.000

Fuente: Oficina de Apoyo Logístico

Según el reporte de esta dependencia como se observa, en total el gasto en

mantenimiento preventivo y correctivo para la vigencia 2015 fue de $ 64.109.290,

cifra que desborda el presupuesto asignado de $ 50.000.000.

MANTENIMIENTO HOSPITALARIO

2015 PRESUPUESTADO COMPROMISOS % DE EJECUCION

PRESUPUESTAL

MANTENIMIENTO

HOSPITALARIO 5.606.464.840 5.583.583.078 99,59

2014

PRESUPUESTADO

2014

PRESUPUESTADO

2015 AUMENTO/DISMINUCION

MANTENIMIENTO

HOSPITALARIO 5.380.334.324 5.606.464.840 4


En cuanto a mantenimiento hospitalario vemos como para la vigencia 2015 se

comprometieron los rubros por este concepto en un 99,59%. Por otra parte, si

comparamos el rubro con el de la vigencia anterior 2014 el presupuesto por este

concepto aumento en un 4%, pero que de acuerdo a la normatividad en el decreto

1769 del 3 de agosto de 1994, el 5% del presupuesto total se debe destinar al

mantenimiento de la infraestructura y de la dotación hospitalaria en los hospitales

públicos y en los privados en los cuales el valor de los contratos con la Nación o con

62

las entidades territoriales les representen más de un treinta por ciento (30%) de

sus ingresos totales. Así las cosas, del valor inicial del presupuesto total de

$96.060.353.808, del HUDN se destinaron $4.803.017.690, correspondientes

efectivamente al 5%. Sin embargo al observar la ejecución presupuestal definitiva,

el presupuesto de la vigencia con sus adiciones y traslados, este terminó en $

$123.537.538.143, de los cuales según el decreto, los recursos destinados a

mantenimiento hospitalario deberán ajustarse durante la vigencia de manera tal

que al adicionarse los ingresos totales, simultáneamente se adicionen los recursos

destinados al mantenimiento, de esta manera se observa que el rubro de

mantenimiento terminó en $5.274.088.004, valor inferior al 5% que la norma define

ya que se debió ajustar a $ 6.176.876.907; dejando de asignar así a este rubro la

suma de $ 902.788.903.

6. VIÁTICOS, GASTOS DE VIAJE Y CAPACITACIÓN.

Año 2015 Presupuesto Compromisos Pagos

Denominación

del Numeral

Rentístico

Definitivo OBL'S

Porcentaje

por

Ejecutar

Total Saldo de

Apropiación

Cuentas por

Pagar

VIATICOS

(Adm) $53.000.000,00 $48.474.051,00 91,46 $48.474.051,00 $4.525.949,00 $0,00

GASTOS DE

VIAJE (Adm) $36.000.000,00 $34.809.939,00 96,69 $33.872.389,00 $1.190.061,00 $937.550,00

CAPACITACION

(Adm) $126.420.000,00 $78.750.312,00 62,29 $69.494.756,00 $47.669.688,00 $9.255.556,00

VIATICOS

(Asist.) $41.800.000,00 $35.626.853,00 85,23 $35.626.853,00 $6.173.147,00 $0,00

GASTOS DE

VIAJE (Asist.) $8.400.000,00 $0,00 0,00 $0,00 $8.400.000,00 $0,00

CAPACITACION

(Asist.) $337.040.000,00 $282.528.707,00 83,83 $250.493.595,00 $54.511.293,00 $32.035.112,00


En la tabla anterior podemos observar los gastos por conceptos de viáticos, gastos

de viaje y capacitación tanto del personal administrativo como asistencial.

63

PAGOS 2014 2015 %

TOTAL VIATICOS,

GASTOS DE VIAJE Y

CAPACITACIÓN

404.625.135 437.961.644 8

Para esta año los gastos por estos conceptos aumentaron en un 8%, con respecto

al año anterior, en el rubro de viáticos se registra los gastos del personal de planta

temporal y otros tipos de contratación de personal de la entidad; en el rubro de

gastos de viaje se registran los tiquetes y demás gastos de transporte y en el rubro

de capacitación se registran los gastos en capacitación del personal de Planta

Permanente y temporal.

2014 PRESUPUESTADO PAGOS/EJECUTADO

% DE

EJECUCION

PRESUPUESTAL

TOTAL

VIATICOS,

GASTOS DE

VIAJE Y

CAPACITACIÓN

572.660.000 437.961.644 71,95


Mediante el análisis de los compromisos y registros presupuestales se pudo

evidenciar que de estos tres rubros se han ejecutado $ 437.961.644, equivalentes a

71,95% de ejecución presupuestal y hay saldos que están aun en cuentas por

pagar.

64

CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES

Teniendo en cuenta las disposiciones en materia de austeridad en el gasto,

impartidas a nivel nacional y de carácter interno en relación con los rubros objeto

de estudio, para la vigencia 2015, hay algunos cambios que vale la pena resaltar:

Se observa que uno de los cambios más representativos fue la composición

del gasto de personal con la inclusión en planta temporal de más de 600 trabajadores que significó un cambio en cuanto al rubro de gastos de personal de nomina e indirecto, el cambio se dió principalmente en cuanto a

su composición al pasar de una contratación de personal por intermedio de una SAS a personal incluido en nomina de Planta Temporal.

En los últimos años 2013, 2014 y 2015 se observa a manera general que el

gasto administrativo de personal, se ha mantenido en ciertas proporciones,

que a pesar de la inclusión en planta temporal anualmente se ha gastado en

personal tanto directo como indirecto $41.329.300585, $47.424.374.843 y

$46.647924.911 respectivamente para los años en mención. Se observa

como para el año 2015 año en que se crea la planta temporal, con respecto

al 2014 sin planta temporal hubo una disminución en el total del gasto; sin

embargo del 2013 al 2015 el gasto aumento en 5.318.624.326, lo que

representa un 13% de incremento.

Finalmente y en concordancia con los postulados iníciales de este informe, y

teniendo como fundamento los informes de ejecuciones presupuestales y el

Informe Financiero, para esta oficina el problema radica principalmente en el

déficit de recaudo en el que ha venido progresivamente cayendo la entidad,

la disminución de ingresos, no suficientes para cubrir los gastos.

Nuevamente se recomienda revisar el nuevo gasto que significa la puesta en

marcha del acelerador lineal (energía) y verificar los costos de la prestación del servicio, incluyendo este que es considerable.

Revisar los gastos en publicidad e impresos y plantear una política de disminución del gasto, para la vigencia 2016 y siguientes. Así mismo, de acuerdo con la normatividad vigente en cuanto a Austeridad en el gasto no

contratar o realizar directamente la edición, impresión o publicación de documentos que no estén relacionados en forma directa con las funciones que legalmente debe cumplir, ni contratar, o patrocinar la impresión de

ediciones de lujo o con policromías.

65

Revisar el gasto atinente al consumo de combustibles de vehículos para el

servicio administrativo, que para este año fue superior al consumo que tuvieron los vehículos como ambulancias que son para el servicio asistencial, justificar su consumo y de ser necesario implementar una política de

reducción en el gasto.

En cuanto al mantenimiento preventivo y correctivo del parque automotor, el

valor presupuestado es considerablemente alto para el número de vehículos

de propiedad del Hospital, y si a esto se agrega que lo ejecutado está por

encima de lo presupuestado, la administración debe colocar unos verdaderos

y eficaces controles del gasto.

Esta oficina solicita al Área Financiera, explicar las inconsistencias que se dan en cuanto a la asignación de recursos para el mantenimiento hospitalario de la entidad.

OMAR ERNESTO CORDOBA

Asesor Control Interno de Gestión

Proyectó: Omaira Liliana Tipas – Profesional Universitario OCI

Revisó: Omar Córdoba Salas – Asesor OCI

66

5. INFORME EVALUACIÓN INSTITUCIONAL POR DEPENDENCIAS 2015

FORMATO

EVALUACIÓN DE GESTIÓN POR DEPENDENCIA


1. ENTIDAD: 2. DEPENDENCIA A EVALUAR:

HOSPITAL UNIVERSITARIO

DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE ASESOR DE CALIDAD

3. OBJETIVOS INSTITUCIONALES RELACIONADOS CON LA DEPENDENCIA:

1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE,

ATENCIÓN MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.

2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ :CALIDAD (ISO 9001)

GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL.(ISO

18001)

7. FORTALECER LOS CONVENIO DOCENCIA-SERVICIO Y LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO

DEL OBJETIVO

INSTITUCIONAL

5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS

5.1. INDICADOR 5.2.

RESULTADO (%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

MANTENER EL

SISTEMA ÚNICO DE

ACREDITACIÓN

SUA

"MEJORAMIENTO CONTINUO DE

CALIDAD APLICABLE A

ENTIDADES ACREDITADAS

3,6 SOBRESALIENTE

MANTENER EL

SISTEMA ÚNICO DE

ACREDITACIÓN

SUA

"CALIFICACIÓN

AUTOEVALUACIÓN DE

ESTÁNDARES DE ACREDITACIÓN

RESOLUCIÓN 123

3,58 SOBRESALIENTE

67

MANTENER EL

SISTEMA ÚNICO DE

ACREDITACIÓN

SUA

"EFICACIA EN LOS PLANES DE

MEJORA DE AUDITORIAS

INTERNAS DE PAMEC

0,96 SOBRESALIENTE

GESTIONAR LA

IMPLEMENTACIÓN

DEL SISTEMA

INTEGRAL HSEQ

CUMPLIMIENTO DE ACTIVIDADES

PLANIFICADAS PARA

IMPLEMENTAR EL SISTEMA

INTEGRADO DE GESTIÓN (HSEQ)

100% SOBRESALIENTE

MANTENER EL

SISTEMA ÚNICO DE

ACREDITACIÓN

SUA

CUMPLIMIENTO DE METAS DE

REFERENCIACIÓN

26 SOBRESALIENTE

FORTALECER LOS

CONVENIO

DOCENCIA-

SERVICIO Y LA

INVESTIGACIÓN

CIENTÍFICA

PARTICIPACIÓN EN PONENCIAS Y

POSTULACIÓN A PREMIOS DE

GESTIÓN EMPRESARIAL

18 SOBRESALIENTE

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA

DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE CALIDAD ES

DEL 100% CONTIENE 6 INDICADORES DE LOS CUALES 5 SON ESTRATÉGICOS. COMO SE

ESPERABA AL CORTE DEL AÑO PREVALECE EL CUMPLIMIENTO DE LAS METAS ENTRE LAS QUE

SE DESTACAN EL LOGRO DE LA IMPLEMENTACION DEL SISTEMA INTEGRADO DE GESTIÓN.

7. RECOMENDACIONES DE MEJORAMIENTO DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO:

8. FECHA: 31 ENERO 2016

9. FIRMA:

68

FORMATO





DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE ATENCIÓN AL USUARIO




5. MEJORAR EL DESARROLLO INTEGRAL DEL TALENTO HUMANO, CON ÉNFASIS EN LOS

PROGRAMAS DE HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO

6. AMPLIAR EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS ORIENTADO A SUPRA – ESPECIALIDADES

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL

OBJETIVO INSTITUCIONAL


5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

GARANTIZAR UNA

OPORTUNA ATENCIÓN E

INFORMACIÓN AL

USUARIO, CONCERNIENTE

A LOS PROCESOS DEL

ÁREA DE CONSULTA

EXTERNA Y

HOSPITALIZACIÓN

% DE SALIDAS

REPRESADAS DEL

SERVICIO DE

HOSPITALIZACIÓN POR

CUOTAS DE

RECUPERACIÓN Y/O

COPAGOS

0,03% SOBRESALIENTE

69

GARANTIZAR QUE TODA

QUEJA INSTAURADA POR

PARTE DE LOS USUARIOS

TENGA UNA RESPUESTA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE LA

RESPUESTA A QUEJAS

100% SOBRESALIENTE

AUMENTAR EL NIVEL DE

SATISFACCIÓN DE LOS

USUARIOS FRENTE A LAS

RESPUESTAS DE LAS

QUEJAS INSTAURADAS

TIEMPO PROMEDIO DE

RESPUESTA A QUEJAS

INSTAURADAS

3 SOBRESALIENTE

AUMENTAR EL NIVEL DE


USUARIOS FRENTE A LAS

RESPUESTAS DE LAS

QUEJAS INSTAURADAS

PROMEDIO DE

CALIFICACIONES DE LA

PERSONA QUEJOSA

TENIENDO EN CUENTA

LA ESCALA DE 1 A 5.

3,59 SOBRESALIENTE

DETERMINAR LOS

NIVELES DE

SATISFACCIÓN GLOBAL

DE LOS USUARIOS EN LOS

DIFERENTES PROCESOS

DEL HOSPITAL

UNIVERSITARIO

DEPARTAMENTAL DE

NARIÑO ESE

PORCENTAJE DE


USUARIOS

96% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL TIEMPO DE

RESPUESTA PARA SER

HOSPITALIZADO

PROMEDIO DE TIEMPOS

DE ESPERA PARA SER

HOSPITALIZADOS/

USUARIOS

PROGRAMADOS POR

CONSULTA EXTERNA

PARA CIRUGÍA

89 SOBRESALIENTE


RESPUESTA PARA SER

HOSPITALIZADO

NO. DEMANDA

INSATISFECHA

7 NO CUMPLIDA

ESTABLECER LA GESTIÓN

QUE REALIZA TRABAJO

SOCIAL Y/O AUXILIAR

ADMINISTRATIVA DE

ATENCIÓN AL USUARIO

PORCENTAJE DE

SALIDAS REPRESADAS

2% SOBRESALIENTE

70

DURANTE LA

HOSPITALIZACIÓN DEL

USUARIO.

FORTALECER EL

CONOCIMIENTOS DE LOS

FUNCIONARIOS PARA EL

DESARROLLO DE LAS

FUNCIONES DE ATENCIÓN

AL USUARIO

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DEL

PLAN DE

CAPACITACIONES

55% NO CUMPLIDA

IDENTIFICAR LAS

NECESIDADES DE LOS

USUARIOS Y SU FAMILIA

EN LOS DIVERSOS

PROCESOS

ASISTENCIALES DE LA

INSTITUCIÓN

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE

ENCUESTAS DE

PERCEPCIÓN DE

NECESIDADES

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CONTINUIDAD E

INTEGRALIDAD DE LA

ATENCIÓN AL PACIENTE

QUE POR FALTA DE

RESOLUTIVIDAD SE DEBE

REMITIR PARA

COMPLEMENTAR EL

DIAGNOSTICO Y EL

TRATAMIENTO SI EL CASO

LO REQUIERE.

OPORTUNIDAD EN LA

GESTIÓN DE LA

AUTORIZACIÓN DE

SERVICIOS DE

COMPLEMENTARIEDAD

0,94 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CONTINUIDAD E

INTEGRALIDAD DE LA


QUE POR FALTA DE


REMITIR PARA

COMPLEMENTAR EL

DIAGNOSTICO Y EL


LO REQUIERE.

GESTIÓN PERMANENTE

DE LA CITA PARA

SERVICIOS DE

COMPLEMENTARIEDAD

CON LAS IPS ALTERNAS

1,6125 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CONTINUIDAD Y LA

ATENCIÓN INTEGRAL DEL

PORCENTAJE DE

REMISIONES

REALIZADAS A CUARTO

0,36% SOBRESALIENTE

71

USUARIO A TRAVÉS DE LA

REFERENCIA A OTRA

INSTITUCIÓN, CUANDO EL

SERVICIO REQUERIDO NO

SE OFREZCA EN EL HUDN

Y EL PACIENTE REQUIERA

DE UNA ATENCIÓN DE

MAYOR COMPLEJIDAD O

CUANDO NO EXISTA

DISPONIBILIDAD DE

CAMAS

NIVEL

GARANTIZAR LA

CONTINUIDAD Y LA



REFERENCIA A OTRA





DE UNA ATENCIÓN DE

MAYOR COMPLEJIDAD O

CUANDO NO EXISTA

DISPONIBILIDAD DE

CAMAS

PROMEDIO DÍAS

TIEMPOS DE ESPERA

EN LA REMISIÓN A

CUARTO NIVEL

3 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CONTINUIDAD Y LA



REFERENCIA A OTRA





DE UNA ATENCIÓN DE

MAYOR COMPLEJIDAD O

CUANDO NO EXISTA

DISPONIBILIDAD DE

CAMAS

PORCENTAJE DE

CONTRAREMISIONES

ENVIADAS

65% NO CUMPLIDA

DAR RESPUESTA A LAS

NECESIDADES DE SALUD

DE LOS PACIENTES

REMITIDOS DE LOS

DIFERENTES MUNICIPIOS

PORCENTAJE DE

REMISIONES DE

COMPLEMENTARIEDAD

EN EL HUDN

23% NO CUMPLIDA

72

DEL DEPARTAMENTO DE

NARIÑO Y PUTUMAYO,

CON CRITERIOS DE

OPORTUNIDAD

ACCESIBILIDAD E

INTEGRALIDAD

DAR RESPUESTA A LAS

NECESIDADES DE SALUD

DE LOS PACIENTES

REMITIDOS DE LOS

DIFERENTES MUNICIPIOS

DEL DEPARTAMENTO DE

NARIÑO Y PUTUMAYO,

CON CRITERIOS DE

OPORTUNIDAD

ACCESIBILIDAD E

INTEGRALIDAD

PORCENTAJE DE

REMISIONES A UN

NIVEL SUPERIOR

CORRECTAMENTE

ELABORADAS

1% SOBRESALIENTE

BRINDAR INFORMACIÓN

A LA INSTITUCIÓN

REMITENTE PARA

GARANTIZAR LA

CONTINUIDAD EN LA

ATENCIÓN DEL PACIENTE

EN UN NIVEL DE MENOR

COMPLEJIDAD (PRIMERO

Y SEGUNDO NIVEL)

PORCENTAJE DE

REMISIONES

RECIBIDAS POR

URGENCIAS EN EL

HUDN

82% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CONTINUIDAD E

INTEGRALIDAD DE LA


QUE POR FALTA DE


REMITIR PARA

COMPLEMENTAR EL

DIAGNOSTICO Y EL


LO REQUIERE

PORCENTAJE DE

REMISIONES

RECIBIDAS EN EL HUDN

MAL ELABORADAS

14,73% SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA:

73

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE ATENCIÓN AL

USUARIO ES DEL 78,95%, CONTIENE 19 INDICADORES DE LOS CUALES 2 SON ESTRATÉGICOS,

ESTOS ÚLTIMOS CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL PROCESO SE

COMPONE DE DOS SUBPROCESOS EL DE ATENCION AL USUARIO PRIPIAMENTE DICHO CON 12

INDICADORES (83.33% DE CUMPLIMIENTO) Y REFERENCIA Y CONTRAREFERENCIA CON 7

(71,43% DE CUMPLIMIENTO) LA DISTRIBUCIÓN DE LOS ESTRATEGICOS ES DE UNO PARA

CADA SUBPROCESO. EN TÉRMINOS GENERALES NO SE CUMPLE LA META EN CUATRO CASOS

PARA LOS CUALES SE HAN ADELANTADO LOS RESPECTIVOS PLANES O ACCIONES DE

MEJORA.


- DISMINUIR EL TIEMPO DE RESPUESTA PARA SER HOSPITALIZADO EN NUMERO DE

DEMANDA INSATISFECHA

- FORTALECER EL CONOCIMIENTO DE LOS FUNCIONARIOS PARA EL DESARROLLO DE

LAS FUNCIONES DE ATENCION AL USUARIO

- GARANTIZAR LA CONTINUIDAD Y LA ATENCION INTEGRAL DEL USUARIO ATRAVES DE

LA REFERENCIA A OTRA INSTITUCION, CUANDO EL SERVICIO REQUERIDO NO SE

OFREZCA EN EL HUDN Y EL PACIENTE REQUIERA DE UNA ATENCION DE MAYOR COMPLEJIDAD O CUANDO NO EXISTA DISPONIBILIDAD DE CAMAS

- DAR RESPUESTA A LA NECESIDAD DE SALUD DE LOS PACIENTES REMITIDOS EN LOS

DIFERENTES MUNICIPIOS DEL DEPARTAMENTO Y PUTUMAYO CON CRITERIOS DE

OPORTUNIDAD

8. FECHA: 31 DE ENERO 2016

9. FIRMA:

74

FORMATO





DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE AUDITORIA MEDICA




4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

REALIZAR AUDITORIA PARA

GENERAR EVIDENCIA Y

HALLAZGOS DE LOS CASOS

DEFINIDOS POR LA

INSTITUCION COMO

ESPECIALES

AUDITORIAS

ESPECIALES

100% SOBRESALIENTE

REALIZAR AUDITORIA PARA

GENERAR EVIDENCIAS Y

HALLAZGOS DE LOS CASOS

DE MUERTES DE LOS

USUARIO, DESPUES DE 48

HORAS DE

HOSPITALIZACION.

ANALISIS DE

MORTALIDAD

INTRAHOSPITALARIA

100% SOBRESALIENTE

75

MEJORAR ATRAVES DE LOS

SEGUIMIENTOS DE LOS

PROCESOSO

ASISTENCIALES LA

ADHERENCIA A LAS GUIAS

Y PROTOCOLOS

INSTITUCIONALES

ADHERENCIA A GUIAS

DE ATENCIÓN

95% SOBRESALIENTE

CUMPLIMIENTO DEL

PROGRAMA DE AUDITORIA

CLINICA

PLAN DE AUDITORIA

100% SOBRESALIENTE

RETROALIMENTAR LOS

HALLAZGOS

ENCONTRADOS AL

COORDINADOR DEL

SERVICIO Y SUBGERENCIA

DE PRESTACION DE

SERVICIOS

RETROALIMENTACION

DE HALLAZGOS

ENCONTRADOS

100% SOBRESALIENTE

CORRECCION DE

DESVIACIONES ESTANDAR

ENCONTRADAS EN LOS

PROCESOS ASISTENCIALES

OBJETO DE AUDITORIA.

MEJORAMIENTO

CONTINUO DE LA

CALIDAD

(SEGUIMIENTO

TABLERO PAMEC)

83% ACEPTABLE

REALIZAR AUDITORIA

PRESENCIAL CON

CRITERIOS DEL PRU A LA

ATENCIÓN BRINDADA A

LOS USUARIOS DE

SERVICIOS PRIORIZADOS

CONCURRENCIA

84% SOBRESALIENTE

REALIZAR AUDITORIA DE

LA ATENCION PRESTADA

MEDIANTE APLICACIÓN DE

FORMATO PACIENTE

TRAZADOR

PACIENTE TRAZADOR

100% SOBRESALIENTE

VERIFICAR APLICACIÓN

DE GUIA DE HEMORRAGIAS

DEL III TRIMESTRE Y

TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS DE LA

GESTACION

EVALUACIÓN DE LA

APLICACIÓN DE GUÍA

DE MANEJO

ESPECÍFICA PARA

HEMORRAGIAS III

TRIMESTRE O

TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS DE LA

95% SOBRESALIENTE

76

GESTACIÓN

VERIFICAR EL APEGO A

GUIAS EN LA PRIMERA

CAUSA DE EGRESO HOSP

EVALUACIÓN DE

APLICACIÓN DE LA

GUÍA DE MANEJO DE LA

PRIMERA CAUSA DE

EGRESO

HOSPITALARIO O

MORBILIDAD

ATENDIDA

91% SOBRESALIENTE

VERIFICAR OPORTUNIDAD

EN APENDICECTOMIAS

OPORTUNIDAD EN LA

REALIZACION DE

APENDICECTOMIAS

96% SOBRESALIENTE

VERIFICAR OCURRENCIA

DE BRONCONEUMONIAS

BRONCOASPIRATIVAS EN

RN

NÚMERO DE

PACIENTES

PEDIÁTRICOS CON

NEUMONÍAS

BRONCOASPIRATIVAS

DE ORIGEN

INTRAHOSPITALARIO Y

VARIACIÓN

INTERANUAL

0% SOBRESALIENTE

VERIFICAR OPORTUNIDAD

EN LA APLICACIÓN DE TTO

ESPECIFICO DE IAM

OPORTUNIDAD EN LA

ATENCIÓN ESPECÍFICA

DE PACIENTES CON

DIAGNOSTICO AL

EGRESO DE INFARTO

AGUDO DE MIOCARDIO

92% SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE AUDITORIA

MÉDICA ES DEL 100% CONTIENE 13 INDICADORES DE LOS CUALES 8 SON ESTRATÉGICOS Y

CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. LA MAYORÍA DE LOS INDICADORES DE

ESTE PROCESO SON DE CORTE ANUAL POR LO CUAL EN EL TRANSCURSO DEL AÑO

PREVALECIA SU NO CUMPLIMIENTO O FALTA DE INFORMACIÓN PERO LA GESTIÓN DEL

PROCESO HA SIDO CONTUNDENTE.

77



9. FIRMA:

FORMATO





DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE AYUDAS DIAGNOSTICAS


1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: HUMANIZACIÓN DEL SERVICIO,

SEGURIDAD DEL PACIENTE, GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA, GESTIÓN DEL RIESGO.

2. GESTIONAR LA IMPLEMENTACIÓN DEL SISTEMA INTEGRAL HSEQ: CALIDAD (ISO 9001),

GESTIÓN AMBIENTAL (ISO 14001), SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD OCUPACIONAL (ISO

18001).

3. CONSERVAR UN BAJO NIVEL DE RIESGO FINANCIERO Y JURÍDICO, MEDIANTE UNA

ADMINISTRACIÓN EFICIENTE Y EFECTIVA DE LOS RECURSOS



4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL

OBJETIVO

INSTITUCIONAL


5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

BRINDAR AL

USUARIO LA

INFORMACIÓN

PORCENTAJE DE EFECTIVIDAD

EN LA PREPARACIÓN DE 100% SOBRESALIENTE

78

COMPLETA ACERCA

DE LA PREPARACIÓN

Y OBTENCIÓN DE

MUESTRAS

PACIENTES

BRINDAR AL

USUARIO TRATO,

INFORMACIÓN Y

PRIVACIDAD

AMABLE EN LA

PRESTACIÓN DE

SERVICIO EN LAS

ACTIVIDADES DE LA

FASE PREANALITICA

PROMEDIO DE SATISFACCIÓN

EN LA PRIVACIDAD 99% SOBRESALIENTE

BRINDAR AL

USUARIO TRATO,

INFORMACIÓN Y

PRIVACIDAD

AMABLE EN LA

PRESTACIÓN DE

SERVICIO EN LAS

ACTIVIDADES DE LA

FASE PREANALITICA


DEL TRATO HUMANO 98% SOBRESALIENTE

BRINDAR AL

USUARIO TRATO,

INFORMACIÓN Y

PRIVACIDAD

AMABLE EN LA

PRESTACIÓN DE

SERVICIO EN LAS

ACTIVIDADES DE LA

FASE PREANALITICA


EN INFORMACIÓN 98% SOBRESALIENTE

BRINDAR

OPORTUNIDAD EN LA

TOMA DE EXÁMENES

Y EN LA RECEPCIÓN

DE MUESTRAS

PROMEDIO DE TIEMPO PARA

LA TOMA DE EXÁMENES Y/O

RECEPCIÓN DE MUESTRAS

5,78 SOBRESALIENTE

BRINDAR

SEGURIDAD A LOS

USUARIOS EN LA

OBTENCIÓN DE LA

MUESTRA

% DE APLICACIÓN DE

PROTOCOLOS EN TOMA DE

MUESTRA (CALIDAD DE LAS

MUESTRAS)

98,77% ACEPTABLE

79

BRINDAR

SEGURIDAD A LOS

USUARIOS EN LA

OBTENCIÓN DE LA

MUESTRA

PORCENTAJE DE

IDENTIFICACIÓN/ROTULACIÓN

DE MUESTRAS SIN ERROR


DISMINUIR EL ERROR

EN LA ENTREGA DE

RESULTADOS

% DE RESULTADOS

ENTREGADOS SIN ERROR 99% SOBRESALIENTE

DISMINUIR LOS

TIEMPOS DE

RESPUESTA EN

ELABORACIÓN DE

LAS PRUEBAS Y LA

ENTREGA DE LOS

RESULTADOS DE

LABORATORIO

PROMEDIO DE OPORTUNIDAD

EN LA ENTREGA DE LOS

RESULTADOS

51 SOBRESALIENTE

DISMINUIR LOS

TIEMPOS DE

RESPUESTA EN

ELABORACIÓN DE

LAS PRUEBAS Y LA

ENTREGA DE LOS

RESULTADOS DE

LABORATORIO



RESULTADOS

76 SOBRESALIENTE

DISMINUIR LOS

TIEMPOS DE

RESPUESTA EN

ELABORACIÓN DE

LAS PRUEBAS Y LA

ENTREGA DE LOS

RESULTADOS DE

LABORATORIO



RESULTADOS

143 SOBRESALIENTE

AUMENTAR LOS

NIVELES DE

CONFIABILIDAD DE

LOS

PROCEDIMIENTOS EN

EL LABORATORIO

CLÍNICO

% DE RESULTADOS

FAVORABLES DE CONTROLES

DE CALIDAD EXTERNO


80

GARANTIZAR A LA

ORGANIZACIÓN

SOSTENIBILIDAD

FINANCIERA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO META POA 119% SOBRESALIENTE

BRINDAR AL

USUARIO LA

INFORMACIÓN

COMPLETA ACERCA

DE LA PREPARACIÓN

Y TOMA DE LOS

ESTUDIOS

RADIOLÓGICOS


EN LA PREPARACIÓN DE

PACIENTES

100% SOBRESALIENTE

BRINDAR AL

USUARIO TRATO

AMABLE EN LA

PRESTACIÓN DEL

SERVICIO

PROMEDIO SATISFACCIÓN EN

TRATO HUMANO 100% SOBRESALIENTE

BRINDAR

SEGURIDAD A LOS

USUARIOS EN LA

TOMA DE LOS

ESTUDIOS

% DE APLICACIÓN DE

PROTOCOLOS 99,83% SOBRESALIENTE

BRINDAR

SEGURIDAD A LOS

USUARIOS EN LA

TOMA DE LOS

ESTUDIOS

% DE ESTUDIOS DE OPTIMA

CALIDAD 99,83% SOBRESALIENTE

BRINDAR

SEGURIDAD A LOS

USUARIOS EN LA

TOMA DE LOS

ESTUDIOS


EN LA IDENTIFICACIÓN DE

LOS ESTUDIOS REALIZADOS


GARANTIZAR QUE EL

INFORME MEDICO DE

LOS ESTUDIOS

CUMPLA CON

CRITERIOS DE

EFECTIVIDAD,

CONFIABILIDAD Y

EFICIENCIA

% DE INFORMES SIN

DISCREPANCIAS DE

INTERPRETACIÓN EN EL

GRUPO MEDICO


81

GARANTIZAR QUE

LOS INFORMES

MÉDICOS SE DIGITEN

CON LA

INFORMACIÓN

CLÍNICA ADECUADA Y

DE CONFORMIDAD

CON LA LECTURA DEL

MEDICO RADIÓLOGO

% DE INFORMES DIGITADOS

CORRECTAMENTE 99,97% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

EFECTIVIDAD EN LA

ENTREGA DE

RESULTADOS

OPORTUNIDAD EN LA

ENTREGA DE RESULTADOS 20,58 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

EFECTIVIDAD EN LA

ENTREGA DE

RESULTADOS

OPORTUNIDAD EN LA


GARANTIZAR LA

EFECTIVIDAD EN LA

ENTREGA DE

RESULTADOS

OPORTUNIDAD EN LA


GARANTIZAR LA

EFECTIVIDAD EN LA

ENTREGA DE

RESULTADOS

OPORTUNIDAD EN LA


GARANTIZAR LA

EFECTIVIDAD EN LA

ENTREGA DE

RESULTADOS

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO META POA 0,63 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR A LA

ORGANIZACIÓN

SOSTENIBILIDAD

FINANCIERA

OPORTUNIDAD EN LA

ATENCIÓN EN SERVICIO DE

IMAGEN LOGIA

132% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL

RIESGO AL DONANTE

DURANTE LA

FLEBOTOMÍA

REACCIONES ADVERSAS A LA

DONACIÓN 2% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CALIDAD DE LOS

REACTIVIDAD PARA SANGRE

TOTAL HIV 0,06% SOBRESALIENTE

82

HEMOCOMPONENTES

GARANTIZAR LA

CALIDAD DE LOS

HEMOCOMPONENTES


TOTAL HBSAG 0,00% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CALIDAD DE LOS

HEMOCOMPONENTES


TOTAL HCV 0,28% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CALIDAD DE LOS

HEMOCOMPONENTES


TOTAL CHAGAS 0,44% ACEPTABLE

GARANTIZAR LA

CALIDAD DE LOS

HEMOCOMPONENTES


TOTAL SÍFILIS 0,94% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CALIDAD DE LOS

HEMOCOMPONENTES


TOTAL HTLV 1,34% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR LA

CALIDAD DE LOS

HEMOCOMPONENTES


TOTAL CORE 1,25% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CALIDAD DE LOS

HEMOCOMPONENTES

POSITIVIDAD MALARIA 0,00% SOBRESALIENTE

DISMINUCIÓN DE

EVENTOS ADVERSOS

E LA TRANSFUSIÓN

PROPORCIÓN DE REACCIONES

ADVERSAS A LA

TRANSFUSIÓN

0,10% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL USO

RAZONABLE DE LOS

HEMOCOMPONENTES

GLÓBULOS ROJOS

INCINERADOS POR

VENCIMIENTO

0,13% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL USO

RAZONABLE DE LOS

HEMOCOMPONENTES

PLAQUETAS INCINERADAS

POR VENCIMIENTO 33,84% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR EL USO

RAZONABLE DE LOS

HEMOCOMPONENTES

UNIDADES RECOLECTADAS EN

EL PERIODO 490,75 ACEPTABLE

GARANTIZAR EL

ABASTECIMIENTO Y PORCENTAJE DE DONACIÓN 50% NO CUMPLIDA

83

SEGURIDAD DE

HEMOCOMPONENTES

A LOS USUARIOS DE

LA INSTITUCIÓN

VOLUNTARIA PRIMERA VEZ

GARANTIZAR EL

ABASTECIMIENTO Y

SEGURIDAD DE

HEMOCOMPONENTES

A LOS USUARIOS DE

LA INSTITUCIÓN

PORCENTAJE DE DONACIÓN

VOLUNTARIA REPETITIVA 25% ACEPTABLE

GARANTIZAR EL

ABASTECIMIENTO Y

SEGURIDAD DE

HEMOCOMPONENTES

A LOS USUARIOS DE

LA INSTITUCIÓN

PORCENTAJE DE DONACIÓN

NO REPETITIVA 25% SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE AYUDAS

DIAGNÓSTICAS ES DEL 92.86% CONTIENE 42 INDICADORES DE LOS CUALES 4 SON

ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. AYUDAS

DIAGNÓSTICAS SE COMPONE DE TRES SUBPROCESOS A SABER: LABORATORIO CLÍNICO (13

INDICADORES; 100% DE CUMPLIMIENTO), IMAGENOLOGIA (13 INDICADORES; 100% DE

CUMPLIMIENTO) Y BANCO DE SANGRE (16 INDICADORES; 81.25% DE CUMPLIMIENTO). EL

PROCESO DE BANCO DE SANGRE PRESENTA 3 INDICADORES EN ACEPTABLE Y 3 EN NO

CUPLIMIENTO ESTOS ULTIMOS ASOCIADOS A FALLAS EN EL PROCESO DE CONSECUCIÓN DE

SANGRE DONADA Y A LA OBLIGATORIEDAD DE DISPOSICIÓN FINAL DE HEMOCOMPONENTES

NO UTILIZADOS, PARA ELLO DE HAN ADELANTADO LOS PERTINENTES PLANES DE ACCIÓN Y

ACCIONES DE MEJORA.


- GARANTIZAR LA CALIDAD DE LOS HEMOCOMPONENTES REACTIVIDAD PARA SANGRE

TOTAL HTLV Y PLAQUETAS INCINERADAS Y VENCIMIENTO

- GARANTIZAR EL ABASTECIMIENTO Y SEGURIDAD DE HEMOCOMPONENTES A LOS

USUARIOS DE LA INSTITUCION


84

9. FIRMA:

FORMATO





DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE DOCENCIA UNIVERSITARIA




7. FORTALECER LOS CONVENIO DOCENCIA-SERVICIO Y LA INVESTIGACIÓN CIENTÍFICA

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

CIMENTAR LAS BASES DE

ACREDITACIÓN DE


Y POSTULARSE PARA

ACREDITACIÓN.

% AVANCE DE

AUTOEVALUACIÓN DE

HOSPITAL

UNIVERSITARIO

100% SOBRESALIENTE

PROMOVER LA

ADHERENCIA POR PARTE

DE LOS ESTUDIANTES EN

LOS EJES HUMANIZACIÓN

NO. DE REPORTES DE EA,

I, C, REPORTADOS POR

INTERNOS EN SIREA

7 SOBRESALIENTE

85

Y SEGURIDAD DEL

PACIENTE.

PROMOVER LA CALIDAD

DEL PROCESO DE

INDUCCIÓN A

ESTUDIANTES

GARANTIZANDO LA

COMPRENSIÓN DE LOS

CONTENIDOS.

FORTALECER EL

PROCESO DE INDUCCIÓN

SEMESTRAL TANTO PARA

INTERNOS COMO PARA

ESTUDIANTES DE

PRÁCTICA HOSPITALARIA,

EN TEMAS CLAVES

CONTENIDOS EN LOS 4

EJES DE ACREDITACIÓN.

CALIFICACIÓN SUPERIOR

A 4 EN EL POS TEST DE

LA INDUCCIÓN A

ESTUDIANTES

66% NO CUMPLIDA

FORTALECIMIENTO DE LA

EDUCACIÓN CONTINUA EN

SALUD PARA POTENCIAR

EL DESARROLLO HUMANO

INTEGRAL A TRAVÉS DE

UN MEJOR DESEMPEÑO

DE LOS PROFESIONALES

Y POR ENDE EL MEJOR

CUIDADO DE LOS

PACIENTES.

SOCIALIZACIÓN GPC 115% SOBRESALIENTE

FORTALECIMIENTO DE LA

EDUCACIÓN CONTINUA EN

SALUD PARA POTENCIAR

EL DESARROLLO HUMANO

INTEGRAL A TRAVÉS DE

UN MEJOR DESEMPEÑO

DE LOS PROFESIONALES

Y POR ENDE EL MEJOR

CUIDADO DE LOS

PACIENTES.

CALIFICACIÓN SUPERIOR

A 4 EN EL POS TEST DE

LA CAPACITACIÓN

54% NO CUMPLIDA

86

VALORACIÓN DEL COSTO

BENEFICIO DE LA

RELACIÓN DOCENCIA

SERVICIO PARA

MANTENER SIN RIESGO

LA RELACIÓN

RAZÓN COSTO-

BENEFICIO INTERNADO

MEDICINA

1 SOBRESALIENTE

ESTRUCTURAR Y PONER

EN MARCHA EL

DEPARTAMENTO DE

INVESTIGACIÓN DEL


DEPARTAMENTAL DE

NARIÑO

1. % DE AVANCE DEL

CENTRO DE

INVESTIGACIÓN

25% NO CUMPLIDA

ESTRUCTURAR Y PONER

EN MARCHA EL

DEPARTAMENTO DE

INVESTIGACIÓN DEL


DEPARTAMENTAL DE

NARIÑO

GRUPOS DE

INVESTIGACIÓN DEL

HUDN

2,00 ACEPTABLE

FORTALECER LOS

CONVENIOS DOCENTE

ASISTENCIALES

MEDIANTE ESTRATEGIAS

CONJUNTAS DE

CUALIFICACIÓN DEL

PERSONAL DOCENTE EN

PEDAGOGÍA, TICS,

HUMANIZACIÓN,

INVESTIGACIÓN.

CUALIFICACIÓN DE LOS

DOCENTES DE PRÁCTICA

EN LAS COMPETENCIAS

PARA DOCENCIA E

INVESTIGACIÓN

60% NO CUMPLIDA

DESARROLLAR LÍNEAS DE

INVESTIGACIÓN E

INVESTIGACIONES

ACORDE CON LAS

NECESIDADES DE LA

REGIÓN.

NÚMERO DE

INVESTIGACIONES EN EL

AÑO

32 SOBRESALIENTE

PROMOVER LA

SEGURIDAD DEL

PACIENTE DESDE LOS

PROCESOS

PORCENTAJE DE

EVENTOS ADVERSOS O

INCIDENTES

RELACIONADOS CON DU

42% SOBRESALIENTE

87

PROMOVER LA

SEGURIDAD DEL

PACIENTE DESDE LOS

PROCESOS

PORCENTAJE DE QUEJAS

RELACIONADOS CON DU 1% SOBRESALIENTE

FORTALECER LOS

CONVENIOS DOCENTE

ASISTENCIALES


CONJUNTAS CON LAS IE

% DE POBLACIÓN

ESTUDIANTIL QUE HACE

USO DE LA BIBLIOTECA

62% SOBRESALIENTE

FORTALECER LOS

CONVENIOS DOCENTE

ASISTENCIALES



SEGREGACIÓN

ADECUADA DE

RESIDUOS EN EL ÁREA

ACADÉMICA

85% NO CUMPLIDA

FORTALECER LOS

CONVENIOS DOCENTE

ASISTENCIALES



PUBLICACIÓN REVISTA

MÉDICA 0 NO CUMPLIDA

FORTALECER LOS

CONVENIOS DOCENTE

ASISTENCIALES



NUMERO DE CONVENIOS

D-S Y DE COOPERACIÓN

INTERINSTITUCIONAL

5 SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE DOCENCIA

UNIVERSITARIA ES DEL 62,5% CONTIENE 16 INDICADORES DE LOS CUALES 6 SON

ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 83,3%. SEIS DE LOS

INDICADORES PRESENTAN INCUMPLIMIENTO, ASOCIADOS AL APEGO QUE LOS ESTUDIANTES

TIENEN CON LOS PROCESOS INTERNOS Y LAS POLÍTICAS INSTITUCIONALES, PARA LO CUAL SE

HA REALIZADO EL PERTINENTE REFUERZO EN LA SENSIBILIZACIÓN A TRAVÉS DE

INDUCCIONES Y REINDUCCIONES AL PERSONAL ESTUDIANTIL QUE SE INSTRUYE EN EL

HOSPITAL


- PROMOVER EFECTIVAMENTE LA CALIDAD DEL PROCESO DE INDUCCION A ESTUDIANTES

- FORTALECIMIENTO DE LA EDUCACION CONTINUA EN SALUD A TRAVES DE UN MEJOR

DESEMPEÑO DE LOS PROFESIONALES Y UN MEJOR CUIDADO DE LOS PACIENTES

- ESTRUCTURACION Y PUESTA EN MARCHA DEL DEPARTAMENTO DE INVESTIGACION

- FORTALECIMIENTO DE LOS CONVENIOS DOCENTE ASISTENCIALES

88


9. FIRMA:

FORMATO





DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN






18001)



4. MEJORAR LA CAPACIDAD INSTALADA (AMPLIAR LA INFRAESTRUCTURA FÍSICA

ADQUISICIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA Y DOTACIÓN INSTITUCIONAL HOSPITALARIA)



89

4. COMPROMISOS ASOCIADOS

AL CUMPLIMIENTO DEL



5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

GARANTIZAR EL RESPALDO

DE LA INFORMACIÓN

REGISTRADA EN LOS EQUIPOS

DE COMPUTO DE LA

INSTITUCIÓN CON EL FIN DE

OBTENER SEGURIDAD Y

CONTINUIDAD EN LOS

PROCESOS QUE REQUIERAN

DE LA MISMA.

% AMPLITUD DEL

CRONOGRAMA EN

COPIAS DE

SEGURIDAD

91% NO CUMPLIDA


DE LA INFORMACIÓN


DE COMPUTO DE LA


OBTENER SEGURIDAD Y

CONTINUIDAD EN LOS


DE LA MISMA.

% CUMPLIMIENTO

DEL CRONOGRAMA

PARA COPIAS DE

SEGURIDAD

90% ACEPTABLE


DE LA INFORMACIÓN


DE COMPUTO DE LA


OBTENER SEGURIDAD Y

CONTINUIDAD EN LOS


DE LA MISMA.

% CONFIABILIDAD DE

LA COPIA DE

SEGURIDAD

99% SOBRESALIENTE


DE LA INFORMACIÓN


DE COMPUTO DE LA


% SEGURIDAD DE

LAS COPIAS 71% SOBRESALIENTE

90

OBTENER SEGURIDAD Y

CONTINUIDAD EN LOS


DE LA MISMA.

MANTENER LOS EQUIPOS DE

CÓMPUTO EN BUENAS

CONDICIONES DE

FUNCIONAMIENTO CON EL FIN

DE GARANTIZAR EL NORMAL

DESEMPEÑO DE LOS

PROCESOS Y LA VIDA ÚTIL DE

LOS EQUIPOS.

% INVENTARIO DE

EQUIPOS DE

COMPUTO

(MANTENIMIENTO

PREVENTIVO Y

CORRECTIVO DE

HARDWARE Y

SOFTWARE)

100% SOBRESALIENTE


CÓMPUTO EN BUENAS

CONDICIONES DE



DESEMPEÑO DE LOS


LOS EQUIPOS.

% HOJAS DE VIDA

ACTUALIZADA

(MANTENIMIENTO

PREVENTIVO Y

CORRECTIVO DE

HARDWARE Y

SOFTWARE)



CÓMPUTO EN BUENAS

CONDICIONES DE



DESEMPEÑO DE LOS


LOS EQUIPOS.

% CUMPLIMIENTO

PLAN DE

MANTENIMIENTO

(MANTENIMIENTO

PREVENTIVO Y

CORRECTIVO DE

HARDWARE Y

SOFTWARE)


OBTENER TECNOLOGÍA EN

CORRECTO FUNCIONAMIENTO

Y ACORDE A LAS

NECESIDADES DE CADA ÁREA

LOGRANDO ASÍ LA ATENCIÓN

OPORTUNA Y EFICIENTE DE

LOS CLIENTES DE LA

ORGANIZACIÓN.

% OPORTUNIDAD EN

INSUMOS

(MANTENIMIENTO

PREVENTIVO Y

CORRECTIVO DE

HARDWARE Y

SOFTWARE)

93% SOBRESALIENTE



Y ACORDE A LAS




% SATISFACCIÓN

DEL USUARIO

(MANTENIMIENTO

PREVENTIVO Y

CORRECTIVO DE

HARDWARE Y

90% SOBRESALIENTE

91

LOS CLIENTES DE LA

ORGANIZACIÓN.

SOFTWARE)

• GARANTIZAR UN SISTEMA

DE INFORMACIÓN CONFIABLE

MEDIANTE UN PROCESO DE

AUDITORIA QUE PERMITA,

ADMINISTRAR Y CONTROLAR

POR MEDIO DE UNA

EVALUACIÓN, AL PROVEEDOR

DEL SISTEMA DE

INFORMACIÓN Y APLICATIVOS

DESARROLLADOS POR EL

MISMO Y LOS IMPLANTADOS

POR LA ORGANIZACIÓN.

OPORTUNIDAD EN LA

ENTREGA DEL

REPORTE DE

INFORMACIÓN EN

CUMPLIMIENTO DE

LA CIRCULAR ÚNICA

EXPEDIDA POR LA

SUPERINTENDENCIA

NACIONAL DE SALUD

O LA NORMA QUE LA

SUSTITUYA

100% SOBRESALIENTE

• GARANTIZAR UN SISTEMA

DE INFORMACIÓN CONFIABLE




POR MEDIO DE UNA


DEL SISTEMA DE




POR LA ORGANIZACIÓN.

OPORTUNIDAD EN EL

REPORTE DE

INFORMACIÓN EN

CUMPLIMIENTO DEL

DECRETO 2193 DE

2004 O LA NORMA

QUE LO SUSTITUYA

100% SOBRESALIENTE


CONFIABLE, OPORTUNA A LOS

CLIENTES EXTERNOS E

INTERNOS DE LA

ORGANIZACIÓN QUE LA

REQUIERAN

% CONFIABILIDAD DE

LA INFORMACIÓN

(PRODUCCIÓN Y

ENTREGA DE

INFORMACIÓN)

93% SOBRESALIENTE



CLIENTES EXTERNOS E

INTERNOS DE LA


REQUIERAN

% OPORTUNIDAD EN

LA ENTREGA DE

INFORMACIÓN

(PRODUCCIÓN Y

ENTREGA DE

INFORMACIÓN)

94% SOBRESALIENTE

92



CLIENTES EXTERNOS E

INTERNOS DE LA


REQUIERAN

PORCENTAJE DE

SATISFACCIÓN DEL

CLIENTE

(PRODUCCIÓN Y

ENTREGA DE

INFORMACIÓN)

91% SOBRESALIENTE



CLIENTES EXTERNOS E

INTERNOS DE LA


REQUIERAN

% CUMPLIMIENTO

DEL CRONOGRAMA

(PRODUCCIÓN Y

ENTREGA DE

INFORMACIÓN)

95% ACEPTABLE

DAR SOLUCIONES

INFORMÁTICAS A LAS ÁREAS

DE LA ORGANIZACIÓN QUE

LAS REQUIERAN, CON BASE

EN LOS REQUERIMIENTOS DE

INFORMACIÓN DE CADA UNA

DE ELLAS, CON EL FIN DE

LOGRAR SISTEMATIZAR SUS

PROCESOS OBTENIENDO UN

ADECUADO TIEMPO DE

RESPUESTA EN LA ATENCIÓN

DE SUS CLIENTES.

% AMPLITUD Y NIVEL

DE APRENDIZAJE DE

LOS USUARIOS EN

LOS MÓDULOS O

APLICATIVOS

DESARROLLADOS

(APLICACIÓN,

IMPLANTACIÓN E

IMPLEMENTACIÓN

DE MÓDULOS Y

APLICATIVOS)

73% NO CUMPLIDA

DAR SOLUCIONES









ADECUADO TIEMPO DE


DE SUS CLIENTES.

% OPORTUNIDAD DE

CUMPLIMIENTO EN

LA RESPUESTA DE

LAS SOLICITUDES DE

SISTEMATIZACIÓN

(APLICACIÓN E

IMPLEMENTACIÓN

DE MÓDULOS Y

APLICATIVOS)


DAR SOLUCIONES







% CONFORMIDAD

DEL USUARIO

(APLICACIÓN E

IMPLEMENTACIÓN

DE MÓDULOS Y

APLICATIVOS)

75% NO CUMPLIDA

93



ADECUADO TIEMPO DE


DE SUS CLIENTES.

DAR SOLUCIONES









ADECUADO TIEMPO DE


DE SUS CLIENTES.

% CUMPLIMIENTO

DEL CRONOGRAMA

DE ACTIVIDADES DE

IMPLEMENTACIÓN E

IMPLANTACIÓN

(APLICACIÓN E

IMPLEMENTACIÓN

DE MÓDULOS Y

APLICATIVOS)

71% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR UN SISTEMA DE

INFORMACIÓN CONFIABLE




POR MEDIO DE UNA


DEL SISTEMA DE




POR LA ORGANIZACIÓN

% AMPLITUD

CRONOGRAMA DE

ACTUALIZACIÓN

(AUDITORIA DE

SISTEMAS)

84% NO CUMPLIDA






POR MEDIO DE UNA


DEL SISTEMA DE





% CALIDAD EN EL

DIAGNOSTICO Y/O

ACTUALIZACIÓN.

(AUDITORIA DE

SISTEMAS)

86,00% ACEPTABLE

94






POR MEDIO DE UNA


DEL SISTEMA DE





% CONFIABILIDAD

MEDIO MAGNÉTICO

(AUDITORIA DE

SISTEMAS)

93% SOBRESALIENTE






POR MEDIO DE UNA


DEL SISTEMA DE





CUMPLIMIENTO

(AUDITORIA DE

SISTEMAS)

90% SOBRESALIENTE



Y ACORDE A LAS




LOS CLIENTES DE LA

ORGANIZACIÓN.

% DISPONIBILIDAD

DE LA RED DE DATOS

(REDES, DATOS DE

VOZ Y ENERGÍA

REGULADA)

89% NO CUMPLIDA



Y ACORDE A LAS




LOS CLIENTES DE LA

ORGANIZACIÓN.

% DISPONIBILIDAD

DE LA RED DE

ENERGÍA ELÉCTRICA

REGULADA (REDES,

DATOS DE VOZ Y

ENERGÍA REGULADA)

92% ACEPTABLE

95



Y ACORDE A LAS




LOS CLIENTES DE LA

ORGANIZACIÓN.

% DISPONIBILIDAD

DEL SERVICIO DE

VOZ (REDES, DATOS

DE VOZ Y ENERGÍA

REGULADA)

90% SOBRESALIENTE



Y ACORDE A LAS




LOS CLIENTES DE LA

ORGANIZACIÓN.

% DISPONIBILIDAD

DEL SERVICIO DE

LOS SERVIDORES

(REDES, DATOS DE

VOZ Y ENERGÍA

REGULADA)

97% SOBRESALIENTE

PROMOCIONAR EL

DIRECCIONAMIENTO

ESTRATÉGICO Y EL

PORTAFOLIO DE SERVICIOS

PORCENTAJE

DESPLIEGUE

EFECTIVO DE

CAMPAÑAS

INSTITUCIONALES

EXTERNAS E

INTERNAS

HOSPITALARIAS

80% NO CUMPLIDA

PROMOCIONAR EL

DIRECCIONAMIENTO

ESTRATÉGICO Y EL

PORTAFOLIO DE SERVICIOS

PORCENTAJE

DESPLIEGUE

EFECTIVO DE

CAMPAÑAS

INSTITUCIONALES

POR MEDIOS

DIGITALES

86% ACEPTABLE

FORTALECER LA GESTIÓN DE

LOS PROCESOS MEDIANTE EL

DESPLIEGUE DE

INFORMACIÓN QUE ASEGURE

LA COMUNICACIÓN EFECTIVA

PORCENTAJE

DESPLIEGUE

EFECTIVO DE

CAMPAÑAS

INSTITUCIONALES

EXTENSAS E

INTERNAS

HOSPITALARIAS

85% ACEPTABLE

ASEGURAR LA ALINEACIÓN A

LA PROYECCIÓN

PRESUPUESTADA DEL GASTO

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE

LA PROYECCIÓN

90% NO CUMPLIDA

96

EN COMUNICACIONES PRESUPUESTAL

REALIZAR SEGUIMIENTO AL

CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE

COMUNICACIONES INTERNO -

EXTERNO

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO AL

PLAN DE

COMUNICACIONES

INTERNO Y EXTERNO

95% SOBRESALIENTE

MINIMIZAR EL RIESGO POR

INCUMPLIMIENTO DE

ACTIVIDADES

CUMPLIMIENTO POA 100% SOBRESALIENTE

ENTREGAR OPORTUNAMENTE

LAS HISTORIAS DE LOS

USUARIOS QUE SOLICITAN

ATENCIÓN EN NUESTRA

INSTITUCIÓN

OPORTUNIDAD EN

ENTREGA DE

HISTORIAS PARA

CONSULTA EXTERNA

2,03 SOBRESALIENTE

REALIZAR CONTROL EFICIENTE

EN LA SALIDA Y ENTRADA DE

HISTORIAS CLÍNICAS PARA

EVITAR LA PERDIDA DE LAS

MISMAS

% SE SOLICITUD DE

HISTORIAS CLÍNICAS

SIN RESPUESTA

1,41% SOBRESALIENTE

VERIFICAR QUE NO EXISTA

REPETICIÓN DE HISTORIAS A

UN USUARIO Y /O UN MISMO

NÚMERO A DOS O MÁS

USUARIOS

DISMINUCIÓN DE

DUPLICIDAD DE

HISTORIAS CLÍNICAS

1,07% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE EL USUARIO

ESTE HOSPITALIZADO LOS

DÍAS NECESARIOS PARA EL

TRATAMIENTO SEGÚN

PATOLOGÍA

PROMEDIO

ESTANCIA 5,35 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE EL USUARIO

ESTE HOSPITALIZADO LOS

DÍAS NECESARIOS PARA EL

TRATAMIENTO SEGÚN

PATOLOGÍA

PORCENTAJE DE

REINGRESOS ANTES

DE 20 DÍAS

0,70% SOBRESALIENTE

OPTIMIZAR LA OPORTUNIDAD

EN LA ATENCIÓN DEL

USUARIO HOSPITALIZADO

GIRO CAMA 7,16 SOBRESALIENTE

97

AFINAR LA CAPACIDAD

INSTALADA DE LOS

SERVICIOS

PORCENTAJE

OCUPACIONAL 89,08% SOBRESALIENTE

BRINDAR AL USUARIO UNA

ATENCIÓN SIN EVENTOS

ADVERSOS QUE COMPLIQUEN

SUS CONDICIONES CLÍNICAS

PORCENTAJE DE

USUARIOS CON

INFECCIÓN

INTRAHOSPITALARIA

1% SOBRESALIENTE





PORCENTAJE DE

MORTALIDAD ANTES

DE 48 HRS

1,35% ACEPTABLE





PORCENTAJE DE

MORTALIDAD

DESPUÉS DE 48

HORAS

3,22% SOBRESALIENTE

NORMALIZAR EL FLUJO

DOCUMENTAL Y LA

SECUENCIA DE ACTIVIDADES

PARA LA PRESTACIÓN DEL

SERVICIO DEL ARCHIVO DEL

HUDN

% DE SOLICITUDES

DE PRESTAMOS

RESUELTAS

100% SOBRESALIENTE

NORMALIZAR EL FLUJO

DOCUMENTAL Y LA




HUDN

CUMPLIMIENTO EN

LA ENTREGA DE

DOCUMENTOS

SOLICITADOS EN

PRÉSTAMO

9 SOBRESALIENTE

NORMALIZAR EL FLUJO

DOCUMENTAL Y LA




HUDN

CUMPLIMIENTO EN

LA ENTREGA DE LAS

TRANSFERENCIAS

DOCUMENTALES DE

LOS ARCHIVOS DE

GESTIÓN

92,25% NO CUMPLIDA

NORMALIZAR EL FLUJO

DOCUMENTAL Y LA




HUDN

DESCRIPCIÓN

DOCUMENTAL DEL

INVENTARIO DE AC Y

AH

8,94% NO CUMPLIDA

98

NORMALIZAR EL FLUJO

DOCUMENTAL Y LA




HUDN

PORCENTAJE DE

IMPLEMENTACIÓN

DE LAS TRD

87% SOBRESALIENTE

CAPACITAR AL PERSONAL DE

ARCHIVO Y DE LAS

DIFERENTES ÁREAS EN

NORMATIVIDAD Y ASPECTOS

INHERENTES A GESTIÓN

DOCUMENTAL Y ARCHIVO

CUMPLIMIENTO DE

LA GESTIÓN

DOCUMENTAL EN

LOS ARCHIVOS DE

GESTIÓN

79,14% NO CUMPLIDA

NORMALIZAR EL FLUJO

DOCUMENTAL Y LA




HUDN

% DE DOCUMENTOS

VITALES

DIGITALIZADOS


ADECUAR LA

INFRAESTRUCTURA DEL

ARCHIVO

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A

INTERVENCIÓN DE

FONDO ACUMULADO

6,07% ACEPTABLE


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE GESTIÓN DE

LA INFORMACIÓN ES DEL 80.39% CONTIENE 51 INDICADORES DE LOS CUALES 12 SON

ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL PROCESO

CONTIENE LOS SUBPROCESOS DE GESTIÓN DE LA INFORMACIÓN (27 INDICADORES; 81,48%

DE CUMPLIMIENTO), GESTIÓN COMUNICACIONAL (6 INDICADORES; 66.67% DE

CUMPLIMIENTO), GESTIÓN DOCUMENTAL (8 INDICADORES; 62.50% DE CUMPLIMIENTO) Y

ESTADISTICA (10 INDICADORES; 100% DE CUMPLIMIENTO). LOS DESFACES EN

CUMPLIMIENTO HAN OBEDECIDO EN GRAN MEDIDA A LA NECESIDAD DE FORTALECERCERCE

HABIDA CUENTA DL CRECIMIENTO QUE LA INSTITUCIÓN HA TENIDO EN LOS ULTIMOS 4 AÑOS,

ESTA EVENTUALIDAD HA GENERADO ALGUNOS PLANES DE MEJORA QUE ESTAN EN CURSO DE

EJECUCIÓN.


- GARANTIZAR EL RESPALDO DE LA INFORMACION REGISTRADA EN LOS EQUIPOS DE

COMPUTO DE LA INSTITUCION CON EL FIN DE OBTENER SEGURIDAD Y CONTINUIDAD

EN LOS PROCESOS QUE REQUIERAN DE LA MISMA

- DAR SOLUCIONES INFORMATICAS A LAS AREAS DE LA ORGANIZACIÓN QUE LO

99

REQUIERAN, CON BASE EN LOS REQUERIMIENTOS DE INFORMACION DE CADA UNO DE

ELLAS, CON EL FIN DE SISTEMATIZAR SUS PROCESOS OBTENIENDO UN ADECUADO A

TIEMPO DE RESPUESTA EN LA ATENCION DE SUS CLIENTES

- GARANTIZAR UN SISTEMA DE INFORMACION CONFIABLE MEDIANTE UN PROCESO DE

AUDITORIA QUE PERMITA ADMINISTRAR Y CONTROLAR POR MEDIO DE UNA

EVALUACION, AL PROVEEDOR DEL SISTEMA DE INFORMACION Y APLICATIVOS

DESARROLLADOS POR EL MISMO Y LOS IMPLANTADOS POR LA ORGANIZACIÓN

- OBTENER TECNOLOGIA EN CORRECTO FUNCIONAMIENTO Y ACORDE A LAS

NECESIDADES DE CADA ÁREA, LOGRANDO ASI LA ATENCION OPORTUNA Y EFICIENTE

DE LOS CLIENTES DE LA ORGANIZACIÓN

- PROMOCIONAR EL DIRECCIONAMIENTO ESTRATEGICO Y EL PORTAFOLIO DE

SERVICIOS

- ASEGURAR LA ALINEACION A LA PROYECCION PRESUPUESTADA DEL GASTO EN

COMUNICACIONES

- NORMALIZAR EL FLUJO DOCUMENTAL Y LA SECUENCIA DE ACTIVIDADES PARA LA

PRESTACION DE SERVICIOS DE ARCHIVO DEL HUDN

- CAPACITAR AL PERSONAL DE ARCHIVO Y DE LAS DIFERENTES AREAS EN

NORMATIVIDAD Y ASPECTOS INHERENTES A GESTIÓN DOCUMENTAL Y ARCHIVO


9. FIRMA:

100

FORMATO





DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE HOSPITALIZACIÓN




4. COMPROMISOS 5. MEDICIÓN DE COMPROMISOS

101

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL

OBJETIVO

INSTITUCIONAL

5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

FACILITAR AL USUARIO

Y FAMILIA

INFORMACIÓN

COMPLETA, RELEVANTE

A SU PATOLOGÍA Y

ORIENTACIONES

ADMINISTRATIVAS QUE

FAVOREZCAN

BIENESTAR EN LA

HOSPITALIZACIÓN

INFORMACIÓN DE ASPECTOS

CLÍNICOS 98% SOBRESALIENTE

•FACILITAR AL

USUARIO Y FAMILIA

INFORMACIÓN

COMPLETA, RELEVANTE

A SU PATOLOGÍA Y

ORIENTACIONES

ADMINISTRATIVAS QUE

FAVOREZCAN

BIENESTAR EN LA

HOSPITALIZACIÓN

% DE USUARIOS QUE

CONOCEN DEBERES Y

DERECHOS

RONDAS DE SEGURIDAD

75% ACEPTABLE

OPTIMIZAR LA

OPORTUNIDAD EN LA

ATENCIÓN DEL

USUARIO

HOSPITALIZADO

OPORTUNIDAD EN EL

TRASLADO DE PACIENTES A

HOSPITALIZACIÓN DESDE

UCI

73,92 ACEPTABLE

GARANTIZAR LA

ATENCIÓN INICIAL DE

URGENCIAS CON

CRITERIOS DE

OPORTUNIDAD

OPORTUNIDAD DE ATENCIÓN

EN ADMISIONES DE

GINECOLOGÍA

48,59 NO CUMPLIDA

102

GARANTIZAR

ASIGNACIÓN DE CAMA

OPORTUNAMENTE EN

HOSPITALIZACIÓN.

OPORTUNIDAD EN

ASIGNACIÓN DE CAMA EN

HOSPITALIZACIÓN

30,43 ACEPTABLE

LOGRAR QUE LA

REVISTA MEDICA SE

INICIE A LA HORA

ESTABLECIDA PARA

FACILITAR LA

FUNCIONALIDAD DE LA

ATENCIÓN

OPORTUNIDAD EN REVISTA

MEDICA 79% ACEPTABLE

GARANTIZAR QUE EL

USUARIO ESTE

HOSPITALIZADO LOS

DÍAS NECESARIOS

PARA EL TRATAMIENTO

SEGÚN PATOLOGÍA

PROMEDIO ESTANCIA 7,04 ACEPTABLE

GARANTIZAR QUE EL

USUARIO ESTE

HOSPITALIZADO LOS

DÍAS NECESARIOS

PARA EL TRATAMIENTO

SEGÚN PATOLOGÍA

PORCENTAJE DE

REINGRESOS ANTES DE 20

DÍAS

0,66% SOBRESALIENTE

OPTIMIZAR LA

OPORTUNIDAD EN LA

ATENCIÓN DEL

USUARIO

HOSPITALIZADO

GIRO CAMA 9,14 SOBRESALIENTE

OPTIMIZAR LA

OPORTUNIDAD EN LA

ATENCIÓN DEL

USUARIO

HOSPITALIZADO

OPORTUNIDAD EN LA

ATENCIÓN ESPECIFICA DE

PACIENTES CON

DIAGNOSTICO AL EGRESO DE

INFARTO AGUDO DEL

MIOCARDIO.

92% SOBRESALIENTE

AFINAR LA CAPACIDAD

INSTALADA DE LOS

SERVICIOS

PORCENTAJE OCUPACIONAL 89,48% SOBRESALIENTE

103

MEJORAR LA

PRODUCCIÓN DE LOS

SERVICIOS

EGRESOS 1622 SOBRESALIENTE

OPTIMIZAR LA

INFORMACIÓN AL

USUARIO Y/O FAMILIA

EN EL PROCESOS DE

ATENCIÓN.

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO EN

DILIGENCIAMIENTO DE

CONSENTIMIENTO

INFORMADO DE ENFERMERÍA

1 SOBRESALIENTE

BRINDAR AL USUARIO

UNA ATENCIÓN SIN

EVENTOS ADVERSOS

QUE COMPLIQUEN SUS

CONDICIONES CLÍNICAS

PORCENTAJE DE

RECONCILIACIÓN

MEDICAMENTOS AL

TRASLADO

1 SOBRESALIENTE

BRINDAR AL USUARIO

ATENCIÓN SIN

EVENTOS ADVERSOS

QUE COMPLIQUEN SUS


EFECTIVIDAD EN LA

ATENCIÓN DE PARO 40% NO CUMPLIDA

ASEGURAR EL

TRATAMIENTO DE LOS

USUARIOS DE

ACUERDO A

PROTOCOLOS


PRIMERA CAUSA DE EGRESO

HOSPITALARIO O DE

MORBILIDAD ATENDIDA


ASEGURAR EL

TRATAMIENTO DE LOS

USUARIOS DE

ACUERDO A

PROTOCOLOS

GUÍA DE MANEJO

ESPECIFICA: HEMORRAGIAS

DEL III TRIMESTRE Y

TRASTORNOS

HIPERTENSIVOS EN LA

GESTACIÓN.


BRINDAR AL USUARIO

UNA ATENCIÓN SIN

EVENTOS ADVERSOS

QUE COMPLIQUEN SUS


PORCENTAJE DE

MORTALIDAD ANTES DE 48

HRS

1,18% ACEPTABLE

BRINDAR AL USUARIO

UNA ATENCIÓN SIN

EVENTOS ADVERSOS

QUE COMPLIQUEN SUS


PORCENTAJE DE

MORTALIDAD DESPUÉS DE

48 HRS

3,53% SOBRESALIENTE

104

BRINDAR AL USUARIO

UNA ATENCIÓN SIN

EVENTOS ADVERSOS

QUE COMPLIQUEN SUS


NUMERO DE PACIENTES

PEDIÁTRICOS CON

NEUMONÍAS

BRONCOASPIRATIVAS DE

ORIGEN INTRAHOSPITALARIO

Y VARIACIÓN INTERANUAL

0% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE EL

DILIGENCIAMIENTO DE

LAS HISTORIAS

CLÍNICAS DE LOS

USUARIOS SEAN

COMPLETAS

PORCENTAJE DE HISTORIAS

CLÍNICAS DILIGENCIADAS

COMPLETAMENTE

93% ACEPTABLE

DISPONER AL USUARIO

Y SU FAMILIA UNA

ESTADÍA CÓMODA

PARA FAVORECER SU

PRONTA

RECUPERACIÓN

PORCENTAJE DE USUARIOS

SATISFECHOS VARIABLE

COMODIDAD

98,66% ACEPTABLE

LOGRAR UN TRATO

DIGNO Y ADECUADO AL

USUARIO Y/O FAMILIA

EN EL PROCESO DE

ATENCIÓN.

NUMERO DE QUEJAS POR

TRATO INADECUADO 2,26 NO CUMPLIDA

BRINDAR AL USUARIO

PREPARACIÓN SEGÚN

PROTOCOLOS DE

MANEJO

SATISFACCIÓN AL EGRESO 97,40% SOBRESALIENTE

FORTALECER EL

ADECUADO

DILIGENCIAMIENTO DE

FORMULAS MEDICAS

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO EN LA

CALIDAD DE FORMULA

MEDICA

91% SOBRESALIENTE

REDUCIR EL TIEMPO DE

RESPUESTA ENTRE LA

SOLICITUD DE

INTERCONSULTA Y LA

VALORACIÓN DEL

USUARIO

OPORTUNIDAD EN LA

RESPUESTA A

INTERCONSULTAS

137,08 NO CUMPLIDA

105

BRINDAR AL USUARIO

PREPARACIÓN SEGÚN

PROTOCOLOS DE

MANEJO

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A LISTAS DE

CHEQUEO: ASISTENCIA DE

ENFERMERÍA EN

PROCEDIMIENTOS

ESPECIALES.

85,00% NO CUMPLIDA

AFINAR LA

RENTABILIDAD DE LOS

SUBPROCESOS.

CUMPLIMIENTO META

FACTURACIÓN 123% SOBRESALIENTE

GESTIONAR LOS

SERVICIOS DE

HOSPITALIZACIÓN

% DE POA EJECUTADO 85,00% ACEPTABLE

BUSCAR LA

APROPIACIÓN DEL

CONOCIMIENTO, NO

DESDE LO TEÓRICO

SINO DESDE LO

PRACTICO A LAS

MADRES LACTANTES

PROMOVIENDO LA

CORRESPONSABILIDAD

DE LA PAREJA Y SU

FAMILIA EN EL

PROCESO DE LA

LACTANCIA PARA

BENEFICIAR A LOS RN

HOSPITALIZADOS CON

LHC Y LHP, CON

ESPECIAL PRIORIDAD

LOS NEONATOS

PREMATUROS,

NUMERO DE CONSEJERÍAS

INDIVIDUALES 628,08 SOBRESALIENTE

BRINDAR

MECANISMOS DE

APOYO INSTITUCIONAL

A LA MADRE MEDIANTE

LA CONFORMACIÓN DE

GRUPOS DE APOYO

QUE PERMITAN

RESOLVER LOS

PROBLEMAS

TEMPRANOS Y

TARDÍOS DURANTE EL

AMAMANTAMIENTO Y

NUMERO DE CONSEJERÍAS

GRUPALES 37,67 SOBRESALIENTE

106

LA CRIANZA.

VERIFICAR LA

PRACTICA DE LA

EXTRACCIÓN,

RECOLECCIÓN

,ALMACENAMIENTO

DOMICILIARIO DE LA

LECHE HUMANA CRUDA

CON EL FIN DE

GARANTIZAR LECHE DE

CALIDAD PARA EL

PROCESO DE

PASTEURIZACIÓN,

NUMERO DE VISITAS

DOMICILIARIAS 13,67 SOBRESALIENTE

MEDIR EL NIVEL DE

COMPROMISO DEL

PERSONAL BLH EN EL

PROCESO EDUCATIVO

SOBRE LACTANCIA

MATERNA QUE

CONTRIBUYA AL

DESARROLLO DE LA

ESTRATEGIA BANCO DE

LECHE HUMANA.

TOTAL DE CONSEJERÍAS

DURANTE EL MES 668,92 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

DISPONIBILIDAD DE

LECHE HUMANA CRUDA

PARA MEJORAR LA

OFERTA DE LECHE

HUMANA

PASTEURIZADA

RECOLECCIÓN MENSUAL DE

LECHE HUMANA CRUDA EN

CC


BENEFICIAR A LOS

RECIÉN NACIDOS

HOSPITALIZADOS, CON

ESPECIAL PRIORIDAD A

LOS NEONATOS

PREMATUROS

PROMOVIENDO LA

PRACTICA DE LA

LACTANCIA MATERNA

DISTRIBUCIÓN MENSUAL EN

CC DE LECHE HUMANA

CRUDA - BANCO HOMOLOGO


107

COMO BANCO

HOMOLOGO Y COMO

BANCO DE LECHE

HUMANA.

DOCUMENTAR LA

ADHERENCIA DE LAS

MADRES LACTANTES A

LA DONACIÓN DE

LECHE HUMANA CRUDA

Y MEJORAR LA OFERTA

GARANTIZANDO EL

FUNCIONAMIENTO DEL

BANCO HOMOLOGO Y

PROCESO DE

PASTEURIZACIÓN EN EL

TIEMPO

NUMERO DE DONANTES

MENSUALES DE LECHE

HUMANA CRUDA

83,42 SOBRESALIENTE

PROMOVER Y

FOMENTAR LA

PRACTICA DE LA

LACTANCIA MATERNA

EXCLUSIVA HASTA LOS

SEIS MESES

NUMERO DE RECEPTORES

MENSUALES DE LECHE

HUMANA CRUDA

84,83 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR DURANTE

TODO EL AÑO LHP

PARA BENEFICIAR A

NUESTRA POBLACIÓN

OBJETO DEL

PROGRAMA

LECHE HUMANA

PASTEURIZADA EN CC

DURANTE EL MES


BENEFICIAR A LOS RN

HOSPITALIZADOS, CON

ESPECIAL PRIORIDAD

PARA LOS BEBES

PREMATUROS,

PROMOVER LA

LACTANCIA MATERNA Y

ASEGURAR LAS

BUENAS PRACTICAS

DEL TRATAMIENTO

DISTRIBUCIÓN DE LECHE

HUMANA PASTEURIZADA EN

CC DURANTE EL MES.


BENEFICIAR A LOS RN

HOSPITALIZADOS, CON

ESPECIAL PRIORIDAD

PARA LOS BEBES

NUMERO DE RECEPTORES

MENSUALES DE LECHE

HUMANA PASTEURIZADA

18,00 SOBRESALIENTE

108

PREMATUROS,

PROMOVER LA

LACTANCIA MATERNA Y

ASEGURAR LAS

BUENAS PRACTICAS

DEL TRATAMIENTO

MEDIR EL GRADO DE

COMPROMISO SOCIAL

DE LAS MADRES

LACTANTES Y

DESARROLLAR

ACCIONES PARA

FORTALECIMIENTO DE

LA CULTURA DE

DONACIÓN .

NUMERO DE DONANTES

MENSUALES DE LECHE

HUMANA PARA

PASTEURIZAR

17,17 SOBRESALIENTE

CLASIFICAR Y

SELECCIONAR LA

LECHE HUMANA CRUDA

QUE INGRESA AL

PROCESO DE

PASTEURIZACIÓN

CC DE LECHE HUMANA CON

SUCIEDAD 230,00 SOBRESALIENTE

CLASIFICAR Y

SELECCIONAR LA

LECHE HUMANA CRUDA

QUE INGRESA AL

PROCESO DE

PASTEURIZACIÓN


COLOR INADECUADO 0,00 SOBRESALIENTE

CLASIFICAR Y

SELECCIONAR LA

LECHE HUMANA CRUDA

QUE INGRESA AL

PROCESO DE

PASTEURIZACIÓN


OLOR INADECUADO 0,00 SOBRESALIENTE

CLASIFICAR Y

SELECCIONAR LA

LECHE HUMANA CRUDA

QUE INGRESA AL

PROCESO DE

PASTEURIZACIÓN

CC LECHE HUMANA CRUDA

CON ACIDEZ DORNIC > QUE 8 221,67 SOBRESALIENTE

109

VERIFICAR EL PROCESO

DE CALIDAD

MICROBIOLÓGICA DE

LA LECHE HUMANA

PASTEURIZADA PARA

PODER LIBERAR LA

CUARENTENA Y

CONSIDERAR

PERTINENCIA DE

DISTRIBUCIÓN Y HACER

PLANES DE MEJORA EL

PROCESO DE

PASTEURIZACIÓN

COLIFORMES (+) DE LECHE

HUMANA PASTEURIZADA CC 784,17 NO CUMPLIDA

CREAR CONCIENCIA EN

LOS FUNCIONARIOS

DEL HUDN, SOBRE LA

IMPORTANCIA DEL

DOMINIO DEL

CONOCIMIENTO EN

BANCOS DE LECHE

COMO SOPORTE

NUTRICIONAL

FUNDAMENTAL EN EL

BIENESTAR Y MEJOR

CALIDAD DE VIDA DE

LOS MENORES DE 2

AÑOS

NOTA PROMEDIO DE

COLABORADORES DEL BLH

CON CONOCIMIENTOS

9,00 SOBRESALIENTE

MANTENER UNA

COMUNICACIÓN

ESTRECHA CON LOS

DIRECTIVOS DEL

HOSPITAL CON

RESPECTO AL

FUNCIONAMIENTO DEL

BANCO DE LECHE.

% DE INFORMES DEL BLH

CUMPLIDOS A SUBGERENCIA

CIENTÍFICA

100% SOBRESALIENTE

DINAMIZAR Y

OPTIMIZAR EL TRABAJO

INTERSECTORIAL

% SESIONES DE

COORDINACIÓN CUMPLIDAS 110% SOBRESALIENTE

LOGRAR LA

CONFORMACIÓN DE LA

RED DE DONANTES,

CON EL FIN DE CONTAR

CON UNA ADECUADA

% DE ACTIVIDADES DE

APOYO A LA RED DE

DONANTES CUMPLIDAS

72% NO CUMPLIDA

110

OFERTA DE LHC PARA

EL PROCESO DE

PASTEURIZACIÓN Y ASÍ

GARANTIZAR EL

SUMINISTRO DE LHP

DURANTE TODO EL AÑO

CREAR CONCIENCIA Y

SENSIBILIZACIÓN A LAS

MADRES LACTANTES

SOBRE LA

IMPORTANCIA DE LA

LACTANCIA MATERNA Y

LA CULTURA DE

DONACIÓN PARA LA

DISMINUCIÓN DE LA

MORBIMORTALIDAD EN

LOS MENORES DE 2

AÑOS

% DE MADRES LACTANTES

HOSPITALIZADAS

CAPACITADAS

100% SOBRESALIENTE

TRANSFORMAR LAS

PRÁCTICAS SOCIALES

RELACIONADAS CON

LAS NORMAS DE

BIOSEGURIDAD

TÉCNICAS DE

EXTRACCIÓN,

RECOLECCIÓN Y

CONSERVACIÓN DE LA

LHC

% DE DONANTES EXTRA

HOSPITALARIAS

CAPACITADAS

100% SOBRESALIENTE

SENSIBILIZAR A LA

POBLACIÓN EN

GENERAL Y EN

ESPECIAL A LAS

MADRES LACTANTES

SOBRE LA

IMPORTANCIA DEL

CONOCIMIENTO Y

PRACTICAS SOBRE LA

LACTANCIA MATERNA

N° DE ACTIVIDADES

REALIZADAS/ N° DE

ACTIVIDADES

PROGRAMADAS

100% SOBRESALIENTE

111

MANTENER

DISPONIBILIDAD DE

FRASCOS DE VIDRIO

CON TAPA ROSCA

PLÁSTICA DURANTE

TODO EL AÑO

CAMPAÑAS EJECUTADAS 2 SOBRESALIENTE

OFERTAR MAYOR

CANTIDAD DE LECHE

HUMANA CRUDA PARA

GARANTIZAR MAYOR

DISPONIBILIDAD DE

LECHE HUMANA

PASTEURIZADA Y

ADEMÁS SATISFACER

LA DEMANDA DE

NUESTROS

BENEFICIARIOS

LITROS DE LECHE HUMANA

CRUDA RECOLECTADA 0 NO CUMPLIDA

ANALIZAR

INFORMACIÓN,

DISEÑAR PLANES,

TAREAS, EVALUAR EL

TRABAJO

INTERSECTORIAL,

COORDINAR ACCIONES

EN PRO DEL BLH.

# DE REUNIONES

PROGRAMADAS /# DE

REUNIONES REALIZADAS

7,00 SOBRESALIENTE

MEJORAR EL APORTE

NUTRICIONAL DE LAS

MADRE DONANTES

CON EL FIN DE

MEJORAR LA CALIDAD

Y CANTIDAD DE LA

LECHE DONADA

# DE DONANTES

BENEFICIARIAS DEL

PROYECTO

31,00 SOBRESALIENTE

CAPTAR TODOS LOS

RECIÉN NACIDOS

MENORES DE 2500 GR.

PORCENTAJE DE CAPTACIÓN

DE RECIÉN NACIDOS QUE

INGRESAN AL PMC

57% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR LA

OPORTUNA

VALORACIÓN CON

PEDIATRA POSTERIOR

AL EGRESO.

OPORTUNIDAD DE INGRESO

AL PMC 238,36 NO CUMPLIDA

112

APLICAR PAUTAS DE

ENFERMERÍA DURANTE

EL PROCESO DE

ADAPTACIÓN

INTRAHOSPITALARIA,

TÉCNICA DE

ALIMENTACIÓN QUE

AYUDE A ESTABLECER

EL ÉXITO DE LA MISMA.

PORCENTAJE DE BEBÉS DE

LOS SERVICIOS MATERNOS

INFANTILES ASISTENCIALES

QUE EGRESAN DE LA UNIDAD

DE RECIÉN NACIDOS CON

APEGO A LACTANCIA

MATERNA EXCLUSIVA

93% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR TIEMPO

EN EXPOSICIÓN

CANGURO

ESTABLECIDO ANTES

DEL EGRESO

PROMEDIO DE HORAS AL DÍA

POR TRES DÍAS PREVIOS AL

EGRESO DE RECIÉN

NACIDOS CON APEGO EN

POSICIÓN CANGURO EN LA

UNIDAD DE RECIÉN NACIDOS

3 NO CUMPLIDA

CAPTAR TODOS LOS

RECIÉN NACIDOS

MENORES DE 2500 GR.

PORCENTAJE DE RECIÉN

NACIDOS QUE PERMANECEN

EN EL PMC HASTA CUMPLIR

40 SEMANAS DE EDAD

CORREGIDA.

80% NO CUMPLIDA

PROPORCIONAR AL

RECIÉN NACIDO DE

ALTO RIESGO UNA

ATENCIÓN QUE

PERMITA UNA VISIÓN

INTEGRAL DEL ESTADO

DE SALUD

PERTINENCIA

INTERINSTITUCIONAL EN LA

VALORACIÓN DE

OFTALMOLOGÍA A LAS 40

SEMANAS

44% NO CUMPLIDA

PROPORCIONAR AL

RECIÉN NACIDO DE

ALTO RIESGO UNA

ATENCIÓN QUE

PERMITA UNA VISIÓN

INTEGRAL DEL ESTADO

DE SALUD

PERTINENCIA

INTRAINSTITUCIONAL EN LA

TOMA DE ECOGRAFÍA

CEREBRAL A LAS 40

SEMANAS

74% NO CUMPLIDA

PROPORCIONAR AL

RECIÉN NACIDO DE

ALTO RIESGO UNA

ATENCIÓN QUE

PERMITA UNA VISIÓN

INTEGRAL DEL ESTADO

DE SALUD

PERTINENCIA SUPRA

INSTITUCIONAL EN LA

VALORACIÓN DE

NEUROLOGÍA PEDIÁTRICA A

LAS 40 SEMANAS

17% NO CUMPLIDA

113

PROPORCIONAR AL

RECIÉN NACIDO DE

ALTO RIESGO UNA

ATENCIÓN QUE

PERMITA UNA VISIÓN

INTEGRAL DEL ESTADO

DE SALUD


NACIDOS QUE SE

VACUNARON CON BCG Y HB

AL ALCANZAR UN PESO DE

2.000 GR

100% SOBRESALIENTE

APLICAR PAUTAS DE

ENFERMERÍA DURANTE

EL PROCESO

AMBULATORIO,

TÉCNICA DE

ALIMENTACIÓN QUE

AYUDE A ESTABLECER


PORCENTAJE DE PACIENTES

QUE SON ALIMENTADOS CON

LACTANCIA MATERNA

EXCLUSIVA A LAS 40

SEMANAS

78% SOBRESALIENTE

INDAGAR ACERCA DE

LOS PROBLEMAS QUE

SE HAYAN

PRESENTADO EN EL

CUIDADO EN CASA E

INTERVENIR

OPORTUNAMENTE


INTRAINSTITUCIONALES QUE

SE RE HOSPITALIZAN HASTA

LAS 40 SEMANAS

2% SOBRESALIENTE

INDAGAR ACERCA DE

LOS PROBLEMAS QUE

SE HAYAN

PRESENTADO EN EL

CUIDADO EN CASA E

INTERVENIR

OPORTUNAMENTE

PORCENTAJE DE

MORTALIDAD EN LOS BEBES

CANGURO HASTA LAS 40

SEMANAS

1% SOBRESALIENTE

IDENTIFICAR EL

DESARROLLO

INTEGRAL DEL NIÑO

PREMATURO Y DE BAJO

PESO AL NACER

DURANTE LA FASE II

DEL PROGRAMA

MADRE CANGURO

PORCENTAJE DE RN DEL PMC

QUE CUMPLEN CON LA

CURVA DE CRECIMIENTO DE

PESO AL CUMPLIR 40

SEMANAS DE EDAD

CORREGIDA


IDENTIFICAR EL

DESARROLLO

INTEGRAL DEL NIÑO

PREMATURO Y DE BAJO

PESO AL NACER


QUE CUMPLEN CON LA


TALLA AL CUMPLIR 40

SEMANAS DE EDAD

100% SOBRESALIENTE

114

DURANTE LA FASE II

DEL PROGRAMA

MADRE CANGURO

CORREGIDA

IDENTIFICAR EL

DESARROLLO

INTEGRAL DEL NIÑO

PREMATURO Y DE BAJO

PESO AL NACER

DURANTE LA FASE II

DEL PROGRAMA

MADRE CANGURO


QUE CUMPLEN CON LA


PERÍMETRO CEFÁLICO AL

CUMPLIR 40 SEMANAS DE

EDAD CORREGIDA

96% SOBRESALIENTE

INDAGAR ACERCA DE

LOS PROBLEMAS QUE

SE HAYAN

PRESENTADO EN EL

CUIDADO EN CASA E

INTERVENIR

OPORTUNAMENTE


QUE CONSULTAN POR

URGENCIAS HASTA LAS 40

SEMANAS

6% SOBRESALIENTE

CAPTAR TODOS LOS

RECIÉN NACIDOS

MENORES DE 2500 GR.


NACIDOS QUE PERMANECEN

EN EL PMC HASTA CUMPLIR

1 AÑO DE EDAD CORREGIDA.

84% ACEPTABLE

PROPORCIONAR AL

RECIÉN NACIDO DE

ALTO RIESGO UNA

ATENCIÓN QUE

PERMITA UNA VISIÓN

INTEGRAL DEL ESTADO

DE SALUD

PERTINENCIA SUPRA

INSTITUCIONAL EN LA

VALORACIÓN DE

OPTOMETRÍA HASTA

CUMPLIR 1 AÑO DE EDAD

CORREGIDA


PROPORCIONAR AL

RECIÉN NACIDO DE

ALTO RIESGO UNA

ATENCIÓN QUE

PERMITA UNA VISIÓN

INTEGRAL DEL ESTADO

DE SALUD

PERTINENCIA SUPRA

INSTITUCIONAL EN LA

VALORACIÓN DE

AUDIOMETRÍA HASTA


CORREGIDA

98% SOBRESALIENTE

PROPORCIONAR AL

RECIÉN NACIDO DE

ALTO RIESGO UNA

ATENCIÓN QUE

PERMITA UNA VISIÓN


CON VALORACIÓN

NEUROLÓGICA Y

PSICOMOTORA HASTA


94% SOBRESALIENTE

115

INTEGRAL DEL ESTADO

DE SALUD

CORREGIDA

PROPORCIONAR AL

RECIÉN NACIDO DE

ALTO RIESGO UNA

ATENCIÓN QUE

PERMITA UNA VISIÓN

INTEGRAL DEL ESTADO

DE SALUD


NACIDOS QUE TIENEN EL

ESQUEMA DE VACUNACIÓN

COMPLETO

100% SOBRESALIENTE

APLICAR PAUTAS DE

ENFERMERÍA DURANTE

EL PROCESO

AMBULATORIO EN LA

FASE II, TÉCNICA DE

ALIMENTACIÓN QUE

AYUDE A ESTABLECER




LACTANCIA MATERNA

EXCLUSIVA HASTA LOS 3

MESES DE EDAD CORREGIDA

71% NO CUMPLIDA

APLICAR PAUTAS DE

ENFERMERÍA DURANTE

EL PROCESO

AMBULATORIO EN LA

FASE II, TÉCNICA DE

ALIMENTACIÓN QUE

AYUDE A ESTABLECER




LACTANCIA MATERNA

EXCLUSIVA HASTA LOS 6

MESES DE EDAD CORREGIDA

67% SOBRESALIENTE

INDAGAR ACERCA DE

LOS PROBLEMAS QUE

SE HAYAN

PRESENTADO EN EL

CUIDADO EN CASA E

INTERVENIR

OPORTUNAMENTE


QUE SE RE HOSPITALIZAN

HASTA CUMPLIR 1 AÑO DE

EDAD CORREGIDA.

5% SOBRESALIENTE

INDAGAR ACERCA DE

LOS PROBLEMAS QUE

SE HAYAN

PRESENTADO EN EL

CUIDADO EN CASA E

PORCENTAJE DE

MORTALIDAD DE BEBES

CANGUROS HASTA CUMPLIR

1 AÑO DE EDAD CORREGIDA.

0,00% SOBRESALIENTE

116

INTERVENIR

OPORTUNAMENTE

IDENTIFICAR EL

DESARROLLO

INTEGRAL DEL NIÑO

PREMATURO Y DE BAJO

PESO AL NACER

DURANTE LA FASE II

DEL PROGRAMA

MADRE CANGURO


QUE CUMPLEN CON LA


PESO AL CUMPLIR UN AÑO

DE EDAD CORREGIDA


IDENTIFICAR EL

DESARROLLO

INTEGRAL DEL NIÑO

PREMATURO Y DE BAJO

PESO AL NACER

DURANTE LA FASE II

DEL PROGRAMA

MADRE CANGURO


QUE CUMPLEN CON LA


TALLA AL CUMPLIR UN AÑO

DE EDAD CORREGIDA


IDENTIFICAR EL

DESARROLLO

INTEGRAL DEL NIÑO

PREMATURO Y DE BAJO

PESO AL NACER

DURANTE LA FASE II

DEL PROGRAMA

MADRE CANGURO


QUE CUMPLEN CON LA


PERÍMETRO CEFÁLICO AL

CUMPLIR UN AÑO DE EDAD

CORREGIDA


BRINDAR EDUCACIÓN

INTEGRAL EN

AUTOCUIDADO

INCLUYENDO A LA

FAMILIA

NUMERO TOTAL DE

USUARIAS QUE RECIBIERON

EDUCACIÓN


BRINDAR APOYO AL

BINOMIO MADRE HIJO,

CUANDO PRESENTE

DIFICULTAD PARA LA

LACTANCIA

PORCENTAJE DE MADRES

USUARIAS CON

COMPLICACIONES DE

LACTANCIA RESUELTAS CON

CONSEJERÍA


IDENTIFICAR EL

PORCENTAJE DE

USUARIAS A LAS

CUALES SE REALIZO

PORCENTAJE DE LLAMADAS

DE SEGUIMIENTO BINOMIO

MADRE HIJO POSTPARTO

60,27% NO CUMPLIDA

117

SEGUIMIENTO DESPUÉS

DEL EGRESO

IDENTIFICAR EL

PORCENTAJE DE

USUARIAS A LAS

CUALES SE REALIZO

SEGUIMIENTO DESPUÉS

DEL EGRESO

PORCENTAJE DE LLAMADAS

DE SEGUIMIENTO BINOMIO

MADRE HIJO POST CESÁREA

59,22% NO CUMPLIDA

IDENTIFICAR EL

NUMERO DE RECIÉN

NACIDOS QUE SE

ALIMENTARON CON

BIBERÓN DURANTE LA

ESTANCIA EN LA

ORGANIZACIÓN

NUMERO TOTAL DE RECIÉN

NACIDOS ALIMENTADOS CON

BIBERÓN

1,33% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

REGISTRO CIVIL

TRAMITADO ANTES DEL

EGRESO DE LA

INSTITUCIÓN

PORCENTAJE DE REGISTRO

CIVIL TRAMITADOS 21,34% SOBRESALIENTE

IDENTIFICAR EL

PORCENTAJE DE

RECIÉN NACIDOS A LOS

CUALES SE VACUNO

CON BCG


NACIDOS VACUNADOS CON

BCG

98,79% ACEPTABLE

IDENTIFICAR EL

PORCENTAJE DE

RECIÉN NACIDOS A LOS

CUALES SE VACUNO

CON HB


NACIDOS VACUNADOS CON

HB

99,64% ACEPTABLE

GARANTIZAR QUE LOS

BIOLÓGICOS TENGAN

VIGENTE LA FECHA DE

EXPIRACIÓN

VIGENCIA DE BIOLÓGICOS 100,00% SOBRESALIENTE

BRINDAR AL USUARIO

VACUNACIÓN SIN

EVENTOS ADVERSOS

QUE COMPLIQUEN SUS

CONDICIONES DE

PORCENTAJE DE EVENTOS

ADVERSOS GESTIONADOS EN

VACUNACIÓN


118

SALUD

GARANTIZAR QUE LAS

DOSIS PERDIDAS NO

SOBREPASEN LA META

ESTABLECIDA

CUMPLIMIENTO EN PERDIDA

DE DOSIS 82,00% ACEPTABLE

MEDIR LA ADHERENCIA

A LOS PROCESOS DE

IAMI

PORCENTAJE DE

ADHERENCIA A LOS

PROCESOS DE ESTRATEGIA

IAMI

88,66% NO CUMPLIDA

EVALUAR EL

CONOCIMIENTO DE LOS

USUARIOS ACERCA DE

LA EDUCACIÓN

BRINDADA POR EL

TALENTO HUMANO, DE

ACUERDO A LOS TEMAS

REFERENTES CON IAMI

- MEDIR LA

CALIFICACIÓN DE LA

ATENCIÓN POR PARTE

DE LOS USUARIOS


ENTREVISTADOS 99,78% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE EL

TALENTO HUMANO DE

LA ORGANIZACIÓN

TENGA CONOCIMIENTO

EN TEMAS BÁSICOS

PARA LA PROMOCIÓN,

PROTECCIÓN,

ATENCIÓN Y APOYO EN

SALUD Y NUTRICIÓN DE

LA POBLACIÓN

MATERNA E INFANTIL

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A PLAN DE

CAPACITACIÓN


DAR CONTINUIDAD AL

TRABAJO

INSTITUCIONAL EN LOS

HOGARES

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE ATENCIÓN

A LAS MADRES LACTANTES,

A TRAVÉS DE LÍNEA AMIGA Y

ATENCIÓN POS VENTA PARA

RESOLVER SUS DUDAS


119

REACREDITACION

ESTRATEGIA IAMI

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO AL FORMATO

DE AUTOAPRECIACION, PARA

REACREDITACION DE LA

ESTRATEGIA IAMI


BRINDAR ATENCIÓN

INTEGRAL A LA

PRIMERA INFANCIA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A PLAN DE

ACCIÓN PARA LA RUTA DE

ATENCIÓN INTEGRAL A LA

PRIMERA INFANCIA

95,00% ACEPTABLE

CONTRIBUIR COMO

INSTITUCIÓN AMIGA DE

LA MUJER Y LA

INFANCIA A LA

PROMOCIÓN Y

PROTECCIÓN DE LA

LACTANCIA MATERNA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO AL

CRONOGRAMA DE

ACTIVIDADES DE LA SEMANA

MUNDIAL DE LA LACTANCIA

MATERNA


GARANTIZAR LA

VACUNACIÓN A TODOS

LOS RN DE HUDN

COMO MEDIDA DE

PREVENCIÓN Y APOYO

PARA DISMINUIR LA

MORBIMORTALIDAD

INFANTIL POR

ENFERMEDADES

INMUNOPREVENIBLES.

PORCENTAJE DE

VACUNACIÓN CON BCG 98,07% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

VACUNACIÓN A TODOS

LOS RN DE HUDN

COMO MEDIDA DE

PREVENCIÓN Y APOYO

PARA DISMINUIR LA

MORBIMORTALIDAD

INFANTIL POR

ENFERMEDADES

INMUNOPREVENIBLES.

PORCENTAJE DE

VACUNACIÓN CON HB 99,44% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE

TODO RN, EN SU

PRIMER MINUTO TENGA

LAS CONDICIONES

IDEALES Y SE LE DE EL

PORCENTAJE DE RN

ATENDIDOS BAJO LA

TÉCNICA MINUTO DE ORO.


120

SOPORTE NECESARIO

PARA CONTRIBUIR A LA

DISMINUCIÓN DE LA

MORTALIDAD

PERINATAL

VALORAR EL

COMPORTAMIENTO DEL

DESARROLLO

INTEGRAL DEL NIÑO

PREMATURO Y DE BAJO

PESO AL NACER.

PORCENTAJE DE NIÑOS CON

PESO, TALLA Y

NEURODESARROLLO

ADECUADO DEL MES


IDENTIFICAR EL

NUMERO DE

DONANTES CON EL FIN

DE DESARROLLAR

ACCIONES PARA

PROMOVER LA

DONACIÓN Y

FORTALECER AL BLH

DE HUDN.

PORCENTAJE DE USUARIAS

QUE ESTÁN EN PROGRAMA

DE DONACIÓN


GARANTIZAR EL

DESARROLLO DE

TODAS LAS

ACTIVIDADES DE LA

ESTRATEGIA IAMI

VALORACIÓN FORMATO

AUTOAPRECIACION IAMI 935 SOBRESALIENTE

IDENTIFICAR EL

PORCENTAJE DE

ALTERACIONES

RESPIRATORIAS EN EL

RN.

PORCENTAJE DE RN QUE

PRESENTAN ALTERACIONES

RESPIRATORIA.

0,035 SOBRESALIENTE

EVALUAR EL

CUMPLIMIENTO Y

CALIDAD DEL

REGISTRO EN HC

PEDIÁTRICA EN EL

SERVICIO DE

CONSULTA EXTERNA.

PORCENTAJE DE HISTORIAS

CLÍNICAS PEDIÁTRICAS CON

CUMPLIMIENTO DE

CRITERIOS CLÍNICOS Y

ADMINISTRATIVOS EN EL

SERVICIO DE CONSULTA

EXTERNA.

100% SOBRESALIENTE

121

GARANTIZAR EL

CUMPLIMIENTO DE

ACCIONES DE MEJORA

EN CADA UNO DE LOS

PROGRAMAS.

% CUMPLIMIENTO DE

PLANES DE MEJORA

FORMULADOS REFERENTES

A LOS PROGRAMAS DE

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.


GARANTIZAR LA

REFERENCIA A

PROGRAMAS DE

PROMOCIÓN Y

PREVENCIÓN DE LOS

MENORES QUE SE

IDENTIFIQUEN EN

CONSULTA EXTERNA .

% DE PACIENTES QUE SE

ATIENDEN EN CONSULTA

EXTERNA PEDIATRÍA CON

REFERENCIA AIEPI.

1 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR

GENERACIÓN DE

REPORTE A ENTES DE

CONTROL DE LAS

ACTIVIDADES DE

PROMOCIÓN Y

PREVENCIÓN

NUMERO DE REPORTES

REALIZADOS 100% SOBRESALIENTE

MEJORAR LA SALUD

SEXUAL Y

REPRODUCTIVA Y

PROMOVER EL

EJERCICIO DE LOS

DERECHOS SEXUALES Y

REPRODUCTIVOS DE LA

POBLACIÓN QUE

ATIENDE EL HUDN EN

ESPECIAL ÉNFASIS EN

LA ATENCIÓN

INTEGRAL, EN EL

ABORDAJE DE CIERTOS

COMPORTAMIENTOS

DE RIESGO Y

ESTÍMULOS DE

CIERTOS FACTORES

PROTECTORES

NUMERO DE GESTANTES CON

COMPLICACIONES

HIPERTENSIVAS Y

HEMORRÁGICAS

ATENDIDAS/TOTAL

GESTANTES ATENDIDAS EN

HUDN

389% SOBRESALIENTE

122

GARANTIZAR EL

ACCESO A LOS

MÉTODOS DE

PLANIFICACIÓN

FAMILIAR A USUARIAS

POS EVENTO

OBSTÉTRICO

ATENDIDAS EN HUDN.

% DE USUARIAS CON

MÉTODO DE PLANIFICACIÓN

FAMILIAR.

#¡DIV/0! #¡DIV/0!

GARANTIZAR ATENCIÓN

DE CALIDAD,

SEGUIMIENTO Y

REFERENCIA

OPORTUNA A ESTE

GRUPO DE POBLACIÓN.

NUMERO DE PACIENTES QUE

SE PRACTICA INTERRUPCIÓN

VOLUNTARIA DEL EMBARAZO

POR LAS TRES CONDICIONES

ESTIPULADAS POR LA CORTE

CONSTITUCIONAL /TOTAL DE

PACIENTES QUE CONSULTAN

POR ESTE EVENTO.

0% SOBRESALIENTE

OPERATIVIDAD LOS

SUBPROGRAMAS DE

ATENCIÓN SUSTANCIAS

SICOACTIVAS SPA,

ATENCIÓN AL INTENTO

DE SUICIDIO Y

ATENCIÓN DE MUJER Y

MENOR

MALTRATADOS, SEGÚN

LINEAMIENTOS

NORMATIVOS Y

PROTOCOLOS

ESTABLECIDOS

% DE USUARIOS REFERIDOS

A PROGRAMA POR

CONSUMO DE SUSTANCIAS

PSICOACTIVAS, INTENTO DE

SUICIDIO.

167% SOBRESALIENTE


DE CALIDAD,

SEGUIMIENTO Y

REFERENCIA

OPORTUNA A ESTE


% DE CASOS CON

EDUCACIÓN EFECTIVA DE LOS

INTENTOS DE SUICIDIO

ATENDIDOS EN EL SERVICIO

DE URGENCIAS

0,15 SOBRESALIENTE


DE CALIDAD,

SEGUIMIENTO Y

REFERENCIA

OPORTUNA A ESTE


% DE MUJERES Y NIÑOS CON

DIAGNOSTICO DE MALTRATO

CON REFERENCIA OPORTUNA

A LOS PROGRAMAS DE

PROMOCIÓN Y PREVENCIÓN.

9,83 SOBRESALIENTE

123

OPERATIVIDAD LOS

SUBPROGRAMAS DE

ATENCIÓN DEL

PACIENTE CRÓNICO:

HIPERTENSIÓN

ARTERIAL, DIABETES

MELLITUS,

DISLIPIDEMIAS Y

SÍNDROME

METABÓLICO SEGÚN

LINEAMIENTOS

NORMATIVOS Y

PROTOCOLOS

ESTABLECIDOS

NUMERO TOTAL DE

PACIENTES ASISTENTES AL

PROGRAMA/NUMERO DE

PACIENTES INSCRITOS AL

PROGRAMA DE

ENFERMEDADES CRÓNICAS

NO TRANSMISIBLES

1197% SOBRESALIENTE

OPERATIVIZAR LOS

SUBPROGRAMAS DE

ATENCIÓN DEL

PACIENTE CON VIRUS

DE

INMUNODEFICIENCIA

HUMANA (VIH),

SÍNDROME DE INMUNO

DEFICIENCIA

ADQUIRIDA (SIDA).

NUMERO DE PACIENTES

DIAGNOSTICADOS CON VIH

EN HUDN

2,7 SOBRESALIENTE

OPERATIVIZAR LOS

SUBPROGRAMAS DE

ATENCIÓN DEL

PACIENTE

TUBERCULOSIS

PULMONAR Y

EXTRAPULMONAR.

NUMERO DE CASOS DE

TUBERCULOSIS PULMONAR Y

EXTRAPULMONAR

DETECTADOS CON

REFERENCIA Y

SEGUIMIENTO/ TOTAL CASOS

DX EN HUDN

5050% SOBRESALIENTE


DE CALIDAD,

SEGUIMIENTO Y

REFERENCIA

OPORTUNA A ESTE


NUMERO DE EVENTOS DE

MORBILIDAD MATERNA

EXTREMA / NUMERO DE

GESTANTES ATENDIDAS EN

EL HUDN

2,94 SOBRESALIENTE

EVALUACIÓN Y

ADHERENCIA A

PROTOCOLOS Y GUÍAS

EN ATENCIÓN A LA

GESTANTE

NUMERO DE H.C CON

ADHERENCIA A LAS GUÍAS

Y/O PROTOCOLOS / NUMERO

DE HISTORIA CLÍNICAS

AUDITADAS

100% SOBRESALIENTE

124

ANÁLISIS DE LA

INFORMACIÓN DE LA

EJECUCIÓN DEL

PROGRAMA, REPORTE

Y ELABORACIÓN DE

PLANES DE MEJORA.

CUMPLIMIENTO DEL

REPORTE DE 4505 DE

2012/TOTAL DE REPORTES

SEGÚN NORMA

88% SOBRESALIENTE

SENSIBILIZAR Y

CAPACITAR AL

PERSONAL

ASISTENCIAL DE HUDN

EN TEMAS

RELACIONADOS A

PROMOCIÓN DE LA

SALUD Y PREVENCIÓN

DE LA ENFERMEDAD.

CUMPLIMIENTO DEL PLAN DE

CAPACITACIÓN PROMOCIÓN

Y PREVENCIÓN.

95% ACEPTABLE

ARTICULAR CON ENTES

DEPARTAMENTAL Y

MUNICIPAL PARA LA

VINCULACIÓN DE LA

INSTITUCIÓN EN

CAMPAÑAS DE

PROMOCIÓN DE LA

SALUD Y PREVENCIÓN

DE LA ENFERMEDAD.

# DE REUNIONES

INTERSECTORIALES 95% ACEPTABLE


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE

HOSPITALIZACIÓN ES DEL 84.38% CONTIENE 128 INDICADORES DE LOS CUALES 5 SON

ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100,00%. ESTE ES EL

PROCESO QUE MÁS SUBPROCESOS E INDICADORES CONTIENE ENTRE ELLOS: BANCO DE

LECHE HUMANA (28 INDICADORES; 89.29% DE CUMPLIMIENTO), INSTITUCION AMIGA DE LA

MUJER Y LA INFANCIA (18 INDICADORES; 83.33% DE CUMPLIMIENTO), PROGRAMA MADRE

CANGURO (28 INDICADORES; 71,43% DE CUMPLIMIENTO), PROMOCIÓN Y PREVENCION (25

INDICADORES; 80% DE CUMPLIMIENTO) Y HOSPITALIZACION (29 INDICADORES; 82.76% DE

CUMPLIMIENTO), SUSBISTEN 24 INDICADORES CON INCUMPLIMIENTO QUE MANEJAN PLAN DE

MEJORA Y OBEDECEN MÁS A LA DIMENSIÓN E INCREMENTO DE LAS ATENCIONES EN EL

SERVICIO Y A LA ALTA EXIGENCIA QUE SE TIENE EN LA SERVUCCIÓN.


- LOGRAR GARANTIZAR LA ATENCION INICIAL DE URGENCIAS CON CRITERIOS DE

OPORTUNIDAD

125

- BRINDAR AL USUARIO ATENCION SIN EVENTOS ADVERSOS QUE COMPLIQUEN SUS

CONDICIONES CLINICAS

- LOGRAR UN TRATO DIGNO Y ADECUADO AL USUARIO Y/O FAMILIA EN EL PROCESO DE

ATENCION

- REDUCCION EN EL TIEMPO DE RESPUESTA ENTRE LA SOLICITUD DE INTERCONSULTA Y

LA VALORACION DEL USUARIO

- BRINDAR AL USUARIO PREPARACION SEGÚN PROTOCOLOS DE MANEJO

- LOGRAR LA CONFORMACION DE RED DE DONANTES CON EL FIN DE CONTAR CON UNA

ADECUADA OFERTA DE LECHE MATERNA

- GARANTIZAR OPORTUNA VALORACION CON PEDIATRIA POSTERIOR AL EGRESO


9. FIRMA:

126

FORMATO




127


DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE JURÍDICA




18001)



4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1. INDICADOR 5.2. RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

ELABORAR EL CONTRATO

OPORTUNAMENTE DENTRO

DEL MARCO LEGAL Y

ESTATUTO INTERNO DE

CONTRATACIÓN VIGENTE

OPORTUNIDAD EN LA

ELABORACIÓN DE LA

MINUTA CONTRACTUAL

1,7 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR Y VERIFICAR LA

OPORTUNIDAD DE LA

DEFENSA Y DE

CONTRADICCIÓN DE LA

ENTIDAD EN LAS ACCIONES

DE TUTELA EN QUE SEA

PARTE

OPORTUNIDAD EN LA

DEFENSA DE LA

ENTIDAD EN LAS

ACCIONES DE TUTELA Y

DESACATO DENTRO DEL

TERMINO LEGAL

1,9 SOBRESALIENTE

ABSOLVER EL CONCEPTO

JURÍDICO SOLICITADO POR

LOS USUARIOS DEL HUDN

DENTRO DEL MARCO LEGAL

OPORTUNIDAD EN LA

GESTIÓN DEL

CONCEPTO JURÍDICO DE

ACUERDO AL MARCO

LEGAL

6,1 SOBRESALIENTE

CONTESTAR

OPORTUNAMENTE Y DE

FONDO LOS DERECHOS DE

PETICIÓN

OPORTUNIDAD EN LA

RESPUESTA A

DERECHOS DE PETICIÓN

6,1 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR Y VERIFICAR LA

OPORTUNIDAD DE LA

DEFENSA Y DE

CONTRADICCIÓN DE LA

ENTIDAD EN LOS PROCESOS

OPORTUNIDAD EN LA

GESTIÓN DE PROCESOS

ADMINISTRATIVOS Y

JUDICIALES

30,0 SOBRESALIENTE

128

EN QUE SEA PARTE

DEFENDER LOS INTERESES

PATRIMONIALES DE LA

ENTIDAD EN LAS

DILIGENCIAS DE

CONCILIACIÓN

EXTRAJUDICIAL A LAS QUE

SEA CITADA LA ENTIDAD

OPORTUNIDAD EN LA

GESTIÓN DE

CONCILIACIONES

PREJUDICIALES

12,8 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

DESARROLLO DE LA

GESTIÓN INSTITUCIONAL

DENTRO DEL MARCO LEGAL

VIGENTE SOBRE LAS

DECISIONES ADOPTADAS

MEDIANTE ACTOS

ADMINISTRATIVOS

OPORTUNIDAD EN EL

PROYECTO DE ACTOS

ADMINISTRATIVOS

5,1 SOBRESALIENTE

LEGALIZAR EN FORMA

OPORTUNA LOS CONTRATOS


SERVICIO DE SALUD CON LAS

DISTINTAS ENTIDADES QUE

SOLICITAN NUESTRO

SERVICIO

OPORTUNIDAD EN LA

REVISIÓN JURÍDICA DE

CONTRATOS DE

PRESTACIÓN DE

SERVICIOS DE SALUD

1,7 SOBRESALIENTE

RECUPERAR RECURSOS EN

ACTUACIONES

ADMINISTRATIVAS EN QUE

SEA PARTE LA ENTIDAD

EFICACIA EN LA

RECUPERACIÓN DE

RECURSOS EN LA

GESTIÓN DE COBRO

JURÍDICO DE CARTERA

SUPERIOR A 360 DÍAS

49,8% ACEPTABLE

AHORRAR LA UTILIZACIÓN

DE PAPEL EN LA GESTIÓN DE

PROCESOS DE LA OFICINA

EFICACIA EN LA

DEFENSA DE LOS

PROCESOS

ADMINISTRATIVOS Y

JUDICIALES EN RAZÓN

AL FALLO OBTENIDO

80% ACEPTABLE

AHORRAR LA UTILIZACIÓN

DE PAPEL EN LA GESTIÓN DE

PROCESOS DE LA OFICINA

EFICIENCIA EN LA

GESTIÓN CON MENOR

CONSUMO DE PAPEL

85% SOBRESALIENTE

129


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE JURÍDICA ES

DEL 100% CONTIENE 11 INDICADORES DE LOS CUALES 3 SON ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL

AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL PROCESO TIENE A SU CARGO LA ASESORÍA

JURÍDICA Y POR SOBRE OTROS ASPECTOS LA OPORTUNIDAD DE LA ATENCIÓN JURÍDICA,

ACTIVIDADES QUE HA DESARROLLADO EFICIENTEMENTE.


8. FECHA:

9. FIRMA:

FORMATO





DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE PLANEACIÓN

130




4. MEJORAR LA CAPACIDAD INSTALADA (AMPLIAR LA INFRAESTRUCTURA FÍSICA

ADQUISICIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA Y DOTACIÓN INSTITUCIONAL HOSPITALARIA)

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO

DEL OBJETIVO

INSTITUCIONAL



(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

EVALUAR LOS

AVANCES EN EL

CUMPLIMIENTO

DEL PLAN DE

DESARROLLO

INSTITUCIONAL

GESTIÓN DE EJECUCIÓN DEL PLAN

DE DESARROLLO INSTITUCIONAL 90,00% SOBRESALIENTE

VERIFICAR EL

CUMPLIMIENTO Y

EFICACIA DEL

PROCESO DE

GESTIÓN DE

PROYECTOS

PORCENTAJE DE PROYECTOS

FORMULADOS Y VIABILIZADOS 100% SOBRESALIENTE

MANTENER

CALIFICACIÓN

SATISFACTORIA EN

LA GESTIÓN

GERENCIAL

CALIFICACIÓN EN LA GESTIÓN

GERENCIAL 4,10 SOBRESALIENTE

PRESENTAR

INFORMES

BASADO EN RIPS A

JUNTA DIRECTIVA

UTILIZACIÓN DE INFORMACIÓN DE

REGISTRO INDIVIDUAL DE

PRESTACIONES RIPS

5,00 SOBRESALIENTE

131


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE PLANEACIÓN

ES DEL 100% CONTIENE 4 INDICADORES DE LOS CUALES 4 SON ESTRATÉGICOS Y CIERRAN

EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. LOS INDICADORES DE ESTE PROCESO SON DE

CORTE ANUAL Y CONGLOMERAN EN SU MAYORÍA GRANDES ESFUERZOS INSTITUCIONALES

QUE RESULTAN DEL EJERCICIO Y ACCION DE LOS DISTINTOS PROCESOS EN LA CONSECUCIÓN

DE LOS OBJETIVOS ESTRATÉGICOS INSTITUCIONALES CONSIGNADOS EN EL PLAN DE

DESARROLLO. EL HECHO DE QUE ESTA OFICINA CIERRE CON EFICIENCIA SUS INDICADORES

DA BUENA IMAGEN DEL EJERCICIO DE LOS DIFERENTES PROCESOS, ES PRECISO MANIFESTAR

QUE LOS PROYECTOS ESTABLECIDOS EN LA VIGENCIA FUERON GESTIONADOS CON

EFICIENCIA, CON APORTES DE COFINANCIACIÓN Y CON RECONOCIMIENTO A NIVEL NACIONAL.


8. FECHA:

9. FIRMA:

132

FORMATO





DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE QUIRÓFANOS Y SALA DE PARTOS


133





18001).





4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL




(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

BRINDAR UNA ATENCIÓN

OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA

REALIZACIÓN DE LA CIRUGÍA

PROGRAMADA

9,93 SOBRESALIENTE


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA

17,6 SOBRESALIENTE


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-CIRUGÍA

15 SOBRESALIENTE

134


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-ORTOPEDIA

13 SOBRESALIENTE


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-

GINECOBSTETRICIA

22 NO CUMPLIDA


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-

NEUROCIRUGÍA

19 SOBRESALIENTE


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-CX PLÁSTICA

16 SOBRESALIENTE


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-OTORRINO

23 NO CUMPLIDA


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-UROLOGÍA

25 NO CUMPLIDA

135


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-

OFTALMOLOGÍA

17 SOBRESALIENTE


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-

DERMATOLOGÍA

18 SOBRESALIENTE


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-

MAXILOFACIAL

8 SOBRESALIENTE


OPORTUNA PARA LA

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA.

CUMPLIMIENTO A LA

CIRCULAR 030 /2006

SUPERSALUD.

OPORTUNIDAD EN LA


PROGRAMADA CONSULTA

EXTERNA POR

ESPECIALIDAD-

GASTROENTEROLOGÍA

7 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE LOS

USUARIOS

PROGRAMADOS EN

PLANIFICACIÓN DE

TURNOS DE CIRUGÍA,

ESTÉN DENTRO DE LA

PROGRAMACIÓN

QUIRÚRGICA

LISTA DE ESPERA 7 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE LOS

USUARIOS QUIRÚRGICOS

Y SU FAMILIA TENGAN LA

INFORMACIÓN CLARA Y

SUFICIENTE ACERCA DE

ASPECTOS CLÍNICOS Y

PORCENTAJE DE

SATISFACCIÓN DEL USUARIO 340,04% SOBRESALIENTE

136

ADMINISTRATIVO

BRINDAR AL USUARIO Y

FAMILIA UN TRATO

HUMANIZADO QUE

GENERE CONFIANZA Y

DISMINUYA SU

ANSIEDAD Y TEMOR.

GARANTIZAR EL

INGRESO DEL USUARIO

CON LOS REQUISITOS

NECESARIOS PARA SU

CIRUGÍA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO AL

DILIGENCIAMIENTO DEL

CONSENTIMIENTO

INFORMADO QUIRÚRGICO

99% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

INGRESO DEL USUARIO

CON LOS REQUISITOS

NECESARIOS PARA SU

CIRUGÍA


QUIRÚRGICOS QUE

COMPRENDEN EL

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

93% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

INGRESO DEL USUARIO

CON LOS REQUISITOS

NECESARIOS PARA SU

CIRUGÍA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A LA

VALORACIÓN

PREANESTESICA Y AL

CONSENTIMIENTO

INFORMADO ANESTÉSICO

FIRMADO

97% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

INGRESO DEL USUARIO

CON LOS REQUISITOS

NECESARIOS PARA SU

CIRUGÍA

PORCENTAJE DE

COMPRENSIÓN AL

CONSENTIMIENTO

INFORMADO ANESTÉSICO

93% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

INGRESO DEL USUARIO

CON LOS REQUISITOS

NECESARIOS PARA SU

CIRUGÍA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A LA VISITA

PREANESTÉSICA

98% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

INGRESO DEL USUARIO

CON LOS REQUISITOS

NECESARIOS PARA SU

CIRUGÍA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A LA LISTA

DE CHEQUEO DE

PREPARACIÓN

PREQUIRÚRGICA

2548% SOBRESALIENTE

137

GARANTIZAR EL

INGRESO DEL USUARIO

CON LOS REQUISITOS

NECESARIOS PARA SU

CIRUGÍA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A LA

APLICACIÓN DE LA LISTA DE

CHEQUEO AL INGRESO DEL

USUARIO A QUIRÓFANO

2575% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

INGRESO DEL USUARIO

CON LOS REQUISITOS

NECESARIOS PARA SU

CIRUGÍA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE LOS

REQUISITOS NECESARIOS

PARA LA REALIZACIÓN DE

CIRUGÍAS POR SERVICIOS

HOSP.

2555% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

INGRESO DEL USUARIO

CON LOS REQUISITOS

NECESARIOS PARA SU

CIRUGÍA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE LOS

REQUISITOS NECESARIOS

PARA LA REALIZACIÓN DE

CIRUGÍAS POR SERVICIOS

URG.

2540% SOBRESALIENTE


OPORTUNA AL USUARIO

CON CONDICIONES

CLÍNICAS QUE

AMERITAN

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA DE

URGENCIAS

OPORTUNIDAD EN LA

REALIZACIÓN DE CIRUGÍA

DE URGENCIAS

PRIORITARIAS

20 SOBRESALIENTE


OPORTUNA AL USUARIO

CON CONDICIONES

CLÍNICAS QUE

AMERITAN

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA DE

URGENCIAS

OPORTUNIDAD EN LA


DE URGENCIAS RELATIVAS.

2 SOBRESALIENTE


OPORTUNA AL USUARIO

CON CONDICIONES

CLÍNICAS QUE

AMERITAN

INTERVENCIÓN

QUIRÚRGICA DE

URGENCIAS

OPORTUNIDAD EN LA

REALIZACIÓN DE LA

APENDICETOMÍA.

52 SOBRESALIENTE

138


ESPERA DE INGRESO A

SALA DE CIRUGÍA PARA

LA REALIZACIÓN DEL

PROCEDIMIENTO

QUIRÚRGICO

TIEMPO DE ESPERA EN

QUIRÓFANOS PARA LA


56 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

CUMPLIMIENTO A LOS


DE LA PROGRAMACIÓN

QUIRÚRGICA

PORCENTAJE DE

CANCELACIÓN DE CIRUGÍAS

PROGRAMADAS POR

CAUSAS NO

INSTITUCIONALES. (RESOL.

1446/2006)

4,21% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

CUMPLIMIENTO A LOS


DE LA PROGRAMACIÓN

QUIRÚRGICA

PORCENTAJE DE


PROGRAMADAS POR

CONSULTA EXTERNA (

CIRCULAR 009/2012)

3,48% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

CUMPLIMIENTO A LOS


DE LA PROGRAMACIÓN

QUIRÚRGICA

PORCENTAJE DE


POR CAUSAS

INSTITUCIONALES(CIRCULAR

EXTERNA 030/2006 RESOL

1446/2006)

1,87% SOBRESALIENTE

BRINDAR SEGURIDAD EN

LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL

PROCESO DE ATENCIÓN.

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A LA

IDENTIFICACIÓN CORRECTA

DEL PACIENTE QUIRÚRGICO

100% SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


CUMPLIMIENTO A LA


DE LA MADRE Y SU RECIÉN

NACIDO DE ACUERDO A

PROTOCOLO

100% SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE


DE CHEQUEO SEGURIDAD

ANESTÉSICA USUARIO

QUIRÚRGICO


139


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE


DE CHEQUEO

INSTRUMENTADORA

QUIRÚRGICA

100% SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE

CUMPLIMIENTO DEL LISTAS

DE CHEQUEE EN LOS TRES

MOMENTOS QUIRÚRGICOS

CON LA PARTICIPACIÓN DEL

CIRUJANO EN LA PAUSA

QUIRÚRGICA

100% SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A LA

MARCACIÓN DEL

SITIO/LADO QUIRÚRGICO

98% SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL



CON ZONAS DE PRESIÓN EN

PROCEDIMIENTOS

QUIRÚRGICOS DE ALTA

COMPLEJIDAD Y TIEMPOS

QUIRÚRGICOS

PROLONGADOS

0,07% ACEPTABLE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE CAÍDAS DE

PACIENTES 0% SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE

PROCEDIMIENTOS E

INSTRUCTIVOS DE

ENFERMERÍA

91% SOBRESALIENTE

140


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


INCIDENTES Y EVENTOS

ADVERSOS REPORTADOS 10 NO CUMPLIDA


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO PROFILAXIS

ANTIBIÓTICA DE ACUERDO A

PROTOCOLO

98% ACEPTABLE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE

CUMPLIMIENTO DE

PROFILAXIS EN EL TIEMPO

DE APLICACIÓN

91% SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE

ADHERENCIA AL LAVADO DE

MANOS

71% NO CUMPLIDA


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE

INFECCIONES SITIO

OPERATORIO

22,38% NO CUMPLIDA


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE

ENDOMETRITIS

POSTLEGRADO

0% SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL

PORCENTAJE DE

ENDOMETRITIS

POSTCESÁREA

0% SOBRESALIENTE

141



LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO PROTOCOLO

DE TRANSFUSIÓN.

17 SOBRESALIENTE

ASEGURAR QUE LOS

RIESGOS EN LA


SEAN IDENTIFICADOS NO

SOLO A TRAVÉS DE LA

HISTORIA CLÍNICA SINO

VISUALMENTE PARA

BRINDAR AL USUARIO

UNA MAYOR SEGURIDAD

EN LA ATENCIÓN.

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO AL USO DE

LA MANILLA ROJA (ALERGIA)

EN EL PACIENTE

QUIRÚRGICO.

89% SOBRESALIENTE

ASEGURAR QUE LOS

RIESGOS EN LA


SEAN IDENTIFICADOS NO

SOLO A TRAVÉS DE LA

HISTORIA CLÍNICA SINO

VISUALMENTE PARA

BRINDAR AL USUARIO

UNA MAYOR SEGURIDAD

EN LA ATENCIÓN.

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO A LA

INSPECCIÓN DE SEGURIDAD

DIARIA DE LOS EQUIPOS DE

QUIRÓFANOS

18 SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE MUERTES

EN CIRUGÍA DE URGENCIAS 0,53% SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE MUERTE EN

CIRUGÍAS PROGRAMADAS 0,09% SOBRESALIENTE

142


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


Nº COMPLICACIONES

ANESTÉSICAS 4 SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE

COMPLICACIONES

INMEDIATAS

POSTQUIRÚRGICAS

0,34% ACEPTABLE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE

COMPLICACIONES

OBSTÉTRICAS

0,87% SOBRESALIENTE


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


ADHERENCIA AL

PROTOCOLO DE CÓDIGO

ROJO

67% NO CUMPLIDA


LA ATENCIÓN A LOS


MINIMIZANDO RIESGOS

RELACIONADOS CON EL


PORCENTAJE DE

REINTERVENCIONES 0,26% SOBRESALIENTE

FORTALECER LOS

CONOCIMIENTOS EN

HUMANIZACIÓN,

SEGURIDAD DEL

PACIENTE A LOS

COLABORADORES DE LA

ORGANIZACIÓN

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DEL

DESARROLLO DEL PLAN DE

CAPACITACIÓN.

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO ESCALA DE

BROMAGE

18 SOBRESALIENTE

143

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL

USUARIO DE ACUERDO A

PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL


PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO ESCALA DE

ADRETE

18 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL


PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.


POSTQUIRÚRGICOS CON

APLICACIÓN DE LA ESCALA

NUMÉRICA EN FORMA

PERIÓDICA DURANTE EL

POSTOPERATORIO PARA

APLICACIÓN DE ANALGESIA

SEGÚN PROTOCOLO

98% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL


PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

PORCENTAJE DE

SATISFACCIÓN DEL USUARIO

EN EL MANEJO DEL DOLOR

93% SOBRESALIENTE

144

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL


PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.

OPORTUNIDAD EN EL

EGRESO A

HOSPITALIZACIÓN DEL

PACIENTE DE

RECUPERACIÓN

POSTANESTÉSICA

33 NO CUMPLIDA

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL


PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.

PROMEDIO DE TIEMPO EN

LA ASIGNACIÓN DE CAMA AL

PACIENTE QUIRÚRGICO

238 NO CUMPLIDA

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL


PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.

NÚMERO DE PACIENTES

CON AISLAMIENTO QUE

PERMANECEN EN URPA

DESPUÉS DE SU

RECUPERACIÓN

6 NO CUMPLIDA

145

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL


PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.

OPORTUNIDAD EN EL

EGRESO DE LA PACIENTE DE

RECUPERACIÓN

POSTCESÁREA.

28 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL


PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.


NACIDOS CON APEGO

INMEDIATO PIEL A PIEL

97% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL


PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.


NACIDOS QUE INICIARON

LACTANCIA MATERNA EN LA

PRIMERA HORA DESPUÉS

DEL PARTO POR CESÁREA Y

PARTO VAGINAL

13 SOBRESALIENTE

146

GARANTIZAR UNA

ATENCIÓN SEGURA Y

HUMANIZADA CON UN

CONTROL DE LA

EVOLUCIÓN

POSTOPERATORIA

MONITORIZANDO AL


PROTOCOLOS PARA

ESTABLECER EL

MOMENTO ADECUADO

DEL EGRESO DE

RECUPERACIÓN.

TIEMPO PROMEDIO DE

ESPERA FACTURACIÓN

PARA EL EGRESO USUARIO

QUIRÚRGICO AMBULATORIO

26 SOBRESALIENTE


A FAMILIARES DEL

USUARIO QUIRÚRGICO EN

LA EVOLUCIÓN DEL

POSTOPERATORIO

INMEDIATO

PORCENTAJE EN EL

CUMPLIMIENTO DE

INFORMACIÓN A

FAMILIARES DEL ESTADO

CLÍNICO DEL USUARIO EN

RECUPERACIÓN

POSTQUIRÚRGICA.

91% NO CUMPLIDA

INVOLUCRAR AL

USUARIO Y SU FAMILIA

EN EL CUIDADO

POSTQUIRÚRGICO.


QUIRÚRGICOS Y FAMILIARES

INFORMADOS PARA LA

PARTICIPACIÓN DE SU

CUIDADO

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CONTINUIDAD DEL

TRATAMIENTO EN CASA

CON SEGUIMIENTO AL

USUARIO QUIRÚRGICO

AMBULATORIO Y DEL

BINOMIO MADRE E HIJO

EN CASA


CON SEGUIMIENTO

TELEFÓNICO BINOMIO

MADRE E HIJO

POSTCESÁREA

64% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR LA

CONTINUIDAD DEL

TRATAMIENTO EN CASA

CON SEGUIMIENTO AL

USUARIO QUIRÚRGICO

AMBULATORIO Y DEL

BINOMIO MADRE E HIJO

EN CASA


CON SEGUIMIENTO

TELEFÓNICO

95% SOBRESALIENTE

147

GARANTIZAR LA

EFECTIVIDAD Y

EFICIENCIA DE CADA

PROCESO DE

ESTERILIZACIÓN

PORCENTAJE DE

INDICADORES BIOLÓGICOS

NEGATIVOS

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

EFECTIVIDAD Y

EFICIENCIA DE CADA

PROCESO DE

ESTERILIZACIÓN

PORCENTAJE DE

INDICADORES QUÍMICOS

NEGATIVOS

100% SOBRESALIENTE

CONTROLAR Y

ASEGURAR EL REUSÓ DE

DISPOSITIVOS MÉDICO.

GARANTIZAR LA

CALIDAD DEL

DISPOSITIVO MÉDICO

REPROCESADO

CONSERVANDO LAS

CARACTERÍSTICAS

BÁSICAS Y LOS

REQUERIMIENTOS

MÍNIMOS SIN SER

FACTOR DE RIESGO EN

LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE.

PORCENTAJE DE

DISPOSITIVOS DE USO Y

REUSÓ MÉDICOS VIABLES,

OPERATIVOS Y SEGUROS

POSTERIOR AL PROCESO

DE ESTERILIZACIÓN

(TECNOVIGILANCIA)

99% ACEPTABLE

CONTROLAR Y

ASEGURAR EL reúso DE


GARANTIZAR LA

CALIDAD DEL

DISPOSITIVO MÉDICO

REPROCESADO

CONSERVANDO LAS

CARACTERÍSTICAS

BÁSICAS Y LOS

REQUERIMIENTOS

MÍNIMOS SIN SER

FACTOR DE RIESGO EN

LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE.

NÚMERO DE DISPOSITIVOS

MÉDICOS CON RESULTADOS

NEGATIVOS

1 SOBRESALIENTE

148

CONTROLAR Y



GARANTIZAR LA

CALIDAD DEL

DISPOSITIVO MÉDICO

REPROCESADO

CONSERVANDO LAS

CARACTERÍSTICAS

BÁSICAS Y LOS

REQUERIMIENTOS

MÍNIMOS SIN SER

FACTOR DE RIESGO EN

LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE.

VALIDACIÓN DEL PROCESO

DE ESTERILIZACIÓN 98% ACEPTABLE

CONTROLAR Y



GARANTIZAR LA

CALIDAD DEL

DISPOSITIVO MÉDICO

REPROCESADO

CONSERVANDO LAS

CARACTERÍSTICAS

BÁSICAS Y LOS

REQUERIMIENTOS

MÍNIMOS SIN SER

FACTOR DE RIESGO EN

LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE.

Nº INCIDENTES Y EVENTOS

ADVERSOS REPORTADOS A

TECNOVIGILANCIA DE

DISPOSITIVOS MÉDICOS DE

USO Y reúso.

0% SOBRESALIENTE

CONTROLAR Y



GARANTIZAR LA

CALIDAD DEL

DISPOSITIVO MÉDICO

REPROCESADO

CONSERVANDO LAS

CARACTERÍSTICAS

BÁSICAS Y LOS

REQUERIMIENTOS

MÍNIMOS SIN SER

FACTOR DE RIESGO EN

LA SEGURIDAD DEL

PORCENTAJE DE

INFECCIONES EN PACIENTES

ASOCIADAS A LA ATENCIÓN

EN SALUD POR

DISPOSITIVOS MÉDICOS

REUSADOS.

0,00% SOBRESALIENTE

149

PACIENTE.

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN UN

CONTINUO FLUJO DE

USUARIOS PARA LA

REALIZACIÓN DE

PROCEDIMIENTOS CON

RENTABILIDAD LA

SOSTENIBILIDAD

FINANCIERA.

CUMPLIR CON LA

FACTURACIÓN DE ACUERDO

A LA META POA SIN

MEDICAMENTOS

(QUIRÓFANOS Y SALA DE

PARTOS )

95% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN UN

CONTINUO FLUJO DE

USUARIOS PARA LA

REALIZACIÓN DE

PROCEDIMIENTOS CON

RENTABILIDAD LA

SOSTENIBILIDAD

FINANCIERA.

CUMPLIR CON LA


A LA META POA SIN

MEDICAMENTOS

(QUIRÓFANOS)

103% SOBRESALIENTE

CONOCIMIENTO DEL

PERSONAL EN RIESGOS

DE SEGURIDAD

INDUSTRIAL Y SALUD

OCUPACIONAL

NÚMERO DE ACCIDENTES

LABORALES REPORTADOS 0,5 SOBRESALIENTE

CLASIFICACIÓN Y

DISPOSICIÓN ADECUADA

DE LOS RESIDUOS

GENERADOS POR LOS

PROCESOS DE

QUIRÓFANOS.

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO EN LA

SEGREGACIÓN DE

RESIDUOS.


IDENTIFICAR EGRESOS

QUIRÚRGICOS

EGRESOS QUIRÚRGICOS

(SIN INCLUIR PARTOS,

CESÁREAS Y OTROS

EGRESOS OBSTÉTRICOS)

1968 SOBRESALIENTE

IDENTIFICAR EGRESOS

OBSTÉTRICOS

EGRESOS OBSTÉTRICOS

(PARTOS, CESÁREAS, Y

OTROS EGRESOS

871 SOBRESALIENTE

150

OBSTÉTRICOS)

GARANTIZAR QUE LAS

MADRES GESTANTES Y

SUS FAMILIARES TENGAN

BUEN TRATO E

INFORMACIÓN CLARA

ACERCA DE ASPECTOS

CLÍNICOS TÉCNICOS Y

ADMINISTRATIVOS

PORCENTAJE DE

SATISFACCIÓN DEL USUARIO 97% SOBRESALIENTE

BRINDAR SEGURIDAD AL

BINOMIO MADRE E HIJO Y

A SU FAMILIA EVITANDO

RIESGOS RELACIONADOS

CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO LISTAS DE

CHEQUEO ESTRATEGIA IAMI

88,75% NO CUMPLIDA





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

CUMPLIMIENTO A LA


DE LA MADRE Y SU RECIÉN

NACIDO DE ACUERDO A

PROTOCOLO

100% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

% EVENTOS ADVERSOS

GESTIONADOS EN EL

SERVICIO

100% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO PROTOCOLO

DE TRANSFUSIÓN.

93% NO CUMPLIDA





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE

ADHERENCIA AL LAVADO DE

MANOS

65% SOBRESALIENTE

151





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE

COMPLICACIONES

OBSTÉTRICAS

0% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE

INFECCIONES POSTPARTO. 0% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE

INFECCIONES POST

LEGRADO

0% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

TASA DE MORTALIDAD

MATERNA 0,00 SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

TASA DE MORTALIDAD

PERINATAL 16,66 SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE TSH

TOMADOS 100% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO AL CONTROL

POSTPARTO INMEDIATO

(NORMA TÉCNICA 412).

100% SOBRESALIENTE

152

ATENCIÓN





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE

PROCEDIMIENTOS E

INSTRUCTIVOS DE

ENFERMERÍA

2372% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO AL

SEGUIMIENTO DE LA

ESTRATEGIA AYUDANDO A

LOS BEBES A RESPIRAR

100% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE PARTOS

CON PINZAMIENTO

OPORTUNO DE CORDÓN

UMBILICAL

100% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN


NACIDOS CON MEDICIÓN DE

APGAR.

100% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN


NACIDOS CON APEGO

INMEDIATO PIEL A PIEL

93% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN


NACIDOS CON APLICACIÓN

DE PROFILAXIS.

100% SOBRESALIENTE

153





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN


NACIDOS CON MEDIDAS

ANTROPOMÉTRICAS

CUANTIFICADAS.

100% SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN


NACIDOS QUE INICIARON

LACTANCIA MATERNA EN LA

PRIMERA HORA DESPUÉS

DEL PARTO

89% NO CUMPLIDA





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

TIEMPO PROMEDIO DE

INICIO DE LACTANCIA

MATERNA

30,81 SOBRESALIENTE





CON EL PROCESO DE

ATENCIÓN

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO AL

ALOJAMIENTO CONJUNTO

90% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR LA

ATENCIÓN DEL TRABAJO

DE PARTO Y PUERPERIO

CON CALIDAD Y CALIDEZ

HUMANA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO PLAN DE

CAPACITACIÓN

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA




HUMANA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO AL

DILIGENCIAMIENTO

CORRECTO DEL

CLAP/PARTOGRAMA

998% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA




HUMANA

PORCENTAJE DE

ACOMPAÑAMIENTO EN EL

PARTO

7% SOBRESALIENTE

154

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN UN

CONTINUO FLUJO DE

USUARIOS PARA LA

REALIZACIÓN DE

PROCEDIMIENTOS CON

RENTABILIDAD PARA

SOSTENER UNA

SOSTENIBILIDAD

FINANCIERA.

CUMPLIR CON LA


A LA META POA SIN

MEDICAMENTOS ( SALA DE

PARTOS)

119% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN UN

CONTINUO FLUJO DE

USUARIOS PARA LA

REALIZACIÓN DE

PROCEDIMIENTOS CON

RENTABILIDAD PARA

SOSTENER UNA

SOSTENIBILIDAD

FINANCIERA.

CUMPLIR CON LA


A LA META POA SIN

MEDICAMENTOS

(QUIRÓFANOS Y SALA DE

PARTOS)

103% SOBRESALIENTE

OPORTUNIDAD EN EL

EGRESO DE LA MADRE Y

RECIÉN NACIDO DE SALA

DE PARTOS A

HOSPITALIZACIÓN

OPORTUNIDAD EN EL

EGRESO DEL BINOMIO

MADRE E HIJO DE SALA DE

PARTOS A HOSPITALIZACIÓN

49 NO CUMPLIDA

OPORTUNIDAD EN EL



DE PARTOS A

HOSPITALIZACIÓN

NÚMERO DE USUARIAS

POST PARTO POSTCESÁREA

QUE EGRESAN DE SALA DE

PARTOS

36 SOBRESALIENTE

OPORTUNIDAD EN EL



DE PARTOS A

HOSPITALIZACIÓN

PORCENTAJE DE USUARIAS

POST PARTO POSTCESÁREA

QUE EGRESAN DE SALA DE

PARTOS

43% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

CONTINUIDAD DEL

TRATAMIENTO Y

CUIDADOS DEL BINOMIO

MADRE E HIJO EN CASA.

SEGUIMIENTO TELEFÓNICO

MATERNO INFANTIL,

POSTPARTO VAGINAL.

69% NO CUMPLIDA

155

CONOCIMIENTO DEL

PERSONAL EN RIESGOS

DE SEGURIDAD

INDUSTRIAL Y SALUD

OCUPACIONAL

NÚMERO DE ACCIDENTES

LABORALES REPORTADOS 0% NO CUMPLIDA

CLASIFICACIÓN Y

DISPOSICIÓN ADECUADA

DE LOS RESIDUOS

GENERADOS POR LOS

PROCESOS DE SALA DE

PARTOS.

PORCENTAJE DE

SEGREGACIÓN CORRECTA 99% SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE QUIRÓFANOS

Y SALA DE PARTOS ES DEL 84.17% CONTIENE 120 INDICADORES DE LOS CUALES 6 SON

ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL

PROCESO SUMA DOS SUBPROCESOS QUE SON QUIRÓFANOS (86 INDICADORES; 86.05% DE

CUMPLIMIENTO) Y SALA DE PARTOS (34 INDICADORES; 79.41% DE CUMPLIMIENTO), EL

PROCESO MANEJA 19 INDICADORES CON INCUMPLIMIENTO Y ESTOS ESTÁN RELACIONADOS

AL NIVEL Y VOLUMEN DE ATENCIÓN, LOS SERVICIOS SE ENCUENTRAN SATURADOS LO QUE HA

AUMENTADO LOS TIEMPOS EN LA ATENCIÓN, LA ORGANIZACIÓN HA ASUMIDO INSIGNES

ESFUERZOS Y EL PROCESO HA PLANTEADO LOS PLANES DE MEJORA PARA CONTRARRESTAR

LA SITUACIÓN. HAY QUE ENTENDER QUE LA ORGANIZACIÓN ES CENTRO DE REFERENCIA DEL

ORDEN REGIONAL POR LO CUAL MUCHOS DE LOS INDICADORES SON SENSIBLES A LA

DEMANDA DE SERVICIOS.


- BRINDAR UNA ATENCION OPORTUNA PARA LA INTERVENCION QUIRURGICA

CUMPLIENDO A LA CIRCULAR 030/2006 SUPERSALUD OPORTUNIDADEN LA

REALIZACION DE CIRUGIA PROGRAMADA CONSULTA EXTERNA GINECOOBSTETRICIA,

OTORRINO, UROLOGIA.

- BRINDAR SEGURIDAD EN LA ATENCION A LOS USUARIOS Y SU FAMILIA MINIMIZANDO

RIESGOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ATENCION INCIDENTES Y EVENTOS

ADVERSOS, ADHERENCIA AL LAVADO DE MANOS, PORCENTAJE DE INFECCIONES SITIO

OPERATORIO, ADHERENCIA AL PROTOCOLO DE CODIGO ROJO

- GARANTIZAR UNA AENCION SEGURA Y HUMANIZADA CON UN CONTROL DE LA

EVOLUCION POSTOPERATORIA MONITORIZANDO AL USUARIO DE ACUERDO ALOS

PROTOCOLOS PARA ESTABLECER EL MOMENTO ADECUADO DEL EGRESO DE

RECUPERACION PROMEDIO DE TIEMPO EN LA ASIGNACION DE CAMA AL PACIENTE

QUIRURGICO, NUMERO DE PACIENTES CON AISLAMIENTO EN URPA

- BRINDAR INFORMACION A FAMILIARES DE USUARIO QUIRURGICO EN LA EVOLUCION DEL POSTOPERATORIO INMEDIATO

- GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO EN CASA CON SEGUIMIENTO AL

156

USUARIO QUIRURGICO AMBULATORIO Y DEL BINOMIO MADRE-HIJO Y A SU FAMILIA

EVITANDO RIESGOS RELACIONADOS CON EL PROCESO DE ATENCION

- OPORTUNIDAD EN EL EGRESO DE LA MADRE Y RECION NACIDO DE SALA DE PARTOS

A HOSPITALIZACION

- GARANTIZAR LA CONTINUIDAD DEL TRATAMIENTO Y CUIDADOS DEL BINOMIO MADRE-

HIJO EN CASA

- CONOCIMIENTO DEL PERSONAL EN RIESGOS DE SEGURIDAD INDUSTRIAL Y SALUD

OCUPACIONAL


9. FIRMA:

FORMATO





DEPARTAMENTAL DE NARIÑO ESE RECURSOS FINANCIEROS




4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL

OBJETIVO

INSTITUCIONAL



(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

157

GENERAR

INFORMACIÓN EN

TERMINOS DE

PRODUCCION, COSTOS

Y RENTABILIDAD

MARGEN DE

RENTABILIDAD 7% NO CUMPLIDA

GENERAR

INFORMACIÓN EN

TERMINOS DE

PRODUCCION, COSTOS

Y RENTABILIDAD

CUMPLIMIENTO

PRODUCCION META POA 103% SOBRESALIENTE

GENERAR

INFORMACIÓN EN

TERMINOS DE

PRODUCCION, COSTOS

Y RENTABILIDAD

CUMPLIMIENTO META

COSTOS 101% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR QUE LA

INFORMACION SEA

CONFIABLE PARA LA

TOMA DE DECISIONES

CONCILIACION CON LAS

AREAS 98% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE LA

INFORMACION SEA

CONFIABLE PARA LA

TOMA DE DECISIONES

COSTEO POR

PRODUCTO 21,58333333 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

PRESENTACIÓN DEL

INFORME DE COSTOS

EN LAS FECHAS

PROGRAMADAS

OPORTUNIDAD

ENTREGA INFORME DE

COSTOS

HOSPITALARIOS

1 SOBRESALIENTE

158

GARANTIZAR QUE LA

INFORMACION SEA

CONFIABLE PARA LA

TOMA DE DECISIONES

REVISION DE LAS BASES

TECNICAS 1 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

PRESENTACIÓN DEL

INFORME DE COSTOS

EN LAS FECHAS

PROGRAMADAS

OPORTUNIDAD EN LA

RECEPCION DE

INFORMACION

2 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

PRESENTACIÓN DEL

INFORME DE COSTOS

EN LAS FECHAS

PROGRAMADAS

OPORTUNIDAD EN LA

CONCILIACION 1 SOBRESALIENTE

SATISFACER LAS

NECESIDADES Y

EXPECTATIVAS DE LOS

CLIENTES INTERNOS

SATISFACCION

ESTRUCTURA DEL

INFORME DE COSTOS

HOSPITALARIOS

53% NO CUMPLIDA

REALIZAR LOS PAGOS

DE LAS OBLIGACIONES

ADQUIRIDAS POR EL

HUDN DE ACUERDO AL

CONTRATO Y AL

CONTROL DE

PROVEEDORES POR

EDADES

ROTACION DE

PROVEEDORES 6,55 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

EFICACIA EN LOS

PAGOS A LOS CLIENTES

INTERNOS Y EXTERNOS

EFICACIA EN PAGOS 90% SOBRESALIENTE

159

GARANTIZAR LA

CONFIABILIDAD EN LA

INFORMACION

CONFIABILIDAD DE LA

INFORMACION 99,91% ACEPTABLE

CONTROLAR FLUJO DE

EFECTIVO

CONTROL DE INGRESOS

Y GASTOS 68% NO CUMPLIDA

CONTROLAR Y

DISMINUIR LAS

CONSIGNACIONES SIN

IDENTIFICAR

CONTROL DE

CONSIGNACIONES SIN

IDENTIFICAR

0,06 ACEPTABLE

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN LA

EFICACIA EN LA

GENERACION DE

ACTIVIADADES

TENDIENTES AL

RECAUDO DE CARTERA

RECAUDO TOTAL 89% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN LA

EFICACIA EN LA

GENERACION DE

ACTIVIADADES

TENDIENTES AL

RECAUDO DE CARTERA

RECAUDO MES

PRESENTE #¡DIV/0! #¡DIV/0!

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN LA

EFICACIA EN LA

GENERACION DE

ACTIVIADADES

TENDIENTES AL

RECAUDO DE CARTERA

RECAUDO ANUAL VRS

OBLIGACIONES

ANUALES

0% NO CUMPLIDA

160

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN LA

EFICACIA EN LA

GENERACION DE

ACTIVIADADES

TENDIENTES AL

RECAUDO DE CARTERA

RECAUDO VIGENCIA

ANTERIOR 99% ACEPTABLE

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN LA

EFICACIA EN LA

GENERACION DE

ACTIVIADADES

TENDIENTES AL

RECAUDO DE CARTERA

COBRO PREJURIDICO 100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN LA

EFICACIA EN LA

GENERACION DE

ACTIVIADADES

TENDIENTES AL

RECAUDO DE CARTERA

SEGUIMIENTO A

PROCESOS

LIQUIDATORIOS

1 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN LA

EFICACIA EN LA

GENERACION DE

ACTIVIADADES

TENDIENTES AL

RECAUDO DE CARTERA

COBRO JURIDICO #¡DIV/0! #¡DIV/0!

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN LA

EFICACIA EN LA

GENERACION DE

ACTIVIADADES

TENDIENTES AL

RECAUDO DE CARTERA

ROTACION DE CARTERA 2,05 SOBRESALIENTE

161

GARANTIZAR A LA

INSTITUCIÓN LA

EFICACIA EN LA

GENERACION DE

ACTIVIADADES

TENDIENTES AL

RECAUDO DE CARTERA

CUMPLIMIENTO EN

ACUERDOS DE PAGO 100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR A

NUESTROS CLIENTES

RAZONABILIDAD EN LA

INFORMACION DE LOS

ESTADOS DE CARTERA.

CIRCULARIZACION 100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR A

NUESTROS CLIENTES

RAZONABILIDAD EN LA

INFORMACION DE LOS

ESTADOS DE CARTERA.

CONCILIACION Y

DEPURACION #¡DIV/0! #¡DIV/0!

GARANTIZAR A

NUESTROS CLIENTES

RAZONABILIDAD EN LA

INFORMACION DE LOS

ESTADOS DE CARTERA.

CONCILIACION ENTRE

ÁREAS 100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR A

NUESTROS CLIENTES

RAZONABILIDAD EN LA

INFORMACION DE LOS

ESTADOS DE CARTERA.

OBJECIONES

RADICADAS 12 SOBRESALIENTE

162

GARANTIZAR A

NUESTROS CLIENTES

RAZONABILIDAD EN LA

INFORMACION DE LOS

ESTADOS DE CARTERA.

CARTERA POR

DESCARGAR 92% NO CUMPLIDA

PRESENTAR INFORMES

A LOS DIFERENTES

ENTES FISCALIZADORES

Y A LA INSTITUCIÓN.

CUMPLIMIENTO EN LA

PRESENTACION DE

INFORME ACHC

2 SOBRESALIENTE

PRESENTAR INFORMES

A LOS DIFERENTES



CUMPLIMIENTO EN LA

PRESENTACION DE

INFORME 2193

100% SOBRESALIENTE

PRESENTAR INFORMES

A LOS DIFERENTES



CUMPLIMIENTO EN LA

PRESENTACION DE

DEUDORES MOROSOS

100% SOBRESALIENTE

PRESENTAR INFORMES

A LOS DIFERENTES



CUMPLIMIENTO EN LA

PRESENTACION DE

CIRCULAR 105

100% SOBRESALIENTE

PRESENTAR INFORMES

A LOS DIFERENTES



CUMPLIMIENTO EN LA

PRESENTACION DE

CARTERA POR EDADES

100% SOBRESALIENTE

PRESENTAR INFORMES

A LOS DIFERENTES



CUMPLIMIENTO EN LA

PRESENTACION DE

INFORME DE GESTION.

100% SOBRESALIENTE

163

GARANTIZAR A LAS

AREAS DEL HOSPITAL

QUE LAS NECESIDADES

PLANTEADAS Y

COMPROMISOS

CUENTEN CON LOS

RUBROS ASIGNADOS

DENTRO DE LA

ESTRUCTURA DEL

PRESUPUESTO

NUMERO DE RUBROS

NO ASIGNADOS EN EL

PRESUPUESTO.

0% SOBRESALIENTE

REALIZAR

SEGUIMIENTO Y

CONTROL A LA

INFORMACION DE LAS

EJECUCIONES

PRESUPUESTALES DE

INGRESOS Y GASTOS .

CONFIABILIDAD EN LOS

SALDOS

PRESUPUESTADOS

100% ACEPTABLE

REALIZAR

SEGUIMIENTO Y

CONTROL A LA

INFORMACION DE LAS

EJECUCIONES

PRESUPUESTALES DE

INGRESOS Y GASTOS .

INFORMACION

OPORTUNA EJECUCION

DE GASTOS

5,00 SOBRESALIENTE

REALIZAR

SEGUIMIENTO Y

CONTROL A LA

INFORMACION DE LAS

EJECUCIONES

PRESUPUESTALES DE

INGRESOS Y GASTOS .

INFORMACION

OPORTUNA EJECUCION

DE INGRESOS

11,00 ACEPTABLE

REALIZAR

SEGUIMIENTO Y

CONTROL A LA

INFORMACION DE LAS

EJECUCIONES

INFORMACION

CONCILIADA EJECUCION

DE INGRESOS

97% ACEPTABLE

164

PRESUPUESTALES DE

INGRESOS Y GASTOS .

REALIZAR

SEGUIMIENTO Y

CONTROL A LA

INFORMACION DE LAS

EJECUCIONES

PRESUPUESTALES DE

INGRESOS Y GASTOS .

INFORMACION

CONCILIADA EJECUCION

DE GASTOS

100% ACEPTABLE

PRESENTAR INFORMES

A LOS DIFERENTES

ENTES DE CONTROL

CONTRALORIA

GENERAL DE LA

REPUBLICA,

CONTRALORIA

DEPARTAMENTAL,

INSTITUTO

DEPARTAMENTAL DE

SALUD 2193

OPORTUNIDAD EN LA

PRESENTACION DE

INFORMES .

100% SOBRESALIENTE

PRESENTAR INFORMES

A LOS DIFERENTES

ENTES DE CONTROL Y

REVISION DE LA MATRIZ

DEL RIESGO.

RESULTADO EQUILIBRIO

PRESUPUESTAL CON

RECAUDOS (NUMERAL 9

ANEXO 2 RESOLUCION

743)

0,8578 NO CUMPLIDA

PRESENTAR INFORMES

A LOS DIFERENTES

ENTES DE CONTROL Y


DEL RIESGO.

EVALUACIÓN DEL GASTO

POR UNIDAD DE VALOR

RELATIVO PRODUCIDA

1,29 NO CUMPLIDA

PRESENTAR INFORMES

A LOS DIFERENTES

ENTES DE CONTROL Y


DEL RIESGO.

ANALISIS DEL RIESGO

INSTITUCIONAL

(RESOLUCION 2509)

SIN RIESGO SOBRESALIENTE

165

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

RAZON CORRIENTE 3,51 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

ENDEUDAMIENTO TOTAL 20,74 ACEPTABLE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

MARGEN BRUTO 21,76% NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

MARGEN OPERACIONAL 4,76% NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

MARGEN NETO 3,49% NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

ROTACION DE CARTERA 2,07 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

ROTACION DE

INVENTARIOS 8,50 NO CUMPLIDA

166

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

ROTACION DE

PROVEEDORES 6,55 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONTROL CONCILIACION

ENTRE AREAS 782% NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CALIFICACION DEL

RIESGO FISCAL Y

FINANCIERO

BBB SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION

BANCARIA 5,50 NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION DE

INTANGIBLES 0,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

PROVISION DE CARTERA 1,83 NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

PROVISION DE PPYE 0,00 SOBRESALIENTE

167

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

AMORTIZACION DE

INTANGIBLES 0,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONTROL DE AVANCES 0,22 NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

REVISION DE

REGISTROS CONTABLES

EN ORDENES DE PAGO

46% SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

DISTRIBUCION DE

COSTOS 7,20 NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

REVISION Y

CONTABILIZACION

ORDENES DE PAGO

887% NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

REVISON Y CONTROL

CUENTAS DE ORDEN 828% NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

ENTREGA DE

INFORMACION COSTOS 5,18 NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CIRCULARIZACION

ACREEDORES 38% NO CUMPLIDA

168

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION DE

CONSIGNACIONES SIN

IDENTIFICAR

0% SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION CAJA 0% SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION COSTOS 21% ACEPTABLE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION CARTERA 0,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION ACTIVOS

FIJOS 0,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIAICON PAGOS 7% NO CUMPLIDA

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION NOMINA 0,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION

PRESUPUESTO 4% ACEPTABLE

169

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION

INVENTARIOS 0,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONCILIACION

FACTURACION 0,06% ACEPTABLE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

PAGO DE IMPUESTOS

RETENIDOS 0,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CERTIFICADOS DE

RETENCION 0,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

SITUADO FISCAL 0,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CGN 0% SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CGR 0% SOBRESALIENTE

170

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CUENTAS POR PAGAR

POR EDADES 0,00% SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CONTROL DE ENVIO DE

INFORMES 925,00% SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

MEDIOS MAGNETICOS 0,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

PUBLICACIONES WEB 2,00 SOBRESALIENTE

SEGUIMIENTO Y

EVALUACIÓN DE

ESTADOS FINANCIEROS

CAPITAL DE TRABAJO $54.103.593,08 SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL TIEMPO

DE ENTREGA DE

FACTURAS A LA

CENTRAL DE DESPACHO

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO

FACTURACIÓN SOBRE

PRESUPUESTO

151% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL

PORCENTAJE DE

FACTURAS SIN

DESPACHAR

FACTURACIÓN

DESPACHADA (%) 99% SOBRESALIENTE

DISMINUIR

PORCENTAJE DE LOS

INGRESOS ABIERTOS

(2) DEPURACIÓN DE #

INGRESOS ABIERTOS

(%)

92% NO CUMPLIDA

171

DISMINUIR EL TIEMPO

DE ENTREGA DE

FACTURAS A LA

CENTRAL DE DESPACHO

(3) FACTURACIÓN

PENDIENTE POR

RADICAR EN LA

VIGENCIA (%)

4% NO CUMPLIDA

DISMINUIR EL

PORCENTAJE DE

FACTURAS SIN

DESPACHAR

(4) OPORTUNIDAD EN LA

ENTREGA DE FACTURAS

A CENTRAL (DÍAS)

6,52 NO CUMPLIDA

IDENTIFICAR Y

ESTANDARIZAR

PROCEDIMIENTOS

CRÍTICOS DEL ÁREA DE

FACTURACIÓN Y

REALIZAR EL

SEGUIMIENTO

RESPECTIVO

(6) OPORTUNIDAD EN LA

DEVOLUCIÓN DE

FACTURAS A LA

CENTRAL (DÍAS)

3,74 SOBRESALIENTE

IDENTIFICAR Y

ESTANDARIZAR

PROCEDIMIENTOS


FACTURACIÓN Y

REALIZAR EL

SEGUIMIENTO

RESPECTIVO

(7) SEGUIMIENTO

CORRECCIÓN DE

FACTURAS (%)

7,74% SOBRESALIENTE

IDENTIFICAR Y

ESTANDARIZAR

PROCEDIMIENTOS


FACTURACIÓN Y

REALIZAR EL

SEGUIMIENTO

RESPECTIVO

(8) SEGUIMIENTO A

CONTRATACIÓN

(INFORMES: 4 MES, 40

AÑO)

4 SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL

PORCENTAJE DE LAS

GLOSAS

ADMINISTRATIVAS

(9) SEGUIMIENTO

CAPACITACIÓN VIRTUAL

(PUNTAJE)

8 SOBRESALIENTE

172

DISMINUIR EL

PORCENTAJE DE

FACTURAS SIN

DESPACHAR

(10) DEPURACIÓN DE

FACTURACIÓN EN

DESPACHO (%)

100% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL TIEMPO

DE ENTREGA DE

FACTURAS A LA

CENTRAL DE DESPACHO

(15) FACTURACIÓN

PENDIENTE POR

DESPACHAR VIGENCIAS

ANTERIORES (%)

99% ACEPTABLE

DISMINUIR EL NUMERO

DE GLOSAS

ADMINISTRATIVAS Y DE

PERTINENCIA MEDICA

TRAMITE DE RESPUESTA

DEL PERIODO 80,67% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL NUMERO

DE GLOSAS


PERTINENCIA MEDICA

TIEMPO DE RESPUESTA

(DIAS) 9,5 SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL NUMERO

DE GLOSAS


PERTINENCIA MEDICA

CRONOGRAMA DE

CONCILIACION 95% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL NUMERO

DE GLOSAS


PERTINENCIA MEDICA

ACEPTACION GLOSA

PRIMERA ESTANCIA 1% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL NUMERO

DE GLOSAS


PERTINENCIA MEDICA

PORCENTAJE DE GLOSA

GLOBAL ACEPTADA 43% NO CUMPLIDA

DISMINUIR EL NUMERO

DE GLOSAS


PERTINENCIA MEDICA

GLOSA ASISTENCIAL

VIGENCIA ANTERIOR

ACEPTADA

4% SOBRESALIENTE

173

DISMINUIR EL NUMERO

DE GLOSAS


PERTINENCIA MEDICA

GLOSA ASISTENCIAL

VIGENCIA ACTUAL

ACEPTADA

13% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL NUMERO

DE GLOSAS


PERTINENCIA MEDICA

GLOSA ADMINISTRATIVA

VIGENCIA ANTERIOR

ACEPTADA

32% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL NUMERO

DE GLOSAS


PERTINENCIA MEDICA

GLOSA ADMINISTRATIVA

VIGENCIA ACTUAL 51% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL NUMERO

DE GLOSAS


PERTINENCIA MEDICA

REDIRECCIONAMIENTOS 5% SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA: ACEPTADA

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE RECURSOS

FINANCIEROS ES DEL 72.22% CONTIENE 108 INDICADORES DE LOS CUALES 12 SON

ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 75%. EL PROCESO MANEJA SIETE

SUBPROCESOS A SABER: AUDITORIA DE CUENTAS MÉDICAS (10 INDICADORES; 90% DE

CUMPLIMIENTO), CARTERA (20 INDICADORES; 70% DE CUMPLIMIENTO), CONTABILIDAD (42

INDICADORES; 66.67% DE CUMPLIMIENTO), COSTOS (10 INDICADORES; 70% DE CUMPLIMIENTO),

FACTURACION (11 INDICADORES; 72.73% DE CUMPLIMIENTO), PRESUPUESTO (10 INDICADORES;

80% DE CUMPLIMIENTO) Y TESORERÍA (5 INDICADORES; 80% DE CUMPLIMIENTO). TANTO EL

MÚSCULO COMO LA GESTIÓN FINANCIERA SON SÓLIDAS, LA BAJA EN EL CUMPLIMIENTO DEL

ÁREA OBEDECE A LAS GRANDES INVERSIONES REALIZADAS EN ESPECIAL EL SOPORTE DE LA

VINCULACIÓN DEL PERSONAL A LA NÓMINA Y LOS PROYECTOS QUE HAN LLEGADO A FELIZ

TÉRMINO EN SU GESTIÓN, A PESAR DE, LA ORGANIZACIÓN SE PRESERVA SIN RIESGO SEGÚN

CALIFICACIÓN OTORGADA POR EL MINISTERIO DE SALUD Y PROTECCIÓN SOCIAL Y EN BBB+ POR

PARTE DE BRC STANDARD AND POORS, ESTO SE TRADUCE EN SOLIDEZ Y GRAN RESPALDO EN

LOS FINANCIERO Y ALTA CAPACIDAD DE ENDEUDAMIENTO PARA AFRONTAR NUEVOS RETOS.

IONAMIENTOS


- SE DEBE GENERAR INFORMACION EN TERMINOS DE PRODUCCION, COSTOS Y RENTABILIDAD,

MIDIENDO MARGEN DE RENTABILIDAD

- SATISFACCER LAS NECESIDADES Y EXPECTATIVAS DE LOS CLIENTES EXTERNOS

- DEBE HABER UN CONTROL DE FLUJO DE EFECTIVO

- GARANTIZAR A LA INSTITUCION LA EFICACIA EN LA GENERACION DE LAS ACTIVIDADES

TENDIENTES AL RECAUDO DE CARTERA

- GARANTIZAR A NUESTROS CLIENTES RAZONABILIDAD EN LA INFORMACION DE LOS

ESTADOS DE CARTERA

174

- PRESENTAR INFORMES A LOS ENTES DE CONTROL Y REVISION DE LA MATRIZ DE RIESGO

- SEGUIMIENTO A LA EVALUACION DE ESTADOS FINANCIEROS (MARGEN BRUTO, MARGEN

OPERACIONAL, MARGEN NETO, ROTACION DE INVENTARIOS, CONCILIACIONES ENTRE AREAS.

- DISMINUIR EL PORCENTAJE DE LOS INGRESOS ABIERTOS, OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE

FACTURAS A CENTRAL, FACTURAS POR DESPACHAR.

- DISMINUIR EL PORCENTAJE DE GLOSAS ACEPTADAS.


9. FIRMA:

175

FORMATO




HOSPITAL UNIVERSITARIO DEPARTAMENTAL DE

NARIÑO ESE RECURSOS FISICOS



ATENCIÓN MAS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO, TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA



18001).





4. COMPROMISOS ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL OBJETIVO

INSTITUCIONAL


5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

176

PROMOVER EL MANEJO EFICIENTE

DE LOS RECURSOS NATURALES

QUE POSIBILITA EL DESARROLLO

ECONÓMICO Y SOCIAL SOSTENIBLE

DEL AMBIENTE, A TRAVÉS DE LA

EJECUCIÓN DE LA POLÍTICA Y

PROGRAMAS AMBIENTALES,

COORDINANDO Y LIDERANDO

INTERINSTITUCIONALMENTE

ACCIONES DE PRESERVACIÓN,

PROTECCIÓN, RECUPERACIÓN Y

MITIGACIÓN, LAS CUALES INCIDAN

EN MEJORES CONDICIONES DE

VIDA PARA LA POBLACIÓN.

DESTINACIÓN DE

RESIDUOS PARA

RECICLAJE

21% SOBRESALIENTE















DESTINACIÓN DE

RESIDUOS A

INCINERACIÓN

12% SOBRESALIENTE















DESTINACIÓN

PARA AUTOCLAVE 71% SOBRESALIENTE

177















DESTINACIÓN

PARA

APROVECHAMIENT

O
















DESTINACIÓN

PARA RELLENO

SANITARIO

52% SOBRESALIENTE















CAPACITACIÓN 99% SOBRESALIENTE

178















APEGO A

SEGREGACIÓN EN

LA FUENTE

96% SOBRESALIENTE















CUMPLIMIENTO A

PROGRAMA DE

CONTROL DE

PLAGAS

100% SOBRESALIENTE















CLIENTE INTERNO

Y EXTERNO

SATISFECHO CON

EL SERVICIO DE

LIMPIEZA Y

DESINFECCIÓN

95% SOBRESALIENTE

179















MEJORAMIENTO

ÁREAS VERDES 67% SOBRESALIENTE















REDUCCIÓN EN

CONSUMO DE

ENERGÍA

3,76% ACEPTABLE















REDUCCIÓN EN

CONSUMO DE

AGUA*

1,83% ACEPTABLE

180

REALIZAR INSPECCIONES

PERIÓDICAS DE LOS SISTEMAS DE

SEGURIDAD DE LOS EDIFICIOS,

CON EL FIN DE EVITAR

CONSECUENCIAS DERIVADAS DE

LOS RIESGOS EN LOS PUESTOS DE

TRABAJO

PORCENTAJE DE

INSPECCIONES DE

SEGURIDAD

EFECTIVAS

100% SOBRESALIENTE

REALIZAR INSPECCIONES

PERIÓDICAS DE LOS SISTEMAS DE

SEGURIDAD DE LOS EDIFICIOS,

CON EL FIN DE EVITAR

CONSECUENCIAS DERIVADAS DE

LOS RIESGOS EN LOS PUESTOS DE

TRABAJO

ÍNDICE DE

SEGURIDAD

HOSPITALARIA

80% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA DISPONIBILIDAD Y

OPERATIVIDAD DE LOS RECURSOS

DEL HOSPITAL PARA INTERVENIR

EN SITUACIONES DE EMERGENCIA

O DESASTRE

AJUSTES

MOTIVADOS A LOS

PLANES DE

CONTINGENCIA DE

LOS SERVICIOS Y

ÁREAS DEL

HOSPITAL DE

ACUERDO A LA

IDENTIFICACIÓN

DE PELIGROS Y

VALORACIÓN DE

RIESGOS

27 SOBRESALIENTE





O DESASTRE

AJUSTES

MOTIVADOS AL

PLAN

HOSPITALARIO DE

EMERGENCIA DE

ACUERDO A LA

IDENTIFICACIÓN

DE PELIGROS Y

VALORACIÓN DE

RIESGOS

14 SOBRESALIENTE





O DESASTRE

PORCENTAJE DE

BRIGADISTAS

ENTRENADOS

100% SOBRESALIENTE

181

GARANTIZAR EL APRENDIZAJE DE

LOS INTEGRANTES DE LA BRIGADA

DE EMERGENCIA, EN MATERIAS

BÁSICAS ACORDES A LAS

ACTIVIDADES A DESARROLLAR

POR CADA UNO DE LOS GRUPOS

QUE LA CONFORMAN

PROMEDIO DE

EVALUACIONES

INTEGRANTES DE

LA BRIGADA DE

EMERGENCIA

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL APRENDIZAJE DE

LOS TRABAJADORES DE PLANTA Y

CONTRATO, EN MATERIAS

BÁSICAS ACORDES A LOS RIESGOS

DEL ENTORNO LABORAL Y MEDIO

AMBIENTAL

PROMEDIO DE

EVALUACIONES

PERSONAL DE

PLANTA Y

CONTRATO EN

MATERIAS DE

PREVENCIÓN Y

ATENCIÓN DE

EMERGENCIAS:

CONTRAINCENDIO

S-PLAN

HOSPITALARIO DE

EMERGENCIA

99% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL APRENDIZAJE, LA

DIVULGACIÓN MEDIANTE

EVALUACIÓN DEL PLAN

HOSPITALARIO DE EMERGENCIA -

EVACUACIÓN

PROMEDIO DE

EVALUACIONES

PERSONAL DE

PLANTA Y

CONTRATO -

EVACUACIÓN

100% SOBRESALIENTE

REALIZAR UN SIMULACRO DE

EVACUACIÓN DE ALGUNA O

ALGUNAS DE LAS ÁREAS O

SERVICIOS HOSPITALARIAS O DE

ATENCIÓN DE VICTIMAS EN MASA

PROMEDIO DE

EVALUACIÓN

PERSONAL DE

PLANTA Y

CONTRATO

PREPARACIÓN

PARA SIMULACRO

1 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL CUMPLIMIENTO

DE LA DOTACIÓN,

MANTENIMIENTO, UBICACIÓN,

DISPONIBILIDAD, INVENTARIOS DE

LOS EQUIPOS INDISPENSABLES

PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS

INTERNAS

PORCENTAJE DE

ADQUISICIÓN

MATERIAL Y

EQUIPO

100% SOBRESALIENTE

182


DE LA DOTACIÓN,

MANTENIMIENTO, UBICACIÓN,

DISPONIBILIDAD, INVENTARIOS DE

LOS EQUIPOS INDISPENSABLES

PARA ATENCIÓN DE EMERGENCIAS

INTERNAS

PORCENTAJE

ACTUALIZACIÓN

INVENTARIOS

SISTEMAS DE

SEGURIDAD Y

ELEMENTOS

ATENCIÓN

EMERGENCIAS

100% SOBRESALIENTE

TRANSPORTAR PERSONAL

ADMINISTRATIVO Y USUARIOS DE

REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA DEL


DEPARTAMENTAL DE NARIÑO

E.S.E.

100% DE

TERMINACIÓN A

SATISFACCIÓN

DEL PROCESO

100% SOBRESALIENTE



REFERENCIA Y




E.S.E.

PORCENTAJE DE

AMBULANCIAS

CON EL AVAL DEL

CRUE Y

HABILITADAS

100% SOBRESALIENTE



REFERENCIA Y




E.S.E.

NUMERO DE

GALONES

CONSUMIDOS POR

LOS VEHÍCULOS

ADMINISTRATIVOS

(O

ASISTENCIALES)/T

OTAL DE GALONES

CONSUMIDOS EN

EL PERIODO

ADMINISTRATIVOS




REFERENCIA Y




E.S.E.

NUMERO DE

GALONES

CONSUMIDOS POR

LOS VEHÍCULOS

ADMINISTRATIVOS

(O

ASISTENCIALES)/T

OTAL DE GALONES

CONSUMIDOS EN

EL PERIODO

56,26% NO CUMPLIDA

183

ASISTENCIALES



REFERENCIA Y




E.S.E.

100% DE

CAPACITADOS 100% SOBRESALIENTE

MANTENER LA SEGURIDAD DE LOS

ELEMENTOS Y EQUIPOS DEL

HOSPITALARIA, ASÍ COMO DE LOS

USUARIOS INTERNOS Y EXTERNOS

100% DE

TERMINACIÓN A

SATISFACCIÓN

DEL PROCESO

100% SOBRESALIENTE





NUMERO DE

HURTOS

GESTIONADOS/TO

TAL DE HURTOS

REPORTADOS EN

EL PERIODO

0% SOBRESALIENTE





NUMERO DE

PACIENTES

FUGADOS/TOTAL

DE PACIENTES EN

EL SERVICIO DE

URGENCIAS Y

HOSPITALIZACIÓN

EN EL PERIODO

0% SOBRESALIENTE





100% DE

CAPACITADOS 100% SOBRESALIENTE

ABASTECER DE ROPA

HOSPITALARIA DE ACUERDO A

ESPECIFICACIONES ESTABLECIDAS

100% DE

TERMINACIÓN A

SATISFACCIÓN

DEL PROCESO

100% SOBRESALIENTE

184

ABASTECER DE ROPA



NUMERO DE

PRENDAS EN

INVENTARIO

5704 SOBRESALIENTE

ABASTECER DE ROPA



TOTAL METROS DE

TELA PARA LA

CONFECCIÓN

18856 NO CUMPLIDA

ABASTECER DE ROPA



NUMERO DE

PRENDAS

ENTREGADAS

CONFECCIONADAS

PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

CONFECCIONADAS

EN EL PERIODO

HOSPITALIZACIÓN

49% SOBRESALIENTE

ABASTECER DE ROPA



NUMERO DE

PRENDAS

ENTREGADAS

CONFECCIONADAS

PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

CONFECCIONADAS

EN EL PERIODO

YIP

54% SOBRESALIENTE

ABASTECER DE ROPA



NUMERO DE

PRENDAS

ENTREGADAS

CONFECCIONADAS

PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

CONFECCIONADAS

EN EL PERIODO

AYUDAS

6% SOBRESALIENTE

185

DIAGNOSTICAS

ABASTECER DE ROPA



NUMERO DE

PRENDAS

ENTREGADAS

CONFECCIONADAS

PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

CONFECCIONADAS

EN EL PERIODO

SOPORTE

TERAPÉUTICO

6% SOBRESALIENTE

ABASTECER DE ROPA



NUMERO DE

PRENDAS

ENTREGADAS

CONFECCIONADAS

PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

CONFECCIONADAS

EN EL PERIODO

DOCENCIA

UNIVERSITARIA

1% SOBRESALIENTE

ABASTECER DE ROPA



NUMERO DE

PRENDAS

ENTREGADAS

CONFECCIONADAS

PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

CONFECCIONADAS

EN EL PERIODO

URG Y C EXT

33% SOBRESALIENTE

ABASTECER DE ROPA



NO. DE PRENDAS

REPARADAS/

HORAS

CONTRATADAS(72

).100% HOSP

49% NO CUMPLIDA

186

ABASTECER DE ROPA



NO. DE PRENDAS

REPARADAS/

HORAS

CONTRATADAS(72

).100% Q Y SP

45% NO CUMPLIDA

ABASTECER DE ROPA



NO. DE PRENDAS

REPARADAS/

HORAS

CONTRATADAS(72

).100% AYUDAS

DIAGNOSTICAS

42% NO CUMPLIDA

ABASTECER DE ROPA



NO. DE PRENDAS

REPARADAS/

HORAS

CONTRATADAS(72

).100% SOPORTE

TERAPÉUTICO

26% NO CUMPLIDA

ABASTECER DE ROPA



NO. DE PRENDAS

REPARADAS/

HORAS

CONTRATADAS(72

).100% DOCENCIA

UNIVERSITARIA

7% NO CUMPLIDA

ABASTECER DE ROPA



NO. DE PRENDAS

REPARADAS/

HORAS

CONTRATADAS(72

).100% URG Y C

EXT

49% NO CUMPLIDA

ABASTECER DE ROPA



NÚMEROS DE

PRENDAS DADAS

DE BAJA

427 SOBRESALIENTE

ABASTECER DE ROPA



100% DE

CAPACITADOS,

EVALUADOS

100% SOBRESALIENTE

LAVAR ROPA HOSPITALARIA DE

LOS DIFERENTES SERVICIOS

100% DE

TERMINACIÓN A

SATISFACCIÓN

DEL PROCESO

100% SOBRESALIENTE

187



TOTAL DE ROPA

LAVADA

MENSUAL

42 SOBRESALIENTE



NUMERO DE

PRENDAS

LAVADAS PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO

HOSPITALIZACIÓN

63% SOBRESALIENTE



NUMERO DE

PRENDAS

LAVADAS PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO Q Y SP

23% SOBRESALIENTE



NUMERO DE

PRENDAS

LAVADAS PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO AYUDAS

DIAGNOSTICAS

2% SOBRESALIENTE



NUMERO DE

PRENDAS

LAVADAS PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO

SOPORTE

TERAPÉUTICO

3% SOBRESALIENTE



NUMERO DE

PRENDAS

LAVADAS PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO

1% SOBRESALIENTE

188

DOCENCIA

UNIVERSITARIA



NUMERO DE

PRENDAS

LAVADAS PARA EL

SERVICIO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO URG Y C

EXT

10% SOBRESALIENTE



NUMERO DE

PRENDAS QUE

REQUIRIERON

REPROCESO DE

LAVADO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO HOSPI

3,02% ACEPTABLE



NUMERO DE

PRENDAS QUE

REQUIRIERON

REPROCESO DE

LAVADO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO Q Y SP

1,69% SOBRESALIENTE



NUMERO DE

PRENDAS QUE

REQUIRIERON

REPROCESO DE

LAVADO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO AYUDAS

DIAGNOSTICAS

0,44% SOBRESALIENTE



NUMERO DE

PRENDAS QUE

REQUIRIERON

REPROCESO DE

LAVADO/TOTAL

DE PRENDAS

0,59% SOBRESALIENTE

189

LAVADAS EN EL

PERIODO

SOPORTE

TERAPÉUTICO



NUMERO DE

PRENDAS QUE

REQUIRIERON

REPROCESO DE

LAVADO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO

DOCENCIA

UNIVERSITARIA

0,40% SOBRESALIENTE



NUMERO DE

PRENDAS QUE

REQUIRIERON

REPROCESO DE

LAVADO/TOTAL

DE PRENDAS

LAVADAS EN EL

PERIODO URG Y C

EXT

1,34% SOBRESALIENTE



100% DE

CAPACITADOS,

EVALUADOS



RESPUESTA ENTRE LA SOLICITUD Y

LA REVISIÓN DEL EQUIPO

TIEMPO DE

RESPUESTA A

SOLICITUD DE

MANTENIMIENTO

6,69 SOBRESALIENTE




TIEMPO DE

RESPUESTA A

SOLICITUD DE

MANTENIMIENTO

10,25 SOBRESALIENTE




TIEMPO DE

RESPUESTA A

SOLICITUD DE

MANTENIMIENTO

14,23 SOBRESALIENTE

190




TIEMPO DE

RESPUESTA

DESDE SOLICITUD

DE

MANTENIMIENTO

HASTA CORRECTO

O RECIBIDO A

SATISFACCIÓN

0,77 SOBRESALIENTE




TIEMPO DE

RESPUESTA

DESDE SOLICITUD

DE

MANTENIMIENTO

HASTA CORRECTO

O RECIBIDO A

SATISFACCIÓN

0,80 SOBRESALIENTE




TIEMPO DE

RESPUESTA

DESDE SOLICITUD

DE

MANTENIMIENTO

HASTA CORRECTO

O RECIBIDO A

SATISFACCIÓN

0,81 SOBRESALIENTE

REALIZAR SEGUIMIENTO Y

CONTROL A CRONOGRAMA DE

MANTENIMIENTO

APEGO A LOS

CORRECTIVOS

REALIZADOS CON

RESPECTO A LOS

HALLAZGOS

ENCONTRADOS

POR LA

INTERVENTORÍA

Y/O

SUPERVISORES.

100% SOBRESALIENTE

191

CONTAR CON HOJAS DE VIDA

ACTUALIZADAS

REVISIÓN DE

HOJAS DE VIDA

CON RESPECTO AL

CRONOGRAMA DE

MANTENIMIENTO.

100% SOBRESALIENTE

BRINDAR CUMPLIMIENTO CON LAS

ACTIVIDADES PROGRAMADAS

SEGÚN EL PLAN DE

MANTENIMIENTO PREVENTIVO

MANTENIMIENTO

PREVENTIVO

EQUIPOS

INDUSTRIALES

100% SOBRESALIENTE



SEGÚN EL PLAN DE


MANTENIMIENTO

PREVENTIVO

EQUIPOS

BIOMÉDICOS

100% SOBRESALIENTE



SEGÚN EL PLAN DE


MANTENIMIENTO

PREVENTIVO CCTV 100% SOBRESALIENTE



SEGÚN EL PLAN DE


MANTENIMIENTO

PREVENTIVO

INFRAESTRUCTUR

A

100% SOBRESALIENTE



SEGÚN EL PLAN DE


PORCENTAJE DE

INFORMACIÓN A

SATISFACCIÓN

100% SOBRESALIENTE



SEGÚN EL PLAN DE


PORCENTAJE DE

SATISFACCIÓN

CON EL TRABAJO

100% SOBRESALIENTE


DEL PROGRAMA DE CALIBRACIÓN

% DE

CALIBRACIÓN

DOTACIÓN

100% SOBRESALIENTE

192

BIOMÉDICA


DEL PROGRAMA DE CALIBRACIÓN

PORCENTAJE DE

EQUIPOS PARA

AJUSTE

0% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR CUMPLIMIENTO DE

CONTRATISTA PARA ENTREGA DE

BACK UP

PARADA 1,00 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR CUMPLIMIENTO DE

CONTRATISTA PARA ENTREGA DE

BACK UP

PARADA 0,00 SOBRESALIENTE



SEGÚN EL PLAN DE


NO. DISPOSITIVOS

MÉDICOS

REPORTADOS

PARA

MANTENIMIENTO

CORRECTIVO

0,17 SOBRESALIENTE

BRINDAR CAPACITACIÓN A LAS

DIFERENTES ÁREAS EN EL USO Y

MANEJO DE EQUIPOS

ASISTENCIA A

CAPACITACIÓN

PROGRAMADA

98% ACEPTABLE



MANEJO DE EQUIPOS

CUMPLIMIENTO

PLAN O

CRONOGRAMA

CAPACITACIÓN

100% SOBRESALIENTE



MANEJO DE EQUIPOS

NIVEL

ENTENDIMIENTO

CAPACITACIÓN

4,89 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL CUMP0LIMIENTO

AL PLAN DE MANTENIMIENTO

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO AL

PLAN DE

MANTENIMIENTO

GLOBAL

85,0% ACEPTABLE



MANEJO DE EQUIPOS

PORCENTAJE DE

PERSONAL

CAPACITADO EN

EL USO Y MANEJO

DE EQUIPOS

53,14% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR QUE LOS

FUNCIONARIOS DE LA INSTITUCIÓN

PORCENTAJE DE

FUNCIONARIOS 3% NO CUMPLIDA

193

HAN SIDO CAPACITADOS EN

TEMAS REFERENTES A LA

SALVAGUARDA DE LOS ACTIVOS

FIJOS A SU CARGO

CAPACITADOS

REFERENTE A

MANEJO Y

CONTROL DE

ACTIVOS FIJOS

GARANTIZAR EL CONTROL DE LOS

ACTIVOS FIJOS INSTITUCIONALES

PORCENTAJE DE

ACTIVOS FIJOS

PLAQUETEADOS

35% NO CUMPLIDA

MANTENER PERMANENTE

COORDINACIÓN CON EL ÁREA

CONTABLE

PORCENTAJE DE

ACTIVOS FIJOS

IDENTIFICADOS EN

DOCUMENTOS

CONTABLES

88% NO CUMPLIDA

MANTENER PERMANENTE

COORDINACIÓN CON EL ÁREA

CONTABLE.

PORCENTAJE DE

ACTIVOS FIJOS

IDENTIFICADOS

FÍSICAMENTE

78% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR QUE EL

PROCEDIMIENTO DE BAJA SE

REALICE CONFORME A

LINEAMIENTOS LEGALES

BIENES

RELACIONADOS

PARA

COMERCIALIZACIÓ

N

92% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR QUE EL

PROCEDIMIENTO DE BAJA SE

REALICE CONFORME A

LINEAMIENTOS LEGALES

BIENES

RELACIONADOS

PARA BAJA

97% ACEPTABLE

IDENTIFICAR EL GRADO DE

EFICIENCIA EN LA

ADMINISTRACIÓN Y GESTIÓN DE

ACTIVOS FIJOS

ROTACIÓN DE

ACTIVOS FIJOS 722 NO CUMPLIDA

IDENTIFICAR EL GRADO EN QUE SE

EJECUTAN INVERSIONES PARA

CUBRIR LA PERDIDA DE VALOR DE

LOS ACTIVOS FIJOS

RENOVACIÓN DE

ACTIVOS FIJOS

0,6490166

67 ACEPTABLE

REALIZAR SEGUIMIENTO Y

CONTROL A PLAN DE COMPRAS

% DE EJECUCIÓN

DE PLAN DE

COMPRAS

93% ACEPTABLE

ALMACENAR SEGÚN

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS,

% DE PRODUCTOS

RECEPCIONADOS 100% SOBRESALIENTE

194

PROPIAS DEL MATERIAL O

INSUMO.

ENTREGAR LOS PRODUCTOS DE

ACUERDO A PROGRAMACIÓN

MENSUAL DE DESPACHOS

% DE ENTREGA DE

SOLICITUDES

PROGRAMADAS

98% ACEPTABLE

ALMACENAR SEGÚN

ESPECIFICACIONES TÉCNICAS,

PROPIAS DEL MATERIAL O

INSUMO.

% DE MATERIALES

ALMACENADOS

DE FORMA

CORRECTA

100% SOBRESALIENTE

ENTREGAR LA TOTALIDAD DE LOS

PRODUCTOS SOLICITADOS

% DE ENTREGAS

INCOMPLETAS 2% SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA:


FÍSICOS ES DEL 85,15% CONTIENE 101 INDICADORES DE LOS CUALES 9 SON ESTRATÉGICOS

Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100,00%. EL PROCESO CONTIENE LOS

SUBPROCESOS DE ACTIVOS FIJOS (8 INDICADORES; 25% DE CUMPLIMIENTO), APOYO

LOGISTICO (41 INDICADORES; 80.49% DE CUMPLIMIENTO), GESTION AMBIENTAL (12

INDICADORES; 100% DE CUMPLIMIENTO), GESTION DE PREVENCION DE EMERGENCIAS Y

DESASTRES (11 INDICADORES; 100% DE CUMPLIMIENTO), MANTENIMIENTO (24

INDICADORES; 95.83% DE CUMPLIMIENTO) Y SUMINISTROS (5 INDICADORES; 100% DE

CUMPLIMIENTO). EL EJERCICIO DEL PROCESO HA SIDO BUENO SE DESTACA QUE DURANTE EL

AÑO EL SUBPROCESO DE ACTIVOS FIJOS REALIZO DEPURACIÓN DE INVENTARIOS RAZON POR

LA CUAL OBTUVO UN BAJO CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES DE PROCESO PERO EN EL

2016 SE ENCONTRARA CON INFORMACIÓN REAL QUE LE PERMITIRÁ ESTEBLECER UNA

NUEVA PAUTA PARA EL EJERCICIO DE SUS ACTIVIDADES. SE DESTACA EN EL EJERCICIO DEL

PROCESO EL HECHODE QUE EL HUDN HA LOGRADO INGRESAR CON MEMBRESIA AL SELECTO

GRUPO DE HOSPITALES VERDES Y MANTIENE LA CALIFICACIÓN DE 8 PUNTOS EN EL INDICE

DE SEGURIDAD HOSPITALARIA


- ABASTECER DE ROPA HOSPITALARIA DE ACUERDO A ESPECIFICACIONES

ESTABLECIDAS

- BRINDAR CAPACITACIÓN A LAS DIFERENTES AREAS EN EL USO O MANEJO DE

EQUIPOS

- GARANTIZAR QUE LOS FUNCIONARIOS DE LA INSTITUCION HAN SIDO CAPACITADOS

EN TEMAS REFERENTES A LA SALVAGUARDA DE LOS ACTIVOS FIJOS A SU CARGO - GARANTIZAR EL CONTROL DE LOS ACTIVOS FIJOS INSTITUCIONALES

- MANTENER PERMANENTE COORDINACION CON EL ÁREA CONTABLE

- GARANTIZAR QUE EL PROCEDIMIENTO DE BAJA SE REALICE CONFORME A LOS

LINEAMIENTOS LEGALES EN BIENES RELACIONADOS PARA COMERCIALIZACION

195

- IDENTIFICAR EL GRADO DE EFICIENCIA EN LA ADMINISTRACION Y GESTIÓN DE

ACTIVOS FIJOS

- TRANSPORTAR PERSONAL ADMINISTRATIVO Y USUARIOS DE REFERENCIA Y

CONTRAREFERENCIA DEL HUDN


9. FIRMA:

FORMATO





NARIÑO ESE RECURSOS HUMANOS




18001)





4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1. INDICADOR 5.2.

RESULTADO

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

196

(%)

DESARROLLAR

PROGRAMA DE

BIENESTAR SOCIAL

% DEL PRESUPUESTO

EJECUTADO PARA

ACTIVIDADES DE

BIENESTAR SOCIAL

75,1% ACEPTABLE

DESARROLLAR EL PLAN

DE CAPACITACIÓN Y

FORMACIÓN

% DEL PRESUPUESTO

EJECUTADO PARA

ACTIVIDADES DE

CAPACITACIÓN Y

FORMACIÓN

95,1% SOBRESALIENTE

INCORPORAR

ADECUADAMENTE

PERSONAL A LA PLANTA

DE LA ORGANIZACIÓN.

% DE TALENTO

HUMANO VINCULADO

EFICIENTEMENTE


EJECUTAR ACTIVIDADES

DE INDUCCIÓN Y

REINDUCCIÓN

% DE PERSONAL QUE

RECIBE INDUCCIÓN,

REINDUCCIÓN Y

ENTRENAMIENTO

43% NO CUMPLIDA

MEDIR CLIMA Y CULTURA

ORGANIZACIONAL

PROMEDIO DE

CALIFICACIÓN DE

CLIMA Y CULTURA

ORGANIZACIONAL

83% NO CUMPLIDA

DESARROLLAR

PROCESO DE

EVALUACIÓN DE

DESEMPEÑO A

FUNCIONARIOS DE

CARRERA

ADMINISTRATIVA

PROMEDIO DE

CALIFICACIÓN DEL

PERSONAL EVALUADO

96% SOBRESALIENTE

DILIGENCIAR

CERTIFICACIONES DE

INFORMACIÓN LABORAL

PARA BONOS

PENSIONALES

PORCENTAJE DE

CERTIFICACIONES DE

INFORMACIÓN

LABORAL PARA

BONOS PENSIONALES

TRAMITADOS

EFICIENTEMENTE

100% SOBRESALIENTE

ENTREGAR VIÁTICOS

EFICIENTEMENTE Y

OPORTUNAMENTE

% DE VIÁTICOS

TRAMITADOS

EFICIENTEMENTE

17% NO CUMPLIDA

197

LIQUIDAR

PRESTACIONES

SOCIALES

% DE TRABAJADORES

EFECTIVAMENTE

LIQUIDADOS Y

PAGADOS

100% SOBRESALIENTE

CONTRATAR Y TRAMITAR

CONTRATOS DE

PRESTACIÓN DE

SERVICIOS Y OPS´S

% DE CONTRATOS

TRAMITADOS Y

PAGADOS

EFICIENTEMENTE

31,17% NO CUMPLIDA

IDENTIFICAR LAS

NECESIDADES DE LOS

GRUPOS INTERNOS DE

TRABAJO FRENTE AL

FUNCIONAMIENTO DE LA

OFICINA DE T.H.

% DE PLANES DE

MEJORA CON CIERRE

EFECTIVO

100% SOBRESALIENTE

BRINDAR PERSONAL

IDONEO Y SUFICIENTE A

LAS ÁREAS DEL

HOSPITAL

% DE ROTACIÓN DE

PERSONAL 3% SOBRESALIENTE

PROVEER

OPORTUNAMENTE LAS

VACANTES DISPONIBLES

% DE VACANTES

EFICIENTE Y

OPORTUNAMENTE

PROVISTAS

100% SOBRESALIENTE

EVALUAR A LOS

PROVEEDORES DE

SERVICIOS

PROMEDIO DE

CALIFICACIÓN DE

PROVEEDORES

EVALUADOS

100% SOBRESALIENTE

LIQUIDAR NÓMINA

OPORTUNAMENTE

MONTO DE LA DEUDA

SUPERIOR A 30 DÍAS

POR CONCEPTO DE

SALARIOS DEL

PERSONAL DE PLANTA

Y POR CONCEPTO DEL

PERSONAL DE

CONTRATACIÓN DE

SERVICIOS Y

VARIACIÓN DEL

MONTO, FRENTE A LA

VIGENCIA ANTERIOR

0% SOBRESALIENTE

198

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE

MEDICINA DE TRABAJO.

PORCENTAJE DE

EVALUACIONES

MÉDICAS DE PRE-

INGRESO EN 2015.

PLANTA GLOBAL

100% SOBRESALIENTE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

EVALUACIONES

MÉDICAS DE PRE-

INGRESO EN

2015.PLANTA

TEMPORAL.

89% NO CUMPLIDA

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

EVALUACIONES

MÉDICAS DE EGRESO

REALIZADOS EN

2015.PLANTA GLOBAL

95% SOBRESALIENTE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

EVALUACIONES

MÉDICAS DE EGRESO

REALIZADOS EN

2015.PLANTA

TEMPORAL

80% NO CUMPLIDA

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

TRABAJADORES DE

PLANTA GLOBAL CON

EVALUACIONES

MEDICO

OCUPACIONALES

PERIÓDICAS

61% SOBRESALIENTE

199

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

TRABAJADORES DE

PLANTA TEMPORAL

CON EVALUACIONES

MEDICO

OCUPACIONALES

PERIÓDICAS

100% SOBRESALIENTE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

PRESUNTAS

ENFERMEDADES

LABORALES

IDENTIFICADAS

100% SOBRESALIENTE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

TRABAJADORES

EXPUESTOS A

RADIACIÓN IONIZANTE

CONTROLADOS

100% SOBRESALIENTE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

TRABAJADORES

ASISTENCIALES DE

PLANTA CON

TITULACIÓN DE

HEPATITIS B

65% NO CUMPLIDA

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

TRABAJADORES

ASISTENCIALES DE

PLANTA, CON

VACUNACIÓN PARA

HEPATITIS B.

100% SOBRESALIENTE

200

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

TRABAJADORES

EXPUESTOS A FACTOR

DEA RIESGO QUÍMICO,

CON EXÁMENES

REALIZADOS

100% SOBRESALIENTE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

TRABAJADORES

EXPUESTOS A

RADIACIÓN IONIZANTE,

CON EXÁMENES

REALIZADOS.

55% NO CUMPLIDA

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

ACTIVIDADES

REALIZADAS EN LA

CELEBRACIÓN DE LA

SEMANA DE SALUD

OCUPACIONAL.

200% SOBRESALIENTE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


FACTORES DE RIESGO

IDENTIFICADOS

MEDIANTE

METODOLOGÍA

ESTABLECIDA, CON LA

PARTICIPACIÓN DE

LOS TRABAJADORES

DEL HUDN Y ASESORÍA

DE LA ARL

98% ACEPTABLE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


MATRIZ DE PELIGROS 100% SOBRESALIENTE

201

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

ÁREAS AFECTADAS

POR FACTOR DE

RIESGO FÍSICO

ILUMINACIÓN,

INTERVENIDAS.

50% NO CUMPLIDA

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

ÁREAS AFECTADAS

POR FACTOR DE

RIESGO RUIDO,

INTERVENIDAS.

100% SOBRESALIENTE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


ÍNDICE DE

FRECUENCIA (AT),

ÍNDICE DE SEVERIDAD

(AT), ILI, TASA DE

AUSENTISMO (AT),

TASA DE AUSENTISMO

POR ENFERMEDAD

GENERAL

100% SOBRESALIENTE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES ,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


PORCENTAJE DE

ACCIDENTES DE

TRABAJO

INVESTIGADOS SEGÚN

NORMATIVIDAD

VIGENTE

100% SOBRESALIENTE

PROTEGER AL

TRABAJADOR DE LOS

FACTORES DE RIESGO

OCUPACIONALES,

MEDIANTE EL

CUMPLIMIENTO DE LAS

ACTIVIDADES DE


Nª DE ESTUDIOS DE

PUESTOS DE TRABAJO

PARA DETERMINACIÓN

DEL SUMINISTRO DE

ELEMENTOS DE

PROTECCIÓN

PERSONAL.

100% SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA:

202


HUMANOS ES DEL 74.29% CONTIENE 35 INDICADORES DE LOS CUALES 10 SON

ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 90%.

CONTIENE DOS PROCESOS RECURSOS HUMANOS (15 INDICADORES; 73.33% DE

CUMPLIMIENTO) Y SALUD OCUPACIONAL (20 INDICADORES; 75% DE CUMPLIMIENTO). EL

PROCESO MANTIENE UN ALTO CUMPLIMIENTO DE LOS INDICADORES ESTRATÉGICOS, Y COMO

LOGROS A DESTACAR ESTÁN TANTO LAS ACTIVIDADES ADELANTADAS PARA LA VINCULACIÓN

DEL PERSONAL A NOMINACOMO EL LOGRO DE LA CERTIFICACIÓN DEL SISTEMA INTEGRADO

DE GESTION EN EL COMPONENTE DE SEGUSIDAD Y SALUD EN EL TRABAJO.


- EJECUCION DE ACTIVIDADES DE INDUCCION Y REINDUCCION

- MEDICION DEL CLIMA Y CULTURA ORGANIZACIONAL

- ENTREGAR VIATICOS EFICIENTEMENTE Y OPORTUNAMENTE

- CONTROLAR Y TRAMITAR CONTRATOS DE PRESTACION DE SERVICIOS Y OPS

- PROTEGER AL TRABAJADOR DE LOS FACTORES DE RIESGO OCUPACIONALES

MEDIANTE EL CUMPLIMIENTO DE LAS ACTIVIDADES DE MEDICINA DE TRABAJO

HACIENDO ENFASIS EN EL PORCENTAJE DE EVALUACIONES MEDICAS DE PREINGRESO

Y EVALUACIONES MEDICAS DE EGRESO 2015 DEL PERSONAL DE PLANTA TEMPORAL,

PORCENTAJE DE TRABAJADORES ASISTENCIALES DE PLANTA CON TITULACION DE

HEPATITIS B, PORCENTAJE DE TRABAJADORES EXPUESTOS A RADIACION,

PORCENTAJE DE AREAS AFECTADAS POR EL FACTOR DE RIESGO FISICO ILUMINACION

INTERVENIDAS

8. FECHA: 31 DE ENERO 2016

9. FIRMA:

203

204

FORMATO



1. ENTIDAD:


NARIÑO ESE SEGURIDAD DEL PACIENTE


1. MANTENER EL SISTEMA ÚNICO DE ACREDITACIÓN SUA: SEGURIDAD DEL PACIENTE, ATENCIÓN

MÁS HUMANA, DISMINUCIÓN DEL RIESGO Y TECNOLOGÍA AL SERVICIO DE LA VIDA.

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL

OBJETIVO

INSTITUCIONAL


5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE RESULTADOS

MANTENER UNA

ESTRUCTURA

FUNCIONAL DEL

PROGRAMA.

CUMPLIMIENTO DE LA

PROGRAMACIÓN DE

REUNIONES

PERIODICAS DE

COMITÉ

6 NO CUMPLIDA

DESPLEGAR LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE A LOS

FUNCIONARIOS

NUMERO DE

BOLETINES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PUBLICADOS

2 NO CUMPLIDA

DESPLEGAR LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE A LOS

FUNCIONARIOS

% PERCEPCION DEL

COMPROMISO Y

APOYO DE LA

INSTITUCION Y LA

ADMINISTRACION CON

LA SEGURIDAD DEL

PACIENTE

80,3 SOBRESALIENTE

IDENTIFICAR LOS

POSIBLES RIESGOS DE

OCURRENCIA DE

INCIDENTES Y EVENTOS

ADVERSOS POR CADA

% DE PLANES DE

MEJORA DE RIESGO

ASISTENCIAL CON

CIERRE EFICAZ

#¡DIV/0! #¡DIV/0!

205

UNO DE LOS SERVICIOS

PRIORIZADOS

FORTALECER LA

CULTURA JUSTA DE LA

SEGURIDAD DEL

PACIENTE QUE

INCENTIVA EL REPORTE

VOLUNTARIO DE

EVENTOS.

% IINCREMENTO DE

REPORTES EN SIREA 88,35% NO CUMPLIDA

FORTALECER LA

CULTURA JUSTA DE LA

SEGURIDAD DEL

PACIENTE QUE

INCENTIVA EL REPORTE

VOLUNTARIO DE

EVENTOS.

% RESPUESTAS NO

PUNITIVAS AL ERROR 5630,00% SOBRESALIENTE

MEDIR EL CLIMA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE EN LA

INSTITUCIÓN

ÍNDICE DE CULTURA EN

EL TEMA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

5280,00% NO CUMPLIDA

IDENTIFICAR LA

OCURRENCIA DE

PRÁCTICAS INSEGURAS

EN LOS SERVICIOS

ASISTENCIALES.

% PACIENTES CON

COMPRENSION EN

TEMAS CLINICOS DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE


IDENTIFICAR LA

OCURRENCIA DE


EN LOS SERVICIOS

ASISTENCIALES.

% PACIENTES CON

COMPRENSION EN

DEBERES Y DERECHOS

TEMAS

ADMINISTRATIVOS

47,81% NO CUMPLIDA

206

IDENTIFICAR LA

OCURRENCIA DE


EN LOS SERVICIOS

ASISTENCIALES.

% CUMPLIMIENTO DE

BARRERAS DE

SEGURIDAD


GESTIONAR LOS

RESPORTES

NOTIFICADOS A TRAVEZ

DE SIREA

PORCENTAJE DE

EVENTOS ADEVEROS

CLASIFICADOS Y CON

PLAN DE MEJORA


GESTIONAR LOS

RESPORTES


DE SIREA

% DE PLANES DE

MEJORA CON CIERRE

EFICAZ DE EVENTOS

ADVERSOS.

#¡DIV/0! #¡DIV/0!

GESTIONAR LOS

RESPORTES


DE SIREA

PORCENTAJE DE

EVENTOS ADEVEROS

CENTINELA

CLASIFICADOS Y CON

PLAN DE MEJORA

100% SOBRESALIENTE

GESTIONAR LOS

RESPORTES


DE SIREA

% DE PLANES DE

MEJORA DE EVENTOS

ADVERSOS CENTINELA

CON CIERRE EFICAZ

50,00% NO CUMPLIDA

GESTIONAR LOS

RESPORTES


DE SIREA

RELACION EVENTO

ADVERSO 5,09% NO CUMPLIDA

GESTIONAR LOS

RESPORTES


DE SIREA

TASA DE OCURRENCIA

EVENTO ADVERSO POR

EGRESO

51,00 ACEPTABLE

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

TASA INSTITUCIONAL

DE IAAS 3% SOBRESALIENTE

207

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PORCENTAJE DE

CAIDAS DE PACIENTES 0,2% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PORCENTAJE DE

DESARROLLO DE

ULCERAS POR

PRESION UPP

0,61% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% UPP QUE

DISMINUYENDE

ESTADIO


GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PORCENTAJE DE

RESOLUCION TOTAL

UPP

15,24% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

TASA DE EVENTOS

ADVERSOSPOR

ERRORES EN EL

INFORME DEL

LABORATORIO CLINICO

0,07% SOBRESALIENTE

208

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

TASA DE EVENTOS

INCIDENTES POR

ERRORES EN EL

INFORME DEL

LABORATORIO CLINICO

0,55% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PROPORCIÓN DE

EVENTOS

ADVERSOSPOR

ERRORES LA

UTILIZACION DE

MEDICAMENTOS

0,92% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PROPORCIÓN DE

INCIDENTES POR

ERRORES LA

UTILIZACION DE

MEDICAMENTOS

0,34% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PROPORCIÓN DE

EVENTOS ADVERSOS E

INCIDENTES

RELACIONADOS CON

PROCEDIMIENTOS

QUIRURGICOS

0,34% NO CUMPLIDA

209

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PROPORCIÓN DE

EVENTOS ADVERSOS E

INCIDENTES

RELACIONADOS CON

PROCEDIMIENTOS

QUIRURGICOS

23,18% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

CUMPLIMIENTO A LA

VERIFICACION DE LA

MARCACION DE

PACIENTES EN LA

RONDA DE SEGURIDAD

60,53% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PROPORCIÓN DE

EVENTOS ADVERSOS

DERIVADOS DE

PROCESOS

TRANSFUSIONALES

0,12% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PROPORCIÓN DE

INCIDENTES

DERIVADOS DE

PROCESOS

TRANSFUSIONALES

28,00% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% NEUMONIAS

ASOCIADAS A

VENTILADOR

2,88% SOBRESALIENTE

210

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% PACIENTES CON

HEMORRAGIAS DE

VIAS DIGESTIVAS

8,44% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PACIENTES CON

DETERIORO

NUTRICIONAL


GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

MEDICIÓN DEL

ENTENDIMIENTO DEL

PACIENTE DEL

CONSENTIMIENTO

INFORMADO.

42,54% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

OPORTUNIDAD EN LA

ASIGNACIÓN DE CITAS

DE CONSULTA DE

GINECOOBSTETRICIA

7 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PORCENTAJE DE

EVENTOS ADVERSOS E

INCIDENTES

ASOCIADOS A FALLAS

EN LA ATENCION DE LA

GESTANTE

1,1% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

PORCENTAJE DE

EVENTOS ADVERSOS E 16,08% SOBRESALIENTE

211

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

INCIDENTES

ASOCIADOS A FALLAS

EN LA ATENCION DE LA

GESTANTE

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PORCENTAJE DE

EVENTOS ADVERSOS E

INCIDENTES

ASOCIADOS A FALLAS

EN LA ATENCION DEL

RECIEN NACIDO

4,06% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

PORCENTAJE DE

EVENTOS ADVERSOS E

INCIDENTES

ASOCIADOS A FALLAS

EN LA ATENCION DEL

RECIEN NACIDO

3,20% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% EVENTOS ADVERSOS

RELACIONADOS CON

AYUDAS

DIAGNOSTICAS

(IMAGENOLOGIA)

0,03% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% EVENTOS ADVERSOS

RELACIONADOS CON

AYUDAS

DIAGNOSTICAS

(IMAGENOLOGIA)

0,03% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR PROCESOS

ASISTENCIALES

SEGUROS MEDIANTE LA

APLICACIÓN LOS

IMPLEMENTACION DE

NUEVOS PAQUETES

INSTRUCCIONALES


212

PAQUETES

INSTRUCCIONALES DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

6. EVALUACIÓN DE LA OFICINA DE CONTROL INTERNO A LOS COMPROMISOS DE LA DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE SEGURIDAD DEL

PACIENTE ES DEL 45.24% CONTIENE 42 INDICADORES DE LOS CUALES 6 SON ESTRATÉGICOS Y

CIERRAN EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL PROCESO ES

RELATIVAMENTE NUEVO VIENE AFIANZANDOSE DESDE EL 2014 AL SER NUEVO CONSTRUYE

TRAZABILIDAD POR LO QUE AÚN SUS RESULTADOS GLOBALES TIENEN IMPACTO LEVE, BASA SU

ACCIONAR ENLA CONSTRUCCIÓN DE UNA CULTURA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE SE

ENCUENTRA EN PROCESO DE GESTION EN LA ORGANIZACIÓN.


- MANTENER UNA ESTRUCTURA FUNCIONAL DEL PROGRAMA EN EL CUMPLIMIENTO DE LA

PROGRAMACION DE REUNIONES PERIÓDICAS DEL COMITÉ

- DESPLEGAR LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE A LOS FUNCIONARIOS, NUMERO DE

BOLETINES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE PUBLICADOS

- FORTALECER LA CULTURA JUSTA DE LA SEGURIDAD DEL PACIENTE QUE INCENTIVA EL

REPORTE VOLUNTARIO DE EVENTOS

- MEDIR EL CLIMA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE EN LA INSTITUCION

- IDENTIFICAR LA OCURRENCIA DE PRACTICAS INSEGURAS EN LOS SERVICIOS ASISTENCIALES

- GESTIONAR LOS REPORTES NOTIFICADOS A TRAVES DEL SIREA

- GARANTIZAR PROCESOS ASISTENCIALES SEGUROS MEDIANTE LA APLICACIÓN DE

PAQUETES INSTRUCCIONALES DE SEGURIDAD DEL PACIENTE, PORCENTAJE DE RESOLUCION

TOTAL DE UPP, TASA DE EVENTOS INCIDENTES POR ERRORES EN INFORME DE

LABORATORIO CLINICO, ERROR EN UTILIZACION DE MEDICAMENTOS, INCIDENTES EN

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS, VERIFICACION EN LA MARCACION DE PACIENTES EN

RONDA DE SEGURIDAD, EN PROCESOS TRANSFUCIONALES, EN PACIENTES CON

HEMORRAGIAS EN VIAS DIGESTIVAS, MEDICION DEL CONCENTIMIENTO INFORMADO,

FALLOS EN LA ATENCION AL GESTANTE, FALLAS EN LA ATENCION AL RECIÉN NACIDO


9. FIRMA:

213

FORMATO





NARIÑO ESE SERVICIO FARMACÉUTICO






4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL




(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

GARANTIZAR LA

DISTRIBUCIÓN

INTRAHOSPITALARIA DE

MEDICAMENTOS Y


OPORTUNIDAD EN LA

ENTREGA DE

MEDICAMENTOS Y


A LOS SERVICIOS

ASISTENCIALES

2:28:15 SOBRESALIENTE

GESTIONAR DE MANERA

OPORTUNA LA

CONSECUCIÓN DE

MEDICAMENTOS Y


QUE SE ENCUENTRAN

FUERA DEL LISTADO

BÁSICO DE

MEDICAMENTOS Y


OPORTUNIDAD EN LA

ENTREGA DE

MEDICAMENTOS Y


QUE SE ENCUENTRAN

FUERA DEL LISTADO

BÁSICO DE

MEDICAMENTOS Y

DISPOSITIVOS

MÉDICOS.

33,08 NO CUMPLIDA

GARANTIZAR DE

MANERA OPORTUNA LA

ELABORACIÓN,

ADECUACIÓN Y AJUSTE

DE DOSIS DE

OPORTUNIDAD EN LA

ENTREGA DE

MEDICAMENTOS POR

DOSIS UNITARIA.

4,0 SOBRESALIENTE

214

MEDICAMENTOS

REALIZAR EL

SEGUIMIENTO A

RECONCILIACIÓN

MEDICAMENTOSA EN EL

SERVICIO DE URGENCIAS

PORCENTAJE DE

PACIENTES CON UNA

EFECTIVA

RECONCILIACIÓN

MEDICAMENTOSA POR

INGRESO A URGENCIAS

88,8% SOBRESALIENTE

CONTROLAR E

INFORMAR LAS

INCONSISTENCIAS EN LA

FORMULACIÓN DE

MEDICAMENTOS Y


PORCENTAJE DE

CALIDAD DE LA

FÓRMULA MÉDICA

93,50% ACEPTABLE

SUMINISTRAR LOS

MEDICAMENTOS Y


DE MANERA COMPLETA

EN CADA FORMULACIÓN.

% DE FORMULAS NO

DISPENSADAS

COMPLETAMENTE

0,16% SOBRESALIENTE

SUMINISTRAR LOS

MEDICAMENTOS Y


DE MANERA COMPLETA

EN CADA FORMULACIÓN.

% DE FORMULAS NO

DISPENSADAS

COMPLETAMENTE

9,08% NO CUMPLIDA

REPORTAR LOS

PROBLEMAS

RELACIONADOS CON

MEDICAMENTOS QUE

SON PRESENTADOS

DURANTE EL

TRATAMIENTO DEL

PACIENTE ATENDIDO EN

EL HUDN

% DE GESTIÓN DE

REPORTES DE

FARMACOVIGILANCIA


REPORTAR LOS

PROBLEMAS

RELACIONADOS CON


Y EQUIPOS BIOMÉDICOS

% DE GESTIÓN DE

REPORTES DE

TECNOVIGILANCIA

99,25% ACEPTABLE

215

REPORTAR LOS

PROBLEMAS

RELACIONADOS CON

MEDICAMENTOS

PRESENTADOS DURANTE

EL TRATAMIENTO DEL

PACIENTE

HOSPITALIZADO

(%) NÚMERO DE

INTERVENCIONES

FARMACÉUTICOS A

SERVICIOS

ASISTENCIALES CON

AJUSTE EFECTIVO /

TOTAL DE

INTERVENCIONES

FARMACÉUTICAS A

SERVICIOS

ASISTENCIALES


PROMOVER EL USO

RACIONAL DE

MEDICAMENTOS Y


AL EGRESO DEL

PACIENTE

% DE PACIENTES CON

SEGUIMIENTO AL

EGRESO DE SERVICIOS

PRIORIZADOS

(MEDICINA INTERNA,

CONTRIBUTIVO Y

ESPECIALIDADES

QUINTO PISO)

73,45% NO CUMPLIDA

PROMOVER EL USO

RACIONAL DE

MEDICAMENTOS Y


IDENTIFICANDO LOS

REINGRESO POR PRUM

%DE PACIENTES

PACIENTES

REINGRESADOS POR

PROBLEMAS CON EL

USO RELACIONADO

CON MEDICAMENTOS

PRUM

0,52% SOBRESALIENTE

FORTALECER GESTIÓN

DEL RIESGO EN LA

DISPENSACIÓN DE

MEDICAMENTOS

% DE ERROR DE

DISPENSACIÓN DE

MEDICAMENTOS Y


0,05% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

DISPONIBILIDAD DE


DE ALTA COMPLEJIDAD

DE MATERIAL DE

OSTEOSÍNTESIS Y

CIRUGÍA GENERAL

OPORTUNIDAD DE

ENTREGA DE MATERIAL

DE OSTEOSÍNTESIS

PARA PACIENTES DE

CIRUGÍA DE URGENCIA

VITAL

1,15 SOBRESALIENTE

216

DISMINUIR LA PERDIDA

DE MEDICAMENTOS Y


POR PRONTO

VENCIMIENTO

OPORTUNIDAD DE

GESTIÓN EN

DEVOLUCIÓN DE

MEDICAMENTOS Y


CON PRÓXIMO

VENCIMIENTO A

PROVEEDORES

6 SOBRESALIENTE

DISMINUIR LA PERDIDA

DE MEDICAMENTOS Y


POR PRONTO

VENCIMIENTO

% DE MEDICAMENTOS

DEVUELTOS A

PROVEEDORES POR

VENCIMIENTO

72,08% NO CUMPLIDA

REALIZAR CONTROL

EFECTIVO DE

INVENTARIOS DE

MEDICAMENTOS Y


ESPECÍFICOS

PORCENTAJE DE

HALLAZGOS

GESTIONADOS

EFECTIVAMENTE

54,08% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR LA

ENTREGA DE

MEDICAMENTOS POR

DOSIS UNITARIA SIN

ERRORES DE

ETIQUETADO, DOSIS,

ENTRE OTRAS

% DE ERRORES DE

EMPAQUETADO,

ETIQUETADO, ERROR

DE DOSIS Y NOMBRE

DE PACIENTE

0,46% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE LOS

MEDICAMENTOS Y


SEAN REGISTRADOS O

DEVUELTOS DE ACUERDO

AL PROCESO DE

SEGUIMIENTO DE

APLICACIÓN DE

MEDICAMENTOS Y


COSTO DE

MEDICAMENTOS Y


RECUPERADOS EN

AUDITORIA A LA

APLICACIÓN DE

MEDICAMENTOS

(GESTIONADOS POR

MES)

$14.386.221,38 SOBRESALIENTE

% DE GESTIÓN DE

USUARIOS AUDITADOS 83% SOBRESALIENTE

CALIFICAR LA CALIDAD Y

LA PRESTACIÓN DEL

SERVICIO REALIZADO

POR PARTE DE LOS

PROVEEDORES

% DE PROVEEDORES

CALIFICADOS 17% SOBRESALIENTE

217

CONTRATADOS

ADQUIRIR LOS

MEDICAMENTOS Y


MEDIANTE MECANISMOS

DE COMPRAS

CONJUNTAS, A TRAVÉS

DE COOPERATIVAS DE

EMPRESAS SOCIALES

DEL ESTADO Y/O DE

MECANISMOS

ELECTRÓNICOS.

PROPORCIÓN DE

MEDICAMENTOS Y


ADQUIRIDOS MEDIANTE

MECANISMOS DE

COMPRAS CONJUNTAS,

A COOPERATIVAS DE

E.S.E. Y/O DE

MECANISMOS

ELECTRÓNICOS

94% SOBRESALIENTE

GESTIONAR

OPORTUNAMENTE LAS

CUENTAS QUE SE

GENERAN POR LA

ADQUISICIÓN DE

MEDICAMENTOS Y


OPORTUNIDAD EN LAS

CUENTAS

GESTIONADAS

DURANTE EL MES

27,50 SOBRESALIENTE

REALIZAR EL

SEGUIMIENTO A LAS

JUSTIFICACIONES NO

POS APROBADAS Y NO

APROBADAS DE NUEVA

EPS

% DE JUSTIFICACIONES

NO POS, APROBADAS

DE NUEVA EPS

93,06% ACEPTABLE


NO POS, NO

APROBADAS

3% SOBRESALIENTE

GESTIONAR

OPORTUNAMENTE LAS

JUSTIFICACIONES DE

TECNOLOGÍA NO POS

MEDICAMENTOS,

DISPOSITIVOS MÉDICOS,


NO POS, APROBADAS

EN MEDICAMENTOS Y


93,04%

ACEPTABLE

SOBRESALIENTE OPORTUNIDAD DE

RADICACIÓN DE CTC -

TECNOLOGÍA NO POS

ANTE LAS EPS´S.

27,16666667

GARANTIZAR EL

MANTENIMIENTO Y

CALIBRACIÓN DE LOS

EQUIPOS E

INSTRUMENTOS DEL

% DE CUMPLIMIENTO

DEL SERVICIO DE

MANTENIMIENTO DE

EQUIPOS DE GASES


218

SISTEMA DE GASES

MEDICINALES.

MEDICINALES

GARANTIZAR EL

SUMINISTRO DE GASES

MEDICINALES EN LA RED

DEL HOSPITAL EN

OPORTUNIDAD EN DÍAS

DE OPERACIÓN A FULL

EQUIPO DE

FUNCIONAMIENTO.

10,3 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LAS

BUENAS PRACTICAS DE

MANEJO EN LA RED DEL

HOSPITAL

CERTIFICACIÓN

EXPEDIDA POR INVIMA

EN BUENAS PRACTICAS

DE BPM

100% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

RESOLUCIÓN

0444/2008 Y OBTENER

LA CERTIFICACIÓN

INVIMA EN BUENAS

PRÁCTICAS DE

ELABORACIÓN (BPE)

CERTIFICACIÓN

EXPEDIDA POR INVIMA

EN BUENAS PRACTICAS

DE BPE

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE LAS

PREPARACIONES DE

MEDICAMENTOS

CUMPLAN CON EL

ESTÁNDAR DE CALIDAD

ESTABLECIDO PARA SU

PREPARACIÓN.

% DE CUMPLIMIENTO

DE MEDICAMENTOS Y

NUTRICIONES

PARENTERALES

PREPARADOS EN

CENTRAL DE MEZCLAS

ADECUADOS PARA SU

DISPENSACIÓN.

(CALIDAD DE LA

PRODUCCIÓN)

96% ACEPTABLE

GARANTIZAR LA

DISPONIBILIDAD DE

MEDICAMENTOS DE

SÓLIDOS ORALES PARA

SU DISPENSACIÓN (

SERVICIO TERCER IZADO

CON CLÍNICA

ONCOLÓGICA AURORA)

% DE REEMPAQUE DE

SÓLIDOS ORALES

ETIQUETADOS

CORRECTAMENTE.

91% NO CUMPLIDA

219

GARANTIZAR LA

DISPONIBILIDAD DE

PREPARACIONES DE

MEDICAMENTOS Y

NUTRICIONES

PARENTERALES A LOS

PACIENTES

HOSPITALIZADOS DEL

H.U.D.N ( SERVICIO

TERCERIZADO CON

CLÍNICA ONCOLÓGICA

AURORA)

OPORTUNIDAD DE

ENTREGA DE

MEDICAMENTOS Y

NUTRICIONES

PARENTERALES

PREPARADOS EN

CENTRAL DE MEZCLAS.

5,7 SOBRESALIENTE

EFECTUAR LAS

REUNIONES DEL COMITÉ

DE FARMACIA Y

TERAPÉUTICO DEL

H.U.D.N

NÚMERO DE

REUNIONES

REALIZADAS POR AÑO

6 NO CUMPLIDA

GARANTIZAR LA

CALIDAD DEL

MEDICAMENTO Y


QUE INGRESAN AL

SERVICIO

FARMACÉUTICO

% MEDICAMENTOS Y


DEVUELTO POR NO

CONFORMIDAD

0,0% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE LOS

MEDICAMENTOS Y


PRESENTE EN LOS

CARROS DE PARO

CUMPLE CON LAS

CONDICIONES DE

CALIDAD Y

ALMACENAMIENTO

% MEDICAMENTOS Y


VENCIDOS EN CARRO

DE PARO

0,3% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL USO

ADECUADO DE

ANTIBIÓTICOS Y EVITAR

LA RESISTENCIA

ANTIMICROBIANO

% PACIENTES CON

TRATAMIENTO

PROLONGADO DE

ANTIBIÓTICOS NO

JUSTIFICADOS

0,1% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL

CONTROL DE PLAGAS Y

ROEDORES PARA EL

ADECUADO

% DE CUMPLIMIENTO

DE CONTROL DE PLAGA 100,00% SOBRESALIENTE

220

ALMACENAMIENTO Y


GARANTIZAR EL DEBIDO

DILIGENCIAMIENTO DE

LOS PERFILES

FARMACOTERAPEUTICOS

A PACIENTES CON DOSIS

UNITARIA

% DE PACIENTES CON

DOSIS UNITARIA A LOS

QUE SE LE REALIZA

PERFIL

FARMACOTERAPÉUTICO

73% NO CUMPLIDA

DISMINUIR LOS RIESGOS

DE LA PROBABILIDAD DE

OCURRENCIA DE UN

ACCIDENTE E INCIDENTE

LABORAL

% ACCIDENTE E

INCIDENTE LABORAL

OCURRIDO EN EL

SERVICIO

FARMACÉUTICO

0% SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE SERVICIO

FARMACÉUTICO ES DEL 80.49% CONTIENE 41 INDICADORES DE LOS CUALES 5 SON

ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EL AÑO CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100,00%. COMO LOGROS

DEL EJERCICIO SE DESTACA LA OBTENCIÓN DE BPE EN LA CENTRAL DE MEZCLAS. LOS

INDICADORES INCUMPLIDOS MANEJAN SU CORRESPONDIENTE PLAN DE MEJORA.


- GESTIONAR DE MANERA OPORTUNA LA CONSECUCION DE MEDICAMENTOS Y

DISPOSITIVOS MEDICOS QUE SE ENCUENTREN FUERA DEL LISTADO BASICO DE

MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS - SUMINISTRAR LOS MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS DE MANERA

COMPLETA EN CADA FORMULACION

- PROMOVER EL USO RACIONAL DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS AL

EGRESO DEL PACIENTE

- DISMINUIR LA PERDIDA DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS MEDICOS POR PRONTO

VENCIMIENTO

- REALIZAR CONTROL EFECTIVO DE INVENTARIO DE MEDICAMENTOS Y DISPOSITIVOS

MEDICOS ESPECIFICOS

- GARANTIZAR LA DISPONIBILIDAD DE MEDICAMENTOS SOLIDOS ORALES PARA SU

DISPENSACION

- EFECATUAR LAS REUNIONES DE COMITÉ DE FARMACIA Y TERAPEUTICA DEL HUDN

- GARANTIZAR EL DEBIDO DILIGENCIAMIENTO DE LOS PERFILES

FARMACOTERAPEUTICOS A PACIENTES DE DOSIS UNITARIA.


221

9. FIRMA:

222

FORMATO





NARIÑO ESE SOPORTE TERAPEUTICO






18001).



223

4. MEJORAR LA CAPACIDAD INSTALADA ( AMPLIAR LA INFRAESTRUCTURA FÍSICA

ADQUISICIÓN DE NUEVA TECNOLOGÍA Y DOTACIÓN INSTITUCIONAL HOSPITALARIA )

6. AMPLIAR EL PORTAFOLIO DE SERVICIOS ORIENTADO A SUPRA – ESPECIALIDADES

4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

CUMPLIR CON LOS

TIEMPOS DE ATENCIÓN

DE ACUERDO A LA

PRIORIDAD DE SALUD

ESTABLECIDA

OPORTUNIDAD EN LA

RESPUESTA DE

CÓDIGO AZUL, GASES

ARTERIALES Y

TERAPIA

RESPIRATORIA

100% SOBRESALIENTE

BRINDAR ATENCIÓN AL

USUARIO CON

SEGURIDAD, EVITANDO


CON LA PRESTACIÓN DE

LOS SERVICIOS

CUMPLIMIENTO DE

IDENTIFICACIÓN DE

RIESGOS

98% SOBRESALIENTE


USUARIO CON

SEGURIDAD, EVITANDO



LOS SERVICIOS

APEGO A

PROTOCOLOS 100% SOBRESALIENTE


USUARIO CON

SEGURIDAD, EVITANDO



LOS SERVICIOS

EVENTOS ADVERSOS

GESTIONADOS 44,63 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

SEGURIDAD DE LAS

CONDICIONES

CARDIORRESPIRATORIAS

DEL USUARIO DURANTE

EL TRANSPORTE

INTERNO Y EXTERNO

REPORTE DE EVENTOS

CENTINELAS 1,00 SOBRESALIENTE

224


USUARIO CON

OPORTUNIDAD

NUMERO DE SESIONES

DE TERAPIAS Y

REHABILITACIÓN

174 SOBRESALIENTE


USUARIO CON

OPORTUNIDAD

OPORTUNIDAD EN


DE PRIMERA VEZ

100% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL IMPACTO

GENERADO POR LOS

RESIDUOS

HOSPITALARIOS EN EL

SERVICIO DE PATOLOGÍA

VERIFICACIÓN DE

SEGREGACIÓN 33,30% NO CUMPLIDA


GENERADO POR LOS

RESIDUOS

HOSPITALARIOS EN EL


APLICACIÓN DE


GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD

ECONÓMICA

CUMPLIMIENTO DE

META FACTURACIÓN

(PRESUPUESTO -

VENTA DE SERVICIOS

SALUD)

17,42% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD

ECONÓMICA

CUMPLIMIENTO DE

META PRODUCCIÓN

(POA)

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD

ECONÓMICA

MARGEN DE

RENTABILIDAD 3% SOBRESALIENTE

IMPLEMENTACIÓN DEL

TALLER DE MARCHA

APERTURA DEL

SERVICIO DE MARCHA 100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR EL NIVEL DE

CALIDAD EN EL

DILIGENCIAMIENTO DE LA

HISTORIA CLÍNICA

PORCENTAJE DE

ADHERENCIA A GUÍA

DE MANEJO DE LA

PRIMERA CAUSA DE

MORBILIDAD

100% SOBRESALIENTE

LOS INSUMOS

NECESITADOS EN LA

CONSULTA PARA LA

ATENCIÓN ESTÉN

DISPONIBLES EN EL SITIO

CONSULTORIOS CON

LOS INSUMOS

NECESARIOS

100% SOBRESALIENTE

225

DE TRABAJO

GARANTIZAR A LOS

USUARIOS Y A LA

ORGANIZACIÓN LOS

MEDIOS NECESARIOS

PARA BRINDAR

INFORMACIÓN PARA LA

REALIZACIÓN DE LOS

PROCEDIMIENTOS

ONCOLÓGICOS

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

DILIGENCIADO

92% SOBRESALIENTE

BRINDAR OPORTUNIDAD

EN LA ATENCIÓN

NIVEL CUMPLIMIENTO

HORA DE ATENCIÓN 69,91% SOBRESALIENTE

BRINDAR OPORTUNIDAD

EN LA ATENCIÓN

OPORTUNIDAD EN


DE PRIMERA VEZ

110% SOBRESALIENTE

BRINDAR OPORTUNIDAD

EN LA ATENCIÓN

OPORTUNIDAD EN LA

ENTREGA DE

MEDICAMENTOS POR

PARTE DE FARMACIA A

QUIMIOTERAPIA

-11% SOBRESALIENTE

BRINDAR ATENCIÓN

HUMANIZADA

ENCUESTA DE

SATISFACCIÓN

ATENCIÓN

HUMANIZADA

7 SOBRESALIENTE

BRINDAR ATENCIÓN

HUMANIZADA MANEJO PALEATIVO 100% SOBRESALIENTE


CLARA

ENCUESTA DE

SATISFACCIÓN

INFORMACIÓN CLARA

100% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL

ABANDONO AL

TRATAMIENTO

ONCOLÓGICO POR PARTE

DEL USUARIO

APEGO AL PROTOCOLO 100% SOBRESALIENTE


USUARIO CON

SEGURIDAD, EVITANDO


EVENTOS ADVERSOS

GESTIONADOS 100% SOBRESALIENTE

226


LOS SERVICIOS


USUARIO CON

SEGURIDAD, EVITANDO



LOS SERVICIOS

PACIENTES QUE

FALLECEN DURANTE

EL TRATAMIENTO

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

SATISFACCIÓN EN LA

PRIVACIDAD DURANTE LA

APLICACIÓN DE LOS

PROCEDIMIENTOS

ONCOLÓGICOS

ENCUESTA DE

SATISFACCIÓN DE

PRIVACIDAD

100% SOBRESALIENTE


GENERADO POR LOS

RESIDUOS

HOSPITALARIOS EN EL

SERVICIO DE ONCOLOGÍA

VERIFICACIÓN DE

SEGREGACIÓN 100% SOBRESALIENTE


GENERADO POR LOS

RESIDUOS

HOSPITALARIOS EN EL

SERVICIO DE ONCOLOGÍA

APLICACIÓN DE

CAPACITACIÓN EN

SEGREGACIÓN

64,5 NO CUMPLIDA

GARANTIZAR EL MANEJO

ADECUADO Y SEGURO

DEL PACIENTE EN QUIMIO

Y RADIOTERAPIA

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE

LOS PROCEDIMIENTOS

E INSTRUCTIVOS DE

ENFERMERÍA

-29% ACEPTABLE

GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD

ECONÓMICA

CUMPLIMIENTO DE

META FACTURACIÓN

(PRESUPUESTO -

VENTA DE SERVICIOS

SALUD)

0% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD

ECONÓMICA

CUMPLIMIENTO DE

META PRODUCCIÓN

(POA)

95% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD

MARGEN DE

RENTABILIDAD 40% NO CUMPLIDA

227

ECONÓMICA

GARANTIZAR QUE

INFORME LLEGUE A

HOSPITALIZACIÓN Y

ESTADÍSTICA

OPORTUNIDAD EN LA

ENTREGA DE

RESULTADOS DE

EXÁMENES DE

PATOLOGÍA

100% SOBRESALIENTE

REALIZAR ACTIVIDADES

CON SEGURIDAD,

EVITANDO RIESGOS.

IMPLEMENTACIÓN DE

ESQUEMAS DE

BIOSEGURIDAD

97% SOBRESALIENTE


CALIDAD EN EL


INFORME

DILIGENCIAMIENTO

DE LOS INFORMES 100% SOBRESALIENTE


CALIDAD EN EL


INFORME

APEGO A

PROTOCOLOS 4865,25 SOBRESALIENTE


CALIDAD EN EL


INFORME

INFORME COMPLETO

DE NECROPSIAS 2,3 SOBRESALIENTE


CALIDAD DEL PROCESO Y

DEL INFORME

VERIFICACIÓN DE



GENERADO POR LOS

RESIDUOS

HOSPITALARIOS EN EL


APLICACIÓN DE


SATISFACER LAS

NECESIDADES DEL

USUARIO

BRINDAR ATENCIÓN

HUMANIZADA 115% SOBRESALIENTE

SATISFACER LAS

NECESIDADES DEL

USUARIO

OPORTUNIDAD ENTRE

LA TOMA Y LA

RECEPCIÓN DE LOS

ESPECÍMENES

91% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD UTILIDAD 47% SOBRESALIENTE

228

ECONÓMICA

GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD

ECONÓMICA

DISMINUCIÓN DE

GLOSAS 100% SOBRESALIENTE

APROVECHAR AL

MÁXIMO LA CAPACIDAD

INSTALADA EN LA

REALIZACIÓN DE

PROCEDIMIENTOS

CUMPLIMIENTO DE

ACTIVIDADES DEL

PLAN DE VENTAS

36,53 SOBRESALIENTE

CONSTRUIR EL ÁREA DE

PATOLOGÍA

PATOLOGÍA

CONSTRUIDA CON

PARÁMETROS DE

HABILITACIÓN

86% SOBRESALIENTE

OFRECER UNA ATENCIÓN

DE SOPORTE

NUTRICIONAL OPORTUNA

TIEMPO DE

RESPUESTA DE

ATENCIÓN A

INTERCONSULTA

81% SOBRESALIENTE

REALIZAR LA

SUPERVISIÓN DE

CUMPLIMIENTO DEL OUT

SOURCING DE

ALIMENTACIÓN

ENCUESTA DE

PERCEPCIÓN DE

ALIMENTACIÓN

93% SOBRESALIENTE

OFRECER SOPORTE

ALIMENTARIO Y

NUTRICIONAL ADECUADO

A LOS PACIENTES

HOSPITALIZADOS QUE

CONTRIBUYA A

MANTENER Y/O

MEJORAR SU ESTADO

NUTRICIONAL

PORCENTAJE DE

PLANES DIETARIOS

EFECTIVOS

0,1 SOBRESALIENTE

OFRECER SOPORTE

ALIMENTARIO Y


A LOS PACIENTES

HOSPITALIZADOS QUE

CONTRIBUYA A

MANTENER Y/O

MEJORAR SU ESTADO

NUTRICIONAL

SOPORTES

NUTRICIONALES

REALIZADOS

5% SOBRESALIENTE

229

OFRECER SOPORTE

ALIMENTARIO Y


A LOS PACIENTES

HOSPITALIZADOS QUE

CONTRIBUYA A

MANTENER Y/O

MEJORAR SU ESTADO

NUTRICIONAL

EVALUACIONES

NUTRICIONALES

OBJETIVAS

CUMPLIDAS

7% NO CUMPLIDA

OFRECER SOPORTE

ALIMENTARIO Y


A LOS PACIENTES

HOSPITALIZADOS QUE

CONTRIBUYA A

MANTENER Y/O

MEJORAR SU ESTADO

NUTRICIONAL

PACIENTES A RIESGO

NUTRICIONAL 7% SOBRESALIENTE

OFRECER SOPORTE

ALIMENTARIO Y


A LOS PACIENTES

HOSPITALIZADOS QUE

CONTRIBUYA A

MANTENER Y/O

MEJORAR SU ESTADO

NUTRICIONAL

PACIENTES

CLASIFICADOS CON

ALGÚN GRADO DE

DESNUTRICIÓN


OFRECER SOPORTE

ALIMENTARIO Y


A LOS PACIENTES

HOSPITALIZADOS QUE

CONTRIBUYA A

MANTENER Y/O

MEJORAR SU ESTADO

NUTRICIONAL

PACIENTES QUE

PRESENTAN

DETERIORO

NUTRICIONAL

-19% NO CUMPLIDA

APROVECHAR AL

MÁXIMO LA CAPACIDAD

INSTALADA EN LA

REALIZACIÓN DE

PROCEDIMIENTOS

CUMPLIMIENTO DE

ACTIVIDADES DEL

PLAN DE VENTAS

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR UTILIDAD 98% SOBRESALIENTE

230

SOSTENIBILIDAD

ECONÓMICA


CALIDAD EN EL

DILIGENCIAMIENTO DE LA

HISTORIA CLÍNICA

PORCENTAJE DE

ADHERENCIA A GUÍA

DE MANEJO DE LA

PRIMERA CAUSA DE

MORBILIDAD

100% SOBRESALIENTE

LOS INSUMOS

NECESITADOS EN LA

CONSULTA PARA LA

ATENCIÓN ESTÉN

DISPONIBLES EN EL SITIO

DE TRABAJO

SALA DE

HEMODIÁLISIS CON

LOS INSUMOS

NECESARIOS

44,63 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR A LOS

USUARIOS Y A LA

ORGANIZACIÓN LOS

MEDIOS NECESARIOS

PARA BRINDAR

INFORMACIÓN PARA LA

REALIZACIÓN DE LOS

PROCEDIMIENTOS COMO

COLOCACIÓN DE

CATÉTER PARA

HEMODIÁLISIS Y

CATÉTER CENTRAL

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

DILIGENCIADO

1,00 SOBRESALIENTE

BRINDAR OPORTUNIDAD

EN LA ATENCIÓN

NIVEL CUMPLIMIENTO

HORA DE ATENCIÓN 174 SOBRESALIENTE

BRINDAR OPORTUNIDAD

EN LA ATENCIÓN

OPORTUNIDAD EN LA

LLEGADA Y SALIDA AL

SERVICIO DE

HEMODIÁLISIS DESDE

EL MOMENTO DEL

LLAMADO, A LOS

DIFERENTES

SERVICIOS DEL

HOSPITAL

100% SOBRESALIENTE

BRINDAR OPORTUNIDAD

EN LA ATENCIÓN

OPORTUNIDAD EN LA

ENTREGA DE

MEDICAMENTOS POR

PARTE DE FARMACIA A

HEMODIÁLISIS

33,30% NO CUMPLIDA

231

BRINDAR ATENCIÓN

HUMANIZADA

ENCUESTA DE

SATISFACCIÓN

ATENCIÓN

HUMANIZADA

100% SOBRESALIENTE

BRINDAR ATENCIÓN

HUMANIZADA MANEJO PALEATIVO 17,42% NO CUMPLIDA


CLARA

ENCUESTA DE

SATISFACCIÓN

INFORMACIÓN CLARA

100% SOBRESALIENTE

DISMINUIR EL

ABANDONO AL

TRATAMIENTO DE

HEMODIÁLISIS POR

PARTE DEL USUARIO

APEGO AL PROTOCOLO 3% SOBRESALIENTE


USUARIO CON

SEGURIDAD, EVITANDO



LOS SERVICIOS

EVENTOS ADVERSOS

GESTIONADOS 100% SOBRESALIENTE


USUARIO CON

SEGURIDAD, EVITANDO



LOS SERVICIOS

PACIENTES QUE

FALLECEN DURANTE

EL TRATAMIENTO

DIALÍTICO

100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

SATISFACCIÓN EN LA

PRIVACIDAD DURANTE LA

APLICACIÓN DE LOS

PROCEDIMIENTOS EN

HEMODIÁLISIS

ENCUESTA DE

SATISFACCIÓN DE

PRIVACIDAD

100% SOBRESALIENTE


GENERADO POR LOS

RESIDUOS

HOSPITALARIOS EN EL

SERVICIO DE

HEMODIÁLISIS

VERIFICACIÓN DE



GENERADO POR LOS

APLICACIÓN DE

CAPACITACIÓN EN 69,91% SOBRESALIENTE

232

RESIDUOS

HOSPITALARIOS EN EL

SERVICIO DE

HEMODIÁLISIS

SEGREGACIÓN

GARANTIZAR EL MANEJO

ADECUADO Y SEGURO

DEL PACIENTE EN

HEMODIÁLISIS

PORCENTAJE DE

CUMPLIMIENTO DE

LOS PROCEDIMIENTOS

E INSTRUCTIVOS DE

ENFERMERÍA

110% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD

ECONÓMICA

CUMPLIMIENTO DE

META FACTURACIÓN

(PRESUPUESTO -

VENTA DE SERVICIOS

SALUD)

-11% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD

ECONÓMICA

CUMPLIMIENTO DE

META PRODUCCIÓN

(POA)

7 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR

SOSTENIBILIDAD

ECONÓMICA

MARGEN DE

RENTABILIDAD 100% SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE SOPORTE

TERAPÉUTICO ES DEL 88,68% CONTIENE 53 INDICADORES DE LOS CUALES 1 ES

ESTRATÉGICO Y CIERRA EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 100%. EL

PROCESO MANEJA TRES SUBPROCESOS A SABER: ONCOLOGIA (19 INDICADORES; 89.47% DE

CUMPLIMIENTO), PATOLOGIA (13 INDICADORES; 84.62% DE CUMPLIMIENTO),

REHABILITACION (11 INDICADORES; 100% DE CUMPLIMIENTO) Y SOPORTE NUTRICIONAL (10

INDICADORES; 80% DE CUMPLIMIENTO). EL DESEMPEÑO ES BUENO, SE HAN HECHO FUERTES

INVERSIONES EN EL PROCESO Y SE ESPERA UN RETORNO DE LAS MISMAS EN LOS AÑOS

VENIDEROS, ADICIONAL A ELLO PARA EL 2016 SE INTEGRA AL POA EL SUBPROCESO DE

UNIDAD RENAL Y SE ESPERA QUE SE DIVERSIFIQUE EN FUNCION DE LA DEMANDA DE

SERVICIOS QUE SE PRESENTA EN LA ORGANIZACIÓN.


- DISMINUIR EL IMPACTO GENERADO POR LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS EN EL

SERVICIO DE PATOLOGIA, VERIFICACION DE SEGREGACION

- GARANTIZAR SOSTENIBILIDAD ECONOMICA CUMPLIMIENTO EN METAS DE

FACTURACION, MARGEN DE UTILIDAD

- DISMINUIR EL IMPACTO GENERADO POR LOS RESIDUOS HOSPITALARIOS EN EL

233

SERVICIO DE ONCOLOGIA, APLICACIÓN DE CAPACITACIÓN EN SEGREGACION

- OFRECER SOPORTE ALIMENTARIO Y NUTRICIONAL ADECUADO A LOS PACIENTES

HOSPITALIZADOS QUE CONTRIBUYA A MANTENER Y/O MEJORAR SU ESTADO

NUTRICIONAL, EVALUACIONES NUTRICIONALES OBJETIVAS CUMPLIDAS, PACIENTES

QUE PRESENTARON DETERIORO NUTRICIONAL

- BRINDAR OPORTUNIDAD EN LA ATENCION, OPORTUNIDAD EN LA ENTREGA DE

MEDICAMENTOS POR PARTE DE LA FARMACIA A HEMODIALISIS

- BRINDAR ATENCION HUMANIZADA, MANEJO PALEATIVO


9. FIRMA:

234

FORMATO





NARIÑO ESE URGENCIAS Y CONSULTA EXTERNA






235

18001)



4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL

OBJETIVO

INSTITUCIONAL


5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

PRESTAR ATENCIÓN AL

USUARIO EN EL TIEMPO

ESTABLECIDO

OPORTUNIDAD EN LA

ATENCIÓN EN TRIAGE 16,9 SOBRESALIENTE



ESTABLECIDO

% DE CLASIFICACIÓN

DEL TRIAGE

PERTINENTES

92,75% ACEPTABLE



ESTABLECIDO

MEDICIÓN DE LA

OPORTUNIDAD EN LA

CONSULTA GLOBAL DE

URGENCIAS

40,13 NO CUMPLIDA



ESTABLECIDO

MEDICIÓN DE LA

OPORTUNIDAD EN LA

CONSULTA DE

URGENCIAS PARA

TRIAGE II

31 NO CUMPLIDA



ESTABLECIDO

MEDICIÓN DE LA

OPORTUNIDAD EN LA

CONSULTA DE

URGENCIAS EN TRIAGE

III

39 NO CUMPLIDA

GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA

VALORACIÓN INICIAL,

DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

TIEMPO TRANSCURRIDO

ENTRE LA ORDEN DE

INGRESO Y LA ENTREGA

DEL USUARIO A

ENFERMERÍA EN

OBSERVACIÓN

13 SOBRESALIENTE

236

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA

(GESTIÓN CLÍNICA).

GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA


OPORTUNIDAD EN LA

VALORACIÓN INICIAL

POR ESPECIALIDADES

BÁSICAS

0,3 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA


OPORTUNIDAD EN LA

VALORACIÓN INICIAL

POR SUBESPECIALISTA

0 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA


OPORTUNIDAD EN LA

DEFINICIÓN DE

CONDUCTA

11 SOBRESALIENTE

237

GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA

(GESTIÓN CLÍNICA)

% DE ADHERENCIA A


PRIMERA CAUSA DE

EGRESO DE URGENCIAS

(TCE)


GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA

(GESTIÓN CLÍNICA)

% DE CUMPLIMIENTO EN

DIAGNOSTICO E INICIO

DE TRATAMIENTO IAM

92% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA

(GESTIÓN CLÍNICA)

% DE HISTORIAS

CLÍNICAS

CORRECTAMENTE

DILIGENCIADAS POR

MEDICO GENERAL


GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

% DE HISTORIAS

CLÍNICAS

CORRECTAMENTE

DILIGENCIADAS POR

MÉDICO ESPECIALISTA

EN SISTEMA

60% NO CUMPLIDA

238

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA

(GESTIÓN CLÍNICA)

GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA

(GESTIÓN CLÍNICA)

% DE CUMPLIMIENTO

CON LAS LISTAS DE

CHEQUEO DE

PROTOCOLO DE

INGRESO (BIMESTRAL)

0,78 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA

(GESTIÓN CLÍNICA)

OPORTUNIDAD EN EL

DIAGNOSTICO DE

APENDICITIS

1,09 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA

(GESTIÓN CLÍNICA)

% MORTALIDAD ANTES

DE 48H 0,89% NO CUMPLIDA

239

GARANTIZAR AL

USUARIO DE

OBSERVACIÓN LA


DEFINICIÓN DE

CONDUCTA Y

TRATAMIENTO

PERTINENTE Y

OPORTUNO ACORDES

A LAS GUÍAS DE

PRACTICA CLÍNICA

(GESTIÓN CLÍNICA)

% MORTALIDAD

DESPUÉS DE 48H 0,50% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE LOS

PACIENTES, USUARIOS

Y FAMILIA QUE SON

ATENDIDOS CONOCEN Y

COMPRENDEN LOS

DEBERES Y DERECHOS

% DE CUMPLIMIENTO

CON VARIABLES

INFORMACIÓN


(RONDAS DE

SEGURIDAD)

71,43% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR QUE LOS

PACIENTES, USUARIOS

Y FAMILIA QUE SON

ATENDIDOS CONOCEN Y

COMPRENDEN LOS

DEBERES Y DERECHOS

% DE USUARIOS QUE

CONOCEN DEBERES Y

DERECHOS

RONDAS DE SEGURIDAD

39,25% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR QUE LOS

PACIENTES, USUARIOS

Y FAMILIA QUE SON

ATENDIDOS CONOCEN Y

COMPRENDEN LOS

DEBERES Y DERECHOS

% DE USUARIOS QUE

CONSIDERAN QUE LOS

DERECHOS EXPLICADOS

FUERON RESPETADOS

(ENCUESTAS DE

SATISFACCIÓN)


CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

HUMANIZACIÓN

% DE SATISFACCIÓN

CON VARIABLE

PRIVACIDAD (ENCUESTA

DE SATISFACCIÓN)


CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

HUMANIZACIÓN

% DE SATISFACCIÓN

USUARIO ENCUESTA

VARIABLE TRATO

HUMANO (ENCUESTA DE

SATISFACCIÓN)


240

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

HUMANIZACIÓN

NO DE QUEJAS

RELACIONADAS CON EL

TRATO QUE FUERON

GESTIONADAS

14 SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

HUMANIZACIÓN

% DE CUMPLIMIENTO DE

HORARIOS DE

MEDICAMENTOS

RESPETANDO EL SUEÑO

(AUDITORIA DE

ENFERMERÍA)


CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE EVENTOS

ADVERSOS

PRESENTADOS EN EL

SERVICIO

1,21% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE EVENTOS

ADVERSOS POR ERROR

EN LA IDENTIFICACIÓN

0,00% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE CAÍDAS DE

PACIENTES POR

EGRESO

0,07% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE UPP EN EL

SERVICIO POR EGRESO 0,31% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE PACIENTES

REANIMADOS QUE

RESPONDEN DEL TOTAL

DE PACIENTES QUE

PRESENTAN PARO

CARDIORRESPIRATORIO


CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE FORMULAS QUE

CUMPLEN CRITERIOS DE

CALIDAD

93,89% ACEPTABLE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

% DE PACIENTES QUE

ENTIENDEN EL

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

49,50% ACEPTABLE

241

PACIENTE (RONDAS DE

SEGURIDAD)

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE


LA PREPARACIÓN DE

LOS PACIENTES PRE

QUIRÚRGICOS

PROGRAMADOS

98,47% ACEPTABLE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE


LA PREPARACIÓN DE

AYUDAS DIAGNÓSTICAS


CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE CUMPLIMIENTO

DEL PROTOCOLO DE

TRANSFUSIONES

86,83% ACEPTABLE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE PACIENTES QUE

REINGRESAN POR LA

MISMA CAUSA EN UN

PERIODO ENTRE 24 Y

72 HORAS

0,13% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR AL

USUARIO Y FAMILIA

UNA ADECUADA

FINALIZACIÓN DEL

PROCESO DE ATENCIÓN


LOS PROCEDIMIENTOS E

INSTRUCTIVOS DE

ENFERMERÍA

(TRIMESTRALMENTE)

88% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR AL

USUARIO Y FAMILIA

UNA ADECUADA

FINALIZACIÓN DEL


TIEMPO PROMEDIO

DEMORA EN EL

TRASLADO DE

PACIENTES A

HOSPITALIZACIÓN

8472% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR AL

USUARIO Y FAMILIA

UNA ADECUADA

FINALIZACIÓN DEL


TIEMPO PROMEDIO DE

ESPERA DE LOS

USUARIOS PARA EL

EGRESO

1,61 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR AL

USUARIO Y FAMILIA

UNA ADECUADA

FINALIZACIÓN DEL

% DE CUMPLIMIENTO

DEL PLAN DE

TRATAMIENTO AL

EGRESO


242


GESTIONAR LA

SEGURIDAD DE LOS

TRABAJADORES

% DE SEGREGACIÓN

ADECUADA DE

RESIDUOS

78% NO CUMPLIDA

GESTIONAR LA

SEGURIDAD DE LOS

TRABAJADORES

% DE ACCIDENTES

LABORALES EN EL

SERVICIO

0 SOBRESALIENTE

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

RESPUESTA DEL

SERVICIO

% OCUPACIONAL 1 SOBRESALIENTE

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

RESPUESTA DEL

SERVICIO

PROMEDIO ESTANCIA 3293% SOBRESALIENTE

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

RESPUESTA DEL

SERVICIO

GIRO CAMA 19 SOBRESALIENTE

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

RESPUESTA DEL

SERVICIO

% DE PACIENTES DE

TRIAGE QUE PASAN A

CONSULTA

71% SOBRESALIENTE

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

RESPUESTA DEL

SERVICIO

NO. CONSULTAS DE

MEDICINA GENERAL 32297 SOBRESALIENTE

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

RESPUESTA DEL

SERVICIO

NO. DE CONSULTAS DE

MEDICO ESPECIALISTA 12443 SOBRESALIENTE

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

RESPUESTA DEL

SERVICIO

NO. PACIENTES EN

OBSERVACIÓN 16952 SOBRESALIENTE

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

% CUMPLIMIENTO META

POA DE PRODUCCIÓN 14 SOBRESALIENTE

243

RESPUESTA DEL

SERVICIO

SIN MEDICAMENTOS

GESTIONAR EL

SERVICIO DE

URGENCIAS

% DE POA EJECUTADO 76,92% NO CUMPLIDA

ATENDER

OPORTUNAMENTE AL

USUARIO

SUMATORIA DÍAS PARA

LA ASIGNACIÓN DE CITA

DE GINECOOBSTETRICIA

9,60 NO CUMPLIDA

ATENDER

OPORTUNAMENTE AL

USUARIO



DE MEDICINA INTERNA

8,49 SOBRESALIENTE

ATENDER

OPORTUNAMENTE AL

USUARIO



DE CIRUGÍA GENERAL

12,61 SOBRESALIENTE

ATENDER

OPORTUNAMENTE AL

USUARIO



DE PEDIATRÍA

9,72 NO CUMPLIDA

ATENDER

OPORTUNAMENTE AL

USUARIO

TIEMPO DE ESPERA

PARA LA ATENCIÓN

SEGÚN LA HORA

PROGRAMADA

21,42 SOBRESALIENTE

ATENDER

OPORTUNAMENTE AL

USUARIO

% DE SATISFACCIÓN

CON LA VARIABLE

OPORTUNIDAD

(SEMESTRAL)

98% SOBRESALIENTE

ATENDER

OPORTUNAMENTE AL

USUARIO

PROMEDIO DE TIEMPO

DEDICADO A LA

CONSULTA

PROGRAMADA

18 SOBRESALIENTE

OPTIMIZAR LA

CAPACIDAD INSTALADA

% DE CAPACIDAD

INSTALADA OFERTADA 92,56% ACEPTABLE

OPTIMIZAR LA

CAPACIDAD INSTALADA

% DE CAPACIDAD NO

UTILIZADA 46% NO CUMPLIDA

OPTIMIZAR LA

CAPACIDAD INSTALADA

% DE PACIENTES

PROGRAMADOS A

QUIENES SE LES LLAMA

97% SOBRESALIENTE

244

A CONFIRMAR LA CITA

OPTIMIZAR LA

CAPACIDAD INSTALADA % DE INASISTENCIA 15% NO CUMPLIDA

OPTIMIZAR LA

CAPACIDAD INSTALADA

PRODUCTIVIDAD DEL

SERVICIO 53% NO CUMPLIDA

OPTIMIZAR LA

CAPACIDAD INSTALADA

% DE PACIENTES QUE

NO SON ATENDIDOS

POR CAUSA

HOSPITALARIA

0,37% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA

GESTIÓN CLÍNICA DE

LOS PACIENTES

AMBULATORIOS

% DE ADHERENCIA A

GUÍA DE MANEJO 100% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA


LOS PACIENTES

AMBULATORIOS

% DE HISTORIAS

CLÍNICAS

CORRECTAMENTE

DILIGENCIADAS

(SEMESTRAL)

92% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR LA


LOS PACIENTES

AMBULATORIOS

NO. DE PACIENTES

INSCRITOS 6839 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA


LOS PACIENTES

AMBULATORIOS

% DE PACIENTES

INSCRITOS QUE LOGRAN

METAS TERAPÉUTICAS

19% ACEPTABLE

GARANTIZAR LA


LOS PACIENTES

AMBULATORIOS

% DE USUARIOS A

QUIEN SE LE REALIZA LA

POSCONSULTA EN AIEPI

34% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR QUE LOS

PACIENTES, USUARIOS

Y FAMILIA QUE SON

ATENDIDOS CONOCEN Y

COMPRENDEN LOS

DEBERES Y DERECHOS

% DE CUMPLIMIENTO

CON VARIABLES

INFORMACIÓN


(RONDAS DE

SEGURIDAD)

87% SOBRESALIENTE

245

GARANTIZAR QUE LOS

PACIENTES, USUARIOS

Y FAMILIA QUE SON

ATENDIDOS CONOCEN Y

COMPRENDEN LOS

DEBERES Y DERECHOS

% DE CUMPLIMIENTO

CON INFORMACION DE

TRAMITES

ADMINISTRATIVOS

(ENCUESTAS DE

SATISFACCIÓN)

99% SOBRESALIENTE

GARANTIZAR QUE LOS

PACIENTES, USUARIOS

Y FAMILIA QUE SON

ATENDIDOS CONOCEN Y

COMPRENDEN LOS

DEBERES Y DERECHOS

% DE USUARIOS QUE

CONOCEN DEBERES Y

DERECHOS RONDAS DE

SEGURIDAD

71% NO CUMPLIDA

GARANTIZAR QUE LOS

PACIENTES, USUARIOS

Y FAMILIA QUE SON

ATENDIDOS CONOCEN Y

COMPRENDEN LOS

DEBERES Y DERECHOS

% DE USUARIOS QUE

CONSIDERAN QUE LOS

DERECHOS EXPLICADOS

FUERON RESPETADOS

(ENCUESTAS DE

SATISFACCIÓN)

100% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

HUMANIZACIÓN

% DE SATISFACCIÓN

CON VARIABLE

PRIVACIDAD (ENCUESTA

DE SATISFACCIÓN)


CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

HUMANIZACIÓN

% DE SATISFACCIÓN

USUARIO ENCUESTA

VARIABLE TRATO

HUMANO (ENCUESTA DE

SATISFACCIÓN)

99% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

HUMANIZACIÓN

NO DE QUEJAS

RELACIONADAS CON EL

TRATO QUE FUERON

GESTIONADAS

4 SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

HUMANIZACIÓN

% DE PACIENTES A

QUIENES SE LES ASIGNA

CITA CON EL MEDICO DE

SU PREFERENCIA

93% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE EVENTOS

ADVERSOS

PRESENTADOS EN EL

SERVICIO

0% SOBRESALIENTE

246

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE EVENTOS

ADVERSOS POR ERROR

EN LA IDENTIFICACIÓN

0% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE CAÍDAS DE

PACIENTES POR

EGRESO

0,00% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE PACIENTES CON

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

88% NO CUMPLIDA

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE PACIENTES QUE

ENTIENDEN EL

CONSENTIMIENTO

INFORMADO

(RONDAS DE

SEGURIDAD)

81% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE


LA PREPARACIÓN DE

LOS PACIENTES PRE

QUIRÚRGICOS

PROGRAMADOS

98% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE

% DE PACIENTES QUE SE

CLASIFICAN COMO

CONSULTADORES

CRÓNICOS (SEMESTRAL)

0% SOBRESALIENTE

CUMPLIR CON LA

POLÍTICA DE

SEGURIDAD DEL

PACIENTE


LOS PROCEDIMIENTOS E

INSTRUCTIVOS DE

ENFERMERÍA

(TRIMESTRALMENTE)

85% SOBRESALIENTE

GESTIONAR LA

SEGURIDAD DE LOS

TRABAJADORES

% DE SEGREGACIÓN

ADECUADA DE

RESIDUOS

100% SOBRESALIENTE

GESTIONAR LA

SEGURIDAD DE LOS

TRABAJADORES

% DE ACCIDENTES

LABORALES EN EL

SERVICIO

4% NO CUMPLIDA

247

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

RESPUESTA DEL

SERVICIO

NO. DE CONSULTAS DE

MEDICO ESPECIALISTA 36452 NO CUMPLIDA

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

RESPUESTA DEL

SERVICIO

NO. DE

PROCEDIMIENTOS 3058 ACEPTABLE

GESTIONAR Y MEJORAR

LA CAPACIDAD DE

RESPUESTA DEL

SERVICIO

% CUMPLIMIENTO META

POA DE PRODUCCIÓN

SIN MEDICAMENTOS

135% SOBRESALIENTE

GESTIONAR EL

SERVICIO DE CONSULTA

EXTERNA

% DE POA EJECUTADO 76,92% NO CUMPLIDA


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE URGENCIAS Y

CONSULTA EXTERNA ES DEL 76,92% CONTIENE 91 INDICADORES DE LOS CUALES 5 SON

ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EN EL PRIMER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 60,00%.

EL PROCESO CONTIENE DOS SUBPROCESOS EL DE URGENCIAS (50 INDICADORES; 82% DE

CUMPLIMIENTO) Y EL DE CONSULTA EXTERNA (41 INDICADORES; 70.73% DE CUMPLIMIENTO).

EL PROCESO HA ADELANTADO LOS PLANES DE MEJORA PERTINENTES Y LAS ACCIONES

RECOMENDADAS, LA ORGANIZACIÓN HA REALIZADO FUERTES INVERSIONES PARA LOGRAR

LA COMODIDAD, SEGURIDAD Y PRIVACIDAD Y POR SOBRE TODO LA AMPLIACION DEL

SERVICIO EN 12 CAMAS.


- PRESTAR ATENCION AL USUARIO EN EL TIEMPO ESTABLECIDO EN URGENCIAS Y

TRAIGE

- GARANTIZAR AL USUARIO DE OBSERVACION LA VALORACION INICIAL, DEFINICION DE

CONDUCTA Y TRATAMIENTO PERTINENTE Y OPORTUNO ACORDE A LAS GUIAS DE

PRACTICA CLINICA - GARANTIZAR QUE LOS PACIENTES, USUARIOS Y FAMILIA QUE SON ATENDIDOS

CONOZCAN Y COMPRENDAN LOS DERECHOS Y DEBERES

- GESTIONAR LA SEGURIDAD DE LOS TRABAJADORES

- ATENDER OPORTUNAMENTE AL USUARIO

- OPTIMIZAR LA CAPACIDAD INSTALADA EN EL PORCENTAJE DE CAPACIDAD

INSTALADA Y PORCENTAJE DE INASISTENCIA

- GARANTIZAR LA GESTIÓN CLINICA DE LOS PACIENTES AMBULATORIOS

- CUMPLIR CON LA POLITICA DE SEGURIDAD DEL PACIENTE

- GESTIONAR Y MEJORAR LA CAPACIDAD DE RESPUESTA DEL SERVICIO

248


9. FIRMA:

FORMATO





NARIÑO ESE VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA


249



4. COMPROMISOS

ASOCIADOS AL

CUMPLIMIENTO DEL



5.1. INDICADOR

5.2.

RESULTADO

(%)

5.3. ANÁLISIS DE

RESULTADOS

GARANTIZAR LA

DETECCIÓN Y CONTROL

OPORTUNO DE LAS

FUENTES Y FACTORES DE

RIESGO DE INFECCIÓN

ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD

MORTALIDAD MATERNA 129,4 NO CUMPLIDA

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD

MORTALIDAD PERINATAL 24,68 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD

TASA DE INFECCIÓN

ASOCIADA A LA ATENCIÓN

EN SALUD

3,11 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD

PROPORCIÓN DE

INFECCIÓN ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD

1,47 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

TASA DE NEUMONÍA

ASOCIADA AL VENTILADOR

EN UCI ADULTOS

0,25 SOBRESALIENTE

250

ATENCIÓN EN SALUD

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD

TASA DE INFECCIÓN

ASOCIADA AL USO DE

CATÉTER VENOSO CENTRAL

EN UCI ADULTOS

3,78 NO CUMPLIDA

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD

TASA DE INFECCIÓN

URINARIA ASOCIADA AL

USO DE SONDA VESICAL EN

UCI ADULTOS

0,71 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD

TASA DE INFECCIÓN DE

SITIO OPERATORIO 0,70 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD


ENDOMETRITIS POS-PARTO 0,16 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD


ENDOMETRITIS POS-

CESÁREA

0,18 SOBRESALIENTE

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA


ENDOMETRITIS POS-

LEGRADO

0,20 SOBRESALIENTE

251

ATENCIÓN EN SALUD

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD


AISLAMIENTOS 89% ACEPTABLE

GARANTIZAR LA


OPORTUNO DE LAS



ASOCIADA A LA

ATENCIÓN EN SALUD


ADHERENCIA A LAVADO DE

MANOS

1,87% SOBRESALIENTE


DEPENDENCIA:

EL PORCENTAJE DE CUMPLIMIENTO DEL POA INSTITUCIONAL DEL PROCESO DE VIGILANCIA

EPIDEMIOLÓGICA ES DEL 78,57% CONTIENE 13 INDICADORES DE LOS CUALES 4 SON

ESTRATÉGICOS Y CIERRAN EN EL TERCER TRIMESTRE CON UN CUMPLIMIENTO DEL 50,00%.

EL PROCESO EN SI MISMO ES UN REFLEJO DE LAS CONDICIONES DE SALUD PUBLICA DE LA

REGIÓN Y DE LA DEMANDA ATENDIDA EN LA ORGANIZACIÓN COMO CENTRO DE REFERENCIA,

SU BAJO NIVEL OBEDECE A QUE LLEGAN A LA ORGANIZACIÓN MORBIMORTALIDADES QUE

PUDIERON HABER SIDO PREVENIDAS EN NIVELES INFERIORES DE ATENCIÓN, ADICIONAL A

ELLO LOS INDICADORES DE GESTIÓN PROPIA TAMBIEN PRETENDEN UN CAMBIO CULTURAL

DE LOS COLABORADORES DEL HOSPITAL POR LO CUAL SU LOGRO ES DIFICULTOSO, EL

PROCESO HA ADELANTADO LOS PLANES DE MEJORA PERTINENTES PARA QUE A FUTURO SE

DE CIERRE EFECTIVO AL PROCESO.


- GARANTIZAR LA DETECCION Y CONTROL OPORTUNO DE LAS FUENTES Y FACTORES

DE RIESGO DE INFECCION ASOCIADA A LA ATENCION EN SALUD, MORTALIDAD

MATERNA, TASA DE INFECCION ASOCIADA AL USO DE CATETER VENOSO CENTRAL EN

UCI ADULTOS

252


9. FIRMA:

253

6. INFORME DE DE SEGUIMIENTO AL SISTEMA DE PETICIONES, RECLAMOS Y

SUGERENCIAS CORRESPONDIENTE A LA VIGENCIA 2015

Ver: archivo adjunto

Documents

· 2018-07-31 · 3 INTRODUCCION El Hospital Universitario Departamental de Nariño, en la vigencia 2015 estuvo inmerso dentro de grandes retos para dar cumplimiento al Plan de Desarrollo,