diapodiabetes

CAMBIOS METABOLICOS

EN EL EMBARAZO

Serv. de ObstetriciaHtal. N. P. A. Posadas

• DISMINUCION DEL CONSUMO DE GLUCOSA

BAJO LOS EFECTOS DE LA INSULINA

• LA ACCION DE LA INSULINA DURANTE EL TERCER

TRIMESTRE SE REDUCE EN UN 50 A 70%

• EFECTOS METABOLICOS DE HORMONAS QUE SE

HALLAN ELEVADAS EN EL EMBARAZO

. . Serv. de ObstetriciaHosp. N. P. A. Posadas

EFECTOS HORMONALES SOBRE LA

ACCION DE LA INSULINA

Serv. de ObstetriciaHosp. N. P. A. Posadas

• EL PATRON DE INSULINO RESISTENCIA TIENE UN PARALELISMO

CON EL INCREMENTO DE LAS HORMONAS SEGREGADAS POR

LA PLACENTA .

• LA ADMINISTRACION DE PROGESTERONA, GLUCOCORTICOIDES Y

LACTOGENO PLACENTARIA A MUJERES NO EMBARAZADAS

PRODUCEN HIPERINSULINEMIA SIN HIPOGLUCEMIA .

• EL CONSUMO DE GLUCOSA IN VITRO EN EL TEJIDO

ADIPOSO EXPUESTO A ESTAS HORMONAS SE REDUCE .

RESPUESTA PANCREATICA A LA INSULINO RESISTENCIA

INCREMENTO DE LA PRODUCCION DE INSULINA

EN CONDICIONES BASALES Y DESPUES DEL

ESTIMULO CON SECRETAGOGOS (GLUCOSA)

Serv. de ObstetriciaHosp. N. P. A. Posdas

EMBARAZO NORMAL

• PROGRESIVA RESISTENCIA A LA INSULINA

• HIPERINSULINEMIA

• SUAVE HIPERGLUCEMIA POSTPRANDIAL

VENTAJAS

• HIPERGLUCEMIA SUAVE POST-PRANDIAL : AUMENTA EL

TIEMPO DE NIVELES GLUCEMICOS ELEVADOS .

• LA RESISTENCIA A LA INSULINA ES MAS PRONUNCIADA EN

EL MUSCULO ESQUELETICO QUE EN EL TEJIDO ADIPOSO.

LIPIDOS

• ACIDOS GRASOS LIBRES

SON SUPRIMIDOS POR LA ACCION ANTILIPOLITICA DE LA

INSULINA 2 - 3 HS. DESPUES DE LA COMIDA .

CUANDO LOS NIVELES DE INSULINA CAEN DESPUES DE LA

COMPLETA ABSORCION, LA CONCENTRACION AUMENTA .

• TRIGLICERIDOS

AUMENTAN 1.5 A 2 VECES DURANTE EL TERCER TRIMESTRE .

AUMENTO DE ACIDOS GRASOS LIBRES CIRCULANTES E HIPERINSULINEMIA .

AUMENTO DE LA INGESTA DE ALIMENTOS EN CONSECUENCIA AUMENTO DE QUILOMICRONES .

REDUCCION DE LA ACTIVIDAD DE LA LIPOPROTEIN LIPASA EN EL TEJIDO ADIPOSO CON DISMINUCION DEL CLEARANCE DE TRIGLICERIDOS .

Serv de ObstetriciaHosp. N. P. A. Posadas

AMINOACIDOS

LA CONCENTRACION DE LA MAYORIA DE LOS

AMINOACIDOS ESTA DISMINUIDA TANTO EN EL

AYUNO COMO EN EL ESTADO POSTPRANDIAL .

Serv.de ObstetriciaHosp. N. P. A. Posadas

CAMBIOS METABOLICOS DURANTE EL AYUNO

• REDUCCION EN LA CONCENTRACION DE GLUCOSA CIRCULANTE

• ACELERADA LIPOLISIS Y CETOGENESIS

Serv.de ObstetriciaHosp. N. P..Posadas

PERFIL METABOLICO DEL AYUNO

DE LA MUJER EMBARAZADA ,

SEGÚN FREINKEL :

ACELERADA INANICION

DISMINUCION DE LA GLUCOSA

FELIG Y LYNCH :EL AYUNO DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE PRODUCE UNA DISMINUCION DE LA GLUCEMIA . ( DISPONIBILIDAD REDUCIDA DE ALANINA )

METZER Y COL. :DURANTE EL TERCER TRIMESTRE LA GLUCEMIA DESPUES DE UNA NOCHE DE AYUNO ES 10 mg/dl MAS BAJA . LA GLUCEMIA DESCIENDE CON UN ADICIONAL DE 8 A 10 mg/dl CUANDO SE POSTPONE EL DESAYUNO 6 hs.

REECE Y COUSTAN :MUJERES CON DIABETES GESTACIONAL, DURANTE EL TERCER TRIMESTRE, PRESENTAN DISMINUCION DE LA GLUCEMIA DE AYUNO POR UNA ABRUPTA CAIDA EN LA PRODUCCION ENDOGENA DE GLUCOSA DESPUES DE 15 HORAS DE AYUNO.

ACELERACION DE LIPOLISIS Y CETOGENESIS

FELIG Y LYNCH : EL AYUNO MAYOR DE 24 Hs. PRODUCE UN INCREMENTO EN LA CONCENTRACION DE CETONAS CIRCULANTES DURANTE EL SEGUNDO TRIMESTRE .

METZER Y COL. : EL AYUNO DE 18 Hs. DURANTE EL TERCER TRIMESTRE SE ASOCIA CON UN FRANCO AUMENTO DE LA CONCENTRACION DE CETONAS Y ACIDOS GRASOS LIBRES CIRCULANTES.

Serv. de bstetriciaHosp. N. P. A.Posadas

FISIOLOGIA - TEORIA

LA HORMONA LACTOGENO PLACENTARIA PRODUCE UNA ESTIMULACION DIRECTA DE LA LIPOLISIS CON LIBERACION DE ACIDOS GRASOS DEL TEJIDO ADIPOSO .

ESTE EFECTO SE INCREMENTA PARALELAMENTE CON LOS NIVELES DE HORMONA LACTOGENO PLACENTARIA .

NORMALMENTE, SE COMPENSA POR EL EFECTO ANTILIPOLITICO DE LA INSULINA Y EL POGRESIVO AUMENTO DE LA SECRECION DE INSULINA .

DURANTE EL AYUNO CAEN LOS NIVELES DE INSULINA, PERMITIENDO EL AUMENTO DE LOS ACIDOS GRASOS CIRCULANTES .

LOS ACIDOS GRASOS SIRVEN COMO FUENTE PRIMARIA DE ENERGIA Y PROVEEN EL SUSTRATO PARA LA PRODUCCION DE CETONAS . Serv. de Obstetricia

Hosp.Nac.P. A. Posadas

ADAPTACION

• LOS CAMBIOS ASOCIADOS AL AYUNO PUEDEN MINIMIZAR EL IMPACTO DEL INCREMENTO ENERGETICO QUE DEMANDA LA GESTACION SOBRE LAS RESERVAS PROTEICAS .

• EL CATABOLISMO GRASO PROVEE DE UNA FUENTE ENERGETICA ALTERNATIVA DE GLUCOSA EN FORMA DE CETONAS Y ACIDOS GRASOS LIBRES .

NUTRIENTES MATERNOS

COMIDA : GLUCOSA INSULINA Minimiza pero no elimina la hiperglucemia post-prandial .

Compenza los efectos lipolíticos de las hormonas placentarias .

ENTRE COMIDAS : GLUCOSA

INSULINA

ACIDOS GRASOS LIBRES

TRIGLICERIDOS

CETONAS

AMINOACIDOS Serv. de ObstetriciaHosp. N. P. A. Posadas

FISIOPATOLOGIA

HIPOTESIS DE PEDERSEN

HIPERGLUCEMIA MATERNA

HIPERGLUCEMIA FETAL

HIPERINSULINEMIA FETAL

HIPERTROFIA DE TEJIDOS FETALES

Serv. de ObstetriciaHosp. Nac. P. A. Posadas

CLASIFICACION DE PRISCILLA WHITE ( MODIFICADA )

CLASE A : DIABETES GESTACIONAL

CLASE B : DIABETES DEL ADULTO. COMIENZO : 20 AÑOS O MÁS. MENOS DE 10 AÑOS DE EVOLUCIÓN.

CLASE C : DIABETES TEMPRANA. ANTES DE LOS 20 AÑOS. 10 A 19 AÑOS DE EVOLUCION.

CLASE D : DIABETES MUY TEMPRANA. ANTES DE LOS 10 AÑOS. EVOLUCIÓN: 20 AÑOS O MÁS. LESIÓN VASCULAR MÍNIMA.

CLASE E : LESION DE VASOS PELVIANOS.

CLASE F : ENFERMEDAD RENAL.

CLASE R : RETINOPATIA PROLIFERATIVA.

CLASE RF : ENFERMEDAD RENAL MÁS RETINOPATÍA PROLIFERATIVA.

CLASE G : ABORTOS A REPETICION.

CLASE H : CARDIOPATIA ARTERIOSCLEROTICA

CLASE T : TRASPLANTE DE RIÑON Serv. de ObstetriciaHtal.Nac.P.A.Posadas

SIGNOS DE MAL PRONOSTICO DE PEDERSEN

• PIELONEFRITIS CLINICA

• CETOACIDOSIS DIABETICA

• HIPERTENSION - PREECLAMPSIA

• NEGLIGENCIA

Serv. de ObstetriciaHtal. Nac.P.A.Posadas

DIABETES Y EMBARAZO CLASIFICACION

1) EMBARAZADAS CON MAYOR RIESGO DIABETOLOGICO.

2) EMBARAZADAS CON DIABETES MELLITUS PREGESTACIONAL.

- INSULINODEPENDIENTES.

- NO INSULINODEPENDIENTES.

3) EMBARAZADAS CON DIABETES GESTACIONAL.

Serv. de ObstetriciaHosp.Nac.P.A.Posadas

SINDROME CLINICO PROF. LANDABURE

GENETICO : ACENTUADO MODERADO

METABOLICO : OBESIDAD

OBSTETRICO : HIPERTENSION ARTERIAL INFECCIONES POLIHIDRAMNIOS DIABETES GESTACIONAL EMBRIOFETONEONATAL : DOS O MAS ABORTOS ESPONTANEOS MORTALIDAD PERINATAL PREMATUREZ MACROSOMIA FETONEONATAL MALFORMACIONES CONGENITAS

Serv. de ObstetriciaHtal.Nac.P.A.Posadas

DIABETES GESTACIONAL

ES LA QUE SE DIAGNOSTICA EN EL TRANSCURSO

DEL EMBARAZO, INDEPENDIENTEMENTE DEL

MOMENTO EN QUE SE LA DETECTA Y DEL

TRATAMIENTO QUE REQUIERA.

DIABETES GESTACIONAL DIAGNOSTICO

• HIPERGLUCEMIA DE AYUNO REITERADA .

• PRUEBA DE TOLERANCIA ORAL A LA GLUCOSA

PATOLOGICA .

DIABETES GESTACIONAL CLASIFICACION

A 1 : GLUCEMIA PLASMATICA < 105 mg % .

A 2 : GLUCEMIA PLASMATICA ENTRE 105 Y 129 mg %.

B 1 : GLUCEMIA PLASMATICA > 130 mg %.

PROPUESTA OMS PARA

DIAGNOSTICO DE DIABETES GESTACIONAL

CARGA CON 75gs de GLUCOSA

GLUCEMIA BASAL < 105

2 Hras. POST CARGA < 140

DIAGNOSTICO SIN FACTORES DE RIESGO

A PARTIR DE LAS 24 SEMANAS DE GESTACION

GLUCEMIA BASAL NORMAL

CTOG 75 grs. NORMAL Seguimiento habitual PATOLOGICA DIAGNOSTICO DE DBT GESTACIONAL

DIAGNOSTICO CON FACTORES DE RIESGO

PRIMERA CONSULTA : GLUC. DE AYUNAS

GLUCEMIA NORMAL C.T.O.G. 75grs

C.T.O.G. NORMAL REPETIR A LAS 24 - 26 Sem. (Previa G.A.)

NORMAL REPETIR A LAS 30 - 32 SEM. (Previa G.A.)

PATOLOGICA DIAGNOSTICO DBT GESTACIONAL

DBT GESTACIONAL DBT PREVIA

INTERNACION AL DIAG. (opcional) 1ra. CONSULTA

36 - 37 SEM.

QUINCENAL HASTA SEM. 32 HASTA SEM. 32

SEMANAL HASTA EL PARTO HASTA EL PARTO

SEGUIMIENTO OBSTETRICO

CONTROL PRENATAL

1 ) EVALUACION DEL CONTROL METABOLICO

2 ) DETECCION DE COMPLICACIONES

3 ) VALORACION DEL ESTADO FETAL

CONTROL M ETABOLICO

• AUTOMONITOREO DIARIO

• LABORATORIO SEMANAL

• CETONURIA SEMANAL

• HEMOGLOBINA GLICOSILADA c/ 2 MESES

• FRUCTOSAMINA MENSUAL

CONTROL METABOLICO OBJETIVOS

GLUCEMIA AYUNAS < 90 mg %

PREPRANDIAL < 105 mg %

POSTPRANDIAL < 120 mg %

CETONURIA NEGATIVA

HEMOGLOBINA GLICOSILADA < 6 %

FRUCTOSAMINA < 285 mmol/l

TRATAMIENTO

DIETA ADECUADA Y FRACCIONADA

35 Cal / Kg 55 - 60 % HIDRATOS DE CARBONO 20 % PROTEÍNAS 15 - 20 % GRASAS

INSULINOTERAPIA

DOSIS INICIALAJUSTE SEGUN PERFIL GLUCEMICO

INSULINA INTERMEDIA DOSIS UNICA DOSIS FRACCIONADA

INSULINA CORRIENTE PRE PRANDIAL

DETECCION DE COMPLICACIONES

• EXAMEN CLINICO OBSTETRICO

• EXAMENES COMPLEMENTARIOS

EXAMENES COMPLEMENTARIOS

• LABORATORIO DE RUTINA

• EVALUACION RENAL

• EVALUACION CARDIOLOGICA

• FONDO DE OJO

VALORACION DEL ESTADO FETAL

• ECOGRAFIA

• ECOCARDIOGRAFIA FETAL

• MONITOREO ELECTRONICO

• DOPPLER DE VASOS UTERINOS Y FETALES

• AUTOMONITOREO DE MOVIMIENTOS FETALES

• AMNIOCENTESIS

CRITERIOS DE FINALIZACION

• EMBARAZO DE TERMINO

• MAL CONTROL METABOLICO

• PREECLAMPSIA ASOCIADA

• SUFRIMIENTO FETAL

• MACROSOMIA FETAL

• COMPLICACIONES DEL EMBARAZO

FORMA DE FINALIZACION

PARTO PROGRAMADO : SUSPENDER NPH SOL. GLUCOSADA AL 5 % GLUCEMIA CADA 2 HS. CORRECCIONES CON INS. CORRIENTE

CESAREA PROGRAMADA : SUPENDER NPH SOL. FISIOLOGICA GLUCEMIA CADA 2 HS. CORRECCIONES CON INS. CORRIENTE

PARTO NO PROGRAMADO : SOL. GLUCOSADA AL 10 % GLUCEMIA CADA 2 HS CORRECCIONES CON INS. CORRIENTE

INDICACIONES POST PARTO

DIABETES GESTACIONAL : DIETA GENERAL

GLUCEMIA BASAL

GLUCEMIA BASAL NORMAL : CTOG 75 gs A LAS 6 SEMANAS

DIABETES PREVIA : DIETA ADECUADA

PERFIL GLUCEMICO

CORRECIONES CON INSULINA CORRIENTE

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