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Dr. Pablo Zurita HGS
Dr. Juan C. Olivo MAP
OSTEOPOROSIS
POSTMENOPAUSICA
TRATAMIENTO
OBJETIVO DEL TTO OSTEOPOROTICO
MPM
T-score <= -2,5 ó
Fracturas por fragilidad (cadera o vertebral)
MPM ALTO RIESGO
T-score entre -1,0 y -2,5
FRAX
> 5 -6% FRACTURA TOTAL
A QUIÉN TRATAR? 1A
2B
TRATAMIENTO
NO
FARMACOLOGICO
MEDIDAS PARA REDUCIR LA PERDIDA DE MASA OSEA
30 MINUTOS 3 VECES SEMANA
TRATAMIENTO FARMACOLOGICO
• http://www.youtube.com/watch?v=NKVKNqIOnh0
ANTIRESORTIVOS
BIFOSFONATOS
SERM
CALCITONINA
CALCIO Y VIT D
ANTICUERPOS MONOCLONALES
THS
OSTEOFORMADORES
PTH 134 184 FLUOR
ACCION DUAL
RANELATO DE ESTRONCIO
FARMACOS EN OSTEOPOROSIS
OSTEOCLASTOS INH RESORCION OSEA
DISM ACTIV. DEL REMOD. OSEO AUMENTA DMO
PRESERVA MICROARQ.OSEA
OSTEOBLASTOS AUMENTO REMOD. OSEO
AUM. MASA Y RESIST. OSEA
Fármaco OPM O. GLUCO O. HOMBRE
Estrógenos
Calcitonina
Etidronato
Alendronato
Risedronato
Ibandronato
Zolendrónico
Raloxifeno
Teriparatida
Estroncio
TRATAMIENTO DE LA OSTEOPOROSIS
BIFOSFONATOS
VIA ADMINISTRACION
ACCION
ALENDRONATO RISEDRONATO IBANDRONATO
ZOLENDRONICO
DOSIFICACION
Absorción oral < 1%: cuándo Ca-VitD Esofagitis EV Sx resfrio hipocalcemia
Prevención – tto Diaria vs semanal (FLEX) Tiempo 5 ó 10
BIFOSFONATOS
• EFECTOS SECUNDARIOS
FRECUENTES ABDOMINALGIA DISPEPSIA CEFALEA ESTREÑIMIENTO DIARREA FLATULENCIA ULCERA ESOFÁGICA DISFAGIA MIALGIA
POCO FRECUENTES GASTRITIS ESOFAGITIS EROSIONES ESOFAGICAS MELENAS
RAROS HIPOCALCEMIA SINTOMATICA UVEITIS ESTENOSIS ESOFAGICA OSTEONECROSIS MAXILAR
SERM moduladores selectivos de los receptores estrogénicos
RALOXIFENO BRADOXIFENO TAMOXIFENO
2º Linea Prevención – tto
Disminuyen pérdida DMO Reduce Rx Fx vertebrales
NE 1ª; GR A
+ Disminuye incidencia Ca Mama
No hiperplasia endometrial Disminuye el CT y LDL
- No reduce Rx Fx no vertebrales Incrementa tromboembolismo
TERAPIA HORMONAL SUSTITUTIVA
1ª Tp LINEA + Rx Ca Mama, ACV, tromboembolismo,
Cardiopatia Isquémica
Indicación: Premenopausia + sd climatérico
e intolerancia otras drogas. (NE1c; GR B)
Cadera y vertebral
DENOSUMAB
RANKL, miembro TNF:
esencial para la fx resortiva de los osteoclastos, inhibida por osteoprotegerin (osteoblasto).
DENOSUMAB es un Ac monoclonal contra RANKL.
+ BMD - RX FX VERT, NO VERT , CADERA
TTO OPM ALTO RIESGO DE FX
60 mg/6 meses SC
CALCITONINA
PREVENTIVA y 2º LINEA
NASAL 200UI
POBRE EFECTO
DMO Y Rx Fx
Comparado a Bif y PTH
INDICACION
Fx Vertebrales recientes sintomáticas
NE 1c GR B
CALCITRIOL
VARIADOS RESULTADOS EN OPM
MEJOR EN GCO Y OST. POST TRANSPLANTE
Dieta baja Ca: monitorizar: hipercalcemia, hipercalciuria e IRenal.
VIT K
REQUERIDA PARA LA CARBOXILACIÓN DE LA OSTEOCALCINA, QUE SE FIJA A LA
HIDROXIAPATITA.
JAPON “MUJERES JAPO DIETA DIFERNTE”
- FX HIP Y NO VERTEB
CAUCASICOS: NO CAMBIOS BMD
NO RECOMENDADA
PTH
• 1º LINEA OPM alto riesgo Fx (NE 1B; GR A)
• Teriparatida ó PTH 1-34 20 microgr/d sc • PTH 1-84 100 microgr/d sc • No mayor 24 meses. • Efecto deletéreo óseo • Adm intermitente: + estim formacion/- resortivo. No Cadera • Hipercalcemia e hipercalciuria
RANELATO DE ESTRONCIO
Estroncio
inhibe resorción y favorec la formación.
Tto a 5 años vs 3 y 2 años
- rx fx vert y < no vert
Diarrea ***
Sd hipersensibilidad DRESS: drug reaction/eosinof/sist. Sd.
TERAPIA COMBINADA
ESTROGENOS/BIFOSFONATO: A-R
Inh resorción por difs vias.
Efecto Ligeramente superior que sólos.
PTH/Alendronato
No mejores resultados.
NO RECOMENDADA
TERAPIA SECUENCIAL
ANABOLICO 24 MESES
ANTIRESORTIVO
EXAMENES PRE TTO
ANALITICA PTH Vit D TSH Calciuria 24 horas Aclaramiento Cr (falla renal?) Hemograma Bioquímico: nefrológico, Hepático, lipídico, Oseo
RADIOGRAFIA COLUMNA DORSOLUMBAR
LATERAL
QUE FARMACO
UTILIZAR?
FARMACO IDONEO
Eficacia
Contraindicaciones
Cumplimiento
Efectos Adversos
Eficiencia
BIFOSFONATOS 1ª LINEA GR2B
VIA ORAL
ALENDRONATO RISEDRONATO GR2B
VIA EV INTOLERANCIA ORAL
ZOLENDRONICO - DENOSUMABIR
RALOXIFENO 2ª LINEA
INTOLERANCIA ó NO INDICACION
BIFOSFONATO
OP SIN FRACTURA
PTH
OP. SEVERA + FRACTURA NEO FX
INTOLERANCIA BIFOSFONATO
SWITCHING
MONITOREO
Monitoreo del TTO
SWITCHING TIEMPO
Control de cambios DMO
(LSC)
Nuevas Fracturas
PROTOCOLOS MONITOREO
• ICSC: cadera y vertebral 2 años y si esta > o estable >>>>>
poco monitoreo post • AACE: HIP Y SPINE C/ 1-2 AÑOS hasta estable, luego c/2 años • NAMS: HIP C/ 2 años • SER: DXA c/2-3 años NE 5 GR D • SACYL: c/ 2 años
• Marcadores de Remodelado óseo: • Sólo Tp antiresortiva. No con PTH
• OTRAS: no seguimiento pq la falla de tto es muy baja. (pacientes en • áreas remotas)
MONITOREO CON DXA
AL AÑO DE INICIO TTO
ALTO RX FX GC ALTAS DOSIS
TRANSPLANTADOS c/ 6-12 MESES
LUEGO ANUAL ó BIANUAL
RESPUESTA AL TTO
DMO ELEVADA ó ESTABLE
DMO DISMINUIDA
Pobre Adherencia Tto Mala Absorción GI Ingesta inadecuada de Ca-VitD Otra enfermedades
DMO DISMINUIDA Paciente sano
Ingesta adecuada de fármacos y suplementos Ca y Vit D
FALLA DEL FARMACO SWITCHING
FALLA DXA REPETIR EN UN AÑO
RESPUESTA TERAPEUTICA INADECUADA
Nueva Fractura Descenso DMO > 2% LSC
TTO – MONITOREO - EVALUACION
SIMILAR OPM
Bifosfonato ó PTH
OSTEOPOROSIS
DXA ESCALA Z Z < -2.
50% SECUNDARIAS GC – Cushing
Gestación - Osteog Imp Def estrog – Anorexia
Sd Malb Intestinal
DISMINUCION DMO SIN FX
SEGUIMIENTO Fx ó Fact asociados (GC o hipogonadismo)
BF – estrog – calcitonina ó
PTH – Trp
50%
osteoporosis secundarias.
(25% del total)
prednisona > 5mg/d x 3 meses.
Prevención
TRATAMIENTO
Antecedente fractura fragilidad > 65años
SIN FRACTURA < 65 años
DXA = T <-1,5
Minima dosis y tiempo
Alcohol - tabaco Dieta
prevencióncaidas Ca + vitD
BF Y Trp
Alto Rx Fx inicio Trp y luego Bf
CRITERIOS DE DERIVACION A REUMATOLOGIA
•DMO T-SCORE < -3 •Premenopausica sin posibilidad de dx diferencial •Fx con DMO normal ó límite •Sospecha OP secundaria •Candidatos a Tp combinada •Intolerancia a tto habitual
•Falta de rpta al tto. •Fracturas durante el tto •Osteoporis masculina •Inposibilidad de DXA para dx •Fx vertebral osteoporítca sintomática
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