Efectos adversos e interacciones en geriatría 1º Curso de Doctorado de Asistencia Geriátrica....

Efectos adversos e interacciones en

geriatría

1º Curso de Doctorado de Asistencia Geriátrica. Universidad de Vigo

Mª José Martínez Vázquez Servicio de Farmacia, H. Meixoeiro

Vigo, enero 2004

M. J. Martínez S. Farmacia. H. Meixoeiro.Vigo, enero 2004

Efectos adversos e interacciones en geriatría

AAM definición

OMS: cualquier respuesta a un mto nociva y no intencionada, a las dosis habituales en humanos para profilaxis, diagnóstico o tto.

indeseable efecto causado por la administración de un medicamento ó como consecuencia de una interacción (excluyendo sobredosis intencional, abuso y fallo terapéutico)

Interacción medicamentosa definición

Se denomina interacción farmacológica a la modificación del efecto de un fármaco por otro fármaco administrado antes, durante o después del primero. Las razones para que se modifique

el efecto de una droga por la presencia de otra pueden ser de tipo farmacocinético o farmacodinámico

En hospitales: 50% camas ocupadas por < 65 años triple índice de ingresos mayor consumo de medicamentos

en Atención Primaria: 70% fármacos en < 65 años 2-4 medicamentos/paciente en Residencias hasta 6-8

mtos./paciente

El envejecimiento afecta a la forma en que los medicamentos interactúan en el organismo predisposición a padecer efectos

anómalos

“ IATROGENIA “

ESPECIAL VIGILANCIA EN EL ANCIANO FRAGIL

Causalidad de las reacciones adversas (algoritmos, Karch-Lasagna)

Cierta– (test laboratorio, respuesta al retiro, definitiva

demostración con algoritmos) Probable

– razonable secuencia, no atribuible a situación clínica

Posible– razonable secuencia, pero otra posible

explicación Condicional Dudosa Improbable

Gravedad de la reacción adversa seria (grave)

resultado de muerte riesgo vital

• requiere hospitalización prolongada (discapacidad)

significativa leve

reacción adversa prevenible (severa, se refiere a la intensidad)

reacción cutánea puede ser severa pero no grave

moderada, ligera

Factores determinantes de AAMs momento de aparición cantidad de fármaco

administrado sexo (mujeres) historia previa de alergias o AAM politerapia factores genéticos o étnicos EDAD

Efectos adversos e interacciones en

geriatría

67% pacientes institucionalizados sufren acontecimientos adversos por medicamentos (AAM)

10-35% de ingresos hospitalarios

incidencia 2 veces superior en geriatría

en hospitalizados geriátricos hasta un 25%

50% de las muertes por AAMs en geriatría

3-28% ingresos por PRMs (70% AAMs)

relacionado con la mayor polifarmacia

elevados costes de tto. de AAM

Paciente candidato a sufrir AAM

6 ó más diagnósticos médicos 12 ó más dosis de medicamentos/día más de 9 medicamentos distintos historia previa de AAM IMC < 22 Kg/m2

> 85 años Clcr < 50 ml/min

Medicamentos con riesgo de AAM en geriatría

El número de medicamentos que puede causar AAMs es elevado medicamentos cardiovasculares medicamentos activos sobre SNC

AAMs causadas por: medicamentos de estrecho

margen terapéutico cambios fisiológicos con la edad

Riesgo de AAMs en geriatría

AAMs pueden confundirse con síntomas de otras enfermedades asociadas preguntar al paciente sobre

AAMs más comunes con su tto. Riesgo de tratar un AAM añadiendo

otro medicamento Politerapia

Ttos. indicados por múltiples médicos riesgo de interacciones- AAMs

¿Reconoce el paciente geriátrico las AAMs a fármacos?

Mannesse, Age&Ageing 2000; 106 pacientes los pacientes geriátricos reconocen en

su mayoría la aparición de un AAM (79%) en su tto.

Preguntar al paciente acerca de AAM al ingreso hospitalario puede mejorar la detección de AAMs

Las AAMs severas tienden a ser peor reconocidas por el paciente geriátrico (14/21 no reconocieron)

Gravedad de las AAMs Mannesse, Age&Ageing 2000; 106 pacientes

severas: riesgo vital causa directa de ingreso hospitalario

severas 24% de las que causaron ingreso el ingreso en pacientes mayores debido a AAM

es un importante problema médico Indicadores de riesgo

caída antes del ingreso hemorragia GI o hematuria tomar más de 3 medicamentos (diagnósticos

múltiples no factor de riesgo)

Prescripción en cascada (Rochon, BMJ 1997)

reacción adversa no detectada nueva prescripción para tratarla riesgo añadido de adicional AAM

Sospechar ante nuevos síntomas posible AAM

Esperar a evaluar el tto anterior antes de iniciar uno nuevo

si nuevo fármaco necesario (menor dosis y más seguro)

Ejemplos de prescripción en cascada

AINEs hipertensión asociada

prescripción de antihipertensivos

alternativas ej. osteartritis

• ejercicio, pérdida peso, paracetamol

• utilizar durante el menor tiempo posible a menor dosis

Tiazidas riesgo de hiperuricemia

prescripción de fármacos antigota

alternativas ej. hipertensión

• utilizar dosis <25 mg/día• dosis de hidroclorotiazida de

12,5 mg/día asociada a otros antihipertensivos no presenta incremento del riesgo

Metoclopramida síntomas extrapiramidales y

confusión con Parkinson prescripción de levodopa

alternativas ej. Reflujo, gastroparesia

• seleccionar alternativas farmacológicas o no

• ajustar a la menor dosis posible y ortopramida con menor paso a SNC

Recomendación para evitar la prescripción en cascada

Reevaluar la necesidad del medicamento usar tto no farmacológico para tratar el

problema reducir a la menor dosis efectiva considerar fármacos alternativos más

seguros

Fármaco 1

AAM interpretada como nuevo problema médico

Fármaco 2

Nueva AAM

Hohl; Ann Emerg Med 2001 Pacientes en urgencias por AAMs

medicamentos implicados: AINEs antibióticos anticoagulantes diuréticos hipoglucemiantes ß-bloqueantes antagonistas de los canales del calcio quimioterápicos

31% al menos 1 posible interacción

Medicamentos más frecuentemente prescritos

en geriatría Analgésicos no narcóticos 8,5% AINEs 6% Antagonistas Canales Calcio 5,2% IECAS 5,0% Diuréticos 4,9% Vasodilatad cerebral/perifér 3,9% Antiulcerosos 3,9% Ansiolíticos 3,5% Antidiabéticos orales 3,0% Broncodilatadores 2,5%

Hohl; Ann Emerg Med 2001 Algunos ejemplos:

Aparición de prurito y rash tras horas de exposición a un antb.

Aparición de infección C. difficile al finalizar antb.

Resolución de ansiedad al readministrar loracepam en paciente con síndrome de abstinencia

deshidratación en paciente con furosemida hipoglucemia en paciente con insulina e

Limitaciones respecto a la seguridad de los

medicamentos en geriatría

Ensayos clínicos excluyen a mayores de 65 años (young-old)

• prevención de infarto• hipertensión

Resultados de los ensayos clínicos pueden no ser extrapolables en ancianos

eficacia seguridad

Más útiles estudios observacionales

medicamentos en geriatría

FDA; Agosto, 1997. Recomendaciones para inclusión

de pacientes geriátricos en ensayos clínicos con medicamentos

fármacos para tratar enfermedades prevalentes en geriatría

instrucciones específicas en los prospectos “Uso Geriátrico”

El médico debe analizar en el paciente concreto el fármaco a elegir

medicamentos en geriatría Fase post-marketing

estudios de farmacoepidemiología ayudan a detectar AAM graves infrecuentes

(no detectadas en ensayos clínicos) Orientados a errores de medicación, AAMs

e interacciones con dosis normales • de gran interés en geriatría

vigilar aquellos AAMs que ocurren debido a una inapropiada prescripción

• 1 de cada 5 fármacos en geriatría• riesgo de infrautilización:

– anticoagulantes (FA), IECA ó ß-bloqueantes

Estimación de la probabilidad de AAMs

Estudios epidemiólógicos

probabilidad AAM = f (agente) + f (huésped)

+ f (entorno)

agente (fármaco, dosis, duración) huésped (edad, severidad

enfermedad, comorbilidades) entorno (tipo de prescriptor)

Incidencia y posibilidad de prevención de AAMs en

geriatría Medio ambulatorio (Gurwitz, JAMA 2003)

OBJETIVO: estudiar la incidencia y prevenibilidad de AAMs en geriatria

METODOS: cohorte, 30397 personas, 12 meses

diferentes fuentes de recogida• niveles de fármacos,

diagnósticos, anormalidades analíticas, antídotos/tratamientos

nº de AAMs severidad

• significativa, grave, riesgo vital, fatal

geriatría

Medio ambulatorio (Gurwitz, JAMA 2003) METODOS:

ej. AAMs– ACE inhibidores tos

– antibióticos diarrea

– digoxina náuseas

– AINEs sangrado

– diuréticos hipotensión, hiponatremia

– antidepresivos constipación, seq.de boca

RESULTADOS: 1523 AAM (50,1/1000 personas-año)

– errores de: prescripción, monitorización,

adherencia

geriatría

Incidencia y posibilidad

de prevención de AAMs en

geriatría

AAMs prevenibles 58,4% prescripción

• error tto., error dosis, interacción, información a paciente

60,8% monitorización• inadecuadas analítcas, periodicidad

21,1% adherencia• dosis equivocada• no discontinuar medicación• rechazo a tomar medicación• toma de medicación de otra persona

dispensación <2%

Incidencia Incidencia y y

posibilidad posibilidad de de

prevención prevención de AAMs en de AAMs en

geriatríageriatría

Incidencia Incidencia y y

posibilidad posibilidad de de

prevención prevención de AAMs de AAMs

en en geriatríageriatría

Interacciones medicamentosas en

geriatría

Muchas interacciones son predecibles y pueden ser evitadas

Pueden producirse en cualquiera de las fases del mto.: farmacocinética, farmacodinamia

No necesariamente ocurren en todos los pacientes que asocian mtos.

En la práctica, la mayor parte de las interacciones tiene poca relevancia clínica

geriatría

Las más comunes (farmacodinamia) afectan a fármacos activos sobre SNC

benzodiacepinas, antidepresivos, opiaceos, anti H1, etc.

Las más obvias afectan a a la farmacocinética de anticoagulantes, hipoglucemiantes, citostáticos, antihipertensivos, antiepilépticos, etc. y pueden ser letales

geriatría La relevancia depende de que la

interacción interfiera con: La eficacia del mto. Disminución de la seguridad del

tto. Seguridad (gravedad):

• anticoagulantes• antidiabéticos

mayor riesgo en: pacientes my graves ancianos

geriatría

Prevalencia elevada debido al nº de medicamentos utilizado: 2,2-30% pacientes hospitalizados 9,2-70,3% en ambulatorios 23,9-49% en medio residencial 30% en pacientes que acuden a

urgencias un porcentaje importante de AAMs se

deben a interacciones medicamentosas

geriatría Factores que condicionan un mayor

riesgo de interacciones relevantes: paciente

anciano pluripatología polimedicación IR o IH malnutrición deshidratación ciertas patologías (I Cardíaca,

hipotensión, hipotiroidismo)

geriatría Factores que condicionan un mayor

riesgo de interacciones relevantes: medicamento

margen terapéutico estrecho (digoxina, anticoagulantes)

cinética saturable (fenitoína) dosis altas tratamiento crónico administración simultánea nº de fármacos

geriatría Las interacciones pueden producirse

en cualquier fase del medicamento en el organismo (LAMDME) liberación absorción distribución metabolismo eliminación

en la interacción con receptor

geriatría Interacciones mto./mto.:

distribución desplazamiento de la unión a

proteínas plasmáticas metabolismo

supresión inducción

farmacodinamia efecto aditivo de ambos fármacos

• PA; función mental

interacciones mto./enfermedad

geriatría

geriatría furosemida y digoxina enalaprilo y suplementos de K

potenciación transtornos electrolíticos (arritmias)

paracetamol y warfarina incrementa efecto anticoagulante

gentamicina y vancomicina incrementa el riesgo de toxicidad renal

imidazoles y estatinas, sulfonilureas disminuye metabolismo

• riesgo rabdomiolisis; riesgo hipoglucemia

Interacciones mto./enfermedad

Normas para evitar las interacciones

medicamentosas en geriatría Anamnesis farmacológica Evitar politerapia Elegir fármacos con menor riesgo

interacciones Vigilar especialmente

anticoagulantes orales, digoxina, psicofármacos, antidiabéticos, citostáticos, macrólidos, antifúngicos imidazólicos, teofilina

Evitar asociar fármacos del mismo grupo

Normas para evitar las interacciones

medicamentosas en geriatría

Controlar fármacos con estrecho margen terapéutico

Recordar que la dieta, NE y otros hábitos pueden producir interacciones con fármacos

mtos. a administrar fuera de las comidas, consumo de alcohol

Ante cualquier hecho inesperado, evaluar la posibilidad de una interacción

Interacciones medicamentos/hierbas

medicinalesHierba Fármaco Efecto adverso

Ginkgo biloba(disfunciónvascular,Alzheimer)

Aspirina,Aceoncumarol,tiazidas,paracetamol

Hemorragiaintracraneal,hipertensión,hematomasubdural

Yohimbina(disfunciónsexual)

Warfarina,Alcohol, IMAO

Cefalea,trastornos GI

Cascara sagrada,sen (laxantes)

Antidepresivostricíclicos

Disminución dela absorción GI,menorbiodisponibilidad

Estrategias generales para prevenir efectos adversos

Definir la enfermedad y los objetivos del tratamiento Asegurar la adherencia antes de añadir o cambiar tto. Conocer los posibles EA de los fármacos utilizados Tener baja sospecha ante posibles efectos adversos Favorecer comunicación entre los distintos

prescriptores (interacciones, duplicidades) Tener presente la necesidad de ajustar dosis a la edad Asegurarse de que el paciente no toma terapias

alternativas (fitoterapia, etc.) PRIMUM NON NOCERE

Williams; Am Fam

Physician 2002

TABLE 6 -- Common Adverse Drug Events and Clinical Outcomes Drug/ drug

class Common adverse reactions Common clinical outcomesAnti-inflammatoryagents

Gastric irritation, ulcers,chronic blood loss,nephrotoxicity

Hemorrhage, anemia, sodiumretention, renal failure, maydecrease effectiveness ofantihypertensive drugs

Aminoglycosides Renal failure Increased serum concentration ofmedications; dialysis

Anticholinergics Dry mouth, decreased gutmotility, bladder hypotonia,decreased cognition, sedation,orthostatic hypotension, blurryvision

Constipation, urinary retention,confusion, instability and falls

Anticoagulants Bleeding complications HemorrhageAntidepressants(tricyclics)

Anticholinergic effects, heartblock

Falls, confusion, urinary retention

Antipsychotics Sedation, tardive dyskinesia,dystonia, anticholinergiceffects, hypotension

Falls, hip fractures, confusion,social disability

Beta blockers Decreased myocardialcontractility, decreased cardiacconduction, mild sedation,orthostatic hypotension

Bradycardia, heart failure,possible confusion, falls

Digoxin Decreased cardiac conduction,gastrointestinal disturbances

Arrhythmias, nausea, anorexia

Insulin,sulfonylureas,acarbose(Precose)

Hypoglycemia Falls, confusion, brain injury

Narcotics Decreased gut motility,sedation

Confusion, constipation

Sedativehypnotics

Excessive sedation, cognitiveimpairment, gait disturbances,impaired psychomotorperformance

Falls and fractures, confusion

Information from Kane RL, Ouslander JG, Abrass IB. Essentials of clinical geriatrics.4th ed. New York: McGraw-Hill, 1999.

Williams; Am Fam Physician 2002

Medicamentos beneficiosos en geriatría aspirina 76 mg/día

prevención eventos vasculares beta-bloqueantes

reducción riesgo post infarto IECA

reducción mortalidad en fallo cardíaco hipercolesterolemia

reducción riesgo de enfermedad coronaria (hepatopátía, miopatía)

anticoagulantes orales prevención de infarto en pacientes >65 a con FA

ASPECTOS PARTICULARES DE LOS GRUPOS FARMACOLOGICOS

MAS RELEVANTES

TRATAMIENTO DE: Deterioro cognitivo (demencia) Síndrome confusional Trastorno depresivo Inestabilidad y caídas

vigilar riesgo asociado a medicación

Síndrome de inmovilidad y úlceras por presión

ASPECTOS PARTICULARES DE LOS GRUPOS

FARMACOLOGICOS MAS RELEVANTES

TRATAMIENTO DE: Incontinencia urinaria y/o fecal Estreñimiento Malnutrición Cuidados paliativos

¡ los grupos farmacológicos orientados a tratar estas patologías serán tratados en el contexto de cada patología dentro del curso !

Efectos adversos e interacciones en geriatría 1º Curso de Doctorado de Asistencia Geriátrica....

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