El paciente con disnea V Cátedra de Medicina Prof. Manuel Vázquez Blanco

El paciente con

disneaV Cátedra de Medicina

Prof. Manuel Vázquez Blanco

Caso clínico 1

• Varón 65 años

• Antecedentes

- hipertensión arterial

- tabaquismo

- infarto de miocardio (cara anterior) 3 años antes

• Consulta por:

- dificultad para respirar progresiva

- intolerancia al decúbito dorsal

- 3 días de evolución

Caso clínico 1: examen físico

- frecuencia respiratoria 28 rpm- frecuencia cardiaca 125 lpm- tensión arterial 150/100 mmHg- intolerancia al decúbito dorsal (ortopnea)- cianosis distal- tiraje intercostal- ingurgitación yugular- edemas en miembros inferiores- expansión de bases y vértices conservada- vibraciones vocales conservadas- percusión sonoridad conservada- murmullo vesicular conservado- estertores crepitantes hasta campos medios

Caso clínico 1: exámenes de laboratorioCaso clínico 1: exámenes de laboratorioCaso clínico 1: exámenes de laboratorioCaso clínico 1: exámenes de laboratorio

Saturación de O2 70% respirando aireGases en sangre: (respirando aire)

- pH 7.44

- pCO2 32

- pO2 62

- HCO3 20Hematocrito 45 %Leucocitos 7.500Rx tórax:

Saturación de O2 70% respirando aireGases en sangre: (respirando aire)

- pH 7.44

- pCO2 32

- pO2 62

- HCO3 20Hematocrito 45 %Leucocitos 7.500Rx tórax:

Caso clínico 1

Caso clínico 1

Caso clínico 1

Caso clínico 1

Caso clínico 2Caso clínico 2Caso clínico 2Caso clínico 2

Una mujer de 60 años, con antecedentes de tabaquismo, desarrolla un cuadro catarral de vías aéreas con:

- tos productiva

- fiebre

- opresión en el pecho

- silbidos y

- disnea progresiva.

Luego de dos días con esta sintomatología consulta a la guardia

Una mujer de 60 años, con antecedentes de tabaquismo, desarrolla un cuadro catarral de vías aéreas con:

- tos productiva

- fiebre

- opresión en el pecho

- silbidos y

- disnea progresiva.

Luego de dos días con esta sintomatología consulta a la guardia

Caso clínico 2: examen físicoCaso clínico 2: examen físicoCaso clínico 2: examen físicoCaso clínico 2: examen físico

Frecuencia respiratoria 32 rpmFrecuencia cardiaca 120 lpmTemperatura axilar 38.7 ºC T Arterial 140/100 mmHg, Tórax: - tiraje intercostal y supraclavicular - expansión de bases y vértices disminuida - excursión de las bases disminuida - vibraciones vocales disminuidas - sonoridad aumentada - murmullo vesicular disminuido - roncus, sibilancias

-

Frecuencia respiratoria 32 rpmFrecuencia cardiaca 120 lpmTemperatura axilar 38.7 ºC T Arterial 140/100 mmHg, Tórax: - tiraje intercostal y supraclavicular - expansión de bases y vértices disminuida - excursión de las bases disminuida - vibraciones vocales disminuidas - sonoridad aumentada - murmullo vesicular disminuido - roncus, sibilancias

-

Caso clínico 2: exámenes de laboratorioCaso clínico 2: exámenes de laboratorioCaso clínico 2: exámenes de laboratorioCaso clínico 2: exámenes de laboratorio

Saturación de O2 78% respirando aireGases en sangre: (respirando aire)

- pH 7.32

- pCO2 72

- pO2 42

- HCO3 35Hematocrito 50 %Leucocitos 12.500Rx tórax:

Saturación de O2 78% respirando aireGases en sangre: (respirando aire)

- pH 7.32

- pCO2 72

- pO2 42

- HCO3 35Hematocrito 50 %Leucocitos 12.500Rx tórax:

Caso clínico 2Caso clínico 2

Disnea

Sensación de dificultad para respirar(del griego dis: dificultad pnoia: respirar)

- Factores fisiológicos- Factores sicológicos- Factores sociales- Factores ambientales

Frecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoriaFrecuencia respiratoria

Frecuencia respiratoria

- 14-18 ciclos/minuto

Bradipnea

- disminución de la frecuencia respiratoria (asma, enfisema)

Taquipnea

- respiración rápida y superficial (emocional, trauma)

Polipnea

- respiración rápida y profunda (acidosis)

Frecuencia respiratoria

- 14-18 ciclos/minuto

Bradipnea

- disminución de la frecuencia respiratoria (asma, enfisema)

Taquipnea

- respiración rápida y superficial (emocional, trauma)

Polipnea

- respiración rápida y profunda (acidosis)

Ritmo respiratorioRitmo respiratorioRitmo respiratorioRitmo respiratorio

Normal

Anormal

- Respiración de Cheyne-Stokes

- Respiración de Kussmaul

- Respiracion apneustica

- Respiración de Biot

- Respiración agónica

Normal

Anormal

- Respiración de Cheyne-Stokes

- Respiración de Kussmaul

- Respiracion apneustica

- Respiración de Biot

- Respiración agónica

Disnea

Sensación de dificultad para respirar(del griego dis: dificultad pnoia: respirar)

- Factores fisiológicos- Factores sicológicos- Factores sociales- Factores ambientales

Disnea: clasificación

New York Heart Association

- Clase funcional I: disnea frente a esfuerzos mayores a los habituales

- Clase funcional II: disnea frente a los esfuerzos habituales

- Clase funcional III: disnea frente a esfuerzos menores a los habituales

- Clase funcional IV: disnea de reposo o disnea paroxística nocturna

Disnea: clasificación

Escala de Borg: 0: sin disnea

1: disnea muy leve

2: disnea leve

3: disnea moderada

5: disnea severa

6: disnea muy severa

10: disnea máxima

Disnea: clasificación

Escala analógica visual:

sin disnea máxima

0 10

Disnea: causas (1)

Enfermedades respiratorias - obstrucción de la vía aérea (asma, EPOC, c. extraño, bronquitis)

- infecciones pulmonares (neumonía)

- enfermedades intersticiales

- otros (derrame pleural, neumotórax, cifoescoliosis)

Enfermedades cardiovasculares - insuficiencia cardiaca (isquémica, miocardiopatías)

- enfermedades valvulares

- arritmias

- derrame pericardico

Mixta (cardiaca/pulmonar) ` - trombo embolismo pulmonar

- hipertensión pulmonar

Disnea: causas (2)

Enfermedades neuromusculares - miopatías - polineuropatías Psicógena - ansiedad - pánico - hiperventilación Otras - metabólica - anemias - embarazo - decondicionamiento - dolor costal (traumatismo, zooster) - hipoxia - polución

Disnea: tipos

Disnea de esfuerzo

Disnea paroxística nocturna

Ortopnea

Trepopnea

Platipnea

Disnea: interrogatorio

Forma de instalación Tiempo de evolución Intensidad (clase funcional) Circunstancias desencadenantes Antecedentes - personales

- familiares Síntomas acompañantes - dolor

- tos

- palpitaciones

- fiebre

Disnea

Aguda - psicógena - asma bronquial - aspiración de cuerpo extraño - insuficiencia cardiaca aguda - neumotórax - tromboembolismo pulmonar - neumonía

Crónica - enfermedades pulmonares crónicas - enfermedades cardiovasculares crónicas - anemia - decondicionamiento - psicógena

Disnea: examen físicoDisnea: examen físicoDisnea: examen físicoDisnea: examen físico

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Inspección

Palpación

Percusión

Auscultación

Disnea: examen físicoDisnea: examen físicoDisnea: examen físicoDisnea: examen físico

Inspección - tiraje

- uso de músculos accesorios

- forma tórax

- latidos

- cianosis

- ingurgitación yugular

- edemas

- abdomen

Inspección - tiraje

- uso de músculos accesorios

- forma tórax

- latidos

- cianosis

- ingurgitación yugular

- edemas

- abdomen

Disnea: examen físicoDisnea: examen físicoDisnea: examen físicoDisnea: examen físico

Palpación - mano de escultor

- temperatura

- deformidades

- latidos

- crepitaciones

- frémitos

- expansión de bases

- expansión de los vértices

- vibraciones vocales

Palpación - mano de escultor

- temperatura

- deformidades

- latidos

- crepitaciones

- frémitos

- expansión de bases

- expansión de los vértices

- vibraciones vocales

Disnea: examen físicoDisnea: examen físicoDisnea: examen físicoDisnea: examen físico

Percusión - campos pulmonares

- sonoridad

- timpanismo

- matidez

- columna

- bases pulmonares

- vértices pulmonares

- limite hepatopulmonar

Percusión - campos pulmonares

- sonoridad

- timpanismo

- matidez

- columna

- bases pulmonares

- vértices pulmonares

- limite hepatopulmonar

Disnea: examen físicoDisnea: examen físicoDisnea: examen físicoDisnea: examen físico

Auscultación - murmullo vesicular - ruidos agregados - roncus - sibilancias - estertores - crepitantes - subcrepitantes - burbuja - soplos - tubario - pleuritico - frotes - vibraciones vocales

Auscultación - murmullo vesicular - ruidos agregados - roncus - sibilancias - estertores - crepitantes - subcrepitantes - burbuja - soplos - tubario - pleuritico - frotes - vibraciones vocales

Exámenes complementarios

Disnea: exámenes complementarios

Saturación de oxigeno

Laboratorio

- Hemograma

- Presiones parciales de O2 y CO2

- Péptidos natriuréticos

Radiológicos (Rx, TC, RNM)

ECG, Eco-Doppler cardiaco

Funcional respiratorio

Prueba ergométrica graduada

Otros

Disnea: exámenes complementarios

Disnea: exámenes complementarios

Morrison LK y col. J Am Coll Cardiol. 2002;39:202

0

100

200

300

400

500

600

700

800

900

1000

IC EPOC Asma Bronquitis Neumonía TEP

Causa de disnea

BN

P (

pg/m

L)

Niveles de BNP en p. con disnea Niveles de BNP en p. con disnea enfermedades pulmonares vs ICenfermedades pulmonares vs IC

Niveles de BNP en p. con disnea Niveles de BNP en p. con disnea enfermedades pulmonares vs ICenfermedades pulmonares vs IC