El rol del laboratorio en el diagnóstico y control de la

El rol del laboratorio en el

diagnóstico y control de la

diabetes

Bioq. Eduardo Paesani

Esp. en Química Clínica

Evaluar la precisión de una prueba diagnóstica

Interpretar losresultados

Establecer cambios fisiológicos y patológicos

Definiendo CALIDAD(ISO)

“ LA TOTALIDAD DE LAS CARACTERÍSTICAS DE UNA ENTIDAD QUE SE BASAN EN SU HABILIDAD PARA SATISFACER

NECESIDADES ESTABLECIDAS…”

PRÁCTICA DE BUENA MEDICINA

FACTORES QUE AFECTAN

LOS RESULTADOS DE LABORATORIO

• PRE ANALÍTICOS

• ANALÍTICOS

• INHERENTES A LA VARIACIÓN BIOLÓGICA

VARIACIÓN POR INFLUENCIAPRE ANALÍTICA

Preparación del paciente

Recolección y manipuleo de la muestra

bias

Valores encontrados de una muestra

Bias: diferencia entre los resultados y el valor

verdadero

media

Valor

verdadero

ESTIMACIÓN DEL

ERROR TOTAL

Valor verdadero Valores observados

Precisión Error aleatorio

ExactitudError sistemático

Error analítico TOTALET= Bias + 1.96 CV

Variación biológica

intra individuo / entre individuos

•Etapas de la vida

nacimiento, infancia, pubertad, adultez, ancianidad

• Ritmos biológicos

diarios, mensuales, estacionales

Base de datos316 analitos, 191 artículos, 173 autores,15 países,40 revistas

analito CVi CVe EA% Bias %

Apo B 6.9 22.8 3.5 11.6

Péptido C 9.3 13.3 4.7 11.7

Colesterol 6.0 15.2 3.0 4.1

Creatinina 4.3 12.9 2.2 3.4

Hematocrito 2.8 6.4 1.4 1.7

Variab. Biológ. Espec. Deseabl.

Scand J Clin Lab Invest 1999; 59(7):491-500

LABORATORIO Y

GLUCOSA

Paciente: Ramirez J. 1Cama 7 U. de CardiologíaRp:

Solicito:

Prueba de tolerancia a la glucosa

Dx: Dislipemia- HTA

Paciente: Nuñez Ricardo 3

Solicito:

Prueba de tolerancia a la glucosa

Ant: Glucemia elevada - corticoterapia

Pte: Castro Federico 2

Cama 23

Glucemia 7 hs( muestra heparinizada en heladera de enfermería)

Dx: cetoacidosis

Sr Pereyra Ignacio 4

OS: Apross 2-221446987

Rp:

Citológ. Cpto

Eritrosedimentación

Glucosa posprandial

Dx: Diabetes??

Hiperglucemia

• Factor determinante en complicaciones microvasculares

• Memoria hiperglucémica

• Producción de radicales libres de O

• Umbral: Glucemia 126 mg/dlHb A1c 6.5% - 7%

• Hiperglucemia ppr. : complicaciones macro y microvasculares

Métodos enzimáticos para dosar glucosa

HEXOQUINASA

HK

Glucosa + ATP Glucosa 6 fosfato + ADP

Glucosa 6 fosfato + NADP+ 6-fosfogluconato + NADPH + H+

GLUCOSA OXIDASA

GO

Glucosa + O2 Acido glucónico + H202

H2O2 consumido en reacciones secundarias

Método de referencia

PERFORMANCE ANALÍTICA

CVi 5-7%

CVe 7.7%

Imprecisión < 3.3%

Bias < 2.5%

TE 7.9%

Glucemia……

• 1ª glucemia > 126 mg/dl sólo 70% de los

pacientes repite 15 días después

• Glucemia de 126 mg/dl 112 – 140mg/dl

Glucometers: recomendaciones ADA

• No recomendados en diagnóstico y en

screening de diabetes

(falsos positivos y negativos)

• SI recomendados en el monitoreo de

pacientes tratados con insulina y con agentes orales (controlados)

Prueba de tolerancia oral a la glucosa

Cuáles son sus ventajas ?

o Buen indicador de riesgo de desarrollar DBT

o Marcador temprano de la homeostasis de la glucosa alterada

Qué evalúa?

La eficiencia del organismo para metabolizar la glucosa

PRUEBA DE TOLERANCIA A LA GLUCOSAUSOS

• Diagnóstico DM 1 y 2: OMS sí, ADA no

• Diagnóstico de DM Gestacional

• Identificación de Tolerancia a la glucosa alterada

Prueba de tolerancia a la glucosaConsideraciones analíticas

• Reproducibilidad: 50 -66%

• Factores:

• variación biológica de la glucemia

• hiperosmolaridad y vaciamiento gástrico

• temperatura ambiente

PTOGPautas para evitar resultados e

interpretaciones erróneas

• 3 días de dieta irrestricta

• Ayuno previo (8 - 16 hs)

• Evitar uso de medicamentos

• No realizar actividad física durante la prueba

• No fumar durante la prueba

• Paciente afebril

PTOG

Cantidad de glucosa administrada

Adultos: 75 g

Menores de 12 años: 1.75 g/kg

Criterios de la OMS para

interpretar la POTG

0 h 2 h - mg/dl- -mg/dl-

Glucosa en

ayunas alterada 110 - 125 <140

Tolerancia a la

glucosa alterada

<126

140 - 200

Diabetes

>126

>200

Basal 2h

Prueba de tolerancia oral a la glucosa

Cuáles son sus desventajas?o Falta de reproducibilidado Presenta inconvenientes para el

pacienteo Desagradableo Influenciada por numerosos

medicamentos o Modificada por diferentes estados del

pacienteo + todas las limitaciones del método

Diabetes Gestacional

Glucemia en ayunas:SAD > 100 mg/dl

> 92mg/dl (dos determinaciones – 7 días)

Glucemia 1h post sobrecarga (PTOG): > 180 mg/dl

Glucemia 2h post sobrecarga (PTOG):SAD > 140 mg/dl> 153 mg/dl

Aspectos bioquímicos e interpretación clínica

Paciente sin antecedentes

• Glucemia: 85 mg/dl

• Hb A1c: 6.8% Método: columnas cromatográficas

Paciente con IR

• Glucemia: 107 mg/dl

• Hb A1c: 6.8% Método: HPLC

Paciente Diabético

• Glucemia: 107 mg/dl

• Hb A1c: 6.8% Método: IT

Composición de Hemoglobina en Adultos Normales

Hb %• A0 >90

• A2 <1.5

• A1a1 <0.8

• A1a2 <1.0

• A1b

•

• A1d

• A1e

A1c 4-6 Carbohidrato: Glucosa

REACCION DE GLICOSILACION NO ENZIMATICA DE PROTEINAS

PROTEINA + GLUCOSA ALDIMINA

CETOAMINA

PROTEINA + GLUCOSA

P.F.G.A.

Hb A1cFMN

rápida

lenta

R. De Amadori

AGEs

Hemoglobina A1c

• Métodos basados en diferencia de carga

- Cromatografía de intercambio aniónico

- Captura iónica y polarización de fluorescencia

- electroforesis: gel de agar, ac.de celulosa, IEF

- HPLC

Hemoglobina A1c

• Métodos basados en diferencias estructuralesCromatografía de afinidad (aminofenil borónico/cis-diol)

• Método colorimétrico5-HMF/ATB

• Métodos Inmunológicos- RIE

- Nefelometría

- Inmunoturbidimetría

- ELISA

Anticuerpo anti HbA1c

Hemoglobina A1cMétodo inmunoturbidimétrico

+ +

Complejo

soluble

1 2

Complejo inmune

Insoluble

tridimensional

Hb A1c

paciente

Recomendaciones IFCC – HbA1c

CV intralaboratorio <2% CV interlaboratorio < 3,5% 2 veces al año 4 veces al año en pac. con cambio terapéutico o sin

tratamiento adecuado Pequeños cambios (0,3%) deben ser interpretados como

imprecisión del ensayo

HEMOGLOBINA

GLICOSILADA

aplicaciones clínicas

Predictor de complicaciones

crónicas

DIAGNÓSTICO DE DIABETES

BASADO EN LA DISTRIBUCIÓN

DE LOS NIVELES DE GLUCOSA

DIAGNÓSTICO DE DIABETES BASADO EN

LA RELACIÓN ENTRE NIVELES DE GLUCOSA

Y COMPLICACIONES CRÓNICAS

1997

2010

PUEDE LA Hb A1c USARSE

PARA DIAGNOSTICAR DIABETES?

GA>= 140 mg/dl

GA>= 126 mg/dl

Hbc A1c >= 6.5%

NDDG

ADA

Dx de Diabetes >= 6,5%Riesgo de Diabetes 5.7 – 6.4 %

Hemoglobina A1c en el diagnóstico y en la identificación de riesgo de Diabetes

Programa Nacional de estandarización de la Glicohemoglobina

(National Glycohemoglobine standardizationprogram)

NGSP

NGSP

Centro administrativo

Lab. de Ref.PRIMARIO

Lab. de Ref. Primario

deRESERVA

Lab. de referencia SEDUNDARIO

Lab. de Ref. Primario

deRESERVA

•Analiza HbA1c con un método preciso trazable al LRP• Asistencia a manufacturadores para estandarizar sus métodos•Provee datos de comparación para certificación

Hb + ENDOPROTEINASA GLU-C

Mezcla peptídica - HPLC de fase reversa

Hexapéptidos glicosilados (A) y no glicosilados (B) de cadena Beta

Cuant ificación de A y B usando Espectrometría o Electof. Capilar con detección UV

Método de referencia de la IFCC para cuantif. De Hb A1c

CV intralaboratorio <2% CV interlaboratorio < 3,5% 2 veces al año 4 veces al año en pac. con cambio

terapéutico o sin tratamiento adecuado Pequeños cambios (0,3%) deben ser

interpretados como imprecisión del ensayo

Drogas que afectan los niveles de HbA1c

• Que causan hemólisis (dapsone,ribavirin,agentes antiretrovirales,sulfonamidas)

• Que interfieren en la glicosilación(altas dosis de agentes antioxidantes, Vit.C y E, aspirina)

• Que alteran la hemoglobina (hidroxiurea)

• Que interfieren en los ensayos

(aspirina, opiáceos)

Indian Journal of Endocrinology and Metabolism 2012, 16(4)528-531

Interference from

Method HbAS HbAC HbAE HbAD

Abbott Architect/Aeroset Yes Yes - -

Axis-Shield Afinion No No No No

Bayer (Metrika) A1cNOW Yes Yes No No

Beckman Synchron System No No No No

Bio-Rad D-10 No No No No

Bio-Rad Variant A1c No No No Yes

Bio-Rad Variant II A1c No No No No

Bio-Rad Variant II Turbo A1c No No Yes Yes

Dade Dimension No No No No

Olympus AU system Yes Yes No No

Ortho-Clinical Vitros No No No No

Primus HPLC (affinity) No No No No

Roche Cobas Integra Gen.2 No No No No

Roche/Hitachi (Tina Quant II) No No No No

Siemens (Bayer) Advia HbA1c # (original version)

Yes Yes - -

Siemens (Bayer) Advia A1c (new version) No No - -

Siemens (Bayer) DCA 2000 No No - -

Tosoh A1c 2.2 Plus No No Yes No

Tosoh G7 No No Yes No

Tosoh G8 No No Yes No

HbA1c – Métodos e interferencias

Performance of HbA1c assay methods:

good enough?Clin. Chem.2014;60(8):1031-1033

El bias mas que la imprecisión parece ser el factor

mas importante cuando los métodos no tienen una

adecuada performance (variaciones lote-a-lote, tanto

de reactivos como de calibradores).

La certificación NGSP muestra que un método para

HbA1c es capaz de presentar una excelente

performance pero no puede garantizarlo en las

manos de quienes los usan.

Indicación del test de FRUCTOSAMINA

• Luego de un cambio terapéutico

• Durante situaciones de descontrol metabólico (infecciones, quemaduras, lesiones)

• En pacientes mal controlados

• Durante el embarazo

FRUCTOSAMINA

Ventajas de la HbA1c

Mejor índice de exposición glucémica total y riesgo de complicaciones crónicas

Variabilidad biológica menor

Mejor estabilidad pre-analítica

Sin ayuno ni extracciones hora-dependientes

No afectada por alteraciones agudas de la glucemia

Menos perturbaciones “día a día” durante la enfermedad y el estrés.

Guía para el manejo y ajuste de la terapia

Limitaciones de la HbA1c

Variantes de Hb (S, C, F, E)

Condiciones que modifican el recambio de GR (anemia hemolítica, hemorragia, tranfuciones)

Edad y raza

Situaciones clínicas especiales de aumento agudo de glucosa (DT1 de rápida evolución)

HEMOGLOBINA A1c

• NO INDICA EN QUE GRADO UN VALOR NORMAL

RESULTA DE PERÍODOS ALTERNADOS DE HIPO E

HIPERGLUCEMIA

• NO REEMPLAZA AL AUTOMONITOREO

• NO DEBE SER REEMPLAZADA POR FRUCTOSAMINA

NO

Glucosa Promedio Estimadamg/dl mmol/l

A1C (%)5 97 (76–120) 5.4 (4.2–6.7)6 126 (100–152) 7.0 (5.5–8.5)7 154 (123–185) 8.6 (6.8–10.3)8 183 (147–217) 10.2 (8.1–12.1)9 212 (170–249) 11.8 (9.4–13.9)10 240 (193–282) 13.4 (10.7–15.7)11 269 (217–314) 14.9 (12.0–17.5)12 298 (240–347) 16.5 (13.3–19.3)

Regresión linear de la HbA1c después del mes 3 y glucosa promedio calculada durante los tres meses precedentes.

GPe = 28.7 x HbA1c – 46.7

ELEMENTOS PARA REALIZAR UN DX

• Conjunto de signos y síntomas

• Presencia de factores de riesgo

• Antecedentes personales y familiares

• Interrogatorio y examen físico

• Pruebas diagnósticas