Erge marzo 07

Definición de ERGE de Montreal

Jesús M. López-Cepero AndradaSección DigestivoHospital de Jerez

Marzo 07

“La ERGE es una afección que aparece cuando el reflujo

del contenido del estómago produce síntomas molestos o complicaciones”

Síndromes Esofágicos

Síndromes Extraesofágicos

Síndromes sintomáticos

Síndrome típico de reflujoSíndrome de dolor torácico por reflujo

Síndromes conlesión esofágica

Esofagitis por reflujo Estenosis por reflujoEsófago de Barrett Adenocarcinoma

Asociacionesestablecidas

Tos por reflujo Laringitis por reflujoAsma por reflujoErosión dental por reflujo

Asociaciones propuestas

FaringitisSinusitis Fibrosis pulmonar

idiopáticaOtitis media recurrente

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

Definición de ERGE de Montreal

SÍNDROMES SINTOMÁTICOS: las molestias causadas por los síntomas de reflujo son la clave para el diagnóstico.

“…los pacientes suelen considerar molestos los síntomas leves que aparecen 2 ó más días a la semana o los síntomas moderados/intensos que aparecen más de 1 día a la semana”

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

“Los síntomas relacionados con el reflujo gastroesofágico resultan molestos cuando afectan de forma adversa al bienestar del paciente”

La ERGE pude diagnosticarse basándose sólo en los síntomas:

Síntomas molestos

Pirosis

Regurgitación

Dolor retroesternal* (dolor torácico)

Dolor epigástrico Síntomas extraesofágicos

(tos crónica, ronquera, etc.)

Disfagia / HDA(puede indicar ERGE)

*Cuando ya se han excluido las causas cardíacas

Dent J y cols. Gut 2005:54:710-7.

Los factores esenciales para el diagnóstico son la frecuencia y la intensidad de los síntomas, y su repercusión en la vida de los pacientes

Leves o infrecuentes

Repercusión poco importante

Repercusión significativa

Intensos o frecuentes

No hay enfermedad

Enfermedad por reflujo

Síntomas Causados por el ReflujoGastroesofágico

Sin embargo, los síntomas leves o infrecuentes pueden indicar enfermedad por reflujo... ¡si repercuten significativamente en la vida cotidiana del paciente!

Diagnóstico basado en

los síntomas

Valoración del riesgo

Enfermedad por reflujo no erosiva

Esofagitis por reflujo

~35%

Enfermedad por reflujo complicada

~5%

~60%

EndoscopiaEndoscopia

Síntomas de

alarma

Tratamientoempírico

1DeVault KR, Castell DO. Am J Gastroenterol 2005;100:190–200; Rao G. J Fam Pract 2005;54 (12 Suppl):3–8.

Adaptado de Labenz J y cols. World J Gastroenterol 2005;11:4291-99.

Tras el diagnóstico basado en los síntomas, se puede tratar a casi todos los pacientes en la atención primaria.

Fracaso del tratamiento

~95% de los pacientes en

atención primaria1

El Reflujo Gastroesofágico puede Causar un Síndrome de Dolor Torácico por Reflujo.

“La ERGE puede causar un dolor torácico indistinguible del dolor cardíaco isquémico”

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

Un ciclo terapéutico con IBP puede ayudar a diagnosticar la ERGE en los pacientes con dolor torácico no cardíaco

El meta-análisis de los datos de seis estudios reveló que

para diagnosticar la ERGE en pacientes con dolor torácico no cardíaco:

la sensibilidad de un tratamiento de prueba con IBP era del 80%, frente a un 19% con placebo

la OR del tratamiento de prueba con IBP era de 19,35, frente a sólo 0,61 en el grupo placebo.

La reducción del dolor torácico no cardíaco durante el tratamiento con IBP es, por tanto, indicativa de ERGE.

Wang, WH y cols. Arch Intern Med 2005;165:1222–8.

Síndromes con Lesión Esofágica

“Las complicaciones esofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico son la esofagitis por reflujo, la hemorragia, la estenosis, el esófago de Barrett y el adenocarcinoma”

Vakil N et al. Am J Gastroenterol 2006; 101: 1900-1920

Hallazgos Esofágicos Endoscópicos: Pacientes de atención primaria.

4

7 Pólipo

0,6 0,5

% de pacientesCADET – Endoscopia Inmediata

Thomson AB y cols. Aliment Pharmacol Ther 2003, 17:1481–91

2

3 8

Divertículo de Zenker

0,0 0,3

Anillo de Schatzki

1,23,2

Estenosis benigna

2,65,0

Hernia de hiato

21,025,3

Esófago de Barrett

1,54,0

Esofagitis por reflujo

43,443,3

0

10

20

30

40

50

60

1

5

Varices

0,50,06

< 50 años(n = 661)

50+ años(n = 379)

Prevalencia de hallazgos clínicamente significativos

< 50 años: 55,7%

50+ años: 62,3%

0

10

20

30

40

50

60

Pacientes %

Enfermedad por reflujo no erosiva

57%

Esofagitis porreflujo

31%

Esófago de Barrett

12%

398 pacientes consecutivosSin síntomas de alarma

Hallazgos más frecuentes de la endoscopia por ERGE

Sharma P y cols. Gastroenterology 2002; 122 4 Suppl 1:A-584

Progresión de la esofagitis por reflujo tras 2 años de asistencia habitual

Intensidad de la ERGE tras 2 añosIntensidad de la ERGE tras 2 años

Intensidad basal Intensidad basal de la ERGEde la ERGE

LA grado A/BLA grado A/B LA grado C/DLA grado C/D

LA C/DEREN LA A/B Esófago de Barrettconfirmado

61,3%61,3% 1,6%1,6% 1,4%1,4%

5,8%5,8%

Labenz J y cols. Gastroenterology 2006;130 Suppl 2:A-634

41,8%41,8%50,4%50,4%

Estenosis por reflujo

Las estenosis esofágicas son raras, con una incidencia de 1,1 por 10.000 personas-año entre los 20 y los 79 años de edad

Las estenosis pépticas asociadas a ERGE aparecen con una incidencia de 0,8 por 10.000 personas-año

El tratamiento con IBP a largo plazo puede proteger frente a la recurrencia de la estenosis esofágica

Ruigomez A y cols. Gastroenterology 2006;130 (Suppl 2):A-634

Directrices del American College of Gastroenterology

Los objetivos del tratamiento del ESOFAGO de BARRETTESOFAGO de BARRETT son los mismos que los de la ERGE.

Todos los pacientes con esófago de Barrett, incluso los asintomáticos, deben tratarse de ERGE.

Los pacientes con esófago de Barrett tienen una exposición al ácido mayor que la de los demás pacientes con ERGE; el control de los síntomas puede requerir dosis de IBP mayores que las habituales.

Sampliner RE. Am J Gastroenterol 2002;97:1888–95

Los objetivos del tratamiento del esófago de Barrett son controlar los síntomas de la ERGE y mantener la curación de la mucosa.

Lagergren J y cols. N Engl J Med 1999;340:825–31

El riesgo de ADENOCARCINOMAADENOCARCINOMA esofagico aumenta con la frecuencia y la intensidad de los sintomas de ERGE

4

8

12

18

Razón de posibilidades del adenocarcinoma de esófago

0

2

6

10

14

20

Nada 1 semana 2-3 semana >3 semana

16

Nada 1–2 2,5–4 4,5–6,5

Frecuencia de síntomas de reflujo

Puntuación de intensidad sintomática

El Reflujo Gastroesofágico puede producir Síndromes ExtraesofágicosSíndromes Extraesofágicos

“La tos crónica, la laringitis crónica y el asma suelen ser procesos patológicos multifactoriales, y el reflujo gastroesofágico puede ser un cofactor agravante”

Prevalencia del trastorno (%)

0

4

8

12

16

20

Tos crónica Trastorno laríngeo

Asma

n=62151310

5

Jaspersen D y cols. Aliment Pharmacol Ther 2003;17:1515–20

ENFERMEDAD POR REFLUJO GASTROESOFÁGICO

¿CÓMO TRATAR?

MEDICINA BASADA EN LA EVIDENCIA

GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

GRADO DE RECOMENDACIÓN Y NIVEL DE EVIDENCIA

Imperativo y extremadamente recomendable Estudios de nivel 1: ensayos clínicos aleatorizados o eficacia demostrada por la práctica clínica

Recomendación favorable Niveles 2 y 3: Estudios de cohortes, ensayos clínicos de baja calidad, investigación de resultados en salud, estudios caso-control.

Recomendación favorable pero no conclusiva Nivel 4: Serie de casos y estudios de cohortes y caso-control de baja calidad.

Ni recomienda ni desaprueba Nivel 5: Opinión de expertos sin valoración crítica explícita.

Recomendación por consenso del grupo de trabajo

A

B

C

D

TRATAMIENTO

• ANTAGONISTAS H2

• MEDIDAS GENERALES• TRATAMIENTO MEDICO

• ANTIÁCIDOS Y ALGINATOS

• IBPIBP

• TRATAMIENTO QUIRÚRGICO

• ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

• PROCINÉTICOS

• TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

MEDIDAS GENERALES

Consejo Fuerza de evidencia científica

¿Fisiopatológicamente concluyente?

¿Recomendable?

Evitar grasasEvitar dulcesEvitar especiasBebidas carbonatadasBebidas descafeinadasEvitar cítricosComidas copiosasPérdida de pesoEvitar alcoholAbandonar tabacoEvitar ejercicio físicoElevar cabeceraDormir lado izquierdo

EquívocaDébilDébil

ModeradaEquívoca

DébilDébilDébilDébilDébilDébil

EquívocaInequívoca

EquívocaSí

EquívocaSí

EquívocaSíSí

EquívocaEquívoca

SíSí

EquívocaSí

No habitualmenteNo habitualmenteNo habitualmente

SíNo habitualmenteNo habitualmente

SíSí (factor riesgo)No habitualmente

Sí (factor de riesgo)Sí (si sintomático)No habitualmenteSí, si es posible

IBP

A Los IBP han demostrado ser eficaces tanto en terapia contínua como a demanda en el tto de los síntomas de ERGE en los pacientes a los

que no se ha realizado endoscopia o es negativa.

A Los IBP han demostrado ser eficaces en la curación de la esofagitis. Ante un fracaso terapéutico se debe considerar doblar la dosis de

estos fármacos.

A El tratamiento intermitente con IBP en pacientes con síntomas y/o esofagitis ha demostrado ser moderadamente efectivo

A Los IBP se han mostrado eficaces en el tratamiento de mantenimiento y la prevención de recurrencias. Una reducción de la dosis estándar

también las puede prevenir

Parece razonable realizar ensayo de retirada en los pacientes que responden adecuadamente al tratamiento empírico inicial. En los pacientes que requieran tratamiento a largo plazo ajustar hasta

encontrar dosis mínima eficaz (step-down)

TRATAMIENTO ERGE

IBP frente a ANTI-H2

A

Los IBP son los fármacos más efectivos en el tratamiento de la ERGE, tanto en el tratamiento de los síntomas a corto plazo, en la curación de

la esofagitis, cualquiera que sea la gravedad, como en el tratamiento de mantenimiento y en

la prevención de las recurrencias.

TRATAMIENTO ERGE

Antagonistas H2 IBP

CuraciónLibre de síntomasTasa de curaciónTasa de mejoría

52 ± 1748 ± 15

5.96.4

84 ± 1177 ± 10

11.711.5

Chiba. Gastroenterology 1997

IBP frente a anti-H2

Procinéticos

B La cisaprida no se debe considerar en el tratamiento habitual de la ERGE debido a sus efectos secundarios cardiovasculares, y debe reservarse para pacientes muy concretos del

ámbito hospitalario

B

Evitar administración concomitante con fármacos que prolongen intervalo Q-T y con los que aumentan los niveles séricos de cisaprida.

TRATAMIENTO ERGE

TRATAMIENTO QUIRÚRGICO: Indicaciones

Parrilla en Cirugía Gastroesofágica. 2001

• Rechazo al tratamiento médico• Falta de respuesta a pesar de tratamiento médico correcto y controlado

Complicaciones respiratorias de repetición. Fenómenos hemorrágicos de repetición Recidiva clínica precoz tras dejar tratamiento conservador Estenosis esofágica y/o úlcera esofágica Esófago de Barrett

o No evita controles posteriores

Tratamiento Quirúrgico

B La cirugía antirreflujo es una alternativa terapéutica comparable en eficacia al tratamiento farmacológico

del paciente con ERGE

Las posibles indicaciones de cirugía son el fracaso de la medicación (recurrencias frecuentes, intolerancia al

tratamiento farmacológico) y/o deseo expreso del paciente

Es necesario personalizar la opción de la Cirugía e informar al paciente de su existencia y de sus

beneficios y riesgos. En general, el contexto, la experiencia del equipo quirúrgico y las preferencias del

paciente ejercen un papel muy relevante

TRATAMIENTO ERGE

TRATAMIENTO DE LAS COMPLICACIONES

• Implantados: dilatación en las estenosis

• Ablación endoscópica en el esófago de Barrett

Coagulación con plasma de argón Láser KTP (potasio-titanilo-fosfato) Tratamiento fotodinámico Electrocoagulación Sonda de calor

R. Camp y E Brullet. Gastroenterol Hepatol 2001; 24

TRATAMIENTO ENDOSCÓPICO

TRATAMIENTO ENDOLUMINAL DE LA ERGE

• Ablación mediante radiofrecuencia.

• Gastroplastia endoscópica.

• Inyección de sustancias biocompatibles

• Wilson-Cook ESD

• “Full-thickness plicator”

GASTROPLASTIA ENDOSCOPICA

ESTRATEGIAS DE TRATAMIENTO

Diagnóstico y tratamiento inicial de la ERGE

¿Síntomas compatibles con ERGE?

Frecuencia, gravedad y duración síntomas No

leves Síntomas + de 2v por semanaDeterioro calidad de vida

Síntomas y/oSignos de alarma

• Medidas higienico-dietéticas• IBP a demanda

Mejoría

Curación Tratamiento empírico con IBP (Dosis estándar 4 semanas)

Tratamiento empírico con IBP (Dosis estándar 4 semanas)

NoSi

EndoscopiaOtrodco

Negativa o esofagitisleve

Esofagitis grave

Algoritmo 2Algoritmo 2 Algoritmo 3Algoritmo 3

Tratamiento Empírico

Desaparición de los síntomas, buena respuestao alivio No

Asintomático

Ensayo de retirada

Tratamiento empírico con IBP (Dosis estándar 4 semanas)

Tratamiento empírico con IBP (Dosis estándar 4 semanas)

Si

Desaparición de los síntomas, buena respuesta o alivioSi

Doblar dosis hasta 8 semanas

Curación

No

Reiniciar con dosis inicial y disminuir dosis hasta

mínima eficaz o plantear tratamiento a demanda o

intermitente

Si

Comenzar a disminuir o espaciar tto hasta encontrar

dosis mínima eficaz o plantear tratamiento a

demanda o intermitente

No

Buen controlSi No

Continuar tratamiento Endoscopia

Tratamiento Esofagitis Grave

Medicación previaNo

Esofagitis graveEsofagitis grave

Si

Mejoría

Dosis estándar de IBP hasta 8 semanas

Tratamiento de mantenimiento

Evaluar a los 6-12 meses

Buen controlSiNo

Continuar tratamientoContinuar tratamientoTratamiento de complicaciones

Valorar cirugía

Tratamiento de complicacionesValorar cirugía

Doblar dosis de IBP hasta 8 semanas

SiNo

Manejo del Esófago de Barrett

Esófago de Barrett sin displasia

Esófago de Barrett sin displasia

Revisiones endoscópicas cada tres o cinco años

Esófago de Barrett con displasia

Esófago de Barrett con displasia

Confirmar por patólogos expertos

Bajo grado de displasia Alto grado de displasia

Repetir endoscopia a los 6 y 12 meses, seguido de revisión

anual si no progresa

Terapia ablativa en pacientes de alto

riesgo Qco sólo en contexto de ensayos

clínicos

Terapia ablativa en pacientes de alto

riesgo Qco sólo en contexto de ensayos

clínicos

Esofaguectomía (sobre todo en menores de 50

años) o vigilancia endoscopica intensiva en pacientes seleccionados

Esofaguectomía (sobre todo en menores de 50

años) o vigilancia endoscopica intensiva en pacientes seleccionados

Stuart Jon Spechler NEJM 2002, 346 (11)

Lo que Aporta la Definición de ERGE de Montreal

Un enfoque diagnóstico y terapéutico centrado en el paciente.

Una definición y una clasificación consensuadas de la ERGE, basadas en datos científicos.

Una definición de ERGE aplicable de forma global.

Una clasificación racional de los trastornos esofágicos propuestos

Otros Puntos Clave de la Definición de ERGE de Montreal

La ERGE puede diagnosticarse en atención primaria basándose en los síntomas molestos, lo que reduce la cantidad

de remisiones innecesarias para hacer más pruebas.

El ácido desempeña un papel fundamental en la aparición de: Síndromes esofágicos sintomáticos (síndrome típico de reflujo,

síndrome de dolor torácico por reflujo)

Síndromes esofágicos con lesión esofágica (como esofagitis por reflujo, estenosis por reflujo, esófago de Barrett)

Síndromes extraesofágicos (como tos por reflujo, laringitis por reflujo, asma por reflujo)

¿Será posible?... Otra Sesión Clínica

…

Si … del Reflujo en Montreal

¿qué pasa? …