¿Es útil la cinética peritoneal en la práctica clínica? EN...

¿Es útil la cinética peritoneal en la práctica clínica?

EN CONTRA

¿Para qué hacemos estudios de cinética peritoneal?

  Investigar los mecanismos que gobiernan

el paso de solutos y agua a través de la

membrana peritoneal

  Prescribir diálisis con mayor precisión y

seguridad

  Detectar anomalías basales y cambios

evolutivos en las características de la

membrana peritoneal

Modelo de tres poros y transporte peritoneal

EN CONTRA ¿de qué?

  Mantener como método de referencia el PEP

clásico con glucosa al 2,27/2,5 %

  Aceptar acríticamente sus resultados para

prescribir DP, sin tener en cuenta otros datos

clínicos

  Olvidar sus limitaciones e inconvenientes

Categorización del transporte peritoneal (Twardosky 1988)

La capacidad de UF no se puede extrapolar del transporte de solutos pequeños

Davies SJ, Kidney Int. 2006: 70: S76

Pruebas de cinética peritoneal

van Biesen W; NDT 2010

PEP con glucosa al 3,86% y mini PEP

  Permite definir de manera estandarizada el fallo de

UF (<400 ml a las 4 horas)

  Mini PEP (3,86%) mide el transporte de agua por

aquaporinas y por poros pequeños

  Si se hace mini PEP al 1,36 % seguido de mini PEP

al 3,86 permite calcular la conductancia osmótica

de la glucosa

PEP combinado y Uni-PEP

La Milia 2007, KI 72:643

Simulación de UF con glucosa al 3,86%

Davies SJ, Kidney Int 2006; 70: S76

Análisis de permeabilidad peritoneal estándar (SPA)

  Desarrollado por Panneeket y Krediet (1995)

  PEP modificado añadiendo Dextrano 70

como marcador de volumen que permite

calcular la absorción linfática

  No aplicable en la práctica clínica habitual

Examen peritoneal acelerado (Apex)

  Desarrollado por Verger

(1991)

  Intercambio al 3,86% de

4 horas

  Cruce entre las curvas

D/P de urea y glucosa

  Si es temprano: mayor

permeabilidad

  Util para DPA Cortesía Dr N. Vega

Peritoneal Dialysis Capacity Test

Area Absorción Flujo poros grandes

¿Cómo ayuda el PDC?

Limitaciones a la precisión de la PEP

  Volumen residual (x2)

  Disfunción del cateter (x2)

  Hiper / hipovolemia

  Hiperglucemia

  Mezcla incompleta

  Demora en el procesamiento de las

muestras (disminuye urea y creatinina)

  Errores de laboratorio (corrección para

glucosa)

Concordancia entre el volumen infundido y la superficie corporal

Inconvenientes menores de la PEP

  Sobrecarga de glucosa: absorción promedio

del 38% de la glucosa infundida (~29 gr en

caso de 3,86% y ~17 gr si es al 2,27%)

  Manipulación intrahospitalaria: riesgo de

desconexión y de peritonitis

  Costes: tiempo de enfermería y médico,

analítica de sangre + 5 de líquidos.

¿Se puede prescribir DP sin PEP?

Desde luego

Precripción inicial de DP

Determinada por tres factores:

 Función renal residual

 Tipo de transporte peritoneal

 Tamaño corporal (SC, BMI, V)

Distribución de pacientes según permeabilidad peritoneal

Esquema de pauta inicial de DP Ultrafiltración

  Durante el entrenamiento se puede estimar la

capacidad de UF a partir de la observada en los

intercambios

  Si el paciente presenta UF alta con glucosa a baja

concentración en permanencias superiores a 4

horas, será seguramente un trasportador bajo/lento.

En todo caso, se beneficiará de volúmenes altos y

permanencias largas

Van Biesen W, NDT 2010; 25: 2052 ERBP

Esquema de pauta inicial de DP Ultrafiltración

  Si presenta escasa capacidad de UF (negativa con G

al 1,36% en permanencia superior a 180 minutos),

será verosímilmente un alto/rápido transportador.

Una vez descartada disfunción del catéter, probar

con cambios más cortos (DPA), mayor

concentración de glucosa y/o icodextrina

Van Biesen W, NDT 2010; 25: 2052 ERBP

Van Biesen W, NDT 2010; 25: 2052 ERBP

Evolución del funcionalismo peritoneal

en el tiempo

Modificaciones en la membrana peritoneal durante DP

Devuyst O et al. JASN 2010; 21: 1077

La imprecisión de la PEP puede afectar al análisis evolutivo

p<0,0005

p<0,0005

Fuente: CHUAC

¿Sesgo inespecífico?

Variabilidad del D/P de creatinina en la PEP

23%  varía  >20%  

Davies  SJ  et  al.  NDT  1993;  8:  64  

¿D/Pcr  0,45  0,65  0,85?  

Fuente: CHUAC

n=90

6/19 (32%) salen del extremo (L o H)

Resumen   La principal contribución de las pruebas de función peritoneal es

el estudio de la capacidad de UF y de los posibles mecanismos

del fallo de la misma. La PEP al 2,27% debe ser abandonada

  No olvidar que una PEP aislada proporciona una estimación de

fiabilidad relativa, sobre todo por depender de la mecánica de

drenaje en dos cambios consecutivos

  Las limitaciones en la reproducibilidad de la PEP han de tenerse

en cuenta a la hora de valorar la evolución longitudinal de la

membrana

  No subestimar la utilidad de los datos de la práctica clínica

(balances, adecuación) para prescribir

Davies 2004, Kidney Int: 2437

Tipos de fallo de UF UF D/P Cribado Na Reabsorción

linfática

Significado

I N superficie/vasos

peritonitis

II N Adherencias

Esclerosis peritoneal

III N N Aumento de

linfáticos

IV N N Aquaporinas