BENEFICIOS DE SUPERVIVENCIA DE LA DIÁLISIS PERITONEAL (DP) FRENTE A

HEMODIÁLISIS (HD) EN PACIENTES INCIDENTES. ESTUDIO OBSERVACIONAL DE

ONCE AÑOS EN LA COMUNIDAD CANARIA.

M. Rufino1, C. García2, N Vega3, M. Macía4, B. Escamilla1, A. Rodríguez5, S. Garcia Rebollo1 B.

Maceira1, V. Lorenzo1.

1. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Canarias. Tenerife.

2. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Insular de Gran Canaria.

3. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario de Gran Canaria. Dr. Negrín.

4. Servicio de Nefrología. Hospital Universitario Nª Sra. Virgen de Candelaria. Tenerife.

5. Coordinación Autonómica de Trasplante de Órganos y Tejidos. Dirección General de Programas

Asistenciales. Servicio Canario de la Salud.

• Existen importantes diferencias en los resultados de supervivencia de

paciente y técnica entre diálisis peritoneal (DP) y hemodiálisis (HD) en

las distintas series publicadas.

• Posiblemente la comorbilidad inicial, la experiencia del centro, el inicio

programado o urgente de la diálisis, las complicaciones del acceso

vascular o peritoneal, el tiempo en técnica… diferentes diseños o

metodologías estadísticas, tamaño muestral, justifiquen esta

controversia.

INTRODUCCIÓN

En los últimos años se han ido introduciendo cambios asistenciales

interesantes en las Unidades de DP:

-  extensión del uso de la diálisis automatizada.

- continuidad del médico y de la enfermera en las unidades de DP

-  potenciado consultas de enfermedad renal crónica avanzada (ERCA).

- introducción de las soluciones de diálisis peritoneal con baño de diálisis con

bicarbonato y con bajo contenido en productos de degradación de la glucosa,

icodextrina.

INTRODUCCIÓN

Recientemente realizamos en nuestra Comunidad Canaria un trabajo de

Supervivencia comparada entre HD y DP que mostraba que los pacientes incidentes

en DP tenían, globalmente, una mayor supervivencia a corto y medio plazo que los

pacientes incidentes en HD. Se realizó con 1469 pacientes reclutados en un periodo

de 4 años. Nefrologia 2011;31(2):174-184

-  Analizar si estos resultados previamente descritos se confirman en una cohorte mayor, con un seguimiento más largo:

OBJETIVOS

•  comparar la supervivencia a medio-largo plazo entre pacientes incidentes en HD frente a DP en los últimos once años en Canarias.

•  objetivos secundarios, comparar la supervivencia entre dichas modalidades por subgrupos definidos por edad, sexo y diabetes.

Trabajo de cohorte retrospectivo: comparar la supervivencia en pacientes adultos que inician diálisis en la comunidad Canaria entre el 1-1-2000 y 31-06-2010.

Ajuste basado en el análisis de propensión para atenuar la influencia de las diferencias en las características basales entre los pacientes que eligen una u otra modalidad.

Se analizaron los datos de la base de datos RERCAN (Registro de Enfermos Renales de Canarias).

Este registro recoge variables demográficas como la edad, el sexo, la enfermedad de base, cambios de modalidad de diálisis, hospital y provincia de procedencia del paciente, mortalidad y causa de mortalidad.

Los pacientes que procedían de HD o del Trasplante renal fueron excluidos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Método estadístico

Comparaciones entre HD y DP:

- t de Student

- chi-cuadrado.

Para equilibrar las diferencias en las características basales de los

pacientes y reducir así un posible sesgo a favor de una y otra modalidad, se

realizó un análisis de propensión para usarlo posteriormente como variable de

ajuste en el análisis de Cox.

MATERIAL Y MÉTODOS

•  Fin de seguimiento: - muerte del paciente - trasplante renal - pérdida de seguimiento/cambio de centro. - transferencia a otra técnica - fecha de fin de estudio: 31 de diciembre de 2010.

•  Supervivencia comparada por modalidad de diálisis, según análisis por intención de tratar (a partir del día 0) y a partir del día 90.

•  Los análisis secundarios incluyeron análisis de supervivencia comparada por modalidad por estratificación definidos por la edad (65 años), sexo y diabetes.

•  Kaplan-Meier de supervivencia comparada en la cohorte global y por los estratos previamente definidos.

MATERIAL Y MÉTODOS

Modelo de regresión proporcional de Cox de supervivencia:

- riesgo relativo de mortalidad de la DP comparada con la HD. - variables independientes de ajuste: edad, el sexo, la provincia del paciente y la diabetes, el score de propensión por cuartiles.

Modelo de Cox estratificado en el tiempo (Cox time-dependent effects)

- usando como factor de riesgo fijo la modalidad inicial de diálisis, para valorar el efecto en la supervivencia, a corto y medio plazo, de la DP comparada con la HD, por intervalos de tiempo.

MATERIAL Y MÉTODOS

•  La cohorte incluyó 3236 pacientes adultos

•  2940 (91%) sobrevivieron más de 90 días después del inicio de diálisis.

•  Edad media: 61,7±15,1 años (14 a 94 años, mediana 64,5 años)

•  64% eran varones, 45,6 % diabéticos.

• DP: 12,4% (n= 400/3236).

• Seguimiento medio: 26,8±25,1 meses (de 1 a 131 meses, mediana: 19 meses, percentil 75: 38 meses, 800 ptes).

• Enfermedad de base: •  45% N. Diabética •  13% No Filiadas •  12% NAE •  10% Sistémica y otras. •  7% GNC •  7% PQR •  5% N. Intersticiales •  1% N. Familiar

• La distribución por enfermedades fue similar en ambos grupos de técnica.

RESULTADOS

Tabla 1. Comparación de las características basales de los pacientes que inician DP frente a los que inician HD. De forma significativa, los pacientes de DP eran más jóvenes y procedían principalmente de la provincia de las Palmas.

RESULTADOS

Tabla 2. Regresión logística. Los factores asociados a elegir DP como técnica de primera elección fueron los menores de 65 años y los pacientes de la provincia de Las Palmas. Estos fueron utilizados para elaborar el score de propensión a partir del valor beta de las variables significativas en el análisis de regresión logística. Ajustado para sexo y diabetes. TFE: provincia de Santa Cruz de Tenerife. LP: provincia de Las Palmas.

RESULTADOS PROBABILIDAD PARA ELEGIR DP

Distribuimos los valores por cuartiles de score de propensión:

- 28,3% (n=917) tenía una puntuación de +0,75 (score 4). - 19,5% (n=624) una puntuación de 0 (score 3). - 24,7% (n=799) una puntuación de -0,01 (score 2). - 27,7% (n=896) tenía una puntuación de -0,76 (score 1).

Cuanta más alta era la puntuación, score 4, mayor probabilidad de elegir DP.

La mortalidad global, en el análisis por intención de tratar fue en el grupo de HD del 41,5% y en el grupo de DP de 16,8 %, p< 0,0001.

De igual modo, en el análisis a partir de los 90 días de tratamiento dialítico la mortalidad en el grupo de HD fue del 39,6 % y en el grupo de DP de 17,2%, p< 0,0001.

RESULTADOS

RESULTADOS

DP n 400 307 225 118 76 36 19 HD n 2836 2357 1932 1242 819 518 361

364 318 236 118 75 36 18 2576 2357 1932 1247 819 519 361

DP HD

DP

HD

De forma pormenorizada: DP vs HD: 96,6 % frente a 90 % a los 6 meses 93,7 % frente a 82% a los 12 meses 85,5 % frente a 70 % a los 24 meses 78 % frente a 61 % a los 36 meses 60 % frente a 51 % a los 48 meses

50% frente a 42 % a los 60 meses Similar resultado a partir de los 90 días.

1a 1b

P<0,0001 P<0,0001

Desde el día 0 A partir del día 90

Figura 2a. Supervivencia comparada de pacientes incidentes mayores de 65 años entre DP (---) y HD (----), por intención de tratar desde el día 0. Figura 2b Supervivencia comparada de pacientes incidentes menores o iguales a 65 años entre DP (---) y HD (---), por intención de tratar desde el día 0.

RESULTADOS

2a

P=0,004

2b

P=0,01

DP n 140 113 89 49 37 18 11 HD n 1555 1247 1030 685 472 306 202

260 195 137 69 38 18 8 1281 1110 902 562 347 223 158

DP

HD DP HD

Figura 3a. Supervivencia comparada de pacientes incidentes diabéticos entre DP y HD, por intención de tratar desde el día 0. Figura 3b. Supervivencia comparada de pacientes incidentes no diabéticos entre DP y HD , por intención de tratar desde el día 0.

RESULTADOS

3a

P=0,0001

3b

P=0,001

DP n 176 140 107 60 40 16 12 HD n 1293 1089 910 585 382 244 158

224 168 119 58 30 20 7 1529 1264 1022 662 437 285 203

DP HD

DP HD

Tras 90 días en técnica

P=0,001 P=0,04

Figura 4a. Supervivencia comparada de pacientes incidentes mujeres entre DP y HD, por intención de tratar desde el día 0. Figura 4b. Supervivencia comparada de pacientes incidentes varones entre DP y HD, por intención de tratar desde el día 0.

RESULTADOS

4a

P=0,001 P=0,0001

DP HD

DP HD

4b

DP n 130 103 79 44 24 14 7 HD n 1022 852 723 472 301 203 129

270 205 147 74 51 22 11 1814 1505 1209 775 518 326 220

Tras 90 días

P=0,01 P=0,007

Las causas de mortalidad principales: - 43,3% cardiovascular - 17,7% infecciosa - 10% neoplasia - 2,7% causa gastrointestinal o hepática.

No hubo diferencias en la distribución de causas de mortalidad entre ambas modalidades de diálisis.

• Un 33% (n=133) de los pacientes de DP se trasplantó Un 20,32% (n=576) de los de HD. P<0,001

• Un 20,3% (n=81) de los pacientes de DP se transfirió a HD • Un 1,6 % (n=45) del grupo de HD. P<0,001

•  Centro con experiencia en DP: transferencia a HD: 12%.

RESULTADOS

RESULTADOS: riesgo de mortalidad DP vs HD

Tabla 3. En el análisis por intención de tratar, el riesgo de mortalidad ajustado

por el modelo 2 para el sexo, la diabetes y el score de propensión de la DP en

comparación con la HD fue un 34% menor (RR: 0,665, IC 95%: 0,518-0,852,

p=0,001).

Modelo 1

Tabla 3. En el análisis por intención de tratar, el riesgo de mortalidad

ajustado por el modelo 1 para la edad, el sexo, diabetes y la provincia

de procedencia del paciente, la DP en comparación con la HD fue un

37% menor (0,634, IC 95%: 0,494-0,814, p=0,0001).

Modelo 2

Tabla 4. Modelo de Cox estratificado en el tiempo (Cox time-dependent effects) a partir del primer año de supervivencia en técnica, utilizando como variables independientes de ajuste la edad, el sexo, la diabetes y la provincia del paciente.

N= 2158 740/1932 HD (38%) 46/226 DP (20,5%)

Exitus P=0,0001

Variables in the Equation

,108 ,075 2,079 1 ,149 1,114 ,962 1,289 ,447 ,074 36,679 1 ,000 1,563 1,353 1,806 -,259 ,154 2,820 1 ,093 ,772 ,571 1,044 ,688 ,081 72,347 1 ,000 1,990 1,698 2,332 -,157 ,073 4,628 1 ,031 ,855 ,741 ,986 ,431 ,073 34,892 1 ,000 1,539 1,334 1,775 -,252 ,154 2,665 1 ,090 ,778 ,575 1,052 ,679 ,081 70,761 1 ,000 1,971 1,683 2,309 -,161 ,073 4,868 1 ,027 ,851 ,738 ,982

sexoverd diabetes DP1HD0 Edad64 LP1TFE0

Step 1

diabetes DP1HD0 Edad64 LP1TFE0

Step 2

B SE Wald df Sig. Exp(B) Lower Upper 95,0% CI for Exp(B)

RESULTADOS: riesgo de mortalidad DP vs HD tras un año en técnica

A partir del 2º año en adelante sólo la edad y la diabetes se mostraron como factores de riesgo de mortalidad y no hubo diferencias entre las dos técnicas de diálisis.

N= 1365 492/1247 HD (39,5%) 31/118 DP (26,3%)

Exitus P=0,005

A partir del 3º año en adelante, la diabetes, la edad y el sexo masculino se mostraron como factor es de riesgo de mortalidad y no hubo diferencias entre las dos técnicas de diálisis.

N= 894 333/819 HD (40,7%) 23/75 DP (30,7%)

Exitus P=0,09

A partir del 1º año en adelante, grupo de diabéticos, la DP ofreció ventajas de supervivencia respecto a la HD

A partir del 2º año en adelante, grupo de diabéticos, la DP también seguía ofreciendo ventajas de supervivencia respecto a la HD

N= 1017 435/910 HD (47,8%) 27/107 DP (25,2%) p=0,0001

Exitus

N= 645 288/585 HD (49,2%) 17/60 DP (28,3%) p=0,003

Exitus

A partir del 3º año en adelante, grupo de diabéticos, no se observaban diferencias entre técnicas

N= 422 193/382 HD (50,5%) 13/40 DP (32,5%) p=0,03

Exitus

A partir del 1º, 2º y 3º año, en el grupo de no diabéticos, el predictor de mortalidad fue siempre la edad y no se observaron diferencias entre técnicas de diálisis.

A partir del 1º año en adelante, grupo de mayores de 65 años

N= 1119 534/1030 HD (51,8%) 32/89 DP (36%) p=0,004

Exitus

A partir del 2º año en adelante, grupo de mayores de 65 años

N= 734 352/685 HD (51,4%) 21/49 DP (42,9%) p=ns

Exitus

A partir del 3º año en adelante, grupo de mayores de 65 años

N= 509 234/472 HD (49,6%) 17/37 DP (45,9%) p=ns

Exitus

A partir del 1º, 2º y 3º año, en el grupo de menores de 65 años, los predictores de mortalidad fueron la diabetes y el sexo masculino, sin Diferencias entre técnicas

DP HD

The 2009 ERA-EDTA

Incidentes, 1/10/1991 a 11/12/2005: 14.733 HD y 10.554 DP

SUPERVIVENCIA COMPARADA DP VS HD. REGISTRO AUSTRALIA-NUEVA ZELANDA

Resultados globales del registro para incidentes de 2004 - 2009

DP HD

SUPERVIVENCIA COMPARADA DP VS HD. DIABÉTICOS Y NO DIABÉTICOS

REGISTRO AUSTRALIA-NUEVA ZELANDA

Resultados del registro estratificado por diabetes para incidentes desde 1998- 2009

DP HD

SUPERVIVENCIA COMPARADA DP VS HD. GRUPOS DE EDAD

REGISTRO AUSTRALIA-NUEVA ZELANDA

Resultados del registro estratificado por diabetes para incidentes desde 1998- 2009

DP HD

Estudio observacional: 2.163 pacientes, Julio 2003 y Diciembre 2006. Korea. Población macheada 542 en cada grupo.

Estudio observacional: 2.163 pacientes, Julio 2003 y Diciembre 2006. Korea. Población macheada 542 en cada grupo.

Edad media 55 años, casi 50% DM. Ajustado para edad, sexo, status socioeconómico, comorbilidad cardiovasacular, experiencia del centro. Icodextrina y soluciones B/L.

Registro danés. Incidentes desde 1-1-1990 hasta 31-12-1999 James G Heaf et al. NDT 17: 112-117, 2002

Registro danés. Incidentes desde 1-1-1990 hasta 31-12-1999- James G Heaf et al. NDT 17: 112-117, 2002

HEMODIALISIS DIALISIS PERITONEAL

MAYORES DE 65 AÑOS INCIDENTES 2000-2009

HEMODIALISIS DIALISIS PERITONEAL

DIABÉTICOS INCIDENTES 2000-2009

Ajustado para edad, sexo, raza, era, índice de comorbilidad, enfermedad renal, Albúmina, GFR y referencia tardía al nefrólogo

Población americana Incidentes 1995-2000

46.000 DP 352.000HD

Impacto de la comorbilidad en la supervivencia comparada HD y DP. Vonesh E, et al. Kidney Int 66: 2389-2401, 2004-

Población americana- Incidentes 1995-2000

46.000 DP 352.000HD

Impacto de la comorbilidad en la supervivencia comparada HD y DP. Vonesh E, et al. Kidney Int 66: 2389-2401, 2004.

Mayores de 65 años sin comorbilidad. Comparación por eras.

No DM

Sí DM

Similar outcomes with hemodialysis and Peritoneal Dialysis in patients with ESRD Registro americano. Rajnish Merotra…Vonesh. E. Arch Intern Med 171: 110-118, 2011

Población americana- Incidentes 1996-2004 64.400 DP

620.000 HD

Mayores de 65 años con >1 comorbilidad. Comparación por eras.

No DM

Sí DM

Población americana- Incidentes 1996-2004 64.400 DP 620.000HD

Similar outcomes with hemodialysis and Peritoneal Dialysis in patients with ESRD Registro americano. Rajnish Merotra…Vonesh. E. Arch Intern Med 171: 110-118, 2011

Población americana- Incidentes 1996-2004 64.400 DP 620.000HD

El HR de mortalidad DP vs HD es cada vez menor entre los pacientes incidentes mayores diabéticos y con comorbilidad

USRDS 2010

HD DP

6337 ptes HD 6337 ptes DP Incidentes 2003 Fecha fin: 31-12-2006

DP HD

Supervivencia Registro Canario pacientes >65 años y diabéticos

HD 790 655 550 450 358 238 156 DP 68 58 48 36 26 20 10

P=0,013

Supervivencia Pacientes incidentes DP periodo 2000-2004 vs periodo 2005-2010 Registro Canario.

P=0,02

DP>2004

DP 2000-2004

LIMITACIONES

1. Debido a que las modalidades de diálisis no fueron asignadas al azar, la causalidad no puede ser evaluada, y aunque el análisis de propensión es una herramienta estadística útil, no sustituye a la aleatorización. No obstante incrementa la robustez de los análisis observacionales.

2. Variables importantes no recogidas en el registro: la comorbilidad y el inicio de HD con catéter venoso central

No obstante, los pacientes mayores y diabéticos suelen tener una comorblidad importante sobreañadida y en nuestro trabajo, incluso en este tipo de pacientes, la DP mostró mejores resultados de supervivencia.

Los resultados tras el paso del tiempo, donde la presencia de CVC podría ser menor, también mostraron una mejor supervivencia de DP.

LIMITACIONES

3. Tampoco están recogidas variables como dosis de diálisis, tipo de HD (“on line” o estándar), diálisis peritoneal manual o automatizada, % soluciones DP biocompatibles, % icodextrina, diuresis residual, inicio planificado, consulta ERCA, parámetros nutricionales, otros parámetros no medidos que diferencia pacientes DP de HD.

A pesar de estas limitaciones, nuestro trabajo tiene a favor, que todos los pacientes están recogidos con supervivencia analizada, habiéndose aplicado un buen análisis de Cox y análisis de propensión para incrementar la robustez metodológica.

A FAVOR

1.  En la Comunidad Canaria, la DP ha mostrado ventajas de supervivencia a corto y medio plazo respecto a la HD.

2.  Es notable, que este beneficio lo constatamos en pacientes jóvenes y mayores, diabéticos y no diabéticos, varones y mujeres; y que esta ventaja no se invierte tras años de estar en técnica.

3.  Debido a que ambas modalidades siguen evolucionando año tras año, las revisiones periódicas de supervivencia comparada, nos pueden ayudar a la hora informar a los pacientes sobre la decisión de elegir una u otra modalidad.

4.  No obstante, estos resultados deben ser verificados en otras poblaciones, con mayor número de pacientes, con estudios que incluyan comorbilidad y otros factores como tipos de diálisis, dosis de diálisis, acceso vascular, status sociocultural, que podrían influir en los resultados de estos tipos de trabajos de diseño similar.

CONCLUSIONES

Agradecimientos

Los autores queremos agradecer a toda la comunidad nefrológica que ha vertido los datos Enfermos Renales de Canarias en el Registro RERCAN.

También a Don Marcos Getino Melián, técnico de la Dirección General de Programas Asistenciales, Servicio Canario de la Salud, por su supervisión en la correcta recogida de datos del Registro.