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Curso
Gestión de Riesgos
y
Mejora de la Seguridad del Paciente
“ Reforma y ampliación de un servicio de urgencias “
Proyecto realizado por:
Xavier Arrebola Trías
Xavier garcía Balda
Raquel Górriz Pérez
Dolores Lario García
Ministerio de Sanidad y Política Social
Junio 2010
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Indice de contenidos
Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Contexto.................................... 3
Ejercicio 2: Objeto del proyecto.......................................................................... 5
Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores............................................... 11
Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD.................................................................. 13
Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO................................................... 18
Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarking ...................................... 26
Ejercicio 7: Objetivos e indicadores.................................................................. 29
Ejercicio 8: Identificación de riesgos ................................................................ 32
Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE ............................................................... 36
Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos............................................ 43
Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario Esperado (VME) .................. 48
Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barreras ....................................... 49
Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz ...................................... 54
Ejercicio 14: Análisis de datos de control ......................................................... 62
Ejercicio 15: Planificación de respuestas ......................................................... 76
Ejercicio 16: Despliegue, implementación y comunicación .............................. 80
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 1: Descripción de centro de trabajo - Con texto
Describa la Organización o Centro Sanitario en que trabaje y para el que va a
elaborar este proyecto de Plan de Gestión de Riesgos. (¿qué es?, ¿qué hace?,
¿para quién/es?, ¿cómo lo hace?, ¿quiénes lo hacen?, ¿dónde?,…).
El Baix Empordà es el sector meridional de la gran comarca natural del
Empordà (Catalunya). Incluye los municipios comprendidos entre el Montgrí,
justo al norte por donde pasan las aguas del Ter y, el sector de las Gavarres y
la Vall d'Aro, al sur. Cuenta en total con 37 municipios, con una extensión total
de 700.17 km2. Los límites de la comarca son: al norte: el Alt Empordá, al
oeste el Gironés, al sur la Selva y al este el mar. La población fija es de
130.000 habitantes pero en los meses de verano esta población aumenta hasta
llegar a los 600.000 habitantes.
Los Servicios de Salud Integrados del Baix Empordà (SSIBE) es el grupo que
gestiona la Fundación Mn. Miquel Costa - Hospital de Palamós y el Consorcio
Asistencial del Baix Empordà (CABE).
La Fundación Mn. Miquel Costa - Hospital de Palamós es una entidad no
lucrativa y de carácter privado, fundada en 1768, titular del Hospital de agudos
y del centro Palamós Personas Mayores. A partir de ella, al diversificarse la
actividad, se creó en 1994 el CABE, constituido por la asociación de la propia
fundación y el Consejo comarcal del Baix Empordà.
Una vez completado el proceso de reforma de la atención primaria en la
comarca, y planteada la necesidad de adecuar las estructuras organizativas, en
el año 2001 se constituyeron los Servicios de Salud Integrados Baix Empordà
AIE, una sociedad formada por la Fundación del hospital y el CABE. A esta AIE
se traspasaron todos los servicios comunes no asistenciales: administración,
compras y logística, ingeniería, recursos humanos, sistemas de información,
informática y comunicación.
De esta manera se consolidó la integración del sistema, y desde entonces, la
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misma denominación, SSIBE, se utiliza como marca de la corporación.
El control del SSIBE se ejerce desde tres órganos de gobierno: el Patronato de
la Fundación Mn. Miquel Costa-Hospital de Palamós, el Consejo de Gobierno
del CABE y la Asamblea general de la AIE, que tiene la misma composición
que el CABE.
ORGANIZACIÓN
La manera de organizarnos dice mucho de nosotros. El eje de todas nuestras
actuaciones es el ciudadano, por lo que nuestros organigramas reflejan esta
transversalidad, que permite prestar la atención al nivel más eficiente,
independientemente de donde se encuentre el paciente, sea en hospital,
atención primaria o en una residencia asistida.
Estamos distribuidos en diferentes centros de trabajo:
- Hospital de Palamós
- Palamós Gent Gran
- Palafrugell Gent Gran
- CAP y consultorios municipales del ABS Palamós
- CAP y consultorios municipales del ABS Palafrugell
- CAP y consultorios municipales del ABS La Bisbal
- CAP y consultorios municipales del ABS Torroella de Montgr
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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PROFESIONALES
En Servicios de Salud Integrados Baix Empordà trabajamos en estos
momentos, aproximadamente 1.200 profesionales, con una media de edad de
39años.
CARACTERÍSTICAS DEL HOSPITAL DE PALAMÓS
RECURSOS HOSPITAL DE PALAMÓS
El hospital de Palamós es un hospital general básico de ámbito comarcal de
nivel II, que forma parte de la Red hospitalaria de utilización pública (XHUP),
proveedor de servicios del CatSalut. Su ámbito de actuación es la comarca del
Baix Empordà.
Se inauguró en 1986, y con una población asignada de referencia de unos
60.000 habitantes. Actualmente, cuenta con 130.000 habitantes censados los
meses de invierno, y una población móvil / turística que llega a los 600.000
ABS Torroella de Montgrí
ABS la Bisbal d’Empordà ABS Palafrugell
ABS Palamós
CABE
ABS Sant Feliu de GuíxolsICS
ABS Torroella de Montgrí
ABS la Bisbal d’Empordà ABS Palafrugell
ABS Palamós
CABE
HOSPITAL DE PALAMÓS
ABS Sant Feliu de GuíxolsICS
ABS Torroella de Montgrí
ABS la Bisbal d’Empordà ABS Palafrugell
ABS Palamós
CABE
ABS Sant Feliu de GuíxolsICS
ABS Torroella de Montgrí
ABS la Bisbal d’Empordà ABS Palafrugell
ABS Palamós
CABE
HOSPITAL DE PALAMÓS
ABS Sant Feliu de GuíxolsICS
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durante los meses de verano.
La Fundación Mn. Miquel Costa, gestora del hospital, apuesta por la atención
primaria, en un intento de controlar la ambulatoriedad y el crecimiento
desordenado de la actividad hospitalaria. A partir del año 1993 se incorporan
progresivamente la gestión en los ABS de la comarca del Baix Empordà, salvo
Sant Feliu de Guíxols, gestionada por el ICS. De esta manera se controla el
crecimiento de las consultas externas y urgencias hospitalarias.
Actualmente el Hospital de Palamós cuenta con una capacidad de 108 camas
para enfermos agudos.
RECURSOS DE HOSPITALIZACIÓN
Camas de hospitalización convencional 100
Camas de corta estancia 8
Incubadoras 2
RECURSOS DE ACTIVIDAD AMBULATORIA
Salas de consulta y Gabinetes 32
Sala de endoscopia 1
Unidad de cirugía sin ingreso 12
Hospital de día médico 5
RECURSOS DE URGENCIAS
Especialidades de guardia en presencia física 9
Facultativos de guardia en presencia física 8
Especialidades de guardia localizables 5
Facultativos de guardia localizables 5
Plazas de diagnóstico y tratamiento 14
Plazas de observación 5
Boxes de reanimación 1
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UCE 8
Pediatria 5
Circuito Ambulatorio 4
RECURSOS ÁREA QUIRÚRGICA
Quirófano de cirugía mayor 4
Quirófano de cirugía menor 1
Salas de Partos 2
Salas de Dilatación 1
Plazas de reanimación postquirúrgica 7
RECURSOS DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN
Salas de radiología convencional 3
Salas de mamografía 1
Salas de ecografía 2
Sala TAC
OTROS RECURSOS
Unidad de Medicina Hiperbárica
Unidad de Nefrología y hemodiálisis
Unidad de Rehabilitación
CARTERA DE SERVICIOS
Hospitalización convencional
Cirugía general
Urología
Oftalmología
Cirugía ortopédica y Traumatología
Ginecología y Obstetricia
Hospitalización de corta estancia
Hospitalización de día
Hospitalización de larga estancia sociosanitaria
Medicina interna y especialidades
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Pediatría y Neonatología
Servicios centrales
Laboratorio
Bloque quirúrgico
- Cirugía con ingreso
- Cirugía mayor ambulatoria
Diagnóstico por imagen
Farmacia
Urgencias
Atención extrahospitalaria urgente
Centro coordinador de emergencias (base SEM)
Consultas externas
Anestesia y Unidad del dolor
Cardiología
Cirugía general
Cirugía plástica y reparadora
Dermatología
Digestología
Endocrinología
Ginecología
Hemoterapia
Medicina interna
Nefrología
Neurología
Obstetricia
Oftalmología
Oncología
Otorrinolaringología
Pediatría y especialidades
Neumología
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Rehabilitación
Reumatología
Traumatología
Urología
Otros servicios
Hemodiálisis
Homeopatía
Medicina del deporte
Medicina hiperbárica
Podología
Rehabilitación
Revisiones médicas
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Ejercicio 2: Objeto del proyecto
Para este ejercicio se contemplan dos posibilidades:
a) Abordar como objeto de su Proyecto la totalidad de los servicios de su
Centro u Organización.
b) Enfocar su Proyecto de este curso a un área o grupo de servicios
específicos.
OBJETO DEL ESTUDIO:
El objeto que vamos a realizar el estudio es en el nuevo servicio de urgencias
(reforma y ampliación), ya que se dobla el espacio, se incrementa en personal
pero esto nos obliga a replantearnos muchos circuitos que se van a ver
alterados con la propia ampliación y el cambio que va a suponer para el
personal y para los pacientes el hecho, por ejemplo de la dispersión de estos
mismos al igual como tener todos los boxes cerrados (sin cortinas y sin tener
pacientes en los pasillos de urgencias);
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 3: Estrategia: misión – visión - valores
Con el conocimiento y experiencia que tenga en el Centro u Organización
objeto de su Proyecto:
a) Enuncie una propuesta de VISIÓN para su Centro/organización
(menos de 4 líneas)
b)Enuncie la propuesta de MISIÓN para su Centro/Organización
(menos de 4 líneas)
c)Enuncie entre 3 y 5 VALORES
d) Justifique su elección comentando por qué ha elegido estos
enunciados y no otros.
VISION:
Ofrecer al ciutadano un servicio de salut asistencial urgente excelente y de
calidad
MISION: Prestación de servicios de salud en la atención aguda y atención
urgente hospitalaria como unidad de referencia del Baix Empordá
VALORES:
• Respeto: al ciudadano, profesionales y entorno
• Equidad: en la gestión de recursos y en el trato a profesionales y
pacientes
• Implicación: para garantizar compromiso, participación, rigor,
discreción y profesionalidad
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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• Proximidad: para ser accesibles, transparentes y ofrecer un buen
trato
• Innovación: utilizar el conocimiento y la creatividad para
implementar nuevas metodologias
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Ejercicio 4: Voz del paciente - QFD
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del
FORMATO de QFD que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a) Defina QUIÉN es su cliente.
b) Obtenga una lista con entre 8 y 12 QUÉ´s (requerimientos del cliente).
Para ello deberá utilizar alguna encuesta de que disponga, o bien
diseñar una encuesta que permita identificar los QUÉ´s.
c) Identifique un mínimo de 10 CÓMO´s.
d) Elabore el resto de los elementos del QFD usando el FORMATO del
Capítulo 4 del Curso.
Único cliente del servicio de Urgencias del hospital de Palamós: cualquier
paciente que entre por la puerta de urgencias, ya sea privado, de mutua, del
Catsalut, extranjero, “sin papeles”, etc..
Los QUEs, requerimientos del cliente, se obtienen a partir de varias encuestas
realizadas en el servicio de Urgencias.
Posteriormente se invitó a los clientes a puntuar los requerimientos del 1 al 5,
según órden de prioridad para ellos.
Los COMOs, los determinamos el grupo de trabajo de este curso.
QUE(S)
1. Atención rápida.
2. Calidad en la atención: profesionales competentes.
3. Servicio con disponibilidad de pruebas complementarias necesarias.
4. Intimidad personal.
5. Permitir un acompañante en el servicio con el paciente.
6. Seguridad de que se podrá realizar una visita por un especialista en el
caso de que sea necesario por la patología del paciente.
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7. Información adecuada.
8. Confortabilidad del acompañante.
9. Buen trato por parte del personal sanitario.
COMO(S)
1. Triaje < de 10 minutos.
2. Ubicación del paciente según el grado de gravedad.
3. Atención mas o menos urgente, según el grado de gravedad,
determinado por la escala Canadiense de Triaje.
4. Formación continuada de los profesionales.
5. Conocimiento y aplicación de las guías y protocolos.
6. Pruebas complementarias operativas 24 horas.
7. Pruebas complementarias fiables.
8. Pruebas complementarias rápidas.
9. Número de Boxes.
10. Número de Boxes cerrados.
11. Lencería: batas, sábanas.
12. Normativa del centro que permite un acompañante en el Box.
13. Disponibilidad de especialista.
14. Disponibilidad de traslado en transporte sanitario a un Hospital terciario,
en caso de necesidad.
15. Accesibilidad del profesional sanitario para obtener información.
16. Informe de alta comprensible.
17. Información del tiempo de espera actualizado en la sala de espera.
18. Espacio suficiente en la sala de espera.
19. Condiciones adecuadas de ambiente/temperatura en la sala de espera.
20. Espera confortable, equipamientos en la sala de espera como TV,
revistas, máquinas expendedoras de bebidas y comida, mobiliario
cómodo)
21. Amabilidad.
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e) Analice y comente los resultados y conclusiones obtenidos del QFD.
Analisis de resultados del QFD:
El COMO con resultado más elevado ha resultado ser: Amabilidad, lo cual se debe a que,
los clientes consideran más importantes, como requisitos, los QUEs referentes al trato del
personal sanitario, asi como el contacto directo entre profesionales y pacientes. Como
además, la Amabilidad se encuentra muy estrechamente relacionada con los QUEs, en
los resultados finales, las puntuaciones de esta característica, son las más altas. Debido a
esto, la consideraremos como la más crítica, que, habrá que desarrollar y mejorar.
Vemos que, una vez cubierta esta necesidad por parte del paciente, el segundo
requerimiento que le interesa a nuestro cliente, son los temas relacionados con las
competencias y perfiles de los profesionales. Necesitan ser atendidos por buenos
profesionales, competentes, formados, que entiendan de su patología y que conozcan y
apliquen correctamente las guías y protocolos del centro. También necesitan que, la
información que reciben de nuestro personal, sea entendible y clara.
Por último, podríamos agrupar en una misma categoría, los requerimientos relacionados
con la intimidad del paciente y tiempos de espera, que aunque catalogados como muy
importantes por la puntuación que les da el paciente, ocupan el tercer lugar dentro de sus
prioridades. De hecho, podemos pensar que, el tener un sistema de triaje de 5 grados (lo
cual conoce el paciente) y con la garantía de que, en menos de 10 minutos el paciente
entrará en contacto con un sanitario y será clasificado según su gravedad, es un
ingrediente, relacionado con la información, que hace que las expectativas en cuanto a los
tiempos de espera del cliente, se ajusten con las categorías que ofrece la organización.
f) Realice una serie de recomendaciones de áreas a potenciar para mejorar la
respuesta de su Centro u Organización a las necesidades de su cliente principal
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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• Intentar, por parte de los profesionales sanitarios, ser más asertivos con el cliente y
con el acompañante. De esta forma se podría mejorar el concepto amabilidad
segun el perfil y personalidad de cada sanitario
• Formación en gestión y mediación de conflictos.
• Mejorar la información y el seguimiento de esta información en todo el proceso,
durante toda la estancia del paciente en el servicio de Urgencias: por ejemplo,
informar de todas las pruebas realizadas y el porqué de la necesidad de realizarlas.
• Intentar debatir, entre los profesionales sanitarios el tema de la información, puesto
que es un valor añadido al buen profesional sanitario, y es evidente que una buena
información, disminuye la angustia del paciente asi como de sus familiares.
• Establecer una sistemática de revisión de protocolos y circuitos generales de
funcionamiento del servicio de urgencias, asi como de los circuitos relacionados
con los servicios de soporte a éste.
• Tener un QC para monitorizar los items de seguridad de paciente (tiempo de triage,
tiempo de puerta-aguja (Fibrinolisis) en el SCACEST,, control de infecciones en
catéteres, control y supervisión del box de críticos, adaptación y formació al
personal de nueva incorporación, formación continuada,....)
• Aplicación de algun sistema de notificacions de incidentes, acciones inseguras y/o
efectos adversos y una gestión de los datos para detectar y mejorar todos los
aspectos en materia de seguridad que ocurren en esta área.
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Ejercicio 5: Diagnóstico de situación - DAFO
Para el Centro u Organización objeto de su proyecto y con ayuda del FORMATO de
DAFO que se incluye en el Capítulo 4 del Curso:
a. Escriba en el formato DAFO, de forma breve y clara, un mínimo de
5 Debilidades, 5 Fortalezas, 5 Amenazas y 5 Oportunidades.
b. Introduzca los valores de PESO relativo ( Pi ) para cada uno de ellos.
c. Introduzca las valoraciones ( ii ) de cada D, A, F, O. correspondientes a su Centro.
d. Obtenga el vector DAFO de la Situación Actual de su entro/Organización.
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Debilidades Peso (suma
100)
Valora-ción
I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1
(Nosotros)
1 Acceso poco ágil a la consulta electrónica de protocolos internos. 10 0 0
2 No está definida una figura única y específica para el triaje. 10 2 20
3 Percepción de los usuarios de tiempo de espera elevados y falta de identificación de los
profesionales. 30 1 30
4 Falta implementar el plan de actuación en caso de catástrofes. 5 2 10
5 Tiempo de respuesta a la interconsulta por parte de otros servicios 15 0 0
6 Dispersión de pacientes relacionado con el crecimiento estructural actual. 10 1 10
7 Ocupación de espacios por pacientes con ingreso cursado pero pendientes de subir a planta. 20 2 40
Suma 100 110
EDICIÓN: 25/05/2010
PROYECTO / SERVICIO: URGENCIASFECHA:
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Fortalezas Peso (suma
100)
Valora-ción
I1 (Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1
(Nosotros)
1 Acogida e información a los pacientes sobre el funcionamiento y el tiempo de espera en el
Servicio. 25 2 50
2 Se permite un acompañante identificado y de manera continuada del paciente. 5 3 15
3 Disponer de una base SEM incorporada al Servicio. 10 3 30
4 Realización de técnicas ecográficas por parte de los profesionales del Servicio. 15 2 30
5 Coordinación eficiente, trabajo en equipo y baja rotación de personal. 15 1 15
6 Monitorización centralizada de pacientes. 20 3 60
7 Identificación del paciente 10 2 20
Suma 100 220
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Amenazas Peso (suma
100)
Valora-ción I1
(Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1
(Nosotros)
1 Dificultad de encontrar personal especializado en el mercado laboral que afecte
al sistema de guardias de presencia. 25 1 25
2 Dificultad de encontrar personal facultativo que afecte a la continuidad de la
Unidad de Soporte Vital Avanzada. 25 2 50
3 Aumento creciente del número de usuarios extranjeros. 5 1 5
4 Complicación creciente de patologías debido al envejecimiento de la población. 20 1 20
5 Creciente exigencia y expectativas de los usuarios. 10 1 10
6 Crisis económica 10 1 10
7 Fuga de profesionales por convocatorias de plazas publicas 5 7 35
Suma 100 155
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Oportunidades Peso
(suma100)
Valora-ción I1
(Nosotros)
[de 0 a 3]
P x I1
(Nosotros)
1 Incorporación de la telemedicina. 20 1 20
2 Incorporación de una Unidad de Soporte Vital Básico. 20 1 20
3 Asunción de nuevas responsabilidades y atribuciones asistenciales al personal
de Enfermería. 25 0 0
4 Reestructuración por parte del Dpto. de Salud de la atención a la urgencia
quirúrgica. 5 0 0
5 Participación en proyectos externos (cualitativos) 5 2 10
6 Medicina en la Facultad de Gerona 15 0 0
7 Post-grado de Enfermeria de Urgencias en Gerona 10 2 20
Suma 100 70
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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DAFO
FO
DA
0
50
100
150
200
250
300
0 50 100 150 200 250 300
DEBILIDADES-FORTALEZAS
AM
EN
AZ
AS
-OP
OR
TU
NID
AD
ES
NOSOTROS
Ir a hoja de DATOSZona de Riesgo
Zona de Ventaja Competitiva
Terreno de Juego
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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e. Analice los resultados del Análisis DAFO.
f. Formule una serie de Acciones Recomendables para fortalecer la eficacia de
nuestro Centro/Organización (reduciendo alguna Debilidad o Amenaza, o bien
robusteciendo alguna Fortaleza u Oportunidad).
ACCIONES RECOMENDABLES (Reduciendo Debilidades o
Amenazas o potenciando Fortalezas u Oportunidades)
En el caso de las Debilidades, podríamos centrarnos en la
“información” general al paciente, como pueden ser: tiempos de espera,
identificación de profesionales, priorización de pacientes con ingreso
cursado, respuesta de los especialistas, etc. Podríamos, como acción
de mejora, la de reinventar la enfermera de triaje y redefinirla como tal.
El triaje de nuestro servicio en si, no justifica una enfermera sólo para
ello, sin embargo, si que se podría crear la figura de una enfermera de
triaje y que, a la vez, se encargara de la gestíón de los pacientes de
urgencias; consiguiendo con ello, una persona con una visión general
del servicio, cuya función sería, el control de tiempos de espera, la
ubicación de los pacientes, priorización de pacientes pendientes de
ingreso, información y control de familiares. Intentando obtener con
esto, una disminución de la presión por parte del resto de los
profesionales y a la vez, adecuar la información tanto de pacientes
como de familiares durante toda su estancia en el servicio de
Urgencias.
En el caso de Fortalezas y Oportunidades, consideramos interesante
mantener unas buenas relaciones entre la Institución y la Universidad
asi como con los estudiantes de grado y postgrado. De esta forma,
nuestro servicio contacta con nuevos profesionales y estos, a su vez,
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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tienen la oportunidad de conocer la sistemática y las condiciones del
trabajo del centro.
Por otra parte, el crecimiento del servicio, conlleva a la aplicación de nuevas
tecnologías como pueden ser, la monitorización centralizada, gracias a la cual,
podemos controlar las constantes de los pacientes desde un punto central, el
control de enfermería y el adiestramiento progresivo de los médicos de
Urgencias en nuevas técnicas de imagen como es la Ecografía, de gran
utilidad para ciertos diagnósticos urgentes, que, al no disponer de servicio de
radiología durante 24 horas, evita esperas innecesarias al paciente, que
pueden aumentar su morbimortalidad.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 6: Diagnóstico de situación - Benchmarkin g
• Si dispone de algún análisis de Benchmarking en que haya participado su
Centro/Organización (no importa el alcance del mismo): elabore un breve
resumen de dicho análisis y comente sus resultados más relevantes.
• Si no dispone de ninguno, defina un posible diseño para un estudio futuro de
Benchmarking que le parezca pudiera ser beneficioso para obtener un
“diagnóstico de situación” de su Centro/Organización. El diseño consistirá
en identificar (en forma de tabla):
o grupo con que se podría comparar dentro de su sector
o indicadores o métricas a comparar
• variables que pueden tener influencia sobre los indicadores
seleccionados
BENCHMARKING:
El servicio de Urgencias del Hospital de Palamós, realiza
comparaciones con servicios de Urgencias de otros Hospitales
comarcales o de 1er nivel. Se trata de 5 Hospitales de la provincia de
Girona que atienden a una población de entre 60.000 hasta los
150.000 habitantes, no incluyendo las temporadas de verano en la cual,
la población aumenta de forma considerable pero diferente según la
zona.
Son Hospitales que no disponen de Unidad de Cuidados Intensivos,
con un presupuesto similar, todos pertenecientes a la Xarxa
Hospitalaría de Uso Público (XHUP) y con unas 40.000 a 80.000
urgencias anuales.
Todos ellos concertados con en Catsalut, Departamento de Salud de
Cataluña, cuyo presupuesto se basa en la compra de actividad para su
funcionamiento, (altas hospitalarias, consultas externas, actividad
quirúrgica, pruebas radiológicas, sesiones de hemodiálisis, urgencias
hospitalarias..)
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Las variables que influyen en los indicadores, dependen de como las
objetiva cada uno de los centros. Por ejemplo, en nuestro servicio,
toda paciente que acude al servicio de Obstetricia, embarazada y de
parto, se considera una urgencia, a no ser que haya sido programada
para realizarle una cesarea. Determinados médicos, sobre todo,
Pediatras y Traumatólogos recitan a los pacientes en los próximos días
para control de su patología, estas recitaciones, también son
consideradas como Urgencias, lo cual distorsiona indicadores como el
que objetiva los pacientes reingresados a las 72 horas.
Algunos centros eliminan estos pacientes de los listados manteniendo
la facturación de la actividad.
Nuestro servicio de Urgencias, durante los meses de verano, presenta
un importante incremento de las urgencias a expensas de la patología
banal, debido al gran aumento de la población estacional. Esto
condiciona un aumento de horas de espera para el paciente, para ser
tratado de una patología, que en muchos de los casos no requiere una
atención hospitalaria urgente. Dicha espera, a su vez, conlleva a que el
paciente, decida, en un momento u otro, abandonar el servicio, lo cual
eleva considerablemente el indicador de fugas y/o abandono del
servicio de nuestro centro a diferencia de otros Hospitales en los que,
los meses de verano no tiene tanto impacto.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 7: Objetivos e indicadores
• Si dispone de los Objetivos, Indicadores de su Centro/Organización para el
año en curso, elabore un breve resumen de los mismos.
Si no dispone de ellos, elabore una propuesta de lista de Objetivos,
Indicadores anuales para su Centro/Organización, de forma que estén
alienados con el Plan Estratégico formulado en su Visión-Misión y Valores
OBJETIVOS E INDICADORES PARA EL SERVICIO
OBJETIVO 1. MEJORA DE LA FORMACION DEL PERSONAL DE
URGENCIAS
� INDICADOR 1: Personal, con postgrados/cursos acreditados en
urgencias mayor del 80%
� INDICADOR 2: Formación progresiva de los médicos de Urgencias en
técnica ecográfica, mayor del 90%
� INDICADOR 3: Capacitación del 90% del personal del servicio en
Urgencias extrahospitalarias.
OBJETIVO 2. REDUCCION DEL TIEMPO DE ESPERA EN GRADO 3
DE TRIAJE
� INDICADOR 1: Tiempo de espera entre admisión y triaje inferior a 10
minutos, mayor del 85%
� INDICADOR 2: Demora de la asistencia de un paciente triado como
grado 3, no mayor de 30 minutos en un 90% de los casos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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OBJETIVO 3: MEJORAR EL TIEMPO PUERTA-AGUJA EN EL CASO
DE SCACEST
� INDICADOR 1: Demora en la realización de ECG mayor de 10 minutos
en pacientes con SCA, menor de 5%
� INDICADOR 2: Realización de fibrinolisis en menos de 30 minutos
desde su llegada al Hospital, en pacientes con IAM, susceptibles de
fibrinolisis, mayor del 75%
OBJETIVO 4: DISMINUCIÓN DE LAS CAIDAS EN LOS PACIENTES
DEL SERVICIO
� INDICADOR 1: Número de caídas de pacientes, objetivadas mediante el
sistema de notificación de eventos adversos.
OBJETIVO 5: IDENTIFICACIÓN INEQUÍVOCA DE PACIENTES
MEDIANTE PULSERA IDENTIFICATIVA
� INDICADOR 1: Conseguir un mínimo de un 92% de pacientes
identificados correctamente
OBJETIVO 6: DISMINUCIÓN DEL TIEMPO DE ESTANCIA DEL
PACIENTE EN EL SERVICIO DE URGENCIAS.
� INDICADOR 1: Estancias superiores a 24 horas en el servicio de
Urgencias menor del 1%
� INDICADOR 2: Tiempo de demora de ingreso mayor de una hora,
menos del 20%
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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OBJETIVO 7: IMPLANTACION DE BRIEFING DE SEGURIDAD DEL
PACIENTE COMO PRUEBA PILOTO EN EL SERVICIO DE
URGENCIAS
� INDICADOR 1: Implantación, SI o NO, de BS de paciente en el servicio
de Urgencias.
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Ejercicio 8: Identificación de riesgos
a. Identifique las áreas o procesos más relevantes para el funcionamiento de
su Centro/Organización (idealmente este proceso debería llevarse a cabo
para todas las áreas y procesos que conforman el funcionamiento de su
Centro/Organización).
b. Utilice las categorías de riesgo propuestas por NPSA.
c. Elabore, con ayuda de sus colaboradores, dos espinas de pescado. (utilice
el FORMATO de Espina de Pescado del Capítulo 4).
• En la cabeza de la espina sitúe el área o proceso en el que va a identificar riesgos.
• En el final de las espinas laterales ponga categorías de riesgos (NPSA). • En las espinas más pequeñas es en donde deberá colocar los riesgos.
FACTORES INDIVIDUALES:
� Aumento del estrés entre los profesionales, por la sobrecarga de trabajo,
presión asistencial, ocupación de un box.
FACTORES DE COMUNICACIÓN:
� Órdenes médicas incompletas.
� Mala letra en las órdenes médicas, por la no informatización de las
mismas.
� Aumento del riesgo de errores de medicación por pérdida de órdenes de
tratamientos, informes.
FACTORES LIGADOS A TAREA:
� Disminución de la calidad de la asistencia, el tratamiento de estos
pacientes no es competencia habitual del personal de Urgencias.
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� No aplicación del plan de curas, hidratación de piel, cambios
posturales… que se aplicarían en la planta como protocolo de actuación
ante un paciente ingresado.
� El médico responsable del paciente, el especialista que ha ingresado al
paciente, no se encuentra de presencia física en el servicio de Urgencias.
� Mala identificación del paciente, aumento de errores de identificación,
etiquetas erróneas, etiquetas con el nombre de otro paciente en las
órdenes médicas manuales…
FACTORES LIGADOS A FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO:
� Dificultad por el médico de Urgencias para resolver problemas asociados
al paciente ingresado, lo cual es competencia del especialista
correspondiente.
FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS:
� Ocupación de un Box de Urgencias por un paciente que no requiere
atención urgente.
� Paciente situado en una camilla en vez de en una cama, durante horas,
con riesgo de incomodidad, aumento de dorsolumbalgias y de
ulceraciones.
� Incomodidad para el paciente para acceder al baño, debido a que no hay
baños en los boxes de Urgencias.
CONDICIONES DE TRABAJO:
� Ocupación del personal de Urgencias para realizar tratamientos en un
paciente que no requiere atención urgente.
� Sobrecarga de trabajo para el personal
FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS:
� Cambios de ubicación del paciente, dentro de Urgencias por
necesidades del servicio.
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� Poca accesibilidad para el acompañante para poder estar con el
paciente, solo puede haber un acompañante con él y existe dificultad
para poder intercambiarse con otro familiar, en caso de necesidad.
� Incomodidad y falta de intimidad para el acompañante, éste,
permanecerá en una silla mientras el paciente no pueda subir a la planta
correspondiente.
FACTORES DE LOS PACIENTES:
� Aumento del estrés por parte del paciente así como del acompañante,
por no encontrarse en la ubicación definitiva.
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FACTORES
INDIVIDUALES:
FACTORES LIGADOS A FORMACIÓN Y ENTRENAMIENTO:
FACTORES DE LOS
PACIENTES:
Camilla en vez de
cama
Ocupación de Box
de Urgencias
No acceso directo
al baño
Aumento de
estrés por no
ubicación
Aumento del estrés en los profesionales
No formación
adecuada del
médico de
FACTORES LIGADOS A
EQUIPAMIENTO Y
DEMORA EN
URGENCIAS DE
PACIENTE CON
FACTORES DE
COMUNICACIÓN:
Órdenes médicas incompletas
Mala letra de las
órdenes médicas
Errores de
medicación
FACTORES
ORGANIZATIVOS Y
Cambios de
Ubicación del
paciente
Poca accesibilidad
para el
acompañante
Incomodidad y
falta de intimidad
para
FACTORES
LIGADOS A TAREA:
Calidad asistencial
disminuida.
No aplicación del
plan de curas.
Mala identificación
El especialista no
está de presencia
física en el
CONDICIONES DE
TRABAJO:
Ocupación de
personal de
Urgencias
Sobrecarga de
trabajo para el
personal.
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DISPERSION DE PACIENTES EN EL SERVICIO RELACIONADO CON EL
CRECIMIENTO ESTRUCTURAL DE URGENCIAS.
FACTORES INDIVIDUALES:
� Sensación de falta de control del paciente por parte de los
profesionales
� Aumento del cansancio físico del personal debido a las distancias
para realizar el trabajo.
FACTORES DE EQUIPO Y SOCIALES:
� Disminución del trabajo en equipo
FACTORES DE COMUNICACIÓN:
� Dificultad para la comunicación entre profesionales, médico y
enfermero, auxiliar, celador y administrativo.
� Disminución del contacto visual entre el personal sanitario.
FACTORES LIGADOS A TAREA:
� Dificultad para la colaboración entre el personal. La enfermera/o de
una zona determinada, tendrá más dificultad de ir a ayudar a la
enfermera/o de la otra zona si está sobrecargada/o de trabajo,
dejando solos a sus pacientes en un lugar donde nadie los podrá
vigilar.
FACTORES LIGADOS A EQUIPAMIENTO Y RECURSOS:
� Disponer de tantos monitores como requiere el servicio.
� Almacén central único y ubicado en un extremo del servicio, alejado
del 70% de los Boxes.
� Servicio de Rx, ubicado en un extremo del servicio.
� Disponibilidad de un único tubo neumático para envío de analíticas,
alejado de la mayoría de los Boxes y del servicio de Pediatría de
Urgencias.
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� Sala de triaje con escasa intimidad debido a que se encuentra en una
de las dos entradas del servicio.
� Timbre de paros no ubicado en todas las áreas.
CONDICIONES DE TRABAJO:
� Diseño del servicio, distancias largas para poder asistir a los pacientes.
FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS:
� Obligación de solicitar analíticas por parte del facultativo, en el área
donde se ubica el paciente, que está alejada de la zona de trabajo
habitual, debido a un problema de configuración de impresora.
� No visión directa del paciente inestable
� Posibilidad de que se pierda el paciente por la posibilidad de esperar en
varias zonas, sala de rayos, sala de espera externa, sala de espera
interna.
� Posibilidad de que el profesional no localice al paciente porque se
encuentre en la sala de espera no correspondiente al circuito donde lo
están atendiendo.
� Circuitos no definidos para el acompañante.
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FACTORES INDIVIDUALES:
FACTORES LIGADOS A TAREA:
Rx en un extremo
Triaje poco íntimo
Monitores necesarios Almacén en un extremo
Único tubo neumático Único timbre de paros.
Sensación de falta de control
Cansancio físico
Dificultad para la colaboración entre el personal
FACTORES LIGADOS A
EQUIPAMIENTO Y
DISPERSION DE PACIENTES EN EL SERVICIO POR EL CRECIMIENTO DEL MISMO
FACTORES DE EQUIPO Y SOCIALES:
Trabajo en equipo disminuido
FACTORES ORGANIZATIVOS Y ESTRATÉGICOS:
Solicitud de
analíticas en otra
área.
Circuitos no definidos No visión directa de pac. inestable
El paciente se pierde. No localización del paciente
FACTORES DE COMUNICACIÓN:
Comunicación disminuida
entre profesionales
Disminución de contacto
visual
CONDICIONES DE
TRABAJO:
Distancias largas
para la asistencia
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 9: Análisis proactivo: AMFE
Elaborar un AMFE (utilizando los valores que estime apropiados para las
columnas de los Pesos Pi y Valoraciones ii ), analizar los resultados y proponer
medidas para afrontar algunos de los riesgos de forma proactiva. Representar,
utilizando el FORMATO del Capítulo 4, el gráfico de barras que muestre el
AMFE inicial y posterior a la adopción de dichas medidas de mejora.
COMENTARIOS AMFE:
En el AMFE realizado, acerca del paciente ingresado que permanece en el
servicio de Urgencias, hemos considerado que varias causas, pueden provocar
el mismo efecto asi como uno o varios efectos, pueden venir de un mismo
modo de fallo.
Hemos utilizado la tabla de “Valores G, A y D del AMFE”, intentando mantener
el mismo criterio de forma continuada, sin embargo, en determinados
momentos, nos han surgido complicaciones. La tabla de valores se caracteriza
por ser muy genérica, y a la hora de adaptarla a la realidad de Urgencias,
debido a que se trata de un servicio muy activo, hemos considerado algunos
cambios en ella. Por ejemplo, en cuanto al nivel de aparición , en la tabla,
considera como muy frecuente, 1 o 2 veces al año, sin embargo, en la vida
cotidiana del servicio, 1 o 2 veces al año, se podría considerar como poco
frecuente
A la hora de evaluar la gravedad del problema, hemos mantenido la misma
puntuación antes y despues de definir las acciones recomendadas,
considerando que si el efecto pasa, es igual de grave con o sin medidas
propuestas. Si que cambian las puntuaciones de ocurrencia y detección, que
son los parámetros que queremos mejorar con las nuevas acciones. El objetivo
es que, con las acciones de mejora, disminuya el riesgo de que suceda el
efecto, pero si éste sucede, aunque no sea tan frecuentemente gracias a las
mejoras, lo consideramos igual de grave que antes de poner en marcha las
mismas.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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En el gráfico NPR inicial y final, podemos ver claramente, la mejoría del
problema tras aplicar las acciones recomendadas, aun manteniendo la misma
puntuación en la gravedad.
El área que estamos tratando, la de Urgencias, es un área cerrada, dinàmica y
muy impredecible. Nos es imposible seleccionar a nuestros clientes, tenemos
que aceptar absolutamente toda la demanda que entra por la puerta de
Urgencias, no podemos saber como de complejos serán nuestros pacientes,
que cantidad de estrés podrán tolerar nuestros profesionales, de cuantas
camas dispondremos en las distintas plantas de hospitalización, etc.. Tenemos
una natural tendencia al caos y al colapso y, en cuestión de minutos, el servicio
de Urgencias, puede sufrir un cambio completo, manteniendo la misma
estructura, el mismo número de boxes y los mismos profesionales sanitarios.
Consideramos que, al tratarse de un área con una falta de control por el propio
sistema, presenta un importante grado de dificultad a la hora de iniciar
mecanismos para mejorar los aspectos estudiados previamente, ya que hay,
factores externos que no podemos controlar. Aun así, disponemos de datos
orientativos acerca de flujo normal, afluencia media, tiempo medio de estancia
en el servicio etc.. que nos permite hacer un anàlisis del sistema y preveer
posibles complicaciones.
En este caso, dado que el objetivo es el buen funcionamiento y mejora continua
del servicio, nos vemos capacitados para proponer e intentar implantar los
mecanismos que podrán mejorar el funcionamiento del servicio, la seguridad
del paciente, su satisfacción y el ambiente y las condiciones de trabajo del
personal sanitario habitual de esta área.
NPR
Cuando analizamos la gráfica NPR, podemos apreciar la gran relevancia que
presenta el hecho de aplicar la informatización (tecnología) en las órdenes
médicas de los especialistas, en aquellos pacientes que permanecen en el
servicio de Urgencias, a pesar de estar ingresados, por haber falta de camas
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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en el Hospital. Teniendo en cuenta, además, que los pacientes “standar” del
servicio de Urgencias, ya tienen las órdenes médicas informatizadas.
El simple hecho de informatizar estas órdenes, disminuye el riesgo de errores
de medicación a niveles cercanos a cero. Esto es debido a que, al realizar la
órden informática, aparece una sola órden de prescripción, transcripción (a
enfermería y a farmacia), validación, dispensación y administración. De esta
forma, saltamos una serie de pasos, en los cuales, está demostrado, que se
produce un considerable porcentaje de errores, no siempre detectados por el
personal sanitario, pero que, pueden llegan a afectar al paciente.
Además de conseguir esta trazabilidad en la órden médica, con la
informatización de las mismas, tambien evitamos la pérdida de la órden física,
es decir, del papel, evitamos errores al colocar la etiqueta identificatoria en la
misma, disminuimos los errores de interpretación por el uso de nomenclatura
no estándar, mala letra u órden incorrecta o interpretada de forma errónea.
El punto de: Informatización, es el punto que consideramos más importante,
por haber detectado errores que no siempre llegan al paciente pero que son
potencialmente peligrosos y por el hecho de que en nuestro medio, la
informatización será una realidad en unos meses.
Una importante mejora dentro del apartado de la comunicación con el paciente
cuya consencuencia directa sería el aumento de satisfacción del mismo, sería
la reinvención de la enfermera de triaje. Actualmente la enfermera de triaje,
además de esta función, también realiza tarea asistencial. La propuesta sería
aumentar el personal en una enfermera, que se encargara del triaje y además
de la gestión de pacientes. Sería una profesional con una visión global del
servicio, de los boxes, enfermería de banales, Pediatría, observación, de
pacientes pendientes de visitar o ingresar y de, mantener una información
adecuada tanto a pacientes como a familiares sobre la situación, en cada
momento y en cada fase de su estancia en un box y en definitiva en el servicio
de Urgencias.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Con la reinvención de esta figura, pensamos que mejoraría notablemente la
información al paciente y de esta forma, la incertidumbre que acarrea esta falta
de información en pacientes y familiares.
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ANÁLISIS DE MODOS DE FALLO Y SUS EFECTOS (AMFE)
Nombre del Sistema (Título):
Responsable (Dpto. / Área):
Respnsable de AMFE (persona):
Función o Componente del
Servicio Modo de Fallo Efecto Causas NPSA1 NPSA2 NPSA3
Método de
detección
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR inicial Acciones recomend. Responsabl
e
Acción
Tomada
G gravedad
O ocurrencia
D detección
NPR final
Mala Praxis
comunicación espacio reducido CT CT2 CT22 4 10 1 40
Briefing de
seguridad 4 7 1 28
Aumento Estrés de
professionales Baja resolución
problemas Paciente ectópico FER FER3 FER31 4 10 1 40
Mejora circuito/
aumento de
camas
hospitalización
4 4 1 16
Tratamiento ineficaz Ordenes medicas
incompletas FC FC2 FC21 4 10 7 280 Informatizacion 4 1 1 4
Tratamiento ineficaz Mala letra FC FC2 FC21 4 10 7 280 Informatizacion 4 1 1 4 Error de medicación
Tratamiento ineficaz Traspapeleo de
ordenes FC FC2 FC22 4 10 7 280 Informatizacion 4 1 1 4
Colapso Servicio
sobresaturado CT CT4 CT43 4 10 4 160 Drenaje urgencias 4 7 4 112
Disminución
satisfacción del
paciente
Personal estresado CT CT5 CT51 1 7 7 49
Mejora del
funcionamiento
servicio
1 4 7 28
Paciente ingresado en
Urgencias
Calidad asistencial
disminuida en este
pacient
Retardos
tratamiento
Formación
personal Infermeria FFE FFE3 FFE31 7 7 4 196
Inició de la
trayectoria clinica
en el paciente en
urgencias
7 7 1 49
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No formación adecuada
del médico de Urgencias
No resolución de
problemas
especializades
No tener
especialista
adecuada / Real
FT FT2 FT22 4 10 4 160
Concienciacion de
la prioridad en el
paciente de
urgencias por
parte del
especialista
4 10 1 40
Falta boxes CT CT2 CT22 7 10 1 70 ampliar el servicio
de urgencias 4 7 1 28
Pacientes
compeljos FP FP1 FP12 10 7 4 280
Reserva de un box
específico para
este tipo de
paciente
10 4 1 40 Ocupación de Box de
Urgencias Aumento de espera
Incremento demora CT CT6 CT61 7 10 1 70 Potenciar triaje
avanzado 7 7 1 49
Ocupación de personal
de Urgencias
No disponer de todo
su tiempo paciente
urgencias
Mala priorización
funciones FOE FOE1 FOE12 4 10 1 40
Priorización de
tareas según
responsables del
area
4 7 1 28
Insatisfación del
paciente
Sensación de
perdida de calidad
del paciente
(información)
Cambios de ubicación
del paciente
Aumento de tiempo
de zelador
innecesario
Demanda
asistencial CT CT5 CT53 4 10 4 160
Potenciar el area
de observación
como area de pre-
ingreso
4 7 4 112
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Aumento de estrés por
no ubicación definitiva
Insatisfación de
paciente
Incerteza /falta
información FC FC1 FC11 7 10 4 280
Reinventar la
enfermera de triaje
que gestionara la
ubicación e
información a
todos los
pacientes del
servicio
7 4 1 28
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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AMFE NPR inicial y final
0
50
100
150
200
250
300
espa
cio
redu
cido
Pac
ient
e ec
tópi
co
Ord
ene
s m
edic
as in
com
plet
as
Mal
a le
traT
rasp
ape
leo
de o
rden
esS
ervi
cio
sobr
esat
ura
do
Per
sona
l est
resa
doF
orm
ació
n pe
rson
al In
ferm
eria
No
tene
r esp
ecia
lista
ade
cuad
a /
Re
al
Fal
ta b
oxes
Pac
ient
es c
ompe
ljos
Incr
em
ento
dem
ora
Mal
a pr
ioriz
ació
n fu
ncio
nes
Dem
anda
asi
ste
ncia
l
Ince
rtez
a /f
alta
info
rmac
ión
Causas
Val
ores
NP
R
NPR inicial
NPR finalIr a hoja de
DATOS
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 10: Análisis proactivo: Matriz de riesgos
MATRIZ DE RIESGOS
LEYENDA
GRAVEDAD (IMPACTO)
RIESGO
MUY BAJO 1 BAJO 2 MEDIO 3 ALTO 4 MUY ALTO 5
Aumento Estrés de professionales 4 3 12 Importante MUY ALTA5 5 10 15 20 25
Error de medicación 3 5 15 Muy grave ALTA 4 4 8 12 16 20
Calidad asistencial disminuida en este pacient 4 2 8 Apreciable MEDIA 3 3 6 9 12 15
No formación adecuada del médico de Urgencias 5 2 10 Importante BAJA 2 2 4 6 8 12
Ocupación de Box de Urgencias 5 3 15 Muy grave
APARICIÓN
(probabilidad)
MUY BAJA1 1 2 3 4 5
Ocupación de personal de Urgencias 4 3 12 Importante
Cambios de ubicación del paciente 4 1 4 Apreciable
Aumento de estrés por no ubicación definitiva 3 1 3 Apreciable
Aparición
probabilidad Graved
ad
Valor
del
Nivel de
Riesgo
Riesgo muy grave. Requiere medidas preventivas urgentes. No se debe iniciar el
proyecto sin la aplicación de medidas preventivas urgentes y sin acotar
sólidamente el riesgo.
Riesgo importante. Medidas preventivas obligatorias. Se deben controlar
fuertemente llas variables de riesgo durante el proyecto.
Riesgo apreciable. Estudiar económicamente ai es posible introducir medidas
preventivas para reducir el nivel de riesgo. Si no fuera posible, mantener las
variables controladas.
Riesgo marginal.Se vigilará aunque no requiere medidas preventivas de partida.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 11: Análisis proactivo: Valor Monetario
Esperado (VME)
En este caso, al tener bien determinados los riesgos y sus efectos, observamos
que son riesgos tan abstractos y con consecuencias tan impredecibles que nos
ha sido imposible el hecho de cuantificar económicamente el coste de dichos
riesgos. Es cierto que todo cuesta algo, pero hay tantos factores relacionados
en un efecto tan abstracto, subjetivo y con tantas causas diferentes que
cualquier número podria ser justificable. Es por esto y a la espera de ver el
desarrollo de este curso, que hemos preferido justificar el no VME de los
riesgos dándole un valor numérico econòmico.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 12: Análisis proactivo: Análisis de barre ras
SERVICIO DE URGENCIAS
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Errores de
medicación
Comprovación de
la OM (papel) per
parte de
enfermeria antes
de administrar
Medio
Informatización de la
OM. Trazabilidad de
la información del
proceso de
prescripción-
administración de
medicación
Alto
10.000 de PCs
98.000E
(sueldo 2
informaticos)
4.500E (en
horas de
formación del
personal)
Total=112.500E
uros
• Farmaceutica • Responsables
de urgencias • Dirección del
centro • Jefe de
informática
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO DE URGENCIAS
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Calidad Assistencial
disminuida
Redistribución
ihnterna de
pacientes
ectópicos
Refuerzo puntual
de enfermeria
Bajo
Reubicación del
paciente pendiente
de cama en una
unidad de preingreso
con personal
especializado
Medio 200.000Euros • Dirección del
centro • Responsables
de urgencias
Formación no
adecuada a médicos
de urgencias
Disponer siempre
de especialistas
en el centro.
Actualmente no
están ubicados
físicamente en el
servicio
Bajo
Mejorar la respuesta
del especialista en
aumentar su
presencia física en el
servicio cuando se le
requiere
Medio
No hay coste
económico
directamente
• Jefes de servicio
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO DE URGENCIAS
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Ocupación boxes de
urgencias
Reubicación del
paciente en otros
boxes/sillones
donde menos
distorcione con el
buen
funcionamiento
del servicio para
seguir visitando
otros pacientes
Bajo
Creación de un area
específica de
preingreso
Medio 200.000E • Dirección del
centro • Responsables
de urgencias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO DE URGENCIAS
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Ocupación personal
de urgencias
Refuerzo puntual
de personal
auxiliar i de
enfermeria
Bajo
Refuerzo cuando
haya ≥10 pacientes
en urgencias
pendientes de
ingreso
Medio 50.000E • Dirección
enfermeria • Responsable de
urgencias
Aumento del estrés
del paciente
Comunicación no
reglada Bajo
Reinvención de la
enfermera de triaje
con funciones de
control del paciente y
gestión de la
información
Medio
262.000E (1
enfermera las
24h del dia)
• Dirección enfermeria
• Responsable de urgencias
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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SERVICIO DE URGENCIAS
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Cambios de
ubicación del
paciente
No hay barrera ----- Creación de un area
de preingreso Alto 200.000E Dirección del centro
Aumento del estrés
del profesional No hay barrera ------
Poner en marcha
todas las propuestas
anteriores
Medio ????? Responsables del area
y del centro
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 13: Análisis reactivo: Análisis de causa raiz
Lea el artículo “Sobredosis accidental de vacuna BCG”, Vacunas 2003; 4:53-55
Campins Martí, L. Méndez, F. Ramos, N. Moreno, N. Altet y J. Vaqué
a. Elabore una tabla cronológica o represente una línea de tiempo (en el formato que
prefiera) que sumarice los eventos y tiempos más relevantes que hayan sucedido
en este caso de Evento Adverso.
24 HORAS 30 DIAS 4 DIAS
CONSULTA PPD NEGATIVA
INDURACION Y ERITEMA
VACUNACIÓN 2ML SC
CUTIVO Y TINCION BAAR NEGATIVOS
ABCESO
DRENAJE QUIRURGICO
SINTOMAS SISTEMICOS
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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b. Si tiene la oportunidad, comparta el caso propuesto con algún colaborador/a de su centro u organización y, utilizando la técnica de
“Lluvia de ideas” identifique un número considerable de posibles Causas y de posibles Factores de Influencia (o factores
contribuyentes o subyacentes) que se deduzcan o se infieran del análisis del caso presentado.
Dia 0 Dia 1 Dia 4 Dia 30 Dia 60 Dia 180
¿Què ocurrió ?
¿Què se hizo?
Administración BCG
sobredosificada.
Adminsitración subcutanea
en lungar de intradermica
Consulta al ABS.
Consulta ABS. Consulta por
eritema e induración y ya
presentaba abceso
sintomas sistémicos (fiebre,
astenia, linfadenopatias). Desbridamiento abceso
La herida queda cerrada.
Finaliza el tto
Quimioprofilactico
Información addicional
Vacuna no habitual de
administrar en Catalunya y
portanto desconocimiento por
parte del personal
Realización del PPD
Presenta eritema e
induración mayor de la
normalidad. Lectura del PPD
negativo. Inicio tto
Quimioprofilactico
Presenta también abceso Desaparición síntomas
sistémicos
Queda una cicatriz de la
herida del desbridamiento
quirúrgico
¿Qué se hizo bien?
¿Qué funcionó bién? Realizar el PPD
No realizar Rx torax con PPD
negativo
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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¿Qué no se hizo bién o
falló ?
Se puso 20 veces la dosis
que tocaba. Error de dosis.
Se tenía que haber realizado
un buen interrogatorio y
saber si tenía un PPD + o –
antes de adminstrar la
vacuna
Inició de tratamiento con
PPD negativo sin realizar
tampoco Rx de torax (que
con el PPD negativo tampoco
tocaba) ni cultivo del Bacilo
Con tto des de hacía ya dos
meses y con la desaparición
de los síntomas sistémicos,
haber esperado hasta los 3
meses para la decisión de
desbridamiento quirúrgico
BRAINSTORMING: (en esta fase, hemos tenido la participación y el apoyo del Dr. Marc Pérez, médico de atención primaria de
nuestra organización y portanto mas conocedor sobre vacunación seguimiento, tratamiento y control de vacunas)
� No vacunación sistematica
� Falta de conocimiento de esta vacuna por parte del personal
� Falta de información por parte del paciente (estado immunológico, BCG previo)
� No PPD previo antes de la administración de la vacuna BCG
� Distracción de la enfermera
� Error de dosis de vacuna
� Error de via de administración
� Desconocimiento de la via de administración (habitualmente la vacunas se adminsitran por via inatramuscular o subcutanea)
� Posible vacuna caducada (al no administrarla de forma habitual)
� Inicio de Quimioprofilaxis a pesar del PPD negativo
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� No indicación correcta de la Quimioprofilaxis
� Dudosa indicación de los ATB de la Quimioprofilaxis
� Correcta actualitzación del protocolo de loes ATB de la Quimioprofilaxis anti TBC
Dudoso desbridamiento del abceso cuando ya está en tto des de hace 2 meses i habiendo desaparecido los síntomas sistémicos
c. Utilice la técnica de la “Espina de pescado” para analizar las Causas inmediatas y las Causas subyacentes (más profundas y, en
general, ligadas al “sistema”) del Evento Adverso descrito en el caso.
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Tarea Paciente
Comunicación
Distracción de la
enfermera
Falta de atención
de la enfermera
Deficiente interrogatorio a la
paciente sobre su estado vacunal
No seguimiento del
protocolo
No actualización protocolo
vacunación
Falta de información por parte del paciente
Individual
Efecto adverso
vacuna BCG
Formación
Falta conocimientos de la
dosis de la vacuna Falta de conocimientos
de la vía de administración
Tto Quimioprofilactico
no indicado
Equipamientos
Falta control
caducidad de la vacuna
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d. Realice un “Análisis de barreras reactivo” referido a este Evento Adverso.
ERROR VACUNACIÓN BCG
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
No seguimiento del
protocolo de vacunación Protocolo Bajo
Revisión y
actualización del
protocolo
Medio 0 Euros Responsable el centro
Dosis incorrecta
(sobredosificación)
Formación
continuada Bajo
Formación
continuada respecto
a vacunas no
habituales
Medio
Horas de
formación
necesarias
Responsable del centro
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ERROR VACUNACIÓN BCG
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Vía de administración
incorecta
Formación
continuada Bajo
Formación
continuada respecto
a vacunas no
habituales
Medio
Horas de
formación
necesarias
Rsponsable del centro
Tratamiento
Quimioprofilactico y
quirurgico controvertido
Seguimiento del
protocolo Bajo
Reactualización del
protocolo Medio 0 Euros Medico responsable
Falta de información por
parte del paciente
Saber si ha tenido
anteriormente algun
contacto con el
Bacilo. Saber si
estado vacunal
Alto 0 Euros Medico y enfermera
responsables
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ERROR VACUNACIÓN BCG
RIESGO
¿QUÉ
BARRERAS
HAY?
GRADO
DEL
IMPACTO
(Alto/Med
/Bajo)
BARRERA
ADICIONAL
(MEJORA)
GRADO DEL
IMPACTO
CON LA
NUEVA
BARRERA
COSTES
ASOCIADOS A
LA NUEVA
BARRERA
RESPONSABLE DE
LA IMPLEMENTACIÓN
Mal interrogatorio al
paciente antes de
administrar la vacuna
BCG
Interrogatorio
sistematico antes de
administrar vacuna
Alto 0 euros Medico y enfermera
responsables
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Ejercicio 14: Análisis de datos de control
El objetivo de este ejercicio es el uso de las herramientas de Análisis de datos
de control que se presentan en este curso. Para ello, se le facilita un conjunto
de datos de control para ser analizados con cada herramienta. En todos los
casos deberá utilizar los formatos incluidos en el Capítulo 4 del curso.
Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos de
datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta. Analice ambos diagramas
de Pareto y comente su diferencia más relevante y las implicaciones que
pudiera tener.
a. Represente los diagramas de Pareto correspondientes a los 2 conjuntos
de datos del fichero “Datos Pareto.xls” que se adjunta.. Analice ambos
diagramas de Pareto y comente su diferencia más relevante y las
implicaciones que pudiera tener.
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DIAGRAMA DE PARETO 1
Diagrama de Pareto
42%
29%
8%
5%3% 3% 3%
2% 2% 2% 2%2%
42%
71%
78%
83%86%
89%92% 94% 95% 97% 98% 100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
30%
35%
40%
45%
Causa 5 Causa 11 Causa 10 Causa 1 Causa 3 Causa 6 Causa 8 Causa 2 Causa 4 Causa 7 Causa 9 Causa 12
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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DIAGRAMA DE PARETO 2
Diagrama de Pareto
20%
18%
12%
10%
8%
6% 6%
4% 4%
2% 2% 2%
4%20%
39%
51%
61%
69%
76%
82%86%
90%
94%96%
98%100% 100%
0%
5%
10%
15%
20%
25%
Causa 13 Causa 8 Causa 10 Causa 5 Causa 2 Causa 9 Causa 12 Causa 3 Causa 7 Causa 11 Causa 1 Causa 4 Causa 6
Causas
Fre
cuen
cia
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
Causas Frecuencias acumuladas
Volver a Tablas de Frecuencia
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Comentar la diferencia más relevante entre los Diagramas de Pareto 1 y 2 y
las implicaciones que pudiera tener
Se analizan los dos conjuntos de datos de los ficheros adjuntos.
En el primer conjunto de datos: PARETO 1, podemos apreciar que hay 3
causas, la 5, la 11 y la 10 que se presentan con una frecuencia del 42%, 29%
y 8 % respectivamente. Las 3 causas juntas, presentan una frecuencia
acumulada del 78%, con lo cual, si solucionamos estas 3 causas, resolvemos,
un 78% del problema y nos quedaría por solucionar, únicamente un 22% del
mismo.
Si solucionamos además la causa 1, que se presenta con una frecuencia de
5% solucionamos hasta el 83% de nuestro problema.
En este caso, representa que el 33% de las causas producen un 83% de los
efectos. Por tanto si proponemos unas acciones para intentar eliminar
únicamente estas 4 causas, minimizamos el problema en un nivel importante. .
Analizando el segundo conjunto de datos: PARETO 2, objetivamos que para
conseguir solucionar un 82% del problema, necesitamos eliminar las 7 causas
de mayor frecuencia, es decir, las causas 13, 8, 10, 5, 2 y 9, que suponen
aproximadamente la mitad de las causas que nos originan el problema. En este
caso, un 53% de las causas nos originan un 82% de efectos.
Por tanto, resolver este segundo problema, será más costoso, a nivel
económico, en utilización de recursos, tiempo, etc, que intentar la resolución
del primero de los problemas, cuyos beneficios, serán mayores utilizando un
menor número de recursos.
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Represente los Histogramas de frecuencias correspondientes a los 3
conjuntos de datos del fichero “Datos histogramas.xls” que se adjunta.
Analice los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3 histogramas).
HISTOGRAMA 1
Histograma
0
2
4
6
8
10
<= 12 13 - 14 15 - 16 17 - 18 19 - 20 21 - 22
Intervalos
Frec
uenc
ias
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HISTOGRAMA 2
Histograma
0
1
2
3
4
5
6
7
8
<= 3 4 -4
5 -5
6 -6
7 -7
8 -8
9 -9
10 -10
11 -11
12 -12
13 -13
14 -14
15 -15
16 -16
17 -17
18 -18
Intervalos
Fre
cuen
cias
HISTOGRAMA 3
Histograma
02468
1012141618
<= 3 4 - 4 5 - 5 6 - 6 7 - 7 8 - 8 9 - 9 10 - 10 11 - 11 12 - 12
Intervalos
Fre
cuen
cias
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HISTOGRAMA 1:
Apreciamos un total de 29 sucesos. Inicio antes de 12, final en 22,
Nos interesa que los intervalos sean mayores por haber un menor número de
sucesos en total. Podemos apreciar que desde 12 a 16, se produce un
aumento progresivo del suceso en estudio, para alcanzar el pico máximo entre
17 y 20, siendo éste, el centro de la distribución, descendiendo después, de
forma importante a las 21. Si utilizáramos como ejemplo, el número de visitas al
servicio de urgencias contados desde antes de las 12h hasta las 22h,
podríamos observar, una elevación importante de la afluencia al servicio desde
las 17 hasta las 20h, probablemente secundario a la salida del colegio de los
niños, finalización de la jornada laboral… En este histograma no apreciamos
ningún valor fuera de rango, porque aunque la disminución de la frecuencia del
suceso es importante al pasar las 20h, .se mantiene una continuidad en la
aparición de los sucesos.
HISTOGRAMA 2:
En este caso, tenemos un total de 34 sucesos en un periodo de menos de 3 a
18. Le hemos dado al intervalo un tamaño de 1, con lo cual nos aparecer un
total de 16 intervalos. y observamos los siguiente, existe una elevación
progresiva del suceso a medida que avanzan los periodos, alcanzando un pico
máximo en 7, para volver a descender hasta 9. En 10 no se aprecia ningún
suceso, y posteriormente vuelven a aparecer los sucesos en el periodo 11,
alcanzando otro pico, menor que el anterior, en 13 y 14, descendiendo de
nuevo después. En los periodos, menos de 3 hasta 5, no hay sucesos y en 18,
tampoco hay sucesos.
Excepto los picos objetivados en 7 y 13, 14, podemos apreciar que los sucesos
se mantienen más o menos estables durante todos los periodos, entre 1 y 3
sucesos, con excepción del periodo inicial, el final y el 10 donde no se
produjeron sucesos.
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Como ejemplo podríamos pensar en la solicitud de Ecografías al servicio de
Radiodiagnóstico, desde el servicio de Urgencias, en nuestro Hospital, en el
cual, el Radiólogo no se encuentra de guardia.
Las peticiones se mantienen en un número constante, se solicitan entre 1 y 3
ecografías cada hora. Comienzan las peticiones a lo largo de la madrugada, sin
embargo, el pico máximo aparece a las 7h, coincidiendo con el inicio de la
jornada laboral del Radiólogo. Durante el día, se mantiene el número de
peticiones de forma constante, excepto entre las 13 y las 14 horas, que de
nuevo aparece otro pico, el cual no podemos explicar sin hacer un análisis más
profundo. A las 18 horas, el Radiólogo termina su jornada laboral, con lo cual,
se dejan de realizar peticiones.
En este histograma, tampoco podemos apreciar valores fuera de rango.
HISTOGRAMA 3:
En este histograma, contamos con 38 sucesos en un periodo de entre menos
de 3 y 12, el tamaño del intervalo será, al igual que en el anterior, de 1.
Las conclusiones a las que llegamos es que, en estos periodos hay un
aumento y un descenso progresivo de los sucesos, con un pico intermedio en 5,
pero con mayor número de sucesos en cada periodo. Si que nos encontramos
valores fuera de rango, como son los sucesos de los periodos 10 y 12 que no
mantienen una continuidad con los anteriores.
Como ejemplo pondremos, la necesidad de utilizar el box de críticos en el
servicio de Urgencias, durante la noche, porque en este periodo, cierran parte
del servicio por falta de personal.
Podemos apreciar la necesidad de su uso con un pico a las 5 de la mañana,
porque es el momento en el que, estadísticamente, tenemos un mayor número
de visitas y se deja de utilizar a las 8h porque comienza a funcionar el servicio
de forma completa. Los valores fuera de rango, corresponden a la utilización de
dicho box, porque realmente aparece un paciente crítico en el servicio.
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Represente los Diagramas de Cajas correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Diagramas de Cajas.xls” que se adjunta. Analice los
gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos (diferencias más
notables entre los 2 diagramas de cajas).
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 21,50 13,50 20,50 21,00
Min 18,00 12,00 17,00 19,00
Mediana 23,00 14,00 23,00 22,00
Max 25,00 18,00 25,00 24,00
Quartil 3 23,50 17,00 24,00 24,00
Diagrama de Cajas (Box Plot)
0,00
5,00
10,00
15,00
20,00
25,00
30,00
Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1
Min
Mediana
Max
Quartil 3
DATOS y Cálculos Estadísticos
Estadisticos Grupo 1 Grupo 2 Grupo 3 Grupo 4
Quartil 1 12,00 11,50 11,50
Min 11,00 10,00 10,00
Mediana 12,00 12,00 12,00
Max 14,00 23,00 14,00
Quartil 3 13,00 18,00 13,00
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DIAGRAMA DE CAJAS
En estos diagramas, comparamos grupos de datos. Representamos las cajas,
con los datos divididos en 4 cuartiles y, hallamos la mediana de los mismos.
Además representamos el valor más alto y más bajo no atípicos.
D. CAJAS 1:
Al comparar los 4 grupos de datos, podemos apreciar que los grupos 1, 3 y 4
son equivalentes, mientras que, el grupo 2, queda por debajo de los anteriores.
En los grupos 1, 3 y 4, las medianas presentan valores similares, en torno a 22,
23, por tanto, podemos decir que los 3 grupos de datos tienen igual centro.
Por otro lado, la dispersión de los datos de estos 3 grupos, también resulta
similar, entre 20,50 – 21,50 y 23,50 - 24.
Sin embargo, la mediana del grupo 2 es de 14, por debajo de los anteriores, y
la dispersión entre 13,50 y 17, también por bajo de las cifras de los otros
grupos.
Con esto podemos concluir, que el grupo 1, grupo 3 y grupo 4, presentan igual
centro e igual dispersión, mientras que el grupo 2, comparado con los otros 3
grupos, presenta diferente centro y diferente dispersión.
D. CAJAS 2:
En este diagrama de cajas, comparamos 3 grupos de datos.
Al representarlos, apreciamos que los 3 grupos quedan localizados en una
zona similar, son equivalentes. Sin embargo, aunque los 3 tienen la misma
mediana: 12, la dispersión de los datos difiere, siendo similar en los grupos 1 y
3 y, diferente, al compara estos con el grupo de datos 2, ya que, en este, existe
una importante dispersión de datos hacia los cuartiles más altos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Por tanto podemos concluir diciendo que, los tres grupos tienen igual centro,
pero diferente dispersión, teniendo en cuenta que la dispersión entre el grupo
1 y grupo 3, es similar.
Represente los Gráficos de Control correspondientes a los 3 conjuntos de
datos del fichero “Datos Gráficos de Control.xls” que se adjunta. Analice
los gráficos y realice un comentario de los resultados obtenidos
(diferencias más notables entre los 3).
GRAFICO DE CONTROL 1
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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GRAFICO DE CONTROL 2
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
GRAFICO DE CONTROL 3
Gráfico de Control
0
5
10
15
20
25
30
35
1 3 5 7 9 11 13 15 17 19 21 23 25 27 29 31 33 35
Periodo
Val
or
Valores LSC LIC VE
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GRAFICO DE CONTROL 1:
Valor esperado: 20, límites de control: LSC: 25, LIC: 15
En la primera mitad del tiempo en el que estudiamos nuestro proceso,
objetivamos que se trata de un proceso dentro de los límites de control, las
variaciones que podemos apreciar, probablemente, son secundarias a causas
naturales. Sin embargo en la segunda parte del tiempo estudiado, observamos
un aumento del valor de los datos, quedando estos entre el valor central y el
límite superior. Esto requiere un ajuste del proceso para que se reduzcan los
valores y vuelvan a encontrarse en torno al valor esperado.
GRAFICO DE CONTROL 2:
Valor esperado: 20; límites de control: LSC: 25; LIC: 15
En este gráfico podemos observar, que el proceso no se ajusta al valor
esperado, se trata de un proceso fuera de control. En la primera parte de la
observación, apreciamos que el proceso no se ajusta al valor central aunque
tampoco sale del LIC, sin embargo suponemos que se realiza un nuevo ajuste,
que aumenta el valor de los datos, consiguiendo con ello, que aumenten, pero,
aun así, y sin saltar el LSC, siguen sin ajustarse al valor central. Con lo cual,
podemos concluir que necesitamos realizar un nuevo reajuste a nuestro
proceso, para conseguir que los valores de los datos disminuyan levemente sin
llegar a las cifras previas, de forma que se mantengan, estas cifras, en torno a
20.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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GRAFICO DE CONTROL 3:
Valor esperado: 20; Límites de control: LSC: 25; LIC: 15
El gráfico nos indica que, en un principio, el proceso se encontraba bajo control,
dentro de los límites permitidos, sin embargo, hacia la mitad del periodo
observado, empiezan a aparecer puntos fuera de control, tanto por encima
como por debajo de los límites superior e inferior, con lo cual, el proceso, se
convierte en un proceso descontrolado. El nivel de riesgo, en este punto, es
alto y precisamos analizar el origen de esta importante variabilidad y actuar
sobre las causas que la originan a fin de volver a los límites propuestos.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 15: Planificación de respuestas
a. Elabore una tabla en la que, para cada riesgo identificado en el AMFE, proponga
respuestas de los diferentes tipos.
• Evitar el riesgo
• Controlar o mitigar el riesgo
• Transferir el riesgo
• Aceptar el riesgo
Proponga 2 respuestas de diferente tipo para cada riesgo del AMFE.
A partir de los riesgos detectados en el AMFE, se propone
diferentes respuestas de solución para, evitar el riesgo, controlar o
mitigar, transferir, e incluso en caso de producirse, aceptarlo.
Los riesgos en el AMFE de un paciente ingresado ubicado en
urgencias son:
• Aumento Estrés de profesionales
• Error de medicación
• Calidad asistencial disminuida en este paciente
• No formación adecuada del médico de Urgencias
• Ocupación de Box de Urgencias
• Ocupación de personal de Urgencias
• Cambios de ubicación del paciente
Aumento de estrés por no ubicación definitiva.
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b. Elabore una lista de PLANES DE CONTINGENCIA para reaccionar ante el
caso de que llegasen a suceder los riesgos identificados en el AMFE.
Lista de Planes de contingencia
• Colapso de urgencias
• Criterios de alta precoz para pacientes ingresados en planta
• Alternativas de hospitalización. “ Camas Libres”
• Derivación de banalidades al centro de atención primaria mas
cercano
• Aumento de recursos humanos a urgencias. Cuando y Quien
refuerza urgencias
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Riesgos Evitar el riesgo Controlar o mitigar el riesgo Transferir el riesgo Aceptar el riesgo
Aumento
Estrés de
profesionales
Ubicar los pacientes con
ingreso cursado en una sala
de preingreso, ubicada en
planta
Sistematizar i mejorar el
drenaje de los pacientes de
urgencias hacia la planta
Error de
medicación Desaparición del papel
Informatizar la hoja de
medicación
Calidad
asistencial
disminuida en
este paciente
Aplicación de la Trayectoria
Clinica / Plan de Curas
Con el contexto de saturación
/ colapso de urgencias
( situación que es inevitable
en un servició de urgencias) y
con la aplicación de
trayectorias. Con el personal
adecuado y tener en
funcionamiento la figura de la
enfermera gestora, seria
aceptable una disminución de
la calidad
No formación
adecuada del
Aumentar la presencia del
médico especialista en
Normativizar que en el
momento del ingreso
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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médico de
Urgencias
urgencias cursado, el paciente es del
especialista
Ocupación de
Box de
Urgencias
Mejorar el drenaje de
urgencias
En el momento que se cursa
el ingreso, ubicar el paciente
a la sala de preingresos en
planta
Ocupación de
personal de
Urgencias
Normativizar y priorizar las
actividades de pacientes
ectopicos en urgencias
Con el contexto de urgencias
saturado, teniendo la norma
del paciente ectopico.
Acceptable un mínimo de
calidad en el paciente
Cambios de
ubicación del
paciente
Sala de preingresos en planta Reserva de dos Boxs para
preingresos en urgencias
Aumento de
estrés por no
ubicación
definitiva
Instaurar la enfermera de
triage/ gestora para informar
a los pacientes. La
información minimiza el
estrés
Con el contexto de urgencias
saturado, y con la enfermera
gestora en funcionamiento, si
ocurre esta situación será
aceptable
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Ejercicio 16: Despliegue, implementación y
comunicación
a. Lea el documento “La Seguridad del Paciente en 7 pasos” de la National
Patient Safety Agency y resuma brevemente en 7 frases (del entorno de 4
líneas cada una) a qué se refiere cada uno de los 7 ámbitos descritos.
Paso 1: Es importante, que la Cultura de Seguridad, esté reflejada en las
organizaciones, en la misión, visión, valores y que se encuentre integrada en
los equipos de profesionales, teniendo en cuenta que el propio sistema puede
causar errores y que los humanos somos falibles. Además, tenemos que ser
capaces de prevenir y aprender de estos errores.
Paso 2 : Para la implantación, tanto de la cultura de seguridad como de
objetivos, indicadores y nuevas funciones, en seguridad de pacientes y en una
organización, sin lugar a dudas, es de vital importancia la selección de un buen
líder, con capacidad, experiencia, autonomía y poder de decisión.
Paso 3 : En una organización debemos integrar la gestión de riesgos para
poder obtener una visión global de los servicios y áreas del centro.
Aplicaríamos dicha gestión de riesgos, en las áreas que pretendemos mejorar
o bien en nuevas áreas que nos planteamos poner en funcionamiento.
Utilizaríamos metodología de: análisis de probabilidad de aparición, matriz de
riesgos, análisis de barreras y AMFE.
Paso 4 : Para avanzar en la disminución de EAs es necesaria la notificación de
éstos en algún tipo de registro. En nuestro caso estaríamos hablando del
actual, pero aún prueba piloto, SiNASP. Se trata de un sistema voluntario y
anónimo cuya intención es obtener datos agregados y su finalidad, aplicar
medidas de mejora.
Curso de Gestión de Riesgos y Mejora de la Seguridad del Paciente
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Paso 5 : Uno de los puntos de madurez en las organizaciones, es involucrar al
paciente en el enfoque y análisis de los EA que puedan aparecer. Se solicita la
opinión del paciente y, además, se crean comisiones mixtas entre pacientes y
profesionales de la salud, a fin de tratar temas relacionados con la seguridad
del paciente.
Paso 6 : Es muy importante aplicar correctamente la metodología ACR para
poder realizar un análisis de forma objetiva y global de un EA, con la
participación de un grupo de profesionales no directamente relacionados con el
EA, pero si, expertos en el tema. A partir de esta metodología, el objetivo final
es conseguir unas acciones de mejora para intentar que el EA no vuelva a
aparecer.
Paso 7 : Finalmente y, objetivo principal de todo lo anterior, (y si no fuera así,
no tendría sentido), es, asegurarnos que todo esto revierta directa y
positivamente sobre profesionales y pacientes, consiguiendo con ello, una
mejoría de la seguridad, en la atención asistencial del propio paciente
b. El documento “Herramientas para la Gestión y Mejora de la Seguridad del
Paciente: ¿Cómo pasar de la acción?” de la Universidad de Michigan,
presenta una descripción muy aplicada de diferentes elementos que hacen
viable el enfoque a Seguridad del Paciente en un Sistema Sanitario.
Comentario al epígrafe “claves para que la Seguridad del Paciente sea
una prioridad de la Organización”
Entendemos que para introducir y potenciar la cultura de seguridad del
paciente en una organización, tenemos que plantearnos, como una prioridad,
como será vista, esta implantación, por el personal. Está claro que, tanto, la
repercusión directa de cualquier acción referida a seguridad de pacientes como,
la cultura y adopción del concepto, repercute directamente en la asistencia del
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paciente y por tanto también, en el día a día del personal sanitario que trabaja
en contacto directo e indirecto con el mismo.
El concepto y la cultura de la seguridad, pueden ser impulsados por cualquier
grupo de profesionales interesados el tema, pero, evidentemente, sin el apoyo
e implicación de la dirección, no tendrían, absolutamente, ninguna posibilidad
de implantación. Por ello, a la hora de proponer medidas de mejora,
necesitamos contar con el apoyo de un grupo de personas, referentes en el
centro, mandos intermedios, dirección, etc. a fin de poder impulsar la estrategia
de la seguridad. Además, necesitamos motivación y herramientas, para poder
llegar a todos los profesionales, conseguir que crean en el proyecto, en el
cambio, y que no lo sientan como una amenaza, un miedo o una represalia. Es
por esto que, ante el desconocimiento e ignorancia de este tema tan “nuevo”,
en nuestra sociedad, se necesita un “marketing”, vender el concepto de
Seguridad de pacientes, hacer visibles números y estudios vigentes en EEUU y
España y concienciar a la gente de que es una realidad. A partir de este punto,
empezar a hacer pequeñas mejoras en, protocolos, funciones, circuitos,
maneras de trabajar, introducción de nueva tecnología,..... y, que todo
profesional sanitario pueda apreciar que estas herramientas, son filtros, que su
prioridad es la de disminuir la posibilidad de error en el paciente, de unos
profesionales competentes y bien formados, entendiendo así, que el factor
humano siempre existe. Nos movemos, profesionales sanitarios y pacientes, en
un sistema bastante complejo como para que el factor humano siempre sea
una variable incontrolable y que se puedan producir acciones inseguras que
acaben en un efecto adverso que pueda llegar al paciente provocándole incluso
la muerte o una invalidez parcial/total.
Para ir introduciendo al personal sanitario dentro de la seguridad del paciente,
se les puede hacer participar en grupos de mejora dónde se revisen protocolos
aplicando algún filtro para prevenir errores, algunos protocolos nuevos,
revisiones de carros de paros, de conservación de medicación, toma de
medidas para prevenir caídas en pacientes ingresados, higiene de manos,
potenciar la identificación de pacientes,..... y todo esto, por ejemplo en nuestra
organización está “premiado” en la política de objetivos de la entidad. De esta
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forma se implica directa o indirectamente a los profesionales sanitarios en la
seguridad del paciente.
En el último año en nuestra organización se ha implantado el SiNASP, Sistema
de notificación y aprendizaje para la seguridad del paciente, como prueba piloto,
para poder registrar cualquier error, acción insegura, caso centinela o eventos
adversos. De momento con gran aceptación por parte de los profesionales, ya
que, éstos pueden ver, que es un punto donde se centralizan aquellas
pequeñas cosas que les suceden a los pacientes pero que no siempre se
saben y, agregando similitudes, se pueden tomar decisiones de mejora en el
sistema para evitar o minimizar su nueva aparición. Encontramos, que hay un
trabajo importante y sistemático para gestores/expertos a la hora de tratar los
datos e introducir, pactado con los jefes de servicio del área afectada, mejoras
en el sistema. Este feed-back es importantísimo para dar credibilidad al
proyecto de implantación e ir sedimentando el concepto de seguridad de
pacientes en la organización y como último término, el de las prácticas seguras
y mejora continua. En este caso, en nuestro centro, el motor que impulsa las
líneas de trabajo en seguridad de pacientes, es el Núcleo de Seguridad, una
comisión compuesta por cargos intermedios, dirección y profesionales de base,
que representan en mayor o menor medida, a toda la organización.
En el Plan estratégico de nuestra entidad 2009-2012 hay una línea (I2) que es
específica, prácticamente en su totalidad de la Seguridad de Pacientes.
Comentario al epígrafe “Papel de la Colaboración y la Comunicación para
prevenir errores (modelo colaborativo)”
Para implantar medidas de mejora, poner barreras y filtros en el sistema para
prevenir efectos adversos y que no se repitan los mismos errores, y para
disminuir las acciones latentes que tenemos en el sistema, es importante que
los profesionales sanitarios que trabajan en el mismo, se vean capacitados
para no esconder o banalizar el error, sino al contrario. Se necesita que se
comunique el error, para poder, con ello, agregar datos, similitudes de errores,
y de esta forma, poder estudiar el sistema y hacer una planificación
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estructurada, habitualmente por áreas o servicios del centro, sobre las acciones
inseguras y errores que se producen en los pacientes. Así, se pueden tomar
decisiones, que inicialmente pueden ser propuestas y consensuadas por los
propios profesionales del servicio y que acaben siendo decisiones directas y
medidas a tomar sobre la forma de trabajar del personal para evitar errores.
Esto no debería comportar una sobrecarga de trabajo sobre el personal
sanitario, y es por esto que lo interesante sería que se pudiera medir de alguna
forma el impacto positivo sobre el paciente al cabo de un tiempo. Un ejemplo
práctico y claro, sería el de la introducción del chek list de cirugía segura en el
paciente a intervenir. Con un “simple“ chek list, se pueden detectar pequeños
errores que evitarían, una caída en cascada, que, podría llegar en forma de
efecto adverso directamente al paciente.
Está claro que todo esto desemboca en una resolución de problemas, o al
menos, en una minimización de los mismos, ya que, consideramos que el
riesgo cero no existe. Todas estas medidas, consensuadas y con intención de
aplicarlas en un servicio, se convierten en unos objetivos de seguridad del
paciente, para aquella organización dónde todo profesional está implicado y,
sobre todo, interesado en que se lleven a cabo, para conseguir un beneficio
propio como profesional y sobre todo, para el paciente que, al fin y al cabo, es
nuestra razón de existir y en el que se basa todo nuestro trabajo.
Comentario al epígrafe “Cultura de Calidad y Cultura de Seguridad están
vinculadas”
Normalmente en las organizaciones sanitarias es difícil la implantación de
sistemas de calidad como tales, ya que, de momento, no son muy conocidas
por parte de los profesionales sanitarios y, la calidad, aún está muy lejos de ser
entendida, por todos, de la misma forma. Es un concepto, que, según la visión
del profesional, todavía se considera abstracto. Por otro lado, los profesionales
sanitarios la interpretan como un “galardón” que se quiere atribuir la dirección
del centro como prestigio de gestión, no como una mejora en la asistencia
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sanitaria ni tampoco en la actividad profesional. Por tanto, aunque a todo el
mundo le gusta hablar de calidad, no todos los profesionales la interpretan igual.
En este punto, cabe destacar que todo lo que hace referencia a la Seguridad
del paciente, es claramente un concepto de calidad asistencial, y tal como se
trabaja, se implanta y el feed-back final que se realiza, los profesionales, no
encuentran las barreras de resistencia que tradicionalmente veían en otros
sistemas de calidad, sea EFQM, ISO, Joint Comision,....
Con todo lo anteriormente mencionado, estamos totalmente de acuerdo, y
además así lo agrupa nuestra línea I2 del plan estratégico de la entidad, que la
Seguridad del Paciente es una dimensión básica e importante en la CALIDAD
ASISTENCIAL.
Comentario al epígrafe “Tópicos a desechar”
El concepto de seguridad de paciente se tiene que presentar y “vender” como
cultura y concepto a integrar en la organización en vez de “algo más” o trabajo
añadido sin saber el porqué. Es por esto que se ha de informar del proyecto,
realizar una buena implementación y sobre todo poder monitorizar con
indicadores las mejoras en la asistencia directa sobre el paciente.
Es cierto el tópico de que “más vale prevenir que curar”, y es obvio que el daño
psicológico que causa a los profesionales la aparición de un error, sin dejar de
tener en cuenta el daño físico o psicológico que provoca en el paciente, no
tiene precio. A nivel económico, si calculamos los costes de las
indemnizaciones por errores, y los que supone unos días más de
hospitalización, monitorización, productos para curar úlceras que se podían
haber prevenido o ATB para infecciones nosocomiales, y los comparamos con
el de poner en marcha objetivos y dinámicas para la prevención de errores, nos
damos cuenta de que, con absoluta seguridad, vale la pena realizar estas
últimas acciones.
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Es importante, a la hora de la implementar el concepto de seguridad de
pacientes, dejar claro que, el objetivo principal de todo esto, es el de identificar
los puntos débiles del sistema, y que no se trata de una metodología punible
que pretenda castigar o culpabilizar a personas. Esto, es todo un reto para
nosotros por la escasa cultura entre los profesionales de los centros, que,
estamos convencidos se irá demostrando a medida que pase el tiempo.
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