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8/14/2019 Inestabilidad Glenohumeral- Lo Que El Radiologo Debe Saber
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Revista Chilena de Radiologa. Vol. 15 N 3, 2009: 128-140.
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M U S C U L O
Dra. Carolina Zamorano C y cols.
Zamorano C y cols. Inestabilidad glenohumeral: Lo
que el radilogo debe saber. Rev Chil Radiol 2009;
15: - .
Correspondencia:Carolina Zamorano C.
carolinazamorano@vtr.netTrabajo recibido el 02 de julio de 2009, aceptado para
publicacin el 11 de agosto 2009.
GLENOHUMERAL INSTABILITY: WHAT THE RADIOLOGIST
SHOULD KNOW
Abstract: Glenohumeral instability is a common cause
of pain and functional limitation of the shoulder, whichinvolves symptomatic subluxation or dislocation of
the humeral head with respect to the glenoid fossa.Glenohumeral instability may be classified accordingto several parameters: degree, direction, timing,
etiology and biomechanics of the dislocation, amongothers. Imaging methods play an important role in theevaluation of glenohumeral instability, being all of them
useful, complementary, and not necessarily mutuallyexclusive modalities. The following article presents areview of the main types of glenohumeral instabilityand related imaging findings.
Keywords: Glenoid fossa, Glenohumeral instability,Humeral head, Symptomatic dislocation.
Resumen: La inestabilidad glenohumeral es una causafrecuente de dolor y limitacin funcional del hombro,que implica subluxacin o luxacin sintomtica de lacabeza humeral con respecto de la fosa glenoidea.Puede clasificarse considerando varios aspectos:
grado, direccin, cronologa, etiologa y biomecnicade la luxacin, entre otros. La imaginologa juega unrol importante en la evaluacin de la inestabilidad
glenohumeral, siendo todos los mtodos de imgenes
tiles, complementarios entre s y no necesariamenteexcluyentes. En el siguiente artculo presentamos
una revisin de los principales tipos de inestabilidadglenohumeral y los hallazgos imaginolgicos
asociados.Palabras clave: Cabeza humeral, Fosa glenoidea,
Inestabilidad glenohumeral, Luxacin sintomtica.
IntroduccinLa luxacin glenohumeral es la ms frecuente
de las luxaciones, aproximadamente 50% del totalde las luxaciones. La discrepancia de tamao entre
la cavidad glenoidea y la cabeza humeral otorga ala articulacin un gran rango de movilidad, pero leconfiere adems una especial vulnerabilidad a la
luxacin(1,2).El 95% de las luxaciones glenohumerales son
de tipo anterior y de ellas la mayor parte (entre el 50-70%) se presenta en pacientes menores de 30 aos y
afecta con mayor frecuencia a hombres. Clnicamente,
el paciente con el hombro luxado resiste el mnimointento de movilidad pasiva y la abduccin activadel brazo, observndose asimetra en el hombro. El
acromion se hace prominente y la cabeza humeral
puede palparse anteriormente.La inestabilidad glenohumeral es una causa
frecuente de dolor y de limitacin funcional en elhombro. Implica prdida de la relacin articular entrela cabeza humeral y la cavidad glenoidea. Puede serclasificada de acuerdo a varios criterios; recientemente
se ha propuesto una clasificacin clnico-radiolgicabasada en la etiologa y que considera los hallazgosimaginlogicos(1-3).
La imaginologa juega un rol importante en laevaluacin de la inestabilidad glenohumeral, siendotiles todos sus mtodos de estudio, complementarios
entre s y no necesariamente excluyentes. Como sucedeen la evaluacin de muchas otras patologas, el estu-dio imaginolgico de la inestabilidad debe comenzarsiempre con la radiografa simple, especialmente tilen la deteccin de la mayora de las lesiones seasproducidas como consecuencia de la luxacin y delas alteraciones morfolgicas articulares que puedenpredisponer a ella.
El ultrasonido (US) es una herramienta til, ya
que es un mtodo ampliamente disponible y de bajocosto; sin embargo, en la evaluacin de la inestabi-lidad glenohumeral su papel se limita al estudio de
los tendones del manguito rotador y no contribuye aldiagnstico de las lesiones propias de la inestabilidad,
especialmente las que comprometen al complejo
Dras. Carolina Zamorano C(1), Sara Muoz Ch(2), Paola Paolinelli G(2).
1. Radiloga. Alumna Post grado Universidad de Chile.2. Radiloga. Diagnstico por Imgenes Clnica Las Condes. Profesor Agregado Universidad de Chile.
INESTABILIDAD GLENOHUMERAL: LO QUE EL
RADIOLOGO DEBE SABER
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cpsulo-labral.La tomografa computada (TC) es til en la
evaluacin de la morfologa y lesiones de las estruc-turas seas. Cuando se utiliza en combinacin con lainyeccin de contraste intraarticular (artro-TC), sirveadems para la evaluacin de los tejidos blandosintraarticulares, tales como complejo cpsulo-labral,labro-bicipital y ligamentos. Se ha comenzado a
utilizar adems para la valoracin de la magnitud delas lesiones seas, tanto de la glenoides como de lacabeza humeral, ya que permite hacer una estimacin
ms exacta de la superficie sea perdida tras uno ovarios episodios de luxacin.
La resonancia magntica (RM) y especialmentela artro-RM, son las tcnicas de eleccin en la ca-racterizacin de lesiones propias de la inestabilidad
glenohumeral, tales como desgarros del complejolabrobicipital, cpsulo-labral y del intervalo de losrotadores, as como tambin en la evaluacin deentidades relacionadas, como el pinzamiento pste-rosuperior. Cabe sealar la utilidad de la RM cuandose realiza en la fase aguda de la luxacin, habitual-mente despus de la reduccin ortopdica, pues
en la mayora de estos casos hay derrame articularque determina un efecto artrogrfico espontneo alproducir una distensin capsular, necesaria para laevaluacin de las estructuras intraarticulares quefrecuentemente resultan daadas.
Estabilidad glenohumeralLa estabilidad funcional de la articulacin gle-
nohumeral puede ser definida como la mantencindel alineamiento del centro de la cabeza humeraldentro de la cavidad glenoidea durante el movimiento,
logrado mediante la sincronizacin precisa de me-canismos estticos (pasivos) y dinmicos (activos).El trmino laxitud se refiere a la traslacin pasiva yasintomtica de la cabeza humeral (1-5), a diferencia del
concepto de inestabilidad que implica subluxacin oluxacin sintomtica de la cabeza humeral respectoa la cavidad glenoidea.
Los mecanismos estticos o pasivos incluyen:presin intraarticular negativa, adhesin y cohesin de
las superficies articulares, tamao, forma y orientacinde la fosa glenoidea y el complejo cpsulo-labral(6).
Los mecanismos dinmicos o activos incluyen:
los tendones del manguito rotador y el tendn de laporcin larga del bceps(6).
El mecanismo cpsulo-labral es el mecanismoms importante en la estabilizacin de la articulacinglenohumeral; a su vez se divide en mecanismocapsular anterior y posterior. Los componentes que
participan en el mecanismo capsular anterior son:aspecto anterior de la cpsula fibrosa, ligamentosglenohumerales, membrana sinovial y sus recesos,
el labrum glenoideo anterior, msculo y tendn sub-escapular y periostio anterior de la escpula. En el
Figura 1a.Esquema de corte sagital: a labrum. b: ligamento
glenohumeral (LGH) superior. c: LGH medio. d- e: LGH inferior.
f: Tendn largo del bceps. g: tendn (T.) subescapular. h:
T. supraespinoso. i : T. infraespinoso j: T. redondo menor.
Figura 1b.Esquema de corte axial. a: cabeza humeral.
b: T. bceps c: cpsula posterior. d: complejo capsular
anterior e: periostio. f: labrum anterior. g: labrum posterior.h: cartlago hialino glenoideo. i: cartlago humeral. j: espacioarticular.
mecanismo capsular posterior se incluye el aspecto
posterior de la cpsula fibrosa, membrana sinovialposterior, labrum glenoideo posterior, periostio posterior
de la escpula y el manguito rotador psterosuperior(tendones y msculos supraespinoso, infraespinosoy redondo menor)(6) (Figura 1).
El tendn de la cabeza larga del bceps, el liga-
mento coracohumeral, el ligamento coracoacromial yel tendn del trceps constituyen un soporte adicionala las estructuras de la articulacin glenohumeral. Elmanguito rotador y la coordinacin escpulo-torcicason mecanismos significativos en mantener la estabi-lidad articular durante el movimiento(6)(Figura 2).
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Tipos de inestabilidad glenohumeral y sus
principales hallazgos imaginolgicosEn la mayora de los casos, la inestabilidad
es de causa traumtica y su direccin nteroinfe-rior, constituyendo aproximadamente el 95% deltotal de casos. Es menos frecuente la inestabilidadtraumtica posterior y la inestabilidad atraumticamultidireccional, siendo en conjunto el 5% de todaslas luxaciones(1,2,6).
Un nuevo tipo de inestabilidad, la denominadamicroinestabilidad, ha recibido atencin en la literatura
ortopdica en los ltimos aos(1,2,6).
Luxacin nteroinferiorGeneralmente es secundaria a traumatismo
agudo y constituye la forma ms frecuente de luxa-cin traumtica, aproximadamente el 95% de todoslos casos(2,7).
Los pacientes pueden presentarse clni-camente con lesiones seas (Bankart y Hill-Sachs), lesiones ligamentosas, capsulares y/ocondrales, as como quistes paralabrales, cuerposintraarticulares y roturas del manguito rotador.
1. Lesiones seasa. Lesin de Hill-Sachs
Corresponde a una fractura por compresincon impactacin del margen psterolateral dela cabeza humeral. Son fciles de identificar en
imgenes radiogrficas y en RM convencional(Figuras 3, 4). Un estudio de artro-RM debera
incluir secuencias sensibles al lquido, con elobjeto de identificar edema seo, que traduzca
una contusin sea reciente (Figuras 5, 6). Grandes deformidades de Hill-Sachs pueden
tener un valor pronstico, al aumentar la pro-babilidad de recurrencias.
b. Bankart seo Es una fractura del margen nteroinferior de
la glenoides. Puede aparecer consolidada o
evolucionar como falta de unin (8).En inestabilidad crnica, esta lesin puedeasociarse a irregularidad del margen glenoideo
nteroinferior, lo que determinara potencialmen-te una restriccin en la congruencia articular(Figura 7).
c. Glenoides en pera invertida Este tipo morfolgico de glenoides predispone
a la luxacin anterior. Se visualiza mejor enla proyeccin outlet del estudio radiolgicoy en las imgenes sagitales de TC y RM. Suidentificacin es importante, por cuanto puedetener implicancia quirrgica(9).
d. Otras lesiones seasEn pacientes de mayor edad, la luxacin
traumtica puede asociarse con fractura poravulsin de la tuberosidad mayor.
Figura 2a.a: T bceps. b: LGH superior. c: LGH medio.
d: LGH inferior. e: Ligamento coracoacromial.
Tabla I.
TUBS AMBRIT: traumatic A: atraumatic
(episodio traumtico) (etiologa atraumtica)U: Unidireccional M: multidireccional
B: Bankart B: bilateral
(lesin del labrum (generalmente compro
nteroinferior) mete ambos hombros)
S: Surgery R: rehabilitacin (requiere ciruga (buena respuesta
correctiva) a este tratamiento)
I: intervalo
(puede asociarse a lesin
del intervalo)
Tabla II.
AIOSA : adquirida
I : inestabilidad
O: overstress (sobreuso)
S : Surgery (requiere ciruga correctiva)
Puede incluirse la inestabilidad microtraumtica desarrolladaen los deportistas lanzadores.
La inestabilidad glenohumeral implica prdida
de la relacin articular entre la cabeza humeral y lacavidad glenoidea. Es una causa frecuente de dolory limitacin funcional y puede ser clasificada deacuerdo a: grado (luxacin o subluxacin), direccin(anterior, posterior o multidireccional), cronologa(aguda o crnica), etiologa (traumtica, atraumtica o
microtraumtica) y biomecnica (esttica, dinmica ovoluntaria) (1-3, 6). Recientemente se ha propuesto unaclasificacin clnico-radiolgica de la inestabilidad,basada fundamentalmente en la etiologa, la direc-cin de sta y algunos hallazgos imaginlogicos (6)
(Tabla I y II).
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Figura 3.Lesin Hill Sachs: En la luxacin anterior la cabezase impacta en el reborde glenoideo anterior lo que produceuna fractura por hundimiento en el aspecto psterolateral
de la cabeza humeral (*).
Figura 4 a.RX
AP de hombro.
Fractura de HillSachs.
Figura 4 b.RM
corte sagitalT1. Fractura de
Hill Sachs.
Figura 7. Lesin de Bankart seo: Fractura de aspecto
anterior del reborde glenoideo.
Figura 6 b. RMcorte sagital DPcon saturacin de
la grasa. El mismopaciente de la figura
anterior.
Figura 6 a.RM
corte axial DP
con saturacin
de la g rasa.
Gran defectopor hundimiento
e n a s p e c t o
psterolateral
de la cabeza
humeral. Fractu rade Hill Sachs.
Figura 5 b.RMcorte sagital DPcon saturacin
de la grasa. El
mismo paciente
de la f igura
anterior.
Figura 5 a.RM
corte axial DP
con saturacinde la grasa:
Edema seoen el aspecto
psterolateralde la cabeza
humeral.
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2. Lesiones de partes blandas tipo Bankart y sus
variantesIncluyen un amplio espectro de lesiones trau-
mticas que pueden afectar al labrum, periostio,cpsula articular, ligamentos glenohumerales y/ocartlago articular. La RM y especialmente la artro-RM son el mtodo diagnstico de eleccin para estaslesiones(8,19,20).a. Lesin de Bankart clsica
Consiste en la rotura o desinsercin del labrum
nteroinferior, con desgarro asociado del perios-tio(8, 19, 20). En la evaluacin con RM es msevidente en posicin de abduccin y rotacinexterna (ABER). Puede tambin existir desgarrode todo el labrum anterior (Figuras 8, 9).
b. Variantes de la lesin de Bankart Existen dos importantes variantes de lesin de
Bankart, que incluyen lesin tipo ALPSA y lesin
tipo Perthes. ALPSA (anterior labroligamentous periostealsleeve avulsion) Consiste en desgarro del labrum y del ligamento
glenohumeral inferior, asociados a desprendimiento
del periostio con integridad del mismo, que sedesplazan y rotan medial e inferiormente, origi-
nando un tejido cicatricial que finalmente puedesinovializarse (Figura 10)(8, 19, 20). Perthes
El labrum desgarrado puede aparecer normal-mente situado, aunque funcionalmente compro-metido. El periostio escapular anterior se observa
despegado, pero ntegro (Figura 11)(8,19,20).
Figura 8 a.Esquema
de Bankart blando: a:
cabeza humeral. b:T. bceps. c: cpsula
posterior. d: complejo
capsular anterior.Desprendimiento
del labrum anterior
(*) desde el reborde
glenoideo, con roturadel periostio (**).
F i g u r a 8 b .
Localizacin delesiones de Bankarty variantes.
Figura 9 a.RM
corte axial GE
T2. Lesin de
Bankart.
Figura 9 b.RM
corte sagital DPcon saturacin
de la grasa.
L e s i n d e
Bankart.
F i g u r a 1 0 a .Esquema lesinALPSA: Despren-
dimiento del labrumanterior desde el
gle-noides, con
desplazamientomedial (*).
Figura 10 b. RMcorte axial DP
con saturacin
de l a g rasa .Hemar t ros i s .Lesin ALPSA.
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3. Lesiones ligamentosas, condrales y otras Las roturas ligamentosas pueden asociarsea las lesiones labrales, especialmente aquellas que
afectan al ligamento glenohumeral inferior.a. HAGL (humeral avulsion of the glenohumeral
ligament) Consiste en un desgarro del ligamento gleno-humeral inferior, en el sitio de su insercin enel hmero(10,11,19, 20). Puede asociarse o no alesin tipo Bankart.
En artro-RM puede identificarse cuando existeun receso axilar en forma de J y extravasacin
del medio de contraste a dicho nivel (Figura12).
Una variante de esta lesin resulta cuando seproduce avulsin de un pequeo fragmento del
hmero en relacin a la insercin del ligamento
glenohumeral inferior; se conoce con la siglaBHAGL (bone humeral avulsion of glenohumeral
ligament)(10,11,19,20).
b. GLAD (glenoid labrum articular disruption) Tambin se le conoce con la sigla GARD
(glenoid articular rim divot). Se define como undesgarro parcial del labrum glenoideo anterior,con un defecto condral en el cartlago articularglenoideo adyacente(12,19,20).
Aunque esta lesin no deriva generalmentede luxacin glenohumeral traumtica, puedenverse lesiones similares en pacientes con ines-
tabilidad nteroinferior cuando se les evalacon artro-RM (Figura 13).
c. Desgarro del ligamento glenohumeral inferior
(IGL) En esta lesin existe discontinuidad de las fibras
del ligamento glenohumeral inferior en su porcin
media (intrasustancia). En la artro-RM se observa
extravasacin del medio de contraste a travsdel desgarro que se extiende inferiormente hacia
el receso axilar (Figuras 14, 15). Los hallazgosse visualizan en el plano coronal.
Figura 12 a.ArtroRM corte
coronal. Lesin
HAGL.
Figura 12 b.Elmismo paciente de
la figura anterior.
Figura 13 a .Esquema de lesinGLAD: Desgarro
del labrum anterior
con compromiso
del cartlago hialino
del g lenoides(flecha).
Figura 11 b.ArtroRM corteaxial. Lesin de
Perthes.
Figura 10 c.Elmismo paciente
de l a f i gu ra
anterior.
F i g u r a 1 1 a .Esquema lesin
P E R T H E S :
Desprendimiento
d e l l a b r u m
anterior (*) desde
el glenoides , condespegamiento,
pero preservacinde la continuidad
del periost io
(**).
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F i g u r a 1 5 .ArtroRM corte
sagital. Desgarro
del l igamento
glenohumeral
inferior.
Figura 13 b.RM
corte axial DPcon saturacin
de la grasa.Lesin GLAD.
Figura 14.RMcorte coronal
STIR. Desgarrodel l igamento
glenohumeral
inferior.
Figura 16 a.RMcorte sagital DP
con saturacin de
la grasa. Quiste
perilabral.
Figura 16 b.RMcorte axial. DP
con saturacin
de la grasa. Elmismo paciente
de la f igura
anterior.
4. Otras lesionesa. Artrosis glenohumeral secundaria
Especialmente grave, se presenta tras episodios
de luxacin traumtica posterior o determinados
procedimientos quirrgicos.b. Quistes paralabrales Se asocian con desgarros labrales, de hecho
suelen originarse a partir de un desgarro dellabrum. Su deteccin es difcil en las secuencias
T1 convencionales de la artro-RM, dado quepueden no comunicar con la cavidad articu-lar, razn por la que se debe incluir algunasecuencia sensible al lquido en el protocolode artro-RM (Figura 16).
c. Cuerpos intraarticulares Se observan con frecuencia en estos pa-
cientes, tanto en los estudios por imgenes,especficamente los artrogrficos (artroRM y
artroTC), como en artroscopa. Generalmentederivan de desgarros condrales o labrales. Nodeben ser confundidos con aire intraarticular,especialmente en la evaluacin con artro-RM(Figura 17a y 17 b).
Figura 17 b.ArtroRM corte
coronal. El mismo
paciente de lafigura anterior.
Figura 17 a .ArtroRM corte
sagital. Cuerpo
condral intra-articular.
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Luxacin traumtica posteriorPuede ser secundaria a una contraccin muscular
violenta, habitualmente en el contexto de una crisisconvulsiva o una descarga elctrica. Ocurre tambinen atletas, como resultado de un fuerte traumatismonteroposterior.
En el estudio imaginolgico, estos pacientes
pueden mostrar diversas lesiones, incluyendo desga-rro labral o cpsulo-labral posterior, lesin capsular,erosiones, esclerosis o formacin de hueso hetero-tpico (lesin de Bennett) y fracturas de Mc Laughlino Hill-Sachs reverso (Figura 18)(13,14,19,20).
Figura 20b .ArtroRM corte
axial: Desgarro
labral posterior.
Figura 18 b.RM corte sagital
T1. El mismo
paciente de lafigura anterior.
F i g u r a 1 9 .
Esquema lesinde Bennet.
Figura 20 a .Esquema de
desgar ro de llabrum posterior
(flechas).
Figura 18 a.RMcorte axial T1.
Fractura de HillSachs reversa.
cia del Bankart reverso, la cpsula articular no est
interrumpida. Corresponde a la misma alteracinanatmica que la lesin ALPSA, pero en el complejocpsulo-labral posterior(22).
Inestabilidad multidireccionalUn porcentaje pequeo de los casos de ines-
tabilidad glenohumeral son atraumticos, multidirec-cionales y bilaterales(2-6).
Su manejo teraputico implica rehabilitacin,
aunque puede ser necesaria la ciruga, que muchasveces consiste en la reduccin capsular.
a. Lesin de Bennet Osificacin heterotpica extraarticular en el
aspecto posterior de la articulacin glenohu-meral asociado a desgarro labral posterior ycambios inflamatorios-fibrosos en la cpsulaarticular (Figura 19)(14,19,20)
b. Desgarro labral posterior Tambin conocido como Bankart rever-
so, corresponde a una lesin del anilloglenoideo/cpsula / labrum poster ior,
secundario a una luxacin posterior dehombro (Figura 20) (13-15,19,20) .
Existe una variante del desgarro labral posteriorclsico o Bankart reverso, que es la lesin POLPSA(posterior labrocapsular sleeve avulsion). A diferen-
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sobrecarga repetitiva en el hombro del atleta,encontrndose por lo tanto en el espectro dela microinestabilidad(19, 20).
Las roturas del intervalo pueden agravar lasintomatologa de lesiones cpsulo-labralespreexistentes, aadiendo hiperlaxitud a unainestabilidad unidireccional y pueden cursartambin como lesiones aisladas que generandolor e inestabilidad inferior.
En artro-RM, las roturas del intervalo son msevidentes que en estudios de RM convencional.
Se observa discontinuidad de los ligamentoscoracohumeral y glenohumeral superior, lo cual
genera extravasacin del contraste.c. Tenosinovits bicipital El tendn de la porcin larga del bceps es
un estabilizador secundario de la articulacin
glenohumeral y por lo tanto, todas aquellascausas que generan inestabilidad articulardeterminan estrs reiterado sobre el tendn,lo que puede desencadenar una tenosinovitissecundaria.
d. Pinzamiento psterosuperior Es un tipo de pinzamiento interno. Se trata de
un cuadro tpico del atleta lanzador o de de-portistas que ocupan el brazo sobre la cabeza(nadadores y tenistas, por ejemplo). Se plantea
que resultara de una compresin repetitiva de
la superficie articular de los tendones del man-guito rotador (supraespinoso e infraespinoso)y la tuberosidad mayor del hmero contra ellabrum glenoideo psterosuperior. Se asocia a
inestabilidad e hiperlaxitud cpsulo-ligamentosa
anterior. Clnicamente, se manifiesta como un sndrome
doloroso del hombro que se presenta con roturas
parciales de la superficie articular de las fibrasposteriores del supraespinoso y/o anterioresdel infraespinoso, generalmente asociadas a
roturas del labrum psterosuperior.
El uso de artro-RM, particularmente en la posi-cin de abduccin y rotacin externa (ABER),
resulta especialmente til en estos pacientes.
Los hallazgos incluyen: rotura parcial de lasuperficie articular de las fibras posteriores delsupraespinoso y/o anteriores del infraespinoso,
cambios degenerativos en el labrum pstero-superior, desgarros del labrum psterosuperiory alteraciones en el aspecto posterior de latuberosidad mayor como quistes subcorticales,
indentacin focal y edema medular focal.
Comentario finalLa inestabilidad glenohumeral es una causa
frecuente de dolor y limitacin funcional. La particularanatoma de la articulacin glenohumeral condicionao favorece la prdida de la congruencia articular ydetermina inestabilidad del hombro.
Existe una clasificacin clnico-radiolgica quepermite agrupar las causas que originan esta entidady sus hallazgos radiolgicos caractersticos.
Los mtodos de estudio imaginolgico actual-mente disponibles son tiles para el diagnstico deestas lesiones y su indicacin depender del tipo delesin que se sospeche, siendo sin lugar a dudas la
Artro-RM la que ha emergido como la mejor tcnicapreoperatoria, pues presenta una mayor sensibilidad en
el diagnstico, especialmente de las lesiones intraar-ticulares, en comparacin con la RM y la artro-TAC.
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