IV Congreso Argentino de Farmacia Hospitalaria Errores en el Proceso de Medicación. Hospital de...

IV Congreso Argentino de IV Congreso Argentino de Farmacia HospitalariaFarmacia Hospitalaria

Errores en el Proceso de Errores en el Proceso de Medicación. Hospital de Medicación. Hospital de Pediatría J. P. Garrahan.Pediatría J. P. Garrahan.

IV Congreso Argentino de IV Congreso Argentino de Farmacia HospitalariaFarmacia Hospitalaria

Errores en el Proceso de Errores en el Proceso de Medicación. Hospital de Medicación. Hospital de Pediatría J. P. Garrahan.Pediatría J. P. Garrahan.

Farmacéutica Graciela Calle Farmacéutica Marcela Rousseau

Secuencia de la Prescripción:Servicios Distributivos y Cognitivos

Análisis del resultado

Intervenciones

Monitoreo Terap.

SERVICIOS de DISTRIBUCION

Respuesta Clínica

IntercambioTerapéutico

SERVICIOSCOGNITIVOS

Criterios de Uso

Orden escritapor producto

ProductoAdministrado

EducaciónProt/ Herr

Pagos

Cumplimiento de la Indicación

ObtenciónPreparaciónEntrega

AlmacenamientoPlaneamiento

ContratosLicitaciones

DEFINICIONDEFINICIONDEFINICIONDEFINICION

Cualquier evento previsible y evitable Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de bajo el control del mismo o de un un profesional de la saludprofesional de la salud. .

Cualquier evento previsible y evitable Cualquier evento previsible y evitable que pueda causar el uso inapropiado que pueda causar el uso inapropiado de la medicación o dañar al paciente, de la medicación o dañar al paciente, bajo el control del mismo o de bajo el control del mismo o de un un profesional de la saludprofesional de la salud. .

RelevanciaRelevanciaRelevanciaRelevancia

• 91.00 pacientes dañados por errores de medicación

• 3-6.9% pacientes internados• 11%-17% error de dispensación• 397-469 errores reportados/año/Hosp.• 19-25 errores reportados/año/Hosp. con

daño

• 91.00 pacientes dañados por errores de medicación

• 3-6.9% pacientes internados• 11%-17% error de dispensación• 397-469 errores reportados/año/Hosp.• 19-25 errores reportados/año/Hosp. con

daño

Errores reportados Errores con daño

Errores no reportados

Errores identificados con daño potencial

Errores reales no identificados

Errores potenciales

Errores identificados considerados insignificantes

FACTORESFACTORESFACTORESFACTORES

• Información sobre el paciente Información sobre drogas

• Educación del staff

• Educación al paciente

• Calidad de los procesos

• Manejo del riesgo

• Información sobre el paciente Información sobre drogas

• Educación del staff

• Educación al paciente

• Calidad de los procesos

• Manejo del riesgo

ETAPA DEL PROCESO TIPO DE ERROR

PRESCRIPCIÓNOrden medica escrita

Uso de abreviaturas Vía de administración inadecuadaPrescripción realizada en paciente equivocadoOmisión de uno o más medicamentosMedicamento equivocadoDuplicidad terapéuticaError en la unidad de dosificaciónPrescripción de una dosis superior a la máxima. Indicación en volumen de formas farmacéuticas de distinta concentración. Indicación concomitante de dos drogas que presentan interacción

EVALUACION

TRANSCRIPCION, (transferencia al sistema de la orden medica) Verificación ( control y corrección) y DISPENSACION ( distribución por dosis diarias o unitaria)

Forma farmacéutica no adecuada:Excipientes inadecuados Medicamento equivocadoPaciente equivocadoDosis erróneaDispensación de medicamento de calidad cuestionable Rotulado incorrecto o incompleto

ADMINISTRACIÓN (al paciente)

Horario inapropiado Paciente equivocadoInteraccionesOmisiónDiluciones inadecuadas, tiempo de infusión inadecuadoDuplicaciónMala conservación de los medicamentosManejo o elección inadecuados de los dispositivos para infusión programada Cálculo erróneo del volumen

Categorización de Gravedad del ErrorCategorización de Gravedad del ErrorCategorización de Gravedad del ErrorCategorización de Gravedad del Error

• Error potencialError potencial. A. A• Error sin daño.Error sin daño..B-C.B-C• Error con daño.Error con daño..D.D1.1. Categoría E: causó daño temporal precisó Categoría E: causó daño temporal precisó

intervenciónintervención2.2. Categoría F: causó daño temporal y precisó o Categoría F: causó daño temporal y precisó o

prolongó laprolongó la hospitalizaciónhospitalización1.1. Categoría G: causó daño permanenteCategoría G: causó daño permanente2.2. Categoría H: comprometió la vida del paciente y se Categoría H: comprometió la vida del paciente y se

precisó intervención para evitar la muerteprecisó intervención para evitar la muerte3.3. Error mortal.Error mortal.4.4. Categoría I: contribuyó o causó la muerte Categoría I: contribuyó o causó la muerte 5.5. Desconocido.Desconocido.

• Error potencialError potencial. A. A• Error sin daño.Error sin daño..B-C.B-C• Error con daño.Error con daño..D.D1.1. Categoría E: causó daño temporal precisó Categoría E: causó daño temporal precisó

intervenciónintervención2.2. Categoría F: causó daño temporal y precisó o Categoría F: causó daño temporal y precisó o

prolongó laprolongó la hospitalizaciónhospitalización1.1. Categoría G: causó daño permanenteCategoría G: causó daño permanente2.2. Categoría H: comprometió la vida del paciente y se Categoría H: comprometió la vida del paciente y se

precisó intervención para evitar la muerteprecisó intervención para evitar la muerte3.3. Error mortal.Error mortal.4.4. Categoría I: contribuyó o causó la muerte Categoría I: contribuyó o causó la muerte 5.5. Desconocido.Desconocido.

Aproximación AdecuadaAproximación AdecuadaAproximación AdecuadaAproximación Adecuada

• Ambiente no punitivoAmbiente no punitivo

• Reconocimiento de la factibilidadReconocimiento de la factibilidad

• Aceptar la naturaleza Aceptar la naturaleza multifactorialmultifactorial

• Errores inherentes al sistemaErrores inherentes al sistema• Considerar cambiosConsiderar cambios

• Ambiente no punitivoAmbiente no punitivo

• Reconocimiento de la factibilidadReconocimiento de la factibilidad

• Aceptar la naturaleza Aceptar la naturaleza multifactorialmultifactorial

• Errores inherentes al sistemaErrores inherentes al sistema• Considerar cambiosConsiderar cambios

Programa de Reporte Programa de Reporte Institution for Safe medication PracticesInstitution for Safe medication Practices

Programa de Reporte Programa de Reporte Institution for Safe medication PracticesInstitution for Safe medication Practices

• Descripción del Descripción del errorerror

• Error potencial o Error potencial o ciertocierto

• Resultado en el Resultado en el pacientepaciente

• Lugar donde Lugar donde ocurrióocurrió

• Descripción del Descripción del errorerror

• Error potencial o Error potencial o ciertocierto

• Resultado en el Resultado en el pacientepaciente

• Lugar donde Lugar donde ocurrióocurrió

• Nombre genéricoNombre genérico

• Dosis, Dosis, concentraciónconcentración

• Marca registradaMarca registrada

• Problemas de Problemas de comunicacióncomunicación

• RecomendaciónRecomendación

• Nombre genéricoNombre genérico

• Dosis, Dosis, concentraciónconcentración

• Marca registradaMarca registrada

• Problemas de Problemas de comunicacióncomunicación

• RecomendaciónRecomendación

Programa de ReportesPrograma de ReportesPrograma de ReportesPrograma de Reportes

• CanadáCanadá

• Hong KongHong Kong

• IsraelIsrael

• EspañaEspaña

• SueciaSuecia

• Reino UnidoReino Unido

• Estados UnidosEstados Unidos

• CanadáCanadá

• Hong KongHong Kong

• IsraelIsrael

• EspañaEspaña

• SueciaSuecia

• Reino UnidoReino Unido

• Estados UnidosEstados Unidos

Estructuras Farmacéuticas que Estructuras Farmacéuticas que disminuyen el errordisminuyen el error

Estructuras Farmacéuticas que Estructuras Farmacéuticas que disminuyen el errordisminuyen el error

• Sistema de dosis unitariaSistema de dosis unitaria• Unidades centralizadas de mezclas i.vUnidades centralizadas de mezclas i.v• Farmacéuticos en salaFarmacéuticos en sala• Informatización del sistemaInformatización del sistema• Centro de InformaciónCentro de Información• Monitoreo de EAMonitoreo de EA• Farmacocinética clínica Farmacocinética clínica • Revisión de Uso de drogasRevisión de Uso de drogas..• Participación en pases de salas.Participación en pases de salas.

• Sistema de dosis unitariaSistema de dosis unitaria• Unidades centralizadas de mezclas i.vUnidades centralizadas de mezclas i.v• Farmacéuticos en salaFarmacéuticos en sala• Informatización del sistemaInformatización del sistema• Centro de InformaciónCentro de Información• Monitoreo de EAMonitoreo de EA• Farmacocinética clínica Farmacocinética clínica • Revisión de Uso de drogasRevisión de Uso de drogas..• Participación en pases de salas.Participación en pases de salas.

Proceso de MedicaciónProceso de MedicaciónProceso de MedicaciónProceso de Medicación

prescripciónprescripción

evaluaciónevaluación

trascripcióntrascripción

preparaciónpreparación

dispensacióndispensación

distribucióndistribución

administraciónadministración

AnamnesisAnamnesis farmacológicafarmacológica

AnamnesisAnamnesis farmacológicafarmacológica

Gestión de StockGestión de StockConocimientosConocimientos

Gestión de StockGestión de StockConocimientosConocimientos

Comité de drogasComité de drogas

Identificación del Error según Identificación del Error según etapa del Procesoetapa del Proceso

Identificación del Error según Identificación del Error según etapa del Procesoetapa del Proceso

• Prescripción Prescripción

• EvaluaciónEvaluación

• TrascripciónTrascripción

• Preparación Preparación

• Dispensación Dispensación AdministraciónAdministración

• Prescripción Prescripción

• EvaluaciónEvaluación

• TrascripciónTrascripción

• Preparación Preparación

• Dispensación Dispensación AdministraciónAdministración

Propuesta Multidisciplinaria Detección Propuesta Multidisciplinaria Detección y reporte sistemáticoy reporte sistemático

Propuesta Multidisciplinaria Detección Propuesta Multidisciplinaria Detección y reporte sistemáticoy reporte sistemático

• Errores de prescripciónErrores de prescripción• Errores de evaluación, transcripción, Errores de evaluación, transcripción,

preparación, dispensación y/o preparación, dispensación y/o distribución.distribución.

• Reacciones Adversas evitablesReacciones Adversas evitables• Error latente: factores que influyen Error latente: factores que influyen

negativamente en las personas o en negativamente en las personas o en el funcionamiento del sistemael funcionamiento del sistema

• Errores de administración.Errores de administración.

• Errores de prescripciónErrores de prescripción• Errores de evaluación, transcripción, Errores de evaluación, transcripción,

preparación, dispensación y/o preparación, dispensación y/o distribución.distribución.

• Reacciones Adversas evitablesReacciones Adversas evitables• Error latente: factores que influyen Error latente: factores que influyen

negativamente en las personas o en negativamente en las personas o en el funcionamiento del sistemael funcionamiento del sistema

• Errores de administración.Errores de administración.

PACIENTE

INDICACIÓN DE MEDICAMENTOS

Prescripción

Error de Trascripción(Farmacéutico)

Evaluación

Error de prescripción (médico)

Médico Enfermero Técnico farmaciaFarmacéutico

DETECCIÓN

Transcripción

Error de Evaluación(Farmacéutico)

MédicoFarmacéuticoPreparación

Dispensación

Error de preparaciónError de dispensación(Farmacéutico, técnico)

Médico Enfermero Técnico farmaciaFarmacéutico

Administración

Error de administración (enfermero)

Médico Enfermero Farmacéutico

FARMACEUTICO

TECNICO FARMACIA

ENFERMERO

Posible Error (interviniente)

Técnico farmaciaFarmacéutico

Médico

MEDICO

Reporte Voluntario de Error Interno

• Prospectivo.• Basado en una pro- forma anónima.• Errores de evaluacion-transcripcion-

preparacion-dispensacion• Disminuir y/o evitar la perpetuacion del

error• Lograr el reporte sistematico• Mejorar la calidad del servicio.

Detección del error

1

7 8

43

3

15

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

50

Personal que detecta el error

Núm

ero

de e

rrore

s de

tect

ados

(en

valo

r abs

olut

o)

Errores reportados por etapa

13

22

12

3

12

0

5

10

15

20

25

Etapas

Nú

mer

o d

e er

rore

s (e

n v

alo

res

abso

luto

s)

0

4

00

5

00

3

2

0

18

0

4

001

2

00

8

0

2

4

6

8

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14

16

18

20

Administrativo Auxiliar Farmacéutico Sistema Técnico

FUNCION

DISTRIBUCION DEL ERROR POR ETAPA Y FUNCION

PREPARACION

EVALUACION

CODIFICACION

DISPENSACION

Error Potencial-Error Real

potencial78%

real22% Error no

interceptado sin daño

No llego al paciente

% de errores de evaluación(Farmacéutico) reales y potenciales

50%50%reales

potenciales

CATEGORIZACIÓN DEL ERROR

A36%

B39%

C21%

D4%

A

B

C

D

Relación entre error y evento adversoRelación entre error y evento adversoEstrategia de detección de errorEstrategia de detección de error

Relación entre error y evento adversoRelación entre error y evento adversoEstrategia de detección de errorEstrategia de detección de error

• Errores de medicación

Eventos Eventos adversosadversos

Peter Kilbridge, David Classen. VHA groupPeter Kilbridge, David Classen. VHA group

2% leves

1% fatales

87%

4% graves

no evitables

evitables

6 % moderadas

Distribución de nuestras RAM evitables

Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P.

Garrahan”.

RAM Evitables

• Hepatopatía por ácido valproico: dosajes superiores al normal.

Probable-Fatal

• Stevens Johnson: por reexposición a TMS.

Probable-Grave

Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

RAM Evitables

• Cefalea, temblor y fiebre por gamaglobulina e.v. que cede al adecuar el goteo.

Probable-Moderada

• Vasculitis por infusión e.v de ibuprofeno en dilución inadecuada.

Probable-ModeradaSubcomité de Farmacovigilancia

Hospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

Principios básicos en la prevención de EA

• Conocer el perfil farmacoterapéutico previo

• Conocer la farmacología del medicamento

• Indicar el menor número de medicamentos posibles

• Reconocer Interacciones

• Conocer las características propias del paciente

Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

Conocer las características propias del paciente

Pacientes con:

AlergiaPseudoalergiaAnemiaPlaquetopenia

Alteraciones hepáticas

Alteraciones renales

Alteraciones metabólicas

Factores de riesgo

Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

DOSISEspecial interés:

• Pacientes con falla renal, o hepática.

• Ancianos

• Niños: grupo más vulnerable a errores de cálculo de dosis.

Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

ADMINISTRACIÓN

Disminución de goteo y/o dilución en la administración:

Gammaglobulinas endovenosas, Vancomicina, Citostáticos, Ceftriaxone, Anfotericina, Foscarnet

Extravasación peligrosa en: Calcio, citostáticos, dobutamina, tiopental,

bicarbonato sódico, fenitoína, fenobarbital

Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.

MINIMIZACIÓN DE RAM INEVITABLES

• Prevenir la readministración

• Identificar pacientes alérgicos

• Tomar recaudos ante la posibilidad de su administración.

Subcomité de FarmacovigilanciaHospital Nacional de Pediatría “Juan P. Garrahan”.