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METODO DEL ARBOL DE CAUSAS
• Para la investigación y prevención de Accidentes
Que es el método del árbol de causas
• Es un procedimiento científico que:
– permite confrontarse a los hechos de manera rigurosa
– facilita una mejor gestión en la prevención y permite una disminución del número de accidentes
– establece una práctica de trabajo colectivo
¿Cómo surgió este método?
• 1960: Comunidad Europea del Carbón y del Acero -CECA - (Alemania, Bélgica, Francia, Italia, Luxemburgo, Países Bajos)
• 1960-70- Programa: Factores Humanos-Seguridad (actitudes-comportamientos, etc) Institutos de investigación de los 6 países se abocan al tema. Analizan al accidente como un síntoma – índice de disturbios funcionales en la empresa. Determinan los factores que intervienen en la génesis de los accidentes.
¿Cómo surgió el método?• 1970-82: INRS Investiga y publica “Travail et
segurité”- la causa y el culpable, perfeccionamiento de un método para el análisis de accidentes, etc. Incorpora un matemático para lógica de código gráfico
• INPACT Ergónomo Robert Villatte publicó libro sobre el M.A.C. Fue traducido y publicado en Argentina en 1990
• 1990 Ergónomo Jean Claude Davidson en CEIL-PIETTE-CONICET capacitó sobre su aplicación y cómo enseñarlo. A partir de esa fecha se difunde en Argentina.
¿Para qué sirve este método?
• Analizar los accidentes de trabajo en vistas a su prevención
• Excluir la búsqueda de la ´culpabilidad´ como causa del accidente
• Detectar factores recurrentes con el fin de controlar o eliminar los riesgos en su misma fuente.
Para reflexionar¿Cuál es el discurso de cada uno?
• Gerente • Técnico en H. Y S.
•Delegado •Trabajador
CULPABLE
¿Que es un accidente?
• Un síntoma del mal funcionamiento del sistema de trabajo
• Una consecuencia no deseada vinculada con la integridad corporal del elemento humano del sistema
El accidente
No es debido a la casualidad, tiene una causalidad
No tiene una sola causa, es debido a un conjunto de elementos en interacción
El sistema hombre - máquina en la empresa es complejo y cambia permanentemente
• No existen errores meramente humanos
• No existen errores meramente técnicos
La técnica es concebida por el hombre y controlada por él.
• Desde el primer eslabón encontramos un hombre. La posibilidad de que un hombre cometa un error se debe en parte a que otro hombre no pudo o no supo prever la posibilidad del error y no hizo nada para preverlo o eliminar las consecuencias.
• Las experiencias colectivas sobre el control del riesgo generan en los trabajadores actitudes de confianza, aceptación o resignación según los casos.
Determinados comportamientos
• Cuando ciertos comportamientos no son deseables del punto de vista de la seguridad, la única forma de disminuir su probabilidad es actuar sobre las características de las situaciones, los dispositivos técnicos y la organizacion (sistemas de gestión, formas de organizar el trabajo )
El nuevo desafió de la seguridad Dr. Ivan BOISSIERES
El comportamiento es una palanca mayor de la seguridad, como complemento de las mejoras técnicas y organizacionales
1960-1980 :
Ingeniería e integridad de las instalaciones
1980-2000 : Los sistemas de gestion (Q, S, MA)
2000-… : Se toma en cuenta el factor humano y organizacional
1965 1975 1985 1995 2005
Tas
a d
e ac
cid
ente
s
+
-
Técnica
Organización Comportamiento
Factores relativos a lasituación de trabajo
Características de la tarea, del
operador, del grupo de trabajo
Factores sistémicos (organización,
cultura)
Condiciones latentes Características de la organización, de
la cultura y del clima laboral, del
contexto economico y social…
Problemas de comportamiento de seguridad: la parte visible del iceberg
ErroresActos inseguros
Falta de seguimiento de las reglas
Accidente
Enfoque « factor humano » : principios (F. Daniellou) • El ser humano es factor de
confiabilidad, es importante tener en cuenta sus iniciativas de seguridad
• El ser humano puede cometer errores pero su comportamiento solo se puede modificar parcialmente
• Por eso es necesario actuar sobre las situaciones de trabajo abordadas según la teoría ergonómica
• Objetivos / resultados :– Adaptar las situaciones de
trabajo al hombre – Limitar las situaciones
que aumentan la probabilidad de un error humano (condiciones latentes)
Comportamientos
(Condiciones latentes)
Situaciones de trabajo
Accidente
Factores relativos al puesto de trabajo
Nadie tiene una única fuente de prescripciones
• prescripciones formales, escritas• las que provienen de
– características de la materia
– clientes
– colegas y de la historia del oficio
– su propio cuerpo
• expectativas no formales, por las cuales uno puede ser juzgado
Trabajar siempre significa priorizar, elegir entre prescripciones
La actividad es integrativa
• La actividad combina la toma en cuenta de muchos condicionantes
vinculados a la persona y a la empresa
y• según las circunstancias específicas
de la situación particular
La anticipación doble (Schwartz)
• En cada situación de trabajo– Existen dimensiones que los conocimientos
permiten que sean más o menos previsibles por un perito
– Pero siempre hay alguna novedad, que « espera » a una formalización y cuyo entendimiento permite ampliar los conocimientos y nuestra capacidad de anticipación y de prevención
Una política de desarrollo RHen una empresa
• No puede ser meramente « top down » (descendente)
– La prevención no puede sólo prescribirse
• Se necesita una realimentación de información « bottom up » (ascendente) procedente de las situaciones “de campo”
Interesarse en la realidad de las situaciones:
debe ser un mensaje prioritario
Especialistas en RH
• Con formación completa• Análisis de incidentes• Gestión de proyectos de
diseño y de organización• Asesoramiento a los mandos
Los mandos gerenciales
• Con formación en RH• Basan sus decisiones en un
buen conocimiento de las situaciones reales, de las dificultades que conllevan
• Señalan las incoherencias entre la política empresarial y la realidad local
Proyecto: Política
PreventivaOrganización
Proceso de gestiónMejoras
EvaluaciónDel sistema
Diagnostico inicial
Diagnóstico contínuo
SISTEMA DE GESTIÓN PREVENTIVASISTEMA DE GESTIÓN PREVENTIVA
Etapas del método
1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa
Recolección de la información
Construcción del árbol
Administración de la
informaciónMetodologíaCalidad
Método lógico-gráficoPreguntas lógicas
Medidas correctivasMedidas preventivas
La recolección de la información• Lo mas temprano posible•En el lugar del accidente•Por una persona que conozca la tarea y su forma habitualde ejecución
Utilizar un cuadrode observación
Investigar las variaciones
empezar por la lesión yremontar lo mas lejos
Recolectar hechos concretos y objetivos
Descomponiendola situación de trabajo
Lo que no ocurrió comode costumbre
Cuadro de observaciónElementos de indagación
1- Lugar
2-
Hora
3-
Tarea
4-
Máqui
nas y
Equipos
5-
Individuo
6-
Ambiente físico
7-
Organización
En el momento del accidente Normalmente Variaciones
Calidad de la información¿hecho, interpretación o juicio de valor?
Según las estadísticas de accidentabilidad de la SRT en el año 2002 murieron 707 trabajadores en la Argentina.
Las tasa anual de accidentes mortales en la Argentina disminuyó.
La tasa de accidentes mortales en Argentina es injusta.
Calidad de la informaciónDefinición
• HECHOS: Son una unidad de información Son datos concretos y objetivos.
• INTERPRETACIONES: Son una evaluación de un hecho a partir de conocimientos jurídicos, legislativos o científicos (normas)
• JUICIOS DE VALOR: Son una evaluación pero con un calificativo. Es subjetivo, el que emite el juicio lo hace desde su escala de valores .
Etapas del método
1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa
Recolección de la información
Construcción del árbol
Administración de la
informaciónMetodologíaCalidad
Método lógico-gráficoPreguntas lógicas
Medidas correctivasMedidas preventivas
2da. Etapa Construcción del árbol
• Código gráfico: • Preguntas:• 1- ¿Cuál es el último
hecho?• 2- ¿Qué fue
necesario para que se produzca ese hecho?
• 3- ¿Fue necesaria otra cosa?
Hecho o variación
Hecho permanente
Vinculación
La organización de la información recogida
CADENA
• ¿Qué fue necesario para que se produzca este hecho ?
XY
Lluvia Suelo húmedo
Y
Z
X
La organización de la información
Suelas de goma lisas Resbala
Suelo húmedo
Conjunción
La organización de la informaciónDISYUNCIÓN
X
Y
Z
El camión atropella peatón
Los frenos no responden
El camión se estrella en pared
Etapas del método
1era. etapa 2da. etapa 3ra.etapa
Recolección de la información
Construcción del árbol
Administración de la
informaciónMetodologíaCalidad
Método lógico-gráficoPreguntas lógicas
Medidas correctivasMedidas preventivas
Explotación del árbol de causas
Método del Árbol de Causas
Planilla Nº
Accidente Nº Lugar Fecha
Factores delaccidente
Medidas (Acciones)correctivas
FactoresPotenciales deAccidente
Detección precoz de riesgos porFactor Potencial de Accidente
Nro. Puesto, equipo o taller donde está presente
Medidas de prevención posible
Descripción:
Detección precoz de riesgos porPuesto, equipo o taller observado
Nro. Factores potenciales observados
Medidas de prevención posible
Descripción
S E G U I M I E N T O CONTROL
Medidas acordadas
PuestoEquipotaller
Plazos Responsable
Costos Fecha Aplicación SI-NO
EfectosObservados
Sintesis Metodo Arbol de CausasAccidente - Prevención
InvestigarHacer listado
Arbol
Por FPAP MPP MP
Medidas Correctivas
H MC FPAH MC FPA
Por Puesto FPA MPFPA MP
Seguimiento Control
Presentación de un caso
Accidente de Gastón
• El accidente se produjo en la máquina W2, del taller B.• Carlos, se encontraba debajo de la máquina W2, realizando un
cambio de aceite. Para recolectar el aceite utilizaba un bidón de 2 litros que apoyó al borde del pasillo.
• Eduardo, conductor del autoelevador, se dirigía a expedición. Como el pasillo habitual estaba obstruido, cruzó el taller B. El pasillo tiene un ancho de 1,60 metros y el autoelevador 1,40 metros. Una chapa de la carrocería estaba doblada y sobresalía. Durante el paso, golpeó el bidón y desparramó en contenido en el suelo.
• Poco después, llegó Gastón, llamado por Carlos. Al acercarse, resbaló con el aceite, cayó y su brazo sin cubrir apoyó sobre un caño para vapor no aislado. Gastón se quemó la parte interna de antebrazo.
Listado de hechos
1. Carlos Realiza cambio de aceite en máquina W2
2. Carlos Utiliza Bidón de 2 litros para recolectar Aceite
3. Carlos Apoya el Bidón en el Pasillo
4. Eduardo se dirige a Expedición en el Autoelevador
5. El Paso habitual está Obstruido
6. Eduardo Cruza el Taller B
7. Eduardo pasa por el Pasillo del Taller B de 1,60 metros
8. Autoelevador de Ancho 1.40 metros
9. Chapa sobresale del Autoelev.
10. Autoelevador golpea al Bidón
11. Contenido del Bidón desparramado
12. Llega Gastón llamado por Carlos
13. Resbala Gastón con el Aceite
14. Caída de Gastón
15. Brazo sin Cubrir de Gastón
16. Caño de Vapor no Aislado
17. Gastón Apoya el Brazo en el Caño
18. Quemadura de Gastón
Factor de Accidente
Medidas CorrectivasMedios capaces de evitar la reproducción del accidente, a través de un procedimiento creativo (imagin, exp y conoc)
Factores Potenciales de Accidentes
Evidencian problemas de seguridad en otras situaciones
Cañería sin aislamiento
Aislar cañería de máquina W2 del taller B.
Falta de aislación en cañerías con altas temperaturas.
Pasillo obstruido
Delimitar zona de tránsito y zona de depósito.Mantener orden y limpieza
Falta de orden y limpieza en los lugares de tránsito
Falta de señalización sobre pasillos y lugares de tránsito.
Auto elevador con chapa doblada y saliente
Reparar falla de vehículo.
Falta de mantenimiento y de realización de check list
de Móviles internos
Bidón al borde del Pasillo.
Utilizar colector adecuado de líquidos.
Falta de espaciosy diques adecuados para contención de liquidos.
Detección precoz de riesgos porFactor Potencial de Accidente
Nro. Puesto, equipo o taller donde está presente
Medidas de prevención posible
(especificar otros lugares posibles de esa empresa)
(proponer medidas preventivas según problema detectado relacionado al
factor potencial)
Descripción: Falta de aislación en cañerías con altas temperaturas.
S E G U I M I E N T O CONTROL
Medidas Acorda-das
PuestoEquipoTaller-Area
Plazos Responsable
Costos Fechas Aplicación SI-NO
EfectosObservados
El árbol de causas es un método y como tal requiere:
Una aplicación sistemática, es decir un análisis paso a paso en cada una de sus etapas
Una formación específica y
Una lógica de pensamiento distinta a la utilizada habitualmente
Dificultades detectadas al aplicar el método
• Las preguntas del método no son formuladas sistemáticamente
• No se comprende cómo encadenar gráficamente los hechos
• No se presta atención, no se “escucha” la lógica del otro
Dificultades respecto a la aplicación del método en las
empresas
• Trabas para tratar el tema CyMAT y Salud• Utilización de planillas y formularios
tradicionales para investigar accidentes• Repetición de los mismos accidentes e
incidentes por falta de un análisis adecuado• No planificar y no llevar adelante un
programa de prevención
MUCHAS GRACIAS !!
Esther Giraudo
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