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SIN TERMINAR
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I. Valoración.
a) Antecedentes personales
Nombre: L A B
Fecha de nacimiento:
Edad: 67 años
Sexo: femenino
b) Anamnesis remota.
Antecedentes mórbidos personales: HTA, ACV
Antecedentes quirúrgicos: Colecistectomía
Ultima hospitalización: Enero 2015 ACV, TVP pierna izquierda
c) Anamnesis Próxima.
Motivo consulta: Paciente Ingresa al servicio de urgencias por mantenerse hace 3 días con tos productiva, compromiso del estado general, temperatura 38,5 ºC, y cianosis distal
Diagnóstico médico : NAC, ACV Secuelado
Indicaciones médicas:
Reposo absoluto, régimen liviano, 3lts de oxigeno por naricera, CSV cada 4 horas.
Exámenes fecha: PCR 27.0 mg/dL, gases arterias, donde destaca PO2 67.0 mmHg, y Leucocitos 15.1.
Examen físico (realizado el día 01-06-2015)
General
Estado de conciencia: Paciente consiente
Ambiente: Buena iluminación y temperatura ambiental
Disposición del usuario al examen: Cooperadora
Ambulación y/o postura: Paciente postrada, con dificultad para movilizarse.
Tipo de facie y estado anímico: Tranquila
Piel y mucosas: Piel pálida e hidratada, mucosas rosadas e hidratas.
Lenguaje: Afasia del lenguaje
Signos Vitales al examen físico: Paciente eucardico, eupneica (18
respiraciones por minuto) sin retracción subcostal, normotensa, afebril,
saturando 94% con 3L por naricera. EVA 0/10.
Estado nutricional: No se observa.
Estado higiénico: Buenas condiciones higiénicas
Examen segmentario (céfalo – caudal)
Cabeza: Normocráneo sin prominencias óseas. Presenta simetría en ambos lados.
Cuero cabelludo: Cuero cabelludo limpio, hidratado sin presencia de pediculosis.
Cara: Facie tranquila, hemiplejia
Ojos: Movimientos oculares simétricos, alineados. Pupilas isocóricas. Iris de color café. Escleras blancas y conjuntivas rosadas.
Nariz: tabique nasal simétrico. Presencia de naricera sin lesiones de upp pasando 3 litros de O2 y sin coriza.
Boca: Labios delgados y deshidratados.
Orejas: Pabellon auricular indemne.
Cuello: Con ganglios periamigdalianos palpables.
Tórax: Simétrico sin retracción subcostal. No es posible realizar la auscultación
Abdomen: Blando, depresible, indoloro, con ruidos hidroaéreos normales.
Espalda: Piel hidratada con alineación de columna vertebral, UPP grado 2 en zona sacra
Extremidades: Llene capilar de 2 segundoso Superiores: Sanas, con VVP #20 en antebrazo derecho.o Inferiores: Sanas y sin hallazgos, con protecciones antiescaras.
Genitales: en buenas condiciones higiénicas
II. Requisitos Universales de Dorothea Orem.
Mantenimiento de un aporte suficiente de aire: La paciente Satura 94% con 3lt de oxigeno por naricera.
Mantenimiento de un aporte suficiente de agua: Suero fisiológico 500 cc cada 12 horas, además agua para beber.
Mantenimiento de un aporte suficiente de alimentos: Régimen liviano. Desayuno, almuerzo, once, cena.
Eliminación: Uso de pañales, deposiciones y orinas (+)
Actividad y descanso: Paciente postrada, con cambio de posición cada 2 horas para prevención de UPP.
Soledad e interacción social: Paciente vive sola, y una vecina es quien la ayuda y la visita.
Prevención de riesgos: Paciente con baranda de la cama arriba en todo momento y curación de UPP.
Promoción del funcionamiento y desarrollo humano:
Diagnósticos de enfermería.
1- Deterioro del intercambio gaseoso r/c proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso m/p Saturación de 89%, examen de gases arteriales con PO2 alterado.
Objetivo
La paciente presentará un intercambio gaseoso adecuado, evidenciado por:
-Examenes de gases arteriales normales
-Eupneica.
Intervenciones y actividades:
-Administrar Oxigenoterapia, y nebulizaciones según indicación médica.
-Posición semifowler
-Realizar gestiones de interconsulta con kinesiólogo.
-Control de signos vitales, con énfasis en la frecuencia respiratoria y saturometría.
Evaluación
La paciente no presenta complicaciones durante su estadía.
2- Patrón respiratorio ineficaz r/c proceso inflamatorio pulmonar de origen infeccioso m/p Disnea, polipnea
Objetivo
La paciente logrará mejorar su patrón respiratorio (frecuencia y profundidad) evidenciado por:
-Frecuencia respiratoria dentro de los rangos normales.
-Sin retracción intercostal y supraesternal, sin aleteo nasal, y sin uso de musculatura accesoria
Intervenciones y actividades
-Control de signos vitales con énfasis en la frecuencia respiratoria.
-Vigilar la frecuencia, ritmo, profundidad y esfuerzo de las respiraciones.
-Administrar oxigenoterapia SIM.
-Administrar Nebulizaciones SIM.
-Posicionar a la paciente semifowler
Evaluación
La paciente mejora su patrón respiratorio
3- Limpieza ineficaz de la vía aérea r/c acumulación de secreciones m/p tos productiva
Objetivo
La paciente mantendrá vía aérea permeable, evidenciado por
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