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Perspectiva ética de los avances en la investigación Genética Fernando Suárez Obando MD

Antecedentes

He Jiankui

Introducción

Anatomía Fisiología

Andreas Vesalius1.514- 1.564

Claude Bernard1.813 – 1.878

t

Correlación AF

Evolución

Charles Darwin1.809 – 1.882

Genética

Gregor Mendel1.822 – 1.884

DNA

Watson y Crick1.920 – . 1.916 - 2004

Sinténica

Mayer y Dobsansky1.904 –2.005 1.900 - 2000

Bioquímica

Archibald Garrod 1.957- 1.936

Desarrollo

Scott Gilbert 1.949 - .

Genoma Humano

Craig Venter - Francis Collins1946 -. , 1950 -.

t

ENCODE

Ewan Birney

ProteomaGenoma Humano

Craig Venter - Francis Collins

t

Retos

Consolid

ació

n

Tra

nsla

cio

nal

Óm

ica

s

Da

tos

Mendelis

mo

Fe

nom

a

1 2 3 4 5 6

Consolid

ació

n

1 Papel del genetista

Especialidad Médica

Genética Médica

Genética Clínica

Básicas - Clínicas

Tra

nsla

cio

nal

2 Efectividad Clínica

Ciencias básicas

Evaluación de la normalidad

Parámetros

Bioestadística

Óm

ica

s

3 Nueva Medicina

Genómica

Exómica

Transcriptómica

Reactómica

Metabolómica

Da

tos

4Informática Translacional

Bioinformática

Informática Médica

Biología computacional

TIC

5Herencia ≠ Enfermedad

Herencia

Complejidad de la enfermedad

Biomarcadores (oligogénica)

Mendelis

mo

6Integración

Metaboloma

Anatomía functional del gen

Fenoma humano

Correlación genotipo – fenotipo

funcional

Fe

nom

a

Consolid

ació

n

Tra

nsla

cio

nal

Óm

ica

s

Da

tos

Mendelis

mo

Fe

nom

a

1 2 3 4 5 6

Parámetros

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• Parámetros de normalidad

• Corresponden a las variables fisiológicas

• Modo de entender las bases biológicas de los fenotipos y su interacción con el medio

• Bases para la toma de decisiones de orden clínico

• Clasificar• Taxonomías

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• Profundo conocimiento de la biología del desarrollo

• Parámetros de normalidad• Corresponden a las variables

fisiológicas• Modo de entender las bases

biológicas de los fenotipos y su interacción con el medio

• No son suficientes para comprender la diversidad

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• Medicina personalizada• Pretensión de discernir la

individualidad del sujeto frente a los demás miembros de su misma especie

• En relación a: • La respuesta terapéutica• Pronóstico• Herencia

• Farmacogenética• Diagnóstico Genético Prenatal• Tamizaje molecular• Medicina de Precisión• Ciencias Ómicas

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• Parámetros de normalidad

• Construidos para las poblaciones (usadas para los individuos)

• MBE (Medicina Basada en la Evidencia)

• Epidemiología Clínica• Salud Pública

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• Individuo se distingue de la población por su particularidad biológica

• Construcción de la normalidad deja de ser un distribución poblacional

• Patrones persisten pero se profundiza en la diferencia dentro de la homogeneidad

• “Derechos humanos, para todos y cada uno”

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Anatomía Fisiología

Andreas Vesalius1.514- 1.564

Correlación AF

Claude Bernard1.813 – 1.878

Co

nso

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ció

n

Tra

nsla

cio

na

l

Óm

ica

s

Da

tos

Me

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mo

Fe

no

ma

1 2 3 4 5 6

Ejemplos y Dilemas

En la práctica

ComunicaciónDiálogo entre medicos y pacientesque incluya una nueva forma de

conocimiento

Prevalencia

HLA-B*5801 y SCAR con uso de Alopurinol: Asiática: 6-7%

Caucásica: 1%

InvestigaciónFrecuencias alélicas en nuestro

país. Costo beneficio de la implementación

Laboratorio

Genotipificación del paciente(Familiares).

AdvertenciaAlerta a los pacientes que tienen

indicación del medicamento. (Genotipificación)

Susceptibilidad

HLA-B*5801 y SCAR: SíndromeStevens-Johnson y Necrólisis

Epidermica Tóxica

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ComunicaciónHLA-B*5801 y SCAR:Aseguramiento basado en testgenéticos. Grupos familiaressusceptibles. Pólizas estratificadaspor riesgo genético

Prevalencia

HLA-B*5801 y SCAR. Incertidumbresobre el impacto poblacional delevento de interés (¿Tamización?)

InvestigaciónHLA-B*5801 y SCAR: Determinantesbiológicos de la respuesta amedicamentos de acuerdo a “razas”o grupos poblacionales

LaboratorioHLA-B*5801 y SCAR: nuevoslaboratorios (Incremento de costose incremento en el tiempo deoportunidad de atención)

AdvertenciaHLA-B*5801 y SCAR. Oportunidadpara mercadeo dirigido /Manipulación de costos / Noimplementación de MedicinaPersonalizada (“one size fit all”)

Susceptibilidad

HLA-B*5801 y SCAR: Atribuible a unmarcador genético. (Conocimiento.Necesidad de terapias alternas)

35

36

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Pruebas de laboratorio:InfectologíaFarmacogenómicaOncogenómicaSusceptibilidad a las enfermedades

Bases Genómicas y Epigenómicas de las enfermedades PrevalentesDiagnóstico Genético Prenatal (DGP)DNA recombinante

Anticuerpos humanizados, Hormonas y vacunas

Clonación terapéuticaTerapia Génica

Gen Vs. Genoma (ómicas)Definición de enfermedad

Requiere un nuevo enfoque (Individuo, tejido, célula)

Repercusión EpidemiológicaIndividuo – PoblaciónNuevas Herramientas:

Bioinformática

Necesidades

INP

UT

1 2 2 3 4

• Atención clínica

• Biología

Molecular

• Técnicas de

laboratorio

• Aspectos éticos y

legales

Genetista Clínico

Actualización

tecnológica

Preparación

Dinámica.

Interpretación

Desarrollo de

enfermedad

Contexto

Herencia

Proyección

Manejo de la

información

Responsabilidad

INP

UT

Etapa 1

Genetista Clínico

Desarrollo biotecnológico (¿Profundidad?)

Conocimiento

Preparación

• Atención clínica

• Biología

Molecular

• Técnicas de

laboratorio

• Aspectos éticos y

legales

INP

UT

Etapa 2

Genetista Clínico

La variabilidad genética se refleja en la

variabilidad de resultados (Hoy es una VUS

mañana una variante patogénica)

Dinámica

Interpretación

• Atención clínica

• Biología

Molecular

• Técnicas de

laboratorio

• Aspectos éticos y

legales

INP

UT

Etapa 3

Genetista Clínico

¿Cuál es la historia natural de la enfermedad?

¿Cuándo se cruza el horizonte clínico?

Desarrollo de la enfermedad

Contexto clínico

• Atención clínica

• Biología

Molecular

• Técnicas de

laboratorio

• Aspectos éticos y

legales

INP

UT

Etapa 4

Genetista Clínico

Enfermedad Hereditaria

Herencia de la susceptibilidad

Metabolismo heredado

Modulación epigenética

Herencia

Proyección

• Atención clínica

• Biología

Molecular

• Técnicas de

laboratorio

• Aspectos éticos y

legales

INP

UT

Etapa 5

Genetista Clínico

Estado de portador

Diagnóstico prenatal

Diagnóstico presintomático

Información

Responsabilidad

• Atención clínica

• Biología

Molecular

• Técnicas de

laboratorio

• Aspectos éticos y

legales

INP

UT

1 2 2 3 4

• Atención clínica

• Biología

Molecular

• Técnicas de

laboratorio

• Aspectos éticos y

legales

Genetista Clínico

Actualización

tecnológica

Preparación

Dinámica.

Interpretación

Desarrollo de

enfermedad

Contexto

Herencia

Proyección

Manejo de la

información

Responsabilidad

BRCA 1 y BRCA 2

Sintomáticos y pre-sintomáticos.

Cáncer de seno

Estudio al probando

Prueba a los familiares

Farmacogenética

Arritmias

Cardiomiopatías.

Dislipidemia familiar

Manejo específico y preventivo (familiar)

Dislipidemia

Tratamientos farmacológicos y quirúrgicos

BRCA 1 y 2

Dosificación y Medicina personalizada.

Farmacogenética

Contexto: enfermedades

prevalentes

Mutaciones puntuales a MLPA

y Secuenciación

Actualización tecnológica:

Polimorfismos específicos

Genes accionables

Interpretación: Microarray

Perspectiva: Salud Global/Salud Pública

Variantes: SNPs

Perfil poblacional Genética de

poblaciones

Big Data (individuos y

familias –

Poblaciones)

Marcadores

poblacionales

Colombia

Perfiles poblacionales

(moleculares)

Enfermedades de baja/alta

prevalencia

Conclusiones

• Era Genómica de la Medicina

• Genética – Genómica Médica

• Laboratorio de Biología Molecular

Conclusiones

• Interpretación de datos de laboratorio

• Bioestadística

• Bioinformática

• Mendeliana – Oligogénica

• Asesoría Genética

• Diagnósticos / Horizonte clínicos

• Edición de genes /Terapia Génica

Conclusiones

• Aspectos éticos:

• Precisión de la información

• Interpretación dinámica

• Privacidad de los datos

• Generaciones / Herencia

• Poblaciones

Conclusiones

• Práctica de la Medicina

• Genética – Medicina

• Medicina personalizada

• Medicina de precisión• Terapias de remplazo enzimático

• Terapia Génica

• Edición de genes

• Clonación terapéutica

• Genética sin fronteras

Decálogo

• Un resultado genético no es una condena. El determinismo genético es una falacia. (Existen los determinantes genéticos y las bases biológicas)

• Ninguno test genético es exacto. (Depende del contexto clínico y de la evidencia disponible)

• Los test genéticos no predicen el futuro. (Estiman una magnitud de riesgo)

• Ver más genes no necesariamente es un mejor trabajo diagnóstico. (El “escopetazo” nunca ha funcionado bien en Medicina)

• En los test genéticos, los parámetros de normalidad son flexibles, varían con el tiempo y su significancia clínica cambia con la edad y el contexto. (El valor de referencia es una guía)

Decálogo

• Los test genéticos implican ancestros y descendencia - Más que un solo paciente. (Mis genes viene de mis padres, pasan a mis hijos)

• Los resultados son para tomar decisiones – Planear de antemano. (Saber interpretar, saber que hacer sin el resultado es positivo, negativo o indeterminado)

• Los test genéticos deben circunscribirse al ámbito médico. (Las implicaciones se extienden a los Servicios de Salud, Aseguradoras en salud, Aseguradoras de vida, Derecho Médico)

• Las decisiones deben ser conjuntas. (Juntas interdisciplinarias que evalúen la necesidad de uso de los test o al menos que generen guías para las decisiones individuales)

• Algo que sea técnicamente posible no lo hace obligatorio. (La genética, no es mas que una herramienta que por si sola no debe superar la construcción de criterio)

Perspectiva ética de los avances en la investigación Genética

Fernando Suárez Obando MD