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Revista Españolade CirugíaOsteoarticular
Rev. ~Esp. de Cir. Ost., 13, 117-127 (1978)
Número 75
Año 13 - Tomo 13
Valencia, mayo-junio 1978
SERVICIO DE CIRUGÍA PLÁSTICA DE LA CÁTEDRA DE PATOLOGíA QUIRÚRGICA B(Profesor F. Gomar)
Reparación de las lesiones del dorso de la narizmediante el colgajo en isla medio frontal
A. PUIG ROSADO y L. PUERTES CORELLA
RESUMENSe presIentan 64 enfermos con patología onco1ógica nasal y orbitaria
que han sido tratados por medio de excisión amplia de la lesión y reparación por Inedio de un colgajo en isla medio-frontal.
Se describe la técnica quirúrgica de dicha operación para la reparaciónde las lesiones descritas y sus variaciones en cuanto a localización ycaracterísticas de los tumores.
Dicha técnica tiene unas indicaciones muy definidas en lesiones malignasde la piel más o menos infiltrantes.
Se discuten las ventaj as e inconvenientes del método, así como lanecesidad de una adherencia estricta y rigurosa a las indicaciones quirúrgicas, por tratarse de una operación de cierta envergadura, que seefectúa en un enfermo normalmente de edad avanzada.
Descriptores: Epiteliomas nasales. Epiteliomas orbitarios. Plastias cutáneas en colgajo medio-frontal.
SUMMARl[64 patif~nts suffering from malignant nasal and orbitary lesiones have
been repol'ted. They have all been treated by wide excision and recou.truction using the mid-forehead island flap technique.
The operating p,rocedure and its te.chnical variations to fit the individuallesión and its location are described in detail.
The ind.ications in treating more or less infiltrating lesions are discuss·ed.The advantages and shortcomings 01 the method have been discussed.
The necessity to adhere strictIy to the indications has been stressed asthe operation is a fairly big surgical proceduce to be done 08 usuall,elderly patients.
Key words: Flap technique. Mi'd forehead island flap.
Hay un número determinado de lesiones cutáneas de la nariz que no sepueden curar con medios conservadores,
con coagulación, con quimiocirugía o conradioterapia (fig. 1).
Hay otras en las que a pesar de estar
118 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
curada la lesión original, se ha producidouna radiodermitis o una úlcera radionecrótica (fig. 2) Esta patología secundariaa la terapia es, por lo general, muy dolorosa, pues afecta a los cartílagos y huesos de la nariz produciendo una necrosiso una isquemia profunda.
Precisamente para el tratamiento deestas lesiones hemos estado usando latécnica del colgajo en isla medio-frontalde CONVERSE y WOOD-SMITH (1963).
Esta técnica consiste en la transferencia de un área de piel desde la frentehasta la nariz, cuya piel conserve su vascularizacián por medio de un pedículopor donde transcurren los vasos y nervios (fig. 3).
Fundamentos
La vascularización de la frente se deriva de vasos que entran la circunferencia de la zona fronto-craneal, y en muypoca medida por vasos perforantes. Esto
quiere decir que se pueden elevar colgajos de piel y tejido celular subcutáneode una gran longitud y de poca anchura,si se siguen las vías vasculares cuidadosamente.
Para que el colgajo no se necrose esnecesario planificar las líneas de incisióncorrectamente, de acuerdo con la anatomía de los vasos, así como calcular exactamente la cantidad de piel necesariapara la reparación de la lesión por mediode patrones de tela o papel que se esterilizan y se emplean en el momento operatorio.
En el caso particular del colgajo medio-frontal, se hace uso de la vascu1arización de los vasos supratrocleares y losdorsales nasales, que transcurren paralelamente hacia arriba desde la base de lanariz.
Las incisiones se practican a amboslados de la línea media, verticales, desdela línea del pelo hasta la raíz de la nariz.Esta es la zona en que los músculos frontales dejan un intersticio sin fibras mus-
FIG. 1. - Epitelioma espinocelular del dorso de la nariz.
A. PUlG Y L. PUERTES. - LESIONES DEL DORSO DE LA NARIZ 119
culares, por lo que este colgajo tiene laventaja de no interferir con la musculatura de la expresión.
Los tejidos sobre la porción baja dela frente y la raíz nasal muestran unalaxitud típica que permite la acción delos músculos que condicionan la acciónde arrugar el entrecejo. Esta caracterís-
FIG. 2.'- Ulcera radionecrótica por el tratamiento de un epitelioma basocelular.
tica facilita la movilización hacia abajoy el retorcimiento de la base del pedículo, y permite obtener una longitud sufi·ciente incluso para la reconstrucción dela columela, o de las regiones orbitariasy periorbitarias
Indicaciones
La indicación primaria para el usodel colgajo en isla medio-frontal es lareparación de defectos consecutivos a laescisión de una lesión maligna en la na·riz que deje un lecho de hueso o cartílago denudado de su periostio o pericondrio. Un lecho de este tipo representauna superficie con una vascularizaciónmuy pobre para la aplicación de un injerto libre.
Este área receptora tan poco favorable, lo es todavía menos si ha sido asiento de tratamiento radioterápico previo.
En reparaciones secundarias de grandes defectos del dorso de la nariz, quehayan sido tratados primariamente pormedio de excisión y cobertura con uninjerto parcial de piel una vez se ha demostrado la escisión total de la lesión
F~G. 3. - Esquema del col~ajo en isla.
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FIG. 4. -. Epitelioma espinocelular región orbitaria.
FIG. 5. ......; Epitelioma basocelular canto interno.
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original, el colgajo en isla medio·frontalse puede utilizar en vez de un injerto depiel total retroauricular o supraclavicular, ya que, a pesar de obtenerse un colorsimilar, dichos injertos dejan una cicatrizdeprimida con mala estructuración de loscontornos, y tienden a pigmentarse conel tiempo.
Y, por último, en lesiones similaresde los contenidos orbitarios, párpados yregión paraorbitaria (figs. 4 y 5).
Material y métodos
Para el presente estudio se han recogido los casos operados en el período
desde 1972 hasta 1977, cubriendo por lotanto cinco años.
Se ha hecho el análisis de todos aqueollos en los que se usó la técnica del col·gajo en isla medio-frontal, descartandolos enfermos que fueron operados pormedio del colgajo medio-frontal de Kazanjian, en dos tiempos o cualquier otratécnica de colgajo frontal. Tampoco sehan incluido en el presente estudio losenfermos tratados por medio de un col·gajo en isla de arteria temporal superficial.
Se han analizado un total de 64 enfermos con los siguientes diagnósticos:
Enfer- Pareen-Diagnóstico mas taje
La distribución por sexos no es significativa estadísticamente:
Sexo Enfermos Porcentaje
La edad media de los enfermos sedistribuye de acuerdo con el siguientecuadro:
Edad Enfermos Porcentaje
Epitelioma basocelular pri-mario del dorso nasal. 9 14
Epitelioma basocelular re-cidivado del dorso nasal. 34 53'1
Epitelioma espinocelular deldorso nasal ... ... ... ... 4 6'25
Epitelioma basocelular zo-na suborbitaria y cantointerno del ojo 4 6'25
Epitelioma espinocelular or-bitario ... .... ... ... ... 3 4'68
Radionecrosis y radioder-mititis nasal ... 9 14
Lupus ... ... ... ... ... ... 1 1'56
59'3740'62
18'7562'515'62
3826
124010
Varones ..Hembr.as .
Más de 70 ...Entre 50 y 70Menos de 50 ......
FIG. 6. -- Límites de la 1f:.sión original (epitelioma n~cidivado) y de la zona de radiodermitis. Toma de un patrón antes de escindir
la lesión.
La mayoría de los enfermos (64 porcien) vinieron al servicio referidos por
FIG. 7. - Planificación del colgajo. La longituddel futuro pedículo es ligeramente mayor quela que separa el punto de giro de la lesión.
FrG. 8. - Escisión de la lesión. Incisión delcolgajo.
FIG. 9. - Disección del colgajo y su pedículo.
FrG. 10. - Túnel subcutáneo del dorso de laraíz nasal.
A. PUlG Y L. PUERTES. - LESIONES DEL DORSO DE LA NARIZ 123
la Cátedra de Dermatología. Los que fue·ron vistos primariamente en nuestrasconsultas externas pasaron a la sesiónconjunta con Dermatología y todos fue·ron operados con previo diagnóstico his·tológico por biopsia.
Técnica operatoria:
Preparación de la piel con Hibitaneal 15 por 100.
Delimitación de la lesión y del mar·gen de seguridad, confeccionando un pa·trón de tela o papel. La confección dedicho patrón debe hacerse antes de es·cindir la lesión, para evitar errores demedida, ya que la zona escindida se con·trae y el lecho se agranda al suprimir lastensiones fisiológicas de signo opuesto(fig. 6).
El patrón se gira 180 grados y se di·buja su silueta sobre un área de la zonamedio·frontal, cuya distancia a punto baose del pedículo, en la zona glabelar, sea
igualo ligeramente mayor a la que sepa·ran dicho punto de la lesión (fig. 7).
Escisión de la lesión, que por lo ge·neral ha de incluir periostio y pericon.drio. Se incide la zona medio·frontal deacuerdo con el dibujo y se diseca el pedículo vascular del colgajo cuidando deque dicho pedículo llegue sin tensión alárea que se va a reparar (figs. 8 y 9).
A continuación se labra un túnel sub·cutáneo en el dorso de la nariz y raíznasal (fig. 10).
Si el pedículo fuera demasiado gruesopara acomodarse sin presiones en el tú·nel dorso-nasal, se pueden incidir las pa·redes de éste, abriendo así la comunica·ción entre la zona dadora y la receptoray cubrir el defecto resultante con un in·jerto libre (figs. 11 y 12).
El colgajo se pasa a través del túnely aparece en la zona a reparar (fig. 13).A continuación se procede a la sutura deambas zonas, dadora y receptora.
Para conseguir la aposición y cierredirecto de la herida frontal, es necesario
FlG. 11. --Esquema del colgajo en isla con túnel subcutáneo.
124 REVISTA ESPAÑOLA DE CIRUGÍA OSTEOARTICULAR
FIG. 12. - Esquema del colgajo en isla con separación de las paredes del túnel.
efectuar un despegamiento subcutáneomás o menos extenso (fig. 14).
Los cuatro casos en que se presentóinfección respondieron bien al tratamiento y no se perdió el colgajo en ninguno.
Los seis casos de edema del colgajorequirieron: En cuatro, incisiones en lasuperficie del colgajo y dos la aberturasecundaria del túnel frontal con cobertura de injerto libre. No se perdió ningúncolgajo en este subgrupo.
Todos los errores de técnica consistieron en escisión insuficiente de los márgenes de la lesión. Fueron descubiertos
Casos Por 100
9'37
6'25O
10'9
6
4O7
Infección .Necrosis .Edema .Errores de técnica
(clearance insuficiente) ...
l. Específicas del método:
Complicaciones
FIG. 13. - Colgajo pasado por el túnel y colocado en la zona a reparar.
A. PUle y L. PUERTES. - LESIONES DEL DORSO DE LA NARIZ 125
a posteriori, al recibir el informe anatomo-patológico referente al margen deseguridad de la escisión (clearance).
2. Complicaciones sistémicas:
Casos Por 100
Neumonía ... ... ... 4 6'25Embolia pulmonar . O OTromboflebitis ... ... ... 2 3'12
Tanto las neumonías como las tromboflebitis respondieron satisfactoriamente a la terapia convencional.
Resultados
Todas las piezas anatomopatológicasfueron investigadas microscópicamente,no sólo para uso diagnóstico de confirmación, sino también desde el punto devista del margen de seguridad de su escisión.
Los enfermos con margen claramenteinsuficiente sufrieron una segunda intervención para corregir y agrandar la zonaescindida.
Ha habido seis recidivas, tres de ellasen epiteliomas espinoceculares del dorsode la nariz con obvio crecimiento de dentro a fuera. Los otros tres eran epiteliomas basocelulares ya recidivados al llegar a nuestro servicio. Dichos enfermoscon recidivas necesitaron procedimientosadicionales cuyo detalle escapa el límitede esta comunicación.
El resultado en los otros 58 ha sidoexcelente y no se han detectado recidivas hasta el momento de la recopilaciónde datos para esta comunicación.
Discusión
Ventajas del método:La escisión de las lesiones puede ha
cerse todo lo extensa que sea preciso, y
el resultado estético y funcional es exce·lente (figs. 15 y 16).
La textura, el espesor y el color de lapiel frontal son muy similares a los dela piel del dorso de la nariz en contraposición con los de la piel de otras zonas del cuerpo.
Otra alternativa para el tratamientode estas lesiones supone el uso del colgajo medio-frontal de Kazanjian (1946),cuyo pedículo conserva la cubierta dermo-epidérmica y cuya principal desventaja consiste en que requiere dos tiempos operatorios.
Hay lesiones que infiltran todo el es·pesor del ala nasal y que, por lo tanto,requieren la escisión de piel, cartílago ypiel vestibular o mucosa. Para completarla reparación en un tiempo con el col-
FIG. 14. - Cierre de las heridas.
F~G. 15. - Defecto resultante de la escisión enotro servicio de un epitelioma recidivado conradionecrosis ocupando toda) la punta y dorso
nasal.
FIG. 17. - Lesión infiltrante hasta piel y mucosa vestibular. Tiempo de escisión.
FIG. 16. - Resultado del caso de la fig. 12.
F)fi. 18. - Resultado del caso anterior, antesde la reducción del espesor del colgajo.
A. PUlG Y L. PUERTES. - LESIONES DEL DORSO DE LA NARIZ 127
gajo en isla, se utiliza una variante, recubriendo parte de la superficie internacon un injerto libre de espesor parcialde piel y suturando un plano interno ovestibular y un plano externo (figs. 17y 18).
l"¡G. 1(l. - Aumento del puente nasal.
Esta técnica presenta solamente unadesventaja cosmética que consiste en elaumento del contorno del puente y raíznasal (fig. 19), cuyo engrosamiento disminuye en los meses del postoperatorio,aunque no desaparece por completo.
Sin embargo hay que tener presenteque el procedimiento descrito es en esencia una operación importante que puederequerir el aporte de sangre intraoperatoria, que por lo general los enfermos sehallan en su sexta o séptima década devida y que, por 10 tanto, el riesgo quirúrgico es mayor que el que acompaña aprocedimientos menores. Por lo tanto, setrata de una técnica a usar únicamentecuando esté realmente indicada y se deben establecer las indicaciones operatorias con todo rigor.
BmLIOGRAF1A
CONVERSE, J. M. (1964): "Reco.structivePlastic Surgery". W. B. Saunders Co.Philadephia and Londoft.
CONVERSE, L. M., y WOOD-SMITH, D. (1963):Experiences with the forehead island flapwith a subcutaneous pedicle. PIast. andReconstr. Surg., 31, 512.
KAZANJIAN, V. H. (1946): The repair of lIasal defects with the median forehead flap:Primary closure of the forehead wouDd.Surg., Gynec. and Obst., 83, 37.
LIPSHUTZS, H. (1972): Use of completetransverse nasal flap i!'l the repair of smalldefects of the !'lose. Piast. and Reconstr,Surg., 49, 629,
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