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Rosario, 3 de diciembre de 2004Rosario, 3 de diciembre de 2004
Rotura prematura de membranas,maduración pulmonar
Rotura prematura de membranas,maduración pulmonar
L. Minig, V. Bazan, L. OtañoServicio de Obstetricia
Hospital Italiano de Buenos Aireslucas.otano@hospitalitaliano.org.ar
L. Minig, V. Bazan, L. OtañoServicio de Obstetricia
Hospital Italiano de Buenos Aireslucas.otano@hospitalitaliano.org.ar
Rotura prematura de membranas
Complicaciones
neonatales
Rotura prematura de membranas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42
Sobrevida
Mortalidad
Sobrevida y mortalidad por edad gestacional en recién nacidos
vivos reanimados
Mercer BM,Mercer BM,ObstetObstet GynecolGynecol 2003;101:178 2003;101:178 ––9393
Rotura prematura de membranas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
22 24 26 28 30 32 34 36 38
Dificultadrespiratoria
Sepsis
Hemorragiainterventricular
Enterocolitisnecrotizante
Morbilidad aguda por edad gestacional en recién nacidos vivos
reanimados
Mercer BM,Mercer BM,ObstetObstet GynecolGynecol 2003;101:178 2003;101:178 ––9393
Rotura prematura de membranas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
22 24 26 28 30 32 34 36 38
Retinopatía delprematuro
Displasiabroncopulmonar
Morbilidad crónica por edad gestacional en recién nacidos vivos
reanimados
Mercer BM,Mercer BM,ObstetObstet GynecolGynecol 2003;101:178 2003;101:178 ––9393
Relación entre RPM y
prematurez
Rotura prematura de membranas
Rotura prematura de membranas
0%
10%
20%
30%
40%
50%
60%
70%
80%
90%
100%
< 30 sem 31-34 sem 35-36 sem
RPM
Indicado
Espontáneo
Causas de nacimientos prematuros (n= 1500)
TuckerTucker JM, et al., JM, et al., ObstetObstet GnecolGnecol 1991;77:3431991;77:343--77
Rotura prematura de membranas
Definición
üü Rotura de las membranas Rotura de las membranas corioamnicorioamnióóticasticas
por lo menos por lo menos una hora antesuna hora antes del inicio del del inicio del
trabajo de parto trabajo de parto
ACOG Practice Bulletin NACOG Practice Bulletin N°° 1, 19981, 1998
Rotura prematura de membranas
Ruptura prematura de membranas
00 2323 3131 3434 3737 4242
Previable Alejada del término
Cerca del término
TérminoPretérmino
Mercer BM,Mercer BM,ObstetObstet GynecolGynecol 2003;101:178 2003;101:178 ––9393
Rotura prematura de membranas
00 2323 3131 3434 3737 4242
Previable Alejada del término
Cerca del término
Pretérmino
Ruptura prematura de membranas
Rotura prematura de membranas
00 2323 3131 3434 3737 4242
Previable Alejada del término
Cerca del término
Pretérmino
Ruptura prematura de membranas
Rotura prematura de membranas
Historia natural (RPM de término)
ComienzoComienzo
espontáneo en las espontáneo en las
primeras primeras 2424 hshs
80 %80 %
Rotura prematura de membranas
Historia natural (RPM de término)
ComienzoComienzo
espontáneo en las espontáneo en las
primeras primeras 7272 hshs
95 %95 %
Rotura prematura de membranas
Historia natural (RPM 28 – 36 semanas)
Latencia: 4 días
Latencia: 7 días
Latencia: > 7 días
40 %40 %
40 %40 %
20 %
Rotura prematura de membranas
Diagnóstico y diagnósticos diferenciales
90 90 –– 98 %98 %
PrecisiónPrecisión
CristalizaciónCristalización
Escasa cantidad Escasa cantidad de líquido en fondo de líquido en fondo
de saco vaginalde saco vaginal
Infecciones Infecciones vaginales vaginales
(T. (T. VaginalisVaginalis), ), Sangre, Sangre,
orina alcalina, orina alcalina, mucus, mucus,
JabónJabón
Papel de Papel de nitrazinanitrazina ((pHpH > 6)> 6)
Falsos negativosFalsos negativosFalsos positivosFalsos positivosPruebaPrueba
Rotura prematura de membranas
Diagnóstico y diagnósticos diferenciales
85 85 –– 98 %98 %
90 90 –– 98 %98 %
PrecisiónPrecisión
Sangre, Sangre,
meconio, meconio,
secreción vaginalsecreción vaginal
Orina, Orina,
Moco cervicalMoco cervicalCristalizaciónCristalización
Escasa cantidad Escasa cantidad de líquido en fondo de líquido en fondo
de saco vaginalde saco vaginal
Infecciones Infecciones vaginales vaginales
(T. (T. VaginalisVaginalis), ), Sangre, Sangre,
orina alcalina, orina alcalina, mucus, mucus,
JabónJabón
Papel de Papel de nitrazinanitrazina ((pHpH > 6)> 6)
Falsos negativosFalsos negativosFalsos positivosFalsos positivosPruebaPrueba
Rotura prematura de membranas
Manejo de RPM de término
Nivel de recomendación Nivel de recomendación A A **
El tacto vaginal no debe realizarse en mujeres con diagnóstico dEl tacto vaginal no debe realizarse en mujeres con diagnóstico de e
RPM al menos que se encuentren en trabajo de parto o que se RPM al menos que se encuentren en trabajo de parto o que se
planee una inducción.planee una inducción.
ACOG. ACOG. PracticePractice BulletinBulletin # 1. Jun, 1998# 1. Jun, 1998
** Evidencia basada en MetaEvidencia basada en Meta--análisis o estudios controlados y análisis o estudios controlados y aleatorizadosaleatorizados
Rotura prematura de membranas
Manejo de la RPM
Activo Conservador
1.1. ATB (ATB (InfecciónInfección ascendenteascendente))
2.2. CorticoidesCorticoides
3.3. ATB (SGB)ATB (SGB)
Rotura prematura de membranas
1.1. < de 34 semanas con madurez pulmonar fetal < de 34 semanas con madurez pulmonar fetal
comprobadacomprobada
2.2. Complicación de RPMComplicación de RPM
Manejo de RPM de pretérmino
(Finalización del embarazo)
1.1. Trabajo de partoTrabajo de parto
2.2. Infección: Infección: CorioamnionitisCorioamnionitis
3.3. Desprendimiento prematuro de placentaDesprendimiento prematuro de placenta
4.4. Prolapso de cordón umbilicalProlapso de cordón umbilical
Antibióticoprofilaxis
en RPM
Rotura prematura de membranas
““AntibioticsAntibiotics forfor pretermpreterm prematureprematurerupturerupture ofof membranesmembranes””
KenyonKenyon, S; , S; BoulvainBoulvain, M; , M; NeilsonNeilson, J, J
TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2001; 2001; VolVol 11..
Objetivo:Objetivo: Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo Evaluar la efectividad y la seguridad a corto y largo plazo
de la administración de antibióticos a mujeres con ruptura premde la administración de antibióticos a mujeres con ruptura prematura atura
de membranas de de membranas de pretérminopretérmino sobre la morbilidad infecciosa materna, sobre la morbilidad infecciosa materna,
morbimorbi--mortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plamortalidad fetal y neonatal y el desarrollo del niño a largo plazozo
Prenat Neonat Med 1997;2:213-22.
JAMA 1997;278:989-95.
Am J Obstet Gynecol 1992;166:794-802.
Am J Obstet Gynecol 1990;163(3):743-7.
Invest Ginecol Obstet 1996;23(3):96-100.
Am J Obstet Gynecol 1991;165:632-40.
ORACLE I Lancet 2001;357:979-88.
Am J Obstet Gynecol 1994;170(2):516-21.
Am J Obstet Gynecol 1995;172:412.
Gynecol Obstet Invest 1996;41:82-4.
Ovalle-Salas A et al, 1997
Mercer BM et al, 1997
Mercer BM et al, 1992
Johnston MM et al, 1990
Garcia A et al, 1996
Kenyon SL et al, 2001
Cox SM et al, 1995
McGregor JA et al, 1991
Ernest JM et al,1994
Almeida L et al,1996
Estudios incluídos en Cochrane N= 6000
Rotura prematura de membranas
““AntibioticsAntibiotics forfor pretermpreterm prematureprematurerupturerupture ofof membranesmembranes””
KenyonKenyon, S; , S; BoulvainBoulvain, M; , M; NeilsonNeilson, J, J
TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2001; 2001; VolVol 11..
ResultadosResultados
Rotura prematura de membranas
Infección materna postparto
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Corioamnionitis
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Parto a las 48 hs. de inicio de ATB
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Parto a los 7 días del inicio de ATB
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Infección neonatal
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Hemocultivos neonatales positivos
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Tratameinto con surfactante
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Alteración cerebral ecográfica
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Enterocolitis necrotizante(NS)
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Mortalidad neonatal (NS)
Cualquier ATB vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Otras diferencias NO significativas
üü Muerte maternaMuerte materna
üü Parto Parto pretérminopretérmino
üü Peso fetalPeso fetal
üü Peso fetal < 2500 gr.Peso fetal < 2500 gr.
üü Ingreso a UCINIngreso a UCIN
üü Muerte Muerte perinatalperinatal
üü SindromeSindrome de de distresdistres respiratorio fetalrespiratorio fetal
Rotura prematura de membranas
Parto a las 48 hs. de inicio de ATB
Eritromicina vs Placebo
Betalactámicos vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Parto a los 7 días de inicio de ATB
Eritromicina vs Placebo
Betalactámicos vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Enterocolitis necrotizante
Eritromicina vs Placebo
Betalactámicos vs Placebo
Rotura prematura de membranas
““AntibioticsAntibiotics forfor pretermpreterm prematureprematurerupturerupture ofof membranesmembranes””
KenyonKenyon, S; , S; BoulvainBoulvain, M; , M; NeilsonNeilson, J, J
TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2001; 2001; VolVol 11..
Conclusión:Conclusión: El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura El tratamiento antibiótico a mujeres con ruptura
prematura de membranas de prematura de membranas de pretérminopretérmino está asociado con una está asociado con una
mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los mayor latencia al parto y una reducción en la incidencia de los
principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de principales marcadores de morbilidad neonatal (aunque no de
mortalidad).mortalidad).
La mayor incidencia de NEC con La mayor incidencia de NEC con BetalactámicosBetalactámicos, podría sustentar , podría sustentar
el empleo de el empleo de EritromicinaEritromicina..
Corticoides
Rotura prematura de membranas
Corticoides
üü 1969:1969: asociaciónasociación con con maduraciónmaduración pulmonarpulmonar fetal fetal 11
üü 1972:1972: Primer ECAPrimer ECA22
üü 1972 1972 -- 1994:1994: VariosVarios ECAECA
La acción de los corticoides comienza a las 24 hs
El efecto beneficioso es sólo por 7 días
1 1 LigginsLiggins GC. GC. J J EndocrinolEndocrinol 19691969;45:515;45:515––2323
22 LigginsLiggins GC et al., Pediatrics GC et al., Pediatrics 19721972;50:515;50:515--2525
Rotura prematura de membranas
NIHNIH. . ConsensousConsensous developmentdevelopment , N, No o 9595--3784, Nov 3784, Nov 19941994
CCII> 7 > 7 díasdías
AAII24 24 horashoras –– 7 7 díasdías
BBII< 24 < 24 horashoras
NivelNivel de de recomendaciónrecomendación
NivelNivel de de evidenciaevidenciaen favor del en favor del
beneficiobeneficio
IntervaloIntervalo desdedesde el el tratamientotratamiento hastahasta el el partoparto
Rotura prematura de membranas
NIHNIH. . ConsensousConsensous developmentdevelopment , N, No o 9595--3784, Nov 3784, Nov 19941994
CCII> 34 > 34 semanassemanas
AAII29 29 –– 34 34 semanassemanas
AAII24 24 –– 28 28 semanassemanas
NivelNivel de de recomendaciónrecomendación
NivelNivel de de evidenciaevidenciaen favor del en favor del beneficiobeneficio
EdadEdad GestacionalGestacional
Rotura prematura de membranas
•• ÔÔ Mortalidad neonatal Mortalidad neonatal RR 0.6 (0.5RR 0.6 (0.5--0.8)0.8)
•• ÔÔ SDR SDR RR 0.5 (0.4RR 0.5 (0.4--0.6)0.6)
•• ÔÔ HIV HIV RR 0.5 (0.3RR 0.5 (0.3--0.9)0.9)
•• ÔÔ NECNEC
NIHNIH. . ConsensousConsensous developmentdevelopment , N, No o 9595--3784, Nov 3784, Nov 19941994
BeneficiosBeneficios
Rotura prematura de membranas
Toda mujer embarazada Toda mujer embarazada
entre 24 entre 24 –– 34 semanas con riesgo de parto 34 semanas con riesgo de parto
dentro de los siguientes 7 díasdentro de los siguientes 7 días
ACOGACOGCommitteeCommittee
OpinionOpinion
Royal Royal CollegeCollege ofof
ObstetriciansObstetricians andand
GynaecologistsGynaecologists
NIHNIH. . ConsensousConsensous developmentdevelopment , No 95, No 95--3784, Nov 3784, Nov 19941994
ACOG, ACOG, CommitteeCommittee OpinionOpinion, N, No o 273, May 273, May 20022002
RCOG RCOG GuidelineGuideline No 7, Feb No 7, Feb 20042004
Rotura prematura de membranas
Cuatro dosisCuatro dosis12 horas12 horasDexametasonaDexametasona 6 6 mgmg
Dos dosisDos dosis24 horas24 horasBetametasonaBetametasona 12 12 mgmg
Cantidad de dosisCantidad de dosisIntervaloIntervaloTipo de corticoideTipo de corticoide
NIHNIH. . ConsensousConsensous developmentdevelopment , N, No o 9595--3784, Nov 3784, Nov 19941994
ACOG, ACOG, CommitteeCommittee OpinionOpinion, No 273, May 2002, No 273, May 2002
Rotura prematura de membranas
1.171.17 (0.85(0.85--1.60)1.60)1.331.33 (0.92(0.92--1.92)1.92)Infección maternaInfección materna
0.950.95 (0.40(0.40--2.28)2.28)0.800.80 (0.54(0.54--1.19)1.19)Muerte fetalMuerte fetal
0.840.84 (0.59(0.59--1.18)1.18)0.470.47 (0.35(0.35--0.62)0.62)Muerte neonatalMuerte neonatal
0.990.99 (0.62(0.62--1.57)1.57)0.720.72 (0.44(0.44--1.19)1.19)Infección fetal Infección fetal –– neonatalneonatal
0.600.60 (0.43(0.43--0.83)0.83)0.270.27 (0.12(0.12--0.57)0.57)HIVHIV
0.700.70 (0.60(0.60--0.83)0.83)0.570.57 (0.46(0.46--0.69)0.69)SDRSDR
DexametasonaDexametasona vsvsControl Control
5 ECA (1400 5 ECA (1400 pacpac))
BetametasonaBetametasona vsvsControl Control
11 ECA (2176 11 ECA (2176 pacpac))
ResultadosResultados
Comparación de RR entre Dexametasona y Dexametasona
JobeJobe A and A and SollSoll R. R. Am J Am J ObstetObstet GynecolGynecol 2004;190:8782004;190:878--8181
Rotura prematura de membranas
üü No está claro si los corticoides prenatales aumentan No está claro si los corticoides prenatales aumentan
la chance de infección materna o fetal. Los la chance de infección materna o fetal. Los
beneficios del tratamiento exceden los riesgos de beneficios del tratamiento exceden los riesgos de
infeccióninfección
NIHNIH. . ConsensousConsensous developmentdevelopment , N, No o 9595--3784, Nov 3784, Nov 19941994
Rotura prematura de membranas
““Prophylactic corticosteroids for preterm birth Prophylactic corticosteroids for preterm birth ””
Crowley, PCrowley, P
TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 11..
Objetivo:Objetivo: Evaluar los efectos de la administración de corticoides a Evaluar los efectos de la administración de corticoides a
mujeres embarazadas para mujeres embarazadas para ascelerarascelerar la maduración pulmonar fetal la maduración pulmonar fetal
previo al parto previo al parto pretérminopretérmino
18 18 EstudiosEstudios
Rotura prematura de membranas
Corticoides vs Placebo
Muerte neonatal
Rotura prematura de membranas
Sindrome de Dificultad Respiratoria
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Hemorragia interventricular
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Enterocolitis necrotizante
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Infección fetal y neonatal
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Infección fetal-neonatal (RPM)
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Infección materna
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
Infección materna (RPM)
Corticoides vs Placebo
Rotura prematura de membranas
““Prophylactic corticosteroids for preterm birthProphylactic corticosteroids for preterm birth””
Crowley, PCrowley, P
TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 11..
Conclusión:Conclusión: El tratamiento prenatal con corticoides reduce la El tratamiento prenatal con corticoides reduce la
mortalidad neonatal, el mortalidad neonatal, el sindromesindrome de dificultad respiratoria y de dificultad respiratoria y
hemorragia interventricular. La seguridad del tratamiento con dhemorragia interventricular. La seguridad del tratamiento con dosis osis
reiteradas de corticoides prenatales se desconoce. reiteradas de corticoides prenatales se desconoce.
Rotura prematura de membranas
Administración prenatal de corticoides y prematurez
Esquemas terapéuticos:Esquemas terapéuticos:
üü Serie únicaSerie única
üü Serie única + serie de rescate ante nuevo Serie única + serie de rescate ante nuevo episodioepisodio
üü Series repetidas semanalmente hasta 34 Series repetidas semanalmente hasta 34 semanas ante la persistencia del riesgosemanas ante la persistencia del riesgo
Rotura prematura de membranas
Administración prenatal de corticoides y prematurez
1.1. No está probadoNo está probado
2.2. Los datos disponibles son controvertidos Los datos disponibles son controvertidos
“El efecto beneficioso de los corticoides dura solo 7 días”
¿Es verdad?
Rotura prematura de membranas
¿Porqué se cuestiona el uso de series
repetidas?
1.1. Evidencias inconsistentes sobre riesgos y beneficiosEvidencias inconsistentes sobre riesgos y beneficios
2.2. Complicaciones severas en estudios en animalesComplicaciones severas en estudios en animales
3.3. Estudios Estudios observacionalesobservacionales en humanos no en humanos no concluyentes y contradictoriosconcluyentes y contradictorios
4.4. El uso de series repetidas está ampliamente difundido El uso de series repetidas está ampliamente difundido en a práctica clínicaen a práctica clínica
Rotura prematura de membranas
1. Evidencias inconsistentes sobre riesgos
y beneficios
No existen evidencias definitivas de estudios No existen evidencias definitivas de estudios clínicos clínicos aleatorizadosaleatorizados y controlados que y controlados que hayan evaluado los beneficios y los hayan evaluado los beneficios y los riesgos de la administración de series riesgos de la administración de series repetidas de corticoides comparado una repetidas de corticoides comparado una serie única.serie única.
Rotura prematura de membranas
2. Complicaciones severas en estudios en
animales
üü Crecimiento fetalCrecimiento fetal
üü Crecimiento y organización del pulmónCrecimiento y organización del pulmón
üü MielinizaciónMielinización del cerebrodel cerebro
üü Función del eje Función del eje hipotalamohipotalamo--hipófisohipófiso--adrenaladrenal
üü Desarrollo de la retinaDesarrollo de la retina
Efectos nocivos sobre
Rotura prematura de membranas
3. Estudios observacionales en humanos no
concluyentes y contradictorios
üü Aumento de la mortalidad neonatal Aumento de la mortalidad neonatal ((BanksBanks y col. y col. AmAm J J
ObstetObstet GynecolGynecol 1999;181:709, 1999;181:709, VermillonVermillon y col. y col. AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 2000;183:810)2000;183:810)
üü Disminución del crecimiento fetal Disminución del crecimiento fetal ((BanksBanks y col. 1999, y col. 1999,
FrenchFrench y col. y col. AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 1999;180:114)1999;180:114)
üü Disminución de la circunferencia cefálica Disminución de la circunferencia cefálica ((FrenchFrench y y col. 1999, col. 1999, AbbasiAbbasi y col. 2000 y col. 2000 AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 2000;182:1243 )2000;182:1243 )
üü Supresión adrenal neonatal prolongada Supresión adrenal neonatal prolongada ((BanksBanks y col. y col.
1999, 1999, BradleyBradley y col. y col. ObstetObstet GynecolGynecol 1994;83:869)1994;83:869)
Efectos sobre el feto y el RN
Rotura prematura de membranas
3. Estudios observacionales en humanos no
concluyentes y contradictorios
üü Mayor severidad de patología pulmonar crónica Mayor severidad de patología pulmonar crónica ((FrenchFrench y col. y col. AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 1999;180:114) 1999;180:114)
üü Patología pulmonar severa precoz Patología pulmonar severa precoz ((BanksBanks y col. J y col. J PerinatolPerinatol 2002;22:99)2002;22:99)
üü Sepsis neonatal precoz Sepsis neonatal precoz ((VermillonVermillon y col. y col. AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 2000;183:810)2000;183:810)
üü Alteración de la inmunidad Alteración de la inmunidad ((KavelarsKavelars y col. y col. PediatrPediatr Res Res 1999;45:306)1999;45:306)
üü Aumento retraso psicomotor y trastornos de conducta Aumento retraso psicomotor y trastornos de conducta (NIH (NIH ConsensusConsensus 2000)2000)
Efectos sobre el feto y el RN
Rotura prematura de membranas
3. Estudios observacionales en humanos no
concluyentes y contradictorios
üü Supresión del eje Supresión del eje hipófisohipófiso--adrenal adrenal ((McKennaMcKenna y col. y col. AmAm J J
ObstetObstet GynecolGynecol 2000;183:669)2000;183:669)
üü EndometritisEndometritis puerperal puerperal ((VermillonVermillon y col. y col. AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol
2000;183:810, 2000;183:810, AbbasiAbbasi y col. 2000 y col. 2000 AmAm J J ObstetObstet GynecolGynecol 2000;182:1243 )2000;182:1243 )
üü CorioamnionitisCorioamnionitis ((VermillonVermillon y col. 2000)y col. 2000)
Efectos sobre la madre
Rotura prematura de membranas
3. Estudios observacionales en humanos no
concluyentes y contradictorios
Además, estudios Además, estudios aleatorizadosaleatorizados controlados controlados sobre uso de corticoides sobre uso de corticoides posnatalesposnatalesmuestran efectos adversos neurológicos muestran efectos adversos neurológicos en niños de edades en niños de edades gestacionalesgestacionalessimilares a los tratados “in útero”similares a los tratados “in útero”(Finer y col. (Finer y col. J J
Pediatr Pediatr 2000;137:9, Jobe AH J Pediatr 2000;137:1)2000;137:9, Jobe AH J Pediatr 2000;137:1)
Rotura prematura de membranas
4. El uso de series repetidas de corticoides
está difundido en la práctica clínica
üü El uso de series repetidas fue avalada por El uso de series repetidas fue avalada por sociedades científicas y organismos oficialessociedades científicas y organismos oficiales
üü No obstante, advierten sobre ausencia de evidencias No obstante, advierten sobre ausencia de evidencias suficientes y necesidad de mayor investigaciónsuficientes y necesidad de mayor investigación
üü Entre el 50 y 92% de obstetras usan series repetidas. Entre el 50 y 92% de obstetras usan series repetidas.
üü El 60 % desconoce los potenciales efectos adversos.El 60 % desconoce los potenciales efectos adversos.
Rotura prematura de membranas
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
25-27 28-32
1 curso
2 cursos
3 cursos
Dosis repetidas
Incidencia de SDR en relación a la cantidad de cursos de corticoides prenatales
Crowley P. Crowley P. BJOGBJOG 2003;110:772003;110:77––7878
Rotura prematura de membranas
Dosis única vs repetida
üü EVIDENCIA INSUFICIENTE !!!EVIDENCIA INSUFICIENTE !!!
üü SóloSólo 3 ECA3 ECA
•• Guinn DA, et al., Guinn DA, et al., JAMAJAMA 2001;286:15812001;286:1581--77
•• AghajafariAghajafari F et al., F et al., J J ObstetObstet GynaecolGynaecol CanCan 2002;24:3212002;24:321--99
•• McEvoyMcEvoy C, et al., C, et al., PediatricsPediatrics 2002;110:2802002;110:280--44
Guinn D. Guinn D. Am J Am J ObstetObstet GynecolGynecol 20042004;190:585;190:585--77
Rotura prematura de membranas
Dosis única vs repetida
üü EVIDENCIA INSUFICIENTE !!!EVIDENCIA INSUFICIENTE !!!
üü SóloSólo 3 ECA3 ECA
•• Guinn DA, et al., Guinn DA, et al., JAMAJAMA 2001;286:15812001;286:1581--77
•• AghajafariAghajafari F et al., F et al., J J ObstetObstet GynaecolGynaecol CanCan 2002;24:3212002;24:321--99
•• McEvoyMcEvoy C, et al., C, et al., PediatricsPediatrics 2002;110:2802002;110:280--44
Guinn D. Guinn D. Am J Am J ObstetObstet GynecolGynecol 2004;190:5852004;190:585--77
Rotura prematura de membranas
““Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk
of preterm birth for preventing neonatal respiratory diseaseof preterm birth for preventing neonatal respiratory disease””
CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J
TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 22..
Objetivo:Objetivo: Evaluar la efectividad y seguridad de dosis repetidas de Evaluar la efectividad y seguridad de dosis repetidas de
corticoides prenatales administradas a mujeres que permanecieroncorticoides prenatales administradas a mujeres que permanecieron
por más de 7 días desde el primer curso de corticoides con riesgpor más de 7 días desde el primer curso de corticoides con riesgo de o de
parto parto pretérminopretérmino
Rotura prematura de membranas
CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 22..
““Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk
of preterm birth for preventing neonatal respiratory diseaseof preterm birth for preventing neonatal respiratory disease””
Estudios Estudios IncluídosIncluídos
NNEstudioEstudio
6/66/6McEvoyMcEvoy C, et al., C, et al., PediatricsPediatrics 2002;110:2802002;110:280--44
18/1918/19AghajafariAghajafari F et al., F et al., J J ObstetObstet GynaecolGynaecol CanCan 2002;24:3212002;24:321--99
246/256246/256Guinn DA, et al., Guinn DA, et al., JAMAJAMA 2001;286:15812001;286:1581--77
Rotura prematura de membranas
““Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk
of preterm birth for preventing neonatal respiratory diseaseof preterm birth for preventing neonatal respiratory disease””
CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 22..
Estudios Estudios IncluídosIncluídos
NNEstudioEstudio
6/66/6McEvoyMcEvoy C, et al., C, et al., PediatricsPediatrics 2002;110:2802002;110:280--44
18/1918/19AghajafariAghajafari F et al., F et al., J J ObstetObstet GynaecolGynaecol CanCan 2002;24:3212002;24:321--99
246/256246/256Guinn DA, et al., Guinn DA, et al., JAMAJAMA 2001;286:15812001;286:1581--77
Rotura prematura de membranas
CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 22..
0.80 0.80 (0.60(0.60--1.07)1.07)MorbilidadMorbilidad compuestacompuesta
1.07 1.07 (0.44(0.44--2.58)2.58)EnterocolitisEnterocolitis necrotizantenecrotizante
0.78 0.78 (0.22(0.22--2.74)2.74)RetinopatíaRetinopatía del del prematuroprematuro
0.64 0.64 (0.44(0.44--0.63)0.63)EnfermedadEnfermedad pulmonarpulmonar SeveraSevera neonatalneonatal
0.530.53 (0.18(0.18--1.57)1.57)MuerteMuerte PerinatalPerinatal
0.65 0.65 (0.46(0.46--0.92)0.92)UsoUso de de surfactantesurfactante
--0.29 0.29 ((--0.90, 0.32)0.90, 0.32)CircunferenciaCircunferencia cefálicacefálica
1.35 1.35 (0.95(0.95--1.92)1.92)CorioamnionitisCorioamnionitis
0.64 0.64 (0.11(0.11--3.80)3.80)LeucomalaciaLeucomalacia periventricularperiventricular
2.50 2.50 (0.76(0.76--8.22)8.22)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular G 3/4G 3/4
1.15 1.15 (0.70(0.70--1.90)1.90)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular
RR (95 % IC) RR (95 % IC) ResultadoResultado
0.960.96 (0.72(0.72--1.26)1.26)SDRSDR
Resultados más importantes
Rotura prematura de membranas
CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 22..
0.80 (0.600.80 (0.60--1.07)1.07)MorbilidadMorbilidad compuestacompuesta
1.07 (0.441.07 (0.44--2.58)2.58)EnterocolitisEnterocolitis necrotizantenecrotizante
0.78 (0.220.78 (0.22--2.74)2.74)RetinopatíaRetinopatía del del prematuroprematuro
0.64 0.64 (0.44(0.44--0.63)0.63)EnfermedadEnfermedad pulmonarpulmonar SeveraSevera neonatalneonatal
0.53 (0.180.53 (0.18--1.57)1.57)MuerteMuerte PerinatalPerinatal
0.65 0.65 (0.46(0.46--0.92)0.92)UsoUso de de surfactantesurfactante
--0.29 0.29 ((--0.90, 0.32)0.90, 0.32)CircunferenciaCircunferencia cefálicacefálica
1.35 1.35 (0.95(0.95--1.92)1.92)CorioamnionitisCorioamnionitis
0.64 (0.110.64 (0.11--3.80)3.80)LeucomalaciaLeucomalacia periventricularperiventricular
2.50 (0.762.50 (0.76--8.22)8.22)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular G 3/4G 3/4
1.15 (0.701.15 (0.70--1.90)1.90)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular
RR (95 % IC) RR (95 % IC) ResultadoResultado
0.96 (0.720.96 (0.72--1.26)1.26)SDRSDR
Resultados más importantes
Rotura prematura de membranas
CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 22..
0.80 0.80 (0.60(0.60--1.07)1.07)MorbilidadMorbilidad compuestacompuesta
1.07 1.07 (0.44(0.44--2.58)2.58)EnterocolitisEnterocolitis necrotizantenecrotizante
0.78 0.78 (0.22(0.22--2.74)2.74)RetinopatíaRetinopatía del del prematuroprematuro
0.64 (0.440.64 (0.44--0.63)0.63)EnfermedadEnfermedad pulmonarpulmonar SeveraSevera neonatalneonatal
0.530.53 (0.18(0.18--1.57)1.57)MuerteMuerte PerinatalPerinatal
0.65 0.65 (0.46(0.46--0.92)0.92)UsoUso de de surfactantesurfactante
--0.29 0.29 ((--0.90, 0.32)0.90, 0.32)CircunferenciaCircunferencia cefálicacefálica
1.35 1.35 (0.95(0.95--1.92)1.92)CorioamnionitisCorioamnionitis
0.64 0.64 (0.11(0.11--3.80)3.80)LeucomalaciaLeucomalacia periventricularperiventricular
2.50 2.50 (0.76(0.76--8.22)8.22)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular G 3/4G 3/4
1.15 1.15 (0.70(0.70--1.90)1.90)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular
RR (95 % IC) RR (95 % IC) ResultadoResultado
0.960.96 (0.72(0.72--1.26)1.26)SDRSDR
Resultados más importantes
Rotura prematura de membranas
CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 22..
0.80 0.80 (0.60(0.60--1.07)1.07)MorbilidadMorbilidad compuestacompuesta
1.07 1.07 (0.44(0.44--2.58)2.58)EnterocolitisEnterocolitis necrotizantenecrotizante
0.78 0.78 (0.22(0.22--2.74)2.74)RetinopatíaRetinopatía del del prematuroprematuro
0.64 0.64 (0.44(0.44--0.63)0.63)EnfermedadEnfermedad pulmonarpulmonar SeveraSevera neonatalneonatal
0.530.53 (0.18(0.18--1.57)1.57)MuerteMuerte PerinatalPerinatal
0.65 (0.460.65 (0.46--0.92)0.92)UsoUso de de surfactantesurfactante
--0.29 0.29 ((--0.90, 0.32)0.90, 0.32)CircunferenciaCircunferencia cefálicacefálica
1.35 1.35 (0.95(0.95--1.92)1.92)CorioamnionitisCorioamnionitis
0.64 0.64 (0.11(0.11--3.80)3.80)LeucomalaciaLeucomalacia periventricularperiventricular
2.50 2.50 (0.76(0.76--8.22)8.22)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular G 3/4G 3/4
1.15 1.15 (0.70(0.70--1.90)1.90)HemorragiaHemorragia periventricularperiventricular
RR (95 % IC) RR (95 % IC) ResultadoResultado
0.960.96 (0.72(0.72--1.26)1.26)SDRSDR
Resultados más importantes
Rotura prematura de membranas
““Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk Repeat doses of prenatal corticosteroids for women at risk
of preterm birth for preventing neonatal respiratory diseaseof preterm birth for preventing neonatal respiratory disease””
CrowtherCrowther, CA; Harding, J, CA; Harding, J
TheThe CochraneCochrane DatabaseDatabase ofof SystematicSystematic ReviewReview 2003; 2003; VolVol 22..
Conclusión:Conclusión: Dosis repetidas de corticoides prenatales pueden reducir Dosis repetidas de corticoides prenatales pueden reducir
enfermedad pulmonar severa neonatal. Sin embargo, existe insuficenfermedad pulmonar severa neonatal. Sin embargo, existe insuficiente iente
evidencia sobre los riesgos y beneficios de recomendar dosis repevidencia sobre los riesgos y beneficios de recomendar dosis repetidas etidas
de corticoides prenatales. Más estudios son requeridosde corticoides prenatales. Más estudios son requeridos
Rotura prematura de membranas
““A randomized trial of Single A randomized trial of Single vsvs Weekly Weekly courses of corticosteroidscourses of corticosteroids””
üü ECA ECA dobledoble ciegociego
•• UnicaUnica vsvs múltiplesmúltiples dosisdosis / 7 / 7 díasdías
•• 495 495 mujeresmujeres randomizadasrandomizadas
WapnerWapner RJ, RJ, NICHD SMFM NICHD SMFM Jan 2004: AJan 2004: A--2 2
Rotura prematura de membranas
““A randomized trial of Single A randomized trial of Single vsvs Weekly Weekly courses of corticosteroidscourses of corticosteroids””
üü MuerteMuerte NeonatalNeonatal
üü SDR SDR severasevera
üü HemorragiaHemorragia intervetricularintervetricular--IIIIII
üü LeucomalaciaLeucomalacia periventricularperiventricular
üü EnfermedadEnfermedad PulmonarPulmonar crónicacrónica
WapnerWapner RJ, RJ, NICHD SMFM NICHD SMFM Jan 2004: AJan 2004: A--2 2
ResultadosResultados
Placebo9.2 %
Múltiple7.7%
p= 0.67NS
Rotura prematura de membranas
““A randomized trial of Single A randomized trial of Single vsvs Weekly Weekly courses of corticosteroidscourses of corticosteroids””
WapnerWapner RJ, RJ, NICHD SMFM NICHD SMFM Jan 2004: AJan 2004: A--2 2
A favor de múltiples dosis
0.02 0.02 5.7 %5.7 %11.2 %11.2 %RxRx por por HipotensiónHipotensión
0.0050.005
0.0020.002
pp
15.5 %15.5 %23.5 %23.5 %Ventilación Ventilación MecánicaMecánica
12.5 %12.5 %18.4 %18.4 %SurfactanteSurfactante
Corticoides Corticoides semanalessemanales
PlaceboPlaceboResultadoResultado
Rotura prematura de membranas
““A randomized trial of Single A randomized trial of Single vsvs Weekly Weekly courses of corticosteroidscourses of corticosteroids””
WapnerWapner RJ, RJ, NICHD SMFM NICHD SMFM Jan 2004: AJan 2004: A--2 2
Otros resultados
NSNSCircunferencia Circunferencia cefálica cefálica
0.010.01
0.090.09
pp
2396239625612561Peso fetal con Peso fetal con >> 4 dosis4 dosis
2194219422892289Peso fetalPeso fetal
Corticoides Corticoides semanalessemanales
PlaceboPlaceboResultadoResultado
Rotura prematura de membranas
““A randomized trial of Single A randomized trial of Single vsvs Weekly Weekly courses of corticosteroidscourses of corticosteroids””
WapnerWapner RJ, RJ, NICHD SMFM NICHD SMFM Jan 2004: AJan 2004: A--2 2
Conclusión:Conclusión: La administración repetida de corticoides prenatales no se La administración repetida de corticoides prenatales no se
asoció a una disminución significativa de la morbilidad y mortalasoció a una disminución significativa de la morbilidad y mortalidad idad
neonatal. Cuatro o más dosis se asoció a una disminución signifineonatal. Cuatro o más dosis se asoció a una disminución significativa cativa
del peso fetal. Más estudios son necesarios. del peso fetal. Más estudios son necesarios.
Rotura prematura de membranas
541 individuosnacidos entre 23 a 32 sem.
de embarazos únicos
541 individuosnacidos entre 23 a 32 sem.
de embarazos únicos
Resultado primarioEvaluación física,
cognitiva y psicológica a los 3 y 6 años
Rotura prematura de membranas
Niños no expuestos a corticoides vs expuestos a 3 o más series
(Parenting Stress Index)
(Child Behaiviour Checklist)
Rotura prematura de membranas
CONCLUSIONES
Series repetidas de corticoides se asociaron con trastornos de conducta en la infancia
No hubo diferencias en el CI
Podrían tener un efecto protector contra la PC
Rotura prematura de membranas
Website: www.utoronto.ca/macsWebsite: www.utoronto.ca/macs
Multiple Courses of
Antenatal
Corticosteroids
For Preterm Birth
Study “MACS”
Rotura prematura de membranas
18 países participantes
ArgentinaArgentina
BrazilBrazil
CanadaCanada
ChileChile
ChinaChina
ColombiaColombia
DenmarkDenmark
GermanyGermany
HungaryHungary
IsraelIsrael
JordanJordan
NetherlandsNetherlands
PolandPoland
RussiaRussia
SpainSpain
SwitzerlandSwitzerland
United KingdomUnited Kingdom
United StatesUnited States
Rotura prematura de membranas
Diseño del estudio
üü EstudioEstudio aleatorizadoaleatorizado multicéntricomulticéntrico DobleDoble--ciegociego
üü ÚnicoÚnico cursocurso de de corticoidescorticoides prenatalesprenatales vsvs múltiplesmúltiples
cursoscursos
üü MujeresMujeres con con riesgoriesgo de de partoparto pretérminopretérmino
üü N= 1900 N= 1900 pacientespacientes
Rotura prematura de membranas
Criterios de inclusión
üü MujeresMujeres embarazadasembarazadas >> 25 25 semsem y < 33 y < 33 semsem
üü AdministraciónAdministración de un de un cursocurso de de corticoidescorticoides prenatalesprenatales
y y permanezcanpermanezcan con con riesgoriesgo de de partoparto pretérminopretérmino
Rotura prematura de membranas
Riesgo de parto pretérmino
üü ContraccionesContracciones uterinasuterinas
üü AcortamientoAcortamiento cervical cervical ––
dilatacióndilatación cervicalcervical
üü RPM de RPM de pretérminopretérmino
üü SangradoSangrado vaginal vaginal prepartopreparto
üü AntecedenteAntecedente de de partoparto
pretérminopretérmino
üü CondicionesCondiciones médicasmédicas
maternasmaternas
üü RCIU RCIU –– otraotra alteraciónalteración fetalfetal
üü EmbarazoEmbarazo múltiplemúltiple
Rotura prematura de membranas
üü Los datos actuales sobre los riesgos y beneficios de Los datos actuales sobre los riesgos y beneficios de
las las dosis repetidasdosis repetidas de corticoides prenatales son de corticoides prenatales son
insuficientes insuficientes
üü Solo reservado para ensayos clínicosSolo reservado para ensayos clínicos
NIHNIH. . ConsensusConsensus developmentdevelopment , , VolVol 17 N17 No o 2, 2, 20002000
ACOG, ACOG, CommitteeCommittee OpinionOpinion, N, No o 273, May 273, May 20022002
RCOG RCOG GuidelineGuideline No 7, Feb No 7, Feb 20042004
ACOGACOGCommitteeCommittee
OpinionOpinion
Royal Royal CollegeCollege ofof
ObstetriciansObstetricians andand
GynaecologistsGynaecologists
Rotura prematura de membranas
¿Qué deberíamos hacer mientras tanto?
üü Lograr que ningún prematuro nazca sin haber Lograr que ningún prematuro nazca sin haber recibido corticoides prenatalesrecibido corticoides prenatales
üü No usar más la administración repetida, salvo en No usar más la administración repetida, salvo en ECA.ECA.
üü Evaluar cada caso, teniendo en cuenta los Evaluar cada caso, teniendo en cuenta los riesgos y beneficios, antes de la administración riesgos y beneficios, antes de la administración de la segunda serie o de un repique de la segunda serie o de un repique
Rotura prematura de membranas
NSNSNSNS7575TTWeinerWeiner , 1988, 1988
NSNS67677474NSNS101013137979TTGariteGarite , 1983, 1983
< < .01.01
88886161<0.0<0.011
505013138181PPMatsudaMatsuda , 1993, 1993
< < .05.05
86865252NCNC434310104242PPLevyLevy , 1985, 1985
NSNS94947878<0.0<0.055
3838003030PPChristensenChristensen , , 19801980
PPPlacebPlaceboo
TocolisiTocolisiss
PPPlacebPlaceboo
TocolisiTocolisiss
% de parto en 6% de parto en 6--7 7 díasdías
% de parto en 1% de parto en 1--2 2 díasdías
NNProfilácticProfiláctica/Terapéuta/Terapéuticaica
Autor, añoAutor, año
Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis y RPM de pretérmino
(Tocolisis profiláctica / terapéutica vs Placebo)
** Evidencia basada en MetaEvidencia basada en Meta--análisis o estudios controlados y análisis o estudios controlados y aleatorizadosaleatorizados
Nivel de evidencia 1 Nivel de evidencia 1 **
Rotura prematura de membranas
1.74 (1.101.74 (1.10--2.74)2.74)
EndometritisEndometritis
(RR 95% IC)(RR 95% IC)
2.47 (1.422.47 (1.42--4.66)4.66)
CorioamnionitCorioamnionitisis
(RR 95% IC)(RR 95% IC)NSNS241241
(105 / 136)(105 / 136)
DecavalasDecavalas , 1995, 1995
% latencia % latencia al al
partoparto
NNAutor, añoAutor, año
Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis y RPM de pretérmino
(Tocolisis profiláctica vs terapéutica)
** Evidencia basada en MetaEvidencia basada en Meta--análisis o estudios controlados y análisis o estudios controlados y aleatorizadosaleatorizados
Nivel de evidencia 1 Nivel de evidencia 1 **DecavalasDecavalas G, et al., G, et al., EurEur J J ObstetObstet GynecolGynecol ReprodReprod BiolBiol 1995;59:1431995;59:143--77
TocolisisTocolisis profiláctica no prolonga el parto más que la profiláctica no prolonga el parto más que la tocolisistocolisis
terapéutica y se asocia a mayor riesgo de infecciónterapéutica y se asocia a mayor riesgo de infección
Rotura prematura de membranas
NSNS
ComplicacionesComplicaciones
NeonatalesNeonatales
NSNS
ComplicacionComplicaciones es
FetalesFetalesNSNS145145
(78 / 67)(78 / 67)
HowHow , 1998, 1998
% latencia % latencia al al
partoparto
NNAutor, añoAutor, año
Estudios controlados y aleatorizados sobre Tocolisis en RPM de pretérmino
y resultados neonatales (Tocolisis profiláctica vs no tocolisis)
** Evidencia basada en MetaEvidencia basada en Meta--análisis o estudios controlados y análisis o estudios controlados y aleatorizadosaleatorizados
Nivel de evidencia 1 Nivel de evidencia 1 **How HJ, et al., How HJ, et al., J J MaternMatern Fetal Med 1998;7:8Fetal Med 1998;7:8 --1212
TocolisisTocolisis profiláctica no prolonga el parto ni mejora los profiláctica no prolonga el parto ni mejora los
resultado fetales resultado fetales –– neonatalesneonatales
Rotura prematura de membranas
Tocolisis y RPM
** Recomendación basada en Opinión de expertos o consensoRecomendación basada en Opinión de expertos o consenso
Nivel de recomendación Nivel de recomendación C C **
La La tocolisistocolisis puede ser usada en pacientes con RPM de puede ser usada en pacientes con RPM de pretérminopretérmino
para permitir la administración de corticoides prenatales y para permitir la administración de corticoides prenatales y
antibióticos.antibióticos.
ACOG. ACOG. PracticePractice BulletinBulletin # 1. Jun, 1998# 1. Jun, 1998
Rotura prematura de membranasConfirmaciConfirmacióónn diagndiagnóósticastica
LA en LA en fondofondo de de sacosaco vaginalvaginal
PruebaPrueba de de nitrazinanitrazina--CristalizaciCristalizacióónn
AmnioinfusAmnioinfusóónn con Indigo con Indigo carmincarmin
InternaciInternacióónn
EvaluaciEvaluacióónn ecogrecográáficafica
VolumenVolumen de LA. de LA. CrecimientoCrecimiento y y presentacipresentacióónn fetalfetal
AnomalAnomalííasas asociadasasociadas
CultivosCultivos
CultivoCultivo vaginal: vaginal: ClamidiaClamidia--MicoplasmaMicoplasma--UrocultivoUrocultivo
CultivoCultivo anoano--genital: genital: EsteptococcoEsteptococco grupogrupo BB
VigilanciaVigilancia
Control de Control de inicioinicio de de trabajotrabajo de de partoparto y de y de sufrimientosufrimiento fetalfetal
RPM RPM cercacerca del del ttéérminormino
(34 (34 –– 36 36 semsem))RPM RPM previablepreviable
(< 23 (< 23 semsem))
RPM RPM alejadaalejada del del ttéérminormino
(23(23--31 31 semsem))
RPM RPM cercacerca del del ttéérminormino
(32(32--33 33 semsem))
NoNo
CorioamnionitisCorioamnionitis
DesprendimientoDesprendimiento de placentade placenta
MuerteMuerte fetalfetal
NST no NST no reactivoreactivo
TrabajoTrabajo de de partoparto
SiSi PartoParto
ProfilaxisProfilaxis intrapartointraparto parapara EGB EGB
((exceptoexcepto cultivocultivo negativonegativo en en laslas < 5 < 5 semsem))
ATBATB de de amplioamplio expectroexpectro sisi existeexiste
corioamnionitiscorioamnionitis
Rotura prematura de membranas Rotura prematura de membranas
de de pretérminopretérmino: manejo: manejo
Rotura prematura de membranas RPM RPM cercacerca del del ttéérminormino
(34 (34 –– 36 36 semsem))
RPM RPM previablepreviable
(< 23 (< 23 semsem))
RPM RPM alejadaalejada del del ttéérminormino
(23(23--31 31 semsem))
RPM RPM cercacerca del del ttéérminormino
(32(32--33 33 semsem))
SiSi
PartoParto
ProfilaxisProfilaxis intrapartointraparto parapara EGBEGB
((exceptoexcepto cultivocultivo negativonegativo < 5 < 5 semsem))
ManejoManejo conservadorconservador::
EvaluaciEvaluacióónn de de amnionitisamnionitis, ,
trabajotrabajo de de partoparto, DPPNI, , DPPNI,
BienestarBienestar--crecimientocrecimiento fetalfetal
ReposoReposo absolutoabsoluto
CorticoidesCorticoides
AntibiAntibióóticosticos
TocolisisTocolisis (48 (48 horashoras))
NacimientoNacimiento sisi::
CorioamnionitisCorioamnionitis, DPPNI, DPPNI
TrabajoTrabajo de de partoparto
NST no NST no reactivoreactivo
PartoParto a a laslas 34 34 semanassemanas
sisi loslos parparáámetrosmetros estestáánn
establesestables
MadurezMadurez pulmonarpulmonar
comprobadacomprobada
NoNo
ResultadosResultados inmadurosinmaduros o o
ausenciaausencia de material de material
((llííquidoquido))
ManejoManejo conservadorconservador::
((CorticoidesCorticoides + ATB)+ ATB)
seguidoseguido de de partoparto a a laslas 48 48
horashoras o a o a laslas 34 34 semsem
InfecciInfeccióónn, , trabajotrabajo
de de partoparto, DPPNI, DPPNI
ViabilidadViabilidad fetal: fetal: ManejoManejo conservadorconservador
InducciInduccióónn
ReRe--AsesoramientoAsesoramiento
SiSi NoNo
ReposoReposo--ATBATB
ReRe--AsesoramientoAsesoramiento
ReevaluaciReevaluacióónn::
OligoamnisOligoamnis persistent persistent
hipoplasiahipoplasia pulmonarpulmonar
Rotura prematura de membranas
Gracias….Gracias….DicDic 20032003
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